神经松动术在周围神经损伤中的研究进展2022-09-14?来源：实用手外科杂志关键词：?http://so.medlive.cn/resul
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经松动术?http://so.medlive.cn/result?type=cms&keyword=%E5%91%A8%E5%9B
%B4%E7%A5%9E%E7%BB%8F%E6%8D%9F%E4%BC%A4周围神经损伤?http://so.medlive.c
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科http://news.medlive.cn/ns/info-progress/show-192114_181.html发表评论
作者：陈成，刘兵，孙超，马笑宇，苏州大学附属第二医院神经外科?周围神经损伤（Peripheral nerve injuries，P
NI）分为创伤性或非创伤性。创伤性周围神经损伤是指周围神经受到外力作用发生的损伤，如挤轧伤、牵拉伤、撕裂伤、锐器伤等，是世界范围内
的一种致残因素，可引起重大的感觉运动障碍和神经源性疼痛（也被归类为神经性疼痛）。非创伤性周围神经损伤可由压迫性神经病变、javas
cript:void(0)糖尿病周围神经病变等引起，对人民卫生保健系统是一个重大负担。?神经松动术是针对周围神经本身或其系统进行治
疗的一种徒手物理治疗方法，自2005 年Shacklock 等首先提出神经松动术并进行探索和实践，神经松动术逐渐广泛应用于测试人体
神经张力、治疗周围神经损伤、神经痛等疾病。它分为滑动神经松动术和张力神经松动术。滑动神经松动术是指通过较大范围活动关节从而产生相对
周围组织较大范围滑动，其主要产生神经组织的单向滑动（头向尾侧或尾向头侧），适用于损伤急性期，可以减轻症状、促进炎症吸收。?张力神经
松动术是指通过关节末端较小范围活动从而双向牵伸神经使其内部张力产生变化，适用于损伤恢复期以及神经与外周组织黏滞等情况。神经松动术的
原理是根据神经系统的解剖结构，利用肢体的运动，使神经在软组织中进行滑动、延展、加压以及张力变化，以改善神经系统的微循环、轴向传输，
减轻组织粘连等。神经松动术的禁忌证包括骨折未固定、皮肤损伤感染、关节不稳、暴力创伤等极端情况。此外，在操作过程中应注意避免过强牵张
力和过快频率可能导致的继发性神经损伤。本文就目前神经松动术在周围神经损伤患者中的应用综述如下。?1.神经松动术在周围神经卡压综合征
中的应用?神经卡压综合征很常见，可导致感觉障碍、运动功能丧失和疼痛，目前已经发现有超过20种神经卡压综合征，慢性迁延的病程和疼痛给
患者造成了极大的困扰，严重影响患者的生活质量。神经卡压通常发生在纤维骨性或纤维肌性通道部位。由于通道内的体积有限，任何引起神经直径
变化或通道体积减少的因素均导致神经受到卡压并影响内在血流。当神经内血流压力达20 mmHg 时会导致静脉瘀血和神经水肿；当压力达8
0 mmHg 时，所有神经纤维束内血流停止。?随着时间的推移，静脉流出道梗阻导致纤维化和瘢痕形成，进一步加重了神经内膜水肿。完整的
神经周围膜限制了压力的释放，导致神经内的微型筋膜室综合征，由此产生的缺氧又进一步导致炎症、纤维化、脱髓鞘，并最终导致轴突变性。陈定
章等将家兔坐骨神经卡压2、4、6、8周后分别去除卡压，利用超声进行组织形态学观察和病理学检查，也发现实验组随着卡压时间的延长，神经
卡压段及两端内径增粗，卡压两端局部形成瘤样改变，神经外膜增厚，运动和感觉神经传导速度减慢，且卡压区域均发生轴突肿胀和阶段性脱髓鞘改
变。?周围神经卡压后应尽早去除诱因，改善神经内血液循环，以促使髓鞘再生，防止发生沃勒变性等不可逆变化，最大限度地恢复神经功能。有研
究表明，神经松动术可作为保守治疗腕管综合征的最佳方法。研究将神经神经松动术作为一种独立治疗方法进行分析，发现71%～93%患者的疼
痛和运动功能得到改善。这种治疗的生物力学效应（即周围神经具有黏性和弹性双重生物力学属性，神经外膜耐受压力，而神经内膜和神经束膜更耐
受牵张力），可以通过减少腕管水肿和粘连来恢复神经活动，同时神经松动术的神经调节效应可减少正中神经的痛觉和促炎物质的释放。?Toma
szWolny 等将150 例轻中度腕管综合征患者通过单盲随机分为安慰剂组和实验组，用神经松动术治疗10 周后实验组神经传导速度（
感觉和运动传导速度、运动潜伏期）、数字疼痛等级量表（Numerical?pain rating scale，NPRS）、两点辨别觉
（Two point?discrimination，2PD） 及波士顿腕管问卷（Boston?carpal tunnel ques
tionnaire，BCTQ） 评分均有统计学意义的改善，但握力和捏力的评定无组间差异。国内学者在临床神经卡压病症中使用神经松动术
也取得良好效果。?施加加等对腰椎间盘突出症患者进行常规康复治疗和坐骨神经松动术来观察其对日常生活活动能力的影响，发现神经松动术可迅
速缓解神经张力和神经内压力，有助于改善神经纤维信号传递功能，进而减轻患者疼痛，提高患者日常生活质量和工作能力。纪双泉等通过整脊手法
结合神经松动术治疗神经根型javascript:void(0)颈椎病，发现单纯使用神经松动术可缓解受压神经支配区域疼痛、麻木症状，
颈部功能障碍指数（Neck disfunction index，NDI）明显降低，且整脊手法结合神经松动术治疗后VAS评分、NDI
指数降低更明显，加速颈椎功能恢复。?2.神经松动术在外伤性周围神经损伤中的应用?外伤性周围神经损伤是指周围神经直接受外力破坏引起
的损伤，损伤可同时累及神经本身，及远端支配的肌肉、皮肤等器官，临床表现为运动功能障碍、感觉功能障碍和皮肤营养改变。随着显微外科技术
的发展，周围神经断裂后可得到很好修复，但术后康复的重要性不亚于手术本身。叶华隆认为周围再生微环境（神经营养因子、免疫反应、炎症反应
）和局部瘢痕粘连康复尤为重要，是周围神经功能恢复的重要因素。神经松动术可用于增加轴突运输和改善神经传导，并降低神经内的压力，从而改
善流向神经的血流，促进受损神经再生和愈合。?Driscoll 等报道，周围神经在发生8.8%、16.1%应变后，神经血流量分别减少
约70%、78%；然而在释放牵引时，血流超过基线记录，在8.8%应变后平均增加到基线血流的151%，在16.1%应变后增加到基线血
流的82%。王艳等通过构建新西兰家兔坐骨神经损伤模型，研究发现治疗4周后神经松动术组的趾张反射评分和改良的Tarlov评分较对照组
明显好转，差异具有统计学意义。该研究认为其可能的机制为神经松动术交替进行牵伸和放松周围神经及血管，以改善神经血供、降低神经张力，同
时发现Racl mRNA及蛋白表达量均高于模型对照组，推测其可促进周围神经损伤后轴突再生。?王艳团队开展头穴丛刺结合神经松动术治疗
下肢周围神经损伤术后的临床观察，该研究将61例患者随机分为头穴丛刺组、神经松动术组、头穴丛刺联合神经松动术组，治疗8 周后神经松动
术组依据英国医学研究会（BM-RC）提出的肢体神经运动功能和感觉功能评定结果为优良率52%，肌电图疗效结果为愈显率38%，同时治疗
前后感觉神经传导速度对比具有统计学意义。此结果也表明神经松动术改善神经血液循环的同时减少了神经术后粘连，促进神经生长，进而提高患者
运动功能和感觉功能。?3.神经松动术在糖尿病周围神经病变中的应用?糖尿病周围神经病变（Diabetic peripheral?ne
uropathy，DPN）是1 型和2型糖尿病的常见并发症。虽然疾病进展通常有运动神经病变特征，但实际上这是一种以感觉神经病变为主
，伴有自主神经系统受累的疾病，同时也是下肢截肢和致残性神经性疼痛的主要原因。目前糖尿病周围神经病变的致病因素及发病机制尚未明确，临
床上缺乏有效、特异的治疗方法。?有学者认为血糖浓度变化会导致神经外膜血流改变，从而导致缺血、神经微循环障碍，造成神经血管损伤，引发
糖尿病周围神经病变。郭艮春等通过研究90 例糖尿病周围神经病变患者发现，神经松动术联合甲钴胺治疗可促进神经血液循环、增强轴突内物质
运输及神经营养供给、降低神经张力，从而改善患者疼痛程度、提高神经传导速度、改变患者生活质量。?4.神经松动术在脑卒中后周围神经损伤
中的应用?脑卒中是由于脑部血管突然阻塞或破裂导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一种疾病，具有发病率高、死亡率高及致残率高的特点
，且其发生与多种因素有关。大量临床实验证明，神经松动术可改善脑卒中患者上肢和下肢功能，且神经松动术联合其他康复治疗可更好地促进偏瘫
患者功能恢复。胡宝玉等通过神经松动术结合常规康复训练对偏瘫患者手功能及局部血流动力学的研究发现，神经松动术可以提高患者神经组织的活
动度，促进周围神经恢复正常生理功能，同时可促进血液进入神经组织，从而改善患者的血流动力学，提高患者双侧大脑中动脉脉动指数。?也有学
者发现，神经松动术联合康复训练可降低患者下肢痉挛，改善下肢运动功能，提高患者平衡能力及日常生活活动能力。这可能因为神经系统是神经和
神经组织互相关联的一个连续体，任何部位的神经张力异常都将严重影响到神经系统的其他部分，神经系统损伤后，不管是中枢性的还是周围性的，
神经张力的异常增高都会妨碍其活动性，增高的神经张力阻碍了神经的适应性延长，因而影响到正常功能。同时，近年研究发现脑卒中后患者可出现
周围神经损伤。?国外Paoloni等发现，脑卒中1个月左右，缺血性脑卒中患者尺神经和腓总神经损害率较高，运动及感觉传导速度减低。周
昊等通过神经电生理检查77 例脑卒中恢复期软瘫患者上肢周围神经，发现周围神经损伤患者占入组患者53.25%，且周围神经损伤数量与患
者运动功能严重程度成正比，尤以桡神经损伤为著。目前脑卒中后出现周围神经损伤的机制尚不明确，大多国内外学者认为，偏瘫侧肢体跨神经元突
触变性和周围神经轴索变性、机械牵拉、卡压肿胀等，是造成周围神经损伤的原因。因此脑卒中后康复患者可通过神经松动术降低周围神经张力，改
善周围神经血供，最终促进患者肢体功能恢复。?脑卒中偏瘫肩痛在脑卒中康复过程中较为常见，通常于脑卒中后1～3 个月内发生，发生率为5
%～84%。临床上发生脑卒中后肩痛的原因很多，大多数学者研究认为是脑卒中后肩肱节律的丧失、肩关节周围肌肉张力增高或降低、肩关节脱位
、肩手综合征、关节囊挛缩、肩关节粘连性改变、患肢体位和处理不当、周围神经损伤、粘连性关节囊炎等。?李威等通过对偏瘫肩痛患者施加神经
松动术的临床研究发现，神经松动术可使患侧上肢增高的周围神经张力降低，并使其适应性延长以适应身体的各种运动和姿势改变，因此可抑制异常
的姿势反射，更容易地诱导患者出现正常的运动模式。同时上肢周围神经张力降低可调节肩关节周围肌肉张力，矫正肩胛骨和肱骨的异常解剖位置，
恢复肩肱节律，减轻患侧受到牵拉压迫的上肢周围神经，缓解神经水肿和粘连，减轻患侧肩关节疼痛。?5.展望?神经松动术发展至今，其临床应
用越来越广泛，从周围神经卡压、损伤的应用逐渐到糖尿病、脑卒中后的肢体康复，临床应用效果也逐渐被认可。目前神经松动术的临床应用报道较
多，但其神经修复在分子基因水平的基础研究以及周围神经松动术后对中枢神经的影响目前报道较少，具体机制尚不明确。未来可针对神经松动术治
疗的时间、频率对不同病种的应用以及基础研究进行深入探索，进一步完善神经松动术的理论及临床应用。?来源：陈成,刘兵,孙超,马笑宇.神
经松动术在周围神经损伤中的研究进展[J].实用手外科杂志,2022,36(02):249-252.周围神经损伤如何居家康复？来看最
新指南2022-05-11?周围神经损伤（PNI）为临床常见损伤，其致残严重，功能恢复困难，规范化神经损伤居家康复干预对功能恢复和
转归结局具有重要意义。基于目前周围神经损伤相关指南制定现状，结合居家康复较为普遍存在的问题，本指南共形成14个居家康复问题，主要涉
及周围神经损伤后居家的症状表现及评估、基本治疗和相关临床综合治疗等，为周围神经损伤居家康复规范化工作开展提供指导。?居家康复问题1
：PNI评估的居家对象有哪些？??推荐1：存在以下一项或多项损伤因素者为周围神经损伤评估的居家对象：有创伤史、有医源性损伤史、有代
谢性疾病史以及有周围神经源性肿瘤病史的患者（推荐强度：A，证据等级：1b）。??推荐2：上肢周围神经损伤评估的居家对象还包括：有头
颈部或胸部接受放射性治疗史，有javascript:void(0)腕管综合征病史者（推荐强度：B，证据等级：2a）。??推荐3：下
肢周围神经损伤评估的居家对象还包括：有梨状肌综合征（PMS）病史，有带状疱疹病毒感染史，有妇科等病史者（推荐强度：C，证据等级：4
）。?居家康复问题2：PNI的居家障碍表现有哪些？??推荐4：运动和感觉障碍是周围神经损伤患者最常见的居家康复问题（推荐强度：B，
证据等级：4）。??推荐5：肢体营养障碍和自主神经功能障碍等居家问题也较为常见（推荐强度：C，证据等级：4）。??推荐6：周围神经
损伤患者在回归家庭及社会时，除日常生活活动障碍，还存在生产性活动障碍（推荐强度：C，证据等级：4）。?居家康复问题3：对PNI居家
康复患者，应选择哪些检查及功能评定？??推荐7：对周围神经损伤患者应首选神经电生理检查，如javascript:void(0)肌电
图检查（推荐强度：A，证据等级：1a）。??推荐8：神经影像学也常用，包括MR神经检查、超声检查（推荐强度：A，证据等级：1b）。
??推荐9：对周围神经损伤居家康复患者，应做运动功能、感觉功能、手功能和步行能力、ADL评估，以及职业能力评估（推荐强度：A，证据
等级：1b）。?居家康复问题4：PNI居家康复目标和原则是什么？??推荐10：应依据患者年龄、性别、体质体能、损伤部位及程度、居家
环境、生活和工作学习情况，采取个性化居家康复方案，达到在促进局部损伤神经修复和愈合的同时加强运动及感觉功能恢复，防止肌肉萎缩，减轻
疼痛，改善肢体活动，提高患者生活质量，促进居家独立和恢复工作（或家务）（推荐强度：A，证据等级：1b）。?居家康复问题5：PNI基
本治疗包括哪些？??推荐11：推荐周围神经损伤患者首选基本治疗，包括物理治疗（PT）、作业治疗（OT）、矫形器及辅助器具配置和健康
教育（推荐强度：B，证据等级：2c）。?居家康复问题6：运动疗法或治疗性运动干预PNI的效果如何？??推荐12：主动运动及辅助运动
等能促进运动功能恢复改善关节活动，推荐在居家康复中根据患者情况制定个体化运动治疗方案（推荐强度：C，证据等级：4）。??推荐13：
水疗法能减少运动损伤发生，缓解肌肉紧张，有助于运动恢复，推荐周围神经损伤患者进行水疗及水中运动（推荐强度：C，证据等级：4）。?居
家康复问题7：物理因子疗法治疗PNI效果如何？??推荐14：物理因子疗法可消炎镇痛，减缓肌肉萎缩促进神经再生和功能，推荐纳入居家康
复方案（推荐强度：A，证据等级：1b）。?居家康复问题8：作业治疗干预PNI效果如何？??推荐15：ADL表现是手部治疗实践的重要
组成部分，建议将作业治疗纳入居家康复方案（推荐强度：B，证据等级：3b）。??推荐16：支具或矫形器能固定肢体和手的功能位，防止损
伤，辅助功能活动利于恢复，推荐在周围神经损伤居家使用（推荐强度：C，证据等级：4）。?居家康复问题9：感觉障碍如何应对？??推荐1
7：综合康复治疗干预促进感觉功能的恢复，建议纳入居家康复方案（推荐强度：B，证据等级：2c）。?居家康复问题10：并发症的居家处理
有哪些？??推荐18：居家康复阶段要积极防治javascript:void(0)压疮（推荐强度：C，证据等级：4）。??推荐19：
居家康复阶段应预防下肢javascript:void(0)深静脉血栓形成（推荐强度：A，证据等级：1b）。??推荐20：居家康复阶
段应积极预防肌肉、肌腱萎缩（推荐强度：B，证据等级：2a）。?居家康复问题11：健康教育及管理有哪些措施？?推荐21：居家康复教育
及指导能积极引导患者及家人进行居家康复改善功能，疏导不良心理情绪，防止各类并发症，推荐纳入居家康复方案（推荐强度：C，证据等级：4
）。??推荐22：居家康复过程中，解除患者心理情绪障碍、减轻疼痛至关重要（推荐强度：B，证据等级：2b）。??推荐23：各种康复网
络平台能协助居家康复展开，充分利用康复资源，推荐积极推广（推荐强度：A，证据等级：1b）。?居家康复问题12：传统康复在居家康复如
何展开？??推荐24：针灸疗法能促进周围神经损伤后再生和功能恢复，推荐纳入居家康复方案（推荐强度：B，证据等级：4）。??推荐25
：其他方法传统疗法，如传统药物外用、热敷、药洗药浴和熏蒸疗法推荐选用（推荐强度：B，证据等级：4）。??推荐26：八段锦、易筋经、五禽戏等传统功法，推荐于居家康复中选用（推荐强度：A，证据等级：1a）。?康复问题13：临床综合治疗在居家期间的安排和转诊有哪些？??推荐27：神经损伤术后进行加速康复外科程序及措施，有利于回归家庭进行居家康复（推荐强度：B，证据等级：2b）。??推荐28：神经损伤后药物治疗有利于病理愈合，推荐在居家康复时使用（推荐强度：C，证据等级：4）。??推荐29：神经损伤后的新技术应用，推荐在适当时机根据情况选用（推荐强度：C，证据等级：4）。?居家康复问题14：神经损伤居家康复功能结局及居家康复卫生经济学指标是否能优化？??推荐30：居家康复卫生经济学指标及分析有助于居家康复资源使用的效率，推荐采纳为绩效考核指标之一（推荐强度：D，证据等级：4）。?医脉通整理自：中国康复医学会（ChineseAssociationOfRehabilitationMedicine）、居家康复专业委员会居家康复指南编写委员会、世界卫生组织康复合作中心,周围神经损伤居家康复指南,中国康复医学杂志.2022.37（4）:433-442. |
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