透析患者肾性贫血的管理和治疗

890 Chinese Journal of Practical Internal Medicine November 2020 Vol. 40 No. 11
全民健康助力全面小康 · 专题笔谈 ： 肾性贫血
DOI ： 10 . 19538 /j.nk 2020110103
透析患者肾性贫血的管理和治疗
孙 立 ， 姚 丽
摘要 ： 肾性 贫血 是慢 性肾 脏病 透析 患者 最常 见的 并发 症之 一 。 目前 中国 透析 患者 贫血 治疗 达标 率较 低 。 纠正 贫血 状
态 ， 对于 改善 透析 患者 的生 存质 量 ， 延长 患者 的生 存期 ， 具有 重要 意义 。 文章 对肾 性贫 血中 铁剂 和促 红细 胞生 成素 的
应 用 及 治 疗 目 标 进 行 了 总 结 ， 并 介 绍 了 低 氧 诱 导 因 子 - 脯 氨 酰 羟 化 酶 抑 制 剂 罗 沙 司 他 及 铁 调 素 拮 抗 剂 等 新 型 治 疗 肾
性贫血药物。建议临床医生对肾性贫血患者进行个体化治疗 。
关键词： 透析 ； 肾性贫血 ； 治疗 ； 低氧诱导因子 - 脯氨酰羟化酶抑制剂 ； 铁调素
中图分类号： R 556 文献 标识码 ： A
Managment and treatment of renal anemia in pa tients undergoing dialysis. SUN Li ， YAO Li. Department of
Nephrology ， the First Affiliated Hospital of China Medical University ， Shenyang 110001 ， China
Corresponding author: YAO Li ， E-mail ： [e-mail]
Abstract ： ： Renal anemia is one of the most common complications in patients who undergo dialysis.The hemoglobin level of
most of those patients do not reach the lower end of the target range. Therefore ， to correct anemia is of great significance for
improving the outcomes and prolonging the survival time. We summarized the applications of iron agents and erythropoiesis-
stimulating agents as well as the therapeutic targets. We also introduced some of the new agents such as hypoxia inducible
factor prolyl hydroxylase inhibitor and hepcidin antagonist. It is recommended for clinicians to provide individualized
treatment for patients with renal anemia.
Keywords ： ： dialysis ； renal anemia ； treatment ； hypoxia inducible factor-prolyl hydroxylase inhibitor ； hepcidin
姚 丽 ， 主 任 医 师 、 教 授 、 博 士 生 导
慢 性 肾 脏 病 （ chronic kidney disease ， CKD ） 已 经
师 。 中 国 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 肾 内
成 为 全 球 性 的 公 共 卫 生 问 题 ， 预 计 到 2040 年 ， CKD
科 主 任 。 兼 任 中 华 医 学 会 肾 脏 病 学 分 ［ 1 ］
将 成 为 导 致 患 者 死 亡 的 前 五 大 病 因 之 一 。 我 国 成
会 常 委 ， 辽 宁 省 肾 脏 病 学 分 会 主 任 委
人 CKD 患 病 率 为 10 . 8 % ， 约 有 1. 2 亿 成 人 CKD 患
员 ， 辽 宁 省 肾 病 质 控 中 心 主 任 委 员 ， 辽
［ 2 ］
者 。 而 肾 性 贫 血 是 CKD 最 常 见 的 并 发 症 ， 在 50 万
宁 省 养 生 康 复 学 会 肾 脏 病 与 血 液 净 化
接 受 透 析 治 疗 的 患 者 中 有 90 % 以 上 患 有 肾 性 贫
分 会 主 任 委 员 ， 中 国 研 究 型 医 院 学 会 肾
［ 3 ］
血 。 肾 性 贫 血 会 增 加 透 析 患 者 死 亡 风 险 ， 加 重 心
脏 病 学 专 业 委 员 会 副 主 任 委 员 ， 甲 状 旁 腺 及 骨 代 谢 疾 病 专 业
脑 血 管 等 多 种 并 发 症 ， 增 加 病 死 率 ， 降 低 患 者 生 存
委 员 会 常 委 ， 中 国 医 院 管 理 协 会 血 液 净 化 管 理 委 员 会 委 员 ，
质 量 ， 严 重 影 响 CKD 患 者 的 预 后 。 调 查 显 示 ， 2011
中 国 医 疗 保 健 国 际 交 流 促 进 会 肾 脏 病 防 治 分 会 委 员 。 J A S N
年 全 国 维 持 性 血 液 透 析 患 者 血 红 蛋 白 （ hemoglobin ，
（ 中 文 版 ） 、 K （ I 中 文 版 ） 、 《 中 华 肾 脏 病 杂 志 》 《 中 国 实 用 内 科 杂
［ 4 ］
志 》 编 委 。 先 后 主 持 及 参 与 国 家 自 然 科 学 基 金 面 上 项 目 等 多 Hb ） 总 体 达 标 率 为 21. 3% 。 近 年 来 随 着 指 南 的 普
项 国 家 、 省 部 级 课 题 。 在 国 内 外 核 心 杂 志 发 表 论 文 100 余
及 和 推 广 ， 肾 性 贫 血 治 疗 的 达 标 率 有 明 显 提 高 ， 但
篇。参编教材 、 专著十余部 。
是 仍 不 理 想 。 根 据 2018 年 全 国 血 液 净 化 病 例 信 息
登 记 系 统 数 据 显 示 ， 透 析 治 疗 前 患 者 Hb 超 过 100
［ 5 ］
g/L 的 仍 不 足 2 / 3 ； 腹 膜 透 析 患 者 的 达 标 率 更 低 。
基金项目 ： 国家自然基金 （ 81870505 ， 82070763 ）
因 此 ， 规 范 透 析 患 者 肾 性 贫 血 的 治 疗 和 管 理 ， 对 于
作 者 单 位 ： 中 国 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 肾 脏 内 科 ， 辽 宁 沈 阳
改 善 CKD 患 者 的 生 存 质 量 ， 延 长 患 者 的 生 存 期 ， 具
110001
有重要而深远的意义 。
通信作者 ： 姚丽 ， 电子信箱 ： [e-mail]2020 年 11 月 第 40 卷 第 11 期 中国实用内科杂志 891
20% 1 透析患者开始贫血治疗的时机
μ g/L 。
2. 2 Hb 目 标 值 纠 正 贫 血 ， 维 持 稳 定 的 Hb 浓 度 ，
肾 性 贫 血 是 各 种 肾 脏 病 致 肾 功 能 下 降 时 ， 肾 脏
红 细 胞 生 成 素 生 成 减 少 及 血 浆 中 一 些 毒 性 物 质 干 对 于 改 善 透 析 患 者 的 生 活 质 量 ， 避 免 或 减 少 其 心 脑
扰 红 细 胞 生 成 并 缩 短 其 寿 命 而 导 致 的 贫 血 。 世 界 血 管 、 神 经 、 免 疫 等 系 统 的 损 害 具 有 重 要 意 义 。 但
卫 生 组 织 推 荐 ， 居 住 于 海 平 面 水 平 地 区 的 成 年 人 ， 是 研 究 表 明 ， 高 水 平 的 Hb （ 135 g/L ） 导 致 的 心 血 管 事
男 性 Hb< 130 g/L ， 非 妊 娠 女 性 Hb< 120 g/L ， 妊 娠 女 性 件 、 内 瘘 阻 塞 、 脑 卒 中 等 疾 病 的 发 生 率 要 显 著 高 于
低 水 平 的 Hb （ 115 g/L ） 。 因 此 ， 1997 年 KDOQI 将 贫
< 110 g/L ， 即可诊断为贫血 。
1. 1 铁 剂 的 治 疗 时 机 透 析 患 者 在 明 确 为 肾 性 贫 血 的 治 疗 Hb 目 标 定 为 110～ 120 g/L （ 红 细 胞 压 积
血 之 后 首 先 要 考 虑 铁 剂 治 疗 。 应 用 铁 剂 的 目 的 在 33% ～ 36 % ） 。 2012 年 KDIGO 指 南 中 ， 强 调 了 个 体
于 增 加 和 维 持 Hb 水 平 ， 改 善 患 者 肾 性 贫 血 症 状 及 化 治 疗 原 则 ， 明 确 指 出 Hb 维 持 在 115 g/L 左 右 ， 最 高
提 高 对 红 细 胞 生 成 刺 激 剂 （ erythropoiesis- 不 得 > 130 g/L 。 这 两 大 指 南 是 根 据 欧 美 地 区 患 者 的
流 行 病 学 调 查 结 果 所 制 定 的 。 我 国 学 者 曾 研 究 表
stimulating agents ， ESA ） 反 应 的 敏 感 性 ， 从 而 减 少
ESA 使 用 剂 量 。 2012 年 改 善 全 球 肾 脏 病 预 后 组 织 明 ， 肾 性 贫 血 治 疗 的 Hb 目 标 值 设 定 为 100 ～ 110 g/ L ，
（ KDIGO ） 指 南 建 议 ， 若 血 清 铁 蛋 白 ≤ 500 μ g/L 和 转 铁 在 治 疗 的 安 全 性 和 有 效 性 方 面 和 110 ～ 130 g/L 范 围
［ 6 ］
蛋 白 饱 和 度 （ TSAT ） ≤ 30% ， 即 可 开 始 铁 剂 治 疗 。 组 相 比 并 无 显 著 差 异 ， 而 在 药 物 用 量 和 经 济 性 方 面
［ 8 ］
2018 年 我 国 肾 性 贫 血 诊 断 与 治 疗 专 家 共 识 建 议 ， 腹 更 具 优 势 。 该 结 论 与 两 大 指 南 基 本 一 致 。 2018 年
我 国 专 家 共 识 建 议 Hb 治 疗 目 标 值 为 ≥ 115 g/L ， 但 不
膜 透 析 贫 血 患 者 ， TSAT ≤ 20% 和 （ 或 ） 铁 蛋 白 ≤ 100
μ g/L 时 需 要 补 铁 ； 对 血 液 透 析 贫 血 患 者 ， TSAT ≤ 推 荐 > 130 g/L 。 另 外 ， 需 依 据 患 者 年 龄 、 透 析 方 式 及
［ 7 ］
20% 和 （ 或 ） 铁蛋白 ≤ 200 μ g/L 时需要补铁 。 透 析 时 间 长 短 、 ESA 治 疗 时 间 长 短 以 及 是 否 并 发 其
1. 2 ESA 的 治 疗 时 机 ESA 是 临 床 上 治 疗 肾 性 贫 他 疾 病 等 情 况 ， 靶 目 标 值 可 适 当 地 进 行 个 体 化 调 整
血 的 主 要 药 物 ， 大 量 研 究 资 料 表 明 合 理 的 应 用 ESA ， （ 常 为 110 ～120 g/L ） 。 由 此 可 见 ， Hb 的 目 标 值 需 要
根据患者的具体情况进行分析处理 。
能 够 有 效 纠 正 透 析 患 者 的 贫 血 ， 减 少 其 心 脑 血 管 合
并 症 ， 提 高 生 活 质 量 ， 减 少 输 血 ， 为 肾 移 植 提 供 保
3 透析患者肾性贫血的治疗
障 。 关 于 ESA 开 始 应 用 的 时 机 ， 2012 年 KDIGO 指 南
建 议 在 开 始 ESA 治 疗 前 应 纠 正 一 切 可 纠 正 因 素 ， 包 3. 1 铁 剂 的 应 用 血 液 透 析 患 者 优 先 选 择 静 脉 铁
括 缺 铁 及 炎 症 状 态 等 ， CKD 透 析 贫 血 患 者 应 在 Hb 剂 ， 腹 膜 透 析 患 者 可 以 静 脉 或 口 服 使 用 铁 剂 。 口 服
［ 6 ］
90～ 100 g/L 时 开 始 ESA 治 疗 。 我 国 2018 年 专 家 补 铁 ： 成 人 剂 量 为 每 日 至 少 200 mg 元 素 铁 ， 儿 童 为
共 识 推 荐 ， 由 于 透 析 患 者 Hb 下 降 速 度 比 非 透 析 患 2～ 3 mg/kg 。 1 ～ 3 个 月 后 评 价 铁 状 态 。 口 服 铁 剂 要
者 快 ， 为 避 免 其 Hb 低 于 90 g/L ， 应 在 Hb< 100 g/L 即 在 饭 前 1 h 或 饭 后 2 h 服 用 吸 收 最 佳 ， 副 反 应 包 括 胃
［ 7 ］
启动 ESA 治疗 。 激 惹 和 便 秘 。 静 脉 补 铁 ： （ 1 ） 初 始 治 疗 阶 段 ： 1 个 疗
所 有 CKD 患 者 ， 无 论 分 期 及 病 因 ， 均 应 定 期 检 程 的 蔗 糖 铁 或 右 旋 糖 酐 铁 的 剂 量 常 为 1000 mg （ 如
查 Hb 。 对 于 透 析 患 者 ， 如 果 没 有 贫 血 ， 那 么 至 少 每 100 mg/ 次 ， 每 周 3 次 ） 。 1 个 疗 程 完 成 后 ， 如 铁 状 态
3 个 月 测 量 Hb ； 如 果 有 贫 血 ， 至 少 每 月 测 量 Hb ， 并 要 尚 未 达 标 ， 可 以 再 重 复 治 疗 1 个 疗 程 。 （ 2 ） 维 持 治 疗
进 行 肾 性 贫 血 的 评 估 。 同 时 要 注 意 与 其 他 病 因 所 阶 段 ： 当 铁 状 态 达 标 后 ， 给 予 的 剂 量 和 时 间 间 隔 应
致的贫血进行鉴别 。 根 据 患 者 铁 状 态 、 对 铁 剂 的 反 应 、 Hb 水 平 、 ESA 用
量 、 对 ESA 的 反 应 及 近 期 并 发 症 等 情 况 调 整 ， 每 周
2 透析患者贫血治疗的目标
平均需要蔗糖铁或右旋糖酐铁量约为 50 mg 。
2. 1 铁 剂 治 疗 的 目 标 值 2018 年 我 国 肾 性 贫 血 诊 静 脉 注 射 铁 剂 可 能 发 生 急 性 不 良 反 应 ， 因 此 ，
断 与 治 疗 专 家 共 识 建 议 ， 非 透 析 患 者 和 腹 膜 透 析 患 在 开 始 静 脉 铁 剂 治 疗 之 前 ， 建 议 详 细 阅 读 药 品 说 明
者 的 目 标 值 范 围 ： 20% 清 铁 蛋 白 < 500 μ g/L 。 血 液 透 析 患 者 的 目 标 值 范 围 ： 予 常 规 剂 量 。 急 性 不 良 反 应 类 似 过 敏 反 应 ， 表 现 为892 Chinese Journal of Practical Internal Medicine November 2020 Vol. 40 No. 11
气 短 、 低 血 压 、 胸 痛 、 血 管 性 水 肿 或 荨 麻 疹 。 延 迟 不 ESA 低 反 应 性 的 处 理 ： 在 临 床 工 作 中 ， 有
良反应包括关节痛 、 肌痛等 。 5% ～ 10 % 的 患 者 ， 需 要 通 过 增 加 ESA 的 剂 量 才 能 将
［ 9 ］
目 前 ， 供 临 床 使 用 的 静 脉 补 铁 剂 有 7 种 ： 高 分 Hb 维 持 在 目 标 范 围 内 ， 这 通 常 是 由 于 这 类 患 者 对
子 右 旋 糖 酐 铁 （ high- molecular- weight iron dextran ， ESA 的低 反应 性所 致 。 目前 对 ESA 低反 应性 尚无 统
HMWID ） 、 低 分 子 右 旋 糖 酐 铁 （ low- molecular- 一 定 义 。 有 学 者 认 为 在 治 疗 期 间 需 要 过 量 的 ESA ，
weight iron dextran ， LMWID ） 、 葡 萄 糖 酸 钠 铁 （ sodium 或 在 总 铁 含 量 正 常 的 患 者 中 使 用 大 剂 量 ESA 仍 无
ferric gluconate complex ， FG ） 、 蔗 糖 铁 （ iron sucrose ， 法 达 到 或 维 持 目 标 Hb 水 平 ， 叫 做 ESA 低 反 应 性 或
［ 13 ］
IS ） 、 羧 基 麦 芽 糖 铁 （ ferric carboxyl maltose ， FCM ） 、 纳 ESA 抵 抗 。 出 现 了 ESA 低 反 应 性 后 ， 首 先 要 积 极
米 氧 化 铁 （ ferumoxytol ， 商 品 名 ： Feraheme ） 、 异 麦 芽 寻 找 原 因 ， 并 进 行 相 应 的 治 疗 。 ESA 低 反 应 性 最 常
糖 酐 铁 （ iron isomaltoside 1000 ， 商 品 名 ： Monofer ） 。 见 的 原 因 是 铁 缺 乏 ， 其 他 原 因 包 括 合 并 炎 性 疾 病 、
很 多 临 床 医 生 受 既 往 铁 剂 不 良 反 应 发 生 率 高 的 观 慢 性 失 血 、 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 、 纤 维 性 骨 炎 、 铝 中
念 限 制 ， 不 愿 使 用 静 脉 铁 剂 ， 从 而 影 响 了 静 脉 铁 剂 毒 、 Hb 病 、 维 生 素 缺 乏 、 多 发 性 骨 髓 瘤 、 恶 性 肿 瘤 、 营
的 应 用 。 其 实 真 正 的 过 敏 反 应 极 其 罕 见 ， 而 且 被 大 养 不 良 、 溶 血 、 透 析 不 充 分 、 应 用 血 管 紧 张 素 转 化 酶
大 地 高 估 。 国 外 多 项 研 究 表 明 ， 静 脉 补 铁 通 常 能 更 抑 制 剂 （ ACEI ） 和 （ 或 ） 血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂
［ 10 ］
快 地 达 到 Hb 的 目 标 ， 副 反 应 也 更 少 。 另 一 项 国 （ ARB ） 和免疫抑制剂 、 脾功能亢进 、 红细胞生成素抗
外 的 研 究 对 多 种 静 脉 铁 剂 出 现 的 急 性 超 敏 反 应 进 体 介 导 的 纯 红 细 胞 再 生 障 碍 性 贫 血 （ PRCA ） 等 情
行 了 比 较 ， 其 中 蔗 糖 铁 和 葡 萄 糖 酸 铁 的 急 性 超 敏 反 况 。 对 ESA 低 反 应 性 的 患 者 ， 一 般 认 为 ESA 的 最 大
应 报 告 率 在 整 个 研 究 期 间 都 很 低 ， 羧 基 麦 芽 糖 铁 的 剂 量 不 应 超 过 4 倍 据 体 重 计 算 的 初 始 治 疗 量 ， 不 建
［ 14 ］
报 告 率 在 研 究 开 始 时 较 高 ， 在 研 究 结 束 时 较 低 ， 右 议盲目增加 ESA 剂量 。
［ 11 ］
旋糖酐铁未检测到明显的趋势 。 新 型 促 红 素 制 剂 ： 促 红 素 分 为 普 通 型 和 长 效
3. 2 ESA 的 应 用 ESA 可 以 皮 下 或 静 脉 给 药 ， 很 多 型 。 目 前 全 球 范 围 内 上 市 的 长 效 促 红 素 制 剂 有 阿
比 较 皮 下 和 静 脉 方 式 给 药 的 资 料 表 明 ， 皮 下 注 射 是 法 达 贝 泊 汀 以 及 美 信 罗 ， 而 中 国 境 内 暂 无 上 市 的 长
有 效 的 ， 且 在 多 数 患 者 比 静 脉 注 射 方 式 更 有 效 。 因 效 促 红 素 制 剂 。 另 外 ， 近 年 来 还 有 一 些 促 红 素 类 似
［ 15 ］ ［ 16 ］
此 ， 推 荐 首 选 皮 下 注 射 的 方 式 。 对 血 液 透 析 的 患 物 正 在 研 究 中 。 CNTO- 528 和 GX- E 2 都 是 运 用
者 ， 静 脉 给 药 可 减 少 疼 痛 ， 增 加 患 者 依 从 性 ； 而 皮 下 Fc 技 术 的 促 红 素 类 似 物 ， 二 者 均 处 于 Ⅰ 期 临 床 试
给药可减少给药次数和剂量 ， 节省费用 。 验 ， 其 安 全 性 以 及 有 效 性 有 待 进 一 步 证 实 。 促 红 素
初 始 剂 量 ： 皮 下 给 药 剂 量 ： 每 周 100～ 120 U/kg ， 基 因 治 疗 是 采 用 生 物 泵 技 术 ， 也 称 自 体 再 生 基 因 治
每 周 2 ～3 次 。 静 脉 给 药 剂 量 ： 每 周 120～150 U/kg ， 疗 ， 其 原 理 为 获 取 患 者 皮 下 组 织 ， 进 行 病 毒 载 体 转
每 周 3 次 。 （ 1 ） 初 始 剂 量 选 择 要 考 虑 患 者 的 贫 血 程 度 导 ， 使 其 获 得 持 续 分 泌 促 红 素 的 能 力 ， 然 后 将 该 组
和 导 致 贫 血 的 原 因 ， 对 于 Hb< 70 g/L 的 患 者 ， 应 适 当 织 移 植 回 患 者 体 内 ， 从 而 达 到 维 持 患 者 促 红 素 浓 度
增 加 初 始 剂 量 ； （ 2 ） 对 于 非 透 析 患 者 或 残 存 肾 功 能 的目的 ， 目前该技术仍有待进一步的研究 。
较 好 的 透 析 患 者 ， 可 适 当 减 少 初 始 剂 量 ； （ 3 ） 对 于 血 3. 3 低 氧 诱 导 因 子 - 脯 氨 酰 羟 化 酶 抑 制 剂 （ HIF-
压 偏 高 、 伴 有 严 重 心 血 管 事 件 、 糖 尿 病 的 患 者 ， 应 尽
PHI ） 促 红 素 和 铁 剂 是 治 疗 透 析 患 者 肾 性 贫 血 的
［ 12 ］
可能的从小剂量开始使用 ESA 。 主 要 方 法 。 促 红 素 自 应 用 以 来 ， 极 大 地 改 善 了 CKD
剂 量 调 整 ： 根 据 患 者 Hb 增 长 速 率 调 整 促 红 素 患 者 的 贫 血 状 态 ， 但 也 有 其 局 限 性 ， 例 如 EPO 抵 抗 ；
剂 量 ： 初 始 治 疗 Hb 增 长 速 度 应 控 制 在 每 月 10 ～20 长 期 使 用 会 增 加 高 血 压 和 血 管 栓 塞 等 问 题 。 低 氧
g/L 范 围 内 ， 4 个 月 达 到 Hb 靶 目 标 值 ， 应 避 免 1 个 月 诱 导 因 子 （ HIF ） 是 体 内 适 应 氧 变 化 的 一 个 重 要 转 录
内 Hb 增 幅 超 过 20 g/L 。 如 每 月 Hb 增 长 速 度 < 10 因 子 ， 机 体 缺 氧 时 HIF- 脯 氨 酰 羟 化 酶 （ PH ） 的 活 性
g/L ， 除 外 其 他 贫 血 原 因 ， 应 增 加 ESA 使 用 剂 量 25 % ； 受 到 抑 制 ， HIF 的 含 量 增 多 ， 从 而 诱 发 相 应 的 基 因 表
［ 17 ］
如 每 月 Hb 增 长 速 度 > 20 g/L ， 应 减 少 ESA 使 用 剂 量 达 ， 使 机 体 适 应 缺 氧 。 而 HIF- PHI 在 机 体 不 缺 氧
25% ～ 50 % 。 维 持 治 疗 期 如 Hb 每 月 改 变 > 10 g/L ， 应 的 情 况 下 ， 抑 制 HIF- PH 酶 的 活 性 ， 使 HIF 含 量 增
［ 18 ］
酌情增加或减少 ESA 剂量 25 % 。 多 ， 产 生 相 应 的 生 理 反 应 ： 使 EPO 生 成 增 多 ； EPO2020 年 11 月 第 40 卷 第 11 期 中国实用内科杂志 893
受 体 活 性 提 高 ； 铁 调 素 水 平 降 低 ； 转 铁 蛋 白 含 量 增 增 加 速 度 。 对 于 少 数 治 疗 效 果 欠 佳 需 要 增 加 剂 量
加 和 转 铁 蛋 白 受 体 活 性 提 高 ； 增 加 肠 道 对 铁 的 吸 收 的 患 者 ， 该 药 目 前 建 议 的 最 大 剂 量 为 200 mg 或 不 超
［ 19 ］
和 铁 在 体 内 的 利 用 等 。 目 前 全 球 有 4 种 HIF- PHI 过 2. 5 mg/kg 。
药 物 处 于 不 同 研 究 阶 段 ， 其 中 罗 沙 司 他 （ roxadustat ， 剂 量 调 整 ： 现 有 数 据 表 明 大 部 分 患 者 在 8～10
代 号 FG- 4592 ） 作 为 全 球 首 个 HIF- PHI ， 在 中 国 进 行 周 的 时 间 内 Hb 可 以 达 标 。 对 于 药 物 剂 量 调 整 原
了 Ⅰ 、 Ⅱ 和 Ⅲ 期 临 床 试 验 ， 取 得 了 很 好 的 效 果 ， 已 经 则 ， 建 议 在 用 药 初 期 密 切 监 测 Hb 水 平 ， 并 根 据 说 明
于 2018 年底在中国获批上市 。 书推荐方案进行剂量调整 。
患 者 选 择 ： 罗 沙 司 他 在 我 国 获 批 的 适 应 证 为 药 物 相 互 作 用 ： 罗 沙 司 他 在 与 醋 酸 钙 合 用 时 ，
CKD 引 起 的 贫 血 ， 包 括 透 析 和 非 透 析 患 者 。 日 本 获 前 后 至 少 间 隔 1 h ； 与 他 汀 类 药 物 合 用 时 ， 需 要 减 少
批 的 适 应 证 为 透 析 患 者 的 肾 性 贫 血 。 在 我 国 的 Ⅲ 他汀类药物的剂量 。
期 临 床 试 验 中 未 纳 入 心 功 能 Ⅲ 级 、 Ⅳ 级 患 者 ， 人 类 3. 4 铁 调 素 铁 调 素 是 一 种 富 含 半 胱 氨 酸 的 小 分
免 疫 缺 损 病 毒 、 乙 型 肝 炎 表 面 抗 原 及 丙 型 肝 炎 病 毒 子 多 肽 ， 由 肝 脏 合 成 并 分 泌 。 铁 调 素 通 过 结 合 转 铁
抗 体 阳 性 患 者 ， 急 性 、 亚 急 性 心 脑 血 管 事 件 患 者 ， 慢 运 蛋 白 ， 阻 碍 细 胞 内 铁 释 放 并 触 发 泛 素 化 及 铁 转 运
性 炎 症 性 疾 病 （ 系 统 性 红 斑 狼 疮 、 血 管 炎 、 类 风 湿 关 蛋 白 的 溶 酶 降 解 。 铁 调 素 升 高 可 抑 制 铁 的 释 放 ， 出
节 炎 ） 患 者 ， 明 显 感 染 、 单 纯 红 细 胞 再 生 障 碍 性 贫 血 现 功 能 性 缺 铁 ， 导 致 铁 的 相 对 缺 乏 ， 从 而 出 现 EPO
等 患 者 ， 此 外 18 岁 以 下 未 成 年 人 及 肝 功 能 超 过 正 常 抵 抗 。 抑 制 铁 调 素 的 过 度 表 达 ， 可 以 促 进 铁 利 用 ，
值 上 限 1 . 5 倍 的 患 者 也 未 纳 入 本 临 床 研 究 观 察 范 围 改 善 贫 血 及 促 红 素 抵 抗 。 Lexaptepidpegol （ NOX-
［ 20- 21 ］ ［ 23 ］ ［ 24 ］
内 ， 因 此 对 于 这 些 患 者 的 有 效 性 和 安 全 性 尚 需 H 94 ） 及 PRS- 080 都 是 铁 调 素 的 拮 抗 剂 ， 二 者 均
临 床 进 一 步 观 察 。 在 药 物 上 市 初 期 ， 或 刚 开 始 应 用 可 与 铁 调 素 结 合 ， 从 而 抑 制 铁 调 素 的 水 平 。 目 前
一 种 新 药 时 ， 建 议 选 择 病 情 相 对 平 稳 的 患 者 按 照 说 Lexaptepidpegol 在 透 析 依 赖 的 CKD 人 群 中 的 Ⅱ 期 临
明 书 推 荐 方 案 使 用 ， 待 积 累 了 一 定 用 药 经 验 后 ， 再 床 试 验 已 经 完 成 ， 结 果 暂 未 公 布 。 PRS- 080 的 Ⅱ 期
做进一步探索尝试 。 临 床 试 验 正 在 进 行 中 。 另 外 ， 还 有 一 些 可 能 阻 断 铁
起 始 剂 量 ： 目 前 除 中 国 外 ， 罗 沙 司 他 仅 在 日 本 调 素 生 成 通 路 的 药 物 ， 如 可 溶 性 铁 调 素 调 节 蛋 白 -
获 批 上 市 （ 2019 年 ９ 月 上 市 ） 。 中 国 的 药 品 说 明 书 Fc ； 肿 瘤 坏 死 因 子 α （ TNF- α ） 单 抗 及 白 介 素 6 （ IL- 6 ）
［ 24 ］
中 ， 患 者 推 荐 的 初 始 剂 量 是 基 于 患 者 的 体 质 量 ， 透 单 抗 也 被 认 为 能 够 抑 制 铁 调 素 的 生 成 。 由 于 目
析 患 者 为 每 次 100 mg （ 45 ～60 kg ） 或 120 mg （ ≥ 60 前 关 于 铁 调 素 研 究 的 范 围 小 、 数 量 少 及 影 响 因 素 较
kg ） ， 非 透 析 患 者 的 初 始 治 疗 剂 量 为 每 次 70 mg 多 ， 如 铁 水 平 、 炎 症 状 态 、 EPO 使 用 等 ， 需 要 更 多 的
（ 45～ 60 kg ） 或 100 mg （ ≥ 60 kg ） ， 频 率 均 为 ３ 次 / 周 ， 研究来确认铁调素在肾性贫血的作用及治疗效果 。
口 服 给 药 。 日 本 药 品 说 明 书 中 推 荐 的 起 始 剂 量 是 3. 5 输 血 对 于 肾 性 贫 血 的 患 者 ， 病 情 允 许 的 情 况
基 于 患 者 既 往 是 否 接 受 过 ESA 治 疗 及 ESA 的 使 用 下 尽 避 可 能 免 输 血 治 疗 ， 尤 其 对 于 有 肾 移 植 可 能 的
剂 量 ， 既 往 未 接 受 ESA 治 疗 者 推 荐 初 始 剂 量 为 每 次 患 者 。 但 特 殊 情 况 下 可 考 虑 输 血 治 疗 ， 2012 年
50 mg ， ３ 次 / 周 ， 接 受 过 ESA 治 疗 者 初 始 剂 量 为 每 次 KDIGO 指 南 中 提 到 在 某 些 紧 急 临 床 情 况 下 可 考 虑
70 mg （ < 4500 U/ 周 ） 或 100 mg/ ｄ （ ≥ 4500 U/ 周 ） ， 3 输 血 治 疗 ， 包 括 需 要 快 速 纠 正 贫 血 以 稳 定 患 者 病 情
次/ 周 。 当 然 ， 日 本 用 药 方 案 的 设 计 是 基 于 本 国 临 床 情 况 下 （ 如 急 性 失 血 时 ） ； 需 要 术 前 纠 正 贫 血 时 ； 在
实 践 。 受 经 济 因 素 等 影 响 ， 我 国 对 CKD 贫 血 患 者 的 出 现 心 血 管 及 神 经 系 统 症 状 的 严 重 贫 血 ， 或 合 并 促
管 理 ， 在 不 同 地 区 存 在 一 定 差 异 。 如 果 在 使 用 ESA 红素抵抗时 ， 可考虑输血治疗 。
治 疗 而 且 Hb 达 标 的 情 况 下 ， 转 换 罗 沙 司 他 治 疗 时 ， 综 上 ， 肾 性 贫 血 是 透 析 患 者 一 个 重 要 的 并 发
临 床 医 生 可 参 照 说 明 书 ， 并 根 据 患 者 贫 血 严 重 情 症 ， 纠 正 贫 血 ， 使 Hb 稳 定 在 目 标 值 范 围 内 ， 对 于 改
况 、 干 体 重 、 炎 症 状 态 及 既 往 是 否 接 受 ESA 治 疗 及 善 透 析 患 者 的 预 后 具 有 重 要 意 义 。 铁 剂 与 促 红 素
ESA 治 疗 剂 量 以 及 患 者 残 余 肾 功 能 综 合 考 虑 起 始 剂 仍 是 目 前 治 疗 肾 性 贫 血 的 主 要 手 段 ， 罗 沙 司 他 的 上
［ 22 ］
量 。 对 于 腹 膜 透 析 患 者 和 非 透 析 患 者 可 能 短 时 市 给 患 者 带 来 了 新 的 选 择 ， 未 来 还 会 有 更 多 的 新 型
间 内 快 速 起 效 ， 临 床 医 生 须 格 外 关 注 患 者 的 Hb 的 药 物 产 生 。 我 们 在 制 定 治 疗 方 案 时 ， 应 进 行 个 体 化894 Chinese Journal of Practical Internal Medicine November 2020 Vol. 40 No. 11
patients with stage 4 - 5 chronic kidney disease and heart
管 理 ， 对 患 者 进 行 全 方 位 的 评 估 ， 权 衡 利 弊 ， 系 统 监
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