聚焦心肾 延缓事件 教授医院CONTENTS02解真相聚焦糖尿病事件链心肾风险对糖尿病事件链的影响慢性肾脏疾病累积发生率超15年随访
研究：心肾疾病是T2DM最主要的微血管和大血管并发症An J, et al. BMJ Open Diab Res Care. 20
21;9:e001847.一项回顾性队列研究，评估美国新诊断2型糖尿病患者（ T2DM）微血管和大血管并发症的患病率和发生率，纳入
135,199例T2DM，评价年龄58岁，男性占48%。 在确诊后的几年内， CKD的累积发病率迅速增加，特别是在老年患者中。男性
CVD的累积发生率高于女性，而女性CKD的累积发生率高于男性。复合心血管疾病累积发生率累积发生率（%）随访时间（年）累积发生率（%
）随访时间（年）糖尿病是进展性疾病，从最初的多重危险因素逐渐进展至心肾事件结局1. Fontes-Carvalho R, et a
l. Protective effects of SGLT-2 inhibitors across the cardiorenal
continuum: two faces of the same coin. Eur J Prev Cardiol. 2022
Jul 20;29(9):1352-1360. 2. García-Donaire JA & Ruilope LM. Int J
Nephrol 2011;2011_975782糖尿病事件链糖尿病已超过慢性肾小球肾炎，成为中国住院患者中CKD的首要病因Yan
g C, et al. Am J Kidney Dis. 2020 Aug; 76(2):258-264.糖尿病对肾脏的影响住院患
者中糖尿病相关慢性肾病和肾小球肾炎相关慢性肾病比例（%）住院患者CKD比例（%）年DM-CKD：糖尿病相关慢性肾脏疾病GN-CKD
：肾小球肾炎相关慢性肾脏疾病 高血糖糖尿病引发肾脏病的病理机制涉及血流动力学变化、慢性炎症及RAAS系统异常激活1. Li
m HS, et al. Arch Intern Med 2004;164:1737–48; 2. Siragy HM, Care
y RM. Am J Nephrol 2010;31:541–550Clin J Am Soc Nephrol.?2017 Dec
7;12(12):2032-2045. ?AGEs：晚期糖基化终末产物；ATⅡ：血管紧张素 Ⅱ；ECM：细胞外基质；ET-1：内
皮素1；NF-κB：核转录因子；ROS：活性氧；VEGF：内皮生长因子；IGF-1：胰岛素样生长因子-1； NO：一氧化氮； TG
F-β1：转化生长因子-β1；SGLT2：钠-葡萄糖共转运蛋白2；TNF：细胞因子；糖尿病对肾脏的影响涉及的病理生理通路包括：↑
IGF-1, TGF-β1, VEGF, NO, PG,胰高血糖素；↑ AT II, ET-1, SGLT2；涉及的病理生理
通路包括：↓ NO；↑ ROS, AGEs, TNF, NF-κB 肾纤维化注： ↑ ROS, TGF-β,↑ AT
II, 醛固酮可能对肾小管间质纤维化及肾小管萎缩有影响系膜细胞扩张↑ ECM肾小管间质纤维化肾小管萎缩基线时，糖尿病与非糖尿病患
者血管结局的危险比(HRs)Meta分析：糖尿病是冠心病等心血管疾病的独立危险因素Emerging Risk Factors Co
llaboration. 2010 Jun 26;375(9733)_2215-22.一项纳入102项前瞻性研究的Meta分析，对
超过50万人进行研究，校正年龄、吸烟、肥胖、高血压和性别后，与糖尿病相关冠心病风险增加2倍。调整后，糖尿病患者患冠心病的HR为2.
00（95%CI 1.83-2.19）糖尿病对心血管的影响糖尿病通过多重病理生理机制加速心血管疾病进展Cecilia C. Low
Wang et al. Circulation. 2016;133:2459-2502高血糖症，胰岛素抵抗和高胰岛素血症，加速动
脉粥样硬化心血管病（ASCVD）的发展，以及高血压和细胞代谢，功能和结构的多个紊乱，肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮（RAAS）的
激活，是糖尿病心力衰竭的病理生理机制。糖尿病对心血管的影响Diabetes Care. 2023; 46(Suppl. 1):S1
40-S157.HF、CKD和确诊CVD或CVD多重风险因素，使用证实具有CVD获益的GLP-1RA或SGLT2i时，独立于二甲
双胍的背景用药2023版ADA指南：糖尿病管理需以心肾结局为中心2023版ADA指南推荐：降低心肾风险成为糖尿病管理的重要目标，不
仅要关注已合并心肾疾病的患者，还突出了多重危险因素患者的管理，蛋白尿、高血压等是重要的早期危险因素CONTENTS01观全局02解
真相聚焦糖尿病事件链糖尿病事件链病理生理机制解析解真相：心肾风险对糖尿病事件链的影响Jones CA, et al. Microa
lbuminuria in the US population: Third National Health and Nutrit
ion Examination Survey. Am J Kidney Dis 39: 445– 459, 200228.8%健康
人群合并微量蛋白尿的比例糖尿病合并微量白蛋白尿患者比例注：微量白蛋白尿定义：30 mg/g ≤ UACR ≤300 mg/g一项
评估全美人群中微量白蛋白尿（MA）患病率研究，纳入22,244名年龄≥6岁全国范围内具有代表性人群，采用不定时测量尿白蛋白浓度(U
ACs)和肌酐浓度进行评估。对比糖尿病合并MA、无不良健康状况（包括糖尿病、高血压、心血管疾病、血清肌酐水平升高）的患者比例。糖尿
病合并微量白蛋白尿患者比例高达28.8%健康人群定义：无高血压、糖尿病、心血管疾病史、临床蛋白尿以及异常血肌酐随着UACR增加，
糖尿病患者心血管和肾脏事件风险显著升高1 Ninomiya T. et al. J Am Soc Nephrol.2009 Aug
;20(8):1813-21. 2 Carrero JJ, et al. Kidney Int.2017 Jan;91(1)
244-251.研究纳入10,640例患者数据,平均随访4.3年,旨在评估尿白蛋白/肌酐比(UACR)和eGFR水平对心血管和肾脏
事件发生风险的影响一项观察性研究,纳入31,732例进行过两项或两项以上尿白蛋白肌酐比(ACR)检测的成年人,旨在评估第1年,第2
年和第3年时ACR变化与终末期肾病或死亡的相关性随着UACR增加,糖尿病患者的心血管事件风险增加2.5倍1随着UACR增加,糖尿病
患者的终末期肾病风险增加3倍2蛋白尿加速肾功能恶化，早期肾功能可逆，早筛查早干预Dzau V. J Hypertens Suppl
. 2005;23:S9-17.早期蛋白尿阶段肾功能可逆，是干预糖尿病患者肾病进展的关键时间窗解真相：心肾风险对糖尿病事件链的影响
Ji L, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(10):925.e11-22.CCMR-3B研究为横断面、
多中心、观察性研究，于2010年8月-2011年3月在全国104家医院入选25,817例2型糖尿病患者，观察血糖、血压、血脂异常情
况及控制现状3B研究：糖尿病合并高血压患者的比例近60%Ji L, et al. Am J Med. 2013 Oct;126(1
0):925.e11-22.?3B研究：合并高血压 显著加剧糖尿病患者的心肾风险CVD = 心血管疾病(包括稳定型心绞痛、不稳定型
心绞痛、心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗或接受冠状动脉搭桥术)患者比例（%）P<0.001 P<0.001 糖尿病患者若合并高血压肾
病风险是单纯糖尿病患者的~3倍 (15.9%比5.7%，P <.001)心血管疾病风险是单纯糖尿病患者的~3倍 (1
3.8%比4.1%，P <.001)糖尿病合并高血压患者的心肾风险与不合并高血压相比，糖尿病合并高血压患者的糖尿病肾病风险增加1.
67倍Wagnew F, et al. Diabetic nephropathy and hypertension in diab
etes patients of sub?Saharan countries_ a systematic review and m
eta?analysis[J]. BMC Res Notes, 2018, 11(1)_ 565.一项纳入27项研究的荟萃分析，旨
在评估撒哈拉以南非洲国家糖尿病肾病的患病率及其与高血压的关系。糖尿病肾病的总患病率为35.3 (95% CI 27.46-43.1
4)。在按糖尿病类型和地区划分的亚组分析中，2型糖尿病的患病率为41.4%(95% CI 32.2-50.58%)，在东非为29.
7%(95% CI 14.3-45.1%)。纳入研究的汇总点估计显示，与无高血压患者相比，高血压患者患糖尿病肾病的风险增加(OR
= 1.67, 95% CI 1.31, 2.14)。一项纳入27项研究的荟萃分析显示，高血压合并糖尿病患者的糖尿病肾病风险为不伴
高血压者的1.67倍高血压等危险因素是心血管疾病的始动因素，是疾病早期管理的关键环节1. Dzau V, et al. Am He
art J. 1991 Apr;121(4 Pt 1)1244-63. 2. Dzau V J, et al. Circul
ation, 2006;114 2850-2870危险因素2019 ESC/EASD 糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南： 糖尿病
合并蛋白尿或高血压等多重危险因素是极高危患者，需及早优化治疗Cosentino F, et al. Eur Heart J. 20
19 Aug 31. pii: ehz4862019 ESC/EASD 糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南：糖尿病患者CVD危险分
层解真相：心肾风险对糖尿病事件链的影响心-肾之间相互影响，功能障碍会导致恶性循环Boudoulas KD, et al. The
Cardio-Renal Interrelationship. Prog Cardiovasc Dis. 2017 May-Jun
;59(6)_636-648.心血管功能障碍和疾病经常影响肾脏肾脏功能障碍和疾病经常影响心血管系统某些系统性疾病可能影响心血管系统
和肾脏一个器官功能障碍会导致另一个器官的功能障碍，从而形成恶性循环心血管障碍和疾病肾脏障碍和疾病系统障碍和疾病心肾疾病通过多重机制
相互作用，彼此驱动Vallianou NG, et al. Chronic Kidney Disease and Cardiova
scular Disease_ Is there Any Relationship_ Curr Cardiol Rev. 2019
;15(1)_55-63.心肾疾病相互作用机制示意图随着肾功能下降，CAD患病概率呈线性增加 Sarnak MJ, et al.
J Am Coll Cardiol. 2019 Oct 8;74(14):1823-1838.?不同肾功能与冠状动脉疾病（CAD）
的患病率5年患CAD的预测概率GFR 15-59（n=444），adj RR 1.38（1.02,1.87）GFR 60-89（n
=7,665），adj RR 1.16（1.00,1.34）GFR下降 10ml/min，adj RR 1.05（1.02,1.0
9）75当肾小球滤过率(GFR)下降至75 ml/min/1.73 m2以下时，冠状动脉疾病（CAD）患病率呈线性增加慢性肾病进展
加剧心血管疾病和死亡风险Sarnak MJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2019 Oct 8;74(14
):1823-1838.?随着GFR的逐渐下降，非动脉粥样硬化事件占CVD事件的比例更高随着GFR的逐渐下降，心血管疾病发生后的死
亡风险逐渐增加慢性肾脏病进展期间心血管疾病风险的变化非动脉粥样硬化性CVD（紫色）；动脉粥样硬化性CVD（黄色）；心血管疾病发生后
的死亡风险（蓝色）ASCVD：动脉硬化性心血管疾病；CAD：冠状动脉疾病；CKD：慢性肾脏疾病；CVD：心血管疾病；PAD：外周动
脉疾病；LVH：左心室肥厚；因此，糖尿病治疗理念不断变迁，从单纯降糖到兼顾心肾结局ADA .Diabetes Care. 2007
January - Volume 30 , Issue suppl 1.2. N Engl J Med 2008;358:254
5–25593. N Engl J Med 2008;358:2560–2572 4. Diabetologia 2009;52:
2288–2298. Erratum 52:2470.5. ADA .Diabetes Care. 2017 January -
Volume 40 , Issue suppl 1.6. ADA .Diabetes Care. 2018 January - V
olume 41 , Issue suppl 1.7. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208
–219.8. N Engl J Med 2013;369:1317–1326.2022-2023ADA14,159. ADA .
Diabetes Care. 2019 January - Volume 42 , Issue suppl 1. 10. ADA
.Diabetes Care. 2020 January - Volume 43 , Issue suppl 1. 11. ADA
.Diabetes Care. 2021 January - Volume 44 , Issue suppl 1.12. Wiv
iott SD, et al. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347-35713. McMur
ray JJV et al. N Engl J Med 2019; 381:1995-2008.14. ADA .Diabetes Care. 2022 January - Volume 45 , Issue suppl 1. 15. ADA .Diabetes Care. 2023 January - Volume 46 , Issue suppl 1.16. Heerspink HJL et al. N Engl J Med. 2020;383:1436-1446.2023版ADA指南： 糖尿病合并心肾风险患者，优先选用SGLT-2i，无论是否已使用二甲双胍和基线水平如何Davies MJ, et al. Diabetes Care. 2022 Sep 23dci220034.HF、CKD和确诊CVD或CVD多重风险因素，使用证实具有CVD获益的GLP-1RA或SGLT2i时，独立于二甲双胍的背景用药总 结THANKS |
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