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河 北 省 社 区 医 院 建 设 评 审 标 准（ 2022 版 ）
河 北 省 优 质 服 务 基 层 行 活 动 办 公 室2022 年 8 月
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河 北 省 社 区 医 院 建 设 评 审 标 准 （ 2022 版 ）前 置 条 件 ： 达 到 “ 优 质 服 务 基 层 行 ” 活 动 推 荐 标 准 、 业 务 用 房 建筑 面 积 ≥ 3000平 方 米 、 实 际 开 放 床 位 数 ≥ 30张 、 床 位 使 用 率 ≥ 75%、年 门 诊 就 诊 人 次 达 到 1.5 万 人 次 。指 标 分 类 分 值 指 标 内 容 评 审 标 准
1.基 本 功 能 10 1.具 备 常 见 病 、 多 发 病 、 慢 性 病 门诊 、 住 院 综 合 诊 疗 能 力 。 符 合 条件 的 可 以 提 供 适 宜 手 术 操 作 项目 。 （ 4分 ）2.具 备 辖 区 内 居 民 基 层 首 诊 、 双 向转 诊 等 分 级 诊 疗 功 能 ， 开 展 远 程医 疗 服 务 ， 提 供 部 分 常 见 病 、 慢性 病 的 在 线 复 诊 服 务 。 （ 3分 ）3.对 周 边 基 层 医 疗 卫 生 机 构 开 展 技术 指 导 和 帮 扶 。 （ 3分 ） 1.能 提 供 50种 以 上 常 见 病 、 多 发病 的 诊 疗 服 务 得 2 分 ， 60 种 以上 得 3 分 。 能 开 展 适 宜 的 手 术操 作 项 目 (止 血 、 缝 合 、 包 扎 、骨 折 固 定 术 ） 得 1分 。2.能 提 供 双 向 转 诊 制 度 、 落 实 并有 记 录 得 1 分 ； 提 供 远 程 医 疗服 务 （ 有 设 备 、 开 通 状 态 、 有记 录 ） 得 1 分 ； 提 供 在 线 复 诊服 务 得 1分 。3.对 周 边 基 层 医 疗 卫 生 机 构 提 供技 术 指 导 、 帮 扶 情 况 （ 有 帮 扶记 录 每 年 至 少 两 次 ） 得 3分 。
2.临 床 科 室设 置 8 1.至 少 设 置 全 科 医 疗 科 、 中 医 科 、康 复 医 学 科 。 （ 3分 ）2.中 医 科 规 范 开 展 6类 10项 以 上 中医 适 宜 技 术 。 （ 5分 ） 1.缺 一 个 科 室 不 得 分 。2.中 医 科 规 范 开 展 6类 10项 以 上中 医 适 宜 技 术 （ 少 开 展 1 类 扣0.5分 ， 少 开 展 一 项 扣 0.5分 ，扣 完 为 止 ） （ 具 体 要 求 见 附 件1） 。9 1.设 置 内 科 、 外 科 、 妇 科 、 儿 科 、口 腔 科 、 眼 科 、 耳 鼻 喉 科 、 精 神（ 心 理 ） 科 、 安 宁 疗 护 （ 临 终 关怀 ） 科 、 血 液 净 化 室 等 专 业 科 室中 的 5个 科 室 。 （ 5分 ）2.设 置 感 染 性 疾 病 诊 室 ： 发 热 诊 室 。（ 4分 ） 1.设 置 内 科 、 外 科 、 妇 科 、 儿 科 、口 腔 科 、 眼 科 、 耳 鼻 喉 科 、 精神 （ 心 理 ） 科 、 安 宁 疗 护 （ 临终 关 怀 ） 科 、 血 液 净 化 室 等 专业 科 室 中 的 1 个 科 室 得 1 分 ，最 高 得 5分 。2.独 立 区 域 设 置 得 0.5 分 ， 诊 室符 合 “ 三 区 两 通 道 ” 要 求 得 1分 ， 设 置 独 立 或 临 时 隔 离 留 观（ 室 ） 区 域 得 0.5 分 ， 设 置 独立 卫 生 间 得 0.5 分 ， 人 员 符 合要 求 得 0.5 分 ， 感 控 符 合 要 求得 1分 （ 具 体 规 范 见 附 件 2） 。
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3.医 技 科 室设 置 5 1.至 少 设 置 医 学 检 验 科 （ 化 验 室 ） 、医 学 影 像 科 、 心 电 图 室 、 西 （ 中 ）药 房 。 （ 1分 ）2.有 条 件 的 可 设 置 胃 镜 室 等 功 能 检查 室 。 （ 0.5分 ）3.影 像 诊 断 、 临 床 检 验 、 消 毒 供 应室 等 科 室 可 由 第 三 方 机 构 或 者 医联 体 上 级 医 疗 机 构 提 供 服 务 。 开展 手 术 操 作 的 社 区 医 院 应 当 设 置手 术 室 、 麻 醉 科 ， 病 理 诊 断 可 由第 三 方 机 构 或 者 医 联 体 上 级 医 疗机 构 提 供 服 务 。 （ 3分 ）4.开 展 核 酸 采 集 ， 与 第 三 方 机 构 合作 送 检 核 酸 检 测 。 （ 0.5分 ） 1.缺 一 个 科 室 不 得 分 。2.设 置 胃 镜 或 肠 镜 室 得 0.5分 。3.影 像 诊 断 、 临 床 检 验 、 消 毒 供应 室 （ 包 括 第 三 方 ） 、 手 术 室 、麻 醉 科 、 病 理 诊 断 服 务 （ 包 括第 三 方 ） ， 开 展 一 项 得 0.5分 。4.开 展 核 酸 采 集 ， 与 第 三 方 机 构合 作 送 检 核 酸 检 测 ， 得 0.5分 。4.公 共 卫 生科 设 置 3 至 少 设 置 预 防 保 健 科 、 预 防 接 种 门诊 、 妇 儿 保 健 门 诊 、 健 康 教 育 室 、计 划 生 育 技 术 服 务 室 。 （ 3分 ） 缺 一 个 科 室 不 得 分 。
5.管 理 科 及其 他 科 室设 置 9 1.至 少 设 有 综 合 办 公 室 （ 党 建 办 公室 ） 、 医 务 科 （ 质 管 科 ） 、 护 理科 、 院 感 科 、 公 共 卫 生 管 理 科 、财 务 资 产 科 、 治 疗 室 、 注 射 室 、输 液 室 、 处 置 室 、 观 察 室 。 （ 7分 ）2.社 区 医 院 应 当 根 据 有 关 规 定 和 临床 用 血 需 求 设 置 输 血 科 或 者 血库 。 有 条 件 的 可 设 置 双 向 转 诊 办公 室 、 信 息 科 、 病 案 室 等 。 （ 2分 ） 1.缺 一 个 科 室 不 得 分 。2.少 设 置 一 个 科 室 扣 0.5 分 ， 最高 扣 2分 。
6.人 员 配 置 5 1.非 卫 技 人 员 比 例 不 超 过 15%。 （ 1分 ）2.每 床 至 少 配 备 0.7 名 卫 生 技 术 人员 。 （ 1分 ）3.医 护 比 达 到 1:1.5， 每 个 临 床 科室 至 少 配 备 1 名 具 有 主 治 医 师 及以 上 职 称 的 执 业 医 师 。 （ 1分 ）4.全 科 医 师 不 少 于 3 名 ， 公 共 卫 生医 师 不 少 于 2 名 ， 并 配 备 一 定 比例 的 中 医 类 别 执 业 医 师 。 （ 1分 ）5.公 共 卫 生 人 员 占 专 业 技 术 人 员 编制 的 比 例 不 得 低 于 25%。 （ 0.5分 ）6.配 备 取 得 相 应 资 质 的 临 床 药 师 。（ 0.5分 ） 1.符 合 条 件 得 1分 。2.符 合 条 件 得 1分 。3.医 护 比 达 到 1:1.5 得 0.5 分 ；每 个 临 床 科 室 至 少 配 备 1 名 主治 医 师 及 以 上 执 业 医 师 得 0.5分 。4.全 科 医 师 ≥ 3名 得 0.5分 ； 公 卫医 师 ≥ 2名 得 0.5分 。5.公 共 卫 生 人 员 占 专 业 技 术 人 员编 制 的 比 例 ≥ 25%得 0.5分 。6.配 备 取 得 相 应 资 质 的 临 床 药 师得 0.5分 。
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7.设 备 设 施 7 1.有 与 开 展 的 诊 疗 科 目 相 应 的 设 备设 施 。 （ 4分 ）2.配 备 6 种 以 上 中 医 诊 疗 设 备 和 康复 设 备 。 （ 3分 ） 1.配 备 DR、 彩 超 、 全 自 动 生 化 分析 仪 、 血 凝 仪 、 十 二 导 联 心 电图 机 、 心 电 监 测 仪 、 动 态 心 电监 测 仪 、 动 态 血 压 监 测 仪 等 常用 设 备 ， 配 备 一 种 设 备 得 0.5分 。2.配 备 一 种 得 0.5分 ， 最 高 得 3分 (具 体 设 备 目 录 见 附 件 3)。8.房 屋 设 置 2 1.功 能 分 区 合 理 ， 流 程 科 学 ， 洁 污分 流 ， 充 分 体 现 保 护 患 者 隐 私 、无 障 碍 设 计 要 求 ， 并 符 合 国 家 卫生 学 标 准 。 （ 0.5分 ）2.有 污 水 处 理 设 施 ， 污 水 排 放 达 标 。建 有 规 范 的 医 疗 废 物 暂 存 处 。 （ 1分 ）3.每 床 位 净 使 用 面 积 不 少 于 6 平 方米 。 （ 0.5分 ） 1.功 能 分 区 合 理 ， 无 障 碍 设 计 符合 要 求 得 0.5分 。2.有 污 水 处 理 设 施 ， 规 范 管 理 得0.5分 ； 有 医 废 暂 存 处 ， 并 规 范管 理 得 0.5分 。3.每 床 位 净 使 用 面 积 不 少 于 6 平方 米 得 0.5分 。
9.规 章 制 度 15 重 点 加 强 以 下 制 度 建 设 ：1.医 疗 质 量 安 全 制 度 。 按 照 《 社 区医 院 医 疗 质 量 安 全 核 心 制 度 要点 》 有 关 要 求 ， 建 立 医 疗 质 量 安全 核 心 制 度 ， 加 强 医 疗 质 量 安 全管 理 。 （ 10分 ）2.医 院 财 务 管 理 制 度 。 建 立 健 全 会计 核 算 和 财 务 管 理 制 度 ， 严 格 执行 国 家 财 务 、 会 计 、 资 产 和 审 计监 督 等 相 关 法 律 法 规 。 （ 2分 ）3.加 强 基 层 党 组 织 建 设 制 度 。 加 强思 想 政 治 工 作 和 医 德 医 风 建 设 ，建 立 完 善 医 德 医 风 工 作 机 制 与 考评 制 度 。 （ 1分 ）4.其 他 制 度 。 应 当 建 立 工 作 人 员 职业 道 德 规 范 与 行 为 准 则 ， 人 员 岗位 责 任 制 度 ， 技 术 人 员 聘 用 、 培训 、 管 理 、 考 核 与 奖 惩 制 度 ， 职能 科 室 工 作 制 度 ， 技 术 服 务 规 范与 工 作 制 度 ， 双 向 转 诊 制 度 ， 投诉 调 查 处 理 制 度 ， 医 疗 废 物 管 理制 度 ， 药 品 、 设 备 、 档 案 、 信 息管 理 等 制 度 。 （ 2分 ） 1.规 范 制 定 社 区 医 院 医 疗 质 量 安全 核 心 制 度 并 落 实 （ 首 诊 负 责制 、 值 班 和 交 接 班 制 度 、 查 对制 度 、 死 亡 病 例 讨 论 制 度 、 病历 管 理 制 度 、 危 急 值 报 告 制 度 、抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度 、 新 技术 和 新 项 目 准 入 制 度 、 信 息 安全 管 理 制 度 、 查 房 制 度 、 会 诊制 度 、 分 级 护 理 制 度 、 疑 难 病例 讨 论 制 度 、 患 者 抢 救 与 转 诊制 度 、 术 前 讨 论 制 度 、 手 术 安全 核 查 制 度 、 手 术 分 级 管 理 制度 、 临 床 用 血 审 核 制 度 ） 前 14项 制 度 有 一 项 未 规 范 制 定 或 未落 实 扣 1 分 ， 后 4 项 制 度 根 据业 务 开 展 情 况 考 核 。 最 多 扣 10分 。 （ 具 体 见 附 件 4）2.医 院 财 务 管 理 制 度 （ 会 计 核 算制 度 、 财 务 管 理 制 度 、 固 定 资产 管 理 制 度 和 价 格 公 示 制 度 ）缺 一 项 制 度 扣 0.5分 。3.基 层 党 组 织 建 设 制 度 （ 医 德 医风 工 作 机 制 、 医 德 医 风 考 评 制度 ） 缺 一 项 制 度 扣 1分 。
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4.其 他 制 度 （ 工 作 人 员 职 业 道 德规 范 与 行 为 准 则 ， 人 员 岗 位 责任 制 度 ， 技 术 人 员 聘 用 、 培 训 、管 理 、 考 核 与 奖 惩 制 度 ， 职 能科 室 工 作 制 度 ， 技 术 服 务 规 范与 工 作 制 度 ， 双 向 转 诊 制 度 ，投 诉 调 查 处 理 制 度 ， 医 疗 废 物管 理 制 度 ， 药 品 、 设 备 、 档 案 、信 息 管 理 制 度 ） 缺 一 项 制 度 扣0.5分 。
10.强 化 业务 培 训 7 1.加 强 医 务 人 员 临 床 合 理 用 药 培训 ， 落 实 相 关 基 层 常 见 病 诊 疗 指南 和 合 理 用 药 指 南 。 （ 2分 ）2.做 好 消 防 安 全 、 房 屋 安 全 、 网 络安 全 、 生 物 安 全 、 危 化 品 安 全 、医 疗 质 量 安 全 等 方 面 培 训 。 （ 4分 ）3.加 强 核 酸 采 样 、 抗 原 检 测 、 疫 苗接 种 等 人 员 培 训 。 （ 1分 ） 1.有 合 理 用 药 培 训 相 关 资 料 得 1分 ； 落 实 相 关 基 层 常 见 病 诊 疗指 南 和 合 理 用 药 指 南 得 1分 。2.有 消 防 安 全 、 房 屋 安 全 、 网 络安 全 、 生 物 安 全 、 危 化 品 安 全 、医 疗 质 量 安 全 等 方 面 培 训 资料 ， 缺 一 项 培 训 扣 1分 。3.有 核 酸 采 样 、 抗 原 检 测 、 疫 苗接 种 等 人 员 培 训 相 关 资 料 ， 缺一 项 培 训 扣 0.5分 。11.机 构 年
度 服 务 效率 3 年 门 诊 就 诊 人 次 考 核 1.5万 人 次 以 下 不 得 分 ， 5万 人 次以 上 得 满 分 ， 否 则 按 比 例 扣 分 。3 年 门 诊 就 诊 人 次 增 幅 考 核 每 增 加 4%得 1 分 ， 最 多 得 3 分 ；增 幅 为 负 数 的 ， 每 降 低 5%倒 扣 0.5分 。 （ 最 多 倒 扣 2分 ）4 年 收 治 住 院 人 次 考 核 300 人 次 以 下 不 得 分 ， 3000 人 次以 上 得 满 分 ， 否 则 按 比 例 扣 分 。3 年 收 治 住 院 人 次 增 幅 考 核 每 增 加 2%得 1 分 ， 最 多 得 3 分 ；增 幅 为 负 数 的 ， 每 减 少 5%倒 扣 0.5分 （ 最 多 倒 扣 2分 ） 。3 年 医 疗 收 入 考 核 500 万 以 下 不 得 分 ； 2000 万 得 满分 ， 否 则 按 比 例 扣 分 。4 年 医 疗 收 入 增 幅 考 核 每 增 加 2%得 1 分 ， 最 多 得 4 分 ；增 幅 为 负 数 的 ， 每 减 少 5%倒 扣 0.5分 （ 最 多 倒 扣 2分 ） 。合 计 100
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附 件 1 中 医 药 适 宜 技 术 分 类 及 分 项中 医 适 宜 技 术 分 类 及 分 项一 、 针 法 类 ： “ 针 ” 是 指 “ 针 刺 ” ， 是 一 种 利 用 各 种 针具 刺 激 穴 位 来 治 疗 疾 病 的 方 法 。 常 用 体 针 、 头 针 、 耳 针 、 足针 、 梅 花 针 、 火 针 、 电 针 、 穴 位 注 射 、 小 针 刀 疗 法 等 。 传 统医 学 对 疑 难 病 治 疗 常 以 针 罐 齐 施 、 针 药 并 用 、 内 外 同 治 获 得最 佳 疗 效 。 “ 针 灸 疗 法 ， 重 在 得 气 ， 得 气 方 法 ， 提 插 捻 转 ，虚 实 分 清 ， 补 泻 适 宜 ” 。针 法 类 包 含 体 针 疗 法 、 放 血 疗 法 、 头 针 疗 法 、 耳 针 疗 法 、
足 针 疗 法 、 腕 踝 针 疗 法 、 梅 花 针 疗 法 、 火 针 疗 法 、 电 针 疗 法 、穴 位 疗 法 、 针 刀 疗 法 、 艾 灸 疗 法 、 火 罐 疗 法 、 刮 痧 疗 法 等 。二 、 灸 法 类 ： “ 灸 ” 是 指 艾 灸 ， 艾 灸 疗 法 简 称 灸 法 。 是运 用 艾 绒 或 其 他 药 物 点 燃 后 直 接 或 间 接 在 体 表 穴 位 上 熏 蒸 、温 熨 ， 借 灸 火 的 热 力 以 及 药 物 的 作 用 ， 通 过 经 络 的 传 导 ， 以起 到 温 通 气 血 ， 疏 通 经 络 、 调 和 阴 阳 、 扶 正 驱 邪 、 行 气 活 血 、驱 寒 逐 湿 、 消 肿 散 结 等 作 用 ， 达 到 防 病 治 病 的 一 种 治 法 。艾 灸 不 但 可 以 预 防 疾 病 ， 而 且 也 能 够 延 年 益 寿 。 “ 人 于无 病 时 常 灸 足 三 里 、 三 阴 交 、 关 元 、 气 海 、 命 门 、 中 脘 、 神
阙 等 穴 ， 亦 可 保 百 余 年 寿 也 ” 。 艾 灸 神 厥 穴 可 使 人 延 年 健 康 。三 、 按 摩 疗 法 ： 也 属 于 “ 手 法 类 ” ， 其 中 包 括 头 部 按 摩 、足 底 按 摩 、 踩 跷 疗 法 、 整 脊 疗 法 、 捏 脊 疗 法 、 背 脊 疗 法 、 按
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摩 疗 法 、 拨 筋 疗 法 、 护 肾 疗 法 、 按 揉 涌 泉 穴 、 小 儿 推 拿 疗 法 、点 穴 疗 法 等 。 按 摩 足 底 的 涌 泉 穴 能 够 起 到 养 生 保 健 ， 益 寿 延年 的 功 效 。四 、 中 医 外 治 疗 法 ： 也 叫 外 治 疗 法 ， 包 括 刮 痧 疗 法 、 灌肠 疗 法 、 火 罐 疗 法 、 竹 灌 疗 法 、 药 摩 疗 法 、 天 灸 疗 法 、 盐 熨疗 法 、 熏 洗 疗 法 、 药 浴 疗 法 、 香 薰 疗 法 、 火 熨 疗 法 、 芳 香 疗法 、 外 敷 疗 法 、 膏 药 疗 法 、 中 药 蜡 疗 、 敷 脐 疗 法 、 蜂 针 疗 法等 。 五 、 中 医 内 服 法 ： 包 括 方 药 应 用 （ 老 中 医 验 案 、 民 间 土单 验 方 应 用 、 古 方 今 用 、 成 药 应 用 、 临 床 自 拟 方 应 用 ） 等 ，
以 及 中 药 雾 化 吸 入 疗 法 、 中 药 茶 饮 法 、 中 药 药 酒 疗 法 、 传 统背 脊 疗 法 、 饮 食 药 膳 、 养 生 保 健 、 中 医 护 理 、 膏 方 疗 法 以 及冬 病 夏 治 等 。六 、 中 药 炮 制 适 宜 技 术 ： “ 依 法 炮 制 ， 复 方 配 伍 ” ， 是中 医 临 床 用 药 的 特 点 ， 包 括 中 药 材 、 中 药 饮 片 和 中 成 药 三 种 。炮 制 是 中 医 药 的 专 业 制 药 术 语 ， 其 历 史 悠 久 ， 经 过 炮 制 的 中草 药 降 低 或 消 除 中 药 的 毒 副 作 用 ， 保 证 用 药 安 全 ， 提 高 了 中草 药 的 效 果 。
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附 件 2关 于 加 强 基 层 医 疗 卫 生 机 构 发 热 诊 室 设 置的 通 知（ 来 源 ： 联 防 联 控 机 制 综 发 〔 2020〕 267号 ）发 热 诊 室 设 置 标 准（ 一 ） 预 检 分 诊 设 置 要 求 。 基 层 医 疗 卫 生 机 构 应 当 严 格 落实 预 检 分 诊 制 度 ， 在 门 急 诊 规 范 设 置 预 检 分 诊 点 。 各 地 应 当制 定 分 诊 标 准 及 流 程 ， 预 检 分 诊 点 根 据 相 关 标 准 告 知 发 热 患者 就 诊 须 知 ， 负 责 发 热 患 者 及 其 陪 同 人 员 的 导 诊 。（ 二 ） 工 作 要 求 。 发 热 诊 室 应 当 严 格 实 行 首 诊 负 责 制 ， 不
得 拒 诊 、 拒 收 发 热 患 者 。 所 有 到 发 热 诊 室 就 诊 的 患 者 ， 必 须登 记 有 效 身 份 信 息 或 扫 “ 健 康 码 ” 。 基 层 医 疗 机 构 需 对 全 部发 热 患 者 进 行 核 酸 检 测 和 血 常 规 检 查 ， 不 具 备 检 测 能 力 的 ，需 通 过 与 其 他 医 疗 机 构 或 第 三 方 检 测 机 构 合 作 的 方 式 为 发热 患 者 提 供 检 测 服 务 。 加 强 疾 病 早 期 诊 断 和 传 染 病 筛 查 ， 对于 需 要 集 中 救 治 的 传 染 病 患 者 ， 尽 快 转 至 定 点 医 院 集 中 治 疗 ，并 按 规 定 进 行 病 例 登 记 、 报 告 。 对 于 诊 断 不 明 确 且 不 能 排 除传 染 病 的 患 者 ， 也 应 当 及 时 报 告 ， 并 对 患 者 采 取 隔 离 措 施 ，不 得 擅 自 允 许 其 自 行 转 院 或 离 院 。 对 于 有 重 症 高 危 因 素 或 病
情 进 展 迅 速 的 患 者 ， 需 及 时 转 至 有 条 件 的 医 院 进 一 步 治 疗 。（ 三 ） 房 屋 及 设 备 要 求 。 发 热 诊 室 应 当 设 在 机 构 内 相 对 独立 的 区 域 ， 与 普 通 门 （ 急 ） 诊 有 实 际 物 理 隔 离 屏 障 ， 避 免 发
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热 患 者 与 其 他 就 诊 人 员 交 叉 。 诊 室 应 符 合 “ 三 区 两 通 道 ” （ 污染 区 、 潜 在 污 染 区 、 清 洁 区 、 患 者 通 道 、 工 作 人 员 通 道 ） 要求 。 诊 室 内 应 当 通 风 良 好 ， 选 用 独 立 空 调 。 机 构 出 入 口 等 显著 位 置 有 明 显 标 识 ， 引 导 发 热 患 者 抵 达 发 热 诊 室 就 诊 。 发 热诊 室 应 当 结 合 实 际 设 置 独 立 或 临 时 隔 离 留 观 （ 室 ） 区 域 。 有条 件 的 可 分 设 候 诊 区 、 治 疗 室 、 检 验 室 、 药 房 等 。 应 当 为 发热 患 者 设 置 独 立 卫 生 间 。 配 备 的 设 施 设 备 应 当 满 足 诊 室 实 际功 能 ， 包 括 办 公 设 备 、 诊 疗 设 备 、 防 护 设 备 及 消 毒 设 备 等 ，设 施 设 备 应 当 耐 腐 蚀 、 方 便 消 毒 。 防 护 设 备 应 当 有 一 定 的 储备 量 。
（ 四 ） 人 员 要 求 。 发 热 诊 室 配 备 的 医 护 人 员 应 当 熟 练 掌 握传 染 病 的 诊 断 、 治 疗 、 防 护 、 转 运 、 隔 离 及 消 毒 等 技 能 ， 并经 过 传 染 病 相 关 法 律 法 规 和 知 识 技 能 培 训 。（ 五 ） 感 染 防 控 要 求 。 设 置 发 热 诊 室 的 基 层 医 疗 卫 生 机 构要 认 真 贯 彻 落 实 《 医 疗 废 物 管 理 条 例 》 《 医 院 感 染 管 理 办 法 》《 医 疗 机 构 感 染 预 防 与 控 制 基 本 制 度 》 《 医 疗 机 构 消 毒 技 术规 范 》 《 医 院 隔 离 技 术 规 范 》 相 关 要 求 ， 健 全 感 染 防 控 制 度 ，做 好 发 热 诊 室 的 消 毒 、 隔 离 。 医 务 人 员 落 实 标 准 预 防 措 施 ，加 强 医 疗 废 物 管 理 ， 严 防 机 构 内 的 感 染 传 播 扩 散 。
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附 件 3 中 医 药 服 务 及 康 复 设 备 清 单设 备 类 别 设 备 名 称 是 否 配 备(1 是 2 否 )
中医类设备及康复设备 诊 断 设 备 中 医 四 诊 设 备 （ 舌 诊 、 望 诊 、 脉 诊 、 闻 诊 设备 ） 、 中 医 体 质 辨 识 设 备针 疗 设 备 各 类 针 具 、 电 针 治 疗 设 备灸 疗 设 备 灸 疗 器 具 、 艾 灸 仪中 药 熏 洗 设 备 中 药 熏 洗 设 备 、 中 药 离 子 导 入 设 备 、 中 药 雾化 吸 入 设 备 、 中 药 透 药 设 备牵 引 设 备 颈 椎 牵 引 设 备 、 腰 椎 牵 引 设 备 、 多 功 能 牵 引设 备治 疗 床 针 灸 治 疗 床 、 推 拿 治 疗 床 、 多 功 能 治 疗 床中 医 光 疗 设 备 中 医 光 疗 设 备中 医 超 声 治 疗 设备 中 医 超 声 治 疗 设 备中 医 电 疗 设 备 高 频 治 疗 设 备 、 中 频 治 疗 设 备 、 低 频 治 疗 设备中 医 磁 疗 设 备 特 定 电 磁 波 治 疗 设 备 (TDP 神 灯 )中 医 磁 疗 治 疗 设 备
中 医 热 疗 设 备 蜡 疗 设 备 、 热 敷 (干 、 湿 、 陶 瓷 ) 装 置中 药 房 设 备 中 药 饮 片 柜 (药 斗 )、 药 架 (药 品 柜 )、 药 戥 、电 子 秤煎 药 室 设 备 中 药 煎 煮 壶 (锅 )煎 药 机 (符 合 二 煎 功 能 ， 含 包 装 机 )康 复 训 练 设 备 训 练 床 、 训 练 用 阶 梯 、 平 行 杠 、 姿 势 镜 等
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附 件 4社 区 医 院 医 疗 质 量 安 全 核 心 制 度 要 点(试 行 )医 疗 质 量 安 全 核 心 制 度 是 指 在 诊 疗 活 动 中 对 保 障 医 疗质 量 和 患 者 安 全 发 挥 重 要 的 基 础 性 作 用 ， 社 区 医 院 及 其 医 务人 员 应 当 严 格 遵 守 的 一 系 列 制 度 。 根 据 《 医 疗 质 量 管 理 办 法 》 ，医 疗 质 量 安 全 核 心 制 度 共 18 项 。 本 要 点 是 社 区 医 院 实 施 医疗 质 量 安 全 核 心 制 度 的 基 本 要 求 。一 、 首 诊 负 责 制 度（ 一 ） 定 义 。 指 患 者 的 首 位 接 诊 医 师 （ 首 诊 医 师 ） 在 一次 就 诊 过 程 结 束 前 或 由 其 他 医 师 接 诊 前 ， 负 责 该 患 者 全 程 诊疗 管 理 的 制 度 。 社 区 医 院 和 科 室 的 首 诊 责 任 参 照 医 师 首 诊 责
任 执 行 。（ 二 ） 基 本 要 求 。1.明 确 患 者 在 诊 疗 过 程 中 不 同 阶 段 的 责 任 主 体 。2.保 障 患 者 诊 疗 过 程 中 诊 疗 服 务 的 连 续 性 。3.首 诊 医 师 应 当 作 好 医 疗 记 录 ， 保 障 医 疗 行 为 可 追 溯 。4.非 本 医 疗 机 构 诊 疗 科 目 范 围 内 疾 病 ， 应 当 告 知 患 者 或其 法 定 代 理 人 ， 并 建 议 患 者 前 往 相 应 医 疗 机 构 就 诊 。二 、 值 班 和 交 接 班 制 度（ 一 ） 定 义 。 指 医 疗 机 构 及 其 医 务 人 员 通 过 值 班 和 交 接班 机 制 保 障 患 者 诊 疗 过 程 连 续 性 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 。1.社 区 医 院 应 当 建 立 全 院 性 医 疗 值 班 体 系 ， 包 括 临 床 、医 技 、 护 理 部 门 以 及 提 供 诊 疗 支 持 的 后 勤 部 门 ， 明 确 值 班 岗
位 职 责 并 保 证 常 态 运 行 。2.社 区 医 院 及 科 室 应 当 明 确 各 值 班 岗 位 职 责 、 值 班 人 员资 质 和 人 数 。 值 班 表 应 当 在 全 院 公 开 ， 值 班 表 应 当 涵 盖 与 患者 诊 疗 相 关 的 所 有 岗 位 和 时 间 。
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3.当 值 医 务 人 员 中 必 须 有 本 机 构 执 业 的 医 务 人 员 ， 非 本机 构 执 业 医 务 人 员 不 得 单 独 值 班 。 当 值 人 员 不 得 擅 自 离 岗 ，应 当 在 指 定 的 地 点 休 息 。4.各 级 值 班 人 员 应 当 确 保 通 讯 畅 通 。5.值 班 期 间 所 有 的 诊 疗 活 动 必 须 及 时 记 入 病 历 。6.交 接 班 内 容 应 当 专 册 记 录 ， 并 由 交 班 人 员 和 接 班 人 员双 签 名 。三 、 查 对 制 度（ 一 ） 定 义 。 指 为 防 止 医 疗 差 错 ， 保 障 医 疗 安 全 ， 医 务人 员 对 医 疗 行 为 和 医 疗 器 械 、 设 施 、 药 品 等 进 行 复 核 查 对 的制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 。1.社 区 医 院 的 查 对 制 度 应 当 涵 盖 患 者 身 份 识 别 、 临 床 诊
疗 行 为 、 设 备 设 施 运 行 和 医 疗 环 境 安 全 等 相 关 方 面 。2.每 项 医 疗 行 为 都 必 须 查 对 患 者 身 份 。 应 当 至 少 使 用 两种 身 份 查 对 方 式 ， 严 禁 将 床 号 作 为 身 份 查 对 的 标 识 。 为 无 名患 者 进 行 诊 疗 活 动 时 ， 须 双 人 核 对 。 用 电 子 设 备 辨 别 患 者 身份 时 ， 仍 需 口 语 化 查 对 。3.医 疗 器 械 、 设 施 、 药 品 、 标 本 等 查 对 要 求 按 照 国 家 有关 规 定 和 标 准 执 行 。四 、 死 亡 病 例 讨 论 制 度（ 一 ） 定 义 。 指 为 全 面 梳 理 诊 疗 过 程 、 总 结 和 积 累 诊 疗经 验 、 不 断 提 升 诊 疗 服 务 水 平 ， 对 医 疗 机 构 内 死 亡 病 例 的 死亡 原 因 、 死 亡 诊 断 、 诊 疗 过 程 等 进 行 讨 论 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 。1.死 亡 病 例 讨 论 原 则 上 应 当 在 患 者 死 亡 1 周 内 完 成 。 尸
检 病 例 须 在 尸 检 报 告 出 具 后 1 周 内 再 次 讨 论 。2.死 亡 病 例 讨 论 应 当 在 全 科 范 围 内 进 行 ， 由 科 主 任 主 持 ，必 要 时 邀 请 医 务 管 理 部 门 和 相 关 科 室 参 加 。 鼓 励 邀 请 医 联 体内 上 级 医 疗 机 构 医 师 参 加 ， 予 以 指 导 。
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3.死 亡 病 例 讨 论 情 况 应 当 按 照 本 机 构 统 一 制 定 的 模 板进 行 专 册 记 录 ， 由 主 持 人 审 核 并 签 字 。 死 亡 病 例 讨 论 结 果 应当 记 入 病 历 。4.社 区 医 院 应 当 对 全 部 死 亡 病 例 及 时 汇 总 分 析 ， 并 提 出持 续 改 进 意 见 。五 、 病 历 管 理 制 度（ 一 ） 定 义 。 指 为 准 确 反 映 医 疗 活 动 全 过 程 ， 实 现 医 疗服 务 行 为 可 追 溯 ， 维 护 医 患 双 方 合 法 权 益 ， 保 障 医 疗 质 量 和医 疗 安 全 ， 对 医 疗 文 书 的 书 写 、 质 控 、 保 存 、 使 用 等 环 节 进行 管 理 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 。1.社 区 医 院 应 当 建 立 门 诊 及 住 院 病 历 管 理 和 质 量 控 制制 度 ， 严 格 落 实 国 家 病 历 书 写 、 管 理 和 应 用 相 关 规 定 ， 建 立
病 历 质 量 检 查 、 评 估 与 反 馈 机 制 。2.社 区 医 院 病 历 书 写 应 当 做 到 客 观 、 真 实 、 准 确 、 及 时 、完 整 、 规 范 ， 并 明 确 病 历 书 写 的 格 式 、 内 容 和 时 限 。3.实 施 电 子 病 历 的 医 疗 机 构 ， 应 当 建 立 电 子 病 历 的 建 立 、记 录 、 修 改 、 使 用 、 存 储 、 传 输 、 质 控 、 安 全 等 级 保 护 等 管理 制 度 。4.社 区 医 院 应 当 保 障 病 历 资 料 安 全 ， 病 历 内 容 记 录 与 修改 信 息 可 追 溯 。5.鼓 励 推 行 病 历 无 纸 化 。六 、 危 急 值 报 告 制 度（ 一 ） 定 义 。 指 对 提 示 患 者 处 于 生 命 危 急 状 态 的 检 查 、检 验 结 果 建 立 复 核 、 报 告 、 记 录 等 管 理 机 制 ， 以 保 障 患 者 安全 的 制 度 。
（ 二 ） 基 本 要 求 。1.社 区 医 院 应 当 分 别 建 立 门 诊 和 住 院 患 者 危 急 值 报 告具 体 管 理 流 程 和 记 录 规 范 ， 确 保 危 急 值 信 息 准 确 ， 传 递 及 时 ，信 息 传 递 各 环 节 无 缝 衔 接 且 可 追 溯 。
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2.社 区 医 院 应 当 制 订 可 能 危 及 患 者 生 命 的 各 项 检 查 、 检验 结 果 危 急 值 清 单 ， 并 定 期 调 整 。3.出 现 危 急 值 时 ， 出 具 检 查 、 检 验 结 果 报 告 的 部 门 报 出前 ， 应 当 双 人 核 对 并 签 字 确 认 ， 紧 急 情 况 下 可 单 人 双 次 核 对 。对 于 需 要 立 即 重 复 检 查 、 检 验 的 项 目 ， 应 当 及 时 复 检 并 核 对 。4.外 送 的 检 验 标 本 或 检 查 项 目 存 在 危 急 值 项 目 的 ， 医 院应 当 和 该 单 位 协 商 危 急 值 的 通 知 方 式 ， 并 建 立 可 追 溯 的 危 急值 报 告 流 程 ， 确 保 临 床 科 室 或 患 方 能 够 及 时 接 收 危 急 值 。5.临 床 科 室 任 何 接 收 到 危 急 值 信 息 的 人 员 应 当 准 确 记录 、 复 读 、 确 认 危 急 值 结 果 ， 并 立 即 通 知 相 关 医 师 。6.社 区 医 院 应 当 统 一 制 订 临 床 危 急 值 信 息 登 记 专 册 和模 板 ， 确 保 危 急 值 信 息 报 告 全 流 程 的 人 员 、 时 间 、 内 容 等 关键 要 素 可 追 溯 。
七 、 抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度（ 一 ） 定 义 。 指 根 据 抗 菌 药 物 的 安 全 性 、 疗 效 、 细 菌 耐药 性 和 价 格 等 因 素 ， 对 抗 菌 药 物 进 行 分 级 管 理 使 用 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 。1.根 据 抗 菌 药 物 的 安 全 性 、 疗 效 、 细 菌 耐 药 性 和 价 格 等因 素 ， 抗 菌 药 物 分 为 非 限 制 使 用 级 、 限 制 使 用 级 与 特 殊 使 用级 三 级 。2.社 区 医 院 应 当 严 格 按 照 有 关 规 定 建 立 本 机 构 抗 菌 药物 分 级 管 理 目 录 和 医 师 抗 菌 药 物 处 方 权 限 ， 并 定 期 调 整 。3.社 区 医 院 原 则 上 不 使 用 特 殊 使 用 级 抗 菌 药 物 。 确 需 使用 的 ， 通 过 医 联 体 上 级 医 疗 机 构 专 家 会 诊 明 确 后 方 可 使 用 ，按 照 规 定 规 范 特 殊 使 用 级 抗 菌 药 物 使 用 流 程 。4.社 区 医 院 应 当 按 照 抗 菌 药 物 分 级 管 理 原 则 ， 建 立 抗 菌
药 物 遴 选 、 采 购 、 处 方 、 调 剂 、 临 床 应 用 和 药 物 评 价 的 管 理制 度 和 具 体 操 作 流 程 。八 、 新 技 术 和 新 项 目 准 入 制 度（ 一 ） 定 义 。 指 为 保 障 患 者 安 全 ， 对 于 本 医 疗 机 构 首 次
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开 展 临 床 应 用 的 医 疗 技 术 或 诊 疗 方 法 实 施 论 证 、 审 核 、 质 控 、评 估 全 流 程 规 范 管 理 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 。1.社 区 医 院 拟 开 展 的 新 技 术 和 新 项 目 应 当 为 安 全 、 有 效 、经 济 、 适 宜 、 能 够 进 行 临 床 应 用 的 技 术 和 项 目 。2.社 区 医 院 应 当 明 确 本 机 构 医 疗 技 术 和 诊 疗 项 目 临 床应 用 清 单 并 定 期 更 新 。3.社 区 医 院 应 当 建 立 新 技 术 和 新 项 目 审 批 流 程 ， 所 有 新技 术 和 新 项 目 必 须 经 过 技 术 管 理 和 医 学 伦 理 审 核 通 过 后 ， 方可 开 展 临 床 应 用 。 必 要 时 可 依 托 医 联 体 牵 头 单 位 进 行 技 术 管理 和 医 学 伦 理 审 核 ， 并 在 其 指 导 下 开 展 临 床 应 用 。4.新 技 术 和 新 项 目 临 床 应 用 前 ， 要 充 分 论 证 可 能 存 在 的安 全 隐 患 或 技 术 风 险 ， 并 制 订 相 应 预 案 。
5.社 区 医 院 应 当 明 确 开 展 新 技 术 和 新 项 目 临 床 应 用 的专 业 人 员 范 围 ， 并 加 强 新 技 术 和 新 项 目 质 量 控 制 工 作 。6.社 区 医 院 应 当 建 立 新 技 术 和 新 项 目 临 床 应 用 动 态 评估 制 度 ， 对 新 技 术 和 新 项 目 实 施 全 程 追 踪 管 理 和 动 态 评 估 。7.社 区 医 院 开 展 临 床 研 究 的 新 技 术 和 新 项 目 按 照 国 家有 关 规 定 执 行 。九 、 信 息 安 全 管 理 制 度（ 一 ） 定 义 。 指 医 疗 机 构 按 照 信 息 安 全 管 理 相 关 法 律 法规 和 技 术 标 准 要 求 ， 对 医 疗 机 构 患 者 诊 疗 信 息 的 收 集 、 存 储 、使 用 、 传 输 、 处 理 、 发 布 等 进 行 全 流 程 系 统 性 保 障 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 。1.社 区 医 院 应 当 依 法 依 规 建 立 覆 盖 患 者 诊 疗 信 息 管 理全 流 程 的 制 度 和 技 术 保 障 体 系 ， 完 善 组 织 架 构 ， 明 确 管 理 部
门 ， 落 实 信 息 安 全 等 级 保 护 等 有 关 要 求 。2.社 区 医 院 主 要 负 责 人 是 医 疗 机 构 患 者 诊 疗 信 息 安 全管 理 第 一 责 任 人 。3.社 区 医 院 应 当 建 立 患 者 诊 疗 信 息 安 全 风 险 评 估 和 应
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急 工 作 机 制 ， 制 订 应 急 预 案 。4.社 区 医 院 应 当 确 保 实 现 本 机 构 患 者 诊 疗 信 息 管 理 全流 程 的 安 全 性 、 真 实 性 、 连 续 性 、 完 整 性 、 稳 定 性 、 时 效 性 、溯 源 性 。5.社 区 医 院 应 当 建 立 患 者 诊 疗 信 息 保 护 制 度 ， 使 用 患 者诊 疗 信 息 应 当 遵 循 合 法 、 依 规 、 正 当 、 必 要 的 原 则 ， 不 得 出售 或 擅 自 向 他 人 或 其 他 机 构 提 供 患 者 诊 疗 信 息 。6.社 区 医 院 应 当 建 立 员 工 授 权 管 理 制 度 ， 明 确 员 工 的 患者 诊 疗 信 息 使 用 权 限 和 相 关 责 任 。 社 区 医 院 应 当 为 员 工 使 用患 者 诊 疗 信 息 提 供 便 利 和 安 全 保 障 ， 因 个 人 授 权 信 息 保 管 不当 造 成 的 不 良 后 果 由 被 授 权 人 承 担 。7.社 区 医 院 应 当 不 断 提 升 患 者 诊 疗 信 息 安 全 防 护 水 平 ，防 止 信 息 泄 露 、 毁 损 、 丢 失 。 定 期 开 展 患 者 诊 疗 信 息 安 全 自
查 工 作 ， 建 立 患 者 诊 疗 信 息 系 统 安 全 事 故 责 任 管 理 、 追 溯 机制 。 在 发 生 或 者 可 能 发 生 患 者 诊 疗 信 息 泄 露 、 毁 损 、 丢 失 的情 况 时 ， 应 当 立 即 采 取 补 救 措 施 ， 按 照 规 定 向 有 关 部 门 报 告 。社 区 医 院 提 供 住 院 诊 疗 服 务 的 还 应 当 建 立 以 下 制 度 ：十 、 查 房 制 度（ 一 ） 定 义 。 指 患 者 住 院 期 间 ， 由 不 同 级 别 的 医 师 以 查房 的 形 式 实 施 患 者 评 估 、 制 订 与 调 整 诊 疗 方 案 、 观 察 诊 疗 效果 等 医 疗 活 动 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 。1.实 行 科 主 任 领 导 下 的 1 个 不 同 级 别 的 医 师 查 房 制 度 ，有 条 件 的 社 区 医 院 应 当 实 行 三 级 查 房 制 度 。 鼓 励 医 联 体 内 上级 医 疗 机 构 医 师 定 期 查 房 指 导 ， 与 社 区 医 院 医 生 形 成 三 级 查房 模 式 。
2.遵 循 下 级 医 师 服 从 上 级 医 师 ， 所 有 医 师 服 从 科 主 任 的工 作 原 则 。3.社 区 医 院 应 当 明 确 各 级 医 师 的 医 疗 决 策 和 实 施 权 限 。4.社 区 医 院 应 当 严 格 明 确 查 房 周 期 。 工 作 日 每 天 至 少 查
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房 2 次 ， 非 工 作 日 每 天 至 少 查 房 1 次 ， 查 房 医 师 中 最 高 级 别的 医 师 每 周 至 少 查 房 2 次 ， 低 级 别 的 医 师 每 周 至 少 查 房 3 次 。有 开 展 手 术 的 ， 术 者 必 须 亲 自 在 术 前 和 术 后 24 小 时 内 查 房 。通 过 医 联 体 组 建 联 合 病 房 的 ， 上 级 医 疗 机 构 医 师 每 周 至 少 查房 1 次 。5.社 区 医 院 应 当 明 确 医 师 查 房 行 为 规 范 ， 尊 重 患 者 、 注意 仪 表 、 保 护 隐 私 、 加 强 沟 通 、 规 范 流 程 。6.开 展 护 理 、 药 师 查 房 的 可 参 照 上 述 规 定 执 行 。十 一 、 会 诊 制 度（ 一 ） 定 义 。 会 诊 是 指 出 于 诊 疗 需 要 ， 由 本 科 室 以 外 或本 机 构 以 外 的 医 务 人 员 协 助 提 出 诊 疗 意 见 或 提 供 诊 疗 服 务的 活 动 。 规 范 会 诊 行 为 的 制 度 称 为 会 诊 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 。
1.按 会 诊 范 围 ， 会 诊 分 为 机 构 内 会 诊 和 机 构 外 会 诊 。 机构 内 多 学 科 会 诊 、 医 联 体 上 级 医 疗 机 构 会 诊 应 当 由 医 疗 管 理部 门 组 织 。2.按 病 情 紧 急 程 度 ， 会 诊 分 为 急 会 诊 和 普 通 会 诊 。 机 构内 急 会 诊 应 当 在 会 诊 请 求 发 出 后 10 分 钟 内 到 位 ， 普 通 会 诊应 当 在 会 诊 发 出 后 24 小 时 内 完 成 。3.社 区 医 院 应 当 统 一 会 诊 单 格 式 及 填 写 规 范 ， 明 确 各 类会 诊 的 具 体 流 程 。4.原 则 上 ， 会 诊 请 求 人 员 应 当 陪 同 完 成 会 诊 ， 会 诊 情 况应 当 在 会 诊 单 中 记 录 。 会 诊 意 见 的 处 置 情 况 应 当 在 病 程 中 记录 。 5.前 往 或 邀 请 机 构 外 会 诊 ， 应 当 严 格 遵 照 国 家 有 关 规 定执 行 。
十 二 、 分 级 护 理 制 度（ 一 ） 定 义 。 指 医 护 人 员 根 据 住 院 患 者 病 情 和 （ 或 ） 自理 能 力 进 行 分 级 别 护 理 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 。
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1.社 区 医 院 应 当 按 照 国 家 分 级 护 理 管 理 相 关 指 导 原 则和 护 理 服 务 工 作 标 准 ， 制 定 本 机 构 分 级 护 理 制 度 。2.原 则 上 ， 护 理 级 别 分 为 特 级 护 理 、 一 级 护 理 、 二 级 护理 、 三 级 护 理 4 个 级 别 。3.医 护 人 员 应 当 根 据 患 者 病 情 和 自 理 能 力 变 化 动 态 调整 护 理 级 别 。4.患 者 护 理 级 别 应 当 明 确 标 识 。十 三 、 疑 难 病 例 讨 论 制 度（ 一 ） 定 义 。 指 为 尽 早 明 确 诊 断 或 完 善 诊 疗 方 案 ， 对 诊断 或 治 疗 存 在 疑 难 问 题 的 病 例 进 行 讨 论 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 。1.社 区 医 院 及 临 床 科 室 应 当 明 确 疑 难 病 例 的 范 围 ， 包 括但 不 限 于 出 现 以 下 情 形 的 患 者 ： 没 有 明 确 诊 断 或 诊 疗 方 案 难
以 确 定 、 疾 病 在 应 有 明 确 疗 效 的 周 期 内 未 能 达 到 预 期 疗 效 、非 计 划 再 次 住 院 和 非 计 划 再 次 手 术 、 出 现 可 能 危 及 生 命 或 造成 器 官 功 能 严 重 损 害 的 并 发 症 等 。2.疑 难 病 例 均 应 当 由 科 室 或 医 务 管 理 部 门 组 织 开 展 讨论 。 讨 论 原 则 上 应 当 由 科 主 任 主 持 ， 全 科 人 员 参 加 。 必 要 时邀 请 相 关 科 室 人 员 或 机 构 外 人 员 参 加 。3.社 区 医 院 应 当 统 一 疑 难 病 例 讨 论 记 录 的 格 式 和 模 板 。讨 论 内 容 应 当 专 册 记 录 ， 主 持 人 需 审 核 并 签 字 。 讨 论 的 结 论应 当 记 录 在 病 历 中 。4.参 加 疑 难 病 例 讨 论 成 员 中 应 当 至 少 有 2 人 具 有 主 治 及以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 。十 四 、 患 者 抢 救 与 转 诊 制 度（ 一 ） 定 义 。 指 针 对 患 者 出 现 严 重 并 发 症 或 者 病 情 急 性
加 重 等 情 况 ， 进 行 抢 救 与 转 诊 ， 并 对 流 程 进 行 规 范 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 。1.社 区 医 院 应 当 明 确 患 者 抢 救 的 范 围 ， 包 括 但 不 限 于 出现 以 下 情 形 的 患 者 ： 出 现 严 重 合 并 症 或 并 发 症 ， 病 情 急 性 加
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重 ； 病 情 危 重 ， 不 立 即 处 置 可 能 存 在 危 及 生 命 或 出 现 重 要 脏器 功 能 严 重 损 害 ； 生 命 体 征 不 稳 定 并 有 恶 化 倾 向 等 。2.社 区 医 院 应 当 建 立 患 者 抢 救 与 转 诊 制 度 ， 制 订 相 关 预案 ， 提 升 医 务 人 员 对 病 情 评 估 能 力 ， 及 时 识 别 病 情 危 重 状 态 ，确 保 急 危 重 患 者 优 先 救 治 。 与 上 级 医 疗 机 构 建 立 转 诊 绿 色 通道 机 制 ， 及 时 将 经 抢 救 患 者 转 诊 至 上 级 医 疗 机 构 。3.社 区 医 院 应 当 配 置 必 要 的 抢 救 设 备 和 药 品 ， 并 建 立 急救 资 源 调 配 机 制 。4.临 床 科 室 开 展 患 者 抢 救 时 ， 由 现 场 职 称 和 年 资 最 高 的医 师 主 持 。 紧 急 情 况 下 医 务 人 员 参 与 或 主 持 急 危 重 患 者 的 抢救 ， 不 受 其 执 业 范 围 限 制 。5.抢 救 完 成 后 6 小 时 内 应 当 将 抢 救 记 录 记 入 病 历 ， 记 录时 间 应 当 具 体 到 分 钟 ， 主 持 抢 救 的 人 员 应 当 审 核 并 签 字 。
社 区 医 院 开 展 手 术 操 作 相 关 项 目 ， 还 应 当 建 立 以 下 制 度 ：十 五 、 术 前 讨 论 制 度（ 一 ） 定 义 。 指 以 降 低 手 术 风 险 、 保 障 手 术 安 全 为 目 的 ，在 患 者 手 术 实 施 前 ， 医 师 必 须 对 拟 实 施 手 术 的 手 术 指 征 、 手术 方 式 、 预 期 效 果 、 手 术 风 险 和 处 置 预 案 等 进 行 讨 论 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 。1.除 以 紧 急 抢 救 生 命 为 目 的 的 急 诊 手 术 外 ， 所 有 住 院 患者 手 术 必 须 实 施 术 前 讨 论 ， 术 者 必 须 参 加 。2.术 前 讨 论 的 范 围 包 括 手 术 组 讨 论 、 医 师 团 队 讨 论 、 病区 内 讨 论 和 全 科 讨 论 。 临 床 科 室 应 当 明 确 本 科 室 开 展 的 各 级手 术 术 前 讨 论 的 范 围 并 经 医 务 部 门 审 定 。 全 科 讨 论 应 当 由 科主 任 或 其 授 权 的 副 主 任 主 持 ， 必 要 时 邀 请 医 务 管 理 部 门 和 相关 科 室 参 加 。 患 者 手 术 涉 及 多 学 科 或 存 在 可 能 影 响 手 术 的 合
并 症 的 ， 应 当 邀 请 相 关 科 室 参 与 讨 论 ， 或 事 先 完 成 相 关 学 科的 会 诊 。3.术 前 讨 论 完 成 后 ， 方 可 开 具 手 术 医 嘱 ， 签 署 手 术 知 情
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同 意 书 。4.术 前 讨 论 的 结 论 应 当 记 入 病 历 。十 六 、 手 术 安 全 核 查 制 度（ 一 ） 定 义 。 指 在 麻 醉 实 施 前 、 手 术 开 始 前 和 患 者 离 开手 术 室 前 对 患 者 身 份 、 手 术 部 位 、 手 术 方 式 等 进 行 多 方 参 与的 核 查 ， 以 保 障 患 者 安 全 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 。1.区 医 院 应 当 建 立 手 术 安 全 核 查 制 度 和 标 准 化 流 程 。2.手 术 安 全 核 查 过 程 和 内 容 按 国 家 有 关 规 定 执 行 。3.手 术 安 全 核 查 表 纳 入 病 历 。十 七 、 手 术 分 级 管 理 制 度（ 一 ） 定 义 。 指 为 保 障 患 者 安 全 ， 按 照 手 术 风 险 程 度 、复 杂 程 度 、 难 易 程 度 和 资 源 消 耗 不 同 ， 对 手 术 进 行 分 级 管 理
的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 。1.按 照 手 术 风 险 性 和 难 易 程 度 不 同 ， 手 术 分 为 四 级 。 具体 要 求 按 照 国 家 有 关 规 定 执 行 。2.社 区 医 院 应 当 建 立 手 术 分 级 管 理 工 作 制 度 和 手 术 分级 管 理 目 录 。3.社 区 医 院 应 当 建 立 手 术 分 级 授 权 管 理 机 制 ， 建 立 手 术医 师 技 术 档 案 。4.社 区 医 院 应 当 对 手 术 医 师 能 力 进 行 定 期 评 估 ， 根 据 评估 结 果 对 手 术 权 限 进 行 动 态 调 整 。十 八 、 临 床 用 血 审 核 制 度（ 一 ） 定 义 。 指 在 临 床 用 血 全 过 程 中 ， 对 与 临 床 用 血 相关 的 各 项 程 序 和 环 节 进 行 审 核 和 评 估 ， 以 保 障 患 者 临 床 用 血
安 全 的 制 度 。（ 二 ） 基 本 要 求 。 设 置 输 血 科 或 者 血 库 的 社 区 医 院 应 当达 到 以 下 要 求 ：1.社 区 医 院 应 当 严 格 落 实 国 家 关 于 医 疗 机 构 临 床 用 血
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的 有 关 规 定 ， 设 立 临 床 用 血 管 理 委 员 会 或 工 作 组 ， 制 订 本 机构 血 液 预 订 、 接 收 、 入 库 、 储 存 、 出 库 、 库 存 预 警 、 临 床 合理 用 血 等 管 理 制 度 ， 完 善 临 床 用 血 申 请 、 审 核 、 监 测 、 分 析 、评 估 、 改 进 等 管 理 制 度 、 机 制 和 具 体 流 程 。2.临 床 用 血 审 核 包 括 但 不 限 于 用 血 申 请 、 输 血 治 疗 知 情同 意 、 适 应 证 判 断 、 配 血 、 取 血 发 血 、 临 床 输 血 、 输 血 中 观察 和 输 血 后 管 理 等 环 节 ， 并 全 程 记 录 ， 保 障 信 息 可 追 溯 ， 健全 临 床 合 理 用 血 评 估 与 结 果 应 用 制 度 、 输 血 不 良 反 应 监 测 和处 置 流 程 。3.社 区 医 院 应 当 完 善 急 救 用 血 管 理 制 度 和 流 程 ， 保 障 急 救 治疗 需 要 。
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