中国血脂管理指南（2023 年）

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中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期 （总第 297 期） Chinese Circulation Journal， March， 2023， Vol. 38 No.3（Serial No.297）
指南与共识
中国血脂管理指南（2023 年）
中国血脂管理指南修订联合专家委员会
摘要
以动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）为主的心血管疾病（cardiovascular
disease, CVD） 是我国城乡居民第一位死因，低密度脂蛋白胆固醇 （low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C） 是 ASCVD
的致病性危险因素。面对我国 ASCVD 疾病负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓。近几年世界范围内血脂领域的
研究取得了突破性进展， 我国血脂指南的修订势在必行。由于人群血脂合适水平随 ASCVD 危险分层的级别不同而异，
在没有危险因素的人群中，所谓“正常 ”的 LDL-C 水平对 ASCVD 超（极 ）高危患者而言则属明显升高。因此，指南
修订专家委员会经认真讨论后，决定将“血脂异常防治指南 ”修改为“血脂管理指南 ” （以下简称新指南 ） 。新指南仍
推荐 LDL-C 作为血脂干预的首要靶点，以危险分层确定其目标值。推荐在生活方式干预的基础上，以中等强度他汀
类药物作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂或（和 ）前蛋白转化酶枯草溶菌素 9 抑制剂的达标策略。新
指南涵盖了从儿童到老年全生命周期的血脂管理建议。旨在通过本指南指导临床实践，全面提升我国血脂管理水平，
推进 ASCVD 防治。
关键词 动脉粥样硬化； 心血管疾病； 血脂； 管理； 他汀类药物； 联合治疗； 指南
Chinese Guidelines for Lipid Management (2023)
Joint Committee on the Chinese Guidelines for Lipid Management.
Co-corresponding Authors: LI Jianjun, Email: [e-mail]; ZHAO Shuiping, Email: [e-mail]; GAO
Runlin, Email: [e-mail]
Abstract
In China, atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) is the leading cause of death among urban and rural residents,
and low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) is the pathogenic risk factor of ASCVD. In face of the rising burden of
ASCVD in China, lipid management is of urgent importance. In light of the research breakthroughs on blood lipids around
the world in recent years, it is imperative to revise Chinese guidelines on blood lipid management. Because the appropriate
lipid levels vary in people with different ASCVD risks, certain LDL-C levels which are considered normal in people without
risk factors should be regarded as elevated in people with super high (very high) risk of ASCVD. Therefore, after careful
discussion, the expert committee on guideline revision decided to change the "Guidelines on Prevention and Treatment
of dyslipidemia" into the "Guidelines for Lipid Management" (hereinafter referred to as the new guidelines). The new
guidelines still recommend using LDL-C as the primary target for lipid intervention, and determining target LDL-C values
according to risk stratification. For reaching the target value, it is recommended that, on the basis of lifestyle intervention,
moderate intensity statin therapy should be used as the initial drug treatment option, and cholesterol absorption inhibitors
and/or proprotein convertase subtilisin kexin 9 inhibitors should be combined when necessary. The new guidelines cover
lipid management throughout the life cycle, from children to the elderly. The aim of the new guidelines is to improve blood
lipid management in China in all aspects for better prevention and treatment of ASCVD by guiding clinical practice of lipid
management.
atherosclerosis; cardiovascular disease; lipid; management; statin; combined therapy; guidelines
Key words
(Chinese Circulation Journal, 2023, 38: 237.)
通信作者： 李建军 Email： [e-mail]；赵水平 Email： [e-mail]； 高润霖 Email： [e-mail]
中图分类号： R54 文献标识码： C 文章编号： 1000-3614（2023）03-0237-35 DOI： 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001238
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心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是全 脂新药如前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（preprotein
球范围内威胁人类生命健康的最主要的慢性非传染 converting enzyme subtilisin kexin 9，PCSK9）抑制
性疾病。动脉粥样硬化性心血管疾病 （atherosclerotic 剂的应用，可使 LDL-C 水平降低 50%~70%，在
cardiovascular disease，ASCVD）为主的 CVD（如缺 他汀类药物治疗的基础上进一步减少主要不良
血性心脏病和缺血性脑卒中等 ）是我国城乡居民第 心 血 管 事 件（major adverse cardiovascular event，
[1]
一位死亡原因，占死因构成的 40% 以上 。近年来， MACE） ，再度证实了更大幅度降低 LDL-C 可带来
[2] [10-11]
我国 ASCVD 的疾病负担仍继续增加 ，防控工作形 更多的心血管保护作用 。这些新的临床试验结
[12-13]
势严峻。 果促使诸多国外血脂指南进行了更新和修订 ，
流行病学、遗传学和临床干预研究证据充分 趋于达到更严格的 LDL-C 控制目标，尤其对于
证实，低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein ASCVD 超高危患者； 另外，与血脂相关的剩余风
[3]
cholesterol，LDL-C） 是 ASCVD 的致病性危险因素 。 险研究也取得较大进展。
新近研究还提示， 其他含有载脂蛋白 B （apolipoprotein 基于上述背景，国家心血管病专家委员会联
B，ApoB）的脂蛋白，包括富含甘油三酯的脂蛋白 合中华医学会心血管病学分会、内分泌学分会、糖
（triglyceride-rich lipoprotein，TRL）及其残粒，以及 尿病学分会、检验医学分会及中国卒中学会，由多
脂 蛋 白 (a)[lipoprotein(a)，Lp(a)]， 也 参 与 ASCVD 的 学科专家组成联合专家委员会，对《中国成人血脂
[3]
病理生理过程 。 异常防治指南（2016 年修订版 ） 》进行更新，旨在指
20 世纪美国年龄标化冠心病死亡率自 1968 年
导临床实践，全面提升我国血脂管理水平，推进
呈 现 下 降 拐 点，1980~2000 年 下 降 40% 以 上， 其 ASCVD 防治。
中控制危险因素的贡献占 44%，贡献率最大的为 考虑到人群血脂合适水平随 ASCVD 危险分层
总胆固醇（total cholesterol，TC）水平的降低，权重 的级别不同而不同，在没有危险因素的人群中，可
[4]
占 24% 。然而，资料显示我国居民 TC、LDL-C、 视为 “正常 ” 的 LDL-C 水平，对 ASCVD 超 （极 ） 高
甘油三酯（triglyceride，TG）水平 2012 年较 2002 年 危患者而言则属明显升高。因此，指南修订专家委
有明显升高，高密度脂蛋白胆固醇（high-density 员会经认真讨论后，决定将“血脂异常防治指南”
lipoprotein cholesterol，HDL-C）明显降低；≥ 18 岁 修改为“血脂管理指南” 。另外，血脂异常和动脉
[5]
人群血脂异常患病率明显升高 ，而居民对血脂异 粥样硬化开始于儿童， 血脂需从儿童时期开始管理，
常的知晓率、治疗率和控制率均处于较低水平。因 本指南包含了儿童血脂管理的内容，覆盖从儿童到
此，我国面临 ASCVD 疾病负担持续上升趋势，血 老年全生命周期的血脂管理。因此，专家委员会一
脂管理刻不容缓。
致同意将新修订的指南更名为《中国血脂管理指南
2007 年在原国家卫生部疾控局支持下，中华医 （2023 年 ） 》 。
学会心血管病学分会组织多学科专家组成的联合委 本指南修订过程遵循世界卫生组织和中华医
[6]
[14]
员会在 1997 年《血脂异常防治建议 》 的基础上制 学会制订 / 修订指南的基本方法及程序 。首先在
[7]
订了《中国成人血脂异常防治指南》 。2016 年在 专家委员会成员中广泛征集新指南需要更新的主
原国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局的支 要内容和核心问题，经研究梳理后确定了 6 个方面
持下，由国家心血管病中心国家心血管病专家委员 （指南修订的总体原则、更新的主要内容、ASCVD
会组织多学科专家，综合国内外血脂领域研究的最 总体风险评估、降脂治疗的目标、降脂治疗的药
新进展，尤其是国内的流行病学和临床研究证据，
物和非药物治疗措施、儿童及特殊人群的血脂管
结合国际血脂指南对其进行了全面更新，制订了 《中 理）共 15 个核心问题。指南修订工作组根据核心
[8]
国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版 ） 》 ，提 问题制定了文献检索和评价策略，在中英文文献数
出了更适合国人的血脂管理建议，对包括基层在内 据库全面检索后提供给专家进行系统综述和评价，
[9]
的血脂异常防治起到了重要指导作用 。 特别注意收集和采用国内临床研究及人群队列研
《中国成人血脂异 常防治指南（2016 年修订 究的成果和数据。在编写过程中，专家委员会召
版） 》发布后，世界范围内血脂领域的研究又取 开了 7 次专题研讨会，对核心问题进行学术讨论。
得了突破性进展，进一步明确了 LDL-C 与动脉 在文献系统评价的基础上，专家委员会经反复研
粥样硬化的因果关系； 降脂药物的联合应用和降 究讨论形成共识，提出推荐建议及证据水平，当239
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专家意见经反复讨论仍有分歧时，接受大多数专 的平均水平则达到或超过了一些西方国家的平均
家的共识意见。 水平。同时，儿童和青少年血脂水平也呈升高趋
[19]
本指南对推荐类别及证据等级的定义表述借鉴 势。北京儿童和青少年代谢综合征研究调查显示 ，
[12-13]
欧美相关血脂指南 。 2014 年 6~18 岁儿童青少年的血清 TC、LDL-C 和非
本指南对推荐类别的定义表述如下： HDL-C 平均水平分别为 4.3 mmol/L、 2.4 mmol/L 和 2.8
Ⅰ类： 已证实和（或 ） 一致公认有益、有用或有 mmol/L，较 10 年前明显上升。人群血清胆固醇水平
效的治疗或操作，推荐使用。 的升高预计可导致 2010~2030 年我国心血管事件增
[21]
Ⅱ类： 有用和（或 ） 有效的证据尚有矛盾或存在 加约 920 万例 。遏制人群血清胆固醇平均水平的
不同观点的治疗或操作。Ⅱ a 类： 有关证据、观点 继续升高是我国 ASCVD 预防的重要目标。
倾向于有用和 （或 ） 有效，应用这些治疗或操作是合 中国成人血脂异常患病率近年来一直维持在较
[15, 20, 22]
理的； Ⅱ b 类： 有关证据、观点尚不能充分证明有用 高水平 。2018 年全国调查结果显示，≥ 18
[20]
和 （或 ） 有效，可考虑应用。 岁成人血脂异常总患病率为 35.6% ，与 2015 年全
[15]
Ⅲ类： 已证实和（或 ）一致公认无用和（或 ）无 国调查的血脂异常患病率相比依然有所上升 ；其
中高 TC 血症（TC ≥ 6.2 mmol/L）患病率的增加最为
效，并对一些病例可能有害的治疗或操作，不推荐
[20]
使用。 明显 。与 2015 年的数据相比，2018 年高 TC 血
本指南对证据等级水平的定义表述如下： 症年龄标化患病率增高近 1 倍 （从 4.9% 增至 8.2%） 。
证据水平A： 证据基于多项随机临床试验 高 LDL-C 血症患病率也持续上升，2018 年≥ 18 岁
（randomized clinical trial，RCT） 或荟萃分析。 成人 LDL-C ≥ 4.1 mmol/L 的比例为 8.0%，而 2010
证据水平 B： 证据基于单项 RCT 或多项非随机 年和 2015 年≥ 18 岁成人 LDL-C ≥ 4.1 mmol/L 的比
[15, 20]
对照研究。 例分别为 5.6% 和 7.2% 。我国儿童和青少年的
[23]
证据水平 C： 仅为专家共识意见和（或 ）基于小 高 TC 血症患病率也明显升高 。2012 年全国 7 个
规模研究、回顾性研究和注册研究结果。 省、自治区、直辖市 6~17 岁儿童和青少年调查显
[24]
1 血脂异常流行特征 示 ，5.4% 的儿童和青少年有高 TC 血症 （TC ＞ 5.2
mmol/L） ，较 10 年前升高约 1.5 倍，儿童中高 TG 和
要点提示 低 HDL-C 血症则更为常见。
提高公众或 ASCVD 患者对血脂异常的知晓率、
（1） ? 近几十年来，中国人群的血脂水平、血
治疗率和控制率则是 ASCVD 一级预防、二级预防
脂异常患病率明显增加，以高胆固醇血症的增加
的核心策略。2012~2015 年进行的调查显示，中国
最为明显。
[25]
≥ 35 岁成人对血脂异常的知晓率仅为 16.1% 。对
（2）ASCVD ? 超 （极 ） 高危人群的降脂治疗率
于 ASCVD 高危人群和 ASCVD 患者，防治重点是提
和达标率较低，亟需改善。
高降胆固醇药物的治疗率和 LDL-C 的达标率。在一
级预防的 ASCVD 高危人群中，降脂药物的治疗率
20 世纪 80 年代以来，我国人群，包括儿童和
仅为 5.5%； 在已患 ASCVD 人群中，降脂药物的治
青少年，血脂水平变化显著，血脂异常患病率明显
[17]
[15-20]
疗率为 14.5%，LDL-C 达标率仅为 6.8% 。此外，
增加 。
在全国 246 家医院的 104 516 例急性冠脉综合征
血脂成分的平均水平是评价人群血脂变化趋势
[20]
（acute coronary syndrome， ACS） 住院患者中， 采用 《超
的重要指标。2018 年全国调查数据显示 ，我国
高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国
≥ 18 岁成人血清 TC 平均为 4.8 mmol/L，LDL-C 为
[26] [27]
专家共识》 的标准进行分析显示 ，75.1% 患者
2.9 mmol/L，TG 为 1.7 mmol/L，与 2002 年、2010 年、
为超高危患者， 入院时 LDL-C 达标率 （＜ 1.4 mmol/L）
2015 年进行的全国性调查获得的数据相比，各项血
[15-16]
仅为 6.6%； 在具有出院处方信息的患者中，95.1%
脂成分的平均水平均明显升高 。一项近期发表
[18]
的患者出院时仅接受他汀类药物单药治疗。最新一
的覆盖全球 200 个国家的研究报告显示 ， 1980 年，
项 9 944 例包括慢性冠心病、缺血性脑卒中和周围
中国成人 TC 和非高密度脂蛋白胆固醇（非 HDL-C）
[28]
血管疾病的 ASCVD 患者的随访研究提示 ，中国
的平均水平处于全球最低的分级之列，明显低于西
ASCVD 患者中 26% 为超高危患者，LDL-C 达标率
方国家；而 2018 年，中国成人的 TC 和非 HDL-C240
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仅为 13%。由此可见，我国人群的血脂管理工作亟
低密度脂蛋白 （low-density?lipoprotein，LDL） 、高密
待加强。
度脂蛋白 （high-density?lipoprotein，HDL） 和 Lp(a)。
血脂与脂蛋白
2
血脂是血清中的胆固醇、TG 和类脂（如磷脂 ）
要点提示
等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和
（1） ? 与临床密切相关的血脂成分主要包括胆
TG。血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质，即载脂
固醇和 TG。
蛋白（apoprotein，Apo） ，结合形成脂蛋白才能溶于
（ ? 2 ）血液中胆固醇和 T G 主要存在于脂蛋白
血液，被运输至组织进行代谢。
中，包括乳糜微粒（chylomicron，CM） 、极低密度
脂蛋白分为 CM、 VLDL、 IDL、 LDL 和 HDL。 此外，
脂蛋白（very?low-density?lipoprotein，VLDL） 、中间
还有一种脂蛋白称为 Lp(a)。脂蛋白的物理特性、主
密度脂蛋白（intermediate-density? lipoprotein，IDL） 、
要成分、来源和功能见表 1。
表1 脂蛋白的物理及生物学特性和功能
主要脂质成分 （%） 载脂蛋白
密度 直径
分类 主要来源 功能
(g/ml) (nm)
TG 胆固醇酯 磷脂 胆固醇 主要 其他
CM ＜ 0.950 80~100 90~95 2~4 2~6 1 B48 A1、A2、A4、A5 小肠合成 将食物中的 TG 和胆固醇从小肠转
运至其他组织
VLDL 0.950~1.006 30~80 50~65 8~14 12~16 4~7 B100 A1、C2、C3、E、 肝脏合成 转运内源性 TG 至外周组织，经脂
A5 酶水解后释放游离脂肪酸
IDL 1.006~1.019 25~30 25~40 20~35 16~24 7~11 B100 C2、C3、E VLDL 中 TG 经脂酶水 属 LDL 前体，部分经肝脏代谢
解后形成
LDL 1.019~1.063 20~25 4~6 34~35 22~26 6~15 B100 - VLDL 和 IDL 中 TG 经 胆固醇的主要载体，经 LDL 受体
脂酶水解后形成 介导而被外周组织摄取和利用
HDL 1.063~1.210 8~13 7 10~20 55 5 A1 A2、C3、E、M 主要是肝脏和小肠合 促进胆固醇从外周组织移去，转运
成 胆固醇至肝脏或其他组织再分布
Lp (a) 1.055~1.085 25~30 4~8 35~46 17~24 6~9 Apo(a) B100 在肝脏或肝外 Apo(a) 功能尚不完全清楚
通过二硫键与 LDL
形成的复合物
注： CM：乳糜微粒； VLDL：极低密度脂蛋白； IDL：中间密度脂蛋白； LDL：低密度脂蛋白； HDL：高密度脂蛋白； Lp(a)：脂蛋白 (a)； Apo(a)：载脂蛋白 (a)； TG：甘油
三酯。-：无
2.1 乳糜微粒 LDL 中的 Apo 95% 以上为 ApoB100。LDL 将胆
CM 由小肠合成，是血液中颗粒最大的脂蛋白， 固醇运送到外周组织，大多数 LDL 是通过肝细胞和
密度最低，主要成分是 TG。正常人空腹 12 h 后采 肝外组织的 LDL 受体（LDL receptor，LDLR） 进行分
血时，血清中无 CM。餐后以及某些病理状态下血 解代谢。LDL 在动脉粥样硬化的发生和发展中起着
液中含有大量 CM 时，血液外观白色混浊，称为 “乳 关键作用。此外，由于不同的理化、代谢和功能的
糜 血 ”。 差异导致 LDL 颗粒间存在一定的异质性。根据颗粒
2.2 极低密度脂蛋白 大小和密度高低不同， 可将 LDL 分为不同的亚组分，
VLDL 由肝脏合成，其 TG 含量约占 50%~65%， 包括大而轻、中间型及小而密的 LDL（small dense
与 CM 一起统称为 TRL。由于 VLDL 分子比 CM 小， low-density lipoprotein，sdLDL） ，后者可能具有更强
[29]
TG 正常时，空腹 12 h 的血清清亮透明，当空腹血 的致动脉粥样硬化的作用 。
清 TG 水平＞ 3.4 mmol/L 时，血清呈乳状光泽直至 2.4 高密度脂蛋白
混浊。 HDL 主要由肝脏和小肠合成，为颗粒最小的脂
低密度脂蛋白 蛋白，其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL
2.3
LDL 由 VLDL 转化而来，LDL 颗粒中约含 50% 中的 Apo 以 ApoA1 为主。HDL 也是一类异质性脂
的胆固醇，是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故 蛋白， 可分为不同亚组分。这些 HDL 亚组分在形状、
称为富含胆固醇的脂蛋白。由于 LDL 颗粒小，即使 密度、颗粒大小、电荷和抗动脉粥样硬化特性等方
LDL-C 的浓度很高，血清也不会混浊。 面均不相同。241
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2.5 脂蛋白 (a) 空腹或非空腹血标本均可用于 TC 检测，结果
[38]
Lp(a) 由 LDL 样 颗 粒 和 Apo(a) 组 成， 两 者 以 无明显差别 。
二硫键共价结合。Lp(a) 具有显著的多态性，源于 甘油三酯
3.2
Apo(a) 肽链长度不一。Lp(a) 与 LDL 不同，不能由 TG 除受遗传因素影响外，后天因素也有明显
VLDL 转化而来，也不能转化为其他脂蛋白，是一 影响，并与种族、年龄、性别以及生活习惯 （如饮食、
类独立的由肝脏合成的脂蛋白。 运动等 ） 有关。TG 水平个体内与个体间变异均较大，
目前，绝大多数研究支持 Lp(a) 是 ASCVD 和钙 同一个体的 TG 水平受饮食和不同时间等因素的影
[30-32]
化性主动脉瓣狭窄的独立危险因素 。 响，故同一个体在多次测定时，TG 值可能有较大
[37-38]
2.6 富含甘油三酯的脂蛋白 差异 。人群中血清 TG 水平呈明显的偏态分布。
TRL 包 含 CM 与 VLDL，TG 含 量 丰 富。ApoB 无论血脂有无异常，餐后 TG 水平都可增高（约 0.3
是 TRL 最主要的结构蛋白。含有 ApoB100 的 VLDL mmol/L） ； 若非空腹血清 TG ≥ 4.52 mmol/L，则需采
[39-40]
由肝脏合成后，可被代谢成 VLDL 残粒、IDL 和 集空腹标本进行血脂检测以评估 TG 浓度 。
LDL。含有 ApoB48 的 CM 由小肠合成，直径较大， 3.3 低密度脂蛋白胆固醇
可代谢为 CM 残粒。 LDL 颗粒中胆固醇占比约为 50%，LDL-C 浓
TRL 及其残粒与 ASCVD 风险相关。在使用他 度基本能反映血液 LDL 颗粒水平。影响 TC 的因素
汀类药物治疗的人群中，TRL 仍是除 LDL-C 以外的 同样也可影响 LDL-C 水平。利用 Friedewald 公式
脂质相关心血管剩余风险的因素之一，特别是部分 （LDL-C=TC—HDL-C—TG/2.2）可直接计算 LDL-C，
[12, 33-36]
特殊人群如糖尿病患者等 。 曾是国际上最普遍的 LDL-C 测定方法，目前仍在许
[37-38]
3 血脂检测项目 多国家使用 。但对 TG ≥ 4.52 mmol/L 或某些异
常脂蛋白血症的标本，宜使用直接测定法检测血清
[41-42]
要点提示 LDL-C 水平 。匀相法是我国目前测定 LDL-C
[37-38, 42]
的主要方法 。
（ ? 1） ? 临床血脂检测的常规项目包括 T C 、
TG、LDL-C 和 HDL-C； ApoA1、ApoB、Lp(a) 3.4 高密度脂蛋白胆固醇
HDL-C 高低明显受遗传因素的影响。严重营
等已被越来越多临床实验室作为血脂检测项目。
（ ? 2）非 HD L -C 可通过计算获得，是降脂治 养不良者，伴随血清 TC 明显降低，HDL-C 也低
下。肥胖者 HDL-C 也多偏低。吸烟可使 HDL-C 下
疗的次要干预靶点。
降。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低
临床上血脂检测的常规项目为TC、TG、 HDL-C。高 TG 血症患者往往伴有低 HDL-C。而运
动可使 HDL-C 轻度升高。
LDL-C 和 HDL-C。利用 TC 减去 HDL-C，即可获
HDL 中胆固醇含量比较稳定，故目前多通过检
得非 HDL-C，非常简便实用。国内诸多大型医院
[37-38]
也开展了 ApoA1、ApoB、Lp(a) 检测 。此外， 测其所含胆固醇的量，间接了解血中 HDL 水平。通
常情况下血清 HDL-C 水平与 ASCVD 发病风险呈负
部分有条件的单位可进行 sdLDL-C、脂蛋白颗粒
[37-38, 43]
相关 。
或亚组分等检测，其临床应用价值也日益受到关
[38-40]
注 。 3.5 非高密度脂蛋白胆固醇
非 HDL-C 是指血液中除 HDL 以外其他脂蛋白
3.1 总胆固醇
TC 是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。 所含胆固醇的总和，包括 VLDL、IDL、LDL 和 Lp(a)
中的胆固醇。非 HDL-C 代表了含有 ApoB 脂蛋白
影响 TC 水平的主要因素有：
颗粒中胆固醇的总量，计算公式如下： 非 HDL-C=
（ 1）年龄与性别： TC 水平常随增龄而增高，但
到 70 岁后不再上升甚或有所下降，中青年女性低于 TC—HDL-C。国际上部分血脂指南建议将非 HDL-C
[29, 41]
作为 ASCVD 一级预防和二级预防的首要目标 。
男性，女性绝经后 TC 水平较同年龄男性高。
3.6 载脂蛋白 A1
（ 2）饮食习惯： 长期高胆固醇、高饱和脂肪酸
摄入可造成 TC 升高。 正常人群 ApoA1 水平多在 1.20~1.60 g/L 范围内，
女性略高于男性。ApoA1 是 HDL 颗粒的主要蛋白质
（ 3）遗传因素： 与脂蛋白代谢相关酶或受体基
因发生突变，是 TC 显著升高的主要原因。 成分（约占 65%~75%） ，而其他脂蛋白中 ApoA1 极242
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少，所以血清 ApoA1 可以反映 HDL 颗粒水平，与 转换系数如下：
[37-38]
HDL-C 呈明显正相关， 其临床意义也大体相似 。 TC、HDL-C、LDL-C： 1.0 mmol/L=38.6 mg/dl；
少数情况如家族性高 TG 血症患者 HDL-C 往往偏低， TG： 1.0 mmol/L=88.5 mg/dl；
但 ApoA1 不一定低，同时测定 ApoA1 与 HDL-C 有 ApoA1、ApoB： 0.01 g/L=1 mg/dl。
助于临床诊断。 血脂检测结果的准确性受多种因素影响，建议
载脂蛋白 B 按 《临床血脂检测 》 要求进行临床检测工作 （附件 ） 。
3.7
正常人群中血清 ApoB 在 0.80~1.10 g/L 范围内。 4 动脉粥样硬化性心血管疾病总体风险评估
正 常 情 况 下， 每 一 个 LDL、IDL、VLDL 和 Lp(a)
颗 粒 中 均 含 有 1 分 子 ApoB。ApoB 有 ApoB48 和 要点提示
ApoB100 两种亚类，前者主要存在于 CM 中，后者
（ ? 1）A SC V D 总体风险评估是血脂干预决策
主要存在于 LDL 中。除特殊说明外，临床常规测定
的基础。
的 ApoB 通常指的是 ApoB100。
（ ? 2）推荐采用基于我国人群长期队列研究建
血清 ApoB 主要反映 LDL 颗粒水平，与血清
立的“中国成人 A SC V D 总体发病风险评估流程
[37-38]
LDL-C 水平呈明显正相关， 两者的临床意义相似 。
图 ” 进行风险评估。
在某些情况下，如高 TG 血症时，由于 TRL 及残粒、
（3） ? 对＜ 55 岁且 ASCV D?10 年风险为中危者
sdLDL 颗粒增多，此时 ApoB 含量高而胆固醇含量
进一步进行余生风险评估。
相对较少，故可出现 LDL-C 水平虽然不高，但血清
（ ? 4）A SC V D ? 10 年风险为中危且余生风险不
ApoB 水平增高的所谓“高 ApoB 血症 ” 。因此，ApoB
属于高危的个体，应考虑结合风险增强因素决定
与 LDL-C 同时测定有利于临床 ASCVD 风险判断。
干预措施。
3.8 脂蛋白 (a)
血清 Lp(a) 浓度主要与遗传有关，正常人群中
大量观察性研究和临床试验证实 LDL-C 是
[49-50]
Lp(a) 水平呈明显偏态分布，且有地域和种族差异。
ASCVD 的致病性危险因素 。然而，个体发生
通常以 300 mg/L 为切点，高于此水平者 ASCVD 风
ASCVD 风险的高低不仅取决于 LDL-C 水平高低，还
[37-38]
险增加 。Lp(a) 升高是冠心病、缺血性脑卒中、
取决于同时存在的疾病状态及其他 ASCVD 危险因素
[51-53]
外周血管疾病、冠状动脉钙化及钙化性主动脉瓣狭
的数目和水平 。即使对于 LDL-C 水平相同的个
窄等的独立危险因素。此外，Lp(a) 增高还可见于多
体，其他情况不同也会导致 ASCVD 总体风险存在明
种炎症反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服
显差异，多个疾病状态或危险因素共存可显著增加
[38, 44-45]
用生长激素等 。
ASCVD 的总体风险。此外，对于已经发生 ASCVD 的
因 Apo(a) 具有明显多态性，不同 Apo(a) 异构体
患者，其心血管事件复发的风险亦有较大差别。即
分子量不同，导致不同 Lp(a) 检测方法得到的结果
使按超（极 ）高危的标准控制血脂、血压和血糖等危
[54]
并不完全一致， 检测结果单位有 nmol/L 与 mg/L 两种，
险因素后，仍可能具有较高的剩余风险 。RCT 已
[38, 44-45]
但二者不可以直接换算或转换 。
经证实风险较高的 ASCVD 患者从强化降 LDL-C 治
[55-56]
3.9 小而密低密度脂蛋白胆固醇与脂蛋白颗粒及亚
疗中获益更显著 。因此，对于已经患有 ASCVD
组分
的患者也应进一步进行风险评估，从而不断完善干
sdLDL被认为是LDL促进动脉粥样硬化发
预措施，降低复发风险，改善患者预后。无论是对
生、发展的主要亚型。正常人群中血清 sdLDL-C
于预防 ASCVD 发生的一级预防，还是改善 ASCVD
多在 0.2~1.4 mmol/L 范围内，sdLDL-C 测定有助于
预后的二级预防，全面评价 ASCVD 总体风险不仅有
[38, 46]
ASCVD 风险评估及相关疾病严重程度的判断 。
助于确定血脂异常患者降脂治疗的决策，也有助于
此外，采用新型垂直自动密度梯度超速离心、
临床医生针对患者风险水平制定个体化的综合治疗
磁共振波谱等新技术，可检测各种脂蛋白亚组分胆
决策，从而最大程度降低患者 ASCVD 总体风险，同
固醇含量与颗粒浓度，可能是评估 ASCVD 的脂质
时避免过度治疗造成的潜在危害。
[38, 42, 47-48]
相关剩余风险的辅助手段 。
目前，国内外发布的血脂异常防治相关指南的
各血脂项目测定数值的表达单位按国家标准为
核心内容均包括 ASCVD 发病总体风险的评估方法
[8, 12-13, 57]
mmol/L（或 g/L） ，国际上部分国家用 mg/dl，其相互
和危险分层的标准 。 《中国成人血脂异常防243
中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期 （总第 297 期） Chinese Circulation Journal， March， 2023， Vol. 38 No.3（Serial No.297）
治指南 （2016 年修订版 ） 》 也强调： 依据 ASCVD 发病 2016 版指南的风险评估流程进行了更新： （1） 按是否
风险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心 患有 ASCVD 分为二级预防和一级预防两类情况； （2）
策略，ASCVD 总体风险评估是血脂异常治疗决策的 在已患有 ASCVD 的二级预防人群中进一步划分出
[26, 28, 55-56]
基础，推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的 超 （极） 高危的危险分层 （3） ； 在尚无 ASCVD
“ASCVD 总体发病风险评估流程图 ” 进行风险评估和 的一级预防人群中，增加慢性肾脏病 （chronic kidney
[8]
分层 。本次修订在《中国成人血脂异常防治指南 disease，CKD）3~4 期作为直接列为高危的三种情
[57]
（2016 年修订版 ） 》 对 ASCVD 风险评估推荐建议的基 况之一 。
础上，结合最新研究证据和国内外指南与共识，对 ASCVD 总体风险评估流程如图 1 所示。
ASCVD
是 否
二级预防
一级预防
超高危人群：发生过≥ 2 次严重 ASCVD 事件 符合下列任意条件者，可直接列为高危人群，无需进行 10 年 ASCVD
发病危险评估：
或发生过 1 次严重 ASCVD 事件，且合并
(1) LDL-C ≥ 4.9 mmol/L 或 TC ≥ 7.2 mmol/L；
≥ 2 个高危险因素
(2) 糖尿病患者 （年龄≥ 40 岁）；
(3) CKD 3~4 期
严重 ASCVD 事件：
(1) 近期 ACS 病史 （＜ 1 年）；
不符合者，评估 10 年 ASCVD 发病危险
(2) 既往心肌梗死病史 （除上述ACS以外） ；
(3) 缺血性脑卒中史； 血清胆固醇水平分层 (mmol/L)

危险因素
(4) 有症状的周围血管病变， 既往接受过血运
3.1 ≤ TC<4.1 4.1 ≤ TC<5.2 5.2 ≤ TC<7.2
(个)
或 1.8 ≤ LDL-C<2.6 或 2.6 ≤ LDL-C<3.4 或 3.4 ≤ LDL-C<4.9
重建或截肢
0~1 低危 (<5%) 低危 (<5%) 低危 (<5%)

无高
高危险因素： 2 低危 (<5%) 低危 (<5%) 中危 (5%~9%)
血压
(1) LDL-C ≤ 1.8 mmol/L， 再次发生严重的
3 低危 (<5%) 中危 (5%~9%) 中危 (5%~9%)
ASCVD 事件；
0 低危 (<5%) 低危 (<5%) 低危 (<5%)
(2) 早发冠心病 （男＜ 55 岁，女＜ 65 岁） ；
1 低危 (<5%) 中危 (5%~9%) 中危 (5%~9%)
有高
(3) 家族性高胆固醇血症或基线LDL-C
血压
2 中危 (5%~9%) 高危 ( ≥ 10%) 高危 ( ≥ 10%)
≥ 4.9 mmol/L；
3 高危 ( ≥ 10%) 高危 ( ≥ 10%) 高危 ( ≥ 10%)
(4) 既往有 CABG 或 PCI 史；
(5) 糖尿病； 10 年 ASCVD 发病危险为中危且年龄 <55 岁者，评估余生危险
(6) 高血压；
具有以下任意 2 个及以上危险因素者， 定义为 ASCVD 高危人群：
(7) CKD 3~4 期；
(1) 收缩压≥ 160 mmHg 或舒张压≥ 100 mmHg；
(8) 吸烟
(2) 非 HDL-C ≥ 5.2 mmol/L (200 mg/dl)；
(3) HDL-C<1.0 mmol/L (40 mg/dl)；
极高危人群：不符合超高危标准的其他 ASCVD
2
(4) BMI ≥ 28 kg/m ；
患者
(5) 吸烟
注： ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病； ACS：急性冠脉综合征； LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇； CABG：冠状动脉旁路移植术；
PCI：经皮冠状动脉介入治疗； TC：总胆固醇； CKD：慢性肾脏病； HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇； BMI：体重指数。1 mmHg=0.133 kPa。

危险因素的水平均为干预前水平。 ：危险因素包括吸烟、低 HDL-C、年龄≥ 45/55 岁（男性 / 女性） 。＜ 40 岁的糖尿病患者危险分层
参见特殊人群糖尿病部分
图1 中国成人 ASCVD 总体发病风险评估流程图
首先，按照是否患有 ASCVD 划分为二级预防和 发生过≥ 2 次严重 ASCVD 事件或发生过 1 次严重
一级预防两类情况。在已诊断 ASCVD 的人群中，将 ASCVD 事件，且合并≥ 2 个高危险因素者列为超高244
中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期 （总第 297 期） Chinese Circulation Journal， March， 2023， Vol. 38 No.3（Serial No.297）
危人群，其他 ASCVD 患者列为极高危人群。在尚无 以上危险因素者 ASCVD 余生风险为高危（ ：1）收缩
ASCVD 的人群中，符合如下 3 个条件之一者，直接 压≥ 160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压≥ 100
列为高危人群，不需要再进行 ASCVD 10 年发病风险 mmHg； （2） 非 HDL-C ≥ 5.2 mmol/L； （3） HDL-C ＜ 1.0
2
评估： （1）LDL-C ≥ 4.9 mmol/L 或 TC ≥ 7.2 mmol/L； mmol/L； （4） 体重指数≥ 28 kg/m （5） ； 吸烟。
（2）年龄≥ 40 岁的糖尿病患者； （3）CKD 3~4 期。不 需要说明的是，在临床实践中，每位患者的实
具有以上 3 种情况的个体（包括＜ 40 岁的糖尿病患 际情况可能较为复杂，特别是对于风险评估结果为
者） ，在考虑是否需要降脂治疗时，应进行未来 10 中危的人群，是否启动他汀类药物治疗有时难以确
年间 ASCVD 总体发病风险的评估： 按照 LDL-C、有 定。 这种情况下可考虑结合 ASCVD 风险增强因素 （表
无高血压及其他 ASCVD 危险因素个数分成 21 种组 2） ，患者合并有多个风险增强因素时更倾向按高危
合，10 年发病平均风险＜ 5%、5%~9% 和≥ 10% 分 处理。此外，医患双方也可参考基于我国人群队列
[53, 58]
别定义为低危、中危和高危。对于 ASCVD 10 年发 研究研发的数字化心脑血管病风险评估工具 ，
病风险为中危的人群，如果年龄＜ 55 岁，则需进 对风险进行充分讨论，在考虑患者意愿的前提下进
行 ASCVD 余生风险的评估。具有以下任意 2 个或 一步确定是否启动干预措施。
表2 ASCVD 风险增强因素
项目 内容
[59-60]
靶器官损害 冠状动脉钙化≥ 100 AU
[60-62]
超声示颈动脉内膜中层厚度≥ 0.9 mm 或存在颈动脉粥样斑块
[59-60]
踝 / 臂血压指数＜ 0.9
2
左心室肥厚：心电图 S ＋R （R ）电压＞ 3.8 mV，或超声心动图示左心室质量指数＞ 109 /105 g/m （男性 / 女性） ，
v1 v5 v6
[63-65]
或室间隔厚度≥ 11 mm
[66-68]
血清生物标志物 非 HDL-C ≥ 4.9 mmol/L
[66-67]
ApoB ≥ 1.3 g/L
[66, 69]
Lp(a) ≥ 500 mg/L
[70-72]
TG ≥ 2.3 mmol/L
[59-60]
高敏 C 反应蛋白≥ 2.0 mg/L
[73] [53, 60]
其他因素 肥胖或腹部肥胖 、早发心血管疾病家族史 [ 发病年龄＜ 55/65 岁 （男性 / 女性）] 等
注： ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；非 HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇； ApoB：载脂蛋白 B； Lp(a)：脂蛋白 （a）； TG：甘油三酯
5 血脂合适水平的参考标准 因果关系且作为临床首要治疗靶点的血脂指标是
LDL-C。对于 ASCVD 风险不同人群，LDL-C 的合适
要点提示 水平和升高的判断标准不同，启动降脂药物治疗的
[12, 29]
LDL-C 水平和 LDL-C 的治疗目标也有所不同 。由
（1） ? LDL-C 的参考水平仅适用于 ASCV D 总
[17]
体风险为低危的人群。 于中国≥ 18 岁成人大部分为 ASCVD 低危人群 ，因
此，表 3 列出了适用于 ASCVD 低危人群的主要血脂
（ ? 2） ? 在临床实践中判断患者 L D L -C 控制水
指标的参考标准，有助于医务人员和公众对血脂水平
平时应参照 ASC VD 总体发病风险。
有基本认知。因非 HDL-C 和 Lp(a) 在临床实践中的应
用不断增加，其合适水平参考值也列于表 3 中。
在常用的血脂指标中，与 ASCVD 发病风险呈

表3 中国 ASCVD 一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准
分类 TC (mmol/L) LDL-C (mmol/L) HDL-C (mmol/L) TG (mmol/L) 非 HDL-C (mmol/L) Lp(a) (mg/L)
理想水平 - ＜ 2.6 - - ＜ 3.4 -
合适水平 ＜ 5.2 ＜ 3.4 - ＜ 1.7 ＜ 4.1 ＜ 300
边缘升高 ≥ 5.2 且＜ 6.2 ≥ 3.4 且＜ 4.1 - ≥ 1.7 且＜ 2.3 ≥ 4.1 且＜ 4.9 -
升高 ≥ 6.2 ≥ 4.1 - ≥ 2.3 ≥ 4.9 ≥ 300
降低 - - ＜ 1.0 - - -
注： ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病； TC：总胆固醇； LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇； HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇； TG：甘油三酯； Lp(a)：

脂蛋白 （a） 。 ：参考标准仅针对 ASCVD 一级预防低危人群。表中所列数值是干预前空腹 12 h 测定的血脂水平。-：无245
中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期 （总第 297 期） Chinese Circulation Journal， March， 2023， Vol. 38 No.3（Serial No.297）
6 血脂异常分类 FH 致病基因包括 3 个显性遗传基因： LDLR、ApoB、
PCSK9； 1 个隐性遗传基因： LDLR 衔接蛋白 1（LDL
要点提示 receptor adaptor protein 1，LDLRAP1） 。 ≥ 90% 的
FH 患者为 LDLR 致病性突变所致，其次为 ApoB 致
血脂异常分类比较复杂，常用的有病因分类
[76]
病性突变，后者在中国 FH 患者中比例较高 。随
和临床分类两种，最实用的是临床分类。
着基因测序技术的发展，越来越多的基因，如信号
转导衔接蛋白 1、溶酶体酸脂肪酶、马铃薯块茎储
血脂异常通常指血清中胆固醇和 （或 ）TG 水平
藏蛋白样磷脂酶结构域 -5、ApoE 等被认为可能也
升高，俗称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括
[77]
低 HDL-C 血症在内的各种血脂异常。分类较繁杂， 与 FH 的发病相关 。
FH 基 因 型 可 分 为 杂 合 子 型 FH（heterozygous
常用的有病因分类和临床分类两种，最实用的是临
[41, 74-75]
床分类 。 FH，HeFH） 、 纯 合 子 型 FH（homozygous FH，
HoFH） 、 复合杂合子型和双重杂合子型 FH 4 种类型，
6.1 血脂异常病因分类
以 HeFH 为多见。估测 HeFH 患病率 1/250~1/200、
6.1.1 原发性 （遗传性 ） 血脂异常
原发性血脂异常是指无明确可引起血脂异常的 HoFH 为 1/（16 万 ~32 万 ） 。由于 FH 患者从出生就
处于高血清 LDL-C 水平暴露状态，所以 ASCVD 风
继发因素，如疾病、药物等，所致的血脂异常。原
[78-79]
险明显增高 。
发性血脂异常大多是由于单一基因或多个基因突变
所致，具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别 家族性高 TG 血症由单一基因突变所致，通
常是参与 TG 代谢的脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase，
是单一基因突变者，故临床上又称为遗传性或家族
[80]
LPL）或 ApoC2 或 ApoA5 基因突变导致 ，表现为
性高脂血症。
家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia， 重度高 TG 血症（TG ＞ 10 mmol/L） ，其发病率约为
1/100 万。轻中度高 TG 血症通常具有多个基因突变
FH）属于单基因、常染色体遗传性胆固醇代谢异
[81]
常，多为显性遗传，隐性遗传罕见。目前公认的 特性 （表 4） 。
表4 原发性 （遗传性） 脂蛋白代谢相关疾病
疾病名称 估测患病率 致病基因 对脂蛋白的影响
HeFH 1/250~1/200 LDLR、ApoB、PCSK9 LDL-C ↑
HoFH 1/320 000~1/160 000 LDLR、ApoB、PCSK9、LDLRAP1 LDL-C ↑↑
混合型家族性高脂血症 1/200~1/100 上游转录因子 1 ＋修饰基因 LDL-C ↑，VLDL-C ↑，ApoB ↑
家族性异常 β- 脂蛋白血症 1/5 000 ApoE IDL 和 VLDL 残粒 (βVLDL) ↑↑
家族性脂蛋白脂酶缺乏症 2/1 000 000 LPL、ApoC2、ApoA5、GPIHBP1、LMF1 乳糜微粒和 VLDL-C ↑↑
（家族性乳糜微粒综合征）
丹吉尔病 （无 α 脂蛋白血症） 1/1 000 000 ABCA1 HDL-C ↓↓
家族性 LCAT 缺乏症 1/1 000 000 LCAT HDL-C ↓
注： HeFH： 杂合子型家族性高胆固醇血症； HoFH： 纯合子型家族性高胆固醇血症； LCAT： 卵磷脂胆固醇酰基转移酶； LDLR： 低密度脂蛋白受体；
Apo：载脂蛋白； PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素 9； LDLRAP1：低密度脂蛋白受体衔接蛋白 1； LPL：脂蛋白酯酶； GPIHBP1：甘油磷酸肌醇锚定高
密度脂蛋白结合蛋白 1； LMF1：脂肪酶成熟因子 1； ABCA1：三磷酸腺苷结合盒转运体 A1； LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇； VLDL-C：极低密度脂蛋白
胆固醇； IDL：中间密度脂蛋白； VLDL：极低密度脂蛋白； βVLDL： β 极低密度脂蛋白； HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇
6.1.2 继发性 （获得性 ） 血脂异常 维甲酸、环孢素、抗抑郁药物、血管内皮生长因子
继发性血脂异常通常是指由导致血清脂质和 抑制剂、芳香化酶抑制剂等。
脂蛋白代谢改变的潜在的系统性疾病、代谢状态 引起血脂异常的疾病主要有肥胖、糖尿病、肾
改变、不健康饮食以及某些药物引起的血脂异常。 病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏
继发性血脂异常与原发性血脂异常可能产生相似 疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂
的后果。 肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。
如摄取富含饱和脂肪酸和胆固醇的饮食可引起 6.2 血脂异常临床分类
胆固醇水平升高，酒精过量可导致高 TG 血症。药 从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床
物可引起继发性血脂异常，如糖皮质激素、雌激素、 分类 （表 5） 。246
中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期 （总第 297 期） Chinese Circulation Journal， March， 2023， Vol. 38 No.3（Serial No.297）
表5 血脂异常的临床分类
[82]
分型 TC TG HDL-C 相当于 WHO 表型
高 TC 血症 增高 - - Ⅱa
高 TG 血症 - 增高 - Ⅳ、Ⅰ
混合型高脂血症 增高 增高 - Ⅱ b、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ
低 HDL-C 血症 - - 降低 -
注： TC：总胆固醇； TG：甘油三酯； HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇。-：无
7 血脂筛查 8 血脂异常治疗原则
要点提示 要点提示
（ ? 1） ?血脂检测是发现血脂异常、评估 （1） ? ? LDL-C 是 防 治 ASCVD 的 首 要 干 预 靶
ASC VD 风险和确定干预策略的基础。 点，非 HDL-C 为次要干预靶点。
（2） ? 血脂筛查是提高血脂异常早期检出率和 （ ? 2）根据个体的 A SC V D 风险确定相应的
知晓率的有效方式。 LDL-C 及非 HDL-C 目标值。
（ ? 3）血脂检测的频率应依据年龄、A SC V D （ ? 3）健康的生活方式是降低 L D L -C 及非
风险及治疗措施监测的需要而定。 HDL-C 的基础。
（ ? 4）降 L D L -C 治疗以中等剂量他汀类药物
血脂异常的检出主要依靠常规医疗服务和健康 为初始治疗。
体检。早期检出血脂异常并监测血脂水平变化是评 （ ? 5 ） ? 他汀类药物治疗后 L D L - C 未达标时应
估 ASCVD 风险并有效实施 ASCVD 防治措施的重要 考虑联合胆固醇吸收抑制剂和 （或 ） PCSK9 抑制剂。
基础。虽然我国绝大部分医疗机构均具备血脂常规 （ ? 6 ）他汀类药物治疗后T G仍升高的高
检测的条件，但成人血脂异常的检出率和知晓率均 危A S C V D患者可联合高纯度二十碳五烯酸
较低。提高血脂异常的检出率和知晓率的主要策略 （eicosapentaenoic? acid，EPA） 或 高 纯 度 ω-3 脂 肪 酸
是： （1）提高大众对血脂定期检测重要性的认识； （2） 或贝特类药物以降低 ASCVD 风险。
增加常规医疗服务中为就诊者提供的血脂检测机
会； （3）鼓励健康体检服务将血脂检测作为常规检查 8.1 血脂干预靶点及管理
项目； （4）将儿童和青少年血脂检测列入小学、初中 临床上，需要综合血脂基础、流行病学、遗传
和高中入学体检的常规项目。 学和临床干预等研究证据，提出血脂管理的首要干
血脂筛查的频率和检测指标建议如下： （1） ＜ 40 预靶点、次要干预靶点及管理建议 （表 6） 。
岁成年人每 2~5 年进行 1 次血脂检测（包括 TC、
表6 血脂干预靶点及管理建议
LDL-C、HDL-C 和 TG） ，≥ 40 岁成年人每年至少
推荐建议 推荐类别 证据等级
[83]
应进行 1 次 （2）ASCVD ； 高危人群（参见 ASCVD
[49-50, 84]
LDL-C 作为 ASCVD 风险干预的首要靶点 Ⅰ A
总体风险评估部分 ）应根据个体化防治的需求进行
非 HDL-C 作为糖尿病、代谢综合征、高 TG、极低 Ⅰ B
[85-86]
LDL-C 患者 ASCVD 风险干预的靶点
血脂检测； （3）在上述人群接受的血脂检测中，应至
[12, 45]
ApoB作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低 Ⅱa C
少包括 1 次 Lp(a) 的检测 ； （4）血脂检测应列入
[85-86]
LDL-C 患者 ASCVD 风险干预的次要靶点
小学、初中和高中体检的常规项目； （5）FH 先证者
高 TG 作为 LDL-C 达标后 ASCVD 高危患者管理指 Ⅱa B
[11, 87-88]
标
的一级和二级亲属均应进行血脂筛查，增加 FH 的
[69, 89]
高 Lp(a) 作为 ASCVD 高危患者的管理指标 Ⅱa C
早期检出率。
不推荐 HDL-C 作为干预靶点 Ⅲ A
血脂检查的重点对象为： （1） 有 ASCVD 病史者。
注： LDL-C： 低密度脂蛋白胆固醇； ASCVD： 动脉粥样硬化性心血管疾病；
（2） 存在多项 ASCVD 危险因素 （如高血压、糖尿病、 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇； ApoB：载脂蛋白 B； TG：甘油三酯； Lp(a)：脂蛋
白 （a）
肥胖、吸烟 ） 的人群。 （3） 有早发 CVD 家族史者 （指
男性一级直系亲属在 55 岁前或女性一级直系亲属在 8.1.1 LDL-C： 首要降脂靶点
65 岁前患 ASCVD） ，或有家族性高脂血症患者。 （4） 评估 ASCVD 风险的常规血脂指标包括 TC、
皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。 LDL-C、HDL-C 和 TG。在绝大多数降脂干预研究247
中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期 （总第 297 期） Chinese Circulation Journal， March， 2023， Vol. 38 No.3（Serial No.297）
中，均采用 LDL-C 作为观察降脂效果与 ASCVD 风 8.2 血脂干预靶点目标值
险下降关系的指标。荟萃分析显示 LDL-C 每降低 基于大规模临床研究的结果，为了有效降低
[49-50, 84]
1 mmol/L，ASCVD 事件降低 20%~23% 。因此， ASCVD 风险，提出了不同风险等级个体 LDL-C 和
绝大多数国家或地区的血脂管理指南均推荐 LDL-C 非 HDL-C 的目标值 （表 7） 。
作为降脂治疗的首要目标。
表7 降脂靶点的目标值
8.1.2 非 HDL-C： 次要降脂靶点
风险等级 LDL-C 推荐目标值 推荐类别 证据等级
所有含 ApoB 的脂蛋白颗粒都具有潜在致动脉
[90]
低危 ＜ 3.4 mmol/L Ⅱa B
粥样硬化作用。在 TRL 比例增加的情况下，如高
[50, 91-93]
中、高危 ＜ 2.6 mmol/L Ⅰ A
TG 血症、 糖尿病、 代谢综合征、 肥胖、 极低 LDL-C 等，
极高危 ＜ 1.8 mmol/L，且较基线降低幅度 Ⅰ A
[10, 93-97]
＞ 50%
LDL-C 作为首要目标存在一定的局限性，而非
超高危 ＜ 1.4 mmol/L，且较基线降低幅度 Ⅰ A
HDL-C 代表全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆 [10, 93-97]
＞ 50%
固醇。有研究证实，不论是否接受他汀类药物治疗， 注： LDL-C： 低密度脂蛋白胆固醇； HDL-C： 高密度脂蛋白胆固醇； ASCVD：

[85-86]
动脉粥样硬化性心血管疾病。 ：合并糖尿病的 ASCVD 高危患者血脂目标参见
非 HDL-C 较 LDL-C 能更好地预测 ASCVD 风险 。
特殊人群中糖尿病章节。非 HDL-C 目标水平 =LDL-C ＋ 0.8 mmol/L
虽然他汀类药物研究中关注的降脂目标是 LDL-C，
他汀类药物可轻度降低 TG 和升高 HDL-C，在他汀
设定 ASCVD 防治中血脂目标值的依据，主要
类药物研究的荟萃分析中发现，ASCVD 降低幅度与
来源于大规模 RCT 和荟萃分析的研究结果，也参考
非 HDL-C 降低幅度的相关性较与 LDL-C 降低的相
了来自于孟德尔随机化研究和观察性研究的数据。
关性更好。此外， 非 HDL-C 计算简单， 且结果稳定，
尽管这些研究没有系统探索 LDL-C 的具体目标值，
受 TG 波动和进餐后影响较小。非 HDL-C 适合作为
但这些研究的荟萃分析结果一致显示 LDL-C 降幅越
TG 轻或中度升高、糖尿病、代谢综合征、肥胖和极
大、持续时间越长，ASCVD 风险下降越多。
低 LDL-C 等特殊人群的降脂目标。
多项他汀类药物一级预防临床研究显示，不论
其他干预及管理指标
8.1.3
中危还是高危患者，与安慰剂相比，中等强度他汀
（ 1）ApoB： 不论颗粒大小，所有致动脉粥样硬
类药物将 LDL-C 降至 2.6 mmol/L 以下可显著降低
[50, 91, 93]
化脂蛋白颗粒均含一个分子 ApoB。因此，理论上而
ASCVD 风险或全因死亡 。极高危患者的二级
言，ApoB 检测能更准确反映致动脉粥样硬化脂蛋
预防临床研究结果表明，LDL-C 降至 1.8 mmol/L 以
[93]
白颗粒的数量。也有研究提示，ApoB 较 LDL-C 或
下，能进一步显著降低 ASCVD 风险 。二级预防
[85-86]
非 HDL-C 可更好预测 ASCVD 风险 。但目前
研究的荟萃分析显示，对于大剂量他汀类药物治疗
ApoB 测量尚未推广，检测成本相对较高，且相关
后 LDL-C 达 到 1.8 mmol/L 以 下 的 患 者，LDL-C 下
临床干预研究的证据缺乏，主要作为糖尿病、代谢
降 >50% 可进一步降低 ASCVD 风险，提示 LDL-C
[94-95]
综合征、高 TG、极低 LDL-C 患者 ASCVD 风险干
下降 >50% 可作为强化降脂的目标 。他汀类药
预的次要靶点。
物联合依折麦布或 PCSK9 单克隆抗体 （PCSK9 单抗 ）
（2）TG： 是 ASCVD 的危险因素，危险分层时
的研究显示，LDL-C 降至 1.4 mmol/L 以下可进一步
也作为 ASCVD 风险增强的危险因素。 LDL-C 达标后，
降低 ASCVD 风险，且基线风险越高，绝对 ASCVD
[10, 96-97]
TG 仍高的患者，为进一步降低 ASCVD 风险，应同
风险下降越多 。RCT 的事后分析显示，即
时降 TG 治疗。此外，严重高 TG 的患者，降低 TG
使 LDL-C 低 于 1 mmol/L，ASCVD 事 件 降 低 仍 与
[10]
可减少胰腺炎发生风险。
LDL-C 水平呈线性负相关 。
（ 3）Lp(a)： 大量流行病学和遗传学研究显示，
确定 LDL-C 治疗目标时，应考虑降脂的成本
[69, 89]
Lp(a) 与 ASCVD 及主动脉瓣钙化密切相关 ，目
效益。一是治疗后 LDL-C 的绝对下降值，二是治
前 Lp(a) 主要作为 ASCVD 风险增强因素，降低 Lp(a)
疗对象的基线风险。根据患者不同的基线 ASCVD
的心血管结局大型临床研究正在进行中。
风险制定不同的 LDL-C 目标，即基线风险越高，
（4）HDL-C： 低 HDL-C 是 ASCVD 的 独 立 危
LDL-C 目标值则应越低。
险因素，但通过药物治疗升高 HDL-C 并未能降低
8.3 降脂达标的策略
ASCVD 风险，因此目前认为 HDL-C 不是血脂干预
降脂治疗的策略包括生活方式干预和药物治疗
靶点。
（表 8） 。248
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表8 降脂达标策略推荐 惯有其独特性。最近中国学者提出了中国心脏健康
推荐建议 推荐类别 证据等级
膳食模式，与传统膳食比较，经随机双盲平行对照
生活方式干预是降脂治疗的基础 Ⅰ B
饮食试验，结果显示中国心脏健康膳食显著降低血
[92, 98-107]
中等强度他汀类药物作为降脂达标的起始治疗 Ⅰ A
[115]
压 。这为今后中国人群血脂管理膳食模式的制定
中等强度他汀类药物治疗 LDL-C 不能达标者，联合 Ⅰ A
[96, 108]
胆固醇吸收抑制剂治疗 提供了参考。虽然研究显示饮食中的胆固醇摄入显
[115]
中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂 LDL-C Ⅰ A
著影响血清胆固醇水平 ，但关于膳食胆固醇与心
[10, 97]
仍不能达标者，联合 PCSK9 抑制剂
血管事件之间的关系，由于受多种混杂因素影响，
基线 LDL-C 水平较高 且预计他汀类药物联合胆固 Ⅱa A
醇吸收抑制剂难以达标的超高危患者可直接启动他
未能取得一致性结论。但从血清胆固醇是 ASCVD
[10, 97]
汀类药物联合 PCSK9 抑制剂治疗
的致病性危险因素角度而论，任何原因引起的血清
不能耐受他汀类药物的患者应考虑使用胆固醇吸收抑 Ⅱa C
[109-111]
胆固醇水平升高均可增加 ASCVD 风险。因此，在
制剂或 PCSK9 抑制剂
注： LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇； PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌
推荐中国心脏健康膳食模式基础上，对 ASCVD 中

素 9。 ：服用他汀类药物者 LDL-C ≥ 2.6 mmol/L，未服用他汀类药物者
高危人群和高胆固醇血症患者应特别强调减少膳食
LDL-C ≥ 4.9 mmol/L
胆固醇的摄入，每天膳食胆固醇摄入量应在 300 mg
[116-120]
降脂治疗中首先推荐健康生活方式，包括合理 。
以下
膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制
当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑
饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大（表 9） 。关 加用降脂药物。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，
于 ASCVD 预防中的膳食推荐，较为一致的认识是
但其剂量增倍，LDL-C 降低效果只增加 6%，而且
要限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入，增加水果、 有潜在的副作用，如肝功能损害、肌病及新发糖
蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入 （表 10） 。 尿病等。我国急性冠脉综合征强化降脂研究（China
Intensive Lipid Lowering with Statins in Acute Coronary
表9 生活方式对血脂的影响
Syndrome，CHILLAS） 提示他汀类药物增加 1~2 倍剂
生活方式对血脂影响 推荐类别 证据等级
[107]
量并未进一步减少心血管事件 。结合我国人群对
降低 TC 和 LDL-C
大剂量他汀类药物的耐受性较欧美人群差，不建议
控制体重 Ⅰ A
使用高强度大剂量他汀类药物，推荐起始使用常规
增加身体活动 Ⅱa B
降低 TG
剂量或中等强度他汀类药物。
减少饮酒 Ⅰ A
对于他汀类药物不耐受者可使用天然降脂药血
增加身体活动 Ⅰ A
脂康作为起始降脂治疗，血脂康具有较好的安全性，
控制体重 Ⅰ A
[121-124]
在中国人群二级预防研究中显示临床获益 。
升高 HDL-C
增加身体活动 Ⅰ A 当他汀类药物或血脂康不能使 LDL-C 达标时，可联
[108]
控制体重 Ⅰ A
合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂
戒烟 Ⅱa B [10, 97]
或 PCSK9 抑制剂 。最近亚洲人群研究显示，在
注： TC：总胆固醇； LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇； TG：甘油三酯；
ASCVD 患者中，与使用高强度他汀类药物比较，中
HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇
等强度他汀类药物联合依折麦布有更高的 LDL-C 达
[108]
标率和更好的耐受性， 且 ASCVD 事件有降低趋势 。
表 10 降脂膳食治疗推荐
推荐建议 推荐类别 证据等级
提示中等强度他汀类药物联合非他汀类药物可替代
应限制油脂摄入总量，每日 20 ～ 25 g。采用不饱和 Ⅱa A
高强度他汀类药物，疗效和安全性更好。对于超高
脂肪酸 （植物油） 替代饱和脂肪酸 （动物油、棕榈油
[112-114]
等） 危患者，当基线 LDL-C 较高（未使用他汀类药物患
[112, 114]
避免摄入反式脂肪 （氢化植物油等） Ⅲ A
者，LDL-C ≥ 4.9 mmol/L；或服用他汀类药物患者，
ASCVD 中危以上人群或合并高胆固醇血症患者应该 Ⅱa B
[115-119] LDL-C ≥ 2.6 mmol/L） ，预计他汀类药物联合胆固醇
考虑降低食物胆固醇摄入
吸收抑制剂不能使 LDL-C 达标时，可考虑直接采用
注： ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病
他汀类药物联合 PCSK9 抑制剂，以保证患者 LDL-C
尽管国外指南推荐的健康膳食模式主要是 早期快速达标。有研究显示，提早使用 PCSK9 单抗
DASH（dietary approaches to stop hypertension）膳食 可更早和更显著降低 ASCVD 风险，且长时间使用
[125]
。
（美国 ） 和地中海膳食 （欧洲 ） ，但中国居民的膳食习 （≥ 7 年 ） 具有良好的安全性249
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8.4 其他血脂指标的干预 究（Japan Eicosapentaenoic Acid Lipid Intervention Study，
大量流行病学研究提示 TG 升高与 ASCVD 风 JELIS）显示在他汀类药物基础上联合高纯度 IPE 或
[11, 129]
险增加有关。此外，孟德尔随机化研究也支持 TG EPA 可显著降低 ASCVD 风险 ，而他汀类药物联
与冠心病呈因果关联。近期的基因遗传背景队列研 合高纯度 ω-3 脂肪酸（EPA ＋ DHA）的研究只有在
[130]
究发现，当促进 TG 水解的 LPL 与参与 LDL 代谢的 荟萃分析中显示出降低 ASCVD 趋势 。
LDLR 都出现基因变异， 导致同样幅度 ApoB 变化时，
[126]
表 11 高 TG 的管理
其对 ASCVD 风险产生同样影响 。这一结果提示
推荐建议 推荐类别 证据等级
TRL 及其残粒与 ASCVD 的因果关联是由 ApoB 脂蛋
TG ＞ 5.6 mmol/L 时， 可采用贝特类药物、 高纯度 ω-3 Ⅰ C
[131]
白颗粒多少决定的。
脂肪酸或烟酸类药物治疗，减少胰腺炎风险
ASCVD 患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗 Ⅱa B
TG 升高与不良生活方式及饮食密切相关，运
后如 TG ＞ 2.3 mmol/L， 应考虑给予大剂量 IPE （2 g，
动和控制饮食可减少肥胖及胰岛素抵抗，从而有效
[11, 129]
2 次 /d） 以降低 ASCVD 风险
降低 TG。饮酒是 TG 升高的非常重要的因素，TG
ASCVD 患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如 Ⅱb C
[11, 125]
TG ＞ 2.3 mmol/L，可给予高纯度 ω-3 脂肪酸 ，
升高的个体更需要严格限制酒精摄入。饮食成分中
[87, 127]
或非诺贝特、苯扎贝特进一步降低 ASCVD 风险
除限制脂肪酸的摄入外，要特别注意减少精制碳水
注： TG：甘油三酯； ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病； IPE：二十碳五
烯酸乙酯
化合物摄入，增加纤维含量丰富的低糖饮食如全谷
类的粗粮摄入。
8.5 治疗过程的监测
降低 TG 的药物主要包括烟酸类药物、贝特类
药物及高纯度 ω-3 多不饱和脂肪酸 （ω-3 脂肪酸 ） 。 降脂治疗中监测的目的： （1）观察是否达到降
这三类药物均可用于严重高 TG 血症患者，减少胰 脂目标值； （2）了解药物的潜在不良反应。对采取
饮食控制等非药物治疗者，开始的 3~6 个月应复
腺炎发生（表 11） 。但三类药物对 ASCVD 预防的临
床试验结果并不一致。烟酸类药物的临床研究结果 查血脂水平，如血脂控制达到建议目标值，则继
均为阴性， 已不推荐作为预防 ASCVD 的降 TG 药物。 续非药物治疗，但仍需每 6 个月至 1 年复查 1 次，
长期达标者可每年复查 1 次。首次服用降脂药物
贝特类药物干预研究的一级终点为中性结果，但单
项研究或荟萃的分层分析结果提示，对于基线 TG 者，应在用药 4~6 周内复查血脂、肝酶和肌酸激
酶（creatine kinase，CK） 。如血脂参数能达到目标
＞ 2.3 mmol/L 的人群，贝特类药物治疗组 ASCVD
[87, 127]
风险下降接近统计学显著意义（P=0.057） 。高 值，且无药物不良反应，逐步改为每 3~6 个月复
选择性过氧化物酶增殖物激活受体 α（peroxidase 查 1 次。如治疗 1~3 个月后， 血脂仍未达到目标值，
需及时调整降脂药物剂量或种类或联合应用不同
proliferator activated receptor α，PPARα） 激 动 剂
Pemafibrate 显 示 出 强 效 降 低 TG 作 用， 其 相 关 的 作用机制的降脂药物。每当调整降脂药物种类或
临床终点研究（Pemafibrate to Reduce Cardiovascular 剂量时，都应在治疗 4~6 周内复查。治疗性生活
方式改变和降脂药物治疗必须长期坚持，才能有
Outcomes by Reducing Triglycerides in Patients with
Diabetes，PROMINENT） 纳 入 他 汀 类 药 物 治 疗 后 更佳的临床获益。
LDL-C 达标且基线 TG 轻中度升高（200~499 mg/dl） 9 降脂药物治疗
和 HDL-C ≤ 40 mg/dl 的糖尿病患者，随机接受安
慰剂和 Pemafibrate 治疗，结果未显示两组临床事件 要点提示
差异，这为贝特类药物降低 TG 是否降低 ASCVD 风 （ ? 1 ）他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的
[128]
险提出挑战 。 基石。
ω-3 脂肪酸指主要含 EPA 和（或 ）二十二碳六
（2） ? 中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治
烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）的鱼油制剂。二十 疗的首选策略。
碳五烯酸乙酯 （icosapent ethyl，IPE） 为乙酯化的 EPA。 （3） ? 降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的
高纯度 ω-3 脂肪酸降低 TG 的临床终点研究结果存
基本趋势。
在较大差异。 IPE 降低心血管事件干预试验 （Reduction （4） ? 降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应
of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl-Intervention 并调整治疗方案，认真贯彻长期达标理念。
Trial，REDUCE-IT）和日本二十碳五烯酸脂质干预研250
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临床上可供选用的降脂药物有许多种类，降脂 理决策，为患者选择预计可使 LDL-C 达标的他汀类
药通常既能降低胆固醇，又能改变其他血脂组分。 药物治疗方案。如在应用中等强度他汀类药物基础
但根据其主要作用分为主要降低胆固醇的药物和主 上仍不达标，则考虑联合治疗 [ 联合胆固醇吸收抑制
要降低 TG 的药物。其中部分降脂药既能显著降低 剂和（或）PCSK9 抑制剂 ]。同时，需要强调在决定
胆固醇，又能明显降低 TG。临床实践中通常根据血 他汀类药物种类和剂量时还应综合考虑患者的临床
脂异常类型、基线水平以及需要达到的目标值决定 状况、合并用药、药物耐受性及药物成本等因素。
是否启动降脂药物的联合应用。 他汀类药物可在任何时间段每天服用 1 次，但
9.1 主要降胆固醇药物 晚上服用时 LDL-C 降幅可稍有增加。他汀类药物应
这类药物的主要作用机制是抑制肝细胞内胆固 用取得预期疗效后应继续长期应用，如能耐受应避
醇的合成和（或 ）增加肝细胞 LDLR，或减少肠道内 免停用，其目的是减少患者 LDL-C 的终身暴露量。
[143]
胆固醇吸收，或加速 LDL 分解代谢，包括他汀类药 有研究提示，停用他汀类药物增加心血管事件 。
物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9 抑制剂、普罗布考、 如应用他汀类药物后发生肝酶增高等不良反应，可
胆酸螯合剂及其他降脂药 （脂必泰、多廿烷醇 ） 等。 换用另外一种代谢途径的他汀类药物、减少剂量、
[144]
隔日服用 或换用非他汀类药物或小剂量他汀类
9.1.1 他汀类药物
他汀类药物亦称 3 羟基 3 甲基戊二酰辅酶 A 还 药物与非他汀类药物联合应用等方法处理。
原酶抑制剂，能够抑制胆固醇合成限速酶，即 3 羟 胆固醇治疗研究者协作组分析结果表明，在
基 3 甲基戊二酰辅酶 A 还原酶，减少胆固醇合成， ASCVD 危险分层不同的人群中，他汀类药物治疗
同时上调细胞表面 LDLR，加速血清 LDL 分解代 后，LDL-C 每降低 1 mmo1/L，MACE 相对风险减少
谢。因此，他汀类药物能显著降低血清 TC、LDL-C 20%~23%，全因死亡率降低 10%，而非心血管原因
[93]
和 ApoB 水平，也能轻度降低血清 TG 水平和升高 引起的死亡未见增加 。现有研究反复证明，他汀
HDL-C 水平。 类药物降低 ASCVD 事件的临床获益大小与其降低
他汀类药物问世在人类 ASCVD 防治史上具有 LDL-C 幅度呈线性正相关。不同种类与剂量的他汀
里程碑式的意义。大量循证证据均证实他汀类药物 类药物降低 LDL-C 的幅度见表 12。
[93, 104, 132-141]
可显著降低 ASCVD 患者的心血管事件 ，
表 12 他汀类药物降胆固醇强度
而且在 ASCVD 高危人群的一级预防中也具有降低
降胆固醇强度 药物及其剂量
[98-100]
心血管事件的作用 。最新荟萃分析发现他汀类

高强度 阿托伐他汀 40 ～ 80 mg
药物治疗可降低全因死亡 9%，心肌梗死 29%，脑 （每日剂量可降低 LDL-C ≥ 50%）
瑞舒伐他汀 20 mg
[142]
中等强度 阿托伐他汀 10 ～ 20 mg
卒中 14% 。此外，最新研究发现针对 ASCVD 人
（每日剂量可降低 LDL-C 25% ～ 50%）
瑞舒伐他汀 5 ～ 10 mg
群应用中等剂量他汀类药物（瑞舒伐他汀 10 mg/d）
氟伐他汀 80 mg
联合依折麦布在降低心血管事件方面不劣于高剂量
洛伐他汀 40 mg
他汀组（瑞舒伐他汀 20 mg/d） ，且不良反应发生率
匹伐他汀 1 ～ 4 mg
[108]
低于高剂量他汀组 ，提示联合治疗的优势。
普伐他汀 40 mg
辛伐他汀 20 ～ 40 mg
他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合型高
血脂康 1.2 g
脂血症和 ASCVD 的防治。目前国内临床上有洛伐

注： LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇。 ：阿托伐他汀 80 mg 国人使用经验
他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他
不足，请谨慎使用
汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。不同种类与剂量的他
汀类药物降胆固醇幅度有一定差别，但任何一种他
血脂康虽被归入降脂中药，但其降脂机制与他
汀类药物剂量倍增时，LDL-C 进一步降低幅度仅约
汀类药物类似，系按照现代药品生产质量管理规范
6%，即所谓 “他汀类药物疗效 6% 效应 ” 。他汀类药
标准工艺，由特制红曲加入稻米生物发酵精制而成，
物尚可使 TG 水平降低 7%~30%，HDL-C 水平升高
主要成分为 13 种天然复合他汀，系无晶型结构的
5%~15%。
洛伐他汀及其同类物，并含有麦角甾醇以及多种微
他汀类药物治疗的临床益处主要来自于 LDL-C
量元素和黄酮类等物质。常用剂量为 0.6 g，2 次 /
水平的降低。需要首先进行个体 ASCVD 总体风险的
d。中国冠心病二级预防研究（China Coronary Heart
评估并确定治疗目标，鼓励患者参与 ASCVD 风险管
Disease Secondary Prevention Study，CCSPS） 及其他临251
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[121-122, 124, 145]
床研究 证实，血脂康能够降低 LDL-C， 服用此类药物。
并显著降低冠心病患者总死亡率、冠心病死亡率以 胆固醇治疗研究者协作组荟萃分析指出，当纳
及心血管事件发生率，不良反应少。 入强化降低胆固醇预防脑卒中研究 （Stroke Prevention
他汀类药物的不良反应是临床应用中常常受到 by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels，
关注的问题。目前报道的主要包括肝功能异常、他 SPARCL）及瑞舒伐他汀在心力衰竭患者作用多国对
汀类药物相关肌肉并发症，新发糖尿病以及其他不 照试验（Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in
良反应等。 Heart Failure，CORONA）进行荟萃分析，结果显示
肝酶异常主要表现为转氨酶升高，发生率约 LDL-C 每降低 1 mmol/L，出血性脑卒中风险增加
[146] [93]
0.5%~3.0%，呈剂量依赖性 。服用他汀类药物期 21% 。其他荟萃分析提示 LDL-C 下降均未显著增
[151-152]
间出现肝酶异常，首先需查明并纠正引起肝酶异常 加出血性脑卒中风险 。他汀类药物对其他脑
[90, 93]
的其他原因，如考虑确由他汀类药物引起的肝酶异 卒中亚型的总体益处大大超过风险 ，但仍需探
常，临床处理中需采取个体化原则，如血清丙氨酸 究哪些人群在他汀类药物治疗过程中容易发生出血
氨基转移酶和（或 ）天门冬氨酸氨基转移酶升高达正 性脑卒中。
常值上限（upper limit of normal，ULN）≥ 3 倍及合并总 他汀类药物的其他不良反应还包括头痛、失眠、
胆红素升高患者，应酌情减量或停药。对于转氨酶升 抑郁以及消化不良、 腹泻、 腹痛、 恶心等消化道症状。
高在 3×ULN 以内者，可在原剂量或减量的基础上进 另外，荟萃分析结果显示他汀类药物对肾功能无不
[153]
行观察，也可换用另外一种代谢途径的他汀类药物， 良影响 。
部分患者经此处理转氨酶可恢复正常。失代偿性肝硬 在应用他汀类药物期间，需关注与其他药物间
化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。 的相互作用。因他汀类药物多通过肝脏主要代谢酶
他汀类药物相关肌肉并发症包括肌痛、肌炎、 系 - 细胞色素（cytochrome，CY）P450 代谢（包括
[147-148]
肌病以及横纹肌溶解 ，发生率 1%~5%（RCT CYP3A4、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19、CYP2C6） 。
结果 ）或 5%~10%（观察性研究结果 ） ，横纹肌溶解 当通过 CYP3A4 途径代谢的他汀类药物与抗排异药
罕见。当服用他汀类药物期间出现肌肉不适和（或 ） 物 （如环孢菌素等 ） 、抗真菌药物、大环内酯类药物、
无力伴或不伴 CK 升高，均需首先查明并纠正导致上 钙拮抗剂、其他药物 （包括胺碘酮、吉非罗齐等 ） 以
[154]
述情形的其他原因，如临床考虑确为他汀类药物相 及西柚汁 等联用时，可能增加肌病或肌溶解的
关肌肉症状，且连续检测 CK 呈进行性升高时，应减 风险，故应避免使用大剂量他汀类药物并监测不良
少他汀类药物剂量或停药，并定期监测症状及 CK 水 反应。
平。当 CK ＜ 4×ULN，如没有症状，可考虑继续他 他汀类药物不耐受是指他汀类药物应用后出
汀类药物治疗并密切监测； 如伴有症状，则停用他 现与他汀类药物相关的临床不良反应和（或 ）实验
汀类药物，监测症状和 CK 水平，待症状消失且 CK 室检测指标异常， 一般是指同时满足以下 4 个条件：
恢复正常后可考虑重启他汀类药物，建议换用另外 （1） 临床表现： 主观症状和 （或 ） 客观血液检查不正
一种代谢途径的他汀类药物。当 CK ＞ 4×ULN，建 常； （2） 不能耐受≥ 2 种他汀类药物，其中一种他汀
议停用他汀类药物，并密切监测症状及 CK 水平； 如 类药物的使用剂量为最小剂量； （3）存在因果关系；
[155]
CK ＞ 10×ULN，则需警惕横纹肌溶解可能，需检测 （4） 排除其他原因 。
有无血红蛋白尿及肾功能损伤，并立即停用他汀类 9.1.2 胆固醇吸收抑制剂
药物并给予水化治疗，连续监测 CK 至正常水平。对 胆固醇吸收抑制剂在肠道刷状缘水平通过与尼
于这类患者建议联合用药或换用非他汀类药物。 曼匹克 C1 相互作用从而抑制饮食和胆汁胆固醇在
长期服用他汀类药物有增加新发糖尿病的风 肠道的吸收，而不影响脂溶性营养素的吸收，包括
险，属他汀类效应。使用高强度他汀类药物时，新 依折麦布和海博麦布。研究证实依折麦布与他汀类
发糖尿病发生率高于常规剂量他汀类药物（9% 比 药物联合时，相较于安慰剂，LDL-C 水平可进一
[149]
12%） 。有研究显示匹伐他汀引起新发糖尿病的 步降低 18%~20%。进一步降低终点事件的依折麦
[150]
概率较低 。他汀类药物对 ASCVD 的总体益处远 布联合辛伐他汀疗效国际试验（Improved Reduction
大于新增糖尿病风险，无论是糖尿病高危人群还是 of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial,
糖尿病患者，有他汀类药物治疗适应证者都应坚持 IMPROVE-IT） 表明，ACS 患者在辛伐他汀基础上加252
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[96]
用依折麦布能够进一步降低心血管事件 。心脏和 抗和阿利西尤单抗对绝大多数患者包括 HeFH 以及
肾脏保护的研究（Study of Heart and Renal Protection， 具有残留 LDLR 功能的 HoFH 患者均有效，受体缺陷
[166]
SHARP）显示，依折麦布和辛伐他汀联合治疗可改 型 HoFH 者对治疗反应不佳 。依洛尤单抗还可降
[156]
善 CKD 患者的心血管预后 。依折麦布的推荐剂 低 TG 水平 26%，升高 HDL-C 水平 9%，阿利西尤
[167-168]
量为 10 mg/d，可晨服或晚上服用，其安全性和耐受 单抗也有类似效果 。依洛尤单抗和阿利西尤单
[169-170]
性良好。轻度肝功能不全或轻至重度肾功能不全患 抗均可降低 Lp(a) 水平 30% 左右 。 “对风险升高
者均无须调整剂量，危及生命的肝功能衰竭极为罕 的受试者进行 PCSK9 单抗的进一步心血管结果研究
[157]
见 。不良反应轻微，且多为一过性，主要表现 （Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9
为头疼和消化道症状。与他汀类药物联用也可发生 Inhibition in Subjects with Elevated Risk，FOURIER） ”
转氨酶增高和肌痛等不良反应，禁用于妊娠期和哺 及“阿利西尤单抗治疗期间急性冠脉综合征后心血
乳期。 管 结 果 的 评 估（Evaluation of Cardiovascular Outcomes
另一种胆固醇吸收抑制剂海博麦布是近期上市 After an Acute Coronary Syndrome During Treatment with
的国产一类新药，其作用机制、用法和降脂疗效等 Alirocumab， ODYSSEY Outcomes） 试验 ” 两项结果提示，
[158-160]
与依折麦布相似 。 PCSK9 单抗与安慰剂相比，MACE 复合终点的相对风
[97, 171]
9.1.3 前蛋白转化酶枯草溶菌素 9 抑制剂 险均下降 15% 。
PCSK9 是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，可 依洛尤单抗 140 mg 或阿利西尤单抗 75 mg，
与 LDLR 结合并使其降解，从而减少 LDLR 对血清 每两周 1 次皮下注射，安全性和耐受性好，最常
[172]
LDL-C 的清除。通过抑制 PCSK9，可阻止 LDLR 降 见的副作用包括注射部位发痒和流感样症状 。
解，促进 LDL-C 的清除。已上市的 PCSK9 抑制剂 PCSK9 结合抗体对心血管高危人群认知健康影响的
主 要 有 PCSK9 单 抗， 而 PCSK9 小 干 扰 RNA， 即 评估（Evaluating PCSK9 Binding Antibody Influence on
Inclisiran，在欧美已批准上市。 Cognitive Health in High Cardiovascular Risk Subjects，
[173]
PCSK9 单抗的作用机制系靶向作用于 PCSK9 蛋 EBBINGHAUS）试验 未发现 PCSK9 单抗对于神
[161]
白 。PCSK9 抗体结合血浆 PCSK9，减少细胞表 经认知功能的影响。
[162]
面的 LDLR 分解代谢， 从而降低循环 LDL-C 水平 。 应用 PCSK9 单抗后常常可将患者的 LDL-C 降
目前获批上市的有 2 种全人源单抗，分别是依洛尤 至较低水平，有关 PCSK9 单抗的应用时长是临床
单抗 （evolocumab） 和阿利西尤单抗 （alirocumab） 。 关注的问题。最新的 FOURIER 开放标签扩展研究
研究证实依洛尤单抗和阿利西尤单抗可显著 （FOURIER-Open Label Extension，FOURIER-OLE）提
降 低 平 均 LDL-C 水 平 达 50%~70%。 主 要 在 中 国 示 ASCVD 患者应用依洛尤单抗最长达 8.4 年（中位 5
等东亚国家完成的阿利西尤单抗治疗急性冠脉综 年 ） ，中位 LDL-C 达 0.78 mmol/L 水平，其严重不良
合征心血管结局评估研究（Alirocumab Efficacy and 事件、肌肉相关事件、新发糖尿病、出血性脑卒中和
[125]
Safety vs Ezetimibe in High Cardiovascular Risk Patients 神经认知事件等不良反应发生率与安慰剂组相似 。
with Hypercholesterolemia and on Maximally Tolerated Inclisiran 是 PCSK9 小 干 扰 RNA， 研 究 表 明，
Statin in China, India, and Thailand，ODYSSEY EAST） 其 LDL-C 降幅与 PCSK9 单抗相当而作用更持久，
[174]
对 615 例心血管高危伴有高脂血症患者随机给予阿 注射一剂疗效可维持半年 ，属超长效 PCSK9 抑
利西尤单抗或依折麦布治疗 6 个月，其 LDL-C 分 制剂。增加患者治疗的依从性为其主要优势。在欧
[163]
别 降 低 56% 和 20.3%（P< 0.0001） 。ODYSSEY 美已被批准用于原发性高胆固醇血症患者。目前
EAST 中国亚组分析显示第 24 周，阿利西尤单抗组 Inclisiran 大规模国际多中心 RCT 以心血管结局为主
达到 LDL-C<1.81 mmol/L（85.3% 比 42.2%） 和 <1.42 要终点的 3 期临床试验 ORION-4 正在进行中。
mmol/L（70.5% 比 17.0%）的患者比例显著高于依折 9.1.4 普罗布考
[164]
麦布组（P 均 <0.001） 。在中国完成的研究中， 普罗布考通过掺入 LDL 颗粒核心中，影响脂蛋
发现接受阿托伐他汀背景治疗的 2 型糖尿病合并高 白代谢，使 LDL 易通过非受体途径被清除。常用剂
脂血症或混合性血脂异常患者中，依洛尤单抗可显 量为 0.5 g/ 次，2 次 /d。主要适用于 FH 患者，尤其是
[175]
著降低 LDL-C 和其他致动脉粥样硬化脂质成分，耐 HoFH 及黄色瘤患者，有减轻皮肤黄色瘤的作用 。
[165]
受性良好，对血糖指标无显著影响 。依洛尤单 常见不良反应为胃肠道反应，也可引起头晕、头痛、253
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[184]
失眠、皮疹等，极为少见的严重不良反应为 QT 间 清 TG 浓度 。研究显示，ω-3 脂肪酸（4 g/d）可
期延长。室性心律失常、QT 间期延长、血钾过低者 使 TG 为 2.3~5.6 mmol/L 和 ≥ 5.6 mmol/L 的 患 者 的
[185]
禁用。目前主要联合其他降脂药物用于治疗 FH 患 TG 水平分别降低约 20%~30% 和≥ 30% ，且不
[186]
者，以减轻皮肤黄色瘤发生及严重程度。 同成分的 ω-3 脂肪酸产品降低 TG 的疗效相似 ，
[187-188]
9.1.5 胆酸螯合剂 临床主要用于治疗高 TG 血症 。ω-3 脂肪酸
胆酸螯合剂为碱性阴离子交换树脂，可阻断肠 羧酸制剂（含 DHA 和 EPA） ，ω-3 脂肪酸乙酯化制
[176]
道内胆汁酸中胆固醇的重吸收 。临床用法： 考来 剂（含 DHA 和 EPA，及只含 EPA 的 IPE） ，均被美
烯胺 5 g/ 次，3 次 /d；考来替泊 5 g/ 次，3 次 /d；考 国食品药品监督管理局（food and drug administration，
来维仑 1.875 g/ 次，2 次 /d。与他汀类药物联用，可 FDA） 批准用于严重高 TG 血症（≥ 5.6 mmol/L） 成人
明显提高降脂疗效。常见不良反应有胃肠道不适、 患者。
便秘、影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌 REDUCE-IT 研究结果显示，IPE 4g/d 可在他汀
[11]
证为异常 β 脂蛋白血症和血清 TG ＞ 4.5 mmol/L。 类药物基础上进一步降低 MACE 相对风险达 25% 。
9.1.6 其他降脂药 美国 FDA 已批准 IPE 用于降低 ASCVD 风险的适应
脂必泰是一种红曲与中药 （山楂、泽泻、白术 ） 证，目前申请在中国上市。一项荟萃分析提示，包
的复合制剂。常用剂量为 0.24~0.48 g/ 次，2 次 /d， 含 EPA 以及 DHA 的 ω-3 脂肪酸也可降低心血管
[177-178] [189]
具有降低胆固醇的作用 。该药的不良反应少 事件，但获益程度不如 IPE 。最新他汀类药物
见。多廿烷醇是从甘蔗蜡中提纯的一种含有 8 种高 联合 EPA 二级预防疗效评价随机试验（Randomized
级脂肪伯醇的混合物，常用剂量为 10~20 mg/d，降 Trial for Evaluation in Secondary Prevention Efficacy of
[179-180]
脂作用起效较弱且慢，不良反应少见 。 Combination Therapy - Statin and EPA，RESPECT-
9.2 主要降甘油三酯药物 EPA） 提示，对于慢性稳定型冠心病患者，他汀类药
9.2.1 贝特类药物 物联合高度纯化 EPA（1.8 g/d）降低主要终点 MACE
贝特类药物通过激活 PPARα 和激活 LPL 而降 的作用差异接近具有统计学意义 （P=0.055） ，但对次
[87-88, 127, 181-182]
低血清 TG 水平和升高 HDL-C 水平 。 要终点冠状动脉事件复合风险的降低作用差异具有
常用的贝特类药物有 （含缓释剂型 ） ： 非诺贝特片 0.1 统计学意义（P=0.031） ，提示 EPA 具有一定的冠状
[190]
g/ 次，3 次 /d；微粒化非诺贝特 0.2 g/ 次，1 次 /d； 动脉血管保护作用 。
苯扎贝特 0.2 g/ 次， 3 次 /d； 苯扎贝特缓释片 0.4 g/ 次， 9.2.3 烟酸类药物
1 次 /d； 吉非贝齐 0.6 g/ 次，2 次 /d。常见不良反应与 烟酸类药物大剂量时具有降低 TC、LDL-C 和
他汀类药物相似，包括肝脏、肌肉和肾毒性等，血清 TG 以及升高 HDL-C 的作用。降脂作用与抑制脂肪
CK 和丙氨酸氨基转移酶水平升高的发生率均＜ 1%。 组织中激素敏感酶活性、减少游离脂肪酸进入肝脏
临床试验结果及荟萃分析提示，贝特类药物可显著 和降低 VLDL 分泌有关。最常见的不良反应是颜面
降低 TG 和升高 HDL-C，但心血管获益尚不肯定， 潮红，其他有皮肤瘙痒、皮疹、肝脏损害、高尿酸
仅有亚组特殊人群分析如 TG 升高合并低 HDL-C 血 血症、高血糖、棘皮症和消化道不适等，慢性活动
[87-88, 127]
症患者提示其可改善心血管预后 。 性肝病、活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用。2
[191-192]
Pemafibrate 是一种新型 PPARα 激动剂，该药 项关于烟酸类药物的大型 RCT （一项是用缓释
通过选择性结合 PPARα 受体调控 PPARα 的表达， 烟酸类药物，另一项是用烟酸类药物加拉罗皮兰）
[183]
从而降低血清 TG 水平 。 用于治疗成人高 TG 血症。 均未显示心血管获益，且不良反应增加。
推荐剂量为每次 0.1~0.2 mg，2 次 /d。Pemafibrate 的 9.3 新型降脂药物
大规模国际多中心 RCT 以心血管结局为主要终点的 作用于新靶点的降脂药物不断问世，其中微粒
3 期临床试验 PROMINENT 研究因未获得预期结果 体 TG 转移蛋白抑制剂 Lomitapide 和 ApoB100 合成
提前终止，推测可能与其同时升高 LDL-C（12.3%） 抑制剂 Mipomersen 早在 2012 年和 2013 年即被美国
[128] [193-194]
和 ApoB（4.8%） 有关 。 FDA 批准用于治疗 HoFH ，但 Lomitapide 至今
9.2.2 高纯度 ω-3 脂肪酸 尚未进入我国市场 , 而 Mipomersen 已于 2019 年撤市。
ω-3 脂肪酸通过减少 TG 合成与分泌及 TG 掺 近年来又有多种新型降脂药物在国外先后获批或拟
入 VLDL、和增强 TG 从 VLDL 颗粒中清除来降低血 获批于临床使用，均未在我国上市 （表 13） 。254
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表 13 新型降脂药物
新药名称 降脂靶点 主要降脂机制 适应证 （或拟批）
Bempedoic acid ATP 柠檬酸裂解酶 抑制胆固醇合成 HeFH，ASCVD
Evinacumab 血管生成素样蛋白 3 促进 VLDL 和 LDL 代谢 ≥ 12 岁 HoFH
Volanesorsen ApoC3 促进 CM 与 VLDL 代谢 ≥ 18 岁 FCS
Pelacarsen Apo(a) 减少 Lp(a) 生成 伴 Lp(a) 升高的 ASCVD
注： Apo：载脂蛋白； ATP：三磷酸腺苷； VLDL：极低密度脂蛋白； LDL：低密度脂蛋白； CM：乳糜微粒； Lp(a)：脂蛋白 (a)； HoFH：纯合子型家族性
高胆固醇血症； HeFH：杂合子型家族性高胆固醇血症； ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病； FCS：家族性乳糜微粒综合征
9.3.1 三磷酸腺苷柠檬酸裂解酶抑制剂 与 VLDL 代谢的关键 Apo。ApoC3 第二代反义寡核苷
三磷酸腺苷柠檬酸裂解酶抑制剂 Bempedoic 酸 Volanesorsen 的 3 期临床试验数据显示其降 TG 幅
acid 也属于胆固醇合成抑制剂。临床试验数据显示， 度可达 77%，但因血小板计数减少者（＜ 10 万 /ml）
Bempedoic acid 口服单用时 LDL-C 降幅约 30%，联 比例高达 48.5%，未获美国 FDA 批准，获欧洲药品
合他汀 LDL-C 进一步降幅 17%~22%，联合依折麦 管理局批准上市，但仅限用于治疗饮食和其他降脂
[199]
布 LDL-C 进一步降幅 28.5%、总降幅 48%，总体 药物疗效不佳的成年家族性乳糜微粒综合征患者 。
[195-196]
安全性、耐受性好 。Bempedoic acid 单 药 及 9.3.4 降低脂蛋白 (a) 新药
Bempedoic acid/ 依折麦布的固定复方片剂（180/10 降 低 Lp(a) 新 药 包 括 Apo(a) 反 义 寡 核 苷 酸
mg）已在国外上市，用于治疗 LDL-C 不达标的 （Pelacarsen） 和 Apo(a) 小干扰 RNA（SLN360） ，二者
[197]
HeFH 或 ASCVD 患者 。 1 期临床试验均显示了显著降低 Lp(a) 的作用、最
[200]
。Pelacarsen 的 2 期临床试验纳
9.3.2 血管生成素样蛋白 3 抑制剂 大降幅可达 98%
血管生成素样蛋白 3 是通过抑制 LPL 活性而 入 Lp(a) ≥ 60 mg/dl 的 CVD 患者 286 例，证实了其
[201]
调控 VLDL 代谢的关键蛋白。血管生成素样蛋白 明确的降 Lp(a) 疗效和良好的安全性 。目前，其
3 全 人 源 单 抗 Evinacumab 的 2、3 期 临 床 试 验 纳 大规模、国际多中心、心血管硬终点的临床研究
入 HoFH 患者，结果显示，在现有的降脂治疗基础 Horizon 正在进行中。
上，Evinacumab 仍可进一步降低 HoFH 患者 LDL-C 9.4 降脂药物的联合应用
[198]
近 50% 。美国批准其用于≥ 12 岁儿童或成人 降脂药物联合应用是血脂异常干预策略的基
HoFH， 推荐剂量为 15 mg/kg 静脉输注， 每 4 周 1 次。 本趋势，主要目的是提高血脂达标率，进一步降低
载脂蛋白 C3 抑制剂 ASCVD 风险，减少降脂药物的不良反应发生率。目
9.3.3
ApoC3 是通过抑制 LPL 和肝脂酶活性而调控 CM 前可选择的主要联合应用方案如下 （表 14） 。
表 14 降脂药物的联合应用

联合策略 适用情况 血脂降幅或 MACE 安全性关注点
他汀类药物＋胆固醇吸收抑制剂 单药 LDL-C 不达标 LDL-C 50% ～ 60% 常规监测
他汀类药物＋ PCSK9 单抗 单药 LDL-C 不达标 LDL-C ≈ 75% 常规监测
他汀类药物＋胆固醇吸收抑制剂＋ PCSK9 单抗 双联 LDL-C 不达标 LDL-C ≈ 85% 常规监测
他汀类药物 + 高纯度 IPE 4 g/d LDL-C 达标、TG 2.3 ～ 5.7 mmol/L MACE 风险降低 25% 心房颤动、出血
他汀类药物＋非诺贝特或 ω-3 脂肪酸 LDL-C 达标、TG 2.3 ～ 5.7 mmol/L MACE 风险降低 肾功能、心房颤动、出血
贝特类药物＋ ω-3 脂肪酸 单药 TG ≥ 5.7 mmol/L TG 60.8% ～ 71.3% 常规监测
贝特类药物＋烟酸类药物 单药 TG ≥ 5.7 mmol/L 缺乏数据 常规监测
ω-3 脂肪酸＋烟酸类药物 贝特类药物不耐受，且单药 TG TG ＞ 33% 常规监测
≥ 5.7 mmol/L

注：: 联合策略中的他汀类药物均指中等强度他汀类药物（具体种类和剂量见表 12） 。ω-3 脂肪酸均指医用处方级，剂量 4 g/d。PCSK9：前蛋
白转化酶枯草溶菌素 9； IPE：二十碳五烯酸乙酯； LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇； TG：甘油三酯； MACE：主要不良心血管事件
9.4.1 降低 ASCVD 风险的降脂药物联合应用 类药物单用，依折麦布与不同种类他汀类药物联用
9.4.1.1 他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂联合应用 可使 LDL-C 进一步下降 15%~23%，依折麦布与中
两类药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产 高强度他汀类药物联用 LDL-C 降幅可＞ 50%，且不
[202-203]
生良好协同作用。RCT 荟萃分析显示，较之于他汀 增加他汀类药物的不良反应 。IMPROVE-IT 和255
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[127, 210]
SHARP 研究分别显示 ACS 和 CKD 患者采用他汀类 （P=0.057） ；但 最 新 公 布 的 PROMINENT 研
[96, 156]
药物与依折麦布联用可显著降低心血管事件 。 究未能证实相似人群中他汀类药物联合 Pemafibrate
[128]
海博麦布为我国研发的胆固醇吸收抑制剂，国人数 可进一步获益 。此外，国人联用他汀类药物与
据显示，海博麦布 10 mg/d 单用 LDL-C 降幅约 15% 非诺贝特的安全性尚可，但更长期联用的安全性尚
[204] [211-212]
（较安慰剂 ） ，20 mg/d 联合他汀类药物较单用他 有待进一步验证 。吉非贝齐与他汀类药物联
汀类药物 LDL-C 进一步降低约 16%，安全性和耐受 用发生肌病风险相对较高， 建议尽量避免二者联用。
[205]
性良好 。 9.4.2 严重高甘油三酯血症的降脂药物联合应用
9.4.1.2 他汀类药物与 PCSK9 抑制剂联合应用 TG 严重升高（≥ 5.6 mmol/L） ，生活方式及单
PCSK9 抑制剂通过减少 LDLR 降解、增加 LDLR 一降脂药物不能良好控制 TG 水平时，可采用贝特
数量而增加血浆 LDL 清除，在降脂机制上与他汀类 类药物、大剂量 （2~4 g/d） 高纯度 ω-3 脂肪酸、烟
[213-214]
药物、胆固醇吸收抑制剂互补协同。FOURIER 研究 酸类药物之间的两两或以上联合 。联合高纯
和 ODYSSEY Outcomes 研究结果显示，在他汀类药 度 ω-3 脂肪酸和烟酸类药物基本不进一步增加贝
物（+/- 依折麦布 ）基础上联用依洛尤单抗可进一步 特类药物单用的肝肾安全性风险，常见不良反应
降低 LDL-C 达 59%、联用阿利西尤单抗可进一步降 有胃肠道反应、出血、心房颤动（与 ω-3 脂肪酸
低 LDL-C 达 55%， 均 可 显 著 降 低 MACE 相 对 风 险 应用剂量正相关 ）以及颜面潮红（与烟酸类药物相
[10, 97]
。该联合策略可实现 LDL-C 快速达标、总体
15% 关 ） 等。
安全及耐受性良好，且心血管获益证据充分。 10 降脂治疗的其他措施
9.4.1.3 他汀类药物与高纯度 IPE 联合应用
REDUCE-IT 研究结果显示，对于已接受他汀 要点提示
类药物治疗 LDL-C 基本达标但 TG 轻中度升高的
脂蛋白分离、肝移植、部分回肠旁路手术和门
ASCVD 患者或合并至少 1 项 ASCVD 危险因素的糖
腔静脉分流术 ，作为辅助治疗措施用于 F H 患者 。
尿病患者，联合高纯度 IPE 4 g/d 可进一步显著降低 脂蛋白血浆置换效果肯定。
[11]
MACE 相对风险达 25% 。因此，该联合可用于他
汀类药物治疗后 LDL-C ＜ 2.6 mmol/L 但存在 TG 轻
10.1 脂蛋白分离
中度升高的患者以进一步降低 ASCVD 风险，其方 脂蛋白分离（lipoprotein apheresis，LA）是 FH，
案总体上不增加各自的不良反应。然而，IPE 4 g/d
尤其是HoFH患者重要的辅助治疗措施，可使
[215-216]
存在一定程度的出血和新发心房颤动风险，也增加 LDL-C 水平降低 55%~70% 。英国和德国指南
糖尿病和肥胖患者的热卡摄入，选择该方案时应予
推荐 Lp(a) ＞ 150 nmol/L 的进展性冠心病患者进行
[217-218]
以个体化权衡考虑。
LA 。长期治疗可使皮肤黄色瘤消退。最佳的
9.4.1.4 其他 治疗频率是每周 1 次，但多采用每 2 周 1 次。妊娠
降脂中成药联合他汀类药物或依折麦布： 我国
期间 LA 仍可应用。但因该治疗措施价格昂贵、耗
单、多中心 RCT 及 RCT 荟萃分析显示，他汀类药
时及存在感染风险而限制了该治疗在临床的广泛应
物联合脂必泰的降 LDL-C 疗效与大剂量他汀类药物 用，尤其是在中国。不良反应包括低血压、腹痛、
[206-208]
单用相当、安全性更优 ； 我国小规模临床试验
恶心、低钙血症、缺铁性贫血和过敏性反应，但发
证实血脂康与依折麦布联用降 LDL-C 有效、安全性
生率低。
[209]
良好 。 肝移植和外科手术
10.2
他汀类药物联合贝特类药物或高纯度 ω-3 脂
肝移植可使 LDL-C 水平明显改善，为避免心
肪酸： 他汀类药物联合贝特类药物或高纯度 ω-3 血管并发症发生，主张在心血管受累前进行。单纯
脂肪酸（含 EPA 和 DHA）的心血管获益存在争
肝移植或与心脏联合移植，虽然是一种成功的治疗
议。控制糖尿病心血管风险行动（Action to Control
策略，但因移植术后并发症多和死亡率高、供体缺
Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD）亚组研 乏、需终生服用免疫抑制剂等，临床极少应用。既
究提示，糖尿病患者接受他汀治疗后 LDL-C 基本
往报道部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术也可应
达标但 TG ＞ 2.3 mmol/L 且 HDL-C ＜ 0.9 mmol/L 者，
用于极严重 HoFH 患者的治疗，现有指南或共识几
[219]
联合非诺贝特治疗可能进一步降低 ASCVD 风险 无推荐 。256
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11 特定人群的血脂管理 作用。糖尿病合并高 TG，提示 TRL 胆固醇比例升
高，此时采用 LDL-C 作为降脂目标可能低估患者
要点提示 ASCVD 风 险， 而 非 HDL-C 包 含 LDL-C 和 TRL 胆
特定人群是指具有某些共存疾病 （如高血压 、 固醇，能更好反映患者致动脉粥样硬化脂蛋白特征。
糖尿病 、 C K D 、脑卒中 ） 、特殊生理状态 （妊娠 ） 、 所以，糖尿病患者推荐采用 LDL-C 和非 HDL-C 同
儿童、高龄老年人及特殊血脂代谢异常（家族性高 时作为降脂目标。≥ 40 岁的糖尿病患者均为高危，
胆固醇血症 ）的患者。其血脂代谢状态及对药物治 1 型糖尿病病程≥ 20 年可作为高危。而＜ 40 岁的
疗的反应具有一定的特殊性，所以需要采取更为个 糖尿病患者，应结合 ASCVD 其他因素（高血压、吸
体化的血脂管理策略。 烟、HDL-C） 和 （或 ） 靶器官损害确定 ASCVD 风险；
如患者有≥ 3 个危险因素或合并靶器官损害，也应
11.1 高血压 视为 ASCVD 高危。对于 ASCVD 风险为中、低危的
高血压是动脉粥样硬化的重要危险因素，高血 糖尿病患者，均应将 LDL-C 控制在 2.6 mmol/L 以下
压患者动脉内皮细胞功能障碍及内膜增厚均可加速 （表 15） 。
动脉粥样硬化发生发展。在一级预防中，高血压患
表 15 糖尿病患者血脂目标值推荐
者降脂目标需要根据评估的 ASCVD 风险确定。专
推荐建议 推荐类别 证据等级
门针对高血压一级预防的降脂研究有三项。盎格
[10, 96- 97]
糖尿病合并 ASCVD 患者： LDL-C ＜ 1.4 mmol/L Ⅰ A
鲁 - 斯堪的纳维亚心脏结果试验 - 降脂组（Anglo-

ASCVD风险为高危的糖尿病患者 ： LDL-C ＜ 1.8 Ⅰ A
[223]
mmol/L
Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm，
ASCVD 风险为低、中危的糖尿病患者： LDL-C ＜ 2.6 Ⅱa C
ASCOT-LLA）纳入具有高冠心病风险的高血压患者，
[11]
mmol/L
与安慰剂比较，阿托伐他汀使 ASCVD 终点事件降
糖尿病患者以非 HDL-C 为次要目标，目标值为相应的 Ⅰ C
[101]
LDL-C 目标值＋ 0.8 mmol/L
低 35%，治疗组的 LDL-C 平均值降到 2.2 mmol/L 。
注： ASCVD： 动脉粥样硬化性心血管疾病； LDL-C： 低密度脂蛋白胆固醇；
心 脏 结 果 预 防 评 价（Heart Outcomes Prevention

HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇。 ： ASCVD 高危的患者指年龄≥ 40 岁的糖尿病
Evaluation，HOPE）-3 研究纳入 ASCVD 中度风险的 患者，20 ～ 39 岁糖尿病有≥ 3 种危险因素或合并靶器官损害，或 1 型糖尿
病病程≥ 20 年可作为 ASCVD 高危。主要危险因素：高血压， 血脂异常， 吸烟，
高血压患者，与安慰剂比较，瑞舒伐他汀使 ASCVD
肥胖，早发冠心病家族史。靶器官损害：蛋白尿，肾功能损害，左心室肥厚，
终点事件降低 24%，治疗组 LDL-C 平均值降到 2.4
或视网膜病变 （参照危险分层部分）
[92, 220]
mmol/L 。高血压患者降脂治疗预防心脏病发作
试验—降脂试验（Lipid-Lowering Trial Component of the 大量一级与二级降脂干预预防研究显示他
Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent 汀类药物显著降低糖尿病患者 ASCVD 风险。他
Heart Attack Trial，ALLHAT-LLT）纳入中度高血压合 汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂或（和）PCSK9
并高胆固醇血症的患者，与安慰剂比较，普伐他汀 单抗的研究显示，合并糖尿病的ASCVD患者
未能显著降低 ASCVD 风险，治疗组 LDL-C 降低幅 可从强化降脂中获益更多。他汀类药物基础上
[221]
度 17%，平均值为 3.1 mmol/L 。多数单用他汀类或 联合贝特类药物的研究结果总体为中性，但合
联合非他汀类降脂药物的二级预防研究人群中，均 并 TG 升高和 HDL-C 降低的亚组能从非诺贝特
含有不同比例的高血压患者，并均能从强化降脂中 治疗中获益。他汀类药物联合高纯度 ω-3 脂肪
显著获益。因此， 在进行人群 ASCVD 风险评估时 （图 酸对糖尿病患者 ASCVD 风险的干预研究结果不
[11]
1） ，将有无高血压特别列出，强调对高血压患者血 一 致， 每 日 4 g IPE 可 显 著 降 低 ASCVD 风 险 。
脂管理的重要性。应根据危险分层，确定高血压个 因此，建议糖尿病高危患者选择他汀类药物作为基
[222]
体相应的 LDL-C 目标值， 予以积极降胆固醇治疗 。 础降脂治疗，如果 LDL-C 不达标，需联合胆固醇吸
[10, 96]
11.2 糖尿病 收抑制剂或 PCSK9 抑制剂 。如果 LDL-C 达标
糖尿病是 ASCVD 的重要独立危险因素，有 后仍有 TG 增高或非 HDL-C 不达标，考虑联合高纯
[11, 87, 127]
研究提示血脂异常对糖尿病患者 ASCVD 风险影 度 IPE、ω-3 脂肪酸或贝特类药物 。
响最大。糖尿病患者的血脂异常特点为 TG 升高， 11.3 慢性肾脏病
HDL-C 降低，LDL-C 正常或轻度升高。但其 LDL 合并CKD的CVD患者死亡风险显著增高。
颗粒具有小而密的特点，有更强的致动脉粥样硬化 CKD 3~4 期患者直接归于 ASCVD 高危人群。CKD257
中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期 （总第 297 期） Chinese Circulation Journal， March， 2023， Vol. 38 No.3（Serial No.297）
患者的血脂特点为 TG 升高明显而 HDL-C 降低及 表 17 脑卒中患者的降脂治疗
推荐建议 推荐类别 证据等级
sdLDL 颗 粒 明 显 增 加。CKD 因 影 响 Lp(a) 代 谢 而
对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或 TIA 合并明确 Ⅰ A
使患者 Lp(a) 水平明显升高。但他汀类药物治疗对
CAD 或 PAD 患 者， 建 议 LDL-C ＜ 1.4 mmol/L；
[10, 96-97]
非 HDL-C ＜ 2.2 mmol/L
ASCVD 风险的降低受患者肾功能状态的影响，在轻
对于单纯动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或 TIA 患者， Ⅰ A
中度肾功能不全患者中，他汀类药物治疗能显著降
建 议 LDL-C ＜ 1.8 mmol/L； 非 HDL-C ＜ 2.6
[224-225]
[228-229]
低其 ASCVD 风险 。但在重度肾功能不全患者
mmol/L
对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或 TIA，推荐他汀 Ⅰ A
中，两项针对接受透析治疗的重度 CKD 患者的他汀
[228-229]
类药物作为首选治疗
[226-227]
类药物干预研究未能显示效果 （表 16） 。
对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或 TIA，他汀类药物 Ⅱa B
[96]
CKD 患者是他汀类药物引起肌病的高危人群， 治疗 LDL-C 不达标者可加用胆固醇吸收抑制剂
对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或 TIA，他汀类药 Ⅱa B
尤其是在肾功能进行性减退或估算肾小球滤过率
物＋胆固醇吸收抑制剂治疗 LDL-C 不达标者可加
2
（eGFR）＜ 30 ml/（min · 1.73 m ）时，并且发病风险 [10, 97]
用 PCSK9 抑制剂
与他汀类药物剂量密切相关，故应避免大剂量应用。 注： TIA：短暂性脑缺血发作； CAD：冠状动脉疾病； PAD：外周血管疾病；
LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇； HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇； PCSK9：前蛋白
贝特类药物可升高肌酐水平，中重度 CKD 患者与他
转化酶枯草溶菌素 9
汀类药物联用时，可能增加肌病风险。
11.5 75 岁及以上老年人
表 16 CKD 3~5 期患者降脂治疗
≥ 75 岁老年人他汀类药物的证据较少，普伐他
推荐建议 推荐类别 证据等级
汀在高危老年人中的前瞻性研究 （Prospective Study of
对于非透析依赖的 CKD 3 ～ 5 期患者，建议使用他 Ⅰ A
Pravastatin in the Elderly at Risk，PROSPER）的对象
汀类药物或他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂降低
[224-225]
LDL-C
为 70~82 岁的老年患者，其中 50% 是 ASCVD 高危
对于已接受他汀类药物或他汀类药物联合胆固醇吸收 Ⅱa C
人群，50% 患有 ASCVD。结果显示普伐他汀 40 mg
抑制剂的 ASCVD 合并 CKD 3 ～ 5 期患者，开始
[224-225]
接受透析治疗时可考虑继续使用这些药物
组较安慰剂显著降低 MACE 发生率 15%，为老年患
对于依赖透析的非 ASCVD 患者，不建议使用他汀类 Ⅲ A [231]
者他汀类药物一级预防提供了部分证据 。近期
[226-227]
药物
的一项包含 28 项他汀类药物研究的荟萃分析显示，
注： CKD：慢性肾脏病； LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇； ASCVD：动脉粥样
硬化性心血管疾病
≥ 75 岁组与＜ 75 岁的年龄组都能从他汀类药物治
疗中获益，但在没有基础 ASCVD 的老年组（70~75
[232]
11.4 脑卒中 岁，≥ 75 岁 ） 的获益有下降趋势 。IMPROVE-IT
在缺血性脑卒中二级预防中，他汀类药物每降 研究分层分析显示，75 岁及以上的老年 ACS 患者，
低 1 mmol/L 的 LDL-C，脑卒中复发风险降低 12%， 他汀类药物联合依折麦布者较单用他汀类药物者心
[228] [233]
同时降低心肌梗死和心血管死亡风险 。他汀类药 血管事件发生风险下降 20% 。两项 PCSK9 抑制
物荟萃分析显示，每降低 1 mmol/L 的 LDL-C，脑卒 剂的二级预防研究中，入选患者的年龄范围分别为
[229] [10] [97]
中的风险降低 21.1% 。IMPROVE-IT 研究分层分 40~80 岁 和≥ 18 岁 ， 均包含了≥ 75 岁的人群，
析显示，在合并脑卒中病史的 ACS 患者中，他汀类 且在 FOURIER 研究中的分层分析显示，≥ 69 岁的
药物基础上联合胆固醇吸收抑制剂较单用他汀类药 人群从 PCSK9 单抗降脂治疗中的获益与＜ 69 岁的
[234]
物相比，显著降低缺血性脑卒中再发风险 48%，降 人群一致 。综合以上证据提示≥ 75 岁的 ASCVD
[230]
低所有类型脑卒中再发风险 40% 。在 FOURIER 患者可与＜ 75 岁患者采取同样的降脂原则。
研究和 ODYSSEY Outcomes 研究中，与对照组比较， 一项依折麦布在≥ 75 岁老年人的一级预防研
依洛尤单抗和阿利西尤单抗分别降低 ASCVD 患者 究（Ezetimibe Lipid-Lowering Trial on Prevention of
[10, 97]
脑卒中风险 25% 和 27% 。 Atherosclerotic Cardiovascular Disease in 75 or older，
关于降脂治疗与出血性脑卒中的关系存在分 EWTOPIA 75）显示，≥ 75 岁的无冠心病患者服用
歧，在以缺血性脑卒中患者为对象的 SPARCL 研 10 mg 依折麦布可显著降低心脏猝死、心肌梗死、
究中，80 mg 阿托伐他汀治疗显著降低致死或非致 冠状动脉血运重建和脑卒中风险 34%。支持依折麦
[235]
死性脑卒中 16%，但出血性脑卒中风险轻度增高。 布作为老年人安全有效的 ASCVD 一级预防措施 。
总体说来，降低 LDL-C 的获益远大于潜在出血性 特别注意≥ 75 岁老年人常患有多种慢性疾病
[228-229]
脑卒中的危害 （表 17） 。 需服用多种药物，要注意药物间的相互作用和不良258
中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期 （总第 297 期） Chinese Circulation Journal， March， 2023， Vol. 38 No.3（Serial No.297）
[237-238]
反应； 高龄患者大多有不同程度的肝肾功能减退， 贝特类药物。 对合并胰腺炎患者可考虑 LA 治疗 。
降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太 关于他汀类药物导致胎儿畸形的数据主要来自
大，应根据治疗效果调整降脂药物剂量并监测肝肾 动物研究和病例报道，其中病例报道多为服用脂溶
功能和 CK。对≥ 75 岁老人的 ASCVD 一级预防， 性他汀类药物。近期两项普伐他汀的随机对照研究
除考虑 ASCVD 发病风险外，还需要评估生理功能 及队列研究均未发现他汀类药物治疗增加出生缺陷
[239-241]
状态、认知状态、多病共患、多重用药等老年综合 的发生风险 。荟萃分析提示他汀类药物不会
征特点，更需个体化选择，以实现延长健康预期寿 增加出生缺陷的风险，但是与自发性流产的风险增
[242-243]
命并缩短残疾寿命的终身获益目标。因尚无高龄老 加相关 。因此，2021 年 7 月 20 日，美国 FDA
年患者他汀类药物治疗靶目标的 RCT，对高龄老年 根据妊娠期他汀类药物安全性的新研究数据，要求
人他汀类药物治疗的靶目标不作特别推荐 （表 18） 。 取消他汀类药物的“妊娠 X 类 ” 标签（X 类标签为禁
[244]
新近一项中国老老年（≥ 80 岁 ）急性心肌梗死 止使用） 。但是，妊娠伴 ASCVD 高危或极高危
[236]
的多中心观察性研究 结果显示，与 LDL-C ≥ 70 特征，如 FH 或既往发生急性冠状动脉事件的患者，
mg/dl 患者相比，基线 LDL-C 水平＜ 70 mg/dl 的患 可在多学科协商、充分评估利弊的基础上谨慎选择
者并未带来进一步的心血管获益，随访期间主要终 他汀类药物。
点事件有增加趋势，提示老老年患者的 LDL-C 的最 11.7 儿童及青少年
佳干预切点尚需要进一步研究。 由于经济和社会发展所带来的膳食模式转变、
身体活动减少以及不良生活方式等，我国儿童青少
年脂质异常血症发生率呈上升趋势，检出率高达
表 18 ≥ 75 岁老年人降脂方案选择
20.3%~28.5%。儿童及青少年血脂异常缺乏统一标准，
推荐建议 推荐类别 证据等级
[245]
对于≥ 75 岁合并 ASCVD 的患者建议进行降脂治 Ⅱa B
根据美国儿童血脂异常标准 ，国内提出了我国儿
[10, 97, 222, 231-232]
疗
[246-247]
童及青少年血脂筛查及血脂异常定义标准 。
对于≥ 75 岁 ASCVD 高危人群，需考虑共病、衰弱、 Ⅱb B
预期寿命及患者意愿，如获益超过风险，建议启 11.7.1 血脂筛查
[231-232]
动他汀类药物治疗进行一级预防
对下列情况的儿童及青少年建议进行血脂筛查：
对于≥ 75 岁高危 ASCVD 人群，需考虑共病、衰弱、 Ⅱa B
（1） 一级或二级亲属中女性＜ 65 岁或男性＜ 55
预期寿命以及患者意愿，建议启动胆固醇吸收抑
[231-233]
制剂治疗进行一级预防
岁有心肌梗死、心绞痛、脑卒中、CABG、支架置入、
对于≥ 75 岁人群，如存在潜在药物相互作用或肾 Ⅱb C
血管成形术、猝死。
功能损害，建议从低剂量他汀类药物开始，中等
剂量不能达标者可考虑联合胆固醇吸收抑制剂或
（2） 父母 TC ≥ 6.2 mmol/L 或有已知的脂质异
[234]
PCSK9 抑制剂治疗
常病史。
注： ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病； PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶
菌素 9 （3） 有皮肤黄瘤或腱黄瘤或脂性角膜弓。
（4） 有糖尿病、高血压、肥胖（2~8 岁 ） 或超重
（12~16 岁 ） 或有吸烟行为； 对于怀疑 FH 的对象应进
11.6 妊娠
行血脂异常基因筛查。
妊娠会导致生理性的血脂升高，健康妊娠女性
[247]
11.7.2 血脂异常定义标准
LDL-C 可升高 40%~50%，TG 在妊娠 14 周左右有
我国儿童及青少年血脂异常参考标准见表 19。
升高趋势。高脂血症对妊娠的影响与血脂升高的成
分和严重程度有关。高胆固醇血症相关的危害产生
表 19 儿童及青少年血脂异常参考标准 （mmol/L）
缓慢，但严重的高 TG 血症可导致急性胰腺炎和妊
[237-238]
血脂 合适 临界升高 / 降低 异常
娠女性死亡率高达 20% 。
TC ＜ 4.4 4.4 ～＜ 5.2 ≥ 5.2
对于妊娠的血脂管理重点是筛查，药物选择非
LDL-C ＜ 2.8 2.8 ～＜ 3.4 ≥ 3.4
常有限，高胆固醇血症患者通常不建议使用他汀类
TG
药物，胆固醇吸收抑制剂和 PCSK9 抑制剂也没有证
＜10岁 ＜ 0.8 0.8 ～＜ 1.1 ≥ 1.1
≥10岁 ＜ 1.0 1.0 ～＜ 1.5 ≥ 1.5
据。对于妊娠合并 ACS 患者可考虑使用胆酸螯合剂，
HDL-C ≥ 1.2 1.0 ～＜ 1.2 ＜ 1.0
家族性高胆固醇血症合并 ASCVD 可考虑使用 LA 治
非 HDL-C ＜ 3.1 3.1 ～＜ 3.7 ≥ 3.7
疗。对于严重高 TG 血症（＞ 5.6 mmol/L）患者可考虑
注： TC：总胆固醇； LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇； TG：甘油三酯；
使用高纯度 ω-3 脂肪酸。严重高 TG，可谨慎使用 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇259
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11.7.3 血脂异常干预 ABCG5 和 ABCG8 等基因检测，有助于诊断和鉴别
[77, 250]
对于儿童血脂异常，生活方式包括运动和饮食 诊断 。
是血脂异常治疗的基础。建议每天进行不少于 1 h
中等到高强度的运动并且每天静坐时间不超过 2 h。
膳食治疗作为治疗儿童青少年血脂异常的基础，轻
筛查对象：
中度血脂异常可恢复正常，即使是 HoFH，饮食治 （1） 早发 ASCVD 患者；
（2） 有早发冠心病家族史；
疗也具有重要作用。膳食干预既要改善血脂异常，
（3） 成人血清 LDL-C ≥ 3.8 mmol/L，儿童血清
也要保证足够的营养摄入，不影响生长发育； 药物
LDL-C ≥ 2.9 mmol/L；
[247]
（4） 黄色瘤或脂性角膜弓
治疗可参照相关共识 。疑诊 FH 者参照 FH 部分。
11.8 家族性高胆固醇血症
排除继发性高胆固醇血症，
FH 的主要临床特征为血浆 LDL-C 水平显著升 进一步询问病史和体格检查
高、早发冠心病，且二者均具有家族聚集性。国际
诊断标准：
上较为常用的成人 HeFH 临床诊断标准包括荷兰脂
成人符合下列 3 条中 2 条：
质临床网络标准、英国 Simon Broome 标准等。我
（1） 未经治疗的血清 LDL-C ≥ 4.7 mmol/L；
国 FH 筛查与诊断可采用中国 FH 专家共识标准 （图 （2） 皮肤 / 腱黄色瘤或脂性角膜弓 （＜ 45 岁） ；
[248] （3） 一级亲属中有 FH 或早发 ASCVD 患者
2） ，或源自国人 FH 队列的中国 FH 简化标准，
儿童 FH 的诊断标准：
该标准与 Simon Broome 标准、荷兰脂质临床网络
未治疗的血清 LDL-C 水平≥ 3.6 mmol/L 且
[249]
一级亲属中有 FH 或早发冠心病患者
标准均有相似的敏感度和特异度 。尽早发现和
确诊以尽早启动和终身坚持降胆固醇治疗是 FH 患
注： ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病； LDL-C：低密度脂
蛋白胆固醇； FH：家族性高胆固醇血症。 “早发”指确诊年龄男性
者预防心血管并发症的根本治疗措施（表 20） 。值
＜ 55 岁，女性＜ 65 岁
得指出的是，FH 的基因诊断除常规 LDLR、ApoB、
图2 FH 的筛查与临床诊断流程
PCSK9 和 LDLRAP1 基因检测外，还可扩大进行
溶酶体酸脂肪酶、信号转导衔接蛋白 1、ApoE、
表 20 FH 诊断与治疗推荐
推荐建议 推荐类别 证据等级
临床表型诊断和基因诊断均可用于 FH 筛查与诊断，前者是后者的基础；基因诊断有助于 FH 确诊和家系筛查，但未发现 Ⅰ B
[248, 251-253]
致病性突变不能除外 FH
[253]
成人 FH 患者 LDL-C 目标值 ：不伴 ASCVD 应＜ 2.6 mmol/L；伴亚临床 ASCVD 应＜ 1.8 mmol/L；伴临床 ASCVD 应 Ⅱa B
＜ 1.4 mmol/L
[253-256]
儿童及青少年 FH 患者（＜ 18 岁）LDL-C 目标值 ：不伴 ASCVD 应＜ 3.5 mmol/L 或较基线降幅≥ 50%；伴亚临 Ⅱa C
床 ASCVD 应＜ 2.6 mmol/L 且较基线降幅≥ 50%；伴临床 ASCVD 应＜ 1.8 mmol/L 且较基线降幅≥ 50%
根据 LDL-C 达标需求和个体耐受情况选择单药或联合降 LDL-C 药物，包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9 Ⅰ A
抑制剂等
HoFH 患者可联合应用 PCSK9 抑制剂、Lomitapide、Evinacumab（国外均已获批） Ⅰ B
最大耐受量药物治疗 LDL-C 不达标的 HoFH 或严重表型 HeFH 患者，建议联合脂蛋白分离治疗，至少每 2 周 1 次 Ⅰ C
疑诊 HeFH 儿童应尽早确诊（不应晚于 10 岁）；确诊者经生活方式干预后两次 LDL-C ≥ 4.7 mmol/L，建议启动他汀类 Ⅰ B
[253-257]
药物治疗 （≥ 8 岁）；他汀类药物治疗后仍≥ 4.0 mmol/L 可联合胆固醇吸收抑制剂 （≥ 10 岁）
疑诊 HoFH 儿童应尽早确诊（最好 2 岁前） ；确诊者应尽早启动他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂治疗（最好 2 岁 Ⅰ B
前） ；尽早启动脂蛋白分离（最好 5 岁前、不应晚于 8 岁） 、每 1 ～ 2 周 1 次；≥ 12 岁可联合 PCSK9 单抗或
[253-254, 256-258]
Evinacumab
药物疗效不佳且无法接受规律脂蛋白分离治疗的严重表型的年轻 HoFH 患者，可考虑在心血管受累之前进行肝脏移植治 Ⅱb C
[253, 259-261]
疗；已出现快速进展性 ASCVD 或严重主动脉瓣狭窄者应考虑心肝联合移植治疗
注： FH：家族性高胆固醇血症； LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇； ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病； PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素 9；
HoFH：纯合子型家族性高胆固醇血症； HeFH：杂合子型家族性高胆固醇血症
中国血脂管理指南修订联合专家委员会 指南修订指导委员会（按姓氏笔画排序） ： 王成彬 （解放
指南修订组织机构 ： 国家心血管病专家委员会，中华医 军总医院全军医学检验质量控制中心，中华医学会检验学分
学会心血管病学分会，中华医学会内分泌学分会，中华医学 会主任委员 ） ，王拥军 （首都医科大学附属北京天坛医院，中
会糖尿病学分会，中华医学会检验医学分会，中国卒中学会 国卒中学会会长 ） ，宁光 （上海交通大学医学院附属瑞金医260
中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期 （总第 297 期） Chinese Circulation Journal， March， 2023， Vol. 38 No.3（Serial No.297）
院 ） ，朱大龙 （南京大学医学院附属鼓楼医院，中华医学会糖 成员： 马丽媛 （中国医学科学院阜外医院 ） ，高莹 （中国
尿病学分会主任委员 ） ，张运（山东大学齐鲁医院 ） ，赵家军 医学科学院阜外医院 ）
（山东省立医院，中华医学会内分泌学分会主任委员 ） ，胡大 利益冲突： 所有参与指南修订者均声明无利益冲突
一 （北京大学人民医院 ） ， 贾伟平 （上海市第六人民医院 ） ， 顾
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附件：临床血脂检测
临床血脂检测是血脂管理的重要组成部分，检 平均数值作为个体基线水平。
测结果准确性是有效开展临床血脂异常管理工作的 建议采取以下措施减少检验前阶段因素对血脂
基本需要。现将《中国临床血脂检测指南 》 （中华检 检测结果的影响：
验医学杂志 , 2022, 45(10): 1017-1033.）中有关临床 （1）采集样品前受试者处于稳定代谢状态，至
2
血脂检测的要点摘录修改作为本指南附件，供参考。 少 周内保持日常饮食习惯和稳定体重。
1 检验前阶段 （2）采集样品前受试者 24 h 内不进行剧烈身体
血脂检测前的影响因素主要包括生物学因素、 活动。
TC 3 8 12 h
行为因素、临床因素及样品因素。研究发现， 、 （ ）采集样品前受试者禁食 ~ （非空腹血
TG、HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB 和 Lp(a) 的 脂测定除外 ） 。
平均生物学变异分别为 6.1%~11.0%，23%~40%， （4）用静脉血作血脂测定样品，抽血前受试者
7% 12% 9.5% 7% 8% 6.5% 10.0% 8.6%
~ ， ， ~ ， ~ 和 。 坐位休息至少 5 min，除特殊情况外，受试者取坐
推荐采用空腹血清样品进行临床血脂检测以减少对 位接受抽血 （坐位的血脂水平高于卧位 ） 。
结果的影响。若初次测定血脂结果异常，建议间隔 （5） 静脉穿刺时止血带使用不超过 l min。
1~2 周再测 1 次，2 次的差异若小于＜ 15%，可取 （6） 血液样品保持密封，尽量避免震荡。270
中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期 （总第 297 期） Chinese Circulation Journal， March， 2023， Vol. 38 No.3（Serial No.297）
7 1 2 h
（ ） 用血清作血脂分析样品，血液样品在 ~ 2.2 检测系统选择
内离心，分离血清。 2.2.1 检测系统类型
（8）及时分析血清样品，尽量避免样品存放，
推荐尽可能采用全自动检测系统进行血脂常规
若必须贮存，需保持样品密封，短期（3 d 内 ）可存 测定。
于 4℃，长期需存于 -70℃ 以下。 2.2.2 检测系统质量指标
1
2 检验阶段 （ ） 精密度、正确度和准确度： 三者 （尤其是准
2.1 检测方法选择 确度）均是检测系统的主要分析质量指标，应符合
（1）血 清 TC 测定： 测定方法包括显色法、色谱 规定的质量技术指标。目前我国绝大多数血脂检测
法和酶法等，其中酶法最为简便。建议采用酶法 （如 系统精密度良好，部分检测系统可能存在正确度和
胆固醇氧化酶 - 过氧化物酶 -4- 氨基安替比林和酚 准确度不佳的问题。
法 ） 作为临床实验室测定血清 TC 的常规方法。 （2）特异度： 特异度是影响准确度的重要因素。
（2）血 清 TG 测定： 测定方法包括显色法、色谱 检测系统应具备只作用于目标血脂指标、不受其他
法和酶法等。建议采用酶法 （如甘油磷酸氧化酶 - 过 血清成分影响的能力。目前我国 TC 和 TG 检测系
-4-
氧化物酶 氨基安替比林和酚法 ） 作为临床实验室 统特异性良好，部分脂蛋白和载脂蛋白检测系统可
测定血清 TG 的常规方法，一般可使用总甘油测定 能存在特异性问题。
方法，必要时应考虑使用可去除游离甘油的测定方 （3）测量区间： 检测系统测量范围应至少覆盖下
TC 2.00 10.00 mmoL/L TG 0.30 10.00
法如两步酶法。 列血脂范围： ~ ， ~
（3）血 清 HDL-C 测定： 测定方法可分为超速离 mmol/L，HDL-C 0.30~2.50 mmol/L，LDL-C 0.50~7.00
心法、电泳法、色谱法、沉淀法、匀相法等。目前 mmol/L，ApoA1 0.50~2.00 g/L，ApoB 0.50~2.00 g/L，
采用的主要方法为匀相法，包括清除法、聚乙二醇 Lp(a) 5~800 mg/L 或 7~240 nmol/L。
修饰酶法、选择性抑制法、免疫分离法等。建议采 2.2.3 检测系统性能验证
用匀相法常规测定血清 HDL-C。
任何新选用的检测系统，在用于临床样品检验
（4）血清 LDL-C 测定： 测定方法包括超速离心 前，均应进行性能验证，以保证检测系统性能符合
法、 电泳法、 色谱法、 公式计算法、 沉淀法、 匀相法等， 上述质量技术指标。具体验证方法参阅有关行业标
常规采用的主要方法为匀相法、沉淀法和公式计算 准或文献。
法。公式计算法在 TG ＜ 2.82 mmol/L 的情况下有 2.2.4 血脂检测
一定的可靠性，但不能用于 TG ≥ 4.52 mmol/L 或 使用经过验证的检测系统进行临床样品血脂分
某些异常脂蛋白血症的样品。此法较常用的公式是 析，按检测系统或试剂说明书规定的程序进行分析
Friedewald 公式 ，即LDL-C=TC—HDL-C—TG/2.2 操作。校准是正确度的关键因素。检测系统校准物
（单位为mmol/L）或LDL-C=TC—HDL-C —TG/5 的定值应使临床样品测定结果可溯源到已有的参考
（单位为 mg/dl） 。匀相法是我国目前测定 LDL-C 的 系统，若非封闭系统，组合系统的校准物在该系统
主要方法，包括清除法、杯芳烃法、可溶性反应法 中要具有互换性。

和保护性试剂法等。建议采用匀相法常规测定血清 2.3 质量保证
LDL-C。 临床实验室应建立完善的全面质量管理系统，
（5）血清 ApoA1、Apo B 和 Lp(a) 测定： 血清 规定血脂测定各主要环节的工作条件和程序。对血
ApoA1 ApoB Lp(a)
、 和 测定基本上基于免疫化学 脂检测准确度、精密度等指标进行定期评估与日常
原理。目前主要采用免疫比浊法，包括透射比浊法 监控。
和散射比浊法。建议采用免疫比浊法常规测定血清 临床实验室应根据工作经验、行业交流、科
ApoA1 ApoB Lp(a)
、 和 。 学文献等选用性能可靠的血脂测定方法和检测系统
基于校准物可溯源到 WHO/IFCC SRM 2B 参考 （主要是试剂和校准物） 。应尽量保持使用同种检测
物质的 Lp(a) 检测方法，以 nmol/L 为结果报告单位。
系统，不宜随意、频繁更换。如需更换系统，在用
传统免疫比浊法检测系统， 以 mg/L 为结果报告单位。 于临床检测前，应对新的检测系统进行方法验证，
需要注意的是，nmol/L 结果与 mg/L 结果之间不可 并与原检测系统进行比对。
直接换算或进行转换。 临床实验室应进行内部质量控制，质控品应适271
中国循环杂志 2023 年 3 月 第 38 卷 第 3 期 （总第 297 期） Chinese Circulation Journal， March， 2023， Vol. 38 No.3（Serial No.297）
宜血脂分析，足够均匀、稳定，浓度在主要医学决 者非空腹静脉血。③其他： 包括申请医生、 申请科室，
定水平附近，至少 2 个水平； 应尽量长期使用同种 临床诊断，申请检验的具体项目和申请时间等。
1
质控品，不宜频繁更换； 每批检验分析至少分析 （2）检测信息： ①检测实验室名称、联系电话
次质控品。 等； ②样本编号、采样时间、接收时间、检测时间
临床实验室应定期参加国家或地区认可的室间
和报告时间； ③原始样本类型； ④检测方法： 如酶法、
质量评价计划，尤其是基于参考方法定值的标准化 免疫比浊法等； ⑤用 SI 单位或可溯源至 SI 单位报
计划室间质评 （正确度验证计划 ） 以提高血脂检测的 告的检测结果； ⑥生物参考区间（临床危险性分层
正确度。 值 ） 等； ⑦以文字形式对检测结果进行解释，必要时
2.4 量值溯源及标准化 可用图或表格形式表达； ⑧其他警示性或解释性注
血脂测定的标准化的核心是量值溯源，主要 释（如可能影响检验结果的原始样品质或量等 ） ； ⑨
包括建立血脂测定的参考系统及实施血脂测定的标 检验者、报告 （审核 ） 者姓名。
准化计划两方面工作。我国现已建立较完整的 TC、 现阶段限于实际条件，各医疗机构血脂检验
TG、HDL-C 和 LDL-C 测定的参考系统。有条件的 结果报告中要求包含上述所有信息可能暂时比较困
单位亦可参加我国卫生健康委员会临床检验中心的 难。可基于自身情况创造条件逐步加以改进。
血脂正确度验证计划。 3.1.2 检测结果的表达形式

3 检验后阶段 临床实验室可规定血脂检验的报告格式和介质
3.1 结果报告 （电子或纸质 ） 以及从实验室发出的方式。
血脂检验结果受遗传、生理及药物等影响较大， 必要时可增加检验诊断 / 结论等。

因此，在检验报告中除了要向医生或患者提供准确、 3.2 血脂合适水平和异常切点
及时和可靠的检测数据外，还应包括检验方法及解 近些年以来国内外主张以显著增高 ASCVD 危
释结果所必需的信息等。应满足国家医疗管理部门 险的水平作为血脂水平异常划分标准，同时也根据
及医学实验室质量和能力认可（ISO 15189）对检验 危险水平进行干预及制定治疗目标。
结果报告的所有要求。 值得注意的是，对血脂测定结果的解释，需考
血脂检验结果报告格式
3.1.1 虑生物学变异和临床指征。血脂水平在心血管整体
（1） 检验信息： ①医嘱信息： 如患者姓名、性 危险评估、生活方式干预及调脂治疗疗效判断时，
别、年龄、民族、住院 / 门诊号、联系方式等，以 需根据多次血脂测定结果作出医学决策决定。
及其他人口学资料（包括体重指数、身高等 ） ，危险
因素（冠心病史、糖尿病史、高血压史和吸烟史） ，
（收稿日期： 2023-01-17）
用药情况等。②样本信息： 注明为空腹静脉血，或
（编辑： 王宝茹 ）