呕吐哕下利病脉证治第十七

呕吐哕下利病脉证治第十七呕、吐、哕、下利是常见病、多发病。在《伤寒论》三阴篇讲过，《金匮要略》又专篇论述，足见其重要性。本篇内容很多，其中许
多与《伤寒论》重复的内容，可互相参照。302.夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。呕家有痈脓，若是痈脓在上，如肺胃有痈脓，就要通过吐
把脓排出。呕吐是排脓的生理反应，见到这种呕吐不应治呕，而应先排脓，痈脓排出来了，呕自然就好了。这一条跟《伤寒论》一样。这里没讲怎么
排脓，但在肺痈、肠痈篇讲了排脓散、排脓汤，再如大黄牡丹皮汤、赤豆当归散、当归芍药散、枳术汤等都是排脓的，常用药物如桔梗、贝母、生薏
仁、南星、白芥子等都是排痰、排脓的，可据证选用。303.先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今反不渴
者，以心下有支饮故也，此属支饮。饮家胃有停水就会呕，而呕吐伤人胃液，呕过后会渴。渴说明水吐完了，呕也就好了，所以此为欲解。另外饮家
废水不去，新水不能吸收，也会渴，渴了就要喝水，但因为胃消化水的能力差，水喝多了，胃里积水，就要呕。所以说“先渴却呕者，为水停心下，
此属饮家”，这是指痰饮。呕的原因很多，但停水是致呕的重要原因，所以一般治呕常用降逆袪水的办法。呕家本渴，凡呕，把水吐完了，胃中干，
就会渴。“今反不渴，以心下有支饮故也，此属支饮”。支饮是从下往上冲逆，随吐随聚。在痰饮篇讲过，支饮是痰饮中最重的，它不像一般的水饮
吐完了就渴，刚吐完可能渴，但支饮随吐随聚，过一会儿就不渴了。痰饮篇里讲的苓甘五味姜辛夏仁汤证，因为有支饮，先吃苓甘五味姜辛汤，这是
个热药，吃了应该渴，反不渴者，有支饮也，所以要加半夏。304.问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，
令阳微膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。这是胃虚寒而呕吐的病。病人脉数，数是有热，有热应能消谷引食，而反吐，这是由
于在表证时发汗太过表不解。讲桂枝汤时就讲过，发汗应该微似汗出才好，若是大汗淋漓，病必不除。不但病不除，而且由于汗出太过令阳微，就是
津液受损，膈气虚，就是胃虚。汗来源于胃。汗者谷气也，胃消化之后，水谷变成精气才出而为汗。汗出太多了，胃就受损了。“脉乃数”不是胃热
，一开始表证就有热。这个热是邪热，所以才要发汗，但发汗太过热不除。这个脉乃数的热是客热，是表未解的热，不是胃热，所以不能消谷。不但
不是胃热，反而由于汗出太多胃虚了，水饮趁虚入胃，水饮性寒，所以说是胃中虚冷故也。胃虚有饮就吐。这是表热里寒的水饮证。305.脉弦者
虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚；荣虚则血不足，血不
足则胸中冷。这是接着上边说的。医生看到病人不能消谷，脉又数，以为是有宿食而用下法。病人本来就脾胃虚寒，又被误下，脉由数转弦，说明胃
更虚了，停水加重。所以说脉弦者虚也。先是被吐后又被下，胃虚的更严重了，所以说胃气无余。胃不能消化水谷，早上吃的东西，到了晚上就会吐
出来，这种情况叫做胃反。寸口脉微而数，微是血不足，数也是有客热，这都说明是胃气弱，故说微则无气。无气则荣虚，就是血虚。原因都是胃虚
，胃虚则胸中冷，甚至背寒如掌大。这都是过汗造成的。306.趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不
化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。趺阳脉是候脾胃的，脉浮而空是虚，涩是津液不足。这种脉说明脾胃受到损伤。古人认为胃主受纳，脾主运化
，脾伤就不能消化。所以早上吃的食物停在胃里不能消化，到了晚上就要吐出来，晚上吃的隔天早上就要吐出来。这种情况叫做胃反，就是胃寒气逆
的意思。胃气以降为顺，消化道的食物由上向下移动人不会吐，相反就会吐。脉紧而涩，其病难治。胃反这种的病若是脉紧，紧是邪实、邪盛，涩是
虚，是精血不足。邪盛正虚，其病难治。什么病都这样。胃反在临床上常见，像胃下垂、胃癌都是这种病，厉害的早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，也
有的一天吐几次。若是脉紧而涩，邪盛而正虚，难治。后边讲治法。307.病人欲吐者，不可下之。欲吐不是真吐，是想吐而不得吐。就像瓜蒂散
证说的温温欲吐，复不能吐。欲吐说明病有上越之机，治疗应该因势利导，用吐法，千万不要下。以上讲的都是吐，发病的原因有水饮的、有胃虚寒
的、也有胃反的，都是脾胃俱虚。治疗原则：一是有痈脓不可治呕，要排脓，脓尽自愈。二是欲吐者可顺其势而吐之。308.哕而腹满，视其前后
，知何部不利，利之即愈。有声有物谓之呕，无声有物谓之吐，有声无物谓之哕。哕就是干呕、干哕。哕是虚证多，但是也有实证。哕而腹满，这个
腹满是实满，拒按。视其前后，知何部不利，利之即愈。前后是指大小便，大便不利或者小便不利，不往下通就往上逆造成哕，通了就好了。309
.呕而胸满者，吴茱萸汤主之。茱萸汤方：吴茱萸一升、人参三两、生姜六两、大枣十二枚。上四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。桂
枝是治气上冲的，吴茱萸是治水上冲的。水停在胃，水往上冲逆，就会呕而胸满。吴茱萸治水气上冲，有治呕镇痛得作用，加上大量生姜治呕作用更
强。凡是胃停水、胃虚的，张仲景都用人参、大枣，就是要补胃之虚。这个方剂用吴茱萸、生姜治标、治水气上冲的呕，用人参、大枣治本，恢复胃
气。310.干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。吐涎沫、头痛、头晕，是水气上逆的主证，尤其头晕最多见。很多头晕是吴茱萸汤证，这种头
晕伴有恶心、呕吐，一动就要吐，呕是吴茱萸汤的主证。这主要就是胃停水，头晕、头眩、头冒，都是水气冲击大脑造成的。吴茱萸汤，治水上冲很
有效。美尼尔氏综合征很多是吴茱萸汤证，用之多有捷效。这个方剂，不但治呕和头晕也治胃痛。但它是个温性药，利于虚寒，不利于实热。胃虚寒
的，无论是头痛、头晕、吐涎沫、胃疼而且有呕的，都可以用。311.呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。半夏泻心汤方：半夏半升（洗）、
黄芩三两、干姜三两、人参三两、黄连一两、大枣十二枚、 甘草三两（炙）。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煮，取三升，温服一升，日三
服。呕而肠鸣，说明水气在胃肠，所以腹鸣、肠鸣、呕吐。同时还有心下痞。心下痞是因为胃气虚，这是人参证，同时有热，这就是湿热互结的半夏
泻心汤证。这个方剂不但治呕，也治下利，黄芩、黄连是治下利袪烦的药。苦药之中，黄芩、黄连、黄柏是苦燥药，能够袪水止利。这个方剂寒热并
用，一方面胃虚有饮，用半夏、干姜袪饮，用人参、甘草、大枣补胃之虚，另外用黄芩、黄连解烦解痞。所以在临床上看到心下痞、烦躁、呕吐、肠
鸣和下利都可以用这个药。这个方剂多加甘草就是甘草泻心汤，去干姜加生姜就是生姜泻心汤。都是治呕而心下痞和下利。甘草泻心汤还治狐惑病中
蚀于喉者，也治口腔溃疡。这个病都是寒热错杂，所以用药也要寒热并用。312.干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。黄芩加半夏生姜汤方：黄
芩三两、甘草二两（炙）、芍药二两、半夏半升、生姜三两、大枣十二枚。上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。这是黄
芩汤和小半夏汤合方。本来黄芩汤是治太阳少阳并病下利的，既有太阳病的发热、头疼，也有少阳病的口苦、咽干，同时下利，这是热利。黄芩汤就
是黄芩、甘草、芍药、大枣四味药。黄芩苦燥，能解少阳之热止利，芍药解热治腹痛，甘草、大枣缓急补中益气。若是黄芩汤证同时有干呕，说明胃
中停水上逆，所以加上半夏、生姜止呕降逆。313.诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。小半夏汤方：半夏一升、生姜半斤。上二味，以水七升
，煮取一升半，分温再服。呕吐多是因为胃有水饮，所以吃不下东西，吃下去也要吐出来。小半夏汤主之。小半夏汤就是半夏、生姜两味药。这两个
药都是袪水止呕的。半夏下气袪水，生姜也是降逆止呕袪水，同时有散寒的作用。小半夏汤是止呕圣方，临床上小半夏汤单独用的时候不多，一般都
是加在别的方剂里，如上条的黄芩加半夏生姜汤、小柴胡汤里边也有小半夏汤。半夏、生姜专治水饮一类的呕，不是水饮的呕没用。314.呕吐而
病在膈上，后思水者，解，急与之；思水者，猪苓散主之。猪苓散方：猪苓、茯苓、白术各等分上三味，作为散，饮服方寸匕，日三服。凡是呕吐都
是病在膈上，这是水往上冲逆。水本来在膈下的胃里，上于膈才能呕吐。呕吐完了，思水者，解。呕吐后胃中停水吐出去了，胃中干了就渴，想喝水
，说明呕要止了。急与之，赶紧喝点水，少少与饮，以和其胃。思水者，这是说喝了还渴，这就不能再喝了，喝多了又造成停水还会吐。这时应吃猪
苓散来解决渴的问题。猪苓散能解渴袪水，不让水停心下就不再吐了。用猪苓散只是举个例子，茯苓泽泻汤也是又解渴又袪水袪饮，使呕不再复发方
剂。猪苓散以猪苓为主药，猪苓是袪水药之中最有解渴作用的，猪苓、茯苓、白术都是利尿袪水的，猪苓还能解渴，把水饮去了，不渴就不想喝了。
这种治疗方法非常妙，一般人想不到渴还要利尿，其实这种渴是停水造成的，废水停在胃中人不能吸收，组织缺水就渴，把废水去掉人才能吸收好水
解渴。遇到水饮这种呕吐，吐完了再渴，渴他要喝水，喝了又停水，反复作。要彻底治疗，就要用止渴利尿的办法，猪苓散是一个例子，茯苓泽泻汤
也是这个道理。315.呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。四逆汤方：附子一枚（生用）、干姜一两半、甘草二两（炙
）。上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。呕都是因为水气上逆，水气上逆应是小便不利，小便反利
，利就是频数。又见脉弱而厥，这是阴寒证。阴寒证身反有微热，这是阴阳绝离之象，是阴盛格阳、虚阳外越。虽外有热象里头却是真寒，所以才见
脉弱，四肢厥冷。这不是一般的呕，上呕吐，下溲数，是虚脱的样子，所以难治。只有用四逆汤温中救逆这一法。四逆汤主要是温中，温中就是温胃
，胃气恢复还可以望其生，否则必死。有的人见着脉微肢厥就用独参汤，这是害人。这种情况寒性药一点也不能用，人参虽是微寒也不能用，只能温
中救胃气，胃气一败人就死了，恢复一分胃气就能保一分生机。吃了四逆汤，脉弱、厥恢复了，呕吐溲数自然就好了。这用小半夏汤不行。四逆汤就
是附子、干姜、甘草，就是在甘草干姜汤里头加附子。凡是种阴寒重证，都要用生附子，炮附子力量就差多了。现在药店不卖生附子，用炮附子就要
多些，最少要用二、三十克，少了不能救命。316.呕而发热者，小柴胡汤主之。小柴胡汤方：柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、甘草三两、半夏
半升、生姜三两、大枣十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。小柴胡汤是解热剂，同时能健胃止呕，
里面就有小半夏汤。小柴胡汤里有人参、甘草、大枣，都是健胃药，同时又有半夏、生姜治呕，加上柴胡、黄芩解热。呕而发热是柴胡证，当然要用
小柴胡汤。呕在临床上是多种多样的，这是半表半里有热，心烦喜呕。四逆汤证的呕，是阴寒内盛的里阴寒证，上吐而小便数，是机能陈衰的呕。前
面几个都是有水饮的呕，但证不同治法也不同。317.胃反呕吐者，大半夏汤主之。《千金》云：治胃反不受食，食入即吐。《外台》云：治呕心
下痞硬者。大半夏汤方：半夏二升（洗完用）、人参三两、白蜜一升。上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮取二升半，温服一升，余分
再服。胃反而呕吐甚，主要是胃气虚，如胃癌患者常见这种情况，同时可见脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾。脾胃虚得用甘药来补脾胃，所以张仲景
用加人参和蜜的大半夏汤。大半夏汤与小半夏汤不一样，它不但用半夏下气止呕，同时用蜜健脾胃缓急。蜜不像甘草、大枣那样壅腻。另外讲小建中
汤时说过呕不能用建中，因呕家不喜甘故也。但是脾胃虚不用甘药也不行，蜜虽然是甘药，但它润而不壅。这种选用药物的方法很值得学习。需要用
甘药来安中补胃，而且又有呕吐，又配合人参的，就不能用甘草、大枣，饴糖等，但可以用蜜。318.食已即吐者，大黄甘草汤主之。《外台》方
，又治吐水。大黄甘草汤方：大黄四两、甘草一两。上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。谷道不通，大便秘结，整个消化道都是满的，热涌于
上就会造成呕吐。不吃不吐，一吃就吐。大黄甘草汤主之。大黄通便下热，甘草清热解毒缓其急迫。319.胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主
之。茯苓泽泻汤方：《外台》云：治消渴脉络胃反吐食方，有小麦一升。茯苓半斤、泽泻四两、甘草二两、桂枝二两、白术三两、生姜四两。上六味
，以水一斗，煮取三升，纳泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。由于停饮而胃反呕吐，吐完了渴欲饮水。因为胃虚不能消化水液，喝的太多还
是要吐。这跟猪苓散证一样，但更厉害，所以药用的也重。西医治这个病是洗胃，虽然把东西洗出来了，但胃气没有恢复，再喝水还是要吐。而中医
是一方面用茯苓、泽泻袪水，一方面用白术、甘草、生姜温中健胃的，胃气恢复了，就不会再停水呕吐了，既治标又治本。茯苓泽泻汤与五苓散相近
，虽然没有猪苓，但它一方面健胃，一方面利尿，胃气恢复不再继续停水了，也就不渴不吐了。这个方剂不但治胃反，也治一般的胃病，也治头晕。
320.吐后，渴欲饮水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧，头痛。文蛤汤方：文蛤五两，麻黄、甘草、生姜各三两、石膏五两、杏仁五十枚
、大枣十二枚。上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。这一条有错，需要分析。文蛤汤是个发汗药，里边有文蛤、麻黄、甘草、生姜
、石膏、杏仁、大枣，是治内有热、脉紧、汗不出而咳喘头痛的。吐后，渴欲得水而贪饮者，肯定不能用文蛤汤而应该是文蛤散。《伤寒论》文蛤散
那一条说，病发于阳，本来应该汗出而解，反而以水潠之，灌之，使热被劫不得去，表不解，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，文蛤散主之。那一条
也是错的，不应该用文蛤散，而应该用文蛤汤。因为有表不解，文蛤汤才是解表的。看来是把这两段弄颠倒了，可能是抄写错误，但肯定是错了。这
一条应该是“吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤散主之”。文蛤散就文蛤一味药，它止渴利尿，水排出去不再渴了，吐就好了。文蛤汤跟大青龙汤差不
多，但是麻黄、石膏没那么重，又去了桂枝，加了文蛤。加文蛤当然能够止渴，但主要还是发汗，从方后注也能看出来，上七味，以水六升，煮取二
升，温服一升，汗出即愈。可见是个发汗药，若是吐完了渴而且贪饮，再发汗明显是错了。《医宗金鉴》把这条改了，说吐后渴欲得水，贪饮者，脉
紧，头痛，文蛤汤主之。但这么改也不能解决渴者不能发汗的问题。323.干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。半夏干姜散方：半夏、干姜各
等分。上二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煎取七合，顿服之。干呕，或吐逆，或吐涎沫，这都说明胃里有停饮，用半夏干姜散主之。半夏干
姜散比小半夏汤温中力量强，可见这个胃寒停饮比较重。该方就是把小半夏汤中的生姜换成干姜，干姜性比较弱而温，小半夏汤证若是胃偏于寒，可
以用半夏干姜散。吐涎沫说明胃中有寒有饮，理中汤证有吐涎沫、吴茱萸汤证也有吐涎沫，都是胃虚寒，所以都要用温药。但这几个证不同，用药也
有区别，理中汤中有人参，其证不但寒还有虚，吐涎沫同时还有心下痞。吴茱萸汤也是吐涎沫，但又有头痛、头晕、呕。所以辨证要细，不同的证用
不同的药。324.病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。生姜半夏汤方：半夏半升、生姜汁一升。上
二味，以水三升，煮半夏，取二升，纳生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。止，停后服。彻心中就是整个心里头，愦愦然无奈，就是
烦闷而乱，无可奈何。所以似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，心里头难受，胸中逆满烦乱，主要是恶心的厉害。生姜半夏汤主之。生姜、半夏这两个
药很相似，生姜有健胃止恶心的作用。小半夏汤是以半夏为主药，生姜半夏汤是以生姜为主药，用生姜汁一升。药量和比例变了，作用就不同了。同
样是这两味药，小半夏汤只能治胃中停水而呕。这个似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，不好形容，主要是心中烦闷恶心，就用
生姜半夏汤，大量用生姜。临床上遇到恶心的难受的病人，生姜就得多用，呕吐得厉害半夏就要多用。325.干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之
。橘皮汤方：橘皮四两、生姜半斤。上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。干呕，或者是哕，哕就是频繁干呕，或连连不断打嗝，以
至于手足厥。这是气往上逆，气逆阻碍气机，造成手足厥冷。这说明胃气弱了。这种病不能用半夏往下压，而要用橘皮行气，气一畅哕和厥逆就好了
。橘皮是下气行气的药，它能治咳嗽，同时也健胃消食，食欲不振常加橘皮。橘皮就是现在常用的陈皮。生姜不但能够治呕也降胃降逆，同时袪饮袪
水。两个药配合来，主要是行气止呕。326.哕逆者，橘皮竹茹汤主之。橘皮竹茹汤方：橘皮二斤、竹茹二升、人参一两、甘草五两、生姜半斤、
大枣三十枚。上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。橘皮用到二斤，量很大，这说明哕逆是相当重了，哕逆连连惊人，频繁不去，橘皮
就得大量用。可见橘皮对哕逆疗效很好。竹茹也是下气健胃，治咳嗽常用。这种哕都胃虚气逆造成的。胃本来是纳气的，它应该往下走，但由于虚不
纳气。所以一方面用行气下气的橘皮、竹茹、生姜来降逆治哕，同时用健胃的人参、甘草、大枣。遇到心下逆满、打嗝、频频作呕，但又不是旋覆代
赭石汤证，大概都是橘皮汤证。橘皮要大量用，三钱、五钱不起作用，一般要用一两。有人说橘皮破气是不对的，它就是下气行气。前面讲了呕吐哕
，下面主要讲下利的脉证和治法。327.夫六腑气绝于外者，手足寒，上气，脚缩；五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。五脏为阴为里
，六腑为阳为表。阳行于外，六腑气绝就无以温其表，所以手足寒而脚缩。脚缩就是《伤寒论》中所说的蜷卧，就是冷的厉害。阳上虚，阴寒就从下
往上攻，所以上气。这个上气不是喘，是呕、哕，就是气逆。凡是阳虚都是在上边，阴寒就从下边往上逆迫，所以就上气。五脏是藏精于内，若是五
脏气绝于内，就不能守津液了，所以利不禁。利甚导致形衰，以至于手足不仁。这一条是下利的总纲，也是讲下利的病机。328.下利，脉沉弦者
，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。下利，脉沉弦，沉为在里，弦为里急，就是里急后重。腹部拘急，脉就弦。说明这
是热利，所以下重。“脉大者，为未止”。热利脉大说明热邪盛，下利还在继续发展。脉微弱数者，为欲自止。脉数是有热，热利且脉数，看不出欲
自止的样子。“脉微弱数者”，脉现微弱是邪衰，说明痢疾就要好了。坏。脉微弱，是因为下利伤人津液，人虚了脉应该弱细，不应该太过。所以脉
微弱说明人是弱了，但邪也衰了，虽然还脉数发热，但已向好，为欲自止。“虽发热不死”，虽然还脉数发热，但脉数与脉微弱一同出现，说明邪气
已衰，发热的时间不会太久，所以他不至于死。若是下利脉滑数热不止，就危险了。329.下利，手足厥冷，无脉者，灸之；不温，若脉不还，反
微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。这一条是说阴寒下利。下利，手足厥冷，以至于无脉，这是一种虚脱的样子，无脉是心脏胃气衰绝的表现。这
是生死关键的时候，得赶紧灸。若是胃气恢复，手足温则可以好，若是不温，脉也不还，表示胃气已败，再微喘，就是气脱于上，非死不可。这一条
与上边的热利是相对应的，下利有阴有阳，有虚有实，这是虚寒下利。少阴负趺阳者，为顺也。趺阳脉是胃脉，少阴脉是肾脉，少阴脉大于趺阳脉为
负，说明土不能制水，水泛滥成灾就下利不止。若是趺阳脉大于少阴脉是顺候，否则就是逆候，难治。330.下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈
。在《伤寒论》太阴篇讲过，“下利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，宜服四逆辈”。所以遇到下利，首先要看人渴不渴、口舌干不干。若渴是热
利，不渴是寒利，就是太阴病的下利。这里说渴，说明是热利，虽然是热利，但微热而脉弱，热不厉害，脉也弱，说明邪已衰，所以说今自愈。33
1.下利，脉数，有微热，汗出，今自愈；设脉紧，为未解。下利，脉数，和下利而渴一样，说明是热利。但是身有微热而汗出，这说明表和，这是
病要由表解，下利要好了。而若是下利脉数，脉还紧，是邪实，说明病还在发展。332.下利，脉数而渴者，今自愈；设不瘥，必清脓血，以有热
故也。“下利，脉数而渴”，说明里头有热。这是说那种平时饮食不节的人，里头蕴热，造成下利，这个下利不是痢疾，而是脾胃功能好，当肠胃积
攒了秽物后，人体机能就会自动将其排出，虽然腹泻，但将腹腔积热排出之后就不再泻了，所以说“今自愈”。若是腹泻不能自愈，因为腹泻没有把
热和秽物排出去，郁热伤血，就变成血痢了。333.下利，脉反弦，发热身汗者，自愈。这个临床很多见，无论是脉紧、脉弦的下利都比较重，一
般都是发烧没有汗，这是有表证，说明有表解之机。若是身上一出汗，下利就由表解了。所以治痢疾有的时候用发汗剂，用葛根汤就是这个道理。但
是没有表证，就不要用解表药。334.下利气者，当利其小便。下利气，就是下利时大量排气，大便不多，下的都是气。这是水谷不别的水泻。利
其小便，就可以痊愈。但真正有虚寒，要吃收敛、温中药，就是后面要讲的诃梨勒散。335.下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。下利，
寸脉反浮数，说明是外邪热盛。尺中自涩，说明里头血虚。邪热于外，而血虚于内，必伤血分，这样的下利一定便脓血。脓血型痢疾就是这种脉证。
336.下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。清是个动词，就是解大便。“下利清谷”就是完谷不化。这说明胃不但有寒而且虚，不能消化水谷。
这种情况虽然有表证，也不可攻表，若是攻表汗出，胃里头的津液再受伤，胃就更虚了，下焦的水饮会趁虚向上冲逆造成胀满。《伤寒论》中曾反复
讲过，里有虚寒证外有表证，当先温其里，后攻其表，这是定法。337.下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而
解。病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。下利脉沉而迟，这是里寒。其人面少赤，就是脸发红，身反而有微热，就是浮郁在表。浮郁在表
是病有从表解之机，想从表解但自身的力量不足又不能发汗，所以面红、身上又微热。这种虚寒的下利要通过表解，一定要发生瞑眩反映。所以必郁
冒，汗出而解，自表解发生的瞑眩反映。久病体虚的人，无论是自愈还是吃药中病而愈，常常发生这种瞑眩状态。昏冒、不认识人、出汗，手脚也凉
了，甚至寒战，看着挺危险，但过一会儿瞑眩过去了，病就好了。“所以然者，其面戴阳，下虚故也”。人若是不虚，不会有这种情况的，所以说下
虚故也。他有下利清谷的虚证，要自愈就会发生瞑眩反映，就是郁冒汗出，其人微厥。338.下利后，脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，
脉不还者死。下利后，就是下利已经止了，可是没有脉，手足也厥冷，这是虚脱的样子。若是脉能恢复，手足也温了，这说明胃气恢复了，人就没问
题。若是脉不还，那是胃气败了，非死不可。这是讲下利的预后。339.下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜
桂枝汤。四逆汤方：方见上。桂枝汤方：桂枝三两（去皮）、芍药三两、甘草二两（炙）、生姜三两、大枣十二枚。上五味，?咀，以水七升，微火
煮取三升，去滓，适寒温服一升。服已，须臾啜稀粥一升，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水淋漓。若一服汗出病瘥
，停后服。这一条《伤寒论》上也有。下利腹不应胀满，反而胀满，这是虚。腹满而吐，食不下，自利益甚，这是太阴病。这种胀满是虚胀虚满，是
内有虚寒的表现。身体疼痛是表证。外有表证内有虚寒，这是表里并病，应该先温其里，后攻其表，这是定法。本来就里虚，若是不救里而攻表，里
就更虚了，外邪趁虚入里就变成坏病了。若是下利清谷，身体疼痛，也是先救里，这跟腹胀满是一样的。温里只能用四逆汤。这个表证只是身疼痛，
不是表实证的麻黄汤证，而且下利津液有所失，所以不能用麻黄汤，只能用桂枝汤和营卫。若是脉实的太阳太阴合病，没有内虚可以用葛根汤发汗，
但象这种先有表证，后来又传里为下利腹胀满的并病，里已经虚了，没有再用葛根汤的机会，没有汗也不能用，因为已经里虚了。总之，下利有表证
，内不虚的要先解表。内有虚寒证的要先救里后解表，救里宜四逆汤，解表宜桂枝汤。有“脉微细，但欲寐”这种少阴证的，因有机能陈衰，要用亢
奋药温里同时解表，如用葱白配合干姜附子的白通汤。对此，《伤寒论》曾反复论述，可以参考。340.下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之
，宜大承气汤。心下坚是实证，拒按。一般来说，下利若是没有心下坚，出现脉平问题不大，若是心下坚而脉平，肯定是实。一般情况下，下利时里
头不容易结实，可心下胃这个地方坚，说明一方面下利，一方面结实，这种病很重，如不急治很危险。因为治下利须温里，而结实又必须攻下，温里
会使结实更重，攻实会加重下利。若是错过时机，津液丧失过多，人虚致极，下之则死，不下亦死。所以必须抓住津液尚存的时机，用大承气汤急下
存阴方可救命。341.下利，脉迟而滑者，实也。利未欲止，急下之，宜大承气汤。这也是来自《伤寒论》。下利脉迟，这是胃虚胃寒应有的脉，
但脉迟与脉滑同见，说明是里有实，里实阻滞脉气，所以脉迟而且滑。这和上条一样，应急下之，宜大承气汤。342.下利，脉反滑者，当有所去
，下乃愈，宜大承气汤。这条也是脉滑但不迟。下利，脉不应该滑，脉滑说明有里实。当有所去，下乃愈，宜大承气汤。这里不说急下，因为只是滑
，没有脉迟，说明还不虚，但若再延误，就会出现脉迟滑的虚实错杂的情况。所以也得下，但不是那么急。343.下利已瘥，至其年月日时复发者
，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。见痉病中。这说的是休息痢。原来曾经下利，已经好了，但到原来发病的时间，又复发了，这是病毒没排尽
的原因，非攻不可。这在临床上常见到，遇到痢疾一般都喜欢用乌梅这种收敛药，当时痢疾好了，但是不久又复发了，这也是休息痢的一种。尤其是
热痢，一开始就用收敛的方法治，不复发的很少。都是该攻不攻，把病毒遗留到里头了，早晚都是祸，就是痢疾不再复发，也会成为其它的祸患。很
多人认为下利就是有寒虚，用补法如吃些烧鸡蛋，当时也能好，但是不久就复发了。复发之后若是不用泻药，还补就不容易好，好了也会复发，而且
更重。对这种休息痢依法当下，宜大承气汤。说宜大承气汤而不说大承气汤主之，说明也不是非大承气汤不可，若是有恶心、胸下满，就该用大柴胡
汤。热重结实不重，也可用调胃承气汤。但若是胀满得厉害，非大承气汤不可。因为在《伤寒论》里头都讲过了，所以在这里讲的证都不全，临床还
是要辨证论治，据证选方。344.下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。小承气汤方：大黄四两，厚朴二两（炙），枳实大者三枚（炙）。上三
味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。得利则止。凡是谵语都是胃不和、有燥屎。这里说小承气汤主之，说明只是胃不和发谵语，有燥屎
但没有大的潮热，用小承气汤微和其胃就行。小承气汤比大承气汤力量差的多，虽然有厚朴、枳实、大黄，但是没有芒硝，它的解热力量差。胀的不
厉害也可用调胃承气汤。若是又胀又有热，实得都厉害，就要用大承气汤。这需要仔细辨证。345.下利便脓血者，桃花汤主之。桃花汤方：赤石
脂一斤（一半锉、一半筛末）、干姜一两、粳米一升。上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，纳赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，余
勿服。这条是从《伤寒论》少阴篇来的。下利便脓血者，桃花汤主之，这说的太简单了。应该是久便脓血，下利久治不愈，快变成阴虚证了，才能用
桃花汤这种涩剂来治标。这种便脓血的下利十有八九是实证，一般用白头翁汤而不用桃花汤。但若是病得久了，有滑脱的样子，这时才会用桃花汤以
尽快止泻。一般遇到痢疾不要用它，因为它只治标不治本，容易关门留邪。桃花汤用赤石脂一斤，一半当饮片煎，一半筛成细末冲服。干姜一两，粳
米一升。赤石脂主要是收敛，稍稍加点干姜。这是温药，所以非虚寒滑脱的痢疾不能用。这三味，以水七升，煮米令熟，米熟汤成，去滓，温服七合
，纳赤石脂末方寸匕，不到 3 克。日三服，若一服愈，余勿服。这个药收敛止泻的力量相当大，不可常服。因赤石脂为红色，故名桃花汤。34
6.热痢下重者，白头翁汤主之。白头翁汤方：白头翁二两、黄连、黄柏、秦皮各三两。上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升。不愈，更
服。这个热利下重是个湿热证，就是细菌型或病毒型痢疾，这种痢疾不好治，要用白头翁汤袪湿清热。这个方剂用的都是寒凉收敛性的药，能消炎止
利，并有一定止血作用。下重，就是里急后重，经临床验证，下重只用白头翁汤效果不太好，加上六克的大黄才好，若是严重的血便还要加阿胶、甘
草。这里白头翁二两是错的，白头翁应该是三两。不愈，更服。347.下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。栀子豉汤方：栀子
十四枚、香豉四合（绵裹）。上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，纳豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐则止。下利后，是痢疾
好了，可人更烦了。言外之意是下利时就烦，下利好了反而更烦，说明里头还是有热。但是按之心下濡，里头没有结实。这种烦是虚烦，栀子豉汤主
之。需要注意的是，这个虚烦不是虚衰的虚，是相对于承气汤证的胃家实而言的，就是没有结实的烦。栀子豉汤是专治烦的，心中懊憹。方后说得吐
则止，很多人以为它是吐剂，其实这个药一般不吐，更不是催吐剂。348.下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。通脉四逆汤方：
附子大者一枚（生用）、干姜三两（强人可四两）、甘草二两（炙）。上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。“下利清谷而厥”，这
是里寒。但是反有外热汗出，就是里寒外热。这与白通汤的其面戴阳不同，戴阳是在上头，还有表证，要汗出而解。这个是外热但脸色苍白，不是浮
阳戴面，更不是要从表解。这个汗出是虚脱。凡是阴寒重证而外边有热，这都是无根之火，是虚阳外散，非常危险，所以赶紧用通脉四逆汤。通脉四逆汤就是四逆汤又加重了附子、干姜的量。附子用大者一枚，干姜用三两，强人可以加到四两，两个药都加重了，就是要温中以恢复胃气。附子有亢奋作用，有强心作用。下利清谷，四肢厥冷，同时再汗出不止，这种热不是真热，是虚脱，所以赶紧用通脉四逆汤来挽救。349.下利肺痛，紫参汤主之。紫参汤方：紫参半斤、甘草三两。上二味，以水五升，先煮紫参，取二升，纳甘草，煮取一升半，分温三服。疑非仲景方。这个下利肺痛不对，应该是下利肺痈，紫参汤主之。这里说的肺痈就是肺癌，肺为水之上源，肺出了问题不能制下，出现下利，只能从肺论治。紫参是苦寒药，能治心腹坚、邪气积聚，是治肺癌的要药，而且能通二便，配合甘草缓急止痛。350.气利，诃梨勒散主之。诃梨勒散方：诃梨勒十枚（煨）。上一味，为散，粥饮和，顿服。（疑非仲景方）前面在讲过，“下利气者，当利其小便”，这里又说气利用诃梨勒散主之。因为气利有虚实之别。一般下利气把水分消掉，解决水谷不别就行，但若是里头有虚寒，排出的气都是冷的，就应该用温性的诃梨勒散。诃梨勒常称之为诃子，性温而收敛，专治虚胀冷气。下面是林亿等从别处找来的方剂。351.附方：《千金翼》小承气汤，治大便不通，哕数谵语。方见上。哕数者就是哕逆得相当厉害。前面讲过要视其前后，知何部不利，利之则愈。这条就是例子。若是大便不通，哕逆频数，再有谵语，可以用小承气汤下之。这个哕逆就是由于谷道不通造成的，孙思邈提出这个方剂是对的，有谵语才可以用小承气汤通大便。352.《外台》黄芩汤 治干呕下利。黄芩三两、人参三两、干姜三两、桂枝一两、大枣十二枚、半夏半升。上六味，以水七升，煮取三升，温分三服。《外台秘要》这个黄芩汤与前面讲的黄芩汤不一样，近乎半夏泻心汤这类药。里头有黄芩、人参、干姜、 桂枝、大枣、半夏。人参、干姜健胃，半夏止呕，同时有黄芩黄连解烦止利。黄芩、黄连都治下利解烦，所以它治干呕下利，与半夏泻心汤差不多。