既常见又特殊的老年甲状腺疾病——《中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021)》解读

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既常见又特殊的老年甲状腺疾病
——《中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识（2021）》解读
文/ 张志军（福建省厦门市弘爱医院）
【指导老师】田建卿（福建省厦门市弘爱医院内分泌科副主任医师）
患者分两类，一类是常规患者，一 些药物以及疾病状态可干扰TT 、TT 的测 甚至神智错乱。
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类是特殊患者。后者之所以称为特殊， 定，而FT 、FT 受干扰少，能更好地反应 此外，甲亢易引起老年患者注意力减
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是因为这部分患者在诊疗过程中有很多 患者的真实情况。 退、情绪和认知改变。
与常规不一样的地方。老年人被列入特 老年人抗甲状腺过氧化物酶抗体 治疗：甲亢对老年患者的心脏、骨骼
殊人群队列，原因就在于该群体会出现 （TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳 和认知功能均有不良影响，因此无论患者
不少与增龄相关的生理性变化、疾病症 性率高于年轻人。 年龄如何均建议接受规范治疗，主要包括
状与衰老表现易混淆、共病与老年综合 以下方式：
疾病筛查
征常并存、以及合并多器官功能衰竭等 1.药物治疗 病情较轻且无心脏并发症
特点，这些都会使老年患者的诊与治变 建议对入住养老院、住院、常规健 的老年Graves病甲亢患者首选。
得很“特殊”。 康体检的老年人筛查甲功，尤其是老年女 起始抗甲亢药物剂量不宜过高，如甲
我国50%以上的老年人存在甲状腺疾 性。有以下特殊情况的老年人更应积极筛 巯咪唑每日总量5～20mg或丙硫氧嘧啶每
病，因此，老年甲状腺疾病可以说既常 查甲功：既往有甲状腺疾病史或甲状腺疾 日总量50～300mg。疗程为12～18个月，部
见，又特殊，管理好这部分特殊人群的 病家族史，颈部外照射史，患其他自身免 分患者也可考虑给予低剂量抗甲亢药物长
甲状腺问题对于临床医生而言很重要。 疫性疾病，贫血，血脂异常、糖尿病、高 期维持。
《中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识 血压等代谢性疾病，精神、认知异常，心 需注意的是，老年患者药物不良反应
（2021）》可以为老年甲状腺疾病的诊疗 血管疾病，肺动脉高压，消化系统疾病， 较年轻患者更易出现，且致死率高，医生
决策与管理提供重要依据。 骨质疏松，肌少症，使用胺碘酮、酮康 应做好患者或家属的知情交代，并在随访
唑、锂剂、干扰素、白介素、酪氨酸激酶 中做好防护工作。
生理特点
抑制剂、免疫检查点抑制剂等药物。筛查 2.放射性碘治疗 伴有心房颤动、快速
下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴增龄性 指标首选TSH。 型心律失常、心力衰竭等心脏病，毒性多
变化：甲状腺素（T ）转化为三碘甲状腺 需注意的是，不建议对社区老年人行 结节性甲状腺肿和高功能腺瘤的老年甲亢
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原氨酸（T ）减少，游离三碘甲状腺原氨 超声筛查甲状腺结节。 患者首选。
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酸/游离甲状腺素（FT /FT ）比值降低， 老年人对 碘敏感性较差，治疗剂量
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老年甲亢
促甲状腺激素（TSH）水平升高。这个生 要增加，但并发症的发生风险高，因此对
理特点可能是老年人减缓自身分解代谢的 诊断：缺乏典型表现，起病隐袭， 于严重的甲状腺毒症、或伴有心房颤动、
一种保护机制，也可能与TSH对甲状腺激 易漏诊误诊。老年甲亢患者缺乏多食、易 心功能不全、肺动脉高压、肺部疾病、脑
素反馈敏感性下降，或TSH生物活性随增 饥、怕热、多汗等高代谢症候群表现， 血管疾病、未控制的高血糖患者，建议在
龄而下降有关。 往往以心悸、房颤、收缩压增高、脉压增 治疗前、后（3～7天开始）给予甲巯咪唑
总三碘甲状腺原氨酸（TT ）和总甲 快、心衰及在冠心病基础上诱发心绞痛等 治疗，同时应用β肾上腺素能受体阻断
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状腺素（TT ）或呈现“假信息”：老年人 心血管相关症状为首发和主要表现。“淡 剂。对于不能应用抗甲状腺药物者，可选
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常见的低蛋白血症可伴有血清甲状腺素结 漠型甲亢”更常见，表现为明显消瘦、心 择锂制剂；治疗后若发现甲减，应及时给
合球蛋白（TBG）下降导致TT 降低，某 悸、腹泻、厌食、严重时神志淡漠、嗜睡 予左甲状腺素治疗。
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3.手术治疗 这并不是老年人甲亢治疗 慢，防止诱发心绞痛或加重心肌缺血。最 注射（PEI）。
的首选，仅在巨大甲状腺肿有压迫症状、 终维持剂量低于成年人。 实性或混合性结节可行热消融治疗。
怀疑合并恶性结节或合并原发性甲状旁腺 控制目标：TSH控制目标根据年龄、 自主功能性结节及毒性结节性甲状腺
功能亢进时作为选择。 心脏疾病及危险因素、骨质疏松及骨折风 肿可行碘治疗。
险等个体化制定，见表1。 对于需要治疗又无条件进行非手术治
老年亚甲亢 疗的良性结节，做好术前评估后可行手术
老年亚甲减
诊断：血清TSH降低伴甲状腺激素水 治疗。
平正常患者，需在3个月内复查得到类似的 诊断：TSH水平增高，而TT 和FT 正
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分化型甲状腺癌（DTC）
结果才能诊断。 常，2～3个月重复测定仍然为相似结果，
治疗：采取个体化的治疗策略，结合 还需排除其他原因引起的血清TSH增高， 老年低危乳头状甲状腺微小癌
疾病相关风险的严重程度、病因、年龄和 方可诊断。 （PTMC）不必立即手术，推荐接受积极
血清TSH水平进行分层管理。不同病因的 治疗：目前治疗存在争议，需谨慎考 观察；启动观察后，初始观察周期为3～6
内源性亚临床甲亢患者的治疗方法与临床 虑，如全面评估患者的年龄、预期寿命及 个月，之后根据病情决定随访周期，如发
甲亢患者相似。 相关危险因素后权衡利弊，给予个体化方 现病情进展再根据情况决定是否转为手术
重度亚临床甲亢（TSH＜0.1mU/ 案，见表2。 治疗。
L）患者，推荐治疗。轻度亚临床甲亢 大部分老年分化型甲状腺癌（DTC）
老年人甲状腺结节
（0.1mU/L～正常值范围下限）患者，酌 患者行全甲状腺切除术是较合理选择。对
情考虑治疗，比如：伴有动脉粥样硬化性 对于良性甲状腺结节患者，可以长期 于低危的DTC，尤其是基础状况较差、肿
心血管疾病、糖尿病、心力衰竭等各种心 随访，随访周期1～2年，如随访过程中结 瘤＜2cm老年患者也可行腺叶切除术。
脏疾病，建议予以抗甲亢治疗。 节体积显著增大或出现新的超声恶性特征 中高危型复发风险的DTC患者术后
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（纵横比＞1、点状强回声、边缘不规则 需考虑 碘治疗。 碘治疗前应注意评估
老年甲减 等），可考虑行超声引导下的甲状腺细针 患者肾功能，在大剂量治疗时可适当减
诊断：症状与老年衰弱和老年认知、 穿刺活检（FNAB）。 少剂量。
心理功能障碍相似，起病隐匿，易漏诊。 不建议采用TSH抑制治疗良性甲状腺 TSH抑制治疗方面，依据DTC术后
治疗：首选左甲状腺素（L-T ）；起 结节。 低、中、高复发风险，设定TSH控制目标
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始剂量低于成年人，每天0.5～1.0μg/kg。 对于有治疗指征的结节，可以选择非 分别为0.5～2.0mU/L、0.1～0.5mU/L、
患有缺血性心脏病的老年患者起始剂量宜 手术治疗或手术治疗，如甲状腺囊肿或以 ＜0.1mU/L（2015年美国甲状腺学会建
更小，如每天12.5～25μg，调整剂量更 囊性为主的囊实性结节可行经皮无水乙醇 议）。对于合并心律失常、骨质疏松的老
年患者，应根据DTC复发危险度、TSH抑
表1 老年甲减TSH个体化控制目标
制治疗的副作用风险双风险评估系统，适
患者情况 TSH控制目标（mU/L）
年龄60～70岁，无心脏疾病或心脏疾病危险因素 正常范围上1/2 当放宽初治期的TSH控制目标，长期治疗
年龄＞70岁 4～6
中也应动态评估，调整TSH目标。
心律失常或骨质疏松性骨折高风险 6～7
此外，应持续监测相关指标，如甲状
表2 老年亚甲减治疗策略
腺球蛋白（Tg）、TgAb，观察其变化趋势
患者年龄（岁） TSH≥10mU/L TSH≤10mU/L
以评估肿瘤复发风险；TSH，抑制情况下
＞80 不建议治疗，每6个月复查甲功
Tg＞0.2μg/L，刺激后Tg＞2～5μg/L，Tg
有甲减症状和心血管危险因素
70～80 随访观察，每6个月复查甲功
考虑治疗
持续升高或TgAb逐渐升高，提示应进一步
有甲减症状、TPOAb阳性、心
评估，行颈部超声、全身放射性碘摄取和
血管危险因素考虑治疗。TSH
达标后3～4个月后症状未见缓
PET-CT成像等诊断性影像检查寻找残留
60～70 建议治疗
解或出现不良反应者，应逐渐
的甲状腺或DTC组织。■
停止治疗。如无上述情况不建
议治疗，每6个月复查甲功
（发稿编辑：吴王群）
2021.07 No.21
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