2021年版《中国糖尿病肾脏病防治指南》解读 教授医院 中国糖尿病肾脏病防治指南正式发布中华医学会糖尿病学会微血管并发症学组.中华糖
尿病杂志，2021;13(8):762-784；中华医学会糖尿病学会微血管并发症学组.国际内分泌代谢杂志，2021;41(4):3
88-410Diabetes Care?2021 Jan;?44(1):?89-97.DM患者每年新发ESRD的患病人数显著增加全
球DM患者的ESRD年发生率（每百万人）Diabetes Care?2021 Jan;?44(1):?89-97.DM是引起终末期
肾脏病（ESRD）的主要原因DKD是导致2型糖尿病高死亡率的主要因素Penno G, et al. Acta Diabetol.
2018 Jun;55(6):603-612.?A1 (< 30 mg day?1)；A1a (< 10 mg day?1)；A1
b (10-29 mg day?1)；A2 (30-299 mg day?1)；A3 (≥ 300 mg day?1)G1 (≥
90 mL min?1·1.73 m?2)；G2 (60–89 mL min?1·1.73 m?2)；G2a (75–89 mL
min?1·1.73 m?2)；G2b (60–74 mL min?1·1.73 m?2)；G3 (30–59 mL min?1·
1.73 m?2)； G3a (45–59 mL min?1·1.73 m?2)； G3b (30–44 mL min?1·1.7
3 m?2)；G4–5 (< 30 mL min?1·1.73 m?2)RIACE是一项意大利多中心、纵向、观察性、队列研究，于2
006-2008年在意大利的19个糖尿病诊所中纳入了15773例患者。使用RECPAM法来确定慢性肾脏病（CKD）对T2DM患者死
亡率的贡献。结果表明，慢性肾病是导致T2DM高死亡率的主要因素，死亡率随着蛋白尿和eGFR分期的增加而增加蛋白尿分期eGFR分期D
iabetes Care.?2018 Jan; 41(1): 14-31.近年来陆续公布DKD的高质量循证依据2021年指南的特点
突出早期筛查注重新型抗高血糖药物在DKD治疗中的作用强调“诊断—分期—评估—防治”一体化诊疗模式突出临床实用性：制定DKD诊疗流程
图2021年指南的主要内容DKD的定义DKD的筛查DKD的防治诊断-分期-评估监测与多学科诊治DKD的定义定义：DKD是指由DM（
病因）所致的慢性肾脏病（CKD，性质）曾用名：糖尿病肾脏疾病（DKD）、糖尿病肾病（DN）本指南推荐：“糖尿病肾脏病”作为DKD的
中文名称DM合并CKD我国一项对505例T2DM合并非典型糖尿病肾损害患者的肾活检研究 Acta Diabetol,
2019, 56(8): 939?946.2021年指南的主要内容DKD的定义DKD的筛查DKD的防治诊断-分期-评估监测与多学
科诊治J Nephrol. 2020 Oct;33(5):949-963.病程 5 年以上的 T1DM 患者及 T2DM 患者在确
诊时就应进行 UACR 检测和 eGFR 评估以早期发现DKD，以后每年应至少筛查 1 次。（B）2021年指南推荐推荐采用随机尿
测定UACR反映尿白蛋白排泄情况推荐≥18岁成人采用酶法检测血肌酐的CKD-EPI公式计算eGFR其他指标：反映肾间质损害标志物，
如β2微球蛋白、α1微球蛋白、Kim-1等DKD的筛查2021年指南的主要内容DKD的定义DKD的筛查DKD的防治诊断-分期-评估
监测与多学科诊治DKD的诊断在明确DM与肾损害之间存在因果关系，并排除其他原因引起CKD的情况下，至少具备下列一项者，可诊断为DK
D：DKD通常是根据UACR升高和（或）GFR下降、同时排除其他原因引起的 CKD 而做出的临床诊断。2021年指南推荐在排除干扰
因素的情况下，在3-6个月内的3次检测中至少2次UACR≥30mg/g或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30mg/24heGFR<60
ml.min-1.(1.73m2)-1且持续3个月以上肾活检符合DKD的病理改变明确DM与CKD的因果关系DKD的典型临床表现通
常为：病程较长的糖尿病合并视网膜病变出现蛋白尿而无血尿eGFR逐渐下降等正常白蛋白尿DKD（NADKD）部分DKD尽管eGFR下降
，但仍表现为正常白蛋白尿糖尿病视网膜病变（DR）DR是诊断DKD的重要依据之一，合并增殖期DR对DKD的诊断更具特异性合并非DM性
肾脏病（NDKD）注意鉴别必要时肾活检DKD的临床诊断需注意的问题以下情况需考虑“非糖尿病性肾脏病（NDKD）“同时评估DKD进展
风险及明确复查频率DKD的诊断描述包括病因（DM）、GFR分期和UACR分级：例如“DKD G3aA2”对应“高风险”注：表格中的
数字“1、2、3、4”为建议每年复查的次数DKD的临床分期绿色：低风险黄色：中风险橙色：高风险红色：极高风险CKD并发症评估CKD
并发症与eGFR水平密切相关，主要包括以下方面：血压升高、容量负荷过重电解质紊乱、代谢性酸中毒贫血代谢性骨病等CKD并发症评估DK
D患者在每次临床诊疗时，均应进行血压和容量负荷评估CKD G3期：应至少每6~12个月进行一次生化检测CKD G4期：应至少每3~
5个月检测一次CKD G5期：应至少每1~3个月检测一次评估10年心血管疾病风险参考中国缺血性心血管疾病风险评估模型、Framin
gham风险评估模型ESRD风险尿白蛋白升高及eGFR下降是 ESRD 重要的独立危险因素死亡风险高危因素：尿白蛋白升高、eGFR
下降、合并CVD、年龄大、体重增加 、贫血及低血糖等预后评估DKD的筛查-诊断-评估流程（一体化诊疗模式）2021年指南的主要内容
流行病学及定义DKD的筛查DKD的诊断、分期及预后评估DKD的防治监测与多学科诊治DKD的定义DKD的筛查DKD的防治诊断-分期-
评估监测与多学科诊治DKD的防治一般治疗推荐HbA1c联合SMBG和CGM作为DKD患者血糖控制状况的评估方式（C级），并制定个体
化控制目标（A级）2021年指南推荐图：DKD患者HbA1c的个体化控制目标血糖管理-血糖控制目标DKD患者选用降糖药物的原则优先
考虑具有肾脏获益证据的药物：SGLT2i和具有肾脏获益证据的部分GLP-1RAs根据eGFR调整药物剂量，充分考虑患者的心肾功能情
况尽量避免使用低血糖风险较高的药物考虑其他并发症、体重、经济及患者偏好等因素中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）[J]. 中华
糖尿病杂志, 2021, 13(8): 763-785.1.Zinman, B. et al. N Engl J Med. 201
7; 373 (22)2117-2128. 2.Neal B, et al. N Engl J Med. 2017 Aug 17;
377(7)644-657. 3.Raz I,et al.Diabetes Obes Metab. 2018 May;20(5):
1102-1110. 4. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347-3573P-MACE（主要心
血管不良事件）：CV死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死，CVD：心血管疾病25SGLT-2i心血管结局研究的肾脏终点分析N En
gl J Med 2019;380:2295-306N Engl J Med 2020;383:1436-46.https://c
linicaltrials.gov/ct2/show/NCT03594110SGLT-2i以肾脏事件为主要终点的研究N Engl
J Med 2016;375:311-22N Engl J Med 2016;375:1834-44.Lancet. 2019 J
ul 13;394(10193):131-138.Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Aug;6(8
):605-617.KIDNEY360 2: 254–262, 2021GLP-1RA具有肾脏获益的研究SGLT2i具有独立于降糖
之外的肾脏保护作用，在eGFR 25~45 ml·min-1·（1.73m2）-1 时尽管无明显降糖效应，但仍有心肾获益。 相
比SGLT2i，GLP-1RA可在eGFR更低的患者中使用 在eGFR≥15 mL/min/1.73 m2时可使用利拉鲁肽、度
拉糖肽、司美格鲁肽，且无需调整剂量确诊DKD的T2DM患者降糖药物选择流程图使用口服降糖药物的T2DM患者应根据eGFR调整降糖药
物的剂量（A）目前仍推荐二甲双胍作为T2DM合并DKD（eGFR≥45 ml·min-1·（1.73 m2）-1）患者的一线降糖药
物2021年指南推荐血糖管理-确诊DKD的T2DM患者降糖治疗流程其他口服降糖药在CKD不同分期的使用及剂量调整增加水钠潴留风险D
KD患者的血压控制目标应个体化；推荐DKD（特别是伴有白蛋白尿）患者的血压控制目标为＜130/80 mmHg（B级）DKD伴高血压
（HP）患者推荐首选ACEI或ARB类药物治疗（A级）不伴有HP的DM患者，不推荐ACEI或ARB类药物作为DKD的一级预防。（B
）2021年指南推荐使用双倍剂量的ACEI或ARB类药物可能获益更多但不推荐联合使用ACEI和ARB类药物以下情况应停用ACEI或
ARB类药物：用药2个月内血清肌酐升高幅度>30%用药期间出现高钾血症血压管理Endocr Rev. 2020 Apr 1;41(
2):202–31. 第三代更高选择性的MRAs：finerenone（芬尼酮）证实对肾脏保护作用，更安全有效盐皮质激素受体阻滞剂
（MRAs）对肾脏的保护作用N Engl J Med, 2020 Dec 3; 383(23): 2219-2229.FIDELI
O-DKD的主要研究结果5734例伴DKD的T2DM患者（蛋白尿持续高或极高）均接受最大可耐受量 RASi 治疗盐皮质激素受体阻滞
剂（MRAs）对肾脏的保护作用↓ 19%DKD患者的降压流程推荐LDL-C作为DKD患者血脂控制的主要目标，首选他汀类药物治疗（A
级） 推荐DKD患者的LDL-C目标值<2.6mmol/L，其中ASCVD极高危患者的LDL-C应<1.8mmol/L（A级）20
21年指南推荐不同ASCVD风险等级DM患者的LDL-C和非HDL-C治疗目标 首选他汀类降低LDL-c： 阿托伐他汀不经肾清
除，因此无需调整剂量若DKD患者TG＞5.6mmol/L时，首选贝特类药物以减少急性胰腺炎风险血脂管理其他治疗 在我国常用中药复方
治疗DKD 以分期及辨证分型诊治为主中医中药改善微循环障碍、降低纤维蛋白原水平、抑制血小板聚集、抑制炎症及氧化应激等可能会延缓白蛋
白尿的进展前列腺素E1或前列环素衍生物（如贝前列腺素钠等）： 减少尿白蛋白选择性内皮素受体A拮抗剂阿曲生坦：联合RAAS系
统阻断剂基础上减少复合肾脏终点事件己酮可可碱：联合RAAS系统阻断剂基础上减少eGFR下降、减少尿白蛋白排泄渴络欣胶囊：改善早期D
KD（气阴两虚兼血瘀证）患者的临床症状及肾功能、降低尿白蛋白复方丹参滴丸：联合ARB基础上有效降低尿白蛋白、改善肾功能其他延缓尿白
蛋白进展的治疗措施及中医中药某些抗生素：氨基糖甙类、青霉素类、头孢菌素类、两性霉素B、抗结核药、磺胺类等NSAIDs某些抗肿瘤药物
造影剂对比剂肾病某些中草药：马兜铃酸、木通等避免肾损伤的药物RASI导致的SCr 轻度升高（<30%）是否与AKI相关？ACCOR
D BP研究： 不增加死亡和肾病进展 且AKI 标志物并不随血
CR升高在无容量不足的情况下无须停用RASI使用SGLT2i早期eGFR急性暂时性降低现象：降低eGFR 3-5 ml/min/1
.73m2，持续约8-12周返回基线水平可能血容量↓（尤其联合利尿剂等）GFR↓，但临床研究中并未发现报告AKI相关问题2021年
指南的主要内容DKD的定义DKD的筛查DKD的防治诊断-分期-评估监测与多学科诊治监测频率：根据eGFR及尿白蛋白水平确定监测内容
：血肌酐、eGFR、UACR、水电解质平衡等，以评估疾病进展、指导治疗方案调整等；对于eGFR < 60 ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者还应监测CKD并发症情况；DM大血管及其他微血管并发症监测MDT：对于DKD的诊疗常需要内分泌代谢科与肾内科、心血管科、神经内科、营养科、病理科等多个科室协作，并开展系统的DKD患者自我管理及健康教育监测与多学科诊治小结与展望本指南涵盖了DKD的定义、筛查、诊断、分期、评估及防治突出早期筛查，强调“诊断—分期—评估—防治”的一体化诊疗模式在DKD防治中，应首选具有肾脏获益证据的药物充分利用诊疗流程图，体现临床实用价值，发挥临床指导作用不断规范我国DKD的临床诊疗，并致力于改善DKD患者的预后让我们共同努力，防治DKD !! |
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