糖肾早筛 引领变革 教授医院CONTENTS01双重危害02标本兼顾肾脏病变加速糖尿病事件链进程早筛查早干预延缓逆转蛋白尿03引领变
革改善心肾结局降低全因死亡许曼音，糖尿病学第二版.肾脏病变对于2型糖尿病的双重危害第一重：肾脏病变加速糖尿病及其并发症进展第二重：
慢性肾病的自然进程肾脏病变加速糖尿病事件链进展，加速慢性肾病进程，导致双重危害 Sci Rep. 2019 Jul 18;9(1)
:10408. 我国超过1/3的糖尿病患者合并慢性肾病，人群庞大糖尿病合并CKD患病率35.5% 2710例糖尿病患者，根据肾脏损
害指标及疾病分期评估人群CKD的患病率，结果显示，糖尿病患者CKD的总体患病率为35.5%(95% CI = 33.7-37.3%
)。糖尿病患者一旦合并慢性肾病，不良事件和全因死亡风险成倍增加1. 根据年龄，性别和种族进行标准化Afkarian M et al
. J Am Soc Nephrol 2013;24:302–308.蛋白尿是识别早期肾脏病变的敏感性指标，是慢性肾病快速进展的预
测因子蛋白尿是慢性肾病快速进展的强独立预测因子1.Fox CS et al. Lancet. 2012;380:1662-1673
. 2. Go AS et al. N Engl J Med. 2004;351:1296–305. 3. Go AS e
t al. BMC Nephrology. 2018;19:146; 蛋白尿阳性患者，慢性肾病进展和发生ESRD的风险显著增加a慢
性肾病进展：eGFR下降>50%或开始透析治疗 ，心血管事件，全因死亡bESRD风险：eGFR <60 mL/min/1.73 m
2; CI, confidence interval; eGFR, estimated glomerular filtratio
n rate; ESRD, end-stage renal disease; UACR, urine albumin:creati
nine ratio1. Iimori S, et al. PLoS One 2018;13:e0190493; 2. Fo
x CS, et al. Lancet 2012;380:1662–1673早期肾功能可逆，把握关键时间窗，早筛查早干预早期蛋白尿
阶段肾功能可逆，是干预糖尿病患者肾病进展的关键时间窗Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23:S9-1
7.CONTENTS01双重危害02标本兼顾肾脏病变加速糖尿病事件链进程早筛查早干预延缓逆转蛋白尿03引领变革改善心肾结局降低全因
死亡糖尿病患者慢性肾病的筛查诊断率低，推动早期筛查刻不容缓一项研究评估了美国466家基层医疗机构的9307例T2D患者CKD的患病
率，并将先前初级保健医师的诊断CKD的数据进行再分析对比1524例高危人群a，只有150例知晓患有慢性肾脏疾病1知晓率~ 10%早
期诊断率< 20%尿蛋白检测率~ 41.8%Lancet Glob Health：全球12个国家的慢性肾病和心血管风险现状调查研究
一项美国65岁及以上的医疗保险患者中进行的评估a高危人群：指存在患病风险或已患有慢性肾脏病，高血压，糖尿病或心血管疾病的人群DKD
：糖尿病肾病；CKD：慢性肾脏病1. Ene-Iordache B,et al. Lancet Glob Health. 2016
May;4(5):e307-19. 2.United States renal data system.annual dat
a report 2018,1:29-44 3.Szczech LA,et al.PLoS One.2014 Nov 26:
9(11):e110535ADA指南：糖尿病患者慢性肾病的筛查频率 应随病情的进展而增加 ■绿色代表低风险， ■黄色代表中等风险，
■橙色代表高风险， ■红色代表极高风险；若eGFR和蛋白尿正常，但存在其他肾脏损伤的表现， ■绿色也代表CKD数字代表每年需要访
视的次数Treat：内分泌科治疗 ；Refer ：建议转诊肾科治疗；Refer：推荐肾科治疗风险增加，每年随访次数增加风险增加
，每年的随访次数增加2022ADA指南糖尿病慢性肾病筛查建议Diabetes Care. 2022; 45(Suppl. 1)_
S4-S7糖尿病合并慢性肾病患者应早期干预，兼顾危险因素管理与肾功能改善1、综合管理多重危险因素2、延缓和逆转蛋白尿，改善肾功能糖
尿病合并慢性肾病早期干预策略SGLT-2i标本兼顾，助力糖尿病合并慢性肾病管理直击源头，综合管理多重危险因素延缓和逆转蛋白尿，改善
肾功能a SGLT-2i 5mg 和 10mgARB =血管紧张素2受体阻滞剂； eGFR =估计的肾小球滤过率； HbA1c =
糖化血红蛋白； SGLT2 =钠葡萄糖共转运蛋白2； SBP =收缩压； T2D = 2型糖尿病；UACR：尿白蛋白与肌酐比值1.
RR Henry. Int J Clin Pract. 2012; 66 (5): 446–456. 2. Henry RR,
et al. Int J Clin Pract. 2012;66:446-456. 3. Weber MA, et al.
Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Mar;4(3):211-20. 4. Carol Pollo
ck,et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2019. 5. Del Prato S et al
. Diabetes Obes Metab. 2015;17:581-590.SGLT2i治疗4周，显著降低蛋白尿水平SGLT-2
i对于2型糖尿病合并肾功能受损患者UACR的影响一项事后分析，纳入166例2型糖尿病（T2DM）合并CKD3期患者，患者分为SGL
T-2i 10 mg（n=56）、SGLT-2i 5 mg（n=53）和安慰剂组（n=57），入组糖尿病患者肾脏基线特征：CKD3
期，尿白蛋白增加≥3.4mg/mmol。评估SGLT-2i对2型糖尿病合并肾功能中度损伤患者UACR的影响。Fioretto P，
et al. Diabetologia.2016 Sep;59(9)_2036-9.SGLT-2i降低新发蛋白尿风险、延缓和逆转蛋
白尿进展#正常：UACR＜30mg/g、微量蛋白尿：30 与肌酐比值； SGLT-2i：钠葡萄糖共转运体2抑制剂；CVOT：心血管结局研究1.2019 EASD. www.easd.or
g/virtualmeeting/home.html#!resources/change-in-categorical-urina
ry-albumin-creatinine-ratio-in-the-declare-timi-58-trial-588ffc73
-b780-4520-a057-16def0fdc750; 2.Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW,
et al. N Engl J Med.2017;377(7):644‐657.； 3. Perkovic V, de Zeeu
w D, Mahaffey KW, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(9):69
1‐704.4. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, et al. N Engl J Med. 2
016;375(18):323‐334.. 5. Cherney DZ, Zinman B, Inzucchi SE, et
al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(8):610‐621.. 尽早使用SGLT-2i
获益更大肾功能损伤早期应用SGLT-2i获益更大2019年发表于LANCET子刊的meta分析，纳入EMPA-REG OUTCO
ME、CANVAS PROGRAM、DECLARE-TIMI 58和CREDENCE 四项研究，分析SGLT-2i对肾脏事件的影响
主要终点为: 透析, 肾移植, 或肾病导致的死亡对于研究设定的所有肾脏结局终点，均可看到应用SGLT2i可使相对风险显著降低Neu
en BL, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Nov;7(11):845-854.
早筛查早干预SGLT2i 标本兼顾，综合管理危险因素，延缓逆转蛋白尿肾脏病变加速糖尿病事件链的进展，早筛查早干预，逆转蛋白尿，延缓
肾病进展早筛查早干预CONTENTS01双重危害02标本兼顾肾脏病变加速糖尿病事件链进程早筛查早干预延缓逆转蛋白尿03引领变革改善
心肾结局降低全因死亡慢性肾病的治疗手段少且效果有限，RASi带来治疗的一次革命ARB =血管紧张素受体阻滞剂； ACEi =血管紧
张素转化酶； CKD =慢性肾脏病；DKD：糖尿病肾病； CVD =心血管疾病； DRI =直接肾素抑制剂； eGFR =估计的肾
小球滤过率； SCr =血清肌酐； SGLT2i =钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂; T1D = 1型糖尿病； T2D = 2型糖尿
病； UACR =尿白蛋白与肌酐比值； UPE =尿蛋白排泄; RASi =肾素-血管紧张素系统1.Chan GC, Tang S
C. Nephrol Dial Transplant. 2016;31:359-368. 2. The GISEN Group
Lancet. 1997;349:1857–1863. 3. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke
WR, et al. N Engl J Med. 2001;345:851–860. 4.Brenner BM, Co
oper ME, de Zeeuw D, et al. N Engl J Med. 2001;345:861–869. 5.Ha
ller H, Ito S, Izzo JL Jr, et al. N Engl J Med. 2011;364:907–917.
6. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, et al. Lancet. 2008;372:
547–553. 7.Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. N Engl J Med
. 2013; 369:1892–1903. 8.Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, e
t al. N Engl J Med. 2012;367:2204–2213. 9.Packham DK, Wolfe R,
Reutens AT, et al. J Am Soc Nephrol. 2012;23:123–130. 10. Lam
bers Heerspink HJ, Fowler MJ, Volgi J, et al. Diabet Med. 2007;24
:1290–1295 11.de Zeeuw D, Akizawa T, Audhya P, et al. N Engl J
Med. 2013;369:2492–2503.即便接受RASi治疗，糖尿病患者的肾病进展和死亡风险仍然较高IDNT研究21715
例合并高血压和肾病的T2D患者 平均随访: 2.6 年RENAAL研究11513例伴肾病的T2D患者 平均随访: 3.4 年a
相对风险经过血压校正RRR, 相对风险下降; ESRD, 终末期肾病; RASi =肾素-血管紧张素系统; T2D, 2型糖尿病1
. Brenner BM et al. N Engl J Med. 2001;345:861–9; 2. Lewis EJ
et al. N Engl J Med. 2001;345:851–60残余风险：43.5%S GLT-2i引领慢性肾病患者治
疗 变革“ 新”1. Heerspink HJL et al. Nephrol Dial Transplant.
2020;35:274–282; 2. Heerspink HJL et al. N Engl J Med. 2020 Sep 2
4. doi 10.1056NEJMoa2024816.eGFR持续下降 ≥50%, ESKD, 或肾脏死亡的复合终点CV死亡或心
衰住院复合终点全因死亡次要终点达格列净10 mg + 标准治疗安慰剂 + 标准治疗1:1双盲终点eGFR持续下降 ≥50%, E
SKDa, 肾脏或CV死亡的复合终点?主要终点（心肾复合终点）4304 参与随机化中位随访 2.4 年评估在ACEi/ARB等标准
治疗的基础上，添加达格列净对降低2型糖尿病或非糖尿病CKD患者肾脏和心血管风险的作用是否优于安慰剂目的主要入选标准≥18 岁eGF
R ≥25 至 ≤75 mL/min/1.73m2?UACR ≥200 至 ≤5000 mg/g稳定最大耐受剂量ACEi/ARB
≥4 周合并或不合并T2D主要排除标准T1D多囊肾病,狼疮性肾炎, ANCA-相关性血管炎入组前免疫抑制剂治疗≤6 月DAPA-C
KD是一项全球多中心、随机双盲、安慰剂对照大型III期临床研究，共纳入了21个国家、386个中心的4304例CKD患者（糖尿病相关
肾病2,906例，非糖尿病慢性肾病1,398例），受试者eGFR 25-75 ml/(min·1.73 m2)，尿白蛋白肌酐比值（
UACR） 200-5000 mg/g，已接受稳定耐受剂量的RASi治疗≥4周。研究主要复合终点为eGFR持续下降≥50%、 ES
KD、肾病或心血管原因死亡；次要终点包括肾脏特异性终点（eGFR持续下降≥50%、ESKD或肾病死亡）、心血管终点（心血管死亡或因
心力衰竭住院治疗）、及全因死亡。评估在ACEi/ARB等标准治疗的基础上，加用达格列净对降低2型糖尿病或非糖尿病CKD患者肾脏和心
血管风险的作用是否优于安慰剂。DAPA-CKD重磅公布，引领糖肾治疗二次革命DAPA-CKD研究：达格列净显著降低主要研究终点风险
39%，且无论是否合并糖尿病获益趋势一致Heerspink HJL et al. N Engl J Med. 2020;383:1
436-1446.DAPA-CKD研究：达格列净延长CKD患者进入ESKD时间6.6年 即使在晚期，达格列净治疗仍降低进入ESKD
风险CI, 置信区间; HR, 风险比研究基于DAPA-CKD研究数据，分析安慰剂组和达格列净组进入观察终点事件时间的差异，终点事
件包括因心衰住院、进入终末期肾病、全因死亡等，观察达格列净在延缓疾病进展及心血管事件发生的作用研究使用闭合队列的分区生存模型（p
artitioned survival model ,PSM），用于预测接受达格列净或安慰剂治疗的患者的出现事件时间。模型中的事件
包括终末期肾病（ESKD）、急性心肌梗死（AKI）、持续eGFR降低、因心力衰竭住院（HHF）、脑梗、心肌梗死和全因死亡（ACM）
。1. Phil McEwan, et al. ESTIMATING THE IMPACT OF DELAYED DISEASE
PROGRESSION AND CARDIOVASCULAR EVENT INCIDENCE ASSOCIATED WITH DA
PAGLIFLOZIN BASED ON THE RESULTS OF DAPA. Presented at AMCP 2021,
Virtual meeting, 12 April 2021 –16 April 20212. Heerspink?HJL. P
resented at: ESC Congress – The Digital Experience; August 29 – S
eptember?1, 2020.DAPA-CKD是一项多中心、双盲、安慰剂对照、随机试验。在21个国家的386个中心纳入4304
例伴或不伴T2DM的CKD患者（eGFR 25-75ml/min/1.73m2，UACR ≥200mg/g），随机给予达格列净10
mg或安慰剂，每日一次，中位随访2.4年，旨在评估达格列净对心肾终点事件的影响。达格列净延长CKD患者进入终末期肾病时间6.6年1
DAPA-CKD亚组分析 CKD人群无论是否合并糖尿病，达格列净治疗使UACR显著降低~30%RAASi：肾素-血管紧张素-醛固酮
系统抑制剂；T2DM：2型糖尿病；UACR：尿白蛋白/肌酐比值Jongs N et al., Lancet Diabetes En
docrinol.?2021 Nov;9(11):755-766.DAPA-CKD是一项全球多中心、随机双盲、安慰剂对照大型III
期临床研究，共纳入了21个国家、386个中心的4304例CKD患者（糖尿病相关肾病2,906例，非糖尿病慢性肾病1,398例），受
试者eGFR 25-75 ml/(min·1.73 m2)，尿白蛋白肌酐比值（UACR） 200-5000 mg/g，已接受稳定耐
受剂量的RASi治疗≥4周。研究主要复合终点为eGFR持续下降≥50%、 ESKD、肾病或心血管原因死亡；次要终点包括肾脏特异性终
点（eGFR持续下降≥50%、ESKD或肾病死亡）、心血管终点（心血管死亡或因心力衰竭住院治疗）、及全因死亡。评估在ACEi/AR
B等标准治疗的基础上，加用达格列净对降低2型糖尿病或非糖尿病CKD患者肾脏和心血管风险的作用是否优于安慰剂。Wheeler DC,
et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Jan;9(1):22-31. doi: 10.
1016/S2213-8587(20)30369-7.DAPA-CKD亚组分析：达格列净降低合并T2D的CKD患者UACR 35.
1%58th ERA-EDTA Congress 2021-abstract Supplement-FC063WCN2021- L
ate breaking clinical trials, trial updates and best of abstracts
-LBCT-243达格列净安慰剂发生事件者数/总数464/1288282/1310DAPA vs 安慰剂风险比 (95% CI)基
线UACR < 3000 mg/g，进展至UACR≥3000 mg/g?合并2型糖尿病总体合并2型糖尿病总体合并T2D的CKD患者
UACR平均降低 35.1%（达格列净 vs. 安慰剂）(95%CI 30.6，39.4；p < 0.001)–46.6%–17.
7%调整后的UACR平均变化，(95%CI）时间，月安慰剂达格列净基线UACR的中位值（IQR），mg/g达格列净：1025(47
3-2111)安慰剂：1005(493-2017)与安慰剂相比，风险比>1有利于达格列净?与安慰剂相比，风险比 < 1有利于达格
列净基线UACR ≥300 mg/g，改善至UACR<300 mg/g59%0.41 (0.32, 0.52)81%1.81 (
1.60, 2.05)106%2.06 (1.78, 2.39)61%0.39 (0.29, 0.51)SGLT-2i四重效应，实
现肾脏获益SGLT-2i 肾脏获益四重效应eGFR =估计的肾小球滤过率；Hb =血红蛋白；RAAS =肾素血管紧张素醛固酮系统；
SNS =交感神经系统。1. Heerspink HJL, et al. Kidney Int. 2018;94(1):26-39
. 2. Sano M. J Cardiol. 2018;71(5):471-476.2023版ADA指南：糖尿病合并心肾疾
病或心肾风险，优先选择SGLT2i，无论是否已使用二甲双胍，无论血糖是否达标ACR、白蛋白/肌酐比值；ASCVD，动脉粥样硬化性心
血管疾病；慢性肾病；DPP-4i，二肽基肽酶-4抑制剂；eGFR，估计肾小球滤过率；GLP-1RA、胰高血糖素样肽-1受体激动剂；
心力衰竭；HFpEF，保留射血分数的心力衰竭；HFrEF，射血分数降低的心力衰竭；SGLT2I，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂D
iabetes Care. 2023; 46(Suppl. 1):S140-S157.HF、CKD和确诊CVD或CVD多重风险因
素，使用证实具有CVD获益的GLP-1RA或SGLT2i时，独立于二甲双胍的背景用药2023版ADA指南关于SGLT2i的应用推荐
Diabetes Care. 2023; 46(Suppl. 1):S140-S157. 根据2023版ADA糖尿病诊疗指南标准药物治疗推荐Kidney Int . 2020 Oct;98(4S):S1-S115 Michael G. Shlipak et Kidney Int .2021 Jan;99(1):34-47. 3. 中华医学会糖尿病学分会(CDS).中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）.中华糖尿病杂志.2021.13(8):762-784.最新国际及中国指南均推荐SGLT2i用于合并糖尿病的慢性肾脏病患者SGLT2抑制剂在微量白蛋白尿T2DKD的治疗中具有减少尿蛋白的作用 （A）SGLT2抑制剂在大量白蛋白尿的T2DKD中具有减少尿蛋白的作用（A）SGLT2 抑制剂能够降低T2DKD 患者蛋白尿水平，可延缓T2DKD 的疾病进展（B）2021糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南ADA和KDIGO：SGLT2i、二甲双胍、 RASi、他汀均为糖尿病合并CKD患者的一线治疗药物(eGFR≥25起始用药；持续用药至透析或肾移植）SGLT-2i引领糖尿病合并慢性肾病治疗新变革！早筛查早干预早治疗早获益Study to Evaluate the Effect of Dapagliflozin on RenalSGLT-2i在伴或不伴糖尿病的慢性肾病患者中改善心肾结局，降低全因死亡SGLT-2i在更广泛早期糖尿病患者中逆转蛋白尿，延缓肾脏进展总 结THANKS谢谢聆听 |
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