慢性肾脏病高钾血症长期管理

慢性肾脏病高钾血症长期管理治疗进展天津中研附院 Dr. HAN?高钾血症是慢性肾脏病（chronic kidney disease， CK
D） 患者中常见的电解质紊乱之一， 严重时可危及生命。?在我国， 血钾＞5.5 mmol/L 通常被定义为高钾血症， 但2016年
加拿大心血管协会指南、 2019年意大利肾脏病协会肾病患者高钾管理指南、 2020 改善全球肾脏病预后组织（KDIGO） 肾脏病血
钾管理专家共识意见等国际指南共识将高钾血症定义为血钾＞5.0 mmol/L。概念?越来越多的研究数据表明， “临床正常” 血钾范围
的定义需要考量血钾对患者的心肾事件及总体预后的影响。?国外CKD生存研究表明， 血钾水平与死亡率呈“U”形曲线， 血钾在4.0～4
.5mmol/L 具有最佳生存期， 而即使是轻度低钾（血钾＜4.0 mmol/L） 和轻度高钾（血钾＞5.0 mmol/L） 也与
患者死亡率升高具有显著相关性。相关风险?根据国外相关数据， 总人群中高钾血症的患病率约为2%～3%， 住院患者的患病率约为1%～1
0%。?在中国， 一项高钾血症流行病学研究显示， 我国门诊患者的高钾血症患病率约为3.86%， 其中CKD 患者的高钾血症患病率则
高达22.89%。 当肾小球滤过率（GFR） ＞60 ml·min-1·(1.73 m2)-1 时， 高钾血症并不常见， 但随着G
FR下降， 高钾血症的患病率将升高。流行病学?日 本真实世界研究数据显示， CKD G3a、 G3b、 G4、 G5 期的高钾血症
患病率分别为13.22%、 24.56%、 43.65%、 51.19%； 此外， 使用肾素?血管紧张素?醛固酮系统（RAAS）
抑制剂会进一步加重高钾风险， G4、 G5期使用RAAS抑制剂患者高钾血症患病率分别升高至51.00%、 62.79%。流行病学?
包括急性治疗和长期管理两部分。?急性治疗的目 标是尽可能将血钾降低到安全范围内， 以防止危及生命的心律失常发生。?急性治疗方法包括
：①通过静脉注射钙剂稳定膜电位， 以拮抗高钾血症引起的心脏毒性；②通过使用胰岛素+葡萄糖、 β肾上腺素能激动剂等促进钾从细胞外移至
细胞内， 从而降低血钾；③使用利尿剂、 阳离子树脂或透析从体内清除钾离子。高钾血症的治疗?目 前临床实践中， 高钾血症的治疗往往止
于急性处理。?近年来研究发现， 高钾血症是一种容易反复发作的疾病， 复发率高， 复发间隔时间逐渐缩短， 55.6%的患者在1年内复
发轻度以上的高钾血症（血钾＞5.0 mmol/L） ， 19.9%的患者在1 年内复发中重度高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）
， 而高钾血症的反复发作则与患者不良心血管事件发生率及死亡率增加相关。?这意味着， 在高钾血症急性治疗后， 仍然需要采取措施保持血
钾长期稳态，预防高血钾症的反复发作。高钾血症的特点CKD高血钾症长期管理建议?低钾饮食是目 前高钾血症长期管理的手段之一， 得到了
多项指南的推荐。 但是， 钾存在于多种食物中， 患者往往难以凭借简单方法予以区分， 因此患者对低钾饮食的依从性差异较大。?更值得关
注的是， 许多高钾食物， 如终止高血压膳食（DASH） ， 被认为对心脏健康有益， 但低钾饮食可能会加重CKD 患者的心血管疾病负
担。?此外， 低钾饮食缺乏膳食纤维， 患者更容易出现便秘等症状， 进而影响患者的社会活动。?因此， 低钾饮食不是管理高钾血症最主
要的措施 。低钾饮食?肾功能受损和低醛固酮血症患者容易出现药物诱发的高钾血症， 其中在老年人中尤为常见。?容易诱发高钾血症的药物包
括RAAS 抑制剂、 保钾利尿剂、 非甾体类抗炎药（NSAIDs） 及中药制剂等， 对于高钾血症高危人群， 应尽量避免使用这些药物
。?RAAS抑制剂作为有确切心肾保护获益的治疗药物， 获得了多项指南推荐，停用或减量使用将影响患者预后。?因此， 对于使用RAAS
抑制剂而出现高钾血症的患者， 应使用其他方法积极控制高钾血症， 尽量避免 RAAS 抑制剂的停用或减量使用 。停用或减量使用诱发
高钾血症的药物?代谢性酸中毒是CKD 患者的常见并发症， 特别是在肾功能严重受损情况下，多数患者代谢性酸中毒长期存在。 在代谢性酸
中毒情况下， 机体处于缺氧状态， 细胞钠钾泵供能不足， 钾离子向细胞内的转运减少； 同时， 肾小管钠氢交换代偿性增多， 导致钠钾交
换较少， 肾脏排钾减少， 导致高钾血症发生。?目 前， 对于合并代谢性酸中毒的CKD患者， 使用碳酸氢钠可缓解酸中毒， 促进钾离子
转移至细胞内， 使血钾降低。?但 碳酸氢钠不宜长期使用 ， 以免钠在体内潴留。纠正代谢性酸中毒?髓袢/噻嗪类利尿剂是增加尿钾排出的
常用药物， 通过阻断肾单位中的钠钾氯离子交换泵来增加肾脏对离子的排泄， 但其疗效取决于残余肾功能， 且无法预测利钠和利钾效果， 临
床上需谨慎使用 。?应排除低血容量情况或在有液体超负 荷的患者中使用排钾利尿剂， 同时需要密切监测尿量， 以避免因医源性血容量不足
引起的肾脏损害。?此外， 还需要密切监测其潜在不良反应， 如引起高尿酸血症等风险。促进肾脏排钾?阳离子交换树脂是具有负 电荷结构单
元的交联聚合物， 经口服或经直肠给药进入人体， 在钾离子浓度最高的结肠远端基于竞争性结合， 将树脂本身的钠离子或钙离子交换为包括钾
离子在内的其他阳离子。促进肠道排钾------阳离子交换树脂? 聚磺苯乙烯钠 （sodium polystyrene sulfon
ate， SPS） ：? 1958 年， 美国食品和药物管理局（FDA） 批准SPS 用于急、 慢性肾功能不全的高钾血症。 SPS
的作用机制是在胃肠道中（主要是结肠） 通过离子交换作用， 以钠离子置换钾离子， 增加粪便中钾离子的排泄。? 2009 年9月 ，
FDA 对SPS 发布了黑框警告， 要求警惕SPS 与山梨醇合并用药带来的肠坏死风险。 既往认为SPS 出现胃肠道不良反应是由于
SPS 制剂中添加了山梨醇， 增加了肠道苯乙烯的含量。 但近年来研究发现SPS 本身可能存在一定的不良反应。 无论是否合并使用山梨
醇， 使用SPS 均可导致胃肠道损伤。促进肠道排钾------阳离子交换树脂? 聚苯乙烯磺酸钙（ calcium polystyr
ene sulfonate ， CPS ） ：?CPS是新一代口服阳离子交换树脂， 与SPS不同之处在于， 其通过钙离子置换钾离子
， 增加粪便中钾离子的排泄。 2010 年CPS 在我国获批用于治疗急、慢性肾功能不全患者的高钾血症。?安全性方面， 10.2%的
患者出现与CPS 相关的胃肠道不良事件， 其中， 便秘是最常见的药物不良反应（9.2%） ， 未发现治疗相关的严重不良事件。 对于
CPS 的长期用药疗效及安全性， 文献报道显示， CPS 可引起消化系统不良事件， 例如恶心、 呕吐、 便秘、 肠梗阻、 肠炎、
结肠坏死等。促进肠道排钾------阳离子交换树脂?Patiromer ：?2015 年FDA 批准Patiromer 用于治疗高
钾血症， 目 前该药尚未在中国上市。与传统降钾树脂不同， Patiromer 是一种不可吸收的人工合成聚合物， 在胃肠道（主要在结
肠） 通过置换钙离子结合钾离子， 从而降低血钾浓度， 而结合的钾离子随着粪便排出体外。 临床试验显示， 对于接受RAAS 抑制剂治
疗的CKD 合并高钾血症患者， Patiromer 可降低血钾浓度， 同时可以降低高钾血症的复发率。?需要注意的是Patirome
r 除了与钾离子结合外， 还可与NH4+、 Mg2+结合， 因此Patiromer可导致轻度低镁血症。 此外， Patiromer
常见的不良反应还包括便秘、 腹泻、 恶心、 腹部不适和胃肠胀气等胃肠道不良事件。促进肠道排钾------新型口服降钾药物? 环硅酸
锆钠：?环硅酸锆钠是一种稳定的无机晶体， 其独特的立方晶体结构包含3个锆原子和4个硅原子， 组成七元环结构， 可根据离子直径选择性
结合阳离子， 以达到最佳能量平衡状态。 该七元环孔隙与阳离子的结合部分直径为3?， 与钾离子直径2.98?完全匹配， 所以环硅酸锆
钠可高度特异地结合钾离子， 每克环硅酸锆钠最多可置换出2.7 mmol的钾， 其与钾离子的结合力是钙离子/镁离子的25倍。 环硅酸
锆钠可在全消化道通过置换钠离子/氢离子以结合钾离子，最终通过粪便将钾离子排出体外。促进肠道排钾------新型口服降钾药物? 环硅
酸锆钠：?在安全性方面， 环硅酸锆钠不被人体吸收、 不溶于水且遇水不膨胀， 消化道耐受性良好； 同时， 其不会影响其他离子代谢，
长期治疗对血镁、 血钙浓度无显著影响； 但大剂量（15 g， 每天1 次） 组患者可出现水肿及低钾血症。?总体而言， 环硅酸锆钠可
迅速降低血清钾水平， 并可长期维持血钾在正常水平， 长期（12个月 ） 治疗安全有效， 总体耐受性良好， 目 前已经获得了多项国际
指南推荐用于高钾血症治疗。促进肠道排钾------新型口服降钾药物?对于CKD及心力衰竭等持续存在高钾血症诱因的患者， 长期监控和
持续管理患者血钾水平将有助于降低因高钾血症急性发作导致的严重心律失常和猝死的风险； 同时， 也可减少因单纯高钾血症而进入慢性透析的
患者比例。?除定期监测血钾外， 目 前高钾血症的长期管理主要包括合理控制饮食、 避免使用诱发高钾血症药物以及适当使用相关药物促进肾
脏或肠道排钾， 但不同治疗手段各有优势及局限性， 临床医生应酌情制定个体化治疗方案。总结?口服钾离子结合剂因用药便捷， 对高钾血症
的长期管理具有重要意义； 但SPS、 CPS 缺乏长期用药的疗效及安全性证据， 且存在一定胃肠道不良反应风险， 可能不适宜用于高钾
血症的长期管理。?随着环硅酸锆钠、 Patiromer等新型口服降钾药物的出现， 患者将有更多更好的选择， 让高钾血症的长期管理成
为可能。总结?对于CKD及心力衰竭等持续存在高钾血症诱因的患者， 长期监控和持续管理患者血钾水平将有助于降低因高钾血症急性发作导致
的严重心律失常和猝死的风险； 同时， 也可减少因单纯高钾血症而进入慢性透析的患者比例。?除定期监测血钾外， 目 前高钾血症的长期管理主要包括合理控制饮食、 避免使用诱发高钾血症药物以及适当使用相关药物促进肾脏或肠道排钾， 但不同治疗手段各有优势及局限性， 临床医生应酌情制定个体化治疗方案。?口服钾离子结合剂因用药便捷， 对高钾血症的长期管理具有重要意义； 但SPS、 CPS 缺乏长期用药的疗效及安全性证据， 且存在一定胃肠道不良反应风险， 可能不适宜用于高钾血症的长期管理。?随着环硅酸锆钠、 Patiromer等新型口服降钾药物的出现， 患者将有更多更好的选择， 让高钾血症的长期管理成为可能。