糖尿病一、概念 糖尿病是由遗传和环境因素共同作用而引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。胰岛素分泌、胰岛素作用或两者同时存在的缺陷引
起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水和电解质等代谢紊乱，临床以慢性（长期）高血糖为主要的共同特征。 二、分类 （1）1型糖尿病：
指由于胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病。1型糖尿病多在25岁以前的青少年期起病，常有家族史， 三多一少症状明显，有酮
症倾向，大多数发现时即需使用胰岛素。 （2）2型糖尿病：指从胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的糖
尿病。 多发生在40岁以上成年人和老年人。患者多肥胖，起病较缓慢，病情较轻，“三多一少”症状轻或只有其中一、两项。一般无明显酮症倾
向，治疗可不依赖外源胰岛素。 （3）妊娠糖尿病（GDM）：是指妊娠期间发现的任何程度的血糖稳定损害，已知有糖尿病又合并妊娠者不
包括在内。 （4）特异型糖尿病，如青年发病的成年型糖尿病（MODY），线粒体母系遗传糖尿病，A型胰岛素抵抗等等。 三、发病原因中医
认为先天禀赋不足是糖尿病发生的基本原因，后天饮食不节、情志失调、房事过度、或过服温燥药物等是糖尿病发生的重要条件。1．饮食不节、积
热伤津长期过食肥甘、醇酒厚味及辛辣刺激食物，损伤脾胃，脾胃运化失司，积于胃中酿成内热，消谷耗液，津液不足，脏腑经络皆失濡养而发为糖
尿病。《素问 奇病论》谓：“此必数食甘美而肥，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”刘完素《三消论》谓：“故三消渴者
，皆由久嗜咸物，恣食炙煿，饮酒过度。”《千金方》谓：“凡积久饮酒，未有不成消渴。” 《丹溪心法》谓：“酒面无节，酷嗜炙煿……于是炎
火上熏，脏腑生热，燥热炽盛，津液干焦，渴饮水浆，而不能自禁。”说明饮食不节与糖尿病的发生有密切关系。2．情志失调、郁火伤阴精神刺激
、情志失调是糖尿病发生的重要因素，长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝、肝气郁结、郁久化火、火热炽盛，不仅上刑肺金、中灼胃津、下耗肾液，
而且肝之疏泄太过，肾之闭藏失司，则火炎于上，津液泄于下，三多之症随之而起发为糖尿病。另外，心气郁结、郁而化火、心火亢盛致心脾精血暗
耗，肾阴亏损、水火不济，也可发生糖尿病。我们在临床实践中发现，许多2型糖尿病患者病前有长期的精神刺激史，病后又有思想压力，情绪不稳
定，烦躁忧虑，导致病情加重，形成恶性循环。目前研究证实，情绪激动时血胰岛素含量明显减少，血糖升高。日本学者近年来也认为心理因素对糖
尿病形成、预后有着十分重要的作用。美国约翰·考尔维尔博士认为“情绪紧张是引起糖尿病的主要原因之一。”另外，肝气郁结势必影响气血运行
，痰瘀渐生致病情加重，变证丛生。如张仲景《金匮要略》“厥阴之为病，消渴……”，黄坤载《四圣心源·消渴》说：“消渴者，足厥阴之为病也
”。刘河间《三消论》云：“五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴。”《医学真传》：“三消症生于厥阴风木主气，盖以厥阴下水尔上火，风
火相煽，故生消渴诸症”，《医宗已任篇·消症》谓：“消之位病，一原于心火炽炎，……然其病之始，皆由不节嗜欲，不慎喜怒。”说明情志刺激
、五志过极是发生糖尿病的重要因素。3．先天禀赋不足、五脏虚弱体质强弱与糖尿病的发病有一定的关系，先天禀赋不足、五脏虚弱，尤其是肾脏
素虚与糖尿病的发生密切相关。因五脏主藏精，精为人生之本，肾又受五脏六腑之精而藏之，若五脏虚赢则精气不足，气血虚弱，肾也无精可藏，复
因调摄失宜，终至精亏液竭而发为糖尿病。《灵枢·五变篇》谓：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，《灵枢·本藏篇》谓：“心脆则善病消瘅热中”、
“肺脆则苦病消瘅易伤”、“肝脆善病消瘅易伤”、“脾脆则善病消瘅易伤”“肾脆善病消瘅易伤”。《医贯·消渴论》谓：“人之水火其平， 气
血得其养，何消之有？”。说明患者体质虚弱，尤其是肾虚，常易发生糖尿病。4．房事过度、肾精亏损房事不节、劳伤过度使肾精亏损，虚火内生
，则“火因水竭而益烈，水因火烈而益干”，终至肾虚肺燥胃热俱现发为糖尿病。恣情纵欲、肾虚精耗，肾虚则固摄无权，精耗则气不化水，故小便
多而发为糖尿病。《千金方》指出糖尿病由于“盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭……此皆由房事不节之所致也”，
《外台秘要·消渴消中》“房室过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴”，说明房事过度与糖尿病的发生有一定的关系。5．过服温
燥药物、耗伤阴津古代嗜服壮阳之石类药物致燥热伤津可发生消渴，今服石药之风不复存在，但也有意欲长寿，或快情纵欲，长期服用温燥壮阳之剂
，或久病误服温燥之品，均致使燥热内生，阴津亏损而发为糖尿病。《诸病源候论·消渴候》谓：“夫消渴者，渴不止，小便多是也，由少服五石诸
丸散，石势结于肾中，使人下焦虚热……故引水而多小便也。”《千金方》谓：“慎不能房，多服石散。真气既尽，石气孤立，只惟有虚耗，唇口干
焦，精液自泄。或小便赤黄，大便干实。或渴而且利，所食之物，皆化小便”。五石即指阳起石、钟乳石、灵磁石、空青石、金刚石等五种石类药物
，这些药物在古代有一个时期曾流行为求生及壮阳药用，这些药物一般均皆性温有毒，如常服此类药物，也可发生糖尿病。以上为5类发病原因，其
中以第1、2、3三项最为重要，因为糖尿病患者绝大多数均系由于饮食、精神、体质等原因引起。四．发病机理中医认为糖尿病的病因复杂，上述
各种因素都可引起阴虚燥热，导致本病的发生。其病变涉及三焦、五脏六腑的气血阴阳，往往是多脏腑的寒热虚实互见、三焦同病。临床表现变化多
端，人们从不同的角度来观察其病理变化，所以各家尚有不同的认识和见解。归纳起来主要有以下几种学说：1．阴虚燥热学说此为一种占主导地位
的认识，迄今仍有重要的意义。阴虚燥热学说的主要观点是在多种致病因素作用下，致使燥热内生、阴精亏耗发为消渴。`其病机主要是阴虚燥热，
但以阴虚为本、燥热为标，二者常常互为因果；阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。若消渴日久不愈可因燥热伤津耗气，致使气阴两伤，病程日
久阴损及阳还可致阴阳两亏，而阴虚为本贯穿于疾病的始终。消渴病变的部位虽与五脏有关，但主要在肺、脾（胃）、肾，而以肾为关键。肺主气为
水之上源，敷布津液，肺受燥热所伤，则不能敷布津液而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。《医学纲目·消瘅门
》说：“肺主气，肺无病则气能管摄津液之精微，守养筋骨血脉，余者为溲。肺病则津液无气管摄，而精微者也随溲下，故饮一溲二。”说明肺与消
渴的发病有关。胃为水谷之海，主腐熟水谷，脾为后天之本，主运化，为胃行其津液，脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮、多食易
饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流而为小便，故小便味甜；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。《类证治裁·三消论治》云：“
小水不臭反甜者，此脾气下脱症最重。”说明脾胃与消渴病的发病关系密切。肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳，肾阴亏损则虚火内生，上燔心肺
则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷，阴虚阳盛、肾之开阖失司固摄失权，则水谷精微直趋下泄为小便而排出体外，故尿多味甜，或混浊如脂膏。《丹
台玉案·三消》说：“惟肾水一虚，则无以制余火，火旺不能扑灭，煎熬脏腑，火因水竭而益烈，水因火烈而益干，阳盛阴衰构成此证，而三消之患
始剧矣。”说明肾与消渴的发病甚为密切。消渴病虽有在肺、脾（胃）、肾的不同，但常常互相影响，如肺燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养
，肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津、下可耗损肾阴；肾阴不足则阴虚火旺，也可上灼肺胃，终至肺燥胃热脾虚肾亏常同时存在，而“三
多”之证常可相互并见。但肺、脾（胃）、肾三脏中，尤以肾最为重要。如《石室秘录·卷六·内伤门》说：“ 消渴之证，虽分上中下，而以肾虚
致渴，则无不同也。”由此可见消渴病以肾为本。2．气虚学说气虚学说是近十余年来才提出的一种新学说，许多医家认为气虚在糖尿病的发病过程
中占有重要的地位，它贯穿于糖尿病发病发展中的全过程。认为“多饮”为肺气虚所致，肺气虚弱则敷布无权，津液直趋膀胱而为之小便，故饮水虽
多但终不得用。“多食”为脾气虚弱所致，脾气虚弱不能转输水谷精微以营养全身，为满足人体正常对水谷精微的需要，胃的受纳就会代偿性的亢进
而致多食，虽然食多但水谷之精微不能濡养肌肤，故形体反而日渐消瘦，“多尿”为肾气不足不能固摄小便，故尿频量多或尿为脂膏。由此看出消渴
病病机主要是气虚，乃肺脾肾三脏机能不足所致，其中脾气虚弱是糖尿病发生的关键。脾气虚不能转输水谷精微，则停津为饮为湿，病人常有倦怠乏
力、肥胖、舌苔腻等脾虚湿困的表现；脾虚湿困后可造成清阳不升、浊阴不降、清气下泄。出现多尿、浊尿，造成体内所需阴津亏乏，为了自救，病
人必然出现多饮、多食症状。由于脾主四肢、脾主肌肉，脾虚则病人日渐消瘦、乏力懒动。阴虚亏虚日久，必生内热，阴津进一步受灼，互为因果，
阴虚燥热日增，此时病人除有三多症状外，常有烦热、面赤、肌肤干燥、瘙痒、大便干、多疮疡、舌赤苔黄厚腻等症。由于脾为后天之本，脾气虚久
则肺气不足、肾气不充，气虚则必然影响血的运行，导致瘀血内阻，出现肌肤甲错或刺痛、夜间加重、舌质暗有瘀斑瘀点，严重者出现坏疽。另外，
脾虚则后天失养，津血亏损，久则肝肺心等脏无精奉养，肾也无精可藏，逐渐数脏受累，并发症等多病丛生。气虚学说弥补了阴虚燥热学说的不足，
完善了病机的内容，也为治疗糖尿病开辟了新的途径。3．瘀血学说瘀血学说为上世纪八十年代才兴起的一种学说，自1987年祝谌予教授提出糖
尿病患者存在血瘀这一崭新理论后，糖尿病与瘀血的关系、糖尿病瘀血的研究、活血化瘀研究及活血化瘀法的临床应用一直是人们普遍关注研究的热
点，但近几年来已取得重大进展。它的提出推动了对糖尿病病机的研究，目前国内外不少学者都认为瘀血在糖尿病的发生、发展中有重要的作用。瘀
血既使糖尿病的发病因素，又是导致糖尿病加重的病理产物。瘀血导致糖尿病的机理有以下几个方面：一为气阴两虚、瘀血内停而致消渴，临床研究
证明糖尿病的基本病机之一是气阴两虚，气虚不能行血，血滞而成瘀；阴津耗损、虚热内生而现消渴和瘀血并存的症状。二为瘀血本身致消渴，唐容
川在《血证论》中说：“瘀血在里，则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不通，不能载水上升，是以发渴。”津液之所以能够输布
全身，皆赖气之运载，若脉道瘀滞，将阻碍气机，使气失载津上承之功而为消渴。三为瘀血化火、灼伤津液致消渴，瘀血久积体内，化火伤阴，致津
亏液损，使人烦渴多饮。糖尿病产生瘀血的原因有以下四个方面：一为阴虚燥热灼血成瘀，阴虚火旺可煎熬津液，使血液粘滞、血行不畅而致血瘀；
二为津液亏损，多尿是造成津液亏损的主要原因，阴津亏耗，血稠涩而为瘀。三为气虚致瘀，糖尿病的基本病机是气虚，气虚则无力推动血液运行，
血流缓慢而逐渐成瘀。四为久病入络致瘀，糖尿病多久治不愈，病久入络，“久病必瘀”，而导致血瘀。血瘀一旦形成即可影响津液的输布而使消渴
加重，最终血瘀与消渴互为因果，瘀血可致消渴，消渴又易产生瘀血，形成消渴加重瘀血、瘀血又加重消渴的恶性循环，，使本病更加缠绵难愈。糖
尿病患者中舌质紫暗或有瘀点、瘀斑等瘀血征象几乎占全部。糖尿病从现代医学病理解剖来看，多为胰岛透明性变和纤维性变，肾小球硬化占25%
—40%，有动脉硬化病变者占50%以上；从生化检查来看，除血糖增高外，常伴有血脂增高、血液粘稠度增高、血小板聚集率增高、甲皱微循环
障碍，这些病理改变使血流缓慢，影响血液变性，与中医学“血不活，有瘀滞”的瘀血病机相似，这更加论证了瘀血在糖尿病发病中的重要性，为中
医采用活血化瘀法治疗糖尿病提供了科学依据。4．肝郁学说肝郁学说虽在清代已经提出但至今仍未形成一套完整的体系，中医认为肝属木，为厥阴
之脏。肝主疏泄，调畅情志活动，调节气血运行，协调五脏气机升降出入运动，调控整个机体新陈代谢的动态变化。一旦遇精神刺激（尤其是长期刺
激）必先影响到肝而致肝失疏泄、代谢失控。肝与要消渴关系密切，消渴乃厥阴之病，如《金匮要略》明示：“厥阴之为病，消渴……”；沈金鳌《
杂病源流犀烛》进一步剖析“三消源流”，指出：“夫厥阴之为病消渴七字，乃消渴之大原。然或单渴不止，或善食而渴，或渴而小便反多，后人乃
有上中下之分。不知上中下虽似不同，其病原总属厥阴。”七情失调、肝失疏泄，其后果一则肝郁化火、阴伤燥热，上刑肺金、中伤胃液、下灼肾水
，发为消渴；二则影响气血运行，痰瘀渐生致病情加重，变证丛生。由此可见，肝与糖尿病发生、发展密不可分。糖尿病的主证是“三多二少”，即
多饮、多食、多尿、消瘦、乏力。这些症状的出现均与肝有着内在联系。肝与肺经脉相连，肝脉上行贯膈而注与肺。肝居下，主升发疏散；肺居上，
主清肃下降。肝升肺降，气机通畅，气津才能上下贯通。若肝失疏泄，气火上逆，木火刑金，灼伤肺津，肺失治节，不能敷布水津，直趋于膀胱，故
见烦渴多饮、尿频量多。肝与脾胃关系密切，肝木疏土，助其运化，脾升胃降，水谷精微代谢平衡。若肝郁横逆，乘侮脾胃，脾失健运，精气不升，
谷气下流，逐成消渴。肝郁也常化火，肆虐中宫，胃阴被灼，热则消食，故出现消谷善饥的中消。脾胃为后天之本、生化之源，失于健运则不能输布
水谷精微而营养四肢百骸，故见消瘦、乏力。肝肾乙葵同源，其内皆藏相火，肝为阴中之阳，肾为阴中之阴，阴阳维系，相互制约。若肝郁化火，下劫肾阴，肾之开合失司，约束无权，水谷精微下注，故尿频量多、小便浑浊如脂膏 、尿有甜味。一般认为糖尿病并发症的发生与血瘀阻络有关，然血瘀的形成与肝有关，肝主疏泄，调节着人体气血的正常运行，若肝失疏泄、肝郁气滞，血行不畅，久而成瘀。另外，糖尿病的黎明现象恰巧发作于中医肝气当令之平旦之时，病于肝气当令之时定时发作或定时加重，不能不责之于肝。总之，糖尿病的发生、发展与肝脏疏泄功能失调有着内在的联系，情志失调是糖尿病的重要病因，肝失疏泄是糖尿病的基本病机。正是由于肝失疏泄作为始动因素，进而化火伤阴，导致阴虚、燥热、血瘀等一系列病理变化，影响到肺、脾（胃）、肾多脏腑功能，消渴乃成，变证丛生。 |
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