湘西州医疗保障局
湘西州医保局
湘西自治州 DIP结算办法
解读
湘西州 DIP改革办公室 张茂桃
2023年 2月 3日
湘西州医疗保障局
湘西自治州区域点数法总额预算和按病种分值付费（ DIP）结算办法（试行）
州医保发 〔 2022〕 37号 湘西州医保局
总 则
基金预算
病种分组管理
结算管理
监督管理
附 则
病种分值管理
共七章三十二条
湘西州医疗保障局
第一章 总 则
湘西州医保局
第一条 为进一步完善基本医疗保险支付制度 ， 推进我州基本医疗保险支付方
式改革 ， 提高基本医疗保险基金使用效率 ， 确保医保基金可持续运行 ， 根据
《 中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见 》 （ 中发 〔 2020〕 5号 ） 、
《 医疗保障基金使用监督管理条例 》 （ 中华人民共和国 国务院令第 735 号 ）
及 《 国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费 （ DIP） 技
术规范和 DIP 病种目录库 （ 1.0 版 ） 的通知 》 (医保办发 〔 2020〕 50 号 )，
《 湘西自治州人民政府办公室关于印发 <湘西自治州 DIP 支付方式改革实施方
案 >的通知 》 （ 州政办发 〔 2022〕 26 号 ） 等相关要求 ， 结合湘西州实际 ， 制
定本办法 。
政策依据
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第一章 总 则
湘西州医保局
第二条 本办法所称区域点数法总额预算和按病种分值付费 （ 即 DIP） ， 是
利用大数据优势 ， 以 “ 疾病诊断 +治疗方式 ” 共性特征对诊疗数据进行客观
分类和聚类组合 ， 形成每一个疾病与治疗方式组合的标准化定位 ， 客观反映
疾病严重程度 、 治疗复杂状态 、 资源消耗水平与临床行为规范 。
在基本医疗保险基金总额预算机制下 ， 根据年度医保基金征收总额 、 医保支
付比例及病例总分值等计算分值点值 。 医疗保障部门基于病种 分值 和分值 点
值 形成 支付标准 ， 结合疾病严重程度辅助目录与违规行为监管辅助目录校正 ，
对各定点医疗机构的基本医疗保险住院费用进行预结算和结算 。
定义
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第一章 总 则
湘西州医保局
第三条 医疗保障 行政部门 负责本办法组织实施 ， 按规定制定全州 DIP预算管理 、
总额控制 、 病种赋值 、 月预结算 、 年度清算等相关政策及配套文件 ， 监督指导
DIP付费改革推进工作 。
医保 经办机构 负责规范 DIP分值付费的经办管理 ， 医疗费用监测与结算运
行情况分析；负责 DIP付费工作的宣传 、 培训 、 指导；负责日常监管监督 。 各
级医保经办机构按照本结算办法规定负责做好与本辖区医保定点医疗机构的月
度预结算 、 年预清算 、 年度清算等支付工作 。
纳入 DIP付费 定点医疗机构 负责制定内部费用结算管理制度 ， 规范诊疗行为 ，
保证医疗质量 ， 及时完成病案审核 ， 向医保经办机构上传参保人住院医保结算清
单及病案首页相关信息 ， 负责月度预结算及年终清算等相关数据资料报送工作 。
职责
湘西州医疗保障局
第一章 总 则
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（ 一 ） 机构范围 。 适用于 《 关于印发湘西州拟纳入 DIP 付费医疗机构及实际
付费时间的通知 》 文件中确定的 93家 纳入 DIP 付费定点医疗机构 。
（ 二 ） 病种范围 。 适用于符合 DIP 付费要求的所有 住院类别 （ 涉及纳入到
DIP 付费范围住院类别的 160个原单病种政策不再执行 ， 湖南省 中医优势病
种 按原政策执行 ） 。 精神类 、 康复类疾病 、 长期护理范围内疾病 、 日间手术 、
零星报销 、 意外伤害 、 生育保险病种及统筹区外异地就医和国家 、 省 、 州规
定按其他方式结算的病种 ， 暂 不纳入 DIP 结算范围 ， 仍按现行规定执行 。
（ 三 ） 基金范围 。 湘西州纳入 DIP 付费的医疗保险基金为 城镇职工 基本医疗保险
住院 统筹基金 、 城乡居民 基本医疗保险住院 统筹基金 ， 不含 公务员医疗补助基金 、
城乡居民大病保险基金 、 职工大病互助及医疗救助资金等其他基金 。
适用范围
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第一章 总 则
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第五条 各参保人与医疗机构的住院费用结算暂按照既定政策结算和享受，
不受 DIP 结算影响。 （患者扔按项目付费）
医院
医保
患者
DIP付费
项目付费
结算方式
改变
不变
结算方式
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第二章 基金预算
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第六条 按照“ 以收定支、收支平衡、略有结余 ”的基本编制，以保障参保
人基本医疗需求为前提，综合考虑年度基金收入、参保人群变动、待遇标准
和医保政策调整等因素，按年度分别编制全州 城乡居民 基本医疗保险、 城镇
职工 基本医疗保险年度医保基金总额预算。
总额预算
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第二章 基金预算
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第七条 每年初 ， 州医疗保障经办机构 负责全州城乡居民基本医疗保险 、 城镇
职工基本医疗保险年度 DIP 住院医保基金总额预算 。
（ 一 ） 年度 DIP 住院医保基金总额预算
月度预结算 ：在年度医保 基金预算收入 中 ， 提取风险储备金 ， 扣减不纳
入年度 DIP 住院医保基金预算 、 DIP 调节金等费用 ， 确定本年度 DIP 住院医
保基金总额预算 。 -
年度 DIP 住院医保基金总额预算 （ 月度预结算 ） =年度医保 基金预算收入
-风险储备金 -不纳入年度 DIP 住院医保基金预算 - DIP 调节金
DIP 调节金 =（ 年度医保基金预算收入 -风险储备金 -不纳入年度 DIP 住院
医保基金预算 ） 5%
总额预算
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第二章 基金预算
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年预清算 ：在年度医保基金 实际征收总额 中 ， 提取风险储备金 ， 扣减不纳入
年度 DIP 住院医保基金预算 、 DIP 调节金等费用 ， 确定本年度 DIP 住院医保
基金总额预算 。
年度 DIP 住院医保基金总额预算 （ 年预清算 ） =年度医保 实际征收总额 -
风险储备金 -不纳入年度 DIP 住院医保基金预算 - DIP 调节金
总额预算
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第二章 基金预算
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（ 二 ） 不纳入 DIP 住院医保基金预算的各项支出
城镇职工 基本医疗保险统筹基金不纳入 DIP 住院医保基金预算的各项支出：门诊
慢性病支出 、 普通 门诊 统筹支出 、 急诊及 零星 报销支出 、 异地 联网结算支出 、 生育 医
疗费用及生育津贴支出 、 特殊专科 （ 精神 、 康复 ） 支出 、 带量采购 结余留用支出 、 退
休 人员个账划拨 、 其他支出 。
城乡居民 基本医疗保险基金不纳入 DIP 住院医保基金预算的各项支出： 门诊 慢性
病支出 、 普通门诊统筹支出 、 急诊及 零星 报销支出 、 异地 联网结算支出 、 大病 保险费
用支出 、 生育 医疗费用支出 、 特殊专科 （ 精神 、 康复 ） 支出 、 带量采购 结余留用支出 、
其他支出 。
注：不纳入 DIP 住院医保基金预算的各项支出以上年度各项 实际支出 金额为标准 ， 综合考虑
医疗费用增长幅度 、 参保人群就医需求 、 政策调整 、 重大公共卫生事件等因素确定 。
总额预算 -支出
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第二章 基金预算
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第八条 在年度 DIP 住院医保基金总额预算中按 5%比例提取 DIP 调节金 ，
DIP 调节金主要用于调节合理超支分担部分 。 如有 结余 ， 合理分配给纳入 DIP
结算年度未超支的医疗机构 ， 分配方式另行制定 。
第九条 年度执行中如遇重大疫情等突发事件需涉及 DIP预算追加追减事项 ，
由医疗保障部门编制 DIP 预算追加追减方案 。
DIP调节金
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第三章 病种分组管理
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第十条 按照国家 DIP 技术规范 ， 基于全州定点医疗机构 近三年出院病案数据 ，
在国家 DIP 病种目录库 （ 1.0版 ） 的基础上 ， 按照病例的 主要诊断 （ ICD-10前
4位编码 ） 结合 手术及操作编码 （ ICD-9-CM-3） 进行聚类 ， 确定核心病种和
综合病种 ， 形成本地病种目录库 。
核心组
综合组
分类规则
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第三章 病种分组管理
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筛选病例大于等于 15例 的病种组合形 成 核心病种组 ， 15例以下的病种按
照保守治疗 、 诊断性操作 、 治疗性操作 、 相关手术等治疗方式聚类 ， 形成 综合
病种组 。 同时结合本地病例 ， 将在国家 DIP 病种目录库 （ 1.0版 ） 外的病例进
行组合 ， 筛选大于等于 15例的病例 ， 经过临床专家论证确认后 ， 可作为 本地新
增病种 ， 同时上报省医疗保障局备案 。
注：本地新增病种（国家目录库 1.0版中未有的病种）
待报省局备案后执行 。
病种组
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第三章 病种分组管理
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病种分值 共 调整 269组 ，其中 调高 107组（内科 52组，外科 55组），调低 162组（内科 49
组，外科 113组），以客观反映每个病种的资源消耗与疾病特征。
分组分值论证
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第三章 病种分组管理
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第十一条 为支持基层医疗机构发展 ， 促进分级诊疗 ， 对于全州发生的常见
的 、 基础的多发病例 ， 选取一部分技术难度低 、 既往基层医疗机构就诊人次
高 、 适宜基层定点医疗机构开展诊疗的病种作为基层病种 ， 实行全州 同病种
同分值 ， 不纳入 费用偏差病例范围 ， 不加成 医疗机构等级系数 。
基层病种目录依据本地病种主目录内的核心病种组合 ， 按照二级及以下
定点医疗机构近三年的住院病例数从高到低进行排列 ， 取排序靠前的病种遴
选为基层病种 ， 并通过专家评议确定 。
本次目录库筛选国家核心病种组中全州病例数 大于 500例 ， 二级及以下医疗机构占比大于 60%
的病种 ， 得到符合条件的病种 133组 ， 经过临床 专家论证 ， 确定 42个基层病种 ， 包括 2型糖尿
病不伴有并发症 ， 胸膜炎 ， 关节痛 ， 头痛 ， 恶性肿瘤联合治疗后的随诊检查等病组 。
基层病种
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第三章 病种分组管理
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第十二条 探索建立 中医特色病种 分组 ， 逐步确定临床需求大 、 有中医特色
的病种目录 。
探索建立 重点专科 系数加成 ， 支持医疗技术提升 。
湖南省中医优势病种： 门诊 4个病种：盆腔炎 、 面瘫病 、 项痹病 、 尪痹病；住院 6个病种：桡骨
远端骨折 、 尺骨上 1/3骨折合并桡骨头脱位 、 肺心病 、 中风病 、 肛漏 、 崩漏 执行按病种收付费 。
中医特色病种
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第三章 病种分组管理
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第十三条 在 DIP 主目录分组共性特征的基础上 ， 逐步探索建立反映 疾病
严重程度 与 违规行为监管 等个性特征的辅助目录 ， 形成以主目录为基础 、 以
辅助目录为修正 的 DIP 病种目录库 。
辅助目录
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第三章 病种分组管理
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第十四条 州医疗保障行政部门制定病种目录库调整规则 ， 综合 DIP 付费运
行情况 、 病种数量和费用 、 专家组意见等 ， 对 DIP 病种目录库进行动态调整 ，
及时将达到一定例数 、 费用稳定 、 通过经济性评价的病种纳入核心病种 ， 例
数较少的病种调出核心病种 。 DIP 病种目录库原则上 一个年度 为调整周期 ，
年初调整一次 ， 特殊情况下适时调整 。
备注： 1.核心病种 、 综合病种和基层病种均调整；
2.基于前三年历史数据进行分组测算 ， 经专家论证后确定本地目录库 。
建立病种动态调整机制
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第四章 病种分值管理
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第十五条 病种分值确认通过大数据聚合和科学测算 ， 以每个病种近 3年的住
院医疗费用 ， 去除费用极端值后 ， 科学计算病种分值 。
（ 一 ） 某 病种标准分值 RW=（ 某 病种加权平均住院医疗费用 ÷全州病种 加权
平均住院医疗费用 ） ×100（ 结果保留 4位小数 ） 。
（ 二 ） 各病种组合内病例的平均住院医疗费用 ， 以 近 3年 的住院数据按照
1:2:7加权计算该病种医疗费用均值 。
病种标准分值
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第四章 病种分值管理
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计算公式： 某 病种标准分值 RW=（ 某病种 加权平均住院医疗费用 ÷全州病种 加权平均住院医疗
费用） ×100（结果保留 4位小数）
DIP编码 诊断编码 诊断名称 操作编码调整 操作名称 治疗方式 该病种次均费用（元） 全州加权次均费用（元） 该病种标准分值 RW
K80.0C K80.0 胆囊结石伴有急性胆囊炎 无 无 保守治疗 4728.51 7218.20 65.5082
K80.0S015 K80.0 胆囊结石伴有急性胆囊炎 (51.2200) 胆囊切除术 手术治疗 20339.65 7218.20 281.7829
K80.0S016 K80.0 胆囊结石伴有急性胆囊炎 (51.2300) 腹腔镜下胆囊切除术 手术治疗 14455.28 7218.20 200.2616
K80.0S010 K80.0 胆囊结石伴有急性胆囊炎 (51.2300)与(54.5101) 腹腔镜下胆囊切除术 +腹腔镜下肠粘连松解术 手术治疗 19645.62 7218.20 272.1678
K80.0S013 K80.0 胆囊结石伴有急性胆囊炎 (51.2300)与(54.5903) 腹腔镜下胆囊切除术 +肠粘连松解术 手术治疗 19489.16 7218.20 270.0000
胆囊结石伴有急性胆囊炎 RW=4728.51/7218.20100=65.5082
病种标准分值
重点监管！！！
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第四章 病种分值管理
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正常病例病种分值
该病种 支付标准 =该病种 标准分值 ×结算点值 ×医疗机构等级系数
偏离系数 R1=该病例 实际发生住院费用 /该病种支付标准
正常病种病例 指 R1在 50%~200%的病例
正常病例病种分值 RW=该病种 标准分值 医疗机构等级系数
DIP编码 诊断编码 诊断名称 操作编码调整 操作名称 治疗方式
该病种次
均费用
（元）
全州加权
次均费用
（元）
该病种
标准分
值 RW
医疗机构等级系数
（暂未确定）
该定点医疗机
构本病种分值
K80.0C K80.0 胆囊结石伴有 急性胆囊炎 无 无 保守治疗 4729 7218.20 65.5082
某三甲 1.1456 75.0462
某二甲 0.9066 59.3897
某二乙 0.7527 49.3080
某一甲 0.5378 35.2303例：某 三甲 定点医疗机构病种分值 =65.50821.1456= 75.0462
某 二甲 定点医疗机构病种分值 =65.50820.9066= 59.3897
某 二乙 定点 医疗机构病种分值 =65.50820.7527= 49.3080
某 一甲 定点医疗机构病种分值 =65.50820.5378= 35.2303
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第四章 病种分值管理
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正常病例病种分值
DIP编码 诊断编码 诊断名称 操作编码调整 操作名称 治疗方式
该病种次
均费用
（元）
全州加权
次均费用
（元）
该病种
标准分
值 RW
医疗机构等级系数
（暂未确定）
该定点医疗机
构本病种分值
K80.0C K80.0 胆囊结石伴有 急性胆囊炎 无 无 保守治疗 4729 7218.20 65.5082 某三甲 1.1456 75.0462
计算过程：
1.假设结算 点值为 76.06，此 三甲 定点医疗机构病种支付标准 =75.046276.06=5708.01元
2.假设该医疗机构收治该病种病例 实际住院 医疗费用为 5500元，按项目医保基金支付 3574元，个人自
付费用 1926元。（报销比例 65%）
3.偏离系数 R1=5500/5708.014=96.36%，属于 正常病种病例 。按照此病种支付标准 5708.01元 支付。
4. 按 DIP结算医保基金支出金额 =5708.01-1926=3782.01元。
医院赚 208.01元
病例的盈亏 =按 DIP支付标准 -按项目实际住院医疗总费用
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第四章 病种分值管理
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第十六条 建立偏差病例校准机制对年度实际住院医疗费用严重偏离该病种支付标
准的病例 ， 结算分值进行校准 。
（ 一 ） 该病种 支付标准 =该病种 标准分值 ×结算 点值 ×医疗机构 等级系数
（ 二 ） 偏离系数 R1=该病例住院医疗费用 /该病种支付标准
（ 三 ） 偏离区间确定 。 结合我州实际 ， 确定偏差病例区间为 R1＜ 0.5和 R1＞ 2。
建立偏差病例校准机制
（ 四 ） 偏离分值确定 。
1.费用超低病例病种分值 。 当 R1＜ 0.5， 某定点医疗机构费用超低病例病种分值
RW=R1×该病种标准分值 。
2.费用超高病例病种分值 。 当 R1＞ 2， 某定点医疗机构费用超高病例病种分值
RW=〔 （ R1-2） +1〕 ×该病种标准分值 。
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第四章 病种分值管理
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低倍率病例病种分值
当 R1＜ 50%，该病例判定为费用超低病例。 RW=R1该病种 标准分值 医疗机构等级系数
DIP编码 诊断编码 诊断名称 操作编码调整 操作名称 治疗方式
该病种
次均费
用（元）
全州加权
次均费用
（元）
该病种
标准分
值 RW
医疗机构等级系数
（暂未确定）
该定点医疗机
构本病种分值
K80.0C K80.0 胆囊结石伴有 急性胆囊炎 无 无 保守治疗 4729 7218.20 65.5082 某二甲 0.9020 59.0897
计算过程：
1.胆囊结石伴有急性胆囊炎病种分值为 65.5082，假设结算点值为 76.06，某定点医疗机构等级系数为
0.9020，则该病种按 DIP支付标准 = 65.5082 76.06 0.9020=4494.26元
2.假设该医疗机构收治该病种病例实际住院医疗费用为 1841.18元， 按项目 医保基金支出 1288.83 元，
患者个人自付 552.35元（ 报销比例 70%）。
3.偏离系数 R1=1841.18/4494.41100%=41%＜ 50%，判定为 费用超低病例 。
4.该病例分值 =41% 65.5082 0.9020=24.2069
5.假设当年度年终清算点值为 78， 该病例按 DIP付费总费用 =24.206778=1888.14元
6.按 DIP医保基金支出金额 1888.14-552.35=1335.79元。
医院赚 46.96元
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第四章 病种分值管理
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高倍率病例 病种分值
当 R1＞ 200%，该病例判定为费用超高病例。 RW=〔 (R1-2)+1〕 该病种标准分值 医疗机构等级系数。
DIP编码 诊断编码 诊断名称 操作编码调整 操作名称 治疗方式
该病种
次均费
用（元）
全州加权
次均费用
（元）
该病种
标准分
值 RW
医疗机构等级系数
（暂未确定）
该定点医疗机
构本病种分值
K80.0C K80.0 胆囊结石伴有 急性胆囊炎 无 无 保守治疗 4729 7218.20 65.5082 某二甲 0.9020 59.0897
计算过程：
1.胆囊结石伴有急性胆囊炎病种分值为 65.5082，假设结算点值为 76.06，某定点医疗机构等级系数为
0.9020，则该病种按 DIP支付标准 = 65.5082 76.06 0.9020=4494.26元
2. 假设该医疗机构收治该病种病例实际住院医疗费用为 10730.1元， 按项目 医保基金支出 7511.07 元，
患者个人自付 3219.03元 (报销比例 70%)。
3.偏离系数 R1= 10730.1 /4494.41100%=239%＞ 200%
4.该病例分值 =〔 (2.39-2)+1〕 65.5082 0.9020=81.9858
5.假设当年度年终清算点值为 78， 该病例按 DIP付费 =81.985878=6394.68元
7.按 DIP医保基金支出金额 6394.68 – 3219.03=3175.86元。
医院少赚 4335.21元
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第四章 病种分值管理
湘西州医保局
第十七条 建立 特殊病例评议机制 。有下列情形之一的，定点医疗机构可向
各县市医疗保障局提出申请特殊病例评议，由州医疗保障局组织 专家论证确定
分值 ，对疾病主要诊断、治疗方式、资源消耗等相近的病例，原则上 每季度 组
织评议一次。
建立特殊病例评议机制
湘西州医疗保障局
第四章 病种分值管理
湘西州医保局
住院天数 大于上年度同级别定点医疗机构
该病种平均住院天数 5倍 以上的
使用当年度 新增国家谈判药品 费用占该
病例医疗总费用 10%（含）以上的病例
危重症抢救 患者或 死亡 病例
使用经卫生健康行政部门评审认
定、公布并在州医疗保障局备案
的 临床新技术 项目的病例
情形一 1
2
3
4
病例住院医疗费用超过
上年度同级别定点医疗机构
该病种次均住院医疗费用 5
倍以上 的费用异常病例，并
符合以下任一条件 :
情形二 州医疗保障局同意可申请单议的其他情形。
? 注：定点医疗机构申请特殊病例评议数量原则上不得超过当年本院 DIP 总出院病例的 3‰
特殊病例病种
湘西州医疗保障局
第四章 病种分值管理
湘西州医保局
第十八条 基层病种分值
基层病种分值在不同等级医疗机构保持一致。
计算公式如下： 基层病种分值 =该病种标准分值
序号 DIP编码 诊断编码 诊断名称 操作编码调整 操作名称 治疗方式 是否基层 病种 病种分值
1 E11.9C E11.9 2型糖尿病不伴有并发症 保守治疗 是 82.93
2 B01.9C B01.9 水痘不伴有并发症 治疗方式 是 29.13
3 R09.1C R09.1 胸膜炎 保守治疗 是 60.25
各级别医疗机构收治基层病种均以该病种标准分值进行计算支付，不做医疗机构系数调整。
（在不同级别不同医疗机构之间不设置支付差异，以促进分级诊疗）
设置基层病种分值
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第四章 病种分值管理
湘西州医保局
第十九条 因医疗机构原因未入组病例分值 。
指定点医疗机构 未按规定时间 上传 ， 因 数据错误 、 不准确 等原因导致
应入组而未入组 的病例 ， 其病种分值按 DIP 病种目录库中 最低病种 分值
纳入年终清算 。
未入组病例分值
湘西州医疗保障局
第四章 病种分值管理
湘西州医保局
第二十条 新增组 。 指医疗机构上传的病例 ， 本地 DIP病种目录库无对应确定的病组 。
对于年终该组病例数达到 15例及以上 的 ， 经测算后 ， 由州医疗保障局组织专
家论证确定分值 ， 论证确定的分值作为该病种标准分值；
对于年终该组病例数 未达到 15例 的 ， 该病种分值计算公式如下：该病种分值
=该病种住院平均医疗费用 /全州病种加权平均住院医疗费用 ×100（ 结果保留 4位
小数 ） 。
新增病种分值 不加成医疗机构等级系数 。
新增病种组分值
湘西州医疗保障局
第四章 病种分值管理
湘西州医保局
第二十一条 病种标准分值确定后，因 医疗技术发展、国家政策调整 等原因，
需修改部分病种分值的，由州医疗保障局组织 专家论证 后进行调整。原则上
一个年度 为调整周期，年初调整一次；特殊情况下适时调整。
分值调整
湘西州医疗保障局
第四章 病种分值管理
湘西州医保局
第二十二条 医疗机构等级系数综合考虑医疗机构技术等级 、 收费类别 、 服
务能力 、 成本差异等因素 ， 按照如下原则设立：
（ 一 ） 医疗机构等级系数 =医疗机构级别系数 ×90%+医疗机构系数 ×10%
1.医疗机构级别系数确定方法：
医疗机构 级别系数 =（ 该 收费类别 的病种病例住院总费用 / 该收费类别的
病种病例总分值 ） /（ 全州病种病例住院总费用 / 全州病种病例总分值 ） （ 保
留四位小数 ）
2.医疗机构系数确定方法：
医疗机构系数 =（该医疗机构病种病例总费用 /该医疗机构的病种病例总分
值） /（全州病种病例住院总费用 /全州病种病例总分值）（保留四位小数）
医疗机构等级系数
全州定点公立医疗机构收费类别按照我州 现行物价政策 规定执行 。 定点民营医疗机构参
照同收费类别公立医疗机构级别系数执行 。
湘西州医疗保障局
第四章 病种分值管理
湘西州医保局
医疗机构等级系数
（二）定点医疗机构上年度入组病例 不足 50例 以及 新增 定点医疗机构的医疗
机构等级系数按 级别系数 确定。定点医疗机构级别变更的，完成变更的 次年 按新
的级别系数执行。
（三）医疗机构等级系数根据实际情况 动态调整 ，原则上，从 DIP 付费结算
办法执行的 次年 调整为 按级别系数执行 。
湘西州医疗保障局
第五章 结算管理
湘西州医保局
第二十三条 各级医疗保障部门与定点医疗机构按照“月度预结算、年预清算、
年度清算”原则进行 DIP 病例医保费用结算。
年预清算 年度清算月度预结算
结算方式
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第五章 结算管理
湘西州医保局
（一）月度预算金额。根据当年 DIP 住院医保基金总额预算与
上年度各月实际住院医保基金支出比例确定。计算公式如下：
当年各月 DIP 住院医保基金预算金额 =年度 DIP 住院医保基金
总额预算 ×上年度各月实际住院医保基金支出占比。
其中，上年度各月实际住院医保基金支出占比 =上年度同期实际发生住院医
保基金总额 /上年度实际发生住院医保基金总额。
（二）月度总分值。计算公式如下：
月度总分值 =（ ∑月度各定点医疗机构分值 ×对应病种病例数量 -
违规扣减分值） ×医疗机构等级系数。
月度预结算
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第五章 结算管理
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（三）月度预算点值。计算公式如下：
月度预算点值 =（该月 DIP 住院医保基金预算金额 ÷医保支付比
例） ÷月度总分值。 （从医保基金还原到总费用）
其中，医保支付比例 =DIP结算范围内按项目付费医保基金 ÷住院总费用。
（四）月度预结算费用。月度预结算时按照 DIP 结算费用的 5%
预留质量保证金 ，待年度清算时按相关规定返还。计算公式如下：
该月定点医疗机构 DIP 住院医保基金 预结算费用 =（该月定点医
疗机构 总分值 ×该月定点医疗月度 预算点值 -该月定点医疗机构
DIP入组病例 个人支付总费用 -机构 DIP入组病例 其他基金支付 ）
×95%。（结果保留 2位小数）
其中，其他基金支付指未纳入 DIP 范围的基金总支出。
月度预结算
总费用
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第五章 结算管理
湘西州医保局
举例：
（一）月度预算金额
例： 2022年 DIP住院医保基金总额预算 12亿元， 2021年 1月 DIP病例
实际发生住院医保基金总额占全年总额预算比例 9%，则 2022年 1月
DIP预算金额 =12亿 9%=1.08亿元 。
（二）月度总分值
例： 假设当月全州病例总分值 200万分
（三）月度预算点值
例： 2022年 1月 DIP入组病例实际发生住院总费用 1.7亿元，按项目付费医
保基金支出 1.1亿元，则该月医保支付比例 = 1.1亿 / 1.7亿 =65%
全州月度预算点值 =1.08亿元 /65%/200万 =83.08
即： 预算点值（每分值价格）为 83.08元
月度预结算
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第五章 结算管理
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（四）月度预结算费用
月度预结算时按照 DIP 结算费用的 5%预留质量保证金 ，
待年度清算时按相关规定返还。
例：假设定点医疗机构 2022年 1月总分值为 90万分，该月病人个人支付总
费用 1500万元，其他基金支出 500万元。
该医疗家机构 DIP预结算费用 =（ 90万 83.04-该月定点医疗机构个人支付
总费用 -其他基金支出） 95%
=(7480万 -1500万 -500万） 95%
=5480万 95%
=5200万
月度预结算
备注：特病单议病例、因医疗机构原因未入组病例分值、未入组病例等不纳入月预
结算，造成全州 月度总分值比实际发生分值降低 ，月度预算点值相应提高，月度预
结算费用高 。
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第五章 结算管理
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当月定点医疗机构 DIP入组病例 实际发生 住院医保基金费用 小
于 该定点医疗机构入组病例 DIP医保基金 预结算费用 的 ， 按 实
际发生医保基金费用 的 95%拨付 。
反之按 DIP 住院医保基金预结算费用拨付 。
例：假设定点医疗机构 DIP 预结算费用 5200万 元 。
1.DIP 入组病例 实际发生 住院医保基金费用为 5000万 元 （ < 5200万 ） ，
按 实际发生医保基金费用 的 95%拨付 。
拨付医保基金金额 = 5000万 95%=4750万 元
2. DIP 入组病例 实际发生 住院医保基金费用为 6000万 元 （ ＞ 5200万 ） ，
按 DIP 住院医保基金预结算费用 。
拨付医保基金金额 =5200万 元
月度预结算
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第五章 结算管理
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第二十五条 年预清算。（一）年度总分值。计算公式如下：
年度总分值 =（ ∑年度各定点医疗机构分值 ×对应病种病例数量 -违规扣减
分值） ×医疗机构等级系数
（二）结算点值。计算公式如下：
结算点值 =（年度 DIP 住院医保基金总额预算 ÷医保支付比例） ÷年度总分值
（三）年预清算费用。计算公式如下：
定点医疗机构年度 DIP住院医保基金 预清算费用 =该定点医疗机构年度总
分值 ×年度结算点值 -DIP病例个人支付总费用 -DIP 病例其他基金支付
其中，其他基金支付指未纳入 DIP 范围的基金总支出。
年预清算
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第五章 结算管理
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举例：
2022年 DIP住院医保基金总额预算 14亿元，当年全州病例总分值
3000万分，全州 DIP入组病例实际发生住院总费用 17亿元，按项目
付费医保基金支出 11亿元，
全州 医保支付比例 = 11亿 / 17亿 100%=65%
年度结算点值 =14亿元 /65%/3000万 = 72.12
假设某定点医疗机构全年总分值为 800万分，该年病人个人支付总
费用 4亿元，其他基金支出 6000万元。
该医疗家机构 DIP预清算费用 =800万 72.12-4亿 -6000万 =4.42亿元
年预清算
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第五章 结算管理
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第二十六条 年度清算。建立“ 结余留用，合理超支分担 ”的
激励和风险分担机制。年度清算时，根据比值 R2=定点医疗
机构当年度 DIP 病例按项目实际报销医保基金总额 /年度 DIP
住院医保基金预清算费用 ，确定定点医疗机构年度住院医保基
金清算费用，并根据质量保证金返还金额、月度预结算费用、
违规扣款金额等，确定年度清算总额。
年度清算
湘西州医疗保障局
第五章 结算管理
湘西州医保局
（一）清算金额
1.当 R2＜ 60%，清算金额计算公式如下：
定点医疗机构年度 DIP 清算金额 =按项目实际报销 住院医保基金总额。 （ 可能存在低标入院、
治疗不全、医疗服务缩水等情形）
2.当 60%≤R2＜ 80%，清算金额计算公式如下：
定点医疗机构年度 DIP 清算金额 =按项目 实际报销住院医保基金总额 +（ 年度 DIP住院 医保基
金预清算费用 -年度 DIP病例 按项目实际报销 住院医保基金总额） ×50%。
3.当 80%≤R2≤100%，清算金额计算公式如下：
定点医疗机构年度 DIP 清算金额 =年度 DIP住院医保基金预清算费用 。 （差额部分 100%奖
励 —合理控制成本，规范临床路径）
4.当 100%＜ R2≤110%，超出部分分别由 DIP 调剂金、定点医疗机构各承担 50%，清算金
额计算公式如下：
定点医疗机构年度 DIP 清算金额 =年度 DIP住院医保基金预清算费用 +（年度 DIP 病例 按项
目实际报销 住院医保基金总额 -年度 DIP住院 医保基金预清算费用） ×50%。
5.当 R2＞ 110%， 超出 110%部分基金不予支付 。
年度清算后 DIP 调剂金有结余，按照相关规定结余留用。
年度清算
湘西州医疗保障局
第五章 结算管理
湘西州医保局
举例：
某定点医疗机构 年度 DIP住院医保基金预清算费用为 4.42亿 元
1.该定点医疗机构 按项目 实际报销住院医保基金总额为 2亿 元，
R2=2亿 /4.42亿 =45%
按实际发生基金总额支付。 该医疗机构年度清算金额 =2亿
2.该定点医疗机构 按项目 实际报销住院医保基金总额为 3亿 元，
R2=3亿 /4.42亿 =68%
该医疗机构年度清算金额 =3亿 +(4.42亿 -3亿 ) ×50% =3.71亿
3.该定点医疗机构 按项目 实际报销住院医保基金总额为 4亿 元，
R2=4亿 /4.42亿 =91%
按 DIP预清算金额支付。 该医疗机构年度清算金额 =4.42亿
年度清算
湘西州医疗保障局
第五章 结算管理
湘西州医保局
举例：
某定点医疗机构 年度 DIP住院医保基金预清算费用为 4.42亿元
4.该定点医疗机构 按项目 实际报销住院医保基金总额为 4.8亿元，
R2=4.8亿 /4.42亿 =109%
该医疗机构年度清算金额 =4.42亿 +(4.8亿 -4.42亿 ) ×50% =4.61亿
5.该定点医疗机构 按项目 实际报销住院医保基金总额为 5亿元，
R2=5亿 /4.42亿 =113%
该医疗机构年度清算金额 = 4.42亿 +4.42亿 10% ×50%=4.64亿
超出 110%部分基金不予支付
年度清算
湘西州医疗保障局
第五章 结算管理
湘西州医保局
（二）清算总额
计算公式为：定点医疗机构年度 DIP 清算总额 =年度 DIP 清算金
额 -质量保证金扣减金额 -∑月度 DIP 住院医保基金 预结算费用 -违
规金额 （结果保留 2位小数）。
例：该医疗 机构年度 DIP清算金额为 4.42亿元，质量保证金扣减金额为 10万元，
违规金额为 100万。
1. 1-12月 DIP 住院医保基金预结算费用总和为 4.4亿元
年度 DIP 清算总额 = 4.42亿 - 10万 - 4.4亿 - 100万 =90万
2. 1-12月 DIP 住院医保基金预结算费用总和为 4.5亿元
年度 DIP 清算总额 = 4.42亿 - 10万 - 4.5亿 - 100万 =-910万
年度清算
湘西州医疗保障局
第六章 监督管理
湘西州医保局
第二十七条 定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗、合理收
费原则，严格执行首诊负责制和 出入院及转院标准 ，不得分解住院、挂床住
院或将不符合入出院条件的参保人住院或提前出院，不得转嫁参保人住院期
间的医疗费用，经查实违反相关规定的，按相关规定处理后，纳入年度考核。
第二十八条 定点医疗机构应严格 控制参保人个人全额自费 （医保目录外费
用）负担比例，不得诱导或主动要求参保人住院期间门诊或院外购药、检查
等，否则相应费用将由医疗机构承担。对于医保目录外药品、诊疗项目及限
价高值耗材的名称、数量等详细情况应当明确告知参保人并经其签字同意后
方可使用。高值耗材报销按照限价规定执行。
湘西州医疗保障局
第六章 监督管理
湘西州医保局
第二十九条 卫生健康行政部门应加强各定点医疗机构 病案 系统管理和病
案管理培训工作，定期对疾病 编码 工作进行指导和检查。加强对定点医疗
机构及医务人员执业行为的监督管理，及时查处违法违规执业行为并予以
通报。定点医疗机构要注重 医保信用建设 。采取切实措施提高医保医师及
医疗机构的医保信用。
湘西州医疗保障局
第六章 监督管理
湘西州医保局
第三十条 定点医疗机构应按照规定及时 上传医保结算清单 ，切实提高病
案质量，按照有关要求准确填写住院病例。医疗保障部门将组织对医疗机
构上报的结算资料进行审核，重点审核因病情危重、治疗复杂、长期住院、
未公布分值等折算分值的病例。 疾病和手术操作编码填写不及时、不规范、
不合理、不完整的，经查实扣减相应分值并纳入年度考核 。
第三十一条 医疗保障部门工作人员，在按病种分值结算管理工作中滥用
职权、玩忽职守、徇私舞弊的，按照有关规定给予相应处分；构成犯罪的，
移交有关部门处理。
湘西州医疗保障局
第七章 附则
湘西州医保局
第三十二条 本办法自 2023年 1月 1日 起 试行 ，有效期至 2024年 12月 31
日，期满后另行制定，在执行过程中如发现问题，由湘西州医疗保障局协
同相关单位进行 完善 。本办法由湘西州医疗保障局负责解释。
湘西州医疗保障局
-2022年 12月 -
感谢聆听
湘西州医保局
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