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江城县人民护理质量管理及持续改进方案
为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，进一步完善护理质量监督评价
和持续改进机制，满足以患者为中心的护理要求，保证护理质量的服务过程和工
作过程，根据《云南省卫生厅二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。
一、质量管理的目的
通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、等方面
符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时
有利于发现问题，进一步改进工作。
二、质量管理宗旨
提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。
三、质量管理方针
1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满
意；
2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护
理服务；
3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。
四、质量管理目标
1、特、一级护理合格率≥90%
2、基础护理合格率≥90%
3、急救物品完好率 100%
4、表格书写合格率≥90%
5、病人对护士工作满意度≥90%
6、三基理论水平考核合格率≥80%
7、技术操作水平考核合格率≥90%
8、病区管理合格率≥90%
9、无菌物品灭菌合格率 100%
10、一人一针一管执行率 100%
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11、年护理严重差错发生率≤0.2%
12、年护理一般差错发生率≤0.4%
13、年护理事故发生率 0
14、院内褥疮发生率 0
五、护理质量控制组织结构
医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。
（一）护理部质量监控小组组 长：秦会珍
成员：刀云春 李红彬许兰珠刘鸣 白兰芳龙玉琼陶玉珍（二）护理部质量监控小组成员分工：
一组：特护、一级护理、基础护理合格率检查质控组组长：秦会珍成员：陶玉珍
二组：病房管理、门急诊和各科满意度调查、手术室消毒隔离检查质控组组长：白兰芳成员：龙玉琼
三组：护理文件书写检查质控组组长：李红彬成员：刘鸣
四组：护理人员着装、护理技术、供应室消毒隔离、急救药品及设施检查质控组
组长：刀云春成员：许兰珠
（三）护理部质量监控小组职责
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护理部质量监控小组是在分管副院长领导下，由护理部主任、科护士长组
成，其职责是：
1、教育各级护理人员树立全心全意为患者服务的思想，改进行业作风，改善服
务态度，增强质量意识，保证护理安全，严防差错事故。
2、根据《云南省卫生厅二级综合医院评审细则》要求，结合我院实际，修订和
完善各项护理质量标准、各项护理管理制度、操作规程等。
3、按照目标和标准对护理实施过程进行监督、检查和评价。
4、加强信息管理，做好信息反馈，对存在的问题提出改进意见，并督促落实，
定期检查科室整改情况。
5、对科室出现的护理缺陷、差错与纠纷及时组织讨论分析会，并向分管副院长
提交讨论与处理结果。
六、质量控制与持续改进办法：
1、护理部将日常督查与月检查相结合，坚持每周 1 次深入督查各病区的护理工作落实情况，特别是重危病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性地提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限期整改，并随时下科室督查落实整改情况。
2、各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。
3、各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点地检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、基础护理、危重病人护理关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。
4、护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供借鉴，对共性问题制订可行的改进措施。
5、护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，根据护理质量监控制度给予奖惩。
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护理部质量考核标准
、危重病人基础护理质量合格率达 95％：
、病危病人护理计划，落实率达 100%：
3、危重、一级或卧床病人、做生活护理，落实率达 90％：
、新入院病人 24 小时内进行卫生处置，质量合格率达 90％：
、服药时，做到发药带水，看服到口，落实率达 90%；
6、在班护士对病危或—级护理病人做到七知道(姓名、床号、诊断、病情、治疗、饮食、护理)回答正确率达 90％；
7、危重病人有安全防范措施，做到“四无”：无褥疮、无烫伤、无坠床、无差错；
8、输液病人按时巡视，每 500ML 液体至少巡视 3 次，并及时签名，落实率达
90％：
9、为入院病人做院规健康知识宣教，落实率达 100％；
10、医师、病人及病人家属对护理工作满意率达 90％；
11、陪护率≤8％；
12 、入院后褥疮发生数为 0；
13、—般护理差错发生率≤0.4％。
一、护理服务质量考核标准
1、住院患者满意度≥90％。
2、门诊患者满意度≥90％。
二、基础护理质量标准
1、护士对病人做到“七知道”：床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食。
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2、床单元：清洁、整齐、床单平整、中线正、四角紧、无碎屑、无尿渍、无血渍；扫床一床一巾，擦桌—桌一布；床头牌符合要求；床下、床上物品，放置按要求。
3、“三短”“六洁”。
4、“四及时”：按时服药到口，送水及时；每日口腔护理、会阴冲洗落实及时；每日晨晚间护理及时；床旁有便器、排泄物处理及时。
5、“一保持”：管道位置固定良好，并保持通畅。
6、卧位：病人卧位舒适。
7、四有:—级护理有护嘱；危重病人有护理计划；有护理措施，落实率达 100％；危重病人有陪护、陪检制度。
8、皮肤护理质量:无褥疮、无烫伤、无坠床.
9、不依赖陪护做生活护理.
三、危重病人护理质量标准
1、抢救工作组织严密，分工明确，药品器材准确齐全，抢救技术熟练。于 24 小时内订出护理计划，出现病情变化时及时修改。各班护士能认真执行护理计划。
2、病室环境管理，根据疾病要求，布置环境，应调节湿度、温度，光线要适宜。
3、服务态度好，能了解病人的心理状态，做好心理护理。
4、加强危重病人的临床护理病情观察，要求做到八个必须：态度严肃、观察严密、汇报及时、器械齐备、分秒必争、技术过硬、配合协调、记录准确。八个熟悉：疾病诊断、病情变化、检查结果、诊疗计划、护理重点、执行医嘱、正确操作、饮食禁忌。八个保持：环境安静、空气新鲜、床铺整洁、皮肤干燥、口腔湿润、饮食得当、情绪稳定、安全舒适。
5、护理记录及时、细致、准确、文字简练、书写完整无涂改。
6、做到病人口腔、皮肤、会阴、指（趾）甲清洁、无臭味。病人床单清洁、平整、无皱折，无因护理不当所致的角膜溃疡、肺炎、泌尿系统感染、静脉炎及交叉感染等。各种导管通畅，位置正确，准确记录出入量。
四、病区管理质量标准
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1、组织管理：分工严密、职责明确、有工作程序、质量标准、检控方法、有健全的病人管理制度（陪护制度、探视制度、分级护理制度、住院规则等）。
2、质量“四有”：有落实护理质控标准的措施；有检测方法；有分析讲评制度；有登记统计月报制度并按时上交。
3、技术管理：有教学、科研、业务培训计划，有落实措施和考核制度。
4、环境管理：清洁、整齐、安静、有序、舒适、安全。
5、物质管理（包括药品、器材、被服等）：物质有分类、建有帐目、定期清点、数目相符、有使用消耗登记、无积压、无丢失、无变质。贵重药品每班交接、数目相符、加锁保管。
6、护士、实习护士、进修护士着装仪表符合要求。
五、急救药品、器材管理标准
1、“一专”：专人负责。
2、管理“四定”：定数量、定药器械种类、定物品摆放位置、定期消毒。
3、药械“三无”：无责任性损坏、无器材性能失灵、无药品变质、过期、失效。
4、药械“二时”：及时检查维修、及时领取补充。
六、护理文件书写质量标准
1、体温单：格式符合、项目齐全、次数达标、点圆线直、颜色深浅一致、清洁整齐、无涂改。
2、医嘱单：包括长期医嘱和临时医嘱，要求按有关规定严格执行，作到格式符合要求、项目齐全、准确无误、字迹清楚、执行及签名及时。
3、医嘱本：正确完整，转抄、执行及时，核对及时，临时医嘱执行签有时间，签名正规。
4、护理记录：项目齐全、格式顺序符合要求、数字准确使用医学术语正确、无错别字、无刀刮字、清洁整齐、生命体征准确无遗漏、病情描述确切重点突出、病情处置及时记录完整、病情连贯性强。
5、危重病人护理记录单：根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录应当根据相应专科护理的特点书写。内容包括病人姓名、
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科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察以及护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
6、手术护理记录单：是指巡视护士对手术病人术中护理及所用器械、敷料的记录，应当再手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括病人姓名、住院病理号（或病案号）、手术日期、手术名称、手术护理情况、所用各种器械和敖料数量的清点核对，以及巡回护士和手术器械护士签名等。
七、工作间常规物品保洁消毒质量标准
、工作人员着装符合要求。
、定期消毒，登记制度健全，空气培养符合要求。
、无菌物品无过期，室内物品、冰箱清洁整齐。
、治疗车清洁、整齐、无响声。
、体温计按规定消毒。
、医用垃圾作预处理
、一次性物品用后处理正确。
八、常用物品检查标准
1、氧疗物品：湿化瓶定期消毒并更换无菌蒸溜水，终末消毒后保持干燥状态，标有起止日期。
2、雾化吸入物品：管道咬嘴一人一用一消毒，湿化器每日消毒。
3、气管切开用物：有气管切开护理盘，定期更换，气管稀释液有起止日期。
4 、吸痰器、引流瓶：使用后清洗消毒，标明消毒日期。
5、床单元：扫床一床一巾；床头柜一桌一擦布；床头柜每日消毒液擦拭；病人出院后终末消毒呈备用状态。
6 、清点被服按要求不乱丢。
7、工作间、病房、厕所拖把均有明显标记按要求使用放置。
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九、无菌物品检查标准
、无菌物品有专柜。
、无菌物品有起止日期、标签清楚无过期。
3、无菌盘有起止日期、时间无过期。有效期<24 小时。
4、注射用水有启封日期，无过期变质。
江城县医院护理部
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江城县人民医院护理事业发展规划纲要
（2011 年-2015 年）
为适应人民群众不断增长的健康需求和经济社会发展对
护理事业发展的新要求，根据“十二五”时期卫生事业发展
和深化医药卫生体制改革的总体规划，以及《医药卫生中长
期人才发展规划（2011-2020 年）》及（2011 年工作重
点加快我院护理事业发展步伐，促进我院护理工作再上一个
新台阶，制订本规划纲要。
一、指导思想
以实践科学发展观“三个代表”重要思想为指导，全面落
实“以病人为中心“，三好一满意”的理念，深入贯彻“优
质护理服务示范工程”围绕我省医疗卫生体制改革的方针政
策，坚持以人才队伍建设为中心，以提高护理质量，加强护
理安全管理、创建优质高效护理服务为目标的管理思路，制
度完善护理管理体制和人才培养机制，加强护理岗位管理，
加强护理服务内涵建设，加强护理系统管理，改革护理模式，
提高护理管理水平，为患者提供安全、专业、主动、连续高
效的护理服务。
二、工作目标
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坚持以改善护理服务，提高护理质量，丰富护理内涵，
拓展服务领域为重点，以加强护士队伍建设和改革护理服
务模式为突破口，以推进医院实施优质护理服务为抓手，
不断提升护理服务能力和专业水平，推动护理事业全面、
协调、可持续发展。
1、护士依法执业，持证上岗率达 100%，逐步实现护士
同工同酬。
2、招聘高层次合同护士，充实护理队伍，到 2015 年底
医院床护比达到 1:0.4 以上，全院一线护士占总户数数
95%以上。
3、实现护理二级管理体制，护理部在全院护士管理的人
事、分配、考核等管理方面具有建议权，有利于护理部对
全院护士的统一、规范管理，确保护理部的执行力，从根
本上调动临床护士队伍积极性。
4、2015 年前，全面实施责任制整体护理的护理模式，
通过岗位管理真正实现住院病人“包床到护”的模式，深
化护理内涵，为病人提供从入院到出院的全程优质护理服
务。
5、护理部与科室相结合，加大护士分层培训力度，完善
护士培训、考核机制，培训工作重点集中在科室进行，采
取短期培训及建修模式进行人员培养。
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6、完善合同护士的管理与培训，重点制定严格的培训考
核机制，实行考核末位淘汰制，不断提高合同护士的综合
素质。
7、提高护士夜班费，改善护士待遇。
8、配合医院开展“临床路径”工作，重点总结护理临床
路径的实施，查找护理环节存在问题，提高专科疾病护理
质量。
9、配合医院做好护理人员培训，开展“电子病历”的实
施工作，完善、规范医疗病历质量管理。
三、主要任务
（一）、以提高护士素质为核心，继续壮大护理队伍
1、采取有效措施保证临床一线护士数量，以保证临床
护理质量及病人安全，加强科室护士培训。
2、实施护理管理人员岗位培训制度。分批外派参加市
级或省级护士长培训班学习。
（二）、以“优质护理服务示范工程”为抓手，改革临床护
理服务
1.实施“包床到护”的责任制整体护理模式，落实“以
病人为中心”的护理理念，结合实际全面实施小组责任制整
体护理，护士分管床位数≤8 人。
2、在医院支持下，实行岗位绩效工资管理制度，工资
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待遇与服务质量及岗位工作量等综合绩效挂钩，完善以专业
技术能力，工作业绩和医德医风为主要评价标准的绩效考核
制度，把制度、标准、职责、规范等贯穿融汇到流程中去，
加强细节管理，使护士工作具有执行力，立足提高护士的临
床实际工作能力。
（三）、以绩效考核为基础提高护理管理水平
1、医院要实行护理二级管理体制，正确处理好管理中的矛
盾。作为独立的职能部门，护理部要在分管副院长的领导下，
积极参与讨论有关护士的重大决策，认真履行人事分配、考
核等管理职能，真正做到权责统一，成为全院护理工作顺畅
有效运行的组织保障。护理部人员要勇于承担责任，要善于
学习积累，善于调查研究，善于探索，在实践中不断总结护
理改革和发展的经验，护理部要引进高层次护理人才，到
2015 年争取招聘专科以上学历合同制护士。
2、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的护理
人事管理制度，根据医院规模和编制，合理确定护士数量。
3、在医院支持下，实行岗位绩效工资管理制度，工资待遇
与服务质量及岗位工作量等结合绩效挂钩。完善以专业技术
能力，工作业绩和医德医风为主要评价标准的绩效考核制
度。
（四）、以法律政策为支撑，创造良好发展环境
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认真贯彻落实《护士条例》，增强护士依法执业的法律意
识，保障护士的合法权利，一是切实把好护士执业准入关，
确保护士队伍的基本素质；二是探索建立护士不良执业记
录，依法加强护士执业各环节的监管；三是通过评审，巡查
等行政抓手，去切实保障护士权利和待遇；四是广泛开展舆
论宣传。
四、保障措施
（一）、提高领导重视程度医院院长的重视和各部门支持，是推进护理工具的基础。护
理部要多与意义各级领导汇报工作，争取医院对护理工作多方面的支持力度，体现医院对护士关心，提高护士的专业价值感，医院各部门要高度重视护理工作，牢固树立为基层服务的思想，以积极主动姿态，大力开展调查研究，掌握情况，切实加强沟通协调，积极出台符合当地实际的能推动工作开展的政策措施，为互联工作创造更为有利的工作条件。
（二）、广大护士积极参与广大护理工作者的积极参与是落实工作的关键，改革临床护
理模式实施责任护士对患者包干的责任制整体护理，落实护理职责，深化护理内涵、延伸护理服务，这些工作都必须依靠广大护理工作者去落实。因此，要充分调动广大临床 护士工作积极性，使其充分认识 护理改革的目的和意义，积
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极参与到护理事业发展中。
（三）、加强行政管理评价
护理部要按照“规划纲要”细化各项工作内容，制定明确考
核标准，加强对护理质量的检查，同时要加强信息管理，通
过对信息收集、整理和分析，随时发现问题，制定改进措施，
提高护理质量，保障“规划纲要”的顺利实施。
江城县医院护理部 2013 年 2 月
护士长夜查房制度
1、人员组成及查房时间：查房人员由各科室护士长组成，
由护理部统一排班。查房时间为 18：—24:00.
2、每周护士长夜查房一次，查房时间由查房者自行安排，
每人每月轮转一次，并于月末一周查房结束周一 09:00 前交
护理部，当面口头汇报，特殊情况及急需解决问题。
3、查房发现问题当面向值班护士反馈，提出整改措施，并
在护理部查房联系本上及时记录，由值班护士和夜查房护士
长同时签名。
4、查房内容：（1）护士在岗情况及仪容仪表。（2）一级护
理及危重病人抢救，包括住院患者总人数、危重患者、当日
手术患者人数及病情、护理记录、静脉输液巡视情况等，（3）
病区管理情况；（4）抢救器材、药品管理情况；（5）消毒隔
离管理情况。
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5、考核方法：护理部将夜查房结果进行分析，并纳入护理
质量月考核评分。
6、护理部每月将夜查房情况进行汇总，并于护理质量反馈
会上进行分析，评价，提出整改意见。
2013 年护士长夜查房安排 日 期 查 房 人 员 2013 年 1 月 刀云春 2013 年 2 月 许兰珠 2013 年 3 月 李红彬 2013 年 4 月 刘鸣 2013 年 5 月 白兰芳 2013 年 6 月 秦会珍 2013 年 7 月 刀云春 2013 年 8 月 许兰珠 2013 年 9 月 李红彬 2013 年 10 月 刘鸣 2013 年 11 月 白兰芳
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2013 年 12 月 秦会珍
5771001803090012095 579036822859633082
5771001803090012386 576137399735760696
5771001803090013594 578077579902515512
5771001803090012387 577164982601818051
5771001803090012138 572131192158918326
5771001803090012359 579036822361076053
5771001803090012356 576135286143791742
5771001803090012355 575087869704693279
17088100343355274 101229944325833379
17088100343355275 101866732938832008
17088100343356107 101581152501500522
17088100343356108 101000180059871732
17088100343354295 101074194142687017
17088100343356184 101878660869628802
17088100343356185 101775831174086674
17088100343356109 101086014373572846
17088100343356110 101152207216014916
17088100343355237 101027041605702709
17088100343355238 101229364861425414
17088100343356169 101862204402635718
17088100343354928 101760654089788804
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