短期胰岛素强化治疗逆转2型糖尿病专家共识

中 华 糖 尿 病 杂 志 2 0 2 1 年 1 0 月 第 1 3 卷 第 1 0 期 C h i n J D i a b e t e s M e l l i t u s , O c t o b e r 2 0 2 1 , V o l . 1 3 , N o . 1 0 · 9 4 9 ·
· 规 范 与 指 南 ·
短 期 胰 岛 素 强 化 治 疗 逆 转 2 型 糖 尿 病
专 家 共 识
中 国 胰 岛 素 分 泌 研 究 组
通 信 作 者 ： 李 延 兵 ， 中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 内 分 泌 科 ， 广 州 5 1 0 0 8 0 ， E m a i l ： l i y b @ m a i l .
s y s u . e d u . c n
【 摘 要 】 2 型 糖 尿 病 （ T 2 D M ） 在 早 期 具 有 一 定 的 可 逆 性 。 短 期 胰 岛 素 强 化 治 疗 可 显 著 改 善 胰 岛 β
细 胞 功 能 和 胰 岛 素 敏 感 性 ， 是 一 种 逆 转 T 2 D M 的 有 效 手 段 。 为 了 更 好 地 指 导 短 期 胰 岛 素 强 化 治 疗 逆
转 T 2 D M 的 临 床 实 践 ， 专 家 组 特 通 过 系 统 整 理 现 有 的 临 床 证 据 ， 结 合 实 践 经 验 ， 形 成 了 本 共 识 推 荐 意
见 。 本 共 识 中 给 出 了 糖 尿 病 缓 解 、 高 血 糖 逆 转 的 定 义 ， 推 荐 对 符 合 条 件 的 新 诊 断 T 2 D M 患 者 或 原 治 疗
方 案 无 法 使 血 糖 达 标 的 T 2 D M 患 者 采 用 短 期 胰 岛 素 强 化 逆 转 治 疗 ； 短 期 胰 岛 素 强 化 逆 转 治 疗 期 间 ， 应
以 血 糖 正 常 化 为 目 标 ； 强 化 治 疗 的 疗 程 为 血 糖 达 标 后 至 少 2 周 ； 强 化 治 疗 后 应 结 合 现 有 的 临 床 证 据 进
行 疗 效 预 判 ， 进 而 制 定 个 体 化 后 续 管 理 方 案 。
【 关 键 词 】 糖 尿 病 ， 2 型 ； 胰 岛 素 ； 共 识
基 金 项 目 ： 国 家 重 点 研 发 计 划 项 目 （ 2 0 1 8 Y F C 1 3 1 4 1 0 0 ） ； 广 东 省 重 点 领 域 研 发 计 划 项 目
（ 2 0 1 9 B 0 2 0 2 3 0 0 0 1 ）
Consensus statement on reversal of type 2 d i a b e t e s u s i n g s h o r t ? t e r m i n t e n s i v e i n s u l i n
therapy
ChinaGrouponInsulinSecretion
Corresponding author:LiYanbing,Department ofEndocrinology, F i r s t A f f i l i a te d H o s p i ta l o f S u n Y a t ? s e n
University,Guangzhou510080,China,Email:[e-mail]
Fundprograms:National Key Research and Development Program of China (2018YFC1314100);
K ey ? A r e a R e s e a r c h a n d D ev e l o p m e n t P r o g r a m o f G u a n g d o n g P r o v i n c e(2019B020230001)
［ 1 ］
我 国 的 糖 尿 病 患 病 率 已 达 到 1 1 . 2 % ， 其 中 性 并 发 症 风 险 ， 因 而 极 具 实 际 应 用 价 值 。
2 型 糖 尿 病 （ t y p e 2 d i a b e t e s m e l l i t u s ， T 2 D M ） 患 者 超 短 期 胰 岛 素 强 化 治 疗 （ s h o r t ? t e r m i n t e n s i v e
过 9 0 % ， 整 体 糖 尿 病 人 群 的 血 糖 控 制 达 标 率 尚 不 足 i n s u l i n t h e r a p y ， S I I T ） 、 生 活 方 式 减 重 （ 低 热 量 饮 食 +
［ 2 ］
5 0 % 。 高 血 糖 对 靶 器 官 的 损 害 具 有 代 谢 记 忆 效 运 动 ） 和 代 谢 手 术 均 已 被 成 功 应 用 于 T 2 D M 的 逆 转
应 ， 早 期 持 续 的 血 糖 优 化 控 制 对 减 少 远 期 并 发 症 具 治 疗 中 。 代 谢 手 术 可 使 5 0 % 以 上 的 患 者 获 得 血 糖
［ 4 ? 5 ］
有 重 要 意 义 。 大 样 本 队 列 研 究 结 果 显 示 ， 在 诊 断 后 缓 解 ， 部 分 患 者 的 缓 解 期 可 长 达 1 0 年 以 上 。 采
1 年 内 如 未 进 行 强 化 血 糖 控 制 ， 即 使 后 续 血 糖 改 用 生 活 方 式 干 预 逆 转 T 2 D M 的 D i R E C T 研 究 中 ， 平
善 ， 5 ~ 1 0 年 后 大 血 管 及 微 血 管 并 发 症 的 风 险 仍 将 均 基 线 糖 化 血 红 蛋 白 （ g l y c a t e d h e m o g l o b i n A ，
1 c
［ 3 ］
升 高 。 近 年 来 大 量 证 据 显 示 ， 经 过 早 期 积 极 的 干 H b A ） 7 . 6 % 的 轻 度 高 血 糖 患 者 在 接 受 结 构 化 生 活
1 c
预 ， 相 当 一 部 分 的 T 2 D M 存 在 可 逆 性 。 糖 尿 病 逆 转 方 式 干 预 后 ， 有 4 6 % 获 得 了 血 糖 缓 解 ， 其 中 体 重 降
［ 6 ］
的 重 要 意 义 在 于 早 期 逆 转 病 情 才 可 能 最 大 程 度 地 低 ≥ 1 5 k g 者 缓 解 率 可 达 8 6 % 。 代 谢 手 术 和 生 活 方
减 少 高 血 糖 暴 露 时 间 ， 进 而 减 少 与 之 相 关 的 远 期 慢 式 干 预 逆 转 T 2 D M 的 核 心 机 制 均 为 体 重 的 显 著 降
D O I ： 1 0 . 3 7 6 0 / c m a . j . c n 1 1 5 7 9 1 - 2 0 2 1 0 7 1 9 - 0 0 3 9 5
收 稿 日 期 2 0 2 1 - 0 7 - 1 9 本 文 编 辑 张 晓 冬
引 用 本 文 ： 中 国 胰 岛 素 分 泌 研 究 组 . 短 期 胰 岛 素 强 化 治 疗 逆 转 2 型 糖 尿 病 专 家 共 识 [ J ] . 中 华 糖 尿 病 杂 志 ,
2 0 2 1 , 1 3 ( 1 0 ) : 9 4 9 - 9 5 9 . D O I : 1 0 . 3 7 6 0 / c m a . j . c n 1 1 5 7 9 1 - 2 0 2 1 0 7 1 9 - 0 0 3 9 5 .
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 9 5 0 · 中 华 糖 尿 病 杂 志 2 0 2 1 年 1 0 月 第 1 3 卷 第 1 0 期 C h i n J D i a b e t e s M e l l i t u s , O c t o b e r 2 0 2 1 , V o l . 1 3 , N o . 1 0
低 和 能 量 负 平 衡 ， 证 据 多 来 自 病 程 较 短 、 轻 中 度 血 D i R E C T 研 究 中 ， 缓 解 的 定 义 为 H b A < 6 . 5 % 持 续
1 c
糖 升 高 、 显 著 肥 胖 的 人 群 ， 而 手 术 相 关 的 创 伤 、 围 术 2 个 月 以 上 ； 一 些 代 谢 手 术 研 究 仅 采 用 H b A <
1 c
［ 1 2 ］
期 风 险 、 术 后 长 期 的 营 养 管 理 和 低 热 量 饮 食 等 生 活 6 . 0 % ， 或 联 合 采 用 H b A < 6 . 5 % 和 空 腹 血 糖 <
1 c
［ 1 3 ］
方 式 干 预 的 长 期 依 从 性 等 问 题 尚 未 完 全 解 决 。 5 . 6 m m o l / L 作 为 缓 解 的 切 点 。 2 0 2 1 年 A D A 的 共
S I I T 同 样 具 有 确 切 的 糖 尿 病 逆 转 作 用 。 与 其 他 逆 识 声 明 对 糖 尿 病 缓 解 的 推 荐 定 义 进 行 了 更 新 ， 将 停
转 手 段 相 比 ， S I I T 无 手 术 创 伤 、 干 预 时 间 较 短 ， 在 轻 药 后 至 少 3 个 月 H b A < 6 . 5 % 定 义 为 糖 尿 病 缓 解 ； 如
1 c
中 度 高 血 糖 和 严 重 高 血 糖 患 者 （ H b A > 9 % ） 中 均 显 存 在 影 响 H b A 检 测 准 确 性 的 因 素 ， 可 采 用 动 态 血
1 c 1 c
示 出 良 好 的 逆 转 作 用 ， 而 且 有 良 好 的 安 全 性 。 自 糖 监 测 中 以 平 均 血 糖 估 算 的 H b A （ e A ） < 6 . 5 % 或
1 c 1 c
2 0 1 3 年 开 始 ， S I I T 也 被 我 国 指 南 及 专 家 共 识 推 荐 作 空 腹 血 糖 < 7 . 0 m m o l / L 作 为 替 代 指 标 。 出 于 概 念 清
［ 7 ? 8 ］
为 显 著 高 血 糖 的 规 范 干 预 手 段 之 一 。 然 而 ， 由 晰 性 以 及 实 用 性 的 考 虑 ， A D A 不 再 定 义 “ 完 全
［ 1 4 ］
于 缺 乏 指 导 性 的 指 南 ， S I I T 的 临 床 实 践 水 平 参 差 不 缓 解 ” 。
齐 ， 患 者 的 临 床 疗 效 和 获 益 也 难 以 得 到 充 分 的 保 我 国 人 群 糖 尿 病 诊 断 标 准 与 美 国 有 所 差 别 ， 餐
证 。 为 此 ， 我 们 特 组 织 专 家 对 当 前 S I I T 逆 转 T 2 D M 后 血 糖 升 高 在 我 国 糖 尿 病 患 者 中 更 为 普 遍 。 另 外 ，
的 临 床 和 基 础 研 究 证 据 进 行 汇 总 分 析 和 系 统 梳 理 ， 在 各 S I I T 逆 转 相 关 的 研 究 中 ， 糖 尿 病 缓 解 多 被 定 义
结 合 临 床 实 践 经 验 对 该 治 疗 模 式 的 一 些 关 键 问 题 为 脱 离 降 糖 药 后 空 腹 血 糖 < 7 . 0 m m o l / L 、 餐 后 2 h 血
进 行 解 答 并 给 出 推 荐 意 见 ， 期 望 以 此 规 范 S I I T 逆 转 糖 < 1 0 . 0 m m o l / L ， 此 切 点 系 根 据 指 南 推 荐 的 血 糖 控
T 2 D M 的 治 疗 实 践 ， 并 有 助 于 临 床 开 展 进 一 步 制 目 标 范 围 确 定 。 对 于 既 往 具 有 一 定 病 程 、 已 经 使
研 究 。 用 一 种 或 多 种 降 糖 药 物 血 糖 控 制 未 达 标 的 T 2 D M
患 者 ， 寻 求 治 疗 的 简 化 和 持 续 的 血 糖 控 制 达 标 ， 延
问 题 1 T 2 D M 的 逆 转 的 定 义 是 什 么 ？
缓 治 疗 升 级 是 更 实 际 的 逆 转 治 疗 目 标 。
我 们 结 合 文 献 和 我 国 实 际 情 况 ， 提 出 了 T 2 D M
糖 尿 病 逆 转 本 质 上 是 患 者 β 细 胞 功 能 和 胰 岛
逆 转 状 态 的 分 层 定 义 （ 表 1 ） 。 应 当 强 调 ， 临 床 缓 解
素 敏 感 性 的 恢 复 ， 表 现 为 在 降 糖 治 疗 强 度 下 调 后 仍 属 于 更 高 层 次 的 逆 转 ； 然 而 ， 尽 管 获 得 糖 尿 病 缓 解
能 在 一 段 时 间 内 持 续 维 持 血 糖 良 好 控 制 的 状 态 。
的 患 者 可 脱 离 降 糖 药 物 等 医 疗 干 预 措 施 ， 但 这 并 不
对 于 新 诊 断 或 病 程 较 短 的 T 2 D M 患 者 ， 逆 转 治 疗 的
意 味 着 “ 治 愈 ” 糖 尿 病 。 即 使 达 到 无 药 缓 解 ， 仍 需 按
目 的 往 往 是 脱 离 口 服 降 糖 药 等 治 疗 措 施 ， 即 无 药 缓
照 现 行 的 指 南 进 行 持 续 的 生 活 方 式 管 理 ， 并 定 期 进
解 。 2 0 0 9 年 美 国 糖 尿 病 学 会 （ A m e r i c a n D i a b e t e s
行 监 测 以 尽 早 发 现 和 干 预 高 血 糖 。
A s s o c i a t i o n ， A D A ） 的 共 识 声 明 基 于 停 药 后 的 血 糖 参
数 ， 将 “ 脱 离 降 糖 药 物 及 持 续 治 疗 措 施 （ 如 重 复 的 代 问 题 2 S I I T 逆 转 T 2 D M 有 哪 些 临 床 证 据 ？
谢 手 术 操 作 、 胃 肠 腔 内 装 置 更 换 及 可 调 节 胃 束 带
等 ） ， 空 腹 血 糖 及 H b A 低 于 糖 尿 病 诊 断 界 值 或 正 常 胰 岛 素 强 化 治 疗 是 指 通 过 持 续 性 皮 下 胰 岛 素
1 c
值 上 限 并 持 续 1 年 以 上 ” 分 别 定 义 为 部 分 缓 解 或 完 输 注 （ c o n t i n u o u s s u b c u t a n e o u s i n s u l i n i n f u s i o n ， C S I I ）
全 缓 解 ， 将 完 全 缓 解 状 态 超 过 5 年 以 上 定 义 为 长 期 或 一 日 多 次 注 射 胰 岛 素 等 方 式 ， 使 患 者 的 血 糖 水 平
［ 9 ］ ［ 1 5 ］
缓 解 。 不 同 的 临 床 研 究 以 此 为 基 础 ， 对 缓 解 切 点 获 得 优 化 控 制 甚 至 正 常 化 的 治 疗 手 段 。 I l k o v a 等
［ 1 0 ? 1 1 ］
和 维 持 时 长 等 标 准 进 行 了 修 改 应 用 。 例 如 ， 在 于 1 9 9 7 年 首 先 探 讨 了 S I I T 对 T 2 D M 的 逆 转 作 用 。
表 1 本 共 识 建 议 的 T 2 D M 逆 转 状 态 定 义
逆 转 或 缓 解 状 态 定 义
糖 尿 病 缓 解 脱 离 降 糖 药 物 及 持 续 治 疗 措 施 （ 如 重 复 的 代 谢 手 术 操 作 、 胃 肠 腔 内 装 置 更 换 及 可 调 节 胃 束 带 等 ） ， H b A < 6 . 5 % ， 空 腹 血 糖 <
1 c
7 . 0 m m o l / L ， 餐 后 2 h 血 糖 < 1 0 . 0 m m o l / L
a
高 血 糖 逆 转 恢 复 原 治 疗 方 案 或 使 用 较 治 疗 前 强 度 更 低 的 降 糖 方 案 ， 维 持 H b A < 6 . 5 % 、 空 腹 血 糖 < 7 . 0 m m o l / L 、 餐 后 2 h 血 糖 < 1 0 . 0 m m o l / L
1 c
短 期 缓 解 或 逆 转 达 到 上 述 缓 解 或 逆 转 的 标 准 ， 持 续 时 间 达 到 3 个 月 以 上
长 期 缓 解 或 逆 转 达 到 上 述 缓 解 或 逆 转 的 标 准 ， 持 续 时 间 达 到 1 年 以 上
a
注 ： T 2 D M 为 2 型 糖 尿 病 ； H b A 为 糖 化 血 红 蛋 白 ； 高 血 糖 的 判 断 ： 降 糖 药 物 剂 量 稳 定 3 个 月 以 上 ， 血 糖 及 H b A 持 续 不 能 达 到 降 糖 目 标 ， 同
1 c 1 c
时 排 除 导 致 血 糖 升 高 的 继 发 因 素
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 糖 尿 病 杂 志 2 0 2 1 年 1 0 月 第 1 3 卷 第 1 0 期 C h i n J D i a b e t e s M e l l i t u s , O c t o b e r 2 0 2 1 , V o l . 1 3 , N o . 1 0 · 9 5 1 ·
该 研 究 中 ， 短 期 C S I I 强 化 治 疗 使 1 3 例 新 诊 断 T 2 D M 本 研 究 发 现 ， C S I I 治 疗 2 8 d 可 使 6 0 % 的 口 服 降 糖 药
［ 3 0 ］
患 者 中 的 9 例 获 得 了 缓 解 。 国 内 学 者 对 1 3 8 例 伴 严 失 效 患 者 恢 复 对 口 服 方 案 的 敏 感 性 。 上 述 研 究
重 高 血 糖 的 新 诊 断 T 2 D M 患 者 （ 平 均 H b A 为 提 示 ， 具 有 一 定 病 程 的 T 2 D M 患 者 病 情 仍 有 一 定 的
1 c
1 0 . 0 % ） 实 施 了 以 血 糖 正 常 化 为 控 制 目 标 的 2 周 可 逆 性 ， 但 该 类 患 者 异 质 性 较 大 ， 高 质 量 的 研 究 仍
S I I T ， 在 治 疗 后 第 3 、 6 、 1 2 、 2 4 个 月 时 分 别 有 7 2 . 6 % 、 较 少 。
6 7 . 0 % 、 4 7 . 1 % 和 4 2 . 3 % 的 受 试 者 保 持 缓 解 ， 缓 解 伴
［ 1 6 ? 1 7 ］
随 着 第 1 时 相 胰 岛 素 分 泌 的 改 善 。 此 后 ， 一 项 问 题 3 S I I T 逆 转 T 2 D M 的 机 制 是 什 么 ？
多 中 心 随 机 对 照 试 验 比 较 了 不 同 强 化 治 疗 方 式 对
新 诊 断 T 2 D M 的 逆 转 作 用 ， 结 果 显 示 ， C S I I 组 1 年 缓 S I I T 主 要 通 过 血 糖 正 常 化 减 轻 高 糖 毒 性 和 高
解 率 为 5 1 . 1 % ， 一 日 多 次 胰 岛 素 注 射 组 缓 解 率 为 脂 毒 性 对 β 细 胞 和 胰 岛 素 靶 器 官 的 负 面 影 响 ， 改 善
［ 1 8 ］
4 4 . 9 % ， 均 显 著 高 于 口 服 药 治 疗 组 （ 2 6 . 7 % ） ， 不 仅 胰 岛 β 细 胞 功 能 和 胰 岛 素 敏 感 性 。 一 项 纳 入 了
如 此 ， 获 得 缓 解 的 患 者 中 ， 使 用 胰 岛 素 强 化 治 疗 者 1 2 4 例 新 诊 断 T 2 D M 患 者 、 随 访 期 2 年 的 多 中 心 研
的 β 细 胞 功 能 改 善 和 维 持 也 优 于 口 服 药 治 疗 者 。 究 发 现 ， S I I T 同 时 改 善 了 第 一 时 相 胰 岛 素 分 泌 以 及
尽 管 上 述 研 究 所 纳 入 的 研 究 对 象 主 要 为 显 著 高 血 钳 夹 试 验 测 定 的 胰 岛 素 敏 感 性 （ 胰 岛 素 介 导 的 葡 萄
［ 2 2 ］
糖 的 患 者 ， 但 后 续 的 亚 组 分 析 显 示 基 线 空 腹 血 糖 < 糖 代 谢 率 ） ， 并 发 现 两 者 均 与 长 期 缓 解 密 切 相 关 。
1 1 . 1 m m o l / L （ 平 均 基 线 H b A 为 8 . 5 % ） 的 患 者 C S I I 综 合 现 有 的 临 床 证 据 ， S I I T 可 显 著 改 善 急 性 胰 岛 素
1 c
治 疗 后 缓 解 率 显 著 高 于 空 腹 血 糖 ≥ 1 1 . 1 m m o l / L （ 平 反 应 （ 第 一 时 相 分 泌 ） 、 稳 态 模 型 评 估 β 细 胞 功 能 指
均 基 线 H b A 为 1 0 . 9 % ） 者 ， 两 组 缓 解 率 分 别 为 数 、 早 时 相 胰 岛 素 分 泌 、 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 中 的
1 c
［ 1 9 ］ ［ 2 0 ］
5 7 . 1 % 和 4 4 . 4 % 。 K r a m e r 等 采 用 每 日 4 次 胰 岛 胰 岛 素 曲 线 下 面 积 与 葡 萄 糖 曲 线 下 面 积 之 比 、 精 氨
素 注 射 方 案 对 轻 度 高 血 糖 的 早 期 T 2 D M 患 者 （ 平 均 酸 刺 激 的 C 肽 反 应 、 胰 岛 素 分 泌 敏 感 指 数 ? 2 等 β 细
病 程 3 年 ， 基 线 H b A 为 6 . 8 % ） 实 施 4 周 的 S I I T 治 胞 功 能 指 标 ， 也 可 显 著 改 善 稳 态 模 型 评 估 胰 岛 素 抵
1 c
疗 ， 同 样 使 5 6 % 的 患 者 获 得 了 1 年 缓 解 。 S I I T 的 逆 抗 指 数 、 M a t s u d a 指 数 等 胰 岛 素 敏 感 性 指 标 ， 从 而 增
［ 2 1 ］ ［ 1 6 ， 2 2 ， 3 1 ? 3 3 ］
转 作 用 被 K r a m e r 等 在 一 项 纳 入 了 7 项 临 床 研 究 强 机 体 的 葡 萄 糖 处 置 能 力 。 S I I T 可 能 通 过
的 荟 萃 分 析 中 证 实 。 多 个 研 究 团 队 独 立 进 行 的 消 除 高 血 糖 的 毒 性 、 减 少 内 源 性 胰 岛 素 分 泌 需 求 、
S I I T 所 获 得 的 缓 解 率 相 近 。 总 体 而 言 ， S I I T 使 大 致 减 轻 胰 岛 β 细 胞 的 代 谢 负 荷 ， 实 现 β 细 胞 糖 敏 感 性
5 0 % 的 新 诊 断 T 2 D M 患 者 获 得 至 少 1 年 的 临 床 缓 的 恢 复 ， 从 而 发 挥 其 促 进 β 细 胞 修 复 的 作 用 。 这 些
解 ， 治 疗 2 年 后 缓 解 率 约 为 4 0 % ， 部 分 患 者 可 望 获 作 用 与 体 重 的 变 化 关 系 不 大 ， 因 在 现 有 的 研 究 中 均
［ 1 6 ， 1 8 ， 2 0 ， 2 2 ? 2 3 ］
得 更 长 期 的 血 糖 缓 解 。 未 对 患 者 实 施 低 热 量 饮 食 ， S I I T 前 后 患 者 体 重 变 化
在 病 程 较 长 的 T 2 D M 患 者 中 采 用 S I I T 诱 导 病 也 很 轻 微 。 在 临 床 研 究 中 ， S I I T 过 程 中 平 均 血 糖 控
［ 2 4 ］ ［ 3 4 ］
情 逆 转 的 研 究 相 对 较 少 。 V a l e n s i 等 发 现 ， 8 ~ 1 0 d 制 水 平 更 低 的 患 者 ， 长 期 缓 解 率 更 高 ； 内 源 性 C
的 C S I I 治 疗 可 在 8 2 例 口 服 药 失 效 的 T 2 D M 患 者 中 肽 水 平 在 胰 岛 素 输 注 期 间 受 抑 制 程 度 更 显 著 的 患
［ 2 5 ］
显 著 改 善 餐 后 及 胰 高 糖 素 刺 激 后 的 C 肽 水 平 。 国 者 ， 胰 岛 功 能 恢 复 更 好 ， 说 明 S I I T 期 间 胰 岛 素 的
内 有 研 究 者 分 别 在 平 均 病 程 3 年 和 6 . 8 年 、 使 用 不 充 分 替 代 为 残 存 的 β 细 胞 提 供 了 进 一 步 修 复 的 环
同 降 糖 方 案 治 疗 血 糖 控 制 不 佳 的 患 者 中 进 行 了 1 ~ 境 ， 具 有 至 关 重 要 的 作 用 。
2 周 的 C S I I 强 化 治 疗 ， 发 现 S I I T 显 著 改 善 第 一 时 相 S I I T 对 β 细 胞 修 复 的 作 用 也 被 诸 多 基 础 研 究
［ 2 5 ? 2 6 ］
分 泌 以 及 精 氨 酸 刺 激 后 的 C 肽 分 泌 。 韩 国 P a r k 证 据 所 支 持 。 β 细 胞 在 高 糖 、 高 脂 等 代 谢 应 激 环 境
［ 2 7 ］
和 C h o i 采 用 较 长 时 间 C S I I ［ （ 5 3 . 6 ± 3 8 . 9 ） d ］ 对 不 下 可 因 内 质 网 应 激 、 线 粒 体 功 能 异 常 和 氧 化 应 激 ，
［ 3 5 ］
同 病 程 ［ （ 7 . 2 ± 6 . 9 ） 年 ， 平 均 基 线 H b A 为 1 3 . 2 % ］ 的 发 生 功 能 抑 制 甚 至 凋 亡 。 抑 制 内 源 性 胰 岛 素 分
1 c
T 2 D M 患 者 进 行 干 预 ， 干 预 后 整 体 缓 解 率 为 3 4 . 4 % ， 泌 需 求 ， 则 可 显 著 减 轻 β 细 胞 的 内 质 网 应 激 和 氧 化
［ 3 6 ? 3 7 ］
其 中 病 程 < 5 年 者 缓 解 率 超 过 5 0 % ， 而 病 程 > 1 5 年 者 应 激 ， 从 而 增 强 其 分 泌 功 能 。 近 年 来 发 现 ， β 细
无 法 获 得 缓 解 。 两 项 日 本 的 队 列 研 究 发 现 ， 病 程 胞 在 受 到 损 伤 时 ， 可 发 生 “ 去 分 化 ” 改 变 ， 即 丧 失 胰
1 0 ~ 1 2 年 的 肥 胖 及 非 肥 胖 T 2 D M 患 者 在 1 ~ 2 周 的 岛 素 分 泌 功 能 、 表 达 祖 细 胞 特 征 的 现 象 ， 如 损 伤 因
S I I T 后 ， 恢 复 口 服 药 反 应 性 的 比 例 均 为 约 1 / 3 ， 治 疗 素 持 续 存 在 甚 至 可 出 现 表 达 α 细 胞 特 征 的 转 分 化 。
［ 2 8 ? 2 9 ］
后 的 C 肽 水 平 与 成 功 逆 转 相 关 。 国 内 一 项 小 样 β 细 胞 的 去 分 化 被 认 为 是 T 2 D M 胰 岛 素 分 泌 功 能 衰
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 9 5 2 · 中 华 糖 尿 病 杂 志 2 0 2 1 年 1 0 月 第 1 3 卷 第 1 0 期 C h i n J D i a b e t e s M e l l i t u s , O c t o b e r 2 0 2 1 , V o l . 1 3 , N o . 1 0
［ 3 8 ? 3 9 ］
竭 的 重 要 机 制 。 如 迅 速 解 除 损 伤 性 因 素 ， 去 分 T 2 D M 患 者 等 。
化 的 β 细 胞 可 重 新 恢 复 胰 岛 素 分 泌 的 表 型 （ 再 分 推 荐 1 新 诊 断 的 T 2 D M 患 者 ， H b A ≥ 9 . 0 % 或
1 c
化 ） ， 从 而 使 胰 岛 β 细 胞 功 能 得 以 不 同 程 度 的 恢 空 腹 血 糖 ≥ 1 1 . 1 m m o l / L ， 或 伴 有 明 显 高 血 糖 症 状 时
［ 4 0 ］
复 。 现 已 在 糖 尿 病 小 鼠 模 型 中 证 实 ， 胰 岛 素 治 疗 可 启 用 S I I T 治 疗 。
具 有 诱 导 去 分 化 的 β 细 胞 发 生 再 分 化 、 显 著 改 善 胰 推 荐 2 新 诊 断 的 T 2 D M 患 者 ， H b A 为 7 . 5 % ~
1 c
［ 4 1 ］
岛 素 分 泌 功 能 的 作 用 ， 与 临 床 所 观 察 到 的 现 象 相 8 . 9 % 或 空 腹 血 糖 为 8 . 0 ~ 1 1 . 0 m m o l / L ， 可 谨 慎 实 施
［ 4 2 ］
符 合 。 此 外 ， N u n e z L o p e z 等 发 现 ， 循 环 中 的 S I I T 治 疗 。
m i R ? 1 4 5 ? 5 p 、 m i R ? 2 9 c ? 3 p 等 m i c r o R N A 的 改 变 可 能 推 荐 3 具 有 一 定 病 程 ， 联 合 口 服 降 糖 药 或 起
通 过 反 映 β 细 胞 的 增 殖 、 凋 亡 通 路 的 变 化 ， 预 测 始 胰 岛 素 治 疗 3 个 月 以 上 、 H b A ≥ 7 . 5 % 的 T 2 D M 患
1 c
S I I T 后 β 细 胞 功 能 的 恢 复 。 另 一 方 面 ， 升 高 的 血 糖 者 ， 如 病 程 < 1 5 年 、 空 腹 C 肽 ≥ 0 . 4 n m o l / L ， 可 结 合 患
和 循 环 中 的 游 离 脂 肪 酸 可 在 肝 脏 、 脂 肪 等 胰 岛 素 靶 者 意 愿 考 虑 实 施 S I I T 治 疗 。
器 官 中 ， 通 过 降 低 葡 萄 糖 跨 膜 转 运 、 干 扰 胰 岛 素 受
体 后 通 路 等 机 制 诱 发 胰 岛 素 抵 抗 。 S I I T 则 可 能 通 问 题 5 S I I T 逆 转 治 疗 期 间 ， 血 糖 目 标 应
过 降 低 循 环 中 血 糖 和 游 离 脂 肪 酸 水 平 ， 减 轻 高 糖 毒 如 何 设 定 ？
［ 4 3 ? 4 6 ］
性 和 高 脂 毒 性 ， 改 善 靶 器 官 的 胰 岛 素 敏 感 性 。
一 些 小 样 本 的 研 究 发 现 ， S I I T 使 餐 后 胰 高 血 糖 素 和 S I I T 逆 转 T 2 D M 的 机 制 是 最 大 程 度 地 减 轻 β 细
肠 促 胰 素 反 应 均 有 所 改 善 ， 但 这 些 机 制 对 临 床 结 局 胞 的 代 谢 应 激 ， 促 进 其 休 整 。 因 轻 度 高 血 糖 即 可 对
［ 2 3 ， 4 7 ? 4 8 ］
的 意 义 有 待 进 一 步 明 确 。 β 细 胞 产 生 损 害 ， 若 以 逆 转 T 2 D M 作 为 目 标 ， 则 强 化
治 疗 期 间 应 使 血 糖 尽 可 能 接 近 正 常 水 平 。 在 新 诊
问 题 4 S I I T 逆 转 T 2 D M 适 用 于 哪 些 人 群 ？ 断 T 2 D M 患 者 中 进 行 的 S I I T 临 床 研 究 多 以 空 腹 及
餐 前 血 糖 < 6 . 1 m m o l / L 和 餐 后 2 h 血 糖 < 8 . 0 m m o l / L
S I I T 逆 转 新 诊 断 T 2 D M 的 临 床 证 据 多 来 自 血 糖 作 为 血 糖 目 标 。 一 项 队 列 分 析 发 现 ， 更 低 的 降 糖 目
显 著 升 高 的 人 群 。 《 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 标 （ 空 腹 及 餐 前 血 糖 < 5 . 6 m m o l / L 和 餐 后 2 h 血 糖 <
（ 2 0 2 0 年 版 ） 》 建 议 ， 当 新 诊 断 的 T 2 D M 患 者 H b A ≥ 7 . 6 m m o l / L ， 平 均 血 糖 < 6 . 1 m m o l / L ） 可 能 有 益 且 不 致
1 c
［ 3 4 ］
9 . 0 % 或 空 腹 血 糖 ≥ 1 1 . 1 m m o l / L ， 伴 有 明 显 高 血 糖 症 增 加 低 血 糖 的 风 险 。 一 项 研 究 还 发 现 S I I T 期 间
［ 4 9 ］
状 时 可 实 施 S I I T 。 在 临 床 研 究 的 亚 组 分 析 中 ， 血 的 血 糖 达 标 时 间 （ t i m e i n r a n g e ， T I R ） 在 7 0 % 以 上
糖 轻 度 升 高 的 患 者 S I I T 后 病 情 逆 转 比 例 可 能 更 （ 如 每 日 进 行 7 点 血 糖 监 测 ， 至 少 5 点 以 上 血 糖 达
［ 1 9 ］ ［ 5 0 ］
高 ， 因 此 在 患 者 充 分 知 情 并 同 意 、 权 衡 风 险 和 获 标 ） 患 者 缓 解 机 会 更 大 。 因 此 ， 本 共 识 建 议 S I I T
益 的 前 提 下 ， 对 空 腹 血 糖 为 8 . 0 ~ 1 1 . 0 m m o l / L 、 H b A 期 间 ， 以 空 腹 及 餐 前 血 糖 < 6 . 1 m m o l / L 、 餐 后 2 h 血
1 c
为 7 . 5 % ~ 8 . 9 % 的 患 者 也 可 考 虑 实 施 S I I T 。 出 于 成 糖 < 8 . 0 m m o l / L 作 为 降 糖 目 标 ， 每 日 血 糖 应 至 少
本 和 风 险 考 虑 ， 不 建 议 对 空 腹 血 糖 < 8 . 0 m m o l / L 或 7 0 % 符 合 上 述 标 准 。 在 不 增 加 低 血 糖 风 险 的 情 况
H b A < 7 . 5 % 的 新 诊 断 T 2 D M 患 者 实 施 S I I T ， 通 常 这 下 ， 可 以 考 虑 更 严 格 的 血 糖 目 标 （ 如 空 腹 及 餐 前 血
1 c
些 患 者 可 通 过 常 规 治 疗 实 现 血 糖 正 常 化 。 糖 4 . 4 ~ 5 . 6 m m o l / L 、 餐 后 2 h 血 糖 4 . 4 ~ 7 . 6 m m o l / L ） 。
对 于 使 用 口 服 降 糖 药 或 起 始 胰 岛 素 治 疗 3 个 推 荐 S I I T 期 间 进 行 每 日 7 次 以 上 指 尖 血 糖 监
月 以 上 、 H b A ≥ 7 . 5 % 的 T 2 D M 患 者 ， 如 病 程 在 1 5 年 测 。 动 态 血 糖 监 测 技 术 将 动 态 血 糖 曲 线 、 碳 水 化 合
1 c
以 内 、 胰 岛 β 细 胞 功 能 尚 存 ［ 如 空 腹 C 肽 ≥ 0 . 4 n m o l / L 物 摄 入 、 运 动 与 胰 岛 素 输 注 等 信 息 进 行 整 合 ， 有 助
（ 1 n m o l / L = 3 . 0 2 n g / m l ， 下 同 ） ］ ， 结 合 患 者 意 愿 可 考 于 提 高 饮 食 、 运 动 干 预 的 依 从 性 ， 并 将 之 与 胰 岛 素
虑 实 施 S I I T 诱 导 逆 转 。 病 程 1 5 年 以 上 的 患 者 可 逆 泵 剂 量 的 精 细 调 整 进 行 有 机 结 合 ， 以 实 现 迅 速 、 良
［ 5 1 ］
转 性 较 差 且 常 有 较 多 合 并 症 ， 不 推 荐 此 类 患 者 常 规 好 的 血 糖 达 标 。 但 其 应 用 能 否 改 善 缓 解 率 等 硬
进 行 S I I T 逆 转 治 疗 。 终 点 有 待 进 一 步 的 研 究 。
以 下 人 群 不 宜 进 行 S I I T 治 疗 ： （ 1 ） 诊 断 为 非 推 荐 4 推 荐 S I I T 逆 转 治 疗 期 间 ， 以 空 腹 及 餐
T 2 D M ； （ 2 ） 年 龄 ≥ 7 0 岁 或 预 期 寿 命 < 1 0 年 ； （ 3 ） 低 血 前 血 糖 < 6 . 1 m m o l / L 和 餐 后 2 h 血 糖 < 8 . 0 m m o l / L 为
糖 风 险 高 ； （ 4 ） 确 诊 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管 疾 目 标 。
病 ； （ 5 ） 伴 有 严 重 慢 性 并 发 症 或 全 身 性 疾 病 的 推 荐 5 在 确 保 安 全 的 基 础 上 ， 部 分 患 者 可 采
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 糖 尿 病 杂 志 2 0 2 1 年 1 0 月 第 1 3 卷 第 1 0 期 C h i n J D i a b e t e s M e l l i t u s , O c t o b e r 2 0 2 1 , V o l . 1 3 , N o . 1 0 · 9 5 3 ·
用 更 严 格 的 降 糖 目 标 （ 空 腹 及 餐 前 血 糖 4 . 4 ~ 至 3 点 较 日 间 减 少 1 0 % 、 其 余 时 间 平 均 输 注 的 基 础
［ 5 5 ? 5 7 ］
5 . 6 m m o l / L 、 餐 后 2 h 血 糖 4 . 4 ~ 7 . 6 m m o l / L ） 。 率 起 始 方 案 。 餐 前 输 注 总 量 占 每 日 总 剂 量 的
推 荐 6 推 荐 S I I T 期 间 进 行 每 日 7 次 以 上 指 尖 6 0 % ， 可 按 三 餐 1 / 3 、 1 / 3 、 1 / 3 进 行 初 始 分 配 。 随 后 的
血 糖 监 测 。 日 常 调 整 基 于 《 中 国 胰 岛 素 泵 治 疗 指 南 （ 2 0 2 1 年
［ 5 4 ］
版 ） 》 推 荐 的 原 则 进 行 ， 调 整 时 应 结 合 患 者 血 糖 监
问 题 6 S I I T 逆 转 治 疗 期 间 ， 胰 岛 素 的 起 始 剂 量 、 测 结 果 、 运 动 和 饮 食 状 况 ， 一 般 每 天 均 需 进 行 1 次
调 整 以 及 疗 程 应 如 何 设 置 ？ 到 数 次 调 整 。 长 病 程 患 者 是 否 适 用 上 述 胰 岛 素 起
始 治 疗 原 则 还 有 待 更 多 的 数 据 积 累 。 此 外 ， 如 在 起
我 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 中 建 议 的 S I I T 方 案 包 始 S I I T 当 天 曾 使 用 长 效 口 服 降 糖 药 （ 如 长 效 磺 脲 类
括 基 础 ? 餐 时 胰 岛 素 注 射 方 案 、 C S I I 以 及 每 日 2 ~ 3 次 药 物 、 胰 岛 素 增 敏 剂 等 ） ， 需 考 虑 酌 情 将 当 日 基 础 率
预混 胰岛 素类 似物 注射 方案 。 实现 病情 逆转 的临 床 减 少 1 0 % ~ 3 0 % ， 次 日 再 予 全 量 ， 以 避 免 低 血 糖 。
［ 1 6 ， 1 8 ， 2 2 ］
研 究 多 数 采 用 C S I I 作 为 强 化 治 疗 方 式 ， 部 分 血 糖 达 标 后 胰 岛 素 剂 量 逐 日 减 少 是 病 情 恢 复
［ 2 0 ］ ［ 5 5 ］
研 究 采 用 基 础 ? 餐 时 模 式 一 日 多 次 注 射 ， 预 混 胰 岛 的 标 志 ， 减 量 的 幅 度 > 5 0 % 者 ， 缓 解 的 几 率 更 高 。
［ 5 2 ］
素 也 有 少 量 报 道 。 鉴 于 血 糖 正 常 化 需 要 胰 岛 素 输 胰 岛 素 剂 量 也 需 根 据 血 糖 监 测 的 水 平 密 切 调 整 以
注 尽 量 模 拟 生 理 分 泌 模 式 ， 在 各 种 注 射 方 式 中 ， C S I I 减 少 低 血 糖 的 风 险 。 低 血 糖 多 发 生 在 餐 前 ， 因 此 应
［ 5 8 ］
更 贴 近 这 一 要 求 ， 血 糖 控 制 更 有 效 平 稳 ， 低 血 糖 风 险 尽 量 避 免 在 餐 前 进 行 剧 烈 运 动 。
也 更 低 。 因 此 ， 本 共 识 推 荐 以 C S I I 作 为 S I I T 逆 转 治 鼓 励 患 者 在 S I I T 治 疗 期 间 严 格 遵 循 糖 尿 病 医
疗 的 首 选 方 案 。 如 无 使 用 C S I I 的 条 件 ， 采 用 一 日 多 学 营 养 治 疗 以 及 运 动 治 疗 的 原 则 ， 例 如 进 行 热 量 控
次注 射也 是可 行和 有效 的 。 人胰 岛素 和短 效胰 岛素 制 和 营 养 素 比 例 调 整 、 摄 入 低 升 糖 指 数 食 物 以 及 适
类 似 物 均 可 用 于 S I I T 。 与 人 胰 岛 素 相 比 ， 胰 岛 素 类 当 的 运 动 训 练 计 划 等 。 我 国 饮 食 习 惯 存 在 显 著 地
似 物 的 药 代 动 力 学 特 点 更 符 合 生 理 要 求 ， 在 临 床 研 域 差 异 ， 临 床 上 需 因 地 制 宜 ； 患 者 的 饮 食 和 运 动 干
究 中 ， 也 可 在 更 短 时 间 内 使 血 糖 严 格 达 标 ， 并 有 助 于 预 需 具 有 较 强 的 规 律 性 ， 与 胰 岛 素 输 注 密 切 配 合 ，
［ 5 3 ］
减 少 低 血 糖 。 因 此 ， 本 共 识 建 议 采 用 短 效 胰 岛 素 使 血 糖 严 格 达 标 ， 并 避 免 血 糖 波 动 。 在 有 条 件 的 地
类似物实施 S I I T 治疗 。 区 ， 营 养 师 及 运 动 治 疗 师 可 共 同 加 入 强 化 治 疗 的 多
现 有 的 S I I T 诱 导 新 诊 断 T 2 D M 逆 转 的 相 关 研 究 学 科 管 理 团 队 。
中 ， 疗 程 在 1 周 至 3 个 月 之 间 ， 大 部 分 研 究 为 2 ~ 4 周 。 推 荐 7 推 荐 以 C S I I 作 为 S I I T 治 疗 的 首 选
一 项 加 拿 大 的 临 床 研 究 发 现 ， 强 化 治 疗 8 周 患 者 的 方 案 。
［ 3 3 ］
结 局 并 不 优 于 4 周 。 鉴 于 血 糖 达 标 后 需 维 持 一 定 推 荐 8 推 荐 S I I T 治 疗 的 疗 程 为 血 糖 达 标 后 不
时 间 供 β 细 胞 功 能 恢 复 ， 建 议 S I I T 疗 程 为 达 到 血 糖 少 于 2 周 。
正 常 化 后 维 持 不 少 于 2 周 ， 方 案 应 结 合 临 床 获 益 和 推 荐 9 推 荐 根 据 患 者 的 体 重 、 血 糖 等 指 标 估
患者 意愿 进行 个体 化 。 鼓励 探索 院内 和院 外一 体化 算 起 始 胰 岛 素 剂 量 ， 推 荐 基 础 胰 岛 素 和 餐 时 胰 岛 素
管理的模式 ， 以减少对住院资源的占用 。 比 例 为 4 0 % 和 6 0 % 。
S I I T 期 间 胰 岛 素 剂 量 的 设 置 和 调 整 可 参 考 《 中 推 荐 1 0 应 根 据 患 者 的 血 糖 、 运 动 和 饮 食 状
［ 5 4 ］
国 胰 岛 素 泵 治 疗 指 南 （ 2 0 2 1 年 版 ） 》 ， 每 日 胰 岛 素 况 密 切 调 整 胰 岛 素 输 注 方 案 ， 使 血 糖 严 格 达 标 。 血
总 量 可 根 据 患 者 的 体 重 和 血 糖 状 况 ， 按 照 0 . 4 ~ 1 . 0 糖 达 标 后 应 根 据 血 糖 监 测 结 果 ， 及 时 调 整 胰 岛 素 剂
U / k g 进 行 起 始 设 置 并 分 配 。 一 项 回 顾 性 研 究 总 结 量 以 减 少 低 血 糖 的 风 险 。
了 1 0 4 例 新 诊 断 T 2 D M 患 者 S I I T 期 间 胰 岛 素 剂 量 的 推 荐 1 1 推 荐 S I I T 治 疗 期 间 严 格 遵 循 糖 尿 病
变 化 规 律 ， 发 现 达 标 当 日 总 剂 量 为 （ 5 6 . 6 ± 1 6 . 1 ） U ， 医 学 营 养 治 疗 以 及 运 动 治 疗 ， 配 合 血 糖 达 标 。
即 （ 0 . 8 2 ± 0 . 2 0 ） U / k g ， 患 者 每 日 总 量 可 按 0 . 3 5 × 体 重
（ 单 位 k g ） + 2 . 0 5 × 空 腹 血 糖 （ 单 位 m m o l / L ） + 4 . 2 4 × 甘 问 题 7 S I I T 治 疗 后 ， 哪 些 患 者 更 易 获 得 病 情
油 三 酯 （ 单 位 m m o l / L ） + 0 . 5 5 × 腰 围 （ c m ） - 4 9 . 1 进 行 估 逆 转 或 缓 解 ？
计 ， 取 计 算 值 的 7 0 % ~ 8 0 % 作 为 初 始 用 量 可 避 免 低
［ 5 5 ］
血 糖 。 初 始 设 置 的 基 础 率 总 量 占 每 日 总 量 的 新 诊 断 或 短 病 程 T 2 D M 患 者 的 S I I T 逆 转 治 疗
4 0 % 左 右 ， 全 天 基 础 率 不 需 复 杂 分 段 ， 可 考 虑 2 2 点 以 诱 导 缓 解 为 目 标 。 鉴 于 约 5 0 % 患 者 可 获 得 1 年
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 9 5 4 · 中 华 糖 尿 病 杂 志 2 0 2 1 年 1 0 月 第 1 3 卷 第 1 0 期 C h i n J D i a b e t e s M e l l i t u s , O c t o b e r 2 0 2 1 , V o l . 1 3 , N o . 1 0
以 上 缓 解 ， 判 断 哪 些 患 者 存 在 复 发 倾 向 有 助 于 制 定 疗 期 间 的 平 均 血 糖 和 血 糖 波 动 水 平 均 可 控 制 在 接
［ 3 4 ］
后 续 管 理 方 案 。 从 临 床 研 究 的 基 线 特 征 上 看 ， 获 得 近 正 常 人 水 平 ， 一 般 无 需 联 用 其 他 降 糖 药 物 。 临
［ 6 6 ］
长 期 缓 解 的 患 者 年 龄 更 轻 、 B M I 更 高 、 治 疗 前 血 糖 床 研 究 结 果 显 示 ， 联 合 使 用 二 甲 双 胍 、 钠 ? 葡 萄 糖
［ 6 7 ］
水 平 较 低 、 胰 岛 素 抵 抗 较 显 著 、 β 细 胞 功 能 更 好 。 共 转 运 蛋 白 2 抑 制 剂 或 胰 高 糖 素 样
［ 6 8 ］
治 疗 过 程 中 与 S I I T 治 疗 应 答 相 关 的 预 测 因 子 肽 ? 1 （ g l u c a g o n ? l i k e p e p t i d e 1 ， G L P ? 1 ） 受 体 激 动 剂
见 表 2 。 等 药 物 可 能 有 助 于 减 少 强 化 治 疗 期 间 胰 岛 素 的 用
对 于 一 定 病 程 、 原 降 糖 方 案 失 效 的 患 者 ， 目 前 量 ， 改 善 血 糖 控 制 水 平 并 减 少 血 糖 波 动 。 在 一 项 新
还缺 乏高 质量 的疗 效预 测相 关临 床研 究 。 在现 有的 诊 断 T 2 D M 患 者 中 进 行 的 随 机 对 照 试 验 中 ， 与 单 纯
报 道 中 ， 成 功 逆 转 的 预 测 因 素 包 括 年 龄 较 小 、 病 程 较 S I I T 相 比 ， 联 合 二 甲 双 胍 治 疗 可 更 显 著 地 改 善
短 、 B M I 较 高 、 基 线 H b A 较 低 、 治 疗 后 口 服 葡 萄 糖 耐 H O M A ? B 和 急 性 胰 岛 素 反 应 等 胰 岛 β 细 胞 功 能 指
1 c
量 试 验 或 餐 后 2 h C 肽 水 平 以 及 C 肽 分 泌 指 数 较 高 标 ， 而 联 用 罗 格 列 酮 则 可 显 著 改 善 肌 肉 内 异 位 脂 肪
［ 2 8 ? 2 9 ， 6 3 ? 6 5 ］
等 。 临 床 上 ， 病 程 < 1 5 年 、 餐 后 或 刺 激 后 C 肽 沉 积 和 胰 岛 素 抵 抗 。 停 泵 后 继 续 使 用 上 述 药 物
较 基 线 升 高 显 著 （ 治 疗 前 升 高 1 倍 以 上 、 治 疗 后 升 高 1 2 周 ， 两 组 停 药 时 缓 解 率 分 别 为 8 7 . 5 % （ 二 甲 双 胍 ）
2
2 倍 以 上 ） 、 B M I > 2 5 k g / m 、 S I I T 期 间 胰 岛 素 减 量 趋 势 和 9 0 % （ 罗 格 列 酮 ） ， 与 生 活 方 式 干 预 （ 7 2 . 5 % ） 相 比
［ 6 9 ］
更明显的患者 ， 成功逆转的可能性较高 。 有 更 高 的 缓 解 趋 势 。 在 另 一 项 随 机 对 照 试 验 中 ，
因 基 于 精 准 预 测 模 型 的 逆 转 决 策 路 径 还 有 待 2 ~ 3 周 S I I T 联 合 利 拉 鲁 肽 治 疗 1 2 周 与 单 纯 S I I T 相
确 立 ， 本 共 识 建 议 临 床 医 师 结 合 患 者 的 临 床 特 征 和 比 ， 治 疗 期 间 β 细 胞 功 能 改 善 更 显 著 ， 但 治 疗 结 束
［ 7 0 ］
已 确 定 的 预 测 因 子 ， 与 患 者 共 同 制 定 后 续 管 理 方 案 后 联 用 利 拉 鲁 肽 的 效 应 未 能 持 续 。 不 推 荐 S I I T
（ 详 见 问 题 9 ） 。 期 间 联 用 胰 岛 素 促 泌 剂 ， 因 其 可 能 增 加 低 血 糖 风
推 荐 1 2 推 荐 根 据 患 者 在 S I I T 前 、 治 疗 中 以 及 险 ， 且 磺 脲 类 药 物 对 β 细 胞 的 刺 激 作 用 与 S I I T 最 大
治 疗 后 的 临 床 标 志 判 断 治 疗 应 答 ， 指 导 后 续 管 理 。 程 度 地 抑 制 内 源 性 胰 岛 素 分 泌 的 作 用 机 制 不 一 致 。
推 荐 1 3 新 诊 断 T 2 D M 患 者 获 得 缓 解 的 主 要 综 上 ， S I I T 联 合 其 他 降 糖 药 物 的 方 案 在 部 分 患 者 中
2
预 测 因 素 包 括 年 龄 较 轻 、 基 线 B M I > 2 5 k g / m 或 伴 有 可 能 有 助 于 血 糖 达 标 ， 但 对 长 期 血 糖 结 局 是 否 有 益
胰 岛 素 抵 抗 、 S I I T 期 间 平 均 血 糖 较 低 、 胰 岛 素 减 量 还 缺 乏 充 分 的 临 床 证 据 。
超 过 5 0 % 、 停 止 胰 岛 素 输 注 后 次 日 空 腹 血 糖 较 低 推 荐 1 5 大 多 数 情 况 下 ， 新 诊 断 T 2 D M 患 者 采
（ < 6 . 1 m m o l / L ） 、 β 细 胞 功 能 和 胰 岛 素 敏 感 性 恢 复 更 用 S I I T 治 疗 可 使 血 糖 达 到 血 糖 控 制 目 标 ， 不 必 联 用
显 著 、 依 从 性 和 自 我 管 理 能 力 更 好 等 。 其 他 降 糖 药 物 。
推 荐 1 4 具 有 一 定 病 程 的 T 2 D M 患 者 获 得 病 推 荐 1 6 部 分 患 者 可 考 虑 联 用 胰 岛 素 增 敏 剂
情 逆 转 的 主 要 预 测 因 素 包 括 病 程 较 短 （ < 1 5 年 ） 、 超 等 降 糖 药 物 帮 助 血 糖 达 标 。 不 推 荐 S I I T 期 间 联 用
重 或 肥 胖 、 餐 后 或 刺 激 后 C 肽 较 基 线 升 高 显 著 （ 治 胰 岛 素 促 分 泌 剂 。
疗 前 升 高 1 倍 以 上 、 治 疗 后 升 高 2 倍 以 上 ） 、 胰 岛 素
减 量 趋 势 更 明 显 等 。 问 题 9 S I I T 后 如 未 能 诱 导 糖 尿 病 逆 转 或 缓 解 ，
应 如 何 选 择 后 续 管 理 方 案 ？
问 题 8 S I I T 方 案 中 能 否 同 时 联 合 胰 岛 素
以 外 的 降 糖 药 物 ？ 无 论 采 用 哪 种 治 疗 方 式 ， T 2 D M 均 需 实 施 长 期
的 综 合 管 理 。 持 续 向 患 者 提 供 医 疗 支 持 、 教 育 ， 鼓
如 S I I T 实 施 得 当 ， 大 多 数 新 诊 断 T 2 D M 患 者 治 励 其 继 续 长 期 维 持 健 康 的 生 活 方 式 对 维 持 S I I T 的
表 2 与 S I I T 治 疗 应 答 相 关 的 预 测 因 子
时 间 点 预 测 因 子
［ 2 2 ］ ［ 1 9 ］ ［ 5 9 ］ ［ 2 0 ］ ［ 6 0 ］ ［ 1 8 ， 2 2 ］
基 线 年 龄 小 、 空 腹 血 糖 < 1 1 . 1 m m o l / L ； 更 低 的 红 细 胞 分 布 宽 度 、 更 短 的 病 程 （ < 2 年 ） ； H O M A ? I R 较 高 ； B M I 较 高
［ 3 4 ］ ［ 5 5 ］
S I I T 过 程 中 较 低 的 平 均 血 糖 水 平 、 胰 岛 素 迅 速 减 量 （ > 5 0 % ） 和 轻 度 低 血 糖
［ 1 7 ， 2 2 ］ ［ 6 1 ］ ［ 6 2 ］
S I I T 后 胰 岛 功 能 和 胰 岛 素 敏 感 性 恢 复 ； 治 疗 后 空 腹 血 糖 更 低 （ < 6 . 1 m m o l / L ） ； 治 疗 后 1 个 月 1 ， 5 ? 脱 水 葡 萄 糖 醇 更 高 ； 患 者 依 从
［ 6 0 ］
性 好 和 正 面 的 疾 病 态 度
注 ： S I I T 为 短 期 胰 岛 素 强 化 治 疗 ； H O M A ? I R 为 稳 态 模 型 评 估 胰 岛 素 抵 抗 指 数 ； B M I 为 体 重 指 数
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 糖 尿 病 杂 志 2 0 2 1 年 1 0 月 第 1 3 卷 第 1 0 期 C h i n J D i a b e t e s M e l l i t u s , O c t o b e r 2 0 2 1 , V o l . 1 3 , N o . 1 0 · 9 5 5 ·
获 益 至 关 重 要 。 患 者 良 好 的 依 从 性 、 疾 病 管 理 能 力 化 ” 的 治 疗 模 式 ， 先 以 S I I T 改 善 β 细 胞 功 能 和 胰 岛
和 对 疾 病 的 正 面 态 度 可 显 著 增 加 1 年 以 上 缓 解 的 素 敏 感 性 ， 视 患 者 年 龄 、 病 程 、 血 糖 状 态 、 胰 岛 功 能
几 率 ， 因 此 ， 患 者 教 育 和 知 识 更 新 、 同 伴 支 持 和 团 队 恢 复 情 况 以 及 S I I T 期 间 胰 岛 素 使 用 情 况 ， 决 定 是 否
［ 6 0 ］
综 合 管 理 都 值 得 结 合 实 际 情 况 进 行 探 索 。 应 当
降 阶 治 疗 。 部 分 患 者 可 适 当 延 长 强 化 期 ， 或 暂 时 采
指 出 ， 即 便 患 者 成 功 获 得 缓 解 ， 随 着 时 间 的 推 移 ， 体
用 一 段 时 间 的 基 础 胰 岛 素 + 口 服 药 或 预 混 胰 岛 素 作
重 增 加 、 其 他 影 响 糖 代 谢 的 疾 病 和 治 疗 措 施 、 β 细
为 过 渡 ， 根 据 随 访 过 程 中 患 者 对 治 疗 的 反 应 密 切 调
胞 的 持 续 衰 退 等 都 可 能 导 致 高 血 糖 复 发 。 此 外 ， 高
整 治 疗 方 案 ， 酌 情 分 阶 段 降 阶 。
血 糖 导 致 慢 性 并 发 症 的 作 用 存 在 后 延 效 应 ， 目 前 并
新 诊 断 及 具 有 一 定 病 程 、 血 糖 控 制 不 佳 的
无 证 据 表 明 糖 尿 病 缓 解 可 避 免 慢 性 并 发 症 的 发 生 。
T 2 D M 患 者 S I I T 逆 转 治 疗 流 程 图 见 图 1 ， 2 。
因 此 ， 建 议 获 得 缓 解 或 病 情 逆 转 的 患 者 仍 需 定 期 进
推 荐 1 7 推 荐 S I I T 后 对 患 者 进 行 持 续 的 生 活
行 自 我 血 糖 监 测 ， 每 3 ~ 6 个 月 进 行 1 次 H b A 的 检
1 c 方 式 干 预 和 综 合 管 理 。
测 ， 并 按 照 指 南 的 推 荐 进 行 定 期 的 慢 性 并 发 症 的
推 荐 1 8 新 诊 断 T 2 D M 患 者 如 接 受 S I I T 后 难
筛 查 。
以 缓 解 ， 或 随 访 过 程 中 出 现 高 血 糖 复 发 ， 首 选 起 始
如 预 计 患 者 S I I T 后 较 难 缓 解 ， 或 停 药 后 出 现
以 二 甲 双 胍 为 基 础 的 单 药 或 者 联 合 降 糖 治 疗 ， 并 参
高 血 糖 复 发 ， 则 需 起 始 降 糖 药 物 治 疗 。 目 前 已 有
照 《 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 （ 2 0 2 0 年 版 ） 》 进 行 升
一 些 研 究 探 讨 了 S I I T 序 贯 治 疗 的 用 药 方 案 。 国 内
级 治 疗 。
一 项 随 机 对 照 试 验 评 估 了 S I I T （ 2 ~ 3 周 ） 联 合 罗 格
推 荐 1 9 一 定 病 程 的 T 2 D M 患 者 S I I T 后 长 期
列 酮 或 二 甲 双 胍 治 疗 3 个 月 的 效 果 ， 联 合 治 疗 组
方 案 制 定 需 个 体 化 ， 部 分 患 者 可 尝 试 分 阶 段 降 阶
在 干 预 3 个 月 后 的 缓 解 率 与 生 活 方 式 干 预 组 相 比
治 疗 。
［ 6 9 ］
有 更 高 的 趋 势 。 一 项 随 机 对 照 试 验 评 估 了 S I I T
S I I T 被 系 统 引 入 T 2 D M 的 管 理 已 将 近 2 0 年 ， 被
后 吡 格 列 酮 ? 二 甲 双 胍 复 方 片 的 序 贯 治 疗 方 案 ， 干
我 国 指 南 推 荐 也 近 1 0 年 。 然 而 ， S I I T 的 大 范 围 规 范
预 3 个 月 后 血 糖 水 平 、 胰 岛 功 能 和 胰 岛 素 敏 感 性
应 用 还 有 一 些 问 题 需 要 解 决 。 首 先 ， S I I T 治 疗 的 精
指 标 均 优 于 单 纯 生 活 方 式 干 预 ， 药 物 干 预 组 血 糖
准 路 径 有 待 建 立 。 一 方 面 ， 疗 效 应 答 的 精 准 预 测 模
［ 3 2 ］ ［ 7 1 ］
达 标 率 为 8 3 . 3 % 。 R e t n a k a r a n 等 评 价 了 S I I T
型 的 缺 失 使 个 体 化 治 疗 未 能 完 全 规 范 化 ； 另 一 方
后 间 歇 S I I T 治 疗 策 略 与 二 甲 双 胍 单 药 序 贯 策 略 的
面 ， 治 疗 后 缓 解 率 随 时 间 逐 渐 下 降 ， 如 何 维 持 强 化
疗 效 差 异 ， 发 现 二 甲 双 胍 治 疗 组 的 血 糖 控 制 水 平
治 疗 的 获 益 ， 也 需 要 进 一 步 的 路 径 探 索 。 其 次 ， 强
更 好 。 3 项 研 究 评 价 了 强 化 治 疗 后 G L P ? 1 受 体 激
化 治 疗 需 结 合 当 前 的 分 级 诊 疗 制 度 进 行 模 式 改 造 。
动 剂 的 疗 效 ， 均 发 现 G L P ? 1 受 体 激 动 剂 应 用 期 间
住 院 2 ~ 3 周 进 行 S I I T ， 已 不 完 全 适 应 当 前 的 诊 疗 节
有 助 于 改 善 β 细 胞 功 能 、 维 持 血 糖 控 制 、 改 善 体
奏 。 如 何 缩 短 住 院 强 化 治 疗 时 间 ， 将 部 分 强 化 管 理
［ 7 0 ， 7 2 ? 7 3 ］
重 ， 但 停 药 后 获 益 较 快 消 退 。 还 有 一 些 研 究
放 在 社 区 进 行 ， 建 立 区 域 中 心 ? 社 区 联 动 的 灵 活 强
应 用 预 混 胰 岛 素 、 基 础 胰 岛 素 及 胰 岛 素 促 分 泌 剂
化 治 疗 模 式 ， 是 推 广 应 用 的 一 个 重 要 课 题 。 最 后 ，
进 行 序 贯 治 疗 ， 均 成 功 在 大 部 分 患 者 中 维 持 血 糖
如 何 将 新 技 术 如 物 联 网 、 云 诊 疗 、 动 态 血 糖 监 测 等
［ 7 4 ? 7 6 ］
的 良 好 控 制 。 综 上 所 述 ， 强 化 治 疗 后 即 便 难
手 段 融 入 S I I T 治 疗 模 式 中 ， 利 用 新 技 术 不 断 拓 展 应
以 获 得 缓 解 ， 后 续 治 疗 也 可 大 为 简 化 ， 且 持 续 减 轻
用 场 景 ， 也 具 有 重 要 的 现 实 意 义 。
胰 岛 素 抵 抗 对 长 期 血 糖 的 控 制 具 有 重 要 意 义 。 本
糖 尿 病 逆 转 治 疗 相 关 研 究 方 兴 未 艾 ， 相 关 基 础
共 识 建 议 ， 强 化 治 疗 后 的 降 糖 方 案 可 优 先 选 择 二
理 论 有 所 突 破 ， 临 床 应 用 前 景 广 阔 。 从 实 际 出 发 ，
甲 双 胍 等 具 有 胰 岛 素 增 敏 或 体 重 减 轻 作 用 的 降 糖
在 制 度 上 规 范 并 推 广 T 2 D M 逆 转 治 疗 ， 将 成 为
药 物 ， 实 施 单 药 或 联 合 治 疗 。 此 后 的 治 疗 升 级 可
T 2 D M 个 体 化 治 疗 和 精 准 治 疗 的 开 端 。 加 速 科 研
［ 4 9 ］
参 照 《 中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 （ 2 0 2 0 年 版 ） 》 的
成 果 的 转 化 将 是 本 领 域 的 工 作 重 点 ， 它 也 将 推 动 行
标 准 治 疗 路 径 。
业 规 范 不 断 更 新 。
对 于 一 定 病 程 、 原 降 糖 方 案 失 效 的 患 者 ， 后 续
利 益 冲 突 所 有 作 者 均 声 明 不 存 在 利 益 冲 突 。 本 共 识 仅 代 表 中 国
管 理 流 程 还 需 积 累 循 证 医 学 证 据 。 部 分 短 病 程 患
胰 岛 素 分 泌 研 究 组 编 写 专 家 立 场 ， 部 分 内 容 结 合 了 专 家 们 的 判 断
者 在 强 化 治 疗 后 存 在 缓 解 的 可 能 性 ， 但 可 能 需 要 适
和 经 验 。 共 识 的 制 定 旨 在 提 供 临 床 指 导 和 参 考 ， 不 能 代 替 临 床 医
［ 2 7 ］
当 延 长 强 化 时 间 。 临 床 上 常 采 用 “ 先 强 化 后 简
师 的 判 断
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· 9 5 6 · 中 华 糖 尿 病 杂 志 2 0 2 1 年 1 0 月 第 1 3 卷 第 1 0 期 C h i n J D i a b e t e s M e l l i t u s , O c t o b e r 2 0 2 1 , V o l . 1 3 , N o . 1 0
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注 ： 强 化 治 疗 的 适 应 证 及 禁 忌 证 参 见 文 中 问 题 4 ； 血 糖 控 制 目 标 和 胰 岛 素 疗 程 参 见 文
c d complications (The Diabetes & Aging
中 问 题 5 ； 缓 解 可 能 性 的 判 断 参 见 文 中 问 题 7 及 表 3 ； 序 贯 方 案 具 体 参 见 文 中 问 题
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注 ： G L P ? 1 为 胰 高 糖 素 样 肽 ? 1 ； 强 化 治 疗 的 适 应 证 及 禁 忌 证 参 见 文 中 问 题 4 ； 血 糖 控 制
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c d
目 标 和 胰 岛 素 疗 程 参 见 文 中 问 题 5 ； 强 化 治 疗 应 答 的 判 断 参 见 文 中 问 题 7 ； 部 分 病 程 较
[7] 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会. 中 国2 型 糖 尿
e
短 的 患 者 可 根 据 个 体 情 况 尝 试 诱 导 缓 解 ， 可 能 需 延 长 强 化 治 疗 时 间 ； 具 体 流 程 参 见 《 中 病 防 治 指 南(2013 年 版)[J]. 中 华 糖 尿 病 杂
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fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 糖 尿 病 杂 志 2 0 2 1 年 1 0 月 第 1 3 卷 第 1 0 期 C h i n J D i a b e t e s M e l l i t u s , O c t o b e r 2 0 2 1 , V o l . 1 3 , N o . 1 0 · 9 5 9 ·
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《 中 华 糖 尿 病 杂 志 》 荣 获 “ 百 种 中 国 杰 出 学 术 期 刊 ” 等 殊 荣
2 0 2 0 年 1 2 月 2 9 日 ， 中 国 科 学 技 术 信 息 研 究 所 于 北 京 线 好 平 台 。 《 中 华 糖 尿 病 杂 志 》 是 中 国 科 技 论 文 统 计 源 核 心 期
上 召 开 了 “ 2 0 2 0 年 中 国 科 技 论 文 统 计 结 果 发 布 会 ” 。 《 中 华 糖 刊 ， 中 国 科 学 引 文 数 据 库 （ C S C D ） 来 源 期 刊 ， 被 中 文 核 心 期
尿 病 杂 志 》 喜 获 多 项 殊 荣 ： 荣 获 “ 百 种 中 国 杰 出 学 术 期 刊 ” 和 刊 要 目 总 览 （ 北 大 核 心 ） 收 录 ； 同 时 被 美 国 “ 化 学 文 摘 ” 、
“ 第 五 届 中 国 精 品 科 技 期 刊 ” 。 S c o p u s 数 据 库 等 收 录 。 今 后 ， 我 们 会 脚 踏 实 地 的 继 续 为 读
《 中 华 糖 尿 病 杂 志 》 于 2 0 0 9 年 由 中 华 医 学 会 创 办 ， 是 中 者 、 作 者 服 务 ， 努 力 搭 建 国 内 优 质 糖 尿 病 专 业 学 术 交 流 平
华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 的 会 刊 和 学 术 窗 口 。 杂 志 依 托 中 华 台 ， 秉 承 为 中 国 读 者 服 务 的 初 衷 矢 志 不 渝 ， 报 道 范 围 涵 盖 读
医 学 会 百 年 的 办 刊 经 验 ， 秉 承 严 谨 的 治 学 态 度 和 客 观 的 学 者 关 心 的 全 部 问 题 ， 优 先 发 表 各 类 有 争 鸣 的 文 章 。 衷 心 感
术 导 向 ， 以 广 大 糖 尿 病 相 关 医 务 工 作 者 及 科 研 人 员 为 读 者 谢 编 委 会 全 体 专 家 的 正 确 引 领 、 学 术 把 关 和 精 心 指 导 ！ 衷
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学 术 争 鸣 ， 为 有 效 提 高 我 国 糖 尿 病 的 诊 治 水 平 打 造 一 个 良 本 刊 编 辑 部
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