从零开始步入仲景之门 广西钦州市中医医院脑病科二区、中医经典病房 林佳明 02月0
9日脑病科二区中医经典病房第57期 病案解析及中医经典学习 夜尿频治疗的思路及
总结经方思路治疗夜尿频多2个月，三诊而愈主诉：夜尿频多2个月。现病史:患者诉2个月前无明显诱因下出现夜尿频多。刻下：夜尿2-3次每
晚，无尿频尿急尿痛，平素怕冷，汗出，大便稀烂，口干，脉沉细，舌淡润，苔略腻。六经辨证：太阳太阴少阴合病拟方：五苓散，真武汤，四逆汤
炒附片15g先煮1小时，干姜15g，茯苓45g，白术30g，白芍15，,桂枝15g，盐泽泻20g，猪苓15g，中药3付,每天一剂,
水煎,口服。05.23上症，夜尿好转，刻下：夜尿偶尔有1次，口干减轻，舌暗苔白，脉沉细。炒附片15g先煮1小时，干姜15g，茯苓
45g，白术 30g，白芍 30g，桂枝15g，盐泽泻20g，猪苓15g，炙甘草30g，中药3付，每天一剂，水煎口服。05.28上
症已，入睡明显好转，刻下；大便稀，不粘，纳差，舌淡红苔薄白，脉沉细。炒附片15g 先煮1小时，干姜15g，茯苓45g，白术30g，
白芍30g，桂枝15g，盐泽泻20g，猪苓15g，炙甘草30g，龙骨30g，牡蛎30g，中药3付，每天一剂,水煎，口服。06.08
上症，已无夜尿，睡眠好转，大便好转，纳可。一诊时患者主症是夜尿多，频繁起夜导致睡眠不好，且有汗出、口干、夜尿频可辨为太阳病之五苓散
证，平素怕冷、脉沉细考虑少阴虚寒，大便稀、苔白腻考虑太阴病。《伤寒论》第71条原文：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲
得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。第156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其
人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。五苓散多用于体内水湿泛滥，膀胱气化功能失常，而导致小便不利。此案中夜尿频多何而用之?只因病机
相同。夜尿频多，大多责之肾阳亏虚，寒踞下焦，按六经辨证则为太阴少阴合病的真武汤方证。真武汤中的生姜换成干姜，配合附子，就形成了四逆
汤方的思路，加强温太阴的强度。《伤寒论》原文第316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为
有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。二诊时患者诸症好转，守原方3剂。三诊时患者诉已不用再起夜小便，唯有大便稀一
症，守守原方加入生龙牡各30g，意在取其收敛固涩以实大便，兼镇静安神助睡眠。今日复诊时患者面露喜色，滔滔不绝地给我讲身体状态比以前
好，之前苦恼的症状痊愈。夜尿11次，三剂而愈男性，47岁。夜尿频数10天。患者诉10天前因为服用清热解毒药物后出现夜尿频数，5-6
次，无尿急尿痛，严重影响睡眠，前面经过真武汤3剂治疗症状不减反增，夜尿10-12次，痛苦不堪。2022.05.09 ：小便频，昨夜
夜尿11次，乏力，小便量多，色白，痰多，恶寒，口渴，大便偏干，舌质淡，舌苔黄腻，脉沉细。六经辨证：太阳太阴阳明合病拟方：五苓散茯苓
45g，白术30g，桂枝20g，盐泽泻24g，猪苓20g，中药3付，每天一剂，水煎，口服。05.24复诊:夜尿1次，咳痰消失，乏力
明显好转，无口干口渴，患者再无意愿煲药而停药。夜尿次数增多，痰多，脉沉细，考虑太阴病。便干，考虑为太阴病。口渴，苔黄腻，考虑有热，
辨为阳明病，水饮郁而化热，津液不能上承，津液不化。恶寒，乏力考虑有表证。五苓散证。《伤寒论》第71条：太阳病，发汗后，大汗出、胃中
干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利，微热消渴者，五苓散主之。五苓散运用很多，这次没有想到效果那
么好，今天患者复诊的时候，特别的开心，原来尿频已经严重影响他的生活，本身有脑梗，焦虑，尿频影响其睡眠，更加疲劳乏力而情绪焦虑。我在
临床中运用五苓散的经验是:口干，饮水则吐，小便不利，脉浮为主证。临床中真武汤和五苓散都用于里有饮、小便不利者。真武汤用的是生姜解表
，由于阳虚，机体功能沉衰，加附子扶正解表，所以在经方医学体系里面真武属于少阴太阴合病，五苓散，用桂枝解表，机体功能没有沉衰，水饮津
液不化，郁而化热，用泽泻化水饮清阳明之热，五苓散属于太阳太阴阳明合病。五苓散、真武汤都有表证，在临床中，无表证亦可使用，从病机角度
去认识扩大理解。夜尿多是指夜间排尿次数和量均增多（夜间尿量占24小时尿量的35%），或每夜排尿≥2次，或尿比重常低于1.018，但
24小时尿的总量并不增多，不包括各种疾病，如高血压、糖尿病、前列腺增生、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎等引起的夜尿增多。夜尿多的中医病机
主要是肾阳不足，肾气亏虚。判断依据1.以夜尿多为主要症状，夜间尿量占24小时尿量的35%，或每晚排尿2次以上者，每年出现夜尿增多的
时间超过75天。2.严重干扰睡眠，影响生活质量和身心健康，给生活带来不便。3.应排除引起夜尿增多的各种疾病，如泌尿系统疾病(下尿路
手术史、膀胱炎症、结石、慢性肾炎等)、内分泌及代谢性疾病(尿崩症、前列腺疾病等)、心血管系统疾病(充血性心力衰竭等)，还应排除药物
(如利尿药)所致的尿频。发生原因1.遭遇重大事件，如家族主要成员突然意外，或长期精神负担重，引起心理压力大，出现精神紧张、焦虑、恐
惧、失眠等。2.躯体状况不良，如消瘦，过度限制脂质摄入等。3.特殊生活习惯，如睡前饮用了浓茶、咖啡或大量饮水等。4.妇女多胎多产等
耗伤肾气，引起肾气亏虚；或年龄增长，肾气不足，肾阳亏虚等。（1）心脾两虚证主症：夜尿频多，伴有神疲倦怠，多梦易醒，心悸健忘，面色无
华。舌淡苔白，脉细弱。治法：补益心脾，养血安神，缩尿固肾。方药：归脾汤（党参20g，白术15g，黄芪30g，龙眼肉5g，酸枣仁15
g，木香10g，当归20g，远志15g）。（2）肾阳不足证主症：腰酸腿软，畏寒肢冷，夜尿频多，面色白，精神不振。舌淡苔白，脉沉细无
力。治法：补肾助阳，缩尿固肾。方药：八味肾气丸加味（熟地黄20g，山药20g，山茱萸15g，枸杞子15g，杜仲15g，菟丝子15g
，附子15g，肉桂8g，鹿角胶10g，茯苓10g，海螵蛸15g，益智仁20g，覆盆子15g，芡实15g）。（3）肾气亏虚证主症：夜
尿频，伴有乏力，腰腿困重发冷，口渴不欲饮，五更泻。舌质淡暗，脉沉细，尺部无力。治法：温肾益气，缩尿止遗。方药：缩泉丸加味（附子10
g，肉桂10g，生地黄、熟地黄各20g，山药20g，山茱萸20g，牡丹皮15g，益智仁10g，桑螵蛸10g，五味子20g，肉豆蔻1
0g，党参20g，杜仲20g，炙甘草15g，生姜3片，大枣5枚为引）。（4）肾气阴两虚，肺胃火热炽盛证主症：夜尿多，烦渴多饮，多食
，面色萎黄，形体消瘦，头晕眼花，失眠多梦，大便干结。舌质红，苔薄黄，脉细数。治法：滋肾益气，清泻肺胃。方药：都气丸加味（生地黄、熟
地黄各15g，怀山药30g，山茱萸18g，茯苓、牡丹皮各18g，桂枝10g，玉竹12g，黄连6g，连翘12g，党参30g，黄芪40
g，麦门冬15g，五味子6g）。栝蒌瞿麦丸：有化气、行水、润燥的作用，用于小便不利并有口渴的疾病，常用此方加减治疗消渴、淋证、水肿
等疾病。临证上无论小便量多或点滴难下，只要若渴，腰腹有冷感之水肿、淋证、消渴，均可用此方加减治之。小便不利用方秘诀真武汤《伤寒论》
附子一枚（15g） 茯苓三两（15g） 白术二两（10g） 生姜三两（15g） 芍药三两（15g） 上五味，以水八升，煮取三升，去
滓，温服七合，日三服。附子类方中的利水剂，首推真武汤。真武汤治疗的是什么病？《伤寒论》的经典方证如下：“其人仍发热，心下悸，头眩，
身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之”。“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真
武汤主之”。 心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地，张仲景寥寥几笔，勾勒出一个因眩晕和心悸导致全身颤抖，无法站立的患者形象。同时，患者
尚有消化道症状的腹痛、大便不成形，并未服用下药却自动腹泻，所谓的自下利；也有小便少、全身浮肿等水液潴留症状。患者往往感到四肢沉重疼
痛。有的患者可以出现咳喘，往往吐痰多而清稀如水；有的患者则出现恶心呕吐，食欲不振等。这种人常常精神萎靡，畏寒肢冷，均患有大病重证。
水饮，是中医学认识的病因之一。正常情况下，体内的水液是保持一定平衡状态的，如果阳气不足，无法蒸腾水液，水液便在体内大量潴留，于是引
发疾病。水饮病的表现有精神经系统的症状，如头晕目眩，如平衡失调，如肌肉跳动；有消化道症状，如腹泻腹痛，如呕吐，如食欲不振，如腹胀；
有循环系统症状，如心悸、气短；有呼吸道症状，如咳嗽，如气喘，如多痰；还有泌尿系统症状，如小便小利，如浮肿；还有运动系统症状，如骨关
节疼痛，如肌肉无力，如活动不利。症状很多，其所致病的范围决不亚于瘀血。治疗阳虚水饮，真武汤最有效果。其中附子是温阳的主力，能够振奋
体内阳气；白术、茯苓利水，《伤寒论》中治疗小便不利、头眩、心悸、口渴等，必用此两药；芍药通血痹，解挛急，张仲景多用于腹痛、脚挛急等
；生姜散水气，对呕吐、腹泻有效。这种方，是综合治理法，犹如在阴雨连绵的时节，既要拨云开日，又要决渎排涝，还要松土施肥，多管齐下，才
能治理涝灾。真武汤证如下：1.精神萎靡，面色黄暗，倦卧欲寐，畏寒，四肢冷，尤其是下半身、膝盖以下冰冷；2.脉微弱、沉伏、细弱；3.
眩晕，甚至身体站立不稳；4.心悸、气短，肌肉跳动；5.身体困重，嗜睡，四肢沉重疼痛，腰痛，关节活动不灵活；6.小便少，大便不成形，
腹胀腹痛，或恶心呕吐；7.全身浮肿，尤以下肢明显；8.或咳或喘，痰液清稀；9.舌淡胖，舌质淡，苔白滑或黑润。以上1、2项是必见证，
3～9项中只要见有二、三项者，就可以使用真武汤。肾气丸，又称八味地黄丸。市面上的肾气丸成药有几种名称，有些品牌称“金匮肾气丸”，有
的品牌叫“桂附地黄丸”，其实都是一种，都来源于张仲景《金匮要略》里的配方。 肾气丸可能好多人不熟悉，但六味地黄丸相信大家都听过。六
味地黄丸就是肾气丸的化裁，减掉了两味药（桂枝，附子），是钱乙为小儿肾虚而定制的。因小孩多阳气足，阳常有余阴常不足，所以六味地黄丸去
掉了两味补火助阳的药。肾气丸还有好多变方，比如：明目地黄丸，枸菊地黄丸，知柏地黄丸，麦味地黄丸，都气丸。。。都是在金匮肾气丸的基础
上作了调整，兼治其它相关兼证。 【主治】 应有：排尿异常（小便过少或小便过多，如夜尿多）；少腹拘急（脐下腹直肌痉挛）或脐下不仁（脐
下丹田位置有无力感）。 常伴有：腰酸背痛，肢体浮肿，精力减退，下肢麻木，下肢无力，足膝冷，尿清不黄。 尤其适合于： （1）虚弱或年
长之人，口渴，但喝水多尿亦多（喝多少水就排多少尿）； （2）孕妇饮食如常，烦热少尿，不得睡卧； （3）腰痛，小便不利，少腹拘急（下
图位置）。【组成】 山药（四份），茯苓（三份），山萸肉（四份），丹皮（三份），干地黄（八份），泽泻（三份），桂枝（一份），炮附子（
一份），八味药粉之，蜂蜜炼制，和丸如梧桐子大。 【方义】 附子、桂枝补火助阳，助气化（内经云：膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能
出矣）；干地黄、山萸肉、山药滋阴补肾养肝益脾填精（三个补药：补益）；泽泻、茯苓利水渗湿，且合桂枝温化痰饮，丹皮活血散瘀（三个泻药：
祛邪通利）。 【服药方法】 黄酒送服15丸，逐渐加至25丸。早晚服，中间不间断，连续服用15天以上。 孙思邈云：凡服补药、补酒，应
使药力不间断，才能使药力相接发挥最大效力）患者黄某，女性56岁，多年前因在某医院妇科手术后出现夜尿频多，白天小便与常人无异，夜里尿
急而频起床，为了准确记住小便次数，用农村土豆为记，每小便一次，即放土豆一枚，每夜都在十次左右，辗转多地求治，并在市医院住院检查及门
诊治疗年余，未获寸功。刻诊：患者体形肥胖、脸面臃肿、舌质紫黯少苔、脉象寸关浮弦、尺沉细。自诉：纳食如常、囗渴频饮、劳作间歇休息时即
困乏，无糖尿病及基础疾病，无尿急尿痛尿热感，白日小便三至四次，晚上睡后尿意频作，小便清长，每夜十次之多，苦不堪言。多地中西医用药，
带上多张中方及服用过的多种中成药，见缩泉丸，桑螵蛸饮，萆薢分清饮，导赤饮，补中益气汤，金匮肾气丸，八珍汤等，无功。患者尿频多年，多
处多方多药迭进，有利尿通淋，有固涩培补，有升陷提气，有补肾壮元，有补气益血等，可收效平平。思患者白天囗渴长饮为上热，夜晚尿频清长为
下寒，又结合脉象之轻按则浮，沉取则弱，而多种治法又无效，姑且试用处方乌梅丸改为汤剂。乌梅30克，花椒6克，细辛3克，黄连6克，黄柏
10克，附子10克，干姜6克，桂枝10克，党参20克，当归15克，金樱子30克，芡实20克。7剂，煎服，每日二次。患者服完后反馈，
服完上方五剂后，口渴好转，夜尿明显减少至六、七次，效不更方，再迭进7剂，夜尿至四、五次，为了巩固疗效，又迭进7剂，口渴已无，夜尿减
至三、四次，后因资费而停药，半年后回访，囗不干，但劳累后觉疲乏，夜尿二、三次，正常劳动。乌梅丸出自东汉张仲景《伤寒论》“厥阴病”篇
的一张方剂，原书主“蛔厥”及“久下利”，由于此方寒热并用，辛苦相伍，清补同方，不但被后世医家诟为配伍庞杂，功效存疑，还历来为医家所
冷落，甚则有谓“乌梅丸，不通之方，不中用之方，无论属虚、属实，皆不能主也”之说在医林中误导后人。故千百年来，乌梅丸作为经方在临床中
鲜少应用。乌梅丸功能与主治：缓肝调中，清上温下。经典用途于蛔厥、久痢、厥阴头痛、症见腹痛、时发时止、心烦呕吐、手足厥冷。本案例方中
乌梅酸以生津，温以回阳，为君药；花椒、细辛性味辛温，辛可散寒，温能祛寒，黄连、黄柏性味苦寒，苦可燥湿，寒能清热，椒、辛、连、柏寒温
并用，辛苦共方，为臣药；附子、干姜、桂枝温脏祛寒，党参、当归补气养血，共为佐药；又加金樱子与芡实之益肾固尿，全方配伍，共奏补正祛邪
、缓急调中、清上温下、泻热补虚、固肾涩尿之功。乌梅丸在临床中还具有以下多种用途1、乌梅丸加枳实、使君子治疗胆道蛔虫病，症见恶寒发热
、呕吐烦燥、手足厥冷、腹痛如绞、时发时止者。2、乌梅丸加白芍、甘草治疗胃脘痛，症见口渴泄泻、腹痛不移、并呕吐清涎者。3、乌梅丸加丹
参、水蛭治疗闭经，症见形体肥腻、潮热盗汗、并神疲乏力、多方诊治而无效者。4、乌梅丸加豆蔻、诃子治疗久痢久泻，症见身材壮实而又下元亏
虚、时有腹痛拒按、大便溏簿、日次数多于三次者。5、乌梅丸加威灵仙、牛膝等治疗腰腿痹痛，症见舌苔厚腻、遇热则痛、涉冷又剧、寒热难分、正邪难辨者。6、乌梅丸加白藓皮、地肤子等治疗泛发性湿疹，症见瘙痒异常、皮损处滋水淋漓经久不愈、并舌质鲜红、口渴欲饮、大便不实者。7、乌梅丸加红花、瓜蒌等治疗带状疱疹后遗症，症见神经抽痛、日轻夜重、伴囗腻唇干、疲倦无神者。8、乌梅丸加茵陈、大黄等治疗阳黄，症见舌苔黄腻，时有寒热、便干结、尿短赤、而伴腹部胀满时有隐痛者。乌梅丸之所以被众多医家忽略不用，千百年来忽视其对症应用后所取得非凡之功效，主要因其组药集寒热补清于一炉，异于王道之常方。但是在临床中只要细察症状、辨证精当，则可在临床中应用广泛，如见寒多于热，则适当加重细辛、桂枝、附子、川椒、干姜之量；如热重于寒，则应重用黄柏、黄连之量；如虚象毕现，则加重党参之量；如血瘀血滞血虚者，则加重当归之量；如口渴口干，久咳久痢久泻者，则加重乌梅之量等。 |
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