高级专业职务任职资格申报表
单 位：
姓 名：
现任政工
专业职务：
申请政工
专业职务：
填表时间：
说 明
1.用黑色墨水笔或双面打印填写，内容要具体、真实，字迹端正、清楚。
2.本表适用于中央企业政工专业职务系列的高级技术职务的评审、聘任（任命）。
3.“何年何月出国留学、进修、培训、科技合作、讲学或当雇员等主要内容，获何学位”一栏，要求填写：起止时间、国别、城市、所去单位、出国任务或学习专业。
4.表十二“高级评审委员会意见”由本单位高评委、中央企业高评委、或委托外单位代为评审的高评委填写。
1 —
表二
学 习 经 历
（从到专业学校的学历填起，包括工作后进修等） 起止日期 学 习 主 要 内 容 在何学校（单位）
— 2 —
表三
工 作 经 历 起止日期 在 何 单 位 部 门 从事何专业任何职 1997.7-1998.7 中铁15局公司项目 见习生 … 中铁15局公司项目 企业管理，主任
— 3 —
表四
教 育 教 学 工 作 经 历
（注：仅限于从事党校、思想政治教育的申报政工专业职务时填写） 起止
日期 在何单位
任何职务 任教
学科 任 教
年 级 周课时 是 否
班主任 指导课外
活动小组
名 称 获得效果成绩
— 4 —
表五
主要专业工作和业绩
（注：重点填写任现专业职务以来的主要工作和业绩） 起 止
日 期 项目、课题、
专业工作名称 工作内容、本人起何作用
（主持、参加、独立） 完 成 情 况
（获何奖励、效益或专利等） 参与的企业荣誉，个人荣誉，课题，专利，或参与的重大党务活动等
— 5 —
表六
著作、论文、译文及重要学术报告登记
（注：重点填写任现专业职务以来的著作、论文、译文、学术报告） 日 期 名 称 出版或登载刊物或在
何学术会议上宣读 合 独
著 译
— 6 —
表七（1）
个 人 专 业 工 作 总 结
（注：重点填写任现专业职务以来的个人工作总结） 本人。。。
— 7 —
表七（2）
个 人 专 业 工 作 总 结
（注：重点填写任现专业职务以来的个人工作总结）
— 8 —
表八
基 层 单 位 意 见
（注：此栏由申报人所在的科、室等基层单位填写）
负责人： 年 月 日
— 9 —
表九
专业报告、论文评审答辩情况 专业报告
或论文题目 题 目 个人专著 写著
时间 集体合著 哪一级评审组织负责答辩 评审答辩员
（不少于5人） 姓 名 单位及部门 专业技术职务 考核因素得分
（满分100） 工作成绩（30分） 专业水平（20分） 业务能力（30分） 工作态度（20分） 总 分 合 计 专业工作年限 外语考
试语种 成 绩
— 10 —
表十（1）
答 辩 记 录
（注：1、答辩所提与论文、专业报告或从事专业工作有关问题不少于3个
2、对所提问题回答情况的评价分为：正确、基本正确、不全面、错误） 答 辩 问 题 评 价 负责人签字 答辩日期
回答要点（填写答辩人回答问题的要点）
— 11 —
表十（2）
答 辩 记 录
续回答要点：
— 12 —
表十一
专 业 评 议 组 意 见
负责人： 年 月 日
单 位 中 级 评 审 委 员 会 意 见 总人数 参加
人数 表 决 结 果 同意
人数 不同意
人 数 弃权
人数
（评委会公章）
负责人： 年 月 日
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表十二
单 位 意 见
（单位公章）
负责人： 年 月 日
高 级 评 审 委 员 会 意 见 总人数 参加人数 表 决 结 果 同意
人数 不同意
人 数 弃权
人数 （评委会公章）
负责人： 年 月 日
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表十三
主
管
部
门
意
见
(公章)
负责人： 职务： 年 月 日 单
位
行
政
领
导
聘
任
、
任
命
意
见 专业技术岗位名称 同一专业技术
岗位有几个人
(公章)
负责人： 职务： 年 月 日 备
注
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