translated_2023+成人心脏骤停幸存昏迷患者的神经预测

Neurocrit护理https://doi.org/10.1007/s12028-023-01688-3NCS指导原则神经预测指南在心脏骤
停的昏迷成人幸存者中Venkatakrishna Rajajee1 http://orcid.org/0000-0002-718
3-8324,Susanne Muehlschlegel2Katja E. Wartenberg3Sheila A. Alexan
der4Katharina M. Busl5Sherry H. Y. Chou6Claire J. Creutzfeldt7Gab
riel V. Fontaine8Herbert Fried9,Sara E. Hocker10,David Y. Hwang11
,Keri S. Kim12,Dominik Madzar13,Dea Mahanes14,Shraddha Mainali15,
Juergen Meixensberger16,Felipe Montellano17,Oliver W. Sakowitz18,
Christian Weimar19,20,Thomas Westermaier21和Panayiotis N. Varelas2
2?2023作者摘要背景：在心脏骤停幸存者中，约一半在自主循环(ROSC)恢复后72h仍昏迷。该人群中不良神经系统结局的预后可能导
致停止维持生命治疗和死亡。本文的目的是为选择作为神经预后基础的临床预测因子的可靠性提供建议，并为临床医生咨询昏迷心脏骤停幸存者的代
理人提供指导。方法：使用建议评估、开发和评价分级(GRADE)方法完成叙述性系统综述。根据临床相关性和适当证据体系的存在选择候选预
测因素，包括临床变量和预测模型。人群、干预、对照、结局、时间、设置(PICOTS)问题的框架如下：“当咨询心搏骤停昏迷成年生存者的
替代指标时，[预测指标，如果适当，评估时间]是否应被视为3个月或之后评估的不良功能结局的可靠预测指标？”使用额外的全文筛选标准排除
小型和低质量研究。在构建证据概况和总结结果后，建议基于四个等级标准：证据质量、理想和不良后果的平衡、价值观和偏好以及资源利用。此外
，良好实践建议阐述了不能以PICOTS格式框架的神经预后的基本原则。结果：根据临床相关性和适当的文献选择了11个候选临床变量和3个
预测模型。共有72篇文章符合我们指导推荐的合格标准。良好实践建议包括在神经预后前ROSC/复温后等待72h，避免镇静或其他混杂因素
，使用多模式评估，以及在预后不确定的患者中延长觉醒观察期（如果与治疗目标一致）。ROSC双侧瞳孔光反应缺失 > 72 h和体感诱发
电位检测双侧N20反应缺失被确定为可靠的预测因素。ROSC后 > 48h的脑部计算机断层扫描或磁共振成像和ROSC后 > 72h的
脑电图被确定为中度可靠的预测因素。通讯地址：[e-mail]1 Department of Neurolog
y and Neurosurgery,3552 Taubman Health Care Center,SPC 5338,Unive
rsity of Michigan,1500 E. Medical Center Drive,Ann Arbor,MI 48109
-5338,USA作者信息的完整列表可在文章末尾获得结论：这些指南提供了在心脏骤停昏迷幸存者咨询代理人背景下不良结局预测因子的可靠
性建议，并提出了神经预后的广泛原则。根据现有证据，认为几乎没有预测因素是可靠或中等可靠的。关键词：心脏骤停、预后、功能状态、昏迷、
死亡率前言据增强生存的心脏骤停登记研究(CARES)2020年报告估计，2020年非创伤性院外心脏骤停(OHCAs)的粗发生率为8
8.8/100,000，大于前3年的粗发生率。在2020年报告至CARES的127,376例EMS反应的OHCAs中，24%的患者
存活至入院，9%的患者存活至出院。在存活至出院的患者中，79%在出院时具有良好的神经系统结局[1]。据美国心脏协会(AHA)报告，
在2019年的指南实施(GWTG)数据库中，成人院内心脏骤停(IHCA)的发生率为10.16‰[2]。GWTG数据库中28012例
IHCA患者中，27%存活至出院，80%存活者出院时神经功能预后良好。对于自主循环恢复(ROSC)后仍昏迷的心脏骤停幸存者，长期神
经系统结局的预后相关。超过80%达到ROSC的OHCA患者将在ROSC后1h昏迷，约一半的患者将在ROSC后72h（或当使用低温时
，从复温开始72h）保持昏迷[3,4]。在美国，停止维持生命治疗(WLST)仍然是心脏骤停后最常见的死亡原因，发生在40-80%的
昏迷生存者中[5,6]。在这些情况下，WLST很可能是在临床医生预测不良结局之前发生的。由于绝大多数在心脏骤停后接受WLST的患者
将死亡[7]，因此根据适当验证的预测因素准确进行预后至关重要。在心脏骤停昏迷幸存者中确认结局的预测因素具有挑战性。AHA于2019
年发布的科学声明审查了在该人群中开展研究所面临的具体挑战，并推荐了未来研究的标准[8]。最重要的挑战之一是自我实现的预言。由于这种
不同程度的偏倚风险是大多数心脏骤停后神经预后研究固有的，即使预测因素被确定为可靠的，不确定性因素也是不可避免的。因此，在依赖生命支
持的昏迷患者中，制定神经预测指南存在固有风险。但咨询过程中的预后判断既是必不可少的，也是不可避免的，在全球重症监护室(ICU)常规
发生。神经重症监护协会和Deutsche Gesellschaft für Neurointensivmedizin的这些指南的目
的是确保在缺乏所有指导的情况下，根据可用的最可靠预测因素而不是临床医生可能使用的任意标准进行预测和咨询。范围、目的和目标受众这些建
议分级评估、开发和评价(GRADE)指南的范围是预测ROSC后仍处于昏迷状态的非创伤性OHCA和IHCA成人生存者的神经系统结局。
这些指南的目的是为心脏骤停昏迷幸存者神经系统结局预测因子的可靠性提供基于证据的建议，以帮助临床医生制定预后。目标受众由负责此类咨询
的临床医生组成。如何使用这些指南这些指南提供了关于选择人口统计学和临床变量的可靠性的建议，以及当咨询心脏骤停昏迷幸存者的家庭和代理
人时的预测模型。我们将这些预测因素分类为可靠、中等可靠或不可靠。我们基于基于证据主体确定性的基于等级的评估，以及已发表研究中的效应
量（预测因子准确性的量化），主要是假阳性率(FPR)，如表1所示。出于本指导原则的目的，当在没有潜在混杂因素的情况下存在适当的临床
背景时，可靠的预测因子可用于制定预后。这些是具有明确可操作阈值或临床/影像学定义的预测因素，预测不良结局的错误率较低，并且使用GR
ADE标准在证据主体中至少具有中等确定性。当预后是基于一个或多个可靠的预测因素制定时，临床医生可能在咨询过程中将结果描述为“非常可
能”。考虑到神经预测研究的固有局限性，临床医生必须承认在预后中存在不确定性，尽管可能性较低。中度可靠的个体预测因素可能是表1可靠和
中等可靠的预测因素预测因子/模型的系数等级标准点在身体上有凝乳的配偶证据使用建议或替代品？附加质量标准的制定依据可靠或使用持续时间
是否需要适度的预测因素？建议语言咨询父母或代理人期间偏倚风险不一致切开术前灰度证据质量-整体结果的李氏似然免责声明持续时间建议可靠
一个降级permi ed未降级经皮未降级经皮未降级经皮Modera te或HighFPR < 3%，FPR的95%CI上限 < 1
0%大多数合格研究。模型上的捕食要求AUC > 0.8，否外部校准错误的证据研究中的va lida。是首选，但不是绝对要求“非常像
”前，但低中度可靠indi vi双重预测因子一个降级permi ed未降级经皮一个降级permi ed一个降级permi ed任何
FPR < 5%大多数合格研究是是“Likel y”实质中度可靠cl模型上的临床捕食一个降级permi ed未降级经皮一个降级pe
rmi ed一个降级permi ed任何高。模型上的Predic要求AUC > 0.7，一些错误校准允许在外部左旋咪唑研究是No使
用预测的结局概率“预测概率is an es mate，存在相当大的不确定性”不可靠一个降级permi ed未降级经皮一个降级per
mi ed一个降级permi ed任何任何No否适用否适用否适用许多被指定为“不可靠”的预测因素实际上被临床医生用于制定和沟通
预后的现实世界主观印象。这些指南的目的是确定符合可靠或中等可靠标准的预测因素（如有）仅当存在额外的可靠或中等可靠的预测因素时，除上
述适当的临床背景外，用于预测。这些也是具有明确、可操作阈值或临床/影像学定义的预测因素，预测不良结局的错误率较低，但使用GRADE
标准的证据主体确定性较低，通常是较小研究导致不精确的结果。当预后是基于多个中等可靠的预测因素时，临床医生可能在咨询过程中将结局描述
为“可能”，但必须承认预后的“实质性”不确定性。与之相反，在没有其他可靠或中等可靠的情况下，产生预测结局概率的中等可靠的临床预测模
型可用于咨询期间的预测预测因子。但是，建议临床医生将结局的预测概率描述为“仅为客观估计，存在相当大的不确定性”。尽管专家小组成员认
识到，临床医生通常使用不符合可靠或中等可靠标准的预测指标来制定其对预后的主观印象，但出于这些指南的目的，认为这些预测指标并不可靠，
不能单独正式建议用于预后判断。然而，被认为不可靠的变量可能是可靠或中等可靠预测模型的组成部分。方法这些指南中使用的方法的深入描述见
补充附录1。指导原则问题的选择根据临床相关性和适当的文献选择候选预测因素。如果根据内容专家和指南主席的主观意见，预测模型的预测因子
或组成部分(a)临床医生可访问，尽管不需要普遍可用性，和(b)临床医生在为心搏骤停昏迷幸存者制定神经学预后时可能考虑，则认为候选预
测因子和预测模型具有“临床相关性”。既往心脏骤停神经预后指南中涉及的预测因素被认为特别可能被临床医生考虑，因此被优先考虑。对于符合
两个标准的任何临床变量，认为存在适当的文献主体：(1)在至少两项已发表的研究中进行了评价，包括至少100名研究参与者和(2)在多变
量分析中确定为独立的预测因素。对于临床预测模型，除了模型开发的初始报告（也包括至少100例患者）外，还包括至少一项至少100例患者
的外部验证研究，认为存在适当的文献主体。基于这些标准，选择了以下候选等同器械：临床变量：年龄初始心脏节律（可电击与非电击）至ROS
C时间在ROSC后至少72h（或在接受治疗性低体温治疗的患者中，复温后72h）评估的最佳运动反应缺失或伸肌ROSC后至少72h评估
为双侧无瞳孔光反应ROSC后 < 48 h出现肌阵挛，未伴随脑电图(EEG)评估ROSC后至少48h进行的脑部非增强计算机断层扫描
(CT)成像显示，灰白色差异消失伴脑沟消失的弥散模式（跨越双侧前后循环的血管分布，累及大脑皮层和深部灰质）在ROSC后2至7天进行
的脑部磁共振成像(MRI)上弥散模式受限（跨越双侧前后循环的血管分布，累及大脑皮层和深部灰质）在进行的EEG上，抑制或猝发抑制背景
，伴或不伴周期性放电在无镇静或其他潜在混杂因素的情况下，ROSC后至少72h（或在接受治疗性低体温治疗的患者中，复温后72h）RO
SC后至少48h，体感诱发电位(SSEP)测试显示双侧N20波缺失（保留Erb点和颈椎的反应）ROSC后 < 72h测量的血清神经
元特异性烯醇化酶(NSE)水平临床预测模型：OHCA心搏骤停医院预后(CAHP)尝试复苏后结局良好(GOFAR)然后，人群、干预、
对照、结局、时间、设置(PICOTS)问题被定义为特定的候选预测因素，如下所示：“当咨询心脏骤停昏迷成人生存者的替代指标时，[预测
指标，如适用，评估时间]应被视为[结果，评估时间范围]的可靠预测指标？”。结局的选择使用1-9级量表评定为“关键”的结局为在ROS
C后3个月或3个月以上评估的功能结局（平均评分8.33）、在出院时或出院后评估的死亡率（平均评分7.67）和在ROSC后3个月或3
个月以上评估的认知结局（平均评分7.33）。但是，纳入认知结局的研究均不符合系统综述的其他全文筛选标准。系统性审查后，公认死亡结局
（尤其是在出院时评估时，文献中最常见的时间点）与WLST密不可分，在该临床环境中WLST占死亡的80%[5,6,8,9]。尽管专家
小组确实提供了死亡率预测因子的建议（见补充附录2），但认为全因死亡率预测的证据体系受到自我实现的预言的不可接受的高偏倚风险的影响，
并且不能反映无限期和整体使用生命支持措施时的死亡概率。通过神经学标准预测进展为死亡或在无WLST的情况下预测死亡的证据主体被认为不
足以作为建议的基础。因此，这些指南中建议的主要重点将是长期功能结局的预测。这些指南中的神经预后主要集中在不良结局的预测上，反映了心
脏骤停昏迷幸存者的绝大多数研究。最近发表的文献检查了在该人群中预测良好结局的能力[10]。在已发表的文献中，绝大多数心脏骤停昏迷幸
存者的功能结局评估是使用脑功能分类(CPC)量表进行的（补充附录3）[11,12]。CPC通常分为在遮蔽环境中进行日常生活活动或工
作的能力(CPC 1-2 vs. 3-5)。按照该惯例，出于本系统综述的目的，不良功能结局定义为重度残疾、最低意识状态或植物/无反
应觉醒状态。重要的是，不良结局的定义侧重于功能能力的恢复，而不是应答的恢复。尽管在出院后数月或数年可观察到长期意识障碍患者的反应性
恢复，但这些患者大多存在重度、持续性残疾[13,14]。此外，由于不良结局的定义着重于功能恢复，因此区分最低意识状态和慢性植物/无
反应觉醒状态与这些指南无关。重度残疾定义为相当于CPC > 2：无法在收容所环境中进行日常生活活动或工作。几项研究使用了改良Ran
kin量表（补充附录3），该量表开发用于评估脑血管疾病的结局[15,16]，并被认为是CPC的适当替代。其他功能结局量表（包括进行
日常生活活动的能力）也被认为是可接受的。3个月或之后的功能结局评估与复苏科学研究主要结局的AHA共识声明[17]以及心脏骤停后神经
预后研究的AHA标准[8]的建议一致。有证据表明，相当大比例的患者出院后功能结局有所改善[18,19]。在一项研究中，50%的患者
在1-3个月时功能结局从较差进展为良好[20]。此外，在住院环境中无法充分评估在收容所环境中工作、通过公共交通旅行或准备食物的能力
，所有这些都是CPC评分固有的。尽管从损伤到结局评估的较长持续时间是获得整体功能恢复的理想选择，但这可能导致失访。观察性研究中的显
著失访可能导致基于以下因素的选择偏倚最有可能响应或返回索引医院接受进一步医疗护理的患者。系统综述方法这些指南的系统综述方法的深入描
述见补充附录-附录1。用于本系统综述的图书管理员检索字符串见补充附录4，系统综述和荟萃分析的首选报告条目流程图见图1。采用以下排除
标准进行全文筛选：样本量小于100，研究重点关注高度选择的亚组（如创伤性心脏骤停），未采用多变量分析确定为独立预测因素的研究，研究
重点关注作为预测因素的遗传多态性，以及未报告模型辨别的临床预测模型研究。实验室生物标志物的研究只有在生物标志物被认为具有临床相关性
，并且已在多个符合其他标准的已发表研究中进行了评价的情况下才被纳入。对WLST没有限制的研究和在研究过程中可能纳入临床神经预后研究
的预测因素被认为与自我实现预言存在较高的偏倚风险。包括WLST系统限制至少72h和临床医生对研究中的预测因素设盲的研究被认为在该领
域具有中度偏倚风险。来自包括东亚在内的有生命支持撤除限制或文化限制的国家的研究被判定为与自我实现的预言存在较低的偏倚风险[21]。
然而，在这些情况下，抑制包括复发性心脏骤停时心肺复苏在内的治疗通常相对常见[21]。因此，这些背景下的死亡率结局研究（不包括阻止护
理升级的具体限制）被判定为具有自我满足预言的中度偏倚风险。预测因子的各项研究总结见补充附录5。功能结局预测因子的GRADE证据配置
文件(EP)和结果总结(SoF)表见表2，死亡率预测因子的EP/SoF表见补充附录2。效应量（预测准确度）通常使用比值比(OR)等
指标描述预测因子的准确性，OR测量预测因子发送前结局的相对概率，与无预测因子时结局的概率进行比较。在对心脏骤停昏迷幸存者家庭进行咨
询的背景下，图1 PRISMA 2009流程图-系统综述：心脏骤停成年昏迷幸存者的神经预后有资格支持建议的研究N = 72不符合合
格标准的全文文献N = 436评估合格性的全文N = 508排除的记录N = 2907筛选记录N = 3415删除重复记录N =
3415通过其他来源识别的记录N = 0通过数据库检索识别的记录N = 3539纳入合格性筛选标识不良结局的可能性，个体临床变量准
确性的唯一最重要指标可能是FPR，即观察到预测因素的结局良好的患者比例。FPR= [假阳性/（假阳性 + 真阴性）]=[1-特异性
-ity]。预测因子的敏感性或观察到预测因子的结局较差的患者比例也是有用的。具有较低灵敏度的预测因子，如双侧瞳孔光反应和角膜反射均
缺失，在昏迷心脏骤停幸存者中的患病率通常较低，而不良结局的发生率可能较高。如附录1[22]所述，使用模型辨别和校准指标评价临床预测
模型的性能。推荐标准的证据证据质量/证据确定性和效应量：出于本指导原则的目的，描述为“可靠”的预测因素在证据中的总体确定性和效应量
方面均高于“中等可靠”的预测因素（表1）。对于“可靠”的个体预测因子，允许对偏倚风险进行一次降级，但不允许对不一致、不精确或不直接
进行降级，并且证据的总体质量为高或中等。要求可靠的预测因素的点估计值为在大多数合格研究中，FPR≤3%和FPR的95%置信区间(C
I)上限≤10%。需要“可靠”的预测模型来证明证明受试者工作曲线下面积(AUC)> 0.8，并且在报告校准的外部验证研究中没有误校
准的证据。表2证据等级特征/结果总结表：神经预后、心脏骤停结果预测因子证据质量偏倚风险不一致内向的tness不精密度质量证据，总结
结果总结（效应量叙述）功能结局年龄↓↓低不良结局比值比的点估计值0.98-2.90功能结局 心脏节律-不可电击↓↓低不良结局比值
比的点估计值为3.89–13.46良好结局比值比的点估计值为0.09-0.36。假阳性率13–40%功能结局 恢复自主呼吸的时间
循环↓中度不良事件比值比的点估计值结局1.03–1.05良好结局比值比的点估计值为0.79-0.96。假阳性率24–32%功能结局
距ROSC≥72h的神经系统检查—双侧瞳孔反射消失↓按评估时间解释的不一致中度不良结局比值比的点估计值3.8.假阳性率0–5%（9
5%置信区间的上限高达0–12%）功能结局距ROSC≥72h的神经系统检查—双侧角膜反射消失↓按评估时间解释的不一致中度OR的点估
计值为5.63-6.643。仅角膜反射的假阳性率为0–16%功能结局神经系统检查距离ROSC-运动反应不优于伸展≥72h↓↓低良好
结局比值比的点估计值为0.40–0.83。假阳性率0–30%ROSC后功能结局肌阵挛≤48h↓↓↓极低样本量通常太小，无法进行有意
义的OR。假阳性率0–10%，但偏倚风险较大预后因素测量功能结局计算机断层扫描(CT)距ROSC-弥漫性灰白色分化缺失伴脑沟≥72
h消除↓↓↓极低灵敏度1-37%，假阳性率0-3%，但置信区间较宽功能结局磁共振成像(MRI)-↓↓↓极低AUC 0.83-0.9
4。灵敏度33–93%，有弥散性受限假阳性率0–6%，但具有从ROSC扩散2-7天宽置信区间功能结局脑电图↓↓低灵敏度30-64%
，假阳性率(EEG)距ROSC≥72 h0–5%，但置信度较高抑制或爆发抑制间隔背景，有或无周期性放电结果预测因子证据质量偏倚风险
不一致间接不精密度质量证据，总结结果总结（效应量叙述）表2（续）功能结局体感诱发电位↓中度假阳性率点估计(SSEP)0-3%，95
%CI上限0-7%。灵敏度31-71%。点估计的AUC 0.65–0.86功能结局神经元特异性烯醇化酶(NSE)↓存在不一致，但大
部分不一致中度假阳性率点估计通过使用不同0–42%，灵敏度61–92%依赖性阈值关于阈值和其他因素。AUC的点估计值为0.78–0
.91。比值比1.04–37.47功能结局院外心脏骤停↓中度证据不足。AUC 0.57-0.86。(OHCA)预测模型OHCA评分
> 60：灵敏度2-25%，功能不良的特异性为100%结局。未报告校准3个月时的功能结局或更多功能结局心搏骤停医院预后↓中度证据
不足。单项研究(CAHP)预测模型评估功能结局3个月或超过AUC 0.8，灵敏度5%，特异性100%，未报告校准功能结局随访结局良
好↓↓低证据不足-无以下研究尝试复苏(GOFAR)功能结局评估预测模型3个月或以上。一项研究报告系统误校准-神经学上的低估完全存活
对于“中度可靠”预测因子，允许在偏倚风险、不精密度和间接性的每个领域进行一次降级，但不一致的降级不允许。需要中等可靠的预测因素的点
估计值为FPR≤5%。未指定95%CI的上限对于“中等可靠”的预测因子，因为允许不精密度。此外，需要“中等可靠”的预测模型来证明A
UC > 0.7，并且允许在一些外部人群中存在一些误校准。将不符合“可靠”或“中等可靠”标准的预测因素归类为“不可靠”。理想和不良
后果的平衡：对不良结果的准确预测有望导致悲伤、失落感和对未来的焦虑。但是，准确预测不良结局的理想结果是代理人和临床团队将护理目标与
昏迷代理人的感知意愿保持一致的能力。在这种情况下，家庭和代理人的潜在预期后果包括在事件过程中更大的确定性、关闭感和尊重患者意愿的宣
泄。然而，对不良结局的不准确预测（即，对不良结局的假阳性预测）可能导致有意义恢复的个体撤除生命支持的不良后果。由于撤除生命支持措施
几乎总是导致心脏骤停昏迷幸存者死亡，因此在讨论预测因素的可靠性时，不准确预测不良结局的不良结果是一个主要问题。预测因素评估的其他潜
在不良后果包括事件风险，如气道丢失、血流动力学不稳定、意外取出导管和转运重症患者进行脑成像等检查过程中的心脏骤停。价值和偏好：包括
患者代表在内的专家小组一致认为，大多数个体及其代理人可能会考虑对不良结局的不准确预测，从而导致患者死亡，而该患者可能会有合理的恢复
，这远比结局的长期不确定性更不可取。因此，在这种情况下，当咨询家庭和代理人对预后进行考虑时，有必要对预测或预测模型准确性的评估具有
高度确定性。资源使用：资源使用因谓词和模型而异。而一些预测因素，如由于瞳孔光反应或最佳运动反应的评估需要最少的资源消耗，其他预测因
素，如MRI和NSE水平的测量，确实涉及诊断/预后检测本身成本以及重症患者转运的资源的显著消耗。一些诊断性检查，如MRI、连续EE
G，尤其是NSE，不如其他检查广泛使用，如常规 < 1 hEEG和CT。然而，对不良结局的准确预测可能会避免将注定遭受不良结局的患
者的资源在数天至数年内的长期使用。因此，当预测准确性的可信度较高时，资源的使用被认为有利于在预测过程中考虑预测因子或预测模型。在低
收入和中等收入环境中尤其如此，在这些环境中，长期自付支出与贫穷有关[23, 24]。但是，在之前已确立护理目标且不太可能改变的情况
下，应考虑与检测性能相关的资源利用，并应避免预期不会改变治疗计划的昂贵检测。表3总结了预测长期功能结局的所有建议。预测死亡率的建议
见补充附录2。良好实践声明根据GRADE网络的建议，专家小组认为这些声明是可操作的，适当时由间接证据支持，对指导神经预后的实践至关
重要[25]。这些声明中反映的药物临床试验质量管理规范缺乏有意义的直接支持性证据（通常是因为临床均势不足），但小组认为明确有益。良
好实践声明1我们建议未接受治疗性低温治疗（目标温度 < 36.5 ℃）的患者在ROSC后至少72h以及接受低温治疗的患者在复温后至
少72h延迟评估心脏骤停昏迷幸存者的神经学预后。但是，在ICU中昏迷持续超过该时间不得等同于神经系统预后不良（强烈建议，证据无法分
级）。表3建议总结：心脏骤停后的神经预后：良好实践声明和长期功能结局的预测因素良好实践声明我们建议未接受治疗性低温治疗（目标温度
< 36.5 ℃）的患者在ROSC后至少72h以及接受低温治疗的患者在复温后至少72h延迟评估心脏骤停昏迷幸存者的神经系统预后。但
是，在ICU中昏迷持续时间超过该时间不得等同于较差的神经系统预后（强烈推荐，证据无法分级）我们建议在无镇静或其他潜在混杂因素（强烈
建议，证据无法分级）的情况下，对心脏骤停昏迷幸存者的神经系统预后进行评估我们建议影响总体预后的因素-例如功能基线水平较差、与有限的
预期寿命和多器官衰竭-在评估心脏骤停昏迷幸存者的神经系统预后之前考虑，并与之不同（强烈建议，证据无法分级）我们建议心脏骤停昏迷幸存
者的神经系统预后评估是多模式的，考虑完整的临床情况，而不是基于单一变量（强烈推荐，证据不能分级）我们建议，在缺乏可靠的（或多个中等
可靠的）结局预测因子的情况下，应告知在神经预测时仍处于昏迷状态的心脏骤停幸存者的替代指标，神经恢复的可能性、程度和时间进程尚不确定
。还应告知代理人，任何功能恢复的时间线可能从几天延长至几个月（强烈建议，证据无法分级）我们建议对于预后不确定的心搏骤停昏迷幸存者，
如果与通过与患者替代指标讨论确定的护理目标一致（强烈推荐，证据不能分级），应延长观察时间以观察神经功能恢复的体征3个月或3个月后功
能结局的预测因素当咨询心脏骤停昏迷幸存者的替代指标时，我们建议患者的年龄不能单独被认为是3个月或3个月后评估的不良功能结局的可靠预
测因素（弱推荐；低质量证据）当咨询家庭成员和/或心搏骤停昏迷幸存者的代理人时，我们建议不将初始心律作为3个月或3个月后评估的不良功
能结局的可靠预测因素（弱推荐；低质量证据）当咨询家庭成员和/或心搏骤停昏迷幸存者的代理人时，我们认为单独的自主循环恢复时间(ROS
C)不是3个月或3个月后评估的不良功能结局的可靠预测因子（弱推荐；中等质量证据）年龄、心律和自主循环恢复时间神经系统检查当咨询家庭
成员和/或心脏骤停昏迷幸存者的代理人时，我们建议在ROSC后至少72h评估的双侧瞳孔光反应缺失被认为是3个月或3个月后评估的不良功
能结果的可靠预测因素。该建议以准确评估为条件，不受药物、低体温或既往手术的混淆，总体临床表现与重度、广泛神经损伤一致（弱建议；中等
质量证据）当咨询家庭成员和/或心搏骤停昏迷幸存者的代理人时，我们建议在ROSC后至少72h评估的双侧单纯角膜反射缺失不能被认为是3
个月或3个月后评估的不良功能结局的可靠预测因子（弱推荐；中等质量证据）当咨询心脏骤停昏迷幸存者的家庭成员和/或代理人时，我们建议在
ROSC后至少72h（或复温后72h，在接受治疗性低体温治疗的患者中）评估的单独最佳运动反应缺失或伸肌反应不是3个月或3个月后评估
的不良功能结局的可靠预测因子（弱推荐；低质量证据）当咨询家庭成员和/或心搏骤停昏迷幸存者的代理人时，我们建议在没有伴随EEG评价的
情况下，从自主循环恢复后 < 48h发生肌阵挛不被认为是3个月或之后评估的不良功能结局的可靠预测因素（弱推荐；证据质量非常低）当咨
询家庭成员和/或心搏骤停昏迷幸存者的代理人时，我们建议，在自主循环恢复后至少48h进行的脑非对比计算机断层扫描(CT)成像中，灰白
质分化丧失伴脑沟消失的弥散模式（跨越双侧前后循环的血管分布，累及大脑皮层和深部灰质）被认为是3个月或之后评估的不良功能结局的中度可
靠预测因素（弱推荐；极低质量证据）当对心脏骤停昏迷幸存者的家庭成员和/或代理人进行咨询时，我们建议在ROSC后2至7天进行的脑部磁
共振成像(MRI)上弥散受限的弥散模式（跨越双侧前循环和后循环的血管分布，累及大脑皮层和深部灰质）被认为是3个月或之后评估的功能结
局较差的中度可靠预测因素（弱推荐；极低质量证据）脑成像电诊断当对心脏骤停昏迷幸存者的家庭成员和/或代理人进行咨询时，我们建议，在没
有镇静或其他潜在混杂因素（如低体温）的情况下，在ROSC后至少72h（或复温后72h，在接受治疗性低体温治疗的患者中）进行的EEG
背景抑制或爆发抑制，伴或不伴周期性放电，被认为是3个月或之后评估的不良功能结局的中度可靠预测因素（弱推荐；低质量证据）表3（续）当
为心脏骤停昏迷幸存者的家庭成员或代理人提供咨询时，我们建议，在自主循环恢复后至少48h进行的体感诱发电位(SSEP)检测中，双侧N
20波缺失，并保留Erb点和颈椎的反应，被认为是3个月或3个月后评估的不良功能结局的可靠预测因素。该建议的条件是准确测量和解释SS
EP，以及与重度、广泛神经损伤一致的整体临床表现（弱建议；中等质量证据）生物标志物当对心搏骤停的昏迷幸存者进行咨询时，我们建议，在
3个月或3个月后评估的功能预后不良的可靠预测指标中，只有自主循环恢复后≤72h的血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平（弱推荐；中
等质量证据）。院外心脏骤停(OHCA)：没有足够的证据支持建议心脏骤停医院预后(CAHP)：没有足够的证据支持建议当为院内心脏骤停
昏迷幸存者的家庭成员或代理人提供咨询时，我们建议尝试复苏后良好结局(GOFAR)临床预测模型不能单独作为3个月或3个月后评估的不良
功能结局的可靠预测因子（弱推荐；中等质量证据）预测模型基本原理该建议的理由是，大多数患者在心脏骤停后从昏迷中醒来，将在推荐的时间范
围内这样做，使得神经预后变得不必要[3,5–7,20,26–32]。在目标温度管理(TTM)临床试验中，低温组(33 ℃)45%的
患者和常温组(36 ℃)52%的患者在复温72h内从昏迷中醒来[4]。约64-88%未接受低温治疗的觉醒患者在ROSC后72h内苏
醒，而51–90%接受低温治疗的觉醒患者在复温后72h内苏醒[4,5,20,27-29,31-39]。另外10-15%的患者将通过
神经学标准确定死亡，尽管使用了生命支持措施，但相似百分比的患者将在最初几天死于心肺不稳定，再次认为无需进行神经预后评估[4,5,4
0-42]。请注意，神经预后所需的一些检查，如SSEP和影像学检查，可在48（而不是72）小时后进行。大多数（但不是全部）在ICU
苏醒的患者将获得良好的长期神经学恢复。没有足够的证据来确定觉醒患者不良结局的预测因素。尽管两项大型临床试验TTM和TTM-2证明了
使用治疗性常温(36-37.5 ℃)的结局相同，但治疗性低温至目标温度33 ℃经常被用作心脏骤停后的神经保护策略[43,44]。使
用治疗性低温最有可能延迟觉醒[5,31,33,36]，可能是通过延长镇静的影响，尽管这不是普遍的发现[37]。因此，在使用治疗性低
温至最大限度地增加无需进行神经预后判断的患者数量。尽管神经预后仅与心脏骤停后仍处于昏迷状态（未苏醒）的患者相关，但ICU中的苏醒不
得等同于神经系统预后：昏迷持续超过72h甚至7天并不意味着长期结局较差。在此之后，大量昏迷幸存者将苏醒；ICU中未接受低温治疗的所
有心脏骤停幸存者中有10-22%将从ROSC中苏醒 > 72h，接受低温治疗的患者中有10-19%将从复温中苏醒 > 72h[5,
27-29,35,39]。在超过这一时期觉醒的患者中，67-88%将具有良好的长期功能结局[20,31,32,39]。当ICU的等
待期延长至7天时，83-100%最终苏醒的患者将在这段时间内这样做[33,35,38]。在WLST受限的台湾研究中，7%的所有心脏
骤停幸存者从ROSC清醒超过7天，其中74%的功能结局极佳(CPC = 1)6个月时[38]。多次觉醒-超过2周[31,32,36
,38]或甚至4周[13,14,36,39]已有描述。在TTM临床试验中，7例患者在第15-22天苏醒，其中3例(43%)长期功能
结局良好[31]。因此，ROSC/复温后72h以上持续性昏迷患者的神经预后必须基于低FPR的客观预测因素，如下所述，而不是仅基于昏
迷的持续性。值得注意的是，在文献中，心脏骤停后从昏迷中醒来的定义各不相同，如下所示：格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分 > 8[33,
34,39]；里士满镇静评分 >-2[28,29]；对人、情况或地点的定向[20,38]；和（最常见）遵循GCS运动评分为6分记录
的指令的能力[4、5、27、31-33、35-39]。“早期”觉醒的定义也各不相同：ROSC后72h内[5,27,33,34,37
]，复温后48h[20,35]，复温后72h[4,20,31,39]，ces-镇静状态[28,29,32]，距ROSC 5天[36
]，ROSC后7天[33,38]，复温后7天[35]。无论定义如何，早醒患者在3-6个月时比晚醒患者更有可能获得良好的功能结局：8
2-97%vs. 67-93%[20,31,32,38,39]。良好实践声明2我们建议在无镇静或其他潜在混杂因素（强烈推荐，证据无
法分级）的情况下对心脏骤停昏迷幸存者的神经系统预后进行评估。基本原理镇静会延迟心脏骤停后的觉醒，等待适当的镇静时间以清除可能允许觉
醒并使神经预后变得不必要[28,32]。镇静也可能混淆EEG，使用阿片类药物可能导致瞳孔收缩，混淆瞳孔反应性的主观评价[45]。镇
静作用的持续时间取决于药物半衰期、输注持续时间、肝肾功能、药物相互作用、患者年龄、体温和合并症等。临床药剂师的参与可能有助于明确复
杂重症患者镇静作用的预期持续时间。可能混淆神经系统检查和心脏骤停后觉醒延迟的其他因素包括但不限于癫痫[27,31,36]、体温过低
[5,31,33,36]、败血症、肾衰竭[29]、谵妄[32]和肝性脑病。不建议定义的等待时间段以涵盖所有潜在的混杂因素。相反，这
段时间必须个体化，并仔细考虑所有相关因素。一些预测因素，如SSEP和定量瞳孔测量，可能较少受到混杂影响。良好实践声明3我们建议在评
估心搏骤停昏迷幸存者的神经预后之前考虑影响总体预后的因素，如基线功能水平差、与预期寿命有限相关的预先存在的疾病和多器官衰竭（强烈建
议，证据不能分级）。基本原理神经预后不应与预后的总体评估相混淆。考虑到我们系统综述中对不良结局的定义，基线时存在重度依赖和残疾的患
者超出了这些指南的范围。同样，在多器官衰竭短期死亡风险较高的重症患者中，长期神经学结局的评估可能不相关。对于晚期恶性肿瘤等疾病长期
生存预后较差的患者，长期神经系统预后的评估也可能不相关。良好实践声明4我们建议心脏骤停昏迷幸存者的神经系统预后评估是多模式的，考虑
完整的临床情况，而不是基于单一变量（强烈推荐，证据不能分级）。基本原理如前所述，不确定性因素是神经预后固有的，即使预测因素被认为是
“可靠的”。因此，对每例患者进行全面评估并考虑整个临床表现至关重要。这种不确定性在一定程度上与研究在评价预测因子可靠性时不能充分说
明自我实现的预言有关[46]。此外，在评价预测因素时，始终存在技术、操作者或解释错误的可能性[45,47-49]，解释混杂因素（如
镇静）的能力并不完美。使用多种评估模式，如临床检查、成像和电生理研究，将降低单一模式的错误风险。这些方法的信息应在很大程度上保持一
致。例如，对无反应性瞳孔的主观测定的可靠性应提出质疑，对于72h出现撤药运动反应、反应性EEG和正常脑成像的昏迷心脏骤停幸存者，应
考虑操作者错误。良好实践声明5我们建议，在缺乏可靠（或多个中等可靠）结局预测因子的情况下，应告知在神经预后评估时仍处于昏迷状态的心
脏骤停幸存者的替代指标，神经恢复的可能性、程度和时间进程尚不确定。替代品也应是告知确实发生的任何功能恢复的时间线可能从数天延长至数
月（强烈建议，证据无法分级）。基本原理当预后不确定时，临床医生应直接确认不确定性。许多患者会遭受不良结局或仅恢复有限的功能。当功能
恢复时，恢复的时间进程是高度可变的。患者可能在72h后苏醒，并在出院前获得良好的功能结局[5,27,29,33,35,36]。出院
后也可能发生觉醒和进展性改善，尤其是在前3-6个月[18-20]。良好实践声明6对于预后不确定的心搏骤停昏迷幸存者，如果与通过与患
者代理人讨论确定的护理目标一致（强烈推荐，证据不能分级），我们建议延长观察时间，以确定神经功能恢复的体征。基本原理必须基于对患者接
受长期维持生命治疗意愿的最佳估计，通过与代理人讨论确定适当的观察时间长度。尽管大多数长期功能恢复良好的患者在前2周内会苏醒，但较长
的支持治疗和观察期（延长3个月或3个月以上）将为最终结局提供更高水平的确定性[20,31,32,38,39]。在慢性意识障碍的情况
下，良好功能恢复的可能性从未为零，但在心脏骤停后确实显著下降[14]。尽管植物人/无反应觉醒状态患者对外界环境的反应性可能恢复，但
这与功能恢复密切相关[14]。其他几个因素可能影响观察持续时间。几个月的支持治疗通常需要侵入性措施，如气管造口术和经皮胃造口术，这
可能不是所有人都可以接受的。长期的支持性护理可能会给低收入和中等收入国家的代理人带来经济和护理人员负担，尤其是自付医疗支出可能与这
些环境中的贫困相关[23,24,50]。在心脏骤停后数月持续意识障碍的情况下过渡到临终关怀可能涉及停止人工营养。这是在许多但不是所
有的州和国家，在医学、法律和伦理上均可行[51–54]。应告知代理人关于停止人工营养或其他生命支持形式的当地法律。建议：临床变量作
为预测因素结局：功能结局问题1当咨询心脏骤停昏迷成年幸存者的替代指标时，年龄是否应被视为3个月或3个月后评估的功能结局的可靠预测因
素？年龄较大可能是基线疾病、合并症和脑储备减少的替代指标。大多数研究将年龄作为相关变量，但有些研究在不同的临界值存在差异。当咨询心
脏骤停幸存者时，我们建议患者的年龄不能单独作为3个月或3个月以后评估的不良功能结局的可靠预测因子（弱推荐；低质量证据）。证据主体在
研究参与、研究混杂和自我实现的预言领域的偏倚风险被降级。大多数研究与自我实现预言的高偏倚风险相关。在东亚国家进行的一些限制撤除生命
支持的研究被评估为在该领域偏倚风险较低[55–59]。值得注意的是，在这些国家进行的研究中，在一些但不是所有研究中，年龄作为长期功
能结局的独立预测因素达到了统计学显著性[55–59]。当年龄是独立的预测因素时，效应量通常是中等的，表明当预先发送其他有利因素时，
大量老年患者可能获得良好的功能结局。尽管总体证据体系被认为提示了年龄较大和不良结局之间的关联，但由于证据体系的不一致性不能完全用研
究特征来解释，效应量不确定，并且缺乏明确的年龄阈值，在该阈值下不良结局是不可避免的，因此年龄不能被认为是中度可靠的。因此，最佳使用
年龄作为预测因素可能是经验证的预测模型的组成部分。问题2当咨询昏迷成人患者心脏骤停存活的替代指标时，是否应将初始心律视为3个月或3
个月后评估的功能结局的可靠预测因素？如果预测因素为可电击节律、室颤或无脉性室性心动过速，则应立即除颤[60]。这些节律可能发生在心
脏骤停后的较早时间段，常由缺血性心脏病引起。在非电击节律中，心搏停止通常是一种终末节律，而PEA包含各种电活动，可能与可逆病因相关
[60]。建议当咨询家庭成员和/或心搏骤停昏迷幸存者的代理人时，我们建议不考虑仅初始心律是3个月或3个月后评估的不良功能结局的可靠
预测因素（弱推荐；低质量证据）。证据主体因研究参与和自我实现的预言领域的偏倚风险而降级。与年龄作为变量不同，证据是一致的；几乎所有
纳入的研究均证实了非电击节律与不良结局之间的独立相关性。由于几项研究中CI相对较宽，证据因不精密度而降级。由于FPR较大(13-4
0%)，该变量不能被认为中度可靠[61-63]。其他有利因素的存在，如快速ROSC，可能会减轻不可电击节律的影响。因此，与年龄相似
，在经验证的预测模型背景下最好考虑该变量。问题3当咨询心脏骤停昏迷成人幸存者的替代指标时，至ROSC的时间是否应被认为是3个月或3
个月后评估的功能结局的可靠预测因素？由于心肺复苏(CPR)通常不能达到相当于自主循环的脑灌注，因此假设更长的ROSC时间预示着更严
重的神经损伤和更差的结局是合乎逻辑的[60]。至ROSC的时间定义各不相同，但通常包括心脏骤停发作和CPR开始之间的无流量期和CP
R开始和ROSC之间的低流量期。建议在咨询家庭成员和/或心搏骤停昏迷幸存者的代理人时，我们认为单独至ROSC的时间不是3个月或之后
评估的不良功能结局的可靠预测因素（弱推荐；中等质量证据）。基本原理在研究参与、研究建立和自我实现的预言领域，证据主体的偏倚风险被降
级。在证明至ROSC时间和不良结局之间的独立相关性方面，证据一致且相对精确。由于FPR较大（在一项研究中，至ROSC时间 > 25
min高达32%），该变量不能单独视为中度可靠[63]。尽管至ROSC的阈值时间（良好长期功能结果的概率是无限小的）可能存在，但
在文献中尚未明确确定该阈值。其他问题包括准确测量的困难，尤其是无流动期[64]。CPR的质量至关重要[60]但也难以一致测量。与年
龄和初始节律一样，该变量可能被最好地视为已验证预测模型的组成部分。问题4当以心搏骤停后昏迷的成人存活率作为咨询替代指标时，在ROS
C后至少72h评估的双侧瞳孔对光反应消失是否应视为3个月或3个月后评估的功能结局的可靠预测指标？当咨询昏迷成人心脏骤停存活的替代指
标时，在ROSC后至少72h评估的双侧角膜反射缺失是否应被认为是3个月或3个月后评估的功能结局的可靠预测因素？如适用，应根据已发表
的指南和研究方案，通过神经学标准对死亡进行评价[65]。在不符合此类标准的患者中，瞳孔光反应和角膜反射早已用于神经预测。非创伤性昏
迷的Levy神经预测标准[66]和2006年美国神经病学学会(AAN)实践参数[67]均确定无这些反射高度预示预后不良。尽管在一些
研究中早在ROSC后数小时就评估了瞳孔反应，但这两种反射在ROSC后72h更常评估，以尽量减少混杂。定量瞳孔测量提供了大小和反应性
的精确测量，可通过专有测量（如神经瞳孔指数）进行定量[68,69]。建议a.当咨询心脏骤停昏迷幸存者的家庭成员和/或代理人时，我们
建议在ROSC后至少72h评估的双侧瞳孔对光反应缺失被认为是功能不良的可靠预测因素在3个月或之后评估结局。该建议以准确评估为条件，
不受药物、低体温或既往手术的混淆，并且整体临床情况与严重、广泛的神经损伤一致（弱推荐；中等质量证据）。b.当咨询家庭成员和/或心搏
骤停昏迷幸存者的代理人时，我们认为3个月或3个月后评估的功能结局较差的可靠预测因素仅为双侧角膜反射缺失（弱推荐；中等质量证据）。证
据被降级的偏倚风险主要来自自我实现的预言，尽管一些研究显示了来自研究参与、研究混杂和预后因素测量的潜在偏倚。发现证据一致且精确，双
侧无瞳孔光反应的FPR≤3%，在大多数（但不是所有）研究中，95%CI < 10%。在大多数但不是所有的研究中，该预测因子的敏感性
相对较低(24-50%)。瞳孔光反应不易受混杂因素的影响，可在ROSC后72h进行评估，以评估时无低体温或其他潜在混杂因素为条件。
最常见的潜在混杂因素包括药物，如散瞳滴眼液和雾化支气管扩张剂[70]和既往眼科手术。以中等治疗剂量使用的镇静剂和神经肌肉阻滞通常不
会消除该反应[71-74]。尽管瞳孔光反应的FPR较低（但不是零），但多项研究也证明了该反射的测量误差[45,48,49]。在一项
研究中，当采用定量瞳孔测量法进行评估时，通过手动评估判定为无反应性的高达三分之一的瞳孔具有反应性[49]。对于小瞳孔，手动确定无反
应性瞳孔的错误概率可能最高[45]。当瞳孔测量仪可用时，考虑到假阳性预测的结果，应使用定量瞳孔测量法确认双侧无瞳孔光反应。尽管在较
小的定量瞳孔测量研究中评价了心脏骤停后对应于“呆滞”瞳孔的其他数值阈值，但该证据不足以支持建议[69,75,76]。当瞳孔测量不可
用时，必须由经验丰富的临床医生确认双侧瞳孔光反应缺失。使用放大镜或眼科会诊当怀疑双侧瞳孔光反应消失时，也可尽量减少假阳性。在研究参
与、预后因素测量、研究混杂和自我实现的预言的QUIPS领域，角膜反射的证据主体的偏倚风险被降级。角膜反射不能被认为是可靠的，因为F
PR高于我们可靠和中等可靠预测因素的标准。例如，在一项前瞻性多中心登记研究中，在自我实现预言偏倚风险较低的情况下，FPR为16%[
77]。角膜反射的FPR较高可能反映了诸如残留神经肌肉阻滞和镇静以及测量误差等因素的混杂[4,78]。当对反射进行适当测试时，该预
测因子的FPR可能较低。在一项调查中，许多临床医生自我报告的刺激主要应用于球颞结膜（而伤害性知觉在中央区或角膜缘是最大的），并使用
可能不足以激发反射的刺激[79]。问题5当咨询心搏骤停昏迷成人幸存者的替代指标时，在ROSC后至少72h（或在接受治疗性低体温症治
疗的患者中，复温后72h）评估的最佳运动反应缺失或伸肌反应是否应被认为是3个月或3个月后评估的功能结局的可靠预测因素？预测因素的描
述刺激的最佳运动反应是GCS的组成部分。遵循指令的能力(M6)是觉醒的标志。心脏骤停昏迷幸存者最佳运动反应缺失(M1)或伸肌(M2
)可能预示预后不良。运动反应是非创伤性昏迷预后的Levy标准以及2006年AAN实践参数的一部分[66,67]。通常在ROSC/复
温后至少72h评估该预测因子，以尽量减少镇静、残留神经肌肉阻滞和低体温的混杂。建议当咨询家庭成员和/或心脏骤停昏迷幸存者的代理人时
，我们建议仅在ROSC后至少72h（或在接受治疗性低体温治疗的患者中，复温后72h）评估的最佳运动反应缺失或伸肌反应不是3个月或3
个月后评估的功能结局较差的可靠预测因素（弱推荐；低质量证据）。主要在研究参与、研究混杂和自我实现的预言领域，对证据主体的偏倚风险进
行了降级。证据主体存在不一致性。2006年之前的研究大多报告零假阳性。然而，最近的研究表明，预测准确性低得多，FPR为15-30%
[4,61-63,80,81]。尽管在最近的研究中FPR较高，但总体而言，该结果是不良结局的独立预测因素。存在不精密度，几项研究的
CI较宽。该结果不能被认为是中等可靠的预测因素，因为证据的不一致性不能完全用研究特征和最近研究中较高的FPR来解释。另一个问题是镇
静、残留神经肌肉阻滞、危重症神经肌病、慢性重度多发性神经病、脑病和不同强度的施加刺激的潜在混杂因素。相反，戒断或局部的运动反应标准
化可预测良好的长期功能结局，准确性中等[10,82,83]。在对TTM试验数据的事后分析中，包括结构神经预后和WLST局限性，第4
天GCS-M≥4预示长期功能结局良好，敏感性约为93%，特异性约为77%[83]。在另一项研究中，OHCA后入院时GCS-M评分为
4或5对于良好的长期功能结局的敏感性为12%，但特异性为98%[82]。然而，最佳电机单纯屈曲反应(GCS-M = 3)相对无特异
性，即使在死亡后也可被神经系统标准视为脊髓反射。问题6当对心搏骤停后昏迷成人存活者进行咨询时，在缺乏伴随EEG评价的情况下，ROS
C后 < 48h发生的肌阵挛是否应被认为是3个月或3个月后评估的功能结局的可靠预测因素？预测因子的描述该预测因子是指缺氧诱导的神经
元过度活动ROSC后早期(< 48h)的自发性肌阵挛，即轴向或附肢肌群的不自主痉挛性收缩。尽管可以进行EEG以确定肌阵挛的来源（皮
质、皮质下或其他）、检测癫痫发作和评价背景，但该预测因素是指没有伴随EEG评价的纯临床结果。肌阵挛状态是早期肌阵挛的一种严重形式，
在ROSC后 < 48h的昏迷患者中被定义为累及面部、四肢和中轴肌肉组织的自发性、重复性、无情、全身性多平面肌阵挛[67]。一些该
现象的定义规定了30 min的持续时间[84, 85]。尤其是肌阵挛状态，通常与预后不良相关。值得注意的是，Lance–Adams
综合征的特征是心脏骤停幸存者散发性肌阵挛的延迟发作和随后持续存在，是一种独特的疾病，通常与良好的功能恢复相关[86].建议当咨询家
庭成员和/或心搏骤停昏迷幸存者的代理人时，我们建议，在没有伴随EEG评价的情况下，从ROSC开始 < 48h发生肌阵挛不被认为是3
个月或3个月后评估的不良功能结局的可靠预测因素（弱推荐；极低质量证据）。很少有研究符合支持建议的所有合格标准；大多数研究不合格，因
为过早评价不良结局（出院时）、样本量小(N < 100)或两者兼有。有限的合格证据在预后因素测量和自我实现的预言领域被降级为偏倚风
险。在文献中，与缺氧后早期肌阵挛相关的定义和命名存在差异。考虑到证据主体的局限性，无法估计有意义的FPR。我们建议不使用该预测因子
的决定是基于两个因素。首先，自2006年以来的多项研究描述了尽管发生了早期缺氧后肌阵挛，但结局良好[62,85,87-93]。当准
确按照定义（全身性、非缓解性、多灶性）进行评价时，状态肌阵挛（该问题中预测因素的亚型）可能是不良结局的准确预测因素。然而，符合我们
标准的高质量证据不足以支持这一假设。其次，目前尚不清楚来自可能见证早期肌阵挛的各种学科的临床医生能够一致可靠地区分“真正”的全身状
态肌阵挛与其他形式的缺氧后肌阵挛。在一项研究中，神经科医生评估缺氧后肌阵挛特征的评定者间可靠性较差，如普遍性、刺激敏感性和定位（近
端与远端）[94]。支持在临床实践中使用肌阵挛状态的建议需要更大规模的研究，在适当的时间点具有识别预后变量和评估结局的明确标准。尽
管该预测指标是指纯粹的临床发现，但通常同时进行EEG以确定肌阵挛的来源（皮质、皮质下或其他）。然而，没有足够的证据支持肌阵挛起源可
靠地预测长期结果的假设。在一项研究中，数量相当EEG显示皮质和皮质下起源的肌阵挛患者在出院时获得了良好的结局(12%vs. 16%
)，尽管更多的皮质肌阵挛患者在出院时昏迷(82%vs. 39%)[95]。几项研究试图确定与临床缺氧后临床肌阵挛相关的EEG模式，
其可预测不良结局。在一项研究中，存在具有高振幅多棘波时间锁定伴肌阵挛抽搐的爆发抑制背景总是与出院时结局较差相关，而一半具有连续背景
和窄顶点棘波放电时间锁定至肌阵挛的患者具有良好的出院结局[96]。除单独的“恶性”EEG模式外，没有足够的高质量证据确定临床肌阵挛
的额外预后价值。例如，在一项研究中，在心脏骤停后EEG显示周期性放电的患者人群中，痘后肌阵挛的存在与不良结局无关[97]。问题7当
对心搏骤停昏迷的成年存活者进行咨询时，在ROSC后至少48h进行的脑非增强CT成像中，是否应将弥漫性（跨越双侧前后回路的血管分布，
累及大脑皮层和深部灰质）灰白质分化丧失伴脑沟消失视为3个月或3个月后评估的功能结局的可靠预测因素？对脑实质缺氧缺血性损伤预测因子的
描述可能导致细胞毒性水肿，在脑非增强CT上无法区分灰质和白质。缺氧缺血性损伤导致的梗死最终将导致灰质和白质的明显低密度，亚急性和慢
性缺血性梗死显示放射密度约 < 20 Hounsfield单位[98]。明确的弥漫性梗死包绕大多数灰质和白质，伴广泛的脑沟和基底池
消失，证实了破坏性脑损伤和不良预后。这一发现缺乏系统评价的临床均势。PICOTS问题中的预测因子并不是指明确的弥漫性弥漫性梗死，而
是指灰质和白质放射密度的弥漫性均质化，伴有弥漫性脑沟消失，这是在明确的脑梗死影像学证据之前观察到的弥漫性细胞毒性水肿的体征。尽管最
常通过主观评估确定，但几项研究描述了平均灰白色的定量放射密度比(avGWR)。如前所述，使用10 mm在三个节段双侧进行灰质和白质
放射密度测量2 椭圆形测量光标和5 mm层厚：(1)基底神经节水平，壳核、尾状核、内囊、第三脑室和侧裂可见；(2)半卵圆中心水平，
定义为侧脑室上方5 mm的轴向层；和(3)高凸面水平，定义为半卵圆中心水平上方5 mm的轴向层[99]。在基底神经节水平，可在壳核
或尾状核内测量灰质放射密度，可在内囊内测量白质放射密度。在半卵圆中心和高凸面水平，在内侧皮质（灰质）内测量放射密度，以避免射束硬化
来自骨和相邻白质内。然后计算每个节段灰质与白质放射密度的比值，并计算两侧的平均值。研究检查了在不同时间点进行的CT的预测价值，从R
OSC后即刻到心脏骤停后72h。建议当咨询家庭成员和/或心搏骤停昏迷幸存者的代理人时，我们建议在ROSC后至少48h进行的脑非增强
CT成像中灰白质分化丧失伴脑沟消失的弥散模式（跨越双侧前循环和后循环的血管扩张，累及大脑皮层和深部灰质）被认为是3个月或之后评估的
功能结局较差的中度可靠预测因素（弱推荐；证据质量非常低）。理由系统性综述期间综述的大多数研究由于结局评价过早（出院时）、样本量小或
两者兼而有之而不合格。在预后因素测量、研究参与和自我实现的预言领域，合格证据的偏倚风险被降级。存在有限的不一致性，但可以完全通过预
后因素测量时间的差异来解释。在一些研究中，ROSC后2-12h内进行的CT扫描（缺血变化太早而无法持续可见）未能预测结局[56,1
00]。证据被降级为间接，因为最高质量的研究使用测量的avGWR，而不是大多数临床医生将使用的技术——主观确定灰白分化的损失。由于
几项研究的样本量较小，存在不精密度。avGWR < 1.1的总体特异性–1.8根据12-24h后进行的扫描测量值较高，为95-10
0%[81,101,102]。考虑到高特异性-随着不精密度和偏倚风险的降低，该预测因子被认为是中等可靠的——仅在至少存在一个其他中
等可靠或可靠的预测因子时用于预测。由于CT和MRI均可评估结构性缺氧缺血性损伤，因此理想情况下，这些中等可靠的预测因素应与预测期间
的神经生理学研究相结合，如EEG或SSEP。在临床实践中使用该预测因子有几个重要的注意事项。首先，大多数临床医生将主观评估预测因素
，因为avGWR的量化需要特定的专业知识和软件，这是大多数床旁临床医生无法访问的。如果可用，应使用经验证的参数和方案对avGWR进
行定量[81,99]。在存在运动伪影、骨束硬化和EEG导联金属伪影的情况下，不应尝试评估灰白色差异和脑沟消失[103]。为了尽量减
少急性缺血性卒中的伪影或误诊造成的混淆风险，放射密度的均匀化必须存在于双侧前循环和后循环的血管分布中，并且必须包括深部灰质结构，例
如尾状核和壳核。我们建议保守的CT时间，至少48h从ROSC，以允许更大的时间间隔缺氧缺血性变化发展。通常在ROSC后不久进行非增
强CT，以确定心脏骤停的可能神经学原因。这种“病因”扫描通常在缺血改变发展为时过早进行[56,100]，不应用于预后判断。问题8当
咨询心搏骤停昏迷成人幸存者的替代指标时，在ROSC后2至7天进行的脑部MRI上弥散受限模式（跨越双侧前循环和后循环的血管分布，累及
大脑皮层和深部灰质）是否应被视为3个月或3个月后评估的功能结局的可靠预测因素？对脑实质缺氧缺血性损伤预测因子的描述导致水分子扩散受
限。在MRI弥散加权成像(DWI)序列中，每个图像体素的强度反映了水弥散率，因此反映了细胞损伤的严重程度。该预测因子是指双侧皮质和
深部灰质在血管分布中存在广泛的扩散限制，提示整体损伤。尽管最常通过主观评估确定[101,104]，但扩散限制可通过表观扩散系数(A
DC)定量每个图像体素中的值。一些研究试图确定图像体素的阈值百分比低于预测不良神经系统结局的关键ADC临界值[105–107]。还
研究了其他定量方法[101, 108–110]。尽管ADC的变化可能在缺血缺氧性损伤后数分钟内发生，但从ROSC开始等待48-72
h将允许对治疗温度管理进行补充，并有机会评估运输和研究完成的稳定性。当咨询家庭成员和/或心搏骤停昏迷幸存者的代理人时，我们建议在R
OSC后2-7天进行的脑部MRI上弥散受限的弥散模式（跨越双侧前循环和后循环的血管扩张，累及大脑皮层和深部灰质）被认为是3个月或之
后评估的功能结局较差的中度可靠预测因素（弱推荐；极低质量证据）。基本原理很少有研究符合系统性综述的合格性。大多数因样本量不足、结局
过早评估（出院时）或两者均被排除。在研究参与、研究建立和自我实现的预言领域，对符合条件的证据主体的偏倚风险进行了降级。证据被降级为
间接，因为最高质量的研究使用ADC定量，而不是MRI的主观评估。证据也因不精密度降级。在大多数研究中，FPR为0-5%，根据使用的
阈值，灵敏度为33-92%。在高质量研究中验证的用于预测长期结局的两个阈值如下：> 10%的ADC〈650 × 10-6 mm2/
s的体素[106]和〉2.5%的ADC〈400 × 10-6 mm2/s的体素[105]。最重要的限制是大多数临床医生会受到-由于
ADC的量化需要专业的专业知识和软件，这是大多数床旁临床医生无法做到的，因此需对预测因子进行全面评估。为了尽量减少误诊的风险，扩散
受限必须存在于前循环和后循环的双侧，必须存在于血管分布中，并且必须同时累及皮质和深部灰质。除缺氧缺血性损伤外，多种其他疾病也可导致
弥散受限[111]，其中一些为弥散性，如高血氨性脑病[112]。在心脏骤停昏迷幸存者中常见的癫痫发作和癫痫持续状态，尤其可能导致D
WI异常[113,114]。因此，当癫痫发作（临床或电图）或预先发送了扩散受限的其他可能病因。在重症患者中获得MRI扫描可能具有挑
战性，偶尔也存在风险。对于心肺不稳定患者，MRI扫描仪内可用的监测选项有限。此外，MRI研究的完成时间比CT更长。由于CT和MRI
均可评估结构性缺氧缺血性损伤，因此理想情况下，这些中等可靠的预测因素应与预测期间的神经生理学研究相结合，如EEG或SSEP。MRI
对良好长期结局的预测至少具有中等准确性[10,104,115,116]。在一项符合我们系统评价标准的研究中，皮质或灰质中无DWI病
变或孤立病变的存在对于良好的6个月功能结局达到了94%的敏感性和92%的特异性[104]。在其他两项样本量<100的研究中，ROS
C后>72h进行的MRI上无DWI病变预测良好长期功能结局的灵敏度为92-100%，特异性为93%[115,116]。问题9当咨询
心搏骤停昏迷成人幸存者的替代指标时，在没有镇静或其他潜在混杂因素（如低体温）的情况下，从ROSC起至少72h（或在接受治疗性低体温
症治疗的患者中从复温起72h）进行的EEG上抑制或猝发抑制背景，伴或不伴周期性放电，是否应被认为是3个月或之后评估的功能结局的可靠
预测因素？预测EEG的描述对脑缺血敏感，表明脑血流量 < 10 mL/100 g/min时电活动受到抑制[117]。除神经系统体格
检查外，EEG是心脏骤停后用于神经预测的最古老工具。已对各种EEG模式和分级系统作为心脏骤停后不良结局的预测因素进行了研究。Syn
ek分类于1988年首次描述，有5个等级，其中4级（抑制、猝发抑制、癫痫样放电加猝发抑制伴或不伴临床肌阵挛、弥漫性α波和弥漫性θ波
）和5级（等电）被视为“恶性”，提示预后不良[63,80,118]。最近，TTM临床试验确定了以下“高度恶性”EEG模式：抑制伴或
不伴连续周期性放电和爆发抑制伴或不伴放电[119]。美国临床神经生理学会将抑制定义为 > 99%记录的背景电压 < 10μV，猝发
抑制定义为存在抑制(< 10μV)模式记录的50-99%[120]。可能预测不良结局的其他EEG模式包括对施加刺激无反应性和存在电
图癫痫持续状态。尽管早在心脏骤停当天就已评价EEG作为预测因素，但从ROSC等待72h（或在接受低温治疗的患者中复温）将最大限度地
降低这些因素混杂的风险。几个中心在ROSC后不久开始进行连续EEG监测，以识别和管理癫痫发作，并辅助神经预后判断。然而，连续EEG
尚未广泛使用，可进行常规EEG，通常持续时间 < 1h。建议当咨询心脏骤停昏迷幸存者的家庭成员和/或代理人时，我们建议，在没有镇静
或其他潜在混杂因素（如低体温）的情况下，在ROSC后至少72h（或在接受治疗性低体温治疗的患者中，复温后72h）进行EEG背景抑制
或爆发抑制，伴或不伴周期性放电，被认为是3个月或之后评估的功能结局较差的中度可靠预测因素（弱推荐；低质量证据）。依据在研究参与、预
后因素测量、研究混杂因素和自我实现的预言方面，证据主体的偏倚风险被降级。证据一致证明PICOTS问题中指定的EEG模式可预测较差的
长期结局。存在不精密度，几项研究的CI较宽。在各项研究中，除了预测不良结局的最持久模式外，抑制和猝发抑制还显示出较低(< 5%)的
FPR。这些模式可通过常规EEG检测到。在TTM试验中，这些模式对不良长期结局的敏感性为50%[119]。它们常见于心脏骤停后的前
12-24h，但通常演变为恶性程度较低的模式[121]。抑制和猝发抑制也可能由镇静和低温人为诱导，特别是在前72h。我们建议从RO
SC（或复温）开始等待72h以识别这些模式将最大限度地减少假阳性，但可能会降低敏感性。在猝发抑制期间存在相同（与不同）的猝发已被确
定为低温期间不良结局的特异性指标[122]。然而，这一发现具有一定的主观性，缺乏足够的证据支持在存在潜在混杂因素（如低体温）的情况
下常规使用作为预测因素的建议。此外，它通常是一种依赖于连续EEG的瞬时发现，这并不普遍可用[122,123]。EEG总体上可能受到
几个因素的混淆，包括镇静、代谢紊乱和体温。EEG反应性作为预测因素的主要问题包括该结果的主观性，仅具有中等的评定者间一致性[124
,125]，一些研究显示较高的FPR[119,123,126,127]，在一项研究中高达44%[80]。电图癫痫持续状态的识别也可
以是主观的，采用标准化标准严格定义的评价癫痫持续状态预后价值的证据不足[120,128]。癫痫持续状态演变或恢复至治疗后的EEG背
景可能是预测结局的更重要因素[123,129,130]。离散电图癫痫发作不是结局的可靠预测因素[123]。同样，EEG背景可能比存
在叠加的全身或单侧周期性放电更重要，这是ROSC后前48-72h内的常见结果[123]。广义的α和θ模式相对不常见，并且没有足够的
高质量证据支持在神经预测中使用这些模式的建议。值得注意的是，EEG可以识别可能具有良好结局的患者，尽管准确性中等。在一项研究中，2
4h内EEG上出现连续背景预测良好的6个月功能结局的灵敏度为85%，特异性为80%[121]，而在另一项研究中，12h内出现连续背
景的灵敏度为19%，特异性为98%[131]。同样，ROSC后12-24h出现的EEG反应性预测长期结局良好的灵敏度为75%，特异
性为65%[126]。问题10当对心搏骤停昏迷的成年幸存者进行咨询时，双侧N20波缺失，Erb点和颈椎反应保留，在ROSC后至少4
8h进行的SSEP检测是否应被认为是3个月或3个月后评估的功能结局的可靠预测因子？预测SSEP的描述评价了从刺激点到大脑皮层的感觉
信号传导。正中神经刺激后的短潜伏期(20 ms)N20负性皮层峰可用于评估心脏骤停后丘脑-皮层连接的完整性[132]。双侧无N20
反应被认为提示严重损伤和不良预后。既往指南表明，该预测因子的FPR较低[60,67,78]。N20反应不能被镇静或神经肌肉阻滞所消
除[133]。通过将电极放置在Erb点（EPi：锁骨上方，胸乳突肌外侧）和颈椎（C2s/C5s：C2或C5棘突），确定脑下传导的完
整性[132]。头皮电极放置在C3或C4脑电电极部位后方2 cm处，刺激侧对侧的体感皮层上[132].建议当咨询家庭成员或心搏骤停
昏迷幸存者的代理人时，我们建议在3个月或3个月后进行的SSEP测试中，双侧N20波的缺失以及Erb点和颈椎反应的保留被认为是功能结
局较差的可靠预测因子。该建议以准确测量和解释SSEP以及与严重、广泛神经损伤一致的整体临床表现为条件（弱推荐；中等质量证据）。证据
主体在研究参与、研究混杂和自我实现的预言领域的偏倚风险被降级。在证明不良长期功能结局预测因子的高特异性方面，证据主体是一致和相对精
确的。FPR总体 < 3%，95%CI上限 < 10%。灵敏度具有高度变异性，范围为10-75%。这可能反映了临床医生在大多数研究
中选择接受SSEP的病例，而不是在所有参与者中常规进行研究。值得注意的是，自我实现的预言的影响不容易衡量。在已发表的研究中，一项基
于生命支持撤退率的统计建模研究估计，真实或“自然”FPR可能高达8%[46]。因此，重要的是要认识到咨询过程中的不确定性因素，即使
是这种“可靠”的预测因素。另外，还对研究的实施和正确解释进行了评论。确认Erb’s点和颈椎是否存在反应是先决条件，因为颈椎外损伤，
包括伴有悬垂或其他创伤的颈椎节段，可能会消除N20反应[134]。尽管确定无N20反应的评定者间可靠性似乎较高[135,136]，
但在ICU中常见的背景电噪声背景下可能发生不准确解释[47]。在进行研究时，可以给予单剂量神经肌肉阻滞剂以消除肌肉伪影[137]。
在存在显著背景噪声的情况下，研究应解释为不确定，这可能会掩盖N20响应。最后，低温似乎可延长SSEP潜伏期[138-140]，严重
低温(20-25 ℃)将消除N20反应[141]。尽管一些研究表明，该研究在心脏骤停后24h内仍然准确[142]，但我们建议从RO
SC开始等待至少48h，以尽量减少低体温混杂的风险。N20反应的较高振幅，测量为与P25正波的电压差，可能预测良好的结果。在最近对
心脏骤停昏迷幸存者良好结局预测因子的系统综述中，ROSC后48-72h最大测量N20振幅 > 4μV预测良好长期功能结局的特异性
> 80%，敏感性 > 40%[10]，包括符合我们系统综述标准的3项研究[104,131,143]。问题11当咨询心搏骤停昏迷成
人幸存者的替代指标时，如果从ROSC测量的NSE血清水平≤72h，则认为是可靠的预测因子-3个月或3个月后评估的功能结局？预测因子
烯醇化酶是一种糖酵解酶，而NSE是神经元和外周神经内分泌细胞特异性的同工酶[144]。在缺氧缺血性脑损伤的背景下，血清NSE水平已
被用作定量神经元损伤的生物标志物。2006年AAN实践参数确定阈值 > 33μg/L为预后不良的预测因子，FPR为0%[67]。N
SE在不同的时间点进行了评价，最常见于ROSC后24-72h，阈值各不相同。建议当咨询心脏骤停昏迷幸存者的替代指标时，我们建议，在
ROSC后≤72h测量NSE的血清水平，并不被认为是3个月或以后评估的不良功能结局的可靠预测因子，直到一致的阈值被验证（弱推荐；中
等质量的证据）。证据主体在研究参与、研究混淆和自我实现的预言领域的偏倚风险降级。该预测因子准确性的不一致性似乎与选择的阈值直接相关
。对于给定阈值，合格研究中的CI相对较窄。在不同研究中观察到NSE水平升高和结局较差之间存在明确的生物学相关性，AUC的点估计值在
0.78和0.91之间，OR为1.04–37.47。由于不同阈值的FPR较高，该预测因子不能被推荐为可靠或中等可靠的预测因子。具体
而言，FPR高达34%2006年AAN实践参数中使用的阈值 > 33μg/L[63]。现有的证据不足以支持其他NSE标准，如24h
后升高，在一项研究中证明FPR为32%[63]，或在其他时间点[145]。NSE阈值越高，FPR越低。在一项研究中，阈值 > 60
μg/L时FPR为7%，阈值 > 80μg/L时为2%[63]。尽管 > 70-80μg/L的较高阈值实际上可能预示着低FPR的不
良结局[63, 104]，此时存在的证据不足以支持跨中心使用任何单一阈值。此外，检测的灵敏度随着阈值的增加而降低。考虑到需要足够的
样本量和适当的随访时间，生物标志物阈值的单中心验证具有挑战性。如果更大型的多中心研究使用标准化时间和测量技术确定阈值，该建议预期会
改变。由于NSE的亚型存在于循环红细胞和血小板中，因此应排除血样中的溶血（可见或不可见）[146]。在最近的系统综述中，ROSC后
24-72h血清NSE水平正常(<17-18 μg/L)预测长期功能结局良好的特异性>80%，敏感性>40%[10]，其中包括2项
符合我们系统综述标准的研究[147, 148]。但是，良好结局的这些阈值也可能受到不同中心之间的变异性的影响。对资源使用的考虑也与
推荐常规使用NSE相权衡，NSE目前是大多数中心的发送测试。建议：临床预测模型结局：功能结局问题1当咨询心脏骤停昏迷成人幸存者的替
代指标时，OHCA临床预测模型是否应被认为是3个月或3个月后评估的功能结局的可靠预测因子？预测因子的描述OHCA临床预测模型主要关
注发生OHCA而非IHCA的患者，并合并了4个入院变量，在最初的开发研究中被确定为结局的独立预测因子[149]。这些变量为初始节律
、无血流间期、低血流间期、乳酸盐和血清肌酐。OHCA模型的主要优势是能够在入住ICU早期预测结局。主要缺点是难以估计无流量和低流量
时间。OHCA评分 > 60被认为是特异性为100%的阈值[150,151]。没有足够的证据支持这一建议。理由只有一项研究符合所有
合格标准，包括3个月或更长时间的结果评估[152]。但是，该研究未报告模型校准，也不支持该建议。其他几项研究评估了出院时的结局[1
49–151,153]，未报告误校准的证据[149,150]。一项评估出院结局的研究重点关注IHCA[151]。所有研究均存在自我
满足预言的偏倚风险，这可能影响预测模型的组分。附加的具有足够规模的外部验证研究以及3个月或更长时间的结果评估可能会影响该建议。此时
，将该模型用于研究和风险调整质量分析是合理的。问题2当咨询心脏骤停昏迷成人幸存者的替代指标时，CAHP临床预测模型是否应被认为是3
个月或3个月后评估的功能结局的可靠预测因子？预测因子的描述CAHP临床预测模型侧重于发生OHCA而非IHCA的患者，并纳入了7个变
量，在原始开发研究中被确定为结局的独立预测因子。这些变量包括与心肺复苏相关的5个变量（无流量间期、低流量间期、CPR期间所需的肾上
腺素管路总剂量、停搏设置和存在可电击节律）、年龄和入院时动脉pH值[154]。与OHCA相似，CAHP模型的主要优势是能够预测RO
SC后不久的结局，而主要缺点是估计无流量和低流量时间的差异[151,153–155]。CAHP评分 > 200被认为是特异性为95
-100%的阈值[151,154]。没有足够的证据支持这一建议。理由只有一项研究符合所有合格标准，包括3个月或更长时间的结果评估[
152]。但是，该研究未报告模型校准，也不支持该建议。其他几项研究评估了出院时的结局[151,153–155]，1项研究报告无误校
准证据[154]。一项评估出院结局的研究重点关注IHCA[151]。所有研究均在自我满足预言的偏倚风险，可能影响预测模型的组成部分
。附加的具有足够规模的外部验证研究以及3个月或更长时间的结果评估可能会影响该建议。此时，将该模型用于研究和风险调整质量分析是合理的
。问题3当咨询昏迷成人心脏骤停替代者时，GOFAR临床预测模型是否应被视为3个月或3个月后评估的功能结局的可靠预测因子？GOFAR
临床预测模型主要关注IHCA而非OHCA患者，并纳入了13个变量，这些变量被确定为原始开发研究中结局的预测因素[156]。该模型是
使用GWTG复苏IHCA数据库的数据构建的。变量均为分类变量，主要为二元变量（是/否）：年龄（在70至≥85岁的范围内分为四组）、
基线CPC = 1、严重创伤、急性卒中、转移性或血液系统癌症、败血症、肝功能不全、从专业护理机构入院、内科非心源性入院、低张力或低
灌注、肾功能不全/透析、呼吸功能不全和肺炎。值得注意的是，该模型最初不是为了告知心脏骤停后的预后而创建的。相反，目的是选择未发生心
脏骤停但结局较差风险较高的住院患者，应进行心脏心脏骤停的发生允许对不尝试复苏(DNAR)指令做出共同决策[156]。因此，所有变量
均可在阻滞前获得。基于连续GOFAR评分，根据神经功能完整生存的可能性确定4类：极低(<1%)、低(1-3%)、平均(>3-15%
)或高于平均值(>15%)。当咨询IHCA昏迷幸存者的家庭成员或代理人时，我们建议单独的GOFAR临床预测模型不能被认为是3个月或
3个月后评估的不良功能结局的可靠预测因子（弱推荐；中等质量证据）。所有研究仅在出院时评价结果，因此不适合支持建议。我们决定不推荐使
用该模型预测心脏骤停昏迷幸存者的预后，而不是拒绝推荐基于符合我们标准的证据不足，是基于两个因素。首先，这不是模型开发人员设想的原始
目的，而是识别在心脏骤停前可能适合DNAR指令的患者[156]。其次，尽管原始研究以及一项外部验证研究报告了模型校准[156,15
7]，但后者报告了出院时神经系统完整生存率的系统性低估[157]。此时，在IHCA的背景下，将该模型用于研究和风险调整质量分析是合
理的。心搏骤停昏迷幸存者神经预后的探讨建议的心脏骤停昏迷幸存者的神经预测方法，包括这些指南中的建议，见图2和图3。表4列出了在该人
群中基于证据使用预测因素的关键考虑。未来方向只有有限数量的预测因素有足够的证据来支持在临床实践中使用的建议。尽管这些预测因素符合可
靠性标准，但通常不敏感。因此，在这些指南的基础上，大量患者将有一个不确定的预后，突出了未来高质量神经预后研究的重要性。AHA概述了
2019年心脏骤停神经预测研究的标准[8]。基于我们系统综述中确定的最常见研究局限性，未来的研究应考虑以下一般原则：应在心脏骤停后
至少3个月评估结局，理想情况下为6个月或更长时间。理想情况下，长期结局的评估者应对患者的预测因素和临床详情设盲。多中心研究将有助于
招募和更大的样本量。应在各研究间使用预测因子的标准化定义。应明确定义临床预测因素。应优先考虑评定者间差异最小的准确和客观的技术。E
EG结果，如反应性[120,126]和电图/电临床癫痫持续状态[120,128]，应根据已发表的标准和检测参数进行标准化。基于成像
的研究应使用经验证的定量技术[99,106]。生物标志物应该在特定时间点使用标准化实验室技术测量。理想情况下，所有研究参与者应接受
预测因素评估，而不是由治疗临床医生自行决定选择的亚群。临床预测模型的研究应报告预测概率的模型校准。应通过以下措施减轻自我实现预言的
影响：机构临床实践指南应鼓励在不存在神经系统标准死亡、严重病前疾病、基线残疾、严重共病、多器官功能障碍或既往DNAR状态的情况下，
将ROSC/复温后的神经预后延迟至少72h。在探索性研究的背景下，在决定气管造口术前2周的支持治疗可进一步减轻自我实现的预言的影响
。理想情况下，治疗临床医生不应系统使用该预测因子来制定预后和建议替代指标。这对于常见的临床预测因素可能不可行，如体格检查和EEG。
临床医生应对不属于常规临床治疗一部分的预测因素设盲。个体临床变量不太可能单独成为可靠的预测因素。在我们的系统回顾中，唯一的例外是双
侧瞳孔光反应缺失和SSEP测试中双侧N20反应缺失。因此，包含多个独立临床、电生理学和成像预测因子的临床预测模型可能是神经预后的最
佳模型。在心脏骤停的情况下，研究最广泛的临床预测模型的主要局限性是缺乏对长期结局预测的验证。几种基于机器学习算法的预测模型，包括神
经网络，已经进行了初步评价，并等待更大规模的多中心验证研究来预测长期结果[158-160]。目前正在研究除NSE以外的几种脑损伤生
物标志物，如神经丝轻链、tau蛋白、S100钙结合蛋白B、胶质纤维酸性蛋白和泛素C末端水解酶L1，这些生物标志物可能在心脏骤停后的
多模式神经预后中具有价值[161]。这些指南和神经预测文献的优势集中在预测图2成人心搏骤停幸存者的神经预后算法：评价的不良结局。但
是，良好长期神经学结局的预测准确性分析应常规纳入未来的神经预后研究中。与患者的讨论和家庭代表还强调了心脏骤停后研究较少结局的重要性
。多项研究已经证实，认知功能障碍、焦虑、抑郁、创伤后应激障碍、图3成人心搏骤停幸存者的神经预后算法：预测因素和预后健康相关生活质量
受损在心脏骤停的长期存活者中很常见[162-170]。但是，除了检查这些领域损伤的预测因素外，未来的前瞻性研究应使用标准化工具和时
间点进行评价，并与年龄和性别匹配的对照人群进行发生率比较。结论这些指南提供了在心脏骤停昏迷幸存者的咨询替代背景下不良结局预测因子的
可靠性建议，并提出了神经预后的广泛原则（图2、3）。根据现有证据，认为少数预测因素具有可靠性或中等可靠性。表4用于心脏骤停昏迷幸存
者神经预后的预测因子：关键考虑评估时间的预测因子评估In畸形脑部非增强计算机断层扫描(CT)ROSC后≥48 h在双侧前循环和后循
环的血管分布中，应存在弥漫性灰白质分化缺失和脑沟消失，累及大脑皮层和深部灰质（弥漫性模式）不得在存在EEG电极、患者移动和骨骼射束
硬化等来源伪影的情况下使用弥散模式-限制弥散应存在于双侧前循环和后循环的血管分布中，累及大脑皮层和深部灰质（弥散模式）如果存在以下
情况，请勿使用-来自患者移动等来源的伪影癫痫发作扩散受限的其他潜在病因灰白色分化丧失和脑沟消失的弥散模式是3个月或3个月后功能结局
较差的中度可靠预测因素磁共振成像(MRI)脑部弥散加权成像(DWI)ROSC后2-7天弥散受限扩散丧失的弥散模式是3个月或3个月后
功能结局较差的中度可靠预测因素当DWI病灶缺失或皮质或深部灰质中存在等长病灶时，3个月或3个月后良好的功能结局比不良结局更有可能脑
电图(EEG)未使用低体温-ROSC后≥72h使用低体温-复温至正常体温后≥72h排除混杂因素，如镇静、毒性代谢性脑病和低体温抑制
定义为 > 99%的记录的背景电压 < 10μV猝发抑制定义为记录的50-99%存在抑制(< 10μV)模式反应必须出现在Erb点
，颈椎是预后的先决条件测试期间考虑常规使用神经肌肉阻滞，以尽量减少伪影在存在可能掩盖N20响应的显著背景噪声的情况下，研究应解释为
不确定严重低体温可能会消除N20反应EEG上存在抑制或爆发抑制是3个月或3个月后功能结局较差的中度可靠预测因素体感诱发电位(SSE
P)距ROSC≥48 h双侧N20皮质反应缺失是3个月或3个月后功能结局较差的可靠预测因素当ROSC后48-72h测量的最大N20
放大率 > 4μV时，3个月或3个月后的良好功能结局比不良结局更有可能神经系统检查瞳孔光反应(PLR)自主循环恢复(ROSC)后≥
72 h如果可用，使用定量瞳孔测量法如果瞳孔计不可用且PLR被认为不存在，请咨询眼科或使用放大镜考虑潜在的混杂因素，如药物（散瞳滴
眼液、雾化支气管扩张剂）和既往眼科手术双侧无PLR是3个月或3个月后功能结局较差的可靠预测因素神经系统检查-运动检查未使用低体温-
ROSC后≥72h使用低体温-复温至正常体温后≥72h脑成像伤害性刺激的运动反应在任何时间存在戒断、定位或指令跟踪的情况下，3个月
或之后的良好功能结局比不良结局更有可能无或伸肌运动反应对于预测不良结局不可靠电诊断批注这些指南得到了美国心脏协会和重症监护医学学会
的认可。美国神经病学学会肯定了这些指南的价值。补充信息在线版本包含httpspsdoi上提供的补充材料。org/10.1007/s
12028-023-01688-3.作者详细信息1 Department of Neurology and Neurosurger
y,3552 Taubman Health Care Center,SPC 5338,University of Michigan
,1500 E. Medical Center Drive,Ann Arbor,MI 48109-5338,USA.2美国马萨诸塞
州伍斯特马萨诸塞大学陈医学院神经科、麻醉科和外科。3德国莱比锡莱比锡莱比锡大学神经科。4美国宾夕法尼亚州匹兹堡市匹兹堡大学护理学院
。5大学医学院神经科和神经外科的佛罗里达州，盖恩斯维尔，佛罗里达州，美国。⑥美国伊利诺伊州芝加哥西北大学Feinberg医学院神经
科。7美国华盛顿州西雅图华盛顿大学神经科。8 Department of Pharmacy and Neurosciences,I
ntermountain Healthcare,Salt Lake City,UT,USA.9丹佛健康医学中心神经外科，Denve
r,CO,USA.10美国明尼苏达州罗切斯特梅奥诊所神经科。11美国北卡罗来纳州教堂山北卡罗来纳大学教堂山分校神经科。12 Pha
rmacy Practice,University of Illinois,Chicago,IL,USA.13德国埃尔兰根埃尔兰根
大学神经科。14美国弗吉尼亚州夏洛茨维尔弗吉尼亚健康大学神经科和神经外科。15美国弗吉尼亚州里士满弗吉尼亚联邦大学神经科。16大学
神经外科的莱比锡，莱比锡，德国。17德国维尔茨堡，维尔茨堡大学神经科。18 Department of Neurosurgery,
Neurosurgery Center Ludwigsburg-Heilbronn,Ludwigsburg,Germany.19德
国埃森市埃森大学医院医学信息学、生物统计学和流行病学研究所。20 BDH-Clinic Elzach,Elzach,Germany
.21德国维尔茨堡维尔茨堡大学神经外科。22美国纽约州奥尔巴尼奥尔巴尼医学院神经科。确认我们要感谢以下人员-Ms. Karen G
rams，患者代表；Ashok Srinivasan，MD，密歇根大学放射学教授，Ann Arbor，提供专家咨询；David G
reer，MD，FCCM，FAHA，FNCS，FAAN，FANA，教授和首席，波士顿大学神经科，MA，作为这些指南的专家审查者。作
者贡献VR、PV、SM和KW概念化了文献检索。VR和PV完成了数据的采集、分析和解释；起草了初稿；随后进行了修订。所有其他作者均参
与了数据解释和智力内容手稿的批判性修订。所有作者均审查并批准了手稿的最终版本。支持来源由神经重症监护学会资助；这些是神经重症监护学
会和Deutsche Gesellschaft für Neurointensivmedizin(DGNI)的官方指南。利益冲突作
者均无任何与本稿件内容相关的冲突可披露。伦理批准/知情同意不需要机构审查委员会批准，因为这是一项系统性审查。开放获取本文根据Cre
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