仲圣中医文化传播跟诊申请表姓名性别出生年月电话单位地址Tel 个人简历（请包含机构名称、从业经历、职称）初次参加仲圣经方讲座的时间目前共参
加几期经方讲座条文和方歌是否熟悉讲座笔记是否反复翻看门诊日志是否有详细记录是 否是 否 是
否临床遇到疑问时是否及时与维护服务人员沟通？问题解决是否满意？是 满意（不满意）原因计划跟诊时间是否愿意总结3个以上临床医案发送至
仲景经方平台经方临床运用中是否遇到疑惑和问题？分别是哪些问题？（请详细表述）跟诊期望解决的问题和目的？备注：1.请至少提前30天提
出申请，以便协调跟诊时间（空降者将取消“一次性投资，终身受益”经方讲座听课资格），望理解配合。 2.以上信息务必属实，每次跟诊时间
不得超过五天。 3.跟诊后请在两天内递交跟诊感悟，不低于500字。 河南仲圣中医药文化传播有限公司 2019年 月 日 |
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