职业卫生档案
注：格式及责任单位见附件。
1.职业病危害监测档案（一个站一个档案盒）
（1）工作场所有害因素监测结果（监测报告，由监测单位提供）；
（2）表表 职工表平面布置图图工作场所职业危害因素监测点分布图表表表 工作场所监测结果汇总表表 工作场所、尘超标岗位汇总表表 工作场所噪声监测超标汇总表表 工作场所、尘监测结果报告表表噪声结果报告表表 高温作业结果报告表表防护设施一览表表 建设项目职业卫生“三同时”登记表表 职业卫生隐患登记表①职业健康检查结果及处理情况（体检报告）；
②职业病诊疗相关资料。
职业健康监护档案各单位应有专人管理并按规定长期保存。职工或者其近亲属、委托代理人、相关的职业卫生监督检查人员有权查阅、复印职工的职业健康监护档案，各单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。
(2)单位职业健康监护管理档案包括（输油站、管理处建立，一个档案盒）：
③职业健康检查年度计划（即“通知”）；
④职业健康监护委托书（见附件）；
⑤职业健康检查机构资质证书（体检机构提供）；
⑥职业健康检查结果报告和评价报告（是单位的总体情况报告，由体检机构提供）；
⑦职业病报告卡；
⑧职业病患者和职业禁忌证者的处理记录；
⑨表 职业卫生专业人员情况表⑩表表表 职业健康检查统计表表 职业健康检查异常结果处理报告表表 职业病登记表表 职业禁忌登记表 附件2
表 职业卫生档案内容与分工
序号 档案名称 责任单位 要求 备注 1 职业卫生教育培训档案 抢维修中心、输油站、管理处 抢维修中心建台账，输油站建台账、管理处备案 2 个体防护用品发放登记档案 所有发放个体防护用品的单位 所有发放个体防护用品的单位建立 3 工作场所有害因素监测结果（监测报告） 输油站、管理处 输油站、管理处建档 4 ①职业健康检查结果及处理情况（体检报告）； 管理处 管理处建档（“一人一档”） 5 ②职业病诊疗相关资料。 发现职业病的各单位 发现职业病的各单位存档 6 ③职业健康检查年度计划（即“通知”）； 输油站、管理处 输油站、管理处存档 7 ④职业健康检查委托协议书（见附件）； （输油站或管理处、经营管理处）与职防机构签订委托协议的单位 输油站建、管理处、安全处存档 8 ⑤职业健康检查机构资质证书（体检机构提供）； （输油站或管理处、经营管理处）与职防机构签订委托协议的单位 输油站、管理处、安全处 9 ⑥职业健康检查结果报告和评价报告（体检机构提供）； 输油站建、管理处、安全处 输油站、管理处、安全处存档 10 ⑦职业病报告卡； 发现职业病的各单位 发现职业病的各单位存档 11 ⑧职业病患者和职业禁忌证者的处理记录； 发现职业病、职业禁忌症的各单位 发现职业病、职业禁忌症的各单位存档，安全处、人力资源处备案 12 表表 职工表表 职业卫生专业人员情况表平面布置图 16 表05 工艺流程图 17 表06工作场所职业危害因素监测点分布图 18 表表表表表 工作场所监测结果汇总表 21 表 工作场所、尘超标岗位汇总表 22 表 工作场所噪声监测超标汇总表 23 表 工作场所、尘监测结果报告表 24 表噪声结果报告表 25 表 高温作业结果报告表 26 表 职业健康检查统计表 27 表 职业健康检查异常结果处理报告表 28 表 职业病登记表 29 表 职业禁忌登记表 30 表防护设施一览表 31 表 建设项目职业卫生“三同时”登记表 32 表 职业卫生隐患登记表
附件3:职业卫生档案
四：委托单位责任
1.委托方在保证安全生产的情况下，合理安排参加职业健康检查职工的体检工作，并视为正常出勤。
2.委托方根据职业健康检查结果报告安排有异常检查结果的职工复查，并视为正常出勤。
3.委托方根据职业健康检查评价报告结果，改进不符合项目。
4．委托方应当及时将职业健康检查结果如实告知劳动者。
5.委托方收到职业健康检查结果及总结分析评价报告后，应在30日内向承检方交纳职业健康检查费用。有特殊情况需要延长的，应当说明理由。
五：承检单位责任
1.承检方应在国家法律、法规、规范规定的范围内从事职业健康检查，保证职业健康检查工作质量。
2.承检方安排技术人员进行现场调查，掌握职业危害情况和职工实际接触情况，核实有关信息。
3．承检方认为有必要增加职业健康检查项目时，应事先征得委托方的同意。
4.承检方对检查结果如实进行总结、分析、评价，并在体检工作结束之日起30日内，将体检结果书面告知用人单位，有特殊情况需要延长的，应当说明理由。
5．承检方发现职业健康损害或者需要复查的，应及时通知用人单位，并及时告知劳动者本人。
六：补充说明
双方另有约定的检查项目和其他附加要求可附页说明。
委托方经办人： 承检方经办人：
（公章） （公章）
委托日期：
说明：签到名单可附后。
说明：
表 单位概况
单位名称： 编号：_________________
批准： 审核： 编制： 编制日期： 年 月 日
说明：、
表 职工表
单位 职工人数 接触职业病危害因素人数 总 在册 非
在册在册职工 非在册职工 小计 粉尘 噪声 放射线 高温 高频微波 其它 小计 粉尘 噪声 放射线 高温 高频微波 其它 合计 男 女 合计 男 女 合计 男 女 合计 男 女 合计 男 女 总计 合计 男 女 批准： 审核： 编制： 日期： 年 月 日
说明： 1、统计时间：每年统计一次，每年以1月工资表（在册、非在册）人数为准；
2、在册职工：指调查时在编的本在岗职工；非在册职工：指调查时在岗的其他从业职工、劳务派遣职工；
3、接触职业危害人数：在岗接触一种或一种以上因素的实际人数。表 职业卫生专业人员情况表填报单位（盖章）： 编号：_________________
年度 医师 技 师 工 程 师 其 他 工人 备 注 高级 中级 初级 高级 中级 初级 高级 中级 初级 高级 中级 初级 批准： ` 审核： 编制： 编制日期： 年 月 日
说明： 1 机构名称填写职业卫生监督管理部门或职业卫生技术服务机构名称；
2 本表统计内容包括职业卫生监督管理部门、职业卫生技术服务机构人员，每年统计一次，以1月工资表（在册、非在册）人数为准；
3 需要说明的内容在备注栏内填写。
表 平面布置图
说明：1绘制区域的方位，长年主导风向，主要交通干道（含铁路）；
标出名称，装置名称，辅助名称；
油田企业可根据实际情况。
表 工艺流程图
说明： 绘制主要生产工艺方块图，标出在工艺过程中所产生的因素。
表 工作场所职业危害因素监测点分布图
表 接触职业病危害因素职工统计汇总表
填报单位（盖章）： 编号：_____________
噪声 高温 射线 其他 名称 工作场所数 总人数 女工数 名 称 工作场所数 总人数 女工数 工作场所数 总人数 女工数 工作场所数 总人数 女工数 工作场所数 总人数 女工数 名称 工作场所数 总人数 女工数 批准： 审核： 编制： 编制日期： 年 月 日 表 职业病危害因素分布统计汇总表
单位： 编号：_____________
职业病危害因素名称 分布工作场所名称 工作场所数 备注 批准： 审核： 编制： 日期： 年 月 日表 工作场所监测结果汇总表填报单位（盖章）： 编号：________________
单位因素名称 监测点 备 注 应测 实测 监测率合格 合格率应测 实测 监测率合格 合格率MAC/
(mg/m3) PC-TWA/
(mg/m3) PC-STEL/
(mg/m3) 超限倍数 批准： 审核： 编制： 编制日期： 年 月 日
说明：因素包括、物理因素等；
表 工作场所、尘超标岗位汇总表
填报单位（盖章）： 编号：_____________
单位场所 职业病危害因素测定结果 超标倍数 备注 MAC
(mg/m3) PC-TWA
(mg/m3) PC-STEL
(mg/m3) 最大超限倍数 批准： 审核： 编制： 日期： 年 月 日
说明：因素；
表 工作场所噪声监测超标汇总表
填报单位（盖章）： 编号：__________________
单位工作场所 8h等效连续A声级
测定结果dB(A) A声级最高峰值/dB(A) 护耳器声衰减dB(A) 管理措施
合格情况 备注 说明：护耳器声衰减(dB)是指在护耳产品说明书提供的值。
表 工作场所、尘监测结果报告表
单位：： 编号：_____________
场所 点 职业病危害因素名称 测定结果 合格 CMAC/
(mg/m3) CTWA/
(mg/m3) CSTEL/
(mg/m3) 超限倍数 MAC/
(mg/m3) PC-TWA/
(mg/m3) PC-STEL/
(mg/m3) 最大超限倍数 批准： 审核： 编制： 编制日期： 年 月 日
说明：合格点、合格场所写“√”，不合格写“×” 表 工作场所噪声结果报告表
单位： 编号：_____________
场所 等效A声级测定结果dB(A) 监测点A声级测定结果/dB(A) 合格情况备注 批准： 审核： 编制： 日期： 年 月 日
说明：1 合格写“√”，不合格写“×” 表 高温作业结果报告表
单位编号：_________________场所 测量日期 测量时气象条件 接触时间率（%） WBGT指数（℃） 职业接触限值（℃） 合格备注 说明： 1 合格写“√”，不合格写“×” 表 职业健康检查统计表 合计 批准： 审核： 编制： 日期： 年 月 日
说明：1 监护类别选择：上岗、在岗、离岗、应急；
人数应包括和人数，但应注明；
率：保留小数点后1位。
表 职业健康检查异常结果处理报告表 编号：_____________
工号 姓名 性
别 年龄 工龄 工种 接触职业危害因素 监护
类别 主要异常指标与处理意见 批准： 审核： 编制： 日期： 年 月 日
说明：1 本表根据职业健康检查单位统计结果填报；
2 本表记录内容为职业健康检查结果异常与职业危害因素有关的职工处理情况；
3 主要异常指标与处理意见：复查、职业禁忌；
4 监护类别：上岗、在岗、离岗、应急。 表 职业病登记表说明：1 转归栏，选择“痊愈、好转、未愈、死亡”填写；
无职业病则零报告；
非在册职工需在备注栏注明。 表 职业禁忌登记表
说明：处理情况，指根据相关法律、法规、标准、规范等要求对职业禁忌的处理情况。
表 职业卫生防护设施一览表填报单位（盖章）： 编号：
项目名称 防护设施 竣工年月 投资
万元职业病危害因素名称 控制效果 使用
情况 维修
情况 名称 数量 批准： 审核： 编制： 日期： 年 月 日
说明：1 2使用情况选择：常用、不常用、不用；维修情况选择：定期, 不定期, 无；
表 建设项目职业卫生“三同时”登记表填报单位（盖章）： 编号：
建设项目概况 建设项目名称：______________________________________________________；
类别：新建（ ）、改建（ ）、扩建（ ）；
总投资：________________________ 万元；
建设工期__________年起__________年止；
主要职业危害因素_____________________________________________________________________________。 备注 批复 卫
生
部
门
审
查
意
见 预评价 设计 职业病危害控制效果评价竣工验收 批准： 审核： 编制： 日期： 年 月 日
说明：1 类别用“√”表示；
2 填写主要意见和批复文号；
表 职业卫生隐患登记表填报单位（盖章）： 编号：
工作场所 装置名称 隐患位置 隐患内容 投入资金治理日期 治理情况及防护措施 项目负责人 说明：1
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