妇产科医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：实行患者病情评估制度。遵循诊疗规范制定诊疗计
划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估制度》由中级以
上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，
疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和
评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历
中有记录。
检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、
审批制度。
考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制
度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规
定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部
门检查落实情况，反馈、改进。
检查标准3：加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适
应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与
处理、医患沟通制度的落实。术前诊断、手术适应症明确，术式选择
合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同
意书等，手术前查对无误。术中手术操作规范，输血规范，意外处理
措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后观察及时、
严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。
考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工
作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立重大手术术前讨
论、医患沟通谈话、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度要求
全面、细致。病历中详细记载准确记录。
检查标准4：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外
处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工
作程序规范，重点：术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人
具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室
标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。
检查标准5：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范
要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病
历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当、知情同意书
完备。由科主任负责对本科室落实、执行十六项核心制度情况进行检
查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关
人员及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现
问题及时整改、处理。
检查标准6：落实三级医师负责制，加强护理管理。
考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床
科室的整个医疗活动中必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负
责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要
求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务处不定期参加各科
室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。
检查标准7：规范治疗，合理用药，严格按照《外科手术部位感
染预防和控制技术指南（试行）》要求指导手术部位感染的预防，严
格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指
南。
考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及
我院《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室内抗菌素应用，I 类切
口手术患者原则上不预防使用抗菌药物，特殊情况需要预防使用抗菌
药物时间不超过 24 小时。（Ⅰ类手术切口预防性使用抗菌药物比例≦
30%），乳腺疾病手术原则上不预防使用抗菌药物。
由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落
实及改进的措施及记录。
检查标准8：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，
提高抢救成功率，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏
报。
考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，
加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救
成功率须≥90%。规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度
和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
检查标准9：采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院。
考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，
在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。手术科室
实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊
断及处理意见，积极备术。
检查标准10：有“非计划再次手术”相关管理制度与流程，将
控制“非计划再次手术”作为科室质量评价的重要指标。
考核方法及改进措施：查看科室有关记录本及“非计划再次手术”
报告单，定期进行原因分析、总结，有效控制非计划再次手术，实现
持续改进。
检查标准11：对住院超过30天的患者加强管理，作为大查房重
点，进行登记上报，并有分析评价记录。
考核方法及改进措施：查看上报表及科室住院超过30天患者记
录本，要求作为科内重点患者进行管理，必要时进行讨论，有分析、
评价、改进措施。
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