电子保单IH1100482459011886

尊享e生2022普惠版B保险合同
保险单号：IH1100482459011886
1963-05-07
投保人 柯国女 性别 女 出生日期

投保人
420222196305076423
证件类型 身份证 证件号码
18989747469
手机号码 电子邮箱
1961-
12-18
被保险人 翟基容 性别 男 出生日期
被保险人
420222196112186415
证件类型 身份证 证件号码
与投
保人关系 配偶
产品社保版本 有社保
保险利益摘要
保险名称 保险责任 最高保险金额（元） 详细说明
个人住院医疗保险（互联网20
22版E 首次投保或非连续投保等待期:30天
3,000,000
一般医疗保险金
款） 免赔额:70000元/年
个人住院医疗保险
（互联网2022版E 首次投保或非连续投保等待期:30天
6,000,000
重大疾病医疗保险金
款） 免赔额:70000元/年

附加恶性肿瘤特定药械费用医疗保险 恶性肿瘤院外特定药品费 首次投保或非连续投保等待期:30天
6,000,000
（互联网2022
版A款） 用医疗保险金
免赔额:0元/年
保险费 (大写)人民币 贰拾柒圆肆角捌分 (小写) RMB 单期保费2.29元 1
2期,共27.48元
保险期间 自2023年04月09日 00时00分00秒起至2024年04月08日 23时59分59秒止
因履
行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险合同载明的仲裁机构仲裁；
违约责任和争议处理 保险合同未载明仲裁机构且争
议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。
与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台
地区法律）。
司法管辖 中国（港澳台除外）司法管辖，并适用中华人民共和国（港澳台除外）法律
适用条款
《众安在线财产保险股份有限公
司个人住院医疗保险条款（互联网2022版E款）》(众安在线)(备-医疗保险)【2022】(主) 018号
《众安在线财产保险股份有
限公司附加恶性肿瘤特定药械费用医疗保险条款（互联网2022版A款）》(众安在线)(备-医疗保险)【2021】
(附)143号
健康
告知
投保人应在对所有被保险人健康、职业、历史投保记录等以上情况充分了解的基础上履行如实告知义务。投保人承诺完全知晓所有
被保险人
以上情况。若被保险人实际情况与下述告知内容不符，本公司有权解除保险合同，若在合同解除前发生保险事故，本公司
不承担赔偿或给付保险金
的责任，并有权不退还保险费。
您首次投保本产品时的健康告知如下：投保人需确认被保险人是否存在以下情况？
1.就医行为和保险情况
1
）.被保险人过去1年内是否因医学检查结果异常或被医生建议进一步检查、复查、随诊或诊疗（检查项目包括：实验室检查、物理检
查、心电图
、超声检查、影像检查、内镜检查、病理检查）；过去2年内是否曾住院，或曾被医生建议手术、住院治疗？
2）.被保险人过去2年内核保人身
保险或健康保险时，是否曾被保险公司拒保、延期、加费或者附加相关条件承保？
2.职业
被保险人目前是否专职或兼职从事属于如矿工、采石
工、室外装璜人员(高空)、建筑焊工、铝/铁门窗安装工人、空调装修人员(高
空)、营业用货车司机/随车工人、电力高压电工程设施人员等
拒保职业？详细请查询《众安保险特殊职业类别表》中所列种类的职业。
3.健康状况
1）.被保险人目前或曾经是否患有下列疾病
? 肿瘤
与肿物：良、恶性肿瘤、交界性肿瘤或动态未定性肿瘤、原位癌、癌前病变；任何不明性质的包块/肿块/肿物/团块/结节/占位/
囊肿/息肉
/新生物/赘生物；
? 高血压：2级或以上高血压（收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg）
? 高血糖：糖尿病或空腹血
糖大于6.2mmol/l；
? 心血管疾病：冠心病、心梗、心肌病、风湿性心脏病、心瓣膜病、严重心律失常、心功能不全二级（含）以上；
主动脉瘤、主动脉夹
层、肺动脉高压；
? 脑血管疾病：脑卒中（含脑梗，脑出血）、脑动脉瘤、颅内血管畸形；
公司注册地址：上海市黄浦
区圆明园路169号协进大楼4-5楼 邮政编码：200002 网址：https://www.zhongan.com 客服电话：952
299或1010-9955? 神经系统及精神疾病：脑炎或脊髓炎及其后遗症、脑和脊髓的损伤、多发性硬化、重症肌无力、帕金森氏病、阿尔
兹海默症、智力障
碍、癫痫、精神类疾病；
? 肾脏疾病：慢性肾病、肾功能不全、肾切除；
? 消化系统疾病：肝炎及肝炎病毒携带者、重
度脂肪肝、酒精肝、肝硬化、肝功能衰竭、胰腺炎、溃疡性结肠炎或克罗恩病；
? 血液疾病：再生障碍性贫血、骨髓增生异常、血小板减少、慢
性粒细胞减少；
? 风湿免疫疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、结节病；
? 呼吸系统疾病：间质性肺病、支气管扩张、慢性阻塞性肺
病（慢性支气管炎，肺气肿）、呼吸功能不全；
? 其他：先天发育异常或畸形、遗传性疾病、HIV阳性、法定传染病（包含甲类和乙类）、严
重烧伤、瘫痪 、严重视力障碍或严重听力
障碍、中重度残疾、接受过组织或器官移植或造血干细胞移植？
2）.被保险人1年内是否曾经患有
下列症状
? 进食梗噎感或吞咽困难；黑痣增大，不明原因持续或反复发热（超过2周），淋巴结肿大，皮肤或粘膜的溃疡久治不愈；
? 不明
原因皮下出血点、咳血、呕血、便血（非痔疮出血）或黑便、血尿、中重度贫血（Hb小于90g/l）；
? 不明原因的持续或间歇性疼痛（超
过1个月）；
? 不明原因持续消化不良、黄疸；
? 浮肿、蛋白尿；
? 抽搐、进行性加重的震颤、肌肉萎缩或肌无力、运动功能障碍；

? 消瘦（非健身、非控制饮食原因所致的6个月内体重减轻5公斤以上）；
? 体质指数（体重kg/身高m^2）≥32或≤16（成年人）

3）.适用于女性被保险人
? 是否曾患葡萄胎或其他妊娠滋养细胞疾病、宫颈不典型增生、多囊卵巢综合征、乳腺结节？
? 是否半年内存
在阴道异常出血，乳头异常溢液、糜烂或回缩、乳房表面皮肤凹陷、皱褶或皮肤收缩的症状？
4）.适用于2周岁（含）以下被保险人
? 出生
时体重是否低于2.5公斤，是否早产、窒息、发育迟缓、脑瘫？
4.下述情况，仍可正常投保：
1）1年内的以下医学检查异常：
? 乳腺
小叶增生无结节或囊肿；
? 轻、中度脂肪肝不伴有肝功能异常、血糖异常，且无嗜酒习惯（每日饮白酒大于3两）；
? 血脂升高不伴有BM
I≥28、高血压、血糖升高、动脉硬化、且未服药情况下甘油三酯小于4mmol/l、同时总胆固醇小于7mmol/l。
? 矫正视力正常
的屈光不正，超重未达体质指数32的情况。
2）2年内因以下原因导致住院：
? 妊娠分娩，不伴有妊娠并发症或合并症；
? 外伤（非颅
脑外伤、非多发外伤）已痊愈，无需后续治疗，无后遗症、未遗留残障；
? 急性阑尾炎已手术，急性胃肠炎（无慢性胃炎肠炎病史）；
? 急
性上呼吸道感染、急性支气管炎单次发作，无并发症已痊愈；
? 新生儿母乳性黄疸无其他并发症。
对于上述投保时的告知询问,投保人均选择
“否”。
本保险合同根据投保人的投保申请和已确认的上述健康告知内容，经本公司同意并签发。如果有任何未如实告知，本公司有权解除
合同
，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。
特别约定（智能核保）
无
特别约定
1.本保单保费分期交付（共计
12期），首期保费2.29元。保费分期交付的周期为1个月。本保单的付款宽限期为30天，如投保人未
按照保险合同约定的付款时间足额交
付当期保费，且在本保单约定的付款宽限期内仍未足额补交当期保费的，本保单的保险期间在
上一交费周期结束时终止。对于保险期间终止后发生
的保险事故，保险人不承担保险责任。
2.在上一张保单期满后指定期限内重新投保、因遭受意外伤害导致的医疗无等待期，但若下一年度保单生
效时未交清本年度保单的
保险费，则下一年度保单的等待期重新计算。
3.等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病不在本产品的责任范围内
。
4.本保单一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金及恶性肿瘤院外特定药品费用医疗保险金就诊医院限中华人民共和国卫生部门审核
认定的二
级及二级以上的公立医院普通部。
5.本保单国内医疗总保额600万元。
6.本保单一般医疗保险金与重大疾病医疗保险金的共享年免赔额7
0,000元。
7.本保单一般医疗保险金及重大疾病医疗保险金的31-60周岁赔付比例30%，以有基本医疗保险或公费医疗身份参保，但
未以有基本
医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的，按照18%的赔付比例进行赔付；61-70周岁赔付比例10%，以有基本医疗保险或公费
医疗身
份参保，但未以有基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的，按照6%的赔付比例进行赔付。
8.本保单一般医疗保险金及重大疾病医
疗保险金床位费限1,000元/天。
公司注册地址：上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼 邮政编码：200002 网址：ht
tps://www.zhongan.com 客服电话：952299或1010-99559.本保单恶性肿瘤院外特定药品费用医疗责任仅
赔付责任内约定的药品清单中列明的药品，若为社保目录内药品，31-60周岁社保
报销后剩余20%赔付，以有基本医疗保险或公费医疗身份
参保，但未以有基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的，按照应赔付
金额的12%进行赔付，61-70周岁社保报销后剩余10%赔付，以
有基本医疗保险或公费医疗身份参保，但未以有基本医疗保险或公费
医疗身份就诊并结算的，按照应赔付金额的6%进行赔付；若为社保目录外药
品，31-60周岁，20%赔付，61-70周岁，10%赔付；约定
的药品清单以保险人最新公布信息为准，保险人保留对药品清单进行变更
的权利，将根据医疗水平的发展对药品清单进行更新。
10.本保单生效之日零时起2日（含第2日）为犹豫期，犹豫期后投保人申请退保的，退
还未满期净保险费。未满期净保险费等于保
险费×(1-当期实际经过天数/当期实际天数))×（1-35%）；经过天数不足一天的按一天计
算，如本保单已发生保险金给付，未满
期净保险费为零。
11.本产品包含医疗垫付服务和重疾绿色通道服务。以上服务均限被保险人本人且应
在等待期后的保险期限内使用。服务电话：101
0-9955。
12.每一被保险人同一保险期间内限投保1份，多投保无效。
保险人（盖
章）
2023年04月08日
投保人收到本保险单后请及时核对保险单信息，特别是投/被保险人个人信息。如有错误和遗漏，请尽快通知保险
人更正。
公司注册地址：上海市黄浦区圆明园路169号协进大楼4-5楼 邮政编码：200002 网址：https://www.zho
ngan.com 客服电话：952299或1010-9955众安 在线 财产保 险股 份有限 公司
个人 住院 医疗保 险条 款（
互 联网 2 02 2 版 E 款）
注册 号： C 00 017 93 251 20 220 21 610 051
(众安 在线
) ( 备- 医疗 保险 ) 【2 02 2 】(主 ) 0 18 号
第 一 部 分 总 则
第 一 条 合 同 构 成
第
二 部 分 本 保 险 合 同 （ 以 下 简 称 “ 本 合 同 ” ） 由 保 险 条 款 、 投 保 单 、 保 险 单 或
其 他
保 险 凭 证 组 成 。 凡 涉 及 本 合 同 的 约 定 ， 均 应 采 用 书 面 形 式 。
第 二 条 合
同 的 成 立
投 保 人 提 出 保 险 申 请 ， 经 保 险 人 （ 释 义 一 ） 同 意 承 保 ， 本 合 同 成 立
。
第 三 条 投 保 人
本 合 同 的 投 保 人 应 为 具 有 完 全 民 事 行 为 能 力 的 被 保 险 人 本
人 或 对 被 保 险 人 有 保 险 利 益
的 其 他 人 。
第 四 条 被 保 险 人
除 另 有 约 定 外 ， 初 次
投 保 时 年 龄 为 出 生 满 3 0 天 至 7 0 周 岁 （ 释 义 二 ） （ 含 7 0 周 岁 ） ，
能 正
常 工 作 、 生 活 且 符 合 健 康 告 知 的 自 然 人 ， 可 作 为 本 合 同 的 被 保 险 人 。 被 保 险
人 年 满 1 0 5
周 岁 前 （ 含 1 0 5 周 岁 ） ， 保 险 期 间 届 满 ， 可 以 重 新 向 保 险
人 申 请 投 保 本 产 品 ， 并 经 过 保 险 人
同 意 ， 交 纳 保 险 费 ， 获 得 新 的 保 险 合 同 。

第 五 条 受 益 人
除 本 合 同 另 有 约 定 外 ， 本 合 同 保 险 金 的 受 益 人 为 被 保 险 人 本
人 。
第 三 部 分 保 障 内 容
第 六 条 保 险 责 任
本 合 同 的 保 险 责 任 包 括 “ 一 般 医 疗 保
险 金 ” 和 “ 重 大 疾 病 （ 释 义 三 ） 医 疗 保 险 金 ” 。 所
投 保 的 保 险 责 任 一 经 确
定 ， 在 本 合 同 保 险 期 间 内 不 得 变 更 。
（ 一 ） 一 般 医 疗 保 险 金
在 保 险 期 间 内 ，
被 保 险 人 因 遭 受 意 外 伤 害 （ 释 义 四 ） 事 故 或 在 等 待 期 （ 释 义 五 ） 后 因 患
疾
病 ， 在 医 院 （ 释 义 六 ） 接 受 治 疗 的 ， 保 险 人 对 下 述 1 - 4 类 费 用 ， 按 照 本 合
同 的 约 定 承 担 给
付 一 般 医 疗 保 险 金 的 责 任 ：
1 . 住 院 医 疗 费 用
指 被 保 险 人
经 医 院 诊 断 必 须 接 受 住 院 （ 释 义 七 ） 治 疗 时 ， 被 保 险 人 住 院 期 间 发 生 的 需 个

人 支 付 的 、 必 需 且 合 理 （ 释 义 八 ） 的 住 院 医 疗 费 用 ， 包 括 床 位 费 （ 释 义 九
） 、 加 床 费 （ 释 义
十 ） 、 膳 食 费 （ 释 义 十 一 ） 、 护 理 费 （ 释 义 十 二 ） 、 重 症
监 护 室 床 位 费 、 诊 疗 费 、 检 查 检 验
费 （ 释 义 十 三 ） 、 治 疗 费 （ 释 义 十 四 ）
、 药 品 费 （ 释 义 十 五 ） 、 手 术 费 （ 释 义 十 六 ） 、 救 护
1车 使 用 费 （ 释 义 十 七
） 。
到 本 合 同 满 期 日 时 ， 被 保 险 人 未 结 束 本 次 住 院 治 疗 的 ， 保 险 人 继 续 承 担
因 本 次 住 院 发 生
的 、 最 高 不 超 过 本 合 同 满 期 日 后 3 0 日 内 的 住 院 医 疗 费 用
。
2 . 特 殊 门 诊 医 疗 费 用
指 被 保 险 人 在 医 院 接 受 特 殊 门 诊 治 疗 时 ， 被 保 险 人
需 个 人 支 付 的 、 必 需 且 合 理 的 特 殊 门
诊 医 疗 费 用 ， 包 括 ：
（ 1 ） 门 诊 肾 透
析 费 ， 门 诊 激 光 治 疗 （ 释 义 十 八 ） 费 ；
（ 2 ） 不 属 于 本 合 同 约 定 的 “ 恶 性 肿
瘤 — — 重 度 ” （ 释 义 三 . 1 ） 的 恶 性 肿 瘤 门 诊 治 疗 费 ，
包 括 化 学 疗 法 （ 释
义 十 九 ） 、 放 射 疗 法 （ 释 义 二 十 ） 、 肿 瘤 免 疫 疗 法 （ 释 义 二 十 一 ） 、 肿 瘤
内
分 泌 疗 法 （ 释 义 二 十 二 ） 、 肿 瘤 靶 向 疗 法 （ 释 义 二 十 三 ） 的 治 疗 费 用 ；
（
3 ） 器 官 移 植 后 的 门 诊 抗 排 异 治 疗 费 。
3 . 门 诊 手 术 医 疗 费 用
指 被 保 险 人 经
医 院 诊 断 必 须 接 受 门 诊 手 术 （ 释 义 二 十 四 ） 治 疗 时 ， 被 保 险 人 需 个 人 支 付

的 、 必 需 且 合 理 的 门 诊 手 术 费 用 。
4 . 住 院 前 后 门 急 诊 医 疗 费 用
指 被 保 险 人
经 医 院 诊 断 必 须 接 受 住 院 治 疗 ， 在 住 院 前 3 0 日 （ 含 住 院 当 日 ） 和 出 院 后
3 0
日 （ 含 出 院 当 日 ） 内 ， 因 与 该 次 住 院 相 同 原 因 而 接 受 门 急 诊 治 疗 时 ， 被
保 险 人 需 个 人 支 付 的 、
必 需 且 合 理 的 门 急 诊 医 疗 费 用 （ 但 不 包 括 特 殊 门 诊
医 疗 费 用 和 门 诊 手 术 医 疗 费 用 ） 。
对 于 以 上 四 类 费 用 ， 保 险 人 在 扣 除 约 定 的
免 赔 额 后 ， 依 照 约 定 的 给 付 比 例 进 行 赔 付 。
保 险 人 对 于 以 上 四 类 费 用 的 累
计 给 付 金 额 之 和 以 本 合 同 约 定 的 一 般 医 疗 保 险 金 额 为 限 ， 当
累 计 给 付 金 额 之
和 达 到 一 般 医 疗 保 险 金 额 时 ， 保 险 人 对 被 保 险 人 在 一 般 医 疗 保 险 金 项 下 的

保 险 责 任 终 止 。
（ 二 ） 重 大 疾 病 医 疗 保 险 金
在 保 险 期 间 内 ， 被 保 险 人 因 遭 受
意 外 伤 害 事 故 或 在 等 待 期 后 经 医 院 初 次 确 诊 （ 释 义 二 十
五 ） 罹 患 本 合 同 所
定 义 的 重 大 疾 病 ， 并 在 医 院 接 受 治 疗 的 ， 保 险 人 对 下 述 1 - 4 类 费 用 ， 按 照

本 合 同 的 约 定 承 担 给 付 重 大 疾 病 医 疗 保 险 金 的 责 任 ：
1 . 重 大 疾 病 住 院 医
疗 费 用
指 被 保 险 人 经 医 院 诊 断 罹 患 重 大 疾 病 必 须 接 受 住 院 治 疗 时 ， 被 保 险 人
住 院 期 间 发 生 的 需
个 人 支 付 的 、 必 需 且 合 理 的 重 大 疾 病 住 院 医 疗 费 用 ， 包
括 床 位 费 、 加 床 费 、 膳 食 费 、 护 理 费 、
重 症 监 护 室 床 位 费 、 诊 疗 费 、 检 查 检
验 费 、 治 疗 费 、 药 品 费 、 手 术 费 、 救 护 车 使 用 费 。
到 本 合 同 满 期 日 时 ， 被
保 险 人 未 结 束 本 次 住 院 治 疗 的 ， 保 险 人 继 续 承 担 因 本 次 住 院 发 生
的 、 最 高 不
超 过 本 合 同 满 期 日 后 3 0 日 内 的 住 院 医 疗 费 用 。
2 . 重 大 疾 病 特 殊 门 诊 医
疗 费 用
指 被 保 险 人 在 医 院 接 受 重 大 疾 病 特 殊 门 诊 治 疗 时 ， 被 保 险 人 需 个 人 支
付 的 、 必 需 且 合 理
2的 重 大 疾 病 特 殊 门 诊 医 疗 费 用 ， 包 括 ：
（ 1 ） 门 诊 肾 透
析 费 ；
（ 2 ） 门 诊 恶 性 肿 瘤 — — 重 度 治 疗 费 ， 包 括 化 学 疗 法 、 放 射 疗 法 、
肿 瘤 免 疫 疗 法 、 肿 瘤
内 分 泌 疗 法 、 肿 瘤 靶 向 疗 法 的 治 疗 费 用 ；
（ 3 ） 器 官 移
植 后 的 门 诊 抗 排 异 治 疗 费 。
3 . 重 大 疾 病 门 诊 手 术 医 疗 费 用
指 被 保 险 人 经
医 院 诊 断 罹 患 重 大 疾 病 必 须 接 受 门 诊 手 术 治 疗 时 ， 被 保 险 人 需 个 人 支 付 的 、

必 需 且 合 理 的 重 大 疾 病 门 诊 手 术 费 用 。
4 . 重 大 疾 病 住 院 前 后 门 急 诊 医 疗
费 用
指 被 保 险 人 经 医 院 诊 断 罹 患 重 大 疾 病 必 须 接 受 住 院 治 疗 ， 在 住 院 前 3 0
日 （ 含 住 院 当 日 ）
和 出 院 后 3 0 日 （ 含 出 院 当 日 ） 内 ， 因 与 该 次 住 院 相 同
原 因 而 接 受 重 大 疾 病 门 急 诊 治 疗 时 ， 被
保 险 人 需 个 人 支 付 的 、 必 需 且 合 理 的
治 疗 重 大 疾 病 门 急 诊 医 疗 费 用 （ 但 不 包 括 重 大 疾 病 特 殊
门 诊 医 疗 费 用 和 重
大 疾 病 门 诊 手 术 医 疗 费 用 ） 。
对 于 以 上 四 类 费 用 ， 保 险 人 在 扣 除 约 定 的 免 赔
额 后 ， 依 照 约 定 的 给 付 比 例 进 行 赔 付 。
保 险 人 对 于 以 上 四 类 费 用 的 累 计 给
付 金 额 之 和 以 本 合 同 约 定 的 重 大 疾 病 医 疗 保 险 金 额 为 限 ，
当 累 计 给 付 金 额 之
和 达 到 重 大 疾 病 医 疗 保 险 金 额 时 ， 保 险 人 对 被 保 险 人 在 重 大 疾 病 医 疗 保
险
金 项 下 的 保 险 责 任 终 止 。
在 保 险 期 间 内 ， 若 保 险 人 上 述 两 项 责 任 下 的 累 计 给
付 保 险 金 的 总 额 达 到 本 合 同 载 明 的
总 保 险 金 额 时 ， 本 合 同 终 止 。
第 七 条 犹
豫 期
除 另 有 约 定 外 ， 自 本 合 同 生 效 之 日 零 时 起 2 日 （ 含 第 2 日 ） 为 犹 豫 期 。
在 此 期 间 请 投 保
人 认 真 审 视 本 合 同 ， 如 果 投 保 人 认 为 本 合 同 与 投 保 人 的 需
求 不 相 符 ， 投 保 人 可 以 在 此 期 间 提
出 解 除 本 合 同 ， 保 险 人 将 无 息 退 还 投 保 人
所 支 付 的 全 部 保 险 费 。
自 保 险 人 收 到 投 保 人 解 除 合 同 的 书 面 申 请 或 双 方 认
可 的 其 他 形 式 起 ， 本 合 同 即 被 解 除 ，
合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故 保 险 人 不 承
担 保 险 责 任 。
投 保 人 通 过 保 险 人 同 意 或 认 可 的 网 站 等 互 联 网 渠 道 提 出 解 除
本 合 同 的 申 请 ， 视 为 投 保 人
的 书 面 申 请 。
第 八 条 免 赔 额
本 合 同 中 的 免 赔 额 是
指 被 保 险 人 在 保 险 期 间 内 发 生 的 、 虽 然 属 于 本 合 同 保 险 责 任 范 围
内 的 医 疗
费 用 ， 但 依 照 本 合 同 约 定 仍 旧 由 被 保 险 人 自 行 承 担 ， 本 合 同 不 予 赔 付 的 金 额
。 只
有 当 保 险 期 间 内 的 免 赔 额 因 以 下 两 种 情 况 抵 扣 完 毕 时 ， 保 险 人 才 开 始
按 照 约 定 承 担 赔 付 责
任 ：
（ 一 ） 被 保 险 人 自 行 承 担 的 属 于 本 合 同 保 险 责 任 范
围 内 的 医 疗 费 用 ， 包 括 其 基 本 医 疗 保
险 （ 释 义 二 十 六 ） 个 人 账 户 支 出 的 医
疗 费 用 ；
3（ 二 ） 从 基 本 医 疗 保 险 和 公 费 医 疗 保 险 之 外 的 其 他 途 径 获 得 的 属
于 本 合 同 保 险 责 任 范 围
内 的 医 疗 费 用 补 偿 。
通 过 基 本 医 疗 保 险 和 公 费 医 疗 保
险 获 得 的 补 偿 ， 不 可 用 于 抵 扣 免 赔 额 。
免 赔 额 由 投 保 人 与 保 险 人 在 订 立 本
合 同 时 协 商 确 定 ， 并 在 本 合 同 中 载 明 。
举 例 来 说 ， 假 设 免 赔 额 为 1 0 0 0 0
元 ， 如 被 保 险 人 在 保 险 期 间 内 未 就 诊 过 ， 则 免 赔 额 余 额
为 1 0 0 0 0 元 ；
如 第 一 次 就 诊 累 计 的 “ 保 险 责 任 范 围 内 医 疗 费 用 ” 为 5 0 0 0 元 ， 针 对 本 次
就 诊
理 赔 后 免 赔 额 余 额 为 5 0 0 0 元 ， 本 次 赔 付 为 0 元 ； 如 第 二 次 就 诊 累
计 的 “ 保 险 责 任 范 围 内 医
疗 费 用 ” 为 8 0 0 0 元 ， 则 针 对 本 次 就 诊 理 赔 后 免
赔 额 余 额 为 0 元 ， 本 次 赔 付 为 3 0 0 0 元 乘 以 赔
付 比 例 。 由 于 免 赔 额 已 抵
扣 完 毕 ， 在 该 被 保 险 人 剩 余 的 保 险 期 间 内 ， 不 再 需 要 抵 扣 免 赔 额 。
第 九 条 补
偿 原 则 和 赔 付 标 准
（ 一 ） 本 合 同 适 用 医 疗 费 用 补 偿 原 则 。 若 被 保 险 人 已 从
其 他 途 径 （ 包 括 基 本 医 疗 保 险 、
公 费 医 疗 、 工 作 单 位 、 保 险 人 在 内 的 任 何 商
业 保 险 机 构 ， 以 及 依 法 承 担 侵 权 损 害 赔 偿 责 任
的 第 三 人 等 ） 获 得 医 疗 费 用
补 偿 ， 则 保 险 人 仅 对 被 保 险 人 实 际 发 生 的 医 疗 费 用 扣 除 其 所 获
医 疗 费 用 补 偿
后 的 余 额 按 照 本 合 同 的 约 定 进 行 赔 付 。
（ 二 ） 若 被 保 险 人 以 参 加 基 本 医 疗
保 险 或 公 费 医 疗 身 份 投 保 ， 但 未 以 参 加 基 本 医 疗 保
险 或 公 费 医 疗 身 份 就 诊 并
结 算 的 ， 则 保 险 人 根 据 本 合 同 单 独 约 定 的 给 付 比 例 进 行 赔 付 。
第 十 条 责 任
免 除
因 下 列 情 形 之 一 导 致 被 保 险 人 支 出 医 疗 费 用 的 或 发 生 如 下 列 明 的 医 疗 费
用 ， 保 险 人 不
承 担 保 险 金 给 付 责 任 ：
（ 一 ） 投 保 人 对 被 保 险 人 的 故 意 杀 害
或 故 意 伤 害 ； 被 保 险 人 故 意 自 杀 、 自 伤 ， 但 被 保
险 人 自 杀 时 为 无 民 事 行 为 能
力 人 的 除 外 ； 被 保 险 人 故 意 犯 罪 或 者 抗 拒 依 法 采 取 的 刑 事 强 制
措 施 ， 或 被
政 府 依 法 拘 禁 或 入 狱 期 间 伤 病 ； 被 保 险 人 殴 斗 、 醉 酒 、 主 动 吸 食 或 注 射 毒 品
，
违 反 规 定 使 用 麻 醉 或 精 神 药 品 ； 被 保 险 人 未 遵 医 嘱 擅 自 服 用 、 涂 用 、 注
射 药 物 ； 被 保 险 人
酒 后 驾 驶 、 无 有 效 驾 驶 证 驾 驶 （ 释 义 二 十 七 ） 或 者 驾 驶 无
有 效 行 驶 证 （ 释 义 二 十 八 ） 的 机
动 交 通 工 具 ；
（ 二 ） 被 保 险 人 所 患 既 往 症
（ 释 义 二 十 九 ） ， 及 保 险 单 中 特 别 约 定 的 除 外 疾 病 引 起 的
相 关 费 用 ； 等 待 期
内 接 受 检 查 但 在 等 待 期 后 确 诊 的 疾 病 ； 等 待 期 内 药 物 过 敏 、 食 物 中 毒 、
细
菌 或 病 毒 感 染 （ 但 因 意 外 事 故 致 有 伤 口 而 生 感 染 者 除 外 ） 或 其 他 医 疗 导 致 的
伤 害 ； 未 经
科 学 或 者 医 学 认 可 的 试 验 性 或 者 研 究 性 治 疗 及 其 产 生 的 后 果 所
产 生 的 费 用 ； 未 被 治 疗 所 在
地 权 威 部 门 批 准 的 治 疗 ， 未 获 得 治 疗 所 在 地 政 府
许 可 或 批 准 的 药 品 或 药 物 ， 以 及 上 述 治 疗
或 药 品 药 物 导 致 的 后 续 医 疗 费 用
； 所 有 基 因 疗 法 （ 释 义 三 十 ） 和 细 胞 免 疫 疗 法 （ 释 义 三 十
一 ） 造 成 的 医 疗 费
用 。 各 类 医 疗 鉴 定 、 检 测 费 用 ， 包 括 但 不 限 于 医 疗 事 故 鉴 定 、 精 神 病 鉴
定
、 孕 妇 胎 儿 性 别 鉴 定 、 验 伤 鉴 定 、 亲 子 鉴 定 、 遗 传 基 因 鉴 定 费 用 ； 因 职 业 病
（ 释 义 三 十
二 ） 、 医 疗 事 故 （ 释 义 三 十 三 ） 导 致 的 医 疗 费 用 ； 被 保 险 人 在
不 符 合 本 合 同 约 定 的 医 院 就
4诊 发 生 的 医 疗 费 用 ；
（ 三 ） 未 经 医 生 建 议 自 行
进 行 任 何 治 疗 或 未 经 医 生 处 方 自 行 购 买 药 品 产 生 的 费 用 ； 虽
持 有 医 生 处 方 或
建 议 ， 但 未 在 开 具 处 方 的 医 生 执 业 的 医 疗 机 构 购 买 药 品 、 医 疗 器 械 或 医 疗

耗 材 产 生 的 费 用 （ 以 收 费 票 据 载 明 信 息 为 准 ） ； 虽 持 有 医 生 建 议 ， 但 治 疗 在
非 医 疗 机 构 进
行 或 费 用 由 非 医 疗 机 构 收 取 （ 以 医 疗 费 票 据 载 明 信 息 为 准 ）
； 虽 持 有 医 生 处 方 ， 但 处 方 剂
量 超 过 3 0 天 部 分 的 药 品 费 用 ； 恶 性 肿 瘤 特 定
药 品 的 使 用 与 中 国 国 家 药 品 监 督 管 理 部 门 批 准
的 该 恶 性 肿 瘤 特 定 药 品 说 明
书 所 列 明 的 适 应 症 及 用 法 用 量 不 符 ； 临 床 不 能 证 明 医 嘱 或 处 方
所 列 恶 性 肿 瘤
特 定 药 品 对 被 保 险 人 所 患 的 恶 性 肿 瘤 治 疗 有 效 ； 被 保 险 人 的 疾 病 状 况 对 购
买
或 领 取 的 恶 性 肿 瘤 特 定 药 品 已 经 形 成 耐 药 （ 释 义 三 十 四 ） ； 冒 名 住 院 、 被
保 险 人 未 到 达 医
院 就 诊 即 代 诊 、 不 符 合 入 院 标 准 、 挂 床 住 院 或 住 院 病 人 应
当 出 院 而 拒 不 出 院 （ 从 医 院 确 定
出 院 之 日 起 发 生 的 一 切 医 疗 费 用 ） ；
（ 四 ）
肥 胖 症 相 关 手 术 、 袖 状 胃 切 除 术 （ 用 于 治 疗 糖 尿 病 时 除 外 ） 、 整 形 手 术 、
美 容
或 整 容 手 术 、 变 性 手 术 及 前 述 手 术 的 并 发 症 或 因 前 述 手 术 导 致 的 医 疗 事
故 ； 被 保 险 人 怀 孕 、
流 产 、 分 娩 （ 含 剖 腹 产 ） 、 避 孕 、 节 育 （ 含 绝 育 ） 、
绝 育 后 复 通 、 治 疗 不 孕 不 育 症 、 人 工
受 孕 、 产 前 产 后 检 查 及 由 以 上 原 因 导 致
的 并 发 症 ； 牙 科 疾 病 及 相 关 治 疗 ， 视 力 矫 正 手 术 ，
但 因 意 外 所 致 的 不 受 此
限 ； 被 保 险 人 因 预 防 、 康 复 、 休 养 或 疗 养 、 医 疗 咨 询 、 健 康 体 检 、
非 处 方 药
物 、 以 捐 献 身 体 器 官 为 目 的 的 医 疗 行 为 、 保 健 性 或 非 疾 病 治 疗 类 项 目 发 生
的 医 疗
费 用 ； 眼 镜 或 隐 形 眼 镜 、 义 齿 、 义 眼 、 义 肢 、 轮 椅 、 拐 杖 、 助 听 器 等
康 复 性 器 具 ， 所 有 非
处 方 医 疗 器 械 所 产 生 的 费 用 ； 包 皮 环 切 术 、 包 皮 剥 离
术 、 包 皮 气 囊 扩 张 术 、 性 功 能 障 碍 治
疗 ； 除 心 脏 瓣 膜 、 人 工 晶 体 、 人 工 关 节
、 心 脏 起 搏 器 、 人 工 肺 、 人 工 肾 、 人 工 食 管 、 人 工
胰 、 人 工 血 管 以 外 的 人
工 器 官 材 料 费 、 安 装 和 置 换 等 费 用 ；
（ 五 ） 被 保 险 人 从 事 保 险 合 同 所 附 《 众
安 特 殊 职 业 类 表 》 中 的 职 业 ； 被 保 险 人 从 事 职
业 运 动 或 可 获 得 报 酬 的 运 动
或 竞 技 ， 在 训 练 或 比 赛 中 受 伤 ； 被 保 险 人 从 事 或 参 加 高 风 险 运
动 ， 如 ： 潜 水
（ 释 义 三 十 五 ） 、 滑 水 、 冲 浪 、 赛 艇 、 漂 流 、 滑 翔 翼 、 热 气 球 、 跳 伞 或 其
他
高 空 运 动 、 蹦 极 、 乘 坐 或 驾 驶 商 业 民 航 班 机 以 外 的 飞 行 器 、 攀 岩 （ 释 义 三
十 六 ） 、 攀 登 海
拔 3 5 0 0 米 以 上 的 独 立 山 峰 、 攀 爬 建 筑 物 、 滑 雪 、 滑 冰
、 武 术 （ 释 义 三 十 七 ） 、 摔 跤 、 柔 道 、
空 手 道 、 跆 拳 道 、 拳 击 、 马 术 、 赛 马
、 赛 车 、 特 技 表 演 （ 释 义 三 十 八 ） （ 含 训 练 ） 、 替 身
表 演 （ 含 训 练 ） 、 探
险 （ 释 义 三 十 九 ） 或 考 察 活 动 （ 洞 穴 、 极 地 、 沙 漠 、 火 山 、 冰 川 等 ） ；
（ 六
） 被 保 险 人 患 性 病 ， 精 神 和 行 为 障 碍 ， 遗 传 性 疾 病 ， 先 天 性 畸 形 、 变 形 或
染 色 体
异 常 （ 依 据 世 界 卫 生 组 织 《 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 》 （
I C D - 1 0 ） 确 定 ） ； 被
保 险 人 感 染 艾 滋 病 病 毒 或 患 艾 滋 病 （ 释 义 四 十
） （ 但 符 合 本 合 同 约 定 的 “ 职 业 原 因 导 致 人
类 免 疫 缺 陷 病 毒 （ H I V ） 感 染
（ 释 义 三 . 8 9 ） ” 、 “ 输 血 原 因 导 致 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 （ H I V ）
感 染
（ 释 义 三 . 9 0 ） ” 、 “ 器 官 移 植 原 因 导 致 H I V 感 染 （ 释 义 三 . 9 1 ） ”
不 在 此 限 ） ；
（ 七 ） 战 争 、 军 事 行 动 、 暴 乱 或 者 武 装 叛 乱 ； 核 爆 炸 、 核 辐
射 或 者 核 污 染 、 化 学 污 染 。
5第 十 一 条 保 险 金 额
保 险 金 额 是 保 险 人 承 担 给 付
保 险 金 责 任 的 最 高 限 额 。 本 合 同 的 一 般 医 疗 保 险 金 额 、 重
大 疾 病 医 疗 保 险 金
额 和 总 保 险 金 额 由 投 保 人 、 保 险 人 双 方 约 定 ， 并 在 本 合 同 中 载 明 。
保 险 金
额 一 经 确 定 ， 保 险 期 间 内 不 能 进 行 变 更 。
第 十 二 条 保 险 期 间 与 不 保 证 续 保
本
合 同 为 不 保 证 续 保 合 同 ， 保 险 期 间 为 一 年 （ 或 不 超 过 一 年 ） 。 保 险 期 间 届
满 ， 投 保
人 需 要 重 新 向 保 险 人 申 请 投 保 本 产 品 ， 并 经 保 险 人 同 意 ， 交 纳 保 险
费 ， 获 得 新 的 保 险 合 同 。
若 保 险 期 间 届 满 时 ， 本 合 同 对 应 保 险 产 品 统 一 停
售 ， 保 险 人 将 不 再 接 受 投 保 申 请 。
第 四 部 分 保 险 人 的 义 务
第 十 三 条 提 示 和 说
明
订 立 本 合 同 时 ， 保 险 人 会 向 投 保 人 说 明 本 合 同 的 内 容 。 对 本 合 同 中 免 除
保 险 人 责 任 的 条
款 ， 保 险 人 在 订 立 合 同 时 应 当 在 投 保 单 、 保 险 单 或 其 他 保 险
凭 证 上 做 出 足 以 引 起 投 保 人 注 意
的 提 示 ， 并 对 该 条 款 的 内 容 以 书 面 或 口 头
形 式 向 投 保 人 做 出 明 确 说 明 ； 未 作 提 示 或 者 明 确 说
明 的 ， 该 条 款 不 产 生 效 力
。
第 十 四 条 保 险 单 和 保 险 凭 证
本 合 同 成 立 后 ， 保 险 人 将 向 投 保 人 签 发 保 险
单 或 其 他 保 险 凭 证 。
第 十 五 条 保 险 金 的 给 付
保 险 人 收 到 被 保 险 人 或 受 益 人 的
给 付 保 险 金 的 请 求 后 ， 应 当 及 时 作 出 是 否 属 于 保 险 责 任
的 核 定 ； 情 形 复 杂
的 ， 应 当 在 三 十 日 内 作 出 核 定 ， 但 保 险 合 同 另 有 约 定 的 除 外 。
保 险 人 将 核 定
结 果 通 知 被 保 险 人 或 受 益 人 ； 对 属 于 保 险 责 任 的 ， 在 与 被 保 险 人 或 受 益 人

达 成 给 付 保 险 金 的 协 议 后 十 日 内 ， 履 行 赔 偿 保 险 金 义 务 。 保 险 合 同 对 给 付 保
险 金 的 期 限 有 约
定 的 ， 保 险 人 应 当 按 照 约 定 履 行 给 付 保 险 金 的 义 务 。 保 险
人 依 照 前 款 约 定 作 出 核 定 后 ， 对 不
属 于 保 险 责 任 的 ， 应 当 自 作 出 核 定 之 日 起
三 日 内 向 被 保 险 人 或 受 益 人 发 出 拒 绝 给 付 保 险 金 通
知 书 ， 并 说 明 理 由 。
保
险 人 自 收 到 给 付 保 险 金 的 请 求 和 有 关 证 明 、 资 料 之 日 起 六 十 日 内 ， 对 其 给 付
的 数 额 不
能 确 定 的 ， 应 当 根 据 已 有 证 明 和 资 料 可 以 确 定 的 数 额 先 予 支 付 ；
保 险 人 最 终 确 定 给 付 的 数 额
后 ， 支 付 相 应 的 差 额 。
第 十 六 条 索 赔 资 料 不 完 整
通 知
保 险 人 认 为 被 保 险 人 或 受 益 人 提 供 的 有 关 索 赔 的 证 明 和 资 料 不 完 整 的
， 应 当 及 时 一 次 性
通 知 投 保 人 、 被 保 险 人 或 受 益 人 补 充 提 供 。
第 五 部 分 投 保
人 、 被 保 险 人 义 务
第 十 七 条 交 费 义 务
6本 合 同 保 险 费 交 付 方 式 分 为 一 次 性 交
付 和 分 期 交 付 ， 由 投 保 人 和 保 险 人 在 投 保 时 约 定 ，
并 在 保 险 单 上 载 明 。
若
投 保 人 选 择 一 次 性 交 付 保 险 费 ， 投 保 人 应 当 在 本 合 同 成 立 时 一 次 性 交 清 保 险
费 ， 保 险
费 交 清 前 ， 本 合 同 不 生 效 。 对 合 同 生 效 前 发 生 的 保 险 事 故 ， 保 险
人 不 承 担 保 险 责 任 。
若 投 保 人 选 择 分 期 交 付 保 险 费 ， 需 经 投 保 人 申 请 并 经 保
险 人 同 意 ， 并 在 本 合 同 中 载 明 保
费 分 期 交 付 的 周 期 。 如 投 保 人 未 交 付 首 期
保 费 ， 保 险 合 同 不 成 立 ， 保 险 人 不 承 担 保 险 责 任 。
如 投 保 人 未 按 照 保 险 合 同
约 定 的 付 款 时 间 足 额 交 付 当 期 保 费 ， 允 许 在 宽 限 期 内 补 交 保 险 费 ；
如 果 被
保 险 人 在 宽 限 期 内 发 生 保 险 事 故 ， 保 险 人 仍 按 照 合 同 约 定 赔 偿 保 险 金 。 除 本
合 同 另
有 约 定 外 ， 如 被 保 险 人 在 正 常 交 费 对 应 的 保 险 期 间 内 或 宽 限 期 内 发
生 保 险 事 故 ， 保 险 人 依
照 合 同 约 定 赔 偿 保 险 金 的 ， 需 扣 减 保 险 期 间 内 所 有 未
交 期 间 的 保 险 费 ， 投 保 人 已 交 纳 的 保
险 费 与 保 险 人 扣 减 的 保 险 费 之 和 应 等
于 本 合 同 约 定 的 保 险 费 总 额 。 如 投 保 人 未 按 照 保 险 合
同 约 定 的 付 款 时 间 足 额
交 付 当 期 保 费 ， 且 在 本 合 同 约 定 的 宽 限 期 内 仍 未 足 额 补 交 当 期 保 费
的 ， 从
应 付 之 日 起 发 生 保 险 责 任 范 围 内 的 事 故 的 ， 保 险 人 不 承 担 赔 偿 责 任 ； 宽 限 期
内 发 生
的 保 险 事 故 也 不 承 担 保 险 责 任 。
对 于 保 险 期 间 终 止 后 发 生 的 保 险 事
故 ， 保 险 人 不 承 担 保 险 责 任 。 宽 限 期 由 投 保 人 与 保
险 人 协 商 确 定 ， 并 在 本 合
同 中 载 明 。
第 十 八 条 如 实 告 知
投 保 人 应 如 实 填 写 投 保 单 并 回 答 保 险 人 提 出
的 询 问 ， 履 行 如 实 告 知 义 务 。
投 保 人 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 履 行 前 款 规 定 的
如 实 告 知 义 务 ， 足 以 影 响 保 险 人 决 定 是
否 同 意 承 保 或 者 提 高 保 险 费 率 的 ，
保 险 人 有 权 解 除 合 同 。
前 款 规 定 的 合 同 解 除 权 ， 自 保 险 人 知 道 有 解 除 事 由 之
日 起 ， 超 过 三 十 日 不 行 使 而 消 灭 。
投 保 人 故 意 不 履 行 如 实 告 知 义 务 的 ， 保
险 人 对 于 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故 ， 不 承 担
给 付 保 险 金 的 责 任 ， 并 不 退 还
保 险 费 。
投 保 人 因 重 大 过 失 未 履 行 如 实 告 知 义 务 ， 对 保 险 事 故 的 发 生 有 严
重 影 响 的 ， 保 险 人 对
于 合 同 解 除 前 发 生 的 保 险 事 故 ， 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责
任 ， 但 应 当 退 还 保 险 费 。
保 险 人 在 合 同 订 立 时 已 经 知 道 投 保 人 未 如 实 告 知
的 情 况 的 ， 保 险 人 不 得 解 除 合 同 ； 发 生
保 险 事 故 的 ， 保 险 人 应 当 承 担 给 付 保
险 金 的 责 任 。
第 十 九 条 住 址 、 通 讯 地 址 或 数 据 电 文 联 系 方 式 变 更 告 知 义 务

投 保 人 住 址 、 通 讯 地 址 或 数 据 电 文 联 系 方 式 变 更 时 ， 应 及 时 以 书 面 形 式 或 双
方 认 可 的 其
他 形 式 通 知 保 险 人 。 投 保 人 未 通 知 的 ， 保 险 人 按 本 合 同 所 载 的
最 后 住 址 、 通 讯 地 址 或 数 据 电
文 联 系 方 式 发 送 的 有 关 通 知 ， 均 视 为 已 发 送 给
投 保 人 。
第 二 十 条 变 更 批 注
在 保 险 期 间 内 ， 投 保 人 需 变 更 保 险 合 同 内 容 的
， 应 以 书 面 形 式 或 双 方 认 可 的 其 他 形 式 向
保 险 人 提 出 申 请 。 保 险 人 同 意 后 出
具 批 单 ， 并 在 本 合 同 中 批 注 。
7投 保 人 通 过 保 险 人 同 意 或 认 可 的 网 站 等 互 联
网 渠 道 提 出 变 更 本 合 同 的 申 请 ， 视 为 投 保 人
的 书 面 申 请 。
第 二 十 一 条 职 业
或 工 种 的 变 更
被 保 险 人 变 更 其 职 业 或 工 种 时 ， 投 保 人 应 于 三 十 日 内 以 书 面 形
式 或 双 方 认 可 的 其 他 形 式
通 知 保 险 人 。 若 被 保 险 人 所 变 更 的 职 业 或 者 工 种
依 照 保 险 人 职 业 分 类 在 拒 保 范 围 内 的 ， 保
险 人 对 该 被 保 险 人 所 负 保 险 责 任 自
其 职 业 或 工 种 变 更 之 日 起 终 止 ， 并 退 还 未 满 期 净 保 险 费
（ 释 义 四 十 一 ） 。

被 保 险 人 未 履 行 本 条 约 定 的 通 知 义 务 而 发 生 保 险 事 故 的 ， 且 被 保 险 人 所 变 更
的 职 业 或
者 工 种 依 照 保 险 人 职 业 分 类 在 拒 保 范 围 内 的 ， 保 险 人 不 承 担 给 付
保 险 金 的 责 任 ， 并 自 其 职
业 或 工 种 变 更 之 日 起 ， 按 日 计 算 退 还 未 满 期 净 保 险
费 ， 本 合 同 终 止 。
第 二 十 二 条 年 龄 的 确 定 及 错 误 的 处 理
被 保 险 人 的 投 保 年
龄 ， 以 法 定 身 份 证 件 登 记 的 周 岁 年 龄 为 准 ， 本 合 同 所 承 保 的 被 保 险 人
的 投 保
年 龄 必 须 符 合 年 龄 要 求 。 投 保 人 在 申 请 投 保 时 ， 应 按 被 保 险 人 的 周 岁 年 龄
填 写 。 若 发
生 错 误 ， 保 险 人 按 照 以 下 规 定 处 理 ：
（ 一 ） 投 保 人 申 报 的 被 保 险
人 年 龄 不 真 实 ， 且 真 实 年 龄 不 符 合 本 合 同 约 定 的 年 龄 限 制
的 ， 保 险 人 有 权
解 除 本 合 同 ， 并 向 投 保 人 退 还 未 满 期 净 保 险 费 。
（ 二 ） 投 保 人 申 报 的 被 保 险
人 年 龄 不 真 实 ， 导 致 投 保 人 实 付 保 险 费 少 于 应 付 保 险 费 的 ，
保 险 人 有 权 更
正 并 要 求 投 保 人 补 交 保 险 费 ， 或 在 给 付 保 险 金 时 按 照 实 付 保 险 费 与 应 付 保 险

费 的 比 例 支 付 。
（ 三 ） 投 保 人 申 报 的 被 保 险 人 年 龄 不 真 实 ， 导 致 投 保 人 支
付 保 险 费 多 于 应 付 保 险 费 的 ，
保 险 人 应 将 多 收 的 保 险 费 无 息 退 还 投 保 人 。
第
二 十 三 条 保 险 事 故 通 知 义 务
投 保 人 、 被 保 险 人 或 者 保 险 金 受 益 人 知 道 保 险
事 故 发 生 后 ， 应 当 及 时 通 知 保 险 人 ， 并
书 面 说 明 事 故 发 生 的 原 因 、 经 过 和 损
失 情 况 。 故 意 或 者 因 重 大 过 失 未 及 时 通 知 ， 致 使 保 险
事 故 的 性 质 、 原 因 、
损 失 程 度 等 难 以 确 定 的 ， 保 险 人 对 无 法 确 定 的 部 分 ， 不 承 担 给 付 保 险
金 责 任
， 但 保 险 人 通 过 其 他 途 径 已 经 及 时 知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保 险 事 故 发 生 的
除 外 。
上 述 约 定 ， 不 包 括 因 不 可 抗 力 （ 释 义 四 十 二 ） 而 导 致 的 迟 延 。
第 六 部
分 保 险 金 的 申 请
第 二 十 四 条 保 险 金 的 申 请
保 险 金 申 请 人 （ 释 义 四 十 三 ） 向
保 险 人 申 请 给 付 保 险 金 时 ， 应 提 供 如 下 材 料 ：
（ 一 ） 保 险 金 给 付 申 请 书 ；
（
二 ） 保 险 合 同 凭 证 ；
（ 三 ） 保 险 金 申 请 人 的 有 效 身 份 证 件 ；
8（ 四 ） 支 持 索
赔 的 全 部 账 单 、 证 明 、 信 息 和 证 据 ， 医 院 出 具 的 病 历 资 料 、 医 学 诊 断 书 、

处 方 、 病 理 检 查 报 告 、 化 验 检 查 报 告 、 医 疗 费 用 原 始 单 据 、 费 用 明 细 单 据 等
。 保 险 金 申 请
人 因 特 殊 原 因 不 能 提 供 上 述 材 料 的 ， 应 提 供 其 它 合 法 有 效 的
材 料 ；
（ 五 ） 保 险 金 申 请 人 所 能 提 供 的 其 他 与 确 认 保 险 事 故 的 性 质 、 原 因 等
有 关 的 其 他 证 明
和 资 料 ；
（ 六 ） 若 保 险 金 申 请 人 委 托 他 人 申 请 的 ， 还 应 提
供 授 权 委 托 书 原 件 、 委 托 人 和 受 托 人
的 身 份 证 明 等 相 关 证 明 文 件 。
保 险 金 申
请 人 未 能 提 供 有 关 材 料 ， 导 致 保 险 人 无 法 核 实 该 申 请 的 真 实 性 的 ， 保 险 人
对 无
法 核 实 部 分 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 。
第 七 部 分 保 险 合 同 的 解 除 、 终 止
和 争 议 处 理
第 二 十 五 条 合 同 的 解 除
在 本 合 同 成 立 后 ， 投 保 人 可 以 书 面 形 式
或 双 方 认 可 的 其 他 形 式 通 知 保 险 人 解 除 合 同 ， 但
保 险 人 已 根 据 本 合 同 的 约 定
给 付 保 险 金 的 除 外 。
投 保 人 解 除 本 合 同 时 ， 应 提 供 下 列 证 明 文 件 和 资 料 ：

（ 一 ） 保 险 合 同 解 除 申 请 书 ；
（ 二 ） 保 险 合 同 凭 据 ；
（ 三 ） 保 险 费 交 付 凭 证
；
（ 四 ） 投 保 人 身 份 证 明 。
投 保 人 要 求 解 除 本 合 同 ， 自 保 险 人 接 到 保 险 合
同 解 除 申 请 书 之 日 次 日 零 时 起 ， 本 合 同 的
效 力 终 止 。 保 险 人 收 到 上 述 证 明 文
件 和 资 料 之 日 起 3 0 日 内 退 还 本 合 同 的 未 满 期 净 保 险 费 。
投 保 人 通 过 保 险
人 同 意 或 认 可 的 网 站 等 互 联 网 渠 道 提 出 解 除 本 合 同 的 申 请 ， 视 为 投 保 人
的 书
面 申 请 。
第 二 十 六 条 合 同 的 争 议 处 理
因 履 行 本 合 同 发 生 的 争 议 ， 由 当 事 人
协 商 解 决 。 协 商 不 成 的 ， 提 交 保 险 合 同 载 明 的 仲 裁
机 构 仲 裁 ； 保 险 合 同 未 载
明 仲 裁 机 构 且 争 议 发 生 后 未 达 成 仲 裁 协 议 的 ， 依 法 向 人 民 法 院 起 诉 。
与 本
合 同 有 关 的 以 及 履 行 本 合 同 产 生 的 一 切 争 议 处 理 适 用 中 华 人 民 共 和 国 法 律 （
不 包 括
港 澳 台 地 区 法 律 ） 。
第 二 十 七 条 诉 讼 时 效 期 间
保 险 金 申 请 人 向 保 险
人 请 求 给 付 保 险 金 的 诉 讼 时 效 期 间 为 二 年 ， 自 其 知 道 或 者 应 当 知 道
保 险 事 故
发 生 之 日 起 计 算 。
第 二 十 八 条 效 力 终 止
发 生 以 下 情 况 之 一 时 ， 本 合 同 效 力
即 时 终 止 ：
（ 一 ） 保 险 期 间 届 满 ；
9（ 二 ） 被 保 险 人 身 故 ；
（ 三 ） 因 本 合 同
其 他 条 款 所 约 定 的 情 况 而 终 止 效 力 。
第 八 部 分 释 义
一 、 保 险 人
指 众 安 在 线 财
产 保 险 股 份 有 限 公 司 。
二 、 周 岁
以 法 定 身 份 证 明 文 件 中 记 载 的 出 生 日 期 为
基 础 计 算 的 实 足 年 龄 。
三 、 重 大 疾 病
1 . 恶 性 肿 瘤 — — 重 度
指 恶 性 细 胞 不 受
控 制 的 进 行 性 增 长 和 扩 散 ， 浸 润 和 破 坏 周 围 正 常 组 织 ， 可 以 经 血 管 、 淋
巴
管 和 体 腔 扩 散 转 移 到 身 体 其 他 部 位 ， 病 灶 经 组 织 病 理 学 检 查 （ 释 义 四 十 四 ）
（ 涵 盖 骨 髓 病
理 学 检 查 ） 结 果 明 确 诊 断 ， 临 床 诊 断 属 于 世 界 卫 生 组 织 （ W
H O ， W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n ）
《 疾 病 和 有 关
健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 》 第 十 次 修 订 版 （ I C D - 1 0 ） （ 释 义 四 十 五
） 的 恶 性 肿
瘤 类 别 及 《 国 际 疾 病 分 类 肿 瘤 学 专 辑 》 第 三 版 （ I C D - O - 3
） （ 释 义 四 十 五 ） 的 肿 瘤 形 态 学 编
码 属 于 3 、 6 、 9 （ 恶 性 肿 瘤 ） 范 畴 的
疾 病 。
下 列 疾 病 不 属 于 “ 恶 性 肿 瘤 — — 重 度 ” ， 不 在 保 障 范 围 内 ：
（ 1 ） I
C D - O - 3 肿 瘤 形 态 学 编 码 属 于 0 （ 良 性 肿 瘤 ） 、 1 （ 动 态 未 定 性 肿 瘤
） 、 2 （ 原 位 癌
和 非 侵 袭 性 癌 ） 范 畴 的 疾 病 ， 如 ：
a . 原 位 癌 ， 癌 前 病 变 ，
非 浸 润 性 癌 ， 非 侵 袭 性 癌 ， 肿 瘤 细 胞 未 侵 犯 基 底 层 ， 上 皮 内 瘤
变 ， 细 胞 不
典 型 性 增 生 等 ；
b . 交 界 性 肿 瘤 ， 交 界 恶 性 肿 瘤 ， 肿 瘤 低 度 恶 性 潜 能 ， 潜 在
低 度 恶 性 肿 瘤 等 ；
（ 2 ） T N M 分 期 （ 释 义 四 十 六 ） 为 Ⅰ 期 或 更 轻 分 期 的
甲 状 腺 癌 ；
（ 3 ） T N M 分 期 为 T N M 期 或 更 轻 分 期 的 前 列 腺 癌 ；
1 0 0
（
4 ） 黑 色 素 瘤 以 外 的 未 发 生 淋 巴 结 和 远 处 转 移 的 皮 肤 恶 性 肿 瘤 ；
（ 5 ） 相
当 于 B i n e t 分 期 方 案 A 期 程 度 的 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 ；
（ 6 ） 相 当 于 A
n n A r b o r 分 期 方 案 Ⅰ 期 程 度 的 何 杰 金 氏 病 ；
（ 7 ） 未 发 生 淋 巴 结 和
远 处 转 移 且 W H O 分 级 为 G 1 级 别 （ 核 分 裂 像 < 1 0 / 5 0 H P F 和 k i -
6 7 ≤ 2 % ）
或 更 轻 分 级 的 神 经 内 分 泌 肿 瘤 。
2 . 较 重 急 性 心 肌 梗 死
急 性
心 肌 梗 死 指 由 于 冠 状 动 脉 闭 塞 或 梗 阻 引 起 部 分 心 肌 严 重 的 持 久 性 缺 血 造 成 急
性 心
肌 坏 死 。 急 性 心 肌 梗 死 的 诊 断 必 须 依 据 国 际 国 内 诊 断 标 准 ， 符 合 （ 1
） 检 测 到 肌 酸 激 酶 同 工
酶 （ C K - M B ） 或 肌 钙 蛋 白 （ c T n ） 升 高 和 / 或
降 低 的 动 态 变 化 ， 至 少 一 次 达 到 或 超 过 心 肌 梗 死
的 临 床 诊 断 标 准 ； （ 2 ）
同 时 存 在 下 列 之 一 的 证 据 ， 包 括 ： 缺 血 性 胸 痛 症 状 、 新 发 生 的 缺 血
1 0性 心
电 图 改 变 、 新 生 成 的 病 理 性 Q 波 、 影 像 学 证 据 显 示 有 新 出 现 的 心 肌 活 性 丧 失
或 新 出 现 局
部 室 壁 运 动 异 常 、 冠 脉 造 影 证 实 存 在 冠 状 动 脉 血 栓 。
较 重 急 性
心 肌 梗 死 指 依 照 上 述 标 准 被 明 确 诊 断 为 急 性 心 肌 梗 死 ， 并 且 必 须 同 时 满 足 下

列 至 少 一 项 条 件 ：
（ 1 ） 心 肌 损 伤 标 志 物 肌 钙 蛋 白 （ c T n ） 升 高 ， 至 少
一 次 检 测 结 果 达 到 该 检 验 正 常 参 考 值
上 限 的 1 5 倍 （ 含 ） 以 上 ；
（ 2 ） 肌 酸
激 酶 同 工 酶 （ C K - M B ） 升 高 ， 至 少 一 次 检 测 结 果 达 到 该 检 验 正 常 参 考
值 上 限 的
2 倍 （ 含 ） 以 上 ；
（ 3 ） 出 现 左 心 室 收 缩 功 能 下 降 ， 在 确 诊 6 周 以
后 ， 检 测 左 室 射 血 分 数 （ L V E F ） 低 于 5 0 %
（ 不 含 ） ；
（ 4 ） 影 像 学
检 查 证 实 存 在 新 发 的 乳 头 肌 功 能 失 调 或 断 裂 引 起 的 中 度 （ 含 ） 以 上 的 二 尖
瓣
反 流 ；
（ 5 ） 影 像 学 检 查 证 实 存 在 新 出 现 的 室 壁 瘤 ；
（ 6 ） 出 现 室 性 心 动
过 速 、 心 室 颤 动 或 心 源 性 休 克 。
其 他 非 冠 状 动 脉 阻 塞 性 疾 病 所 引 起 的 肌 钙 蛋
白 （ c T n ） 升 高 不 在 保 障 范 围 内 。
3 . 严 重 脑 中 风 后 遗 症
指 因 脑 血 管 的
突 发 病 变 引 起 脑 血 管 出 血 、 栓 塞 或 梗 塞 ， 须 由 头 颅 断 层 扫 描 （ C T ） 、 核 磁

共 振 检 查 （ M R I ） 等 影 像 学 检 查 证 实 ， 并 导 致 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障
碍 。 神 经 系 统 永 久 性
的 功 能 障 碍 ， 指 疾 病 确 诊 1 8 0 天 后 ， 仍 遗 留 下 列 至 少
一 种 障 碍 ：
（ 1 ） 一 肢 （ 含 ） 以 上 肢 体 （ 释 义 四 十 七 ） 肌 力 （ 释 义 四 十 八
） 2 级 （ 含 ） 以 下 ；
（ 2 ） 语 言 能 力 完 全 丧 失 ， 或 严 重 咀 嚼 吞 咽 功 能 障 碍 （
释 义 四 十 九 ） ；
（ 3 ） 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失 ， 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日
常 生 活 活 动 （ 释 义 五 十 ） 中 的
三 项 或 三 项 以 上 。
4 . 重 大 器 官 移 植 术 或 造 血
干 细 胞 移 植 术
重 大 器 官 移 植 术 ， 指 因 相 应 器 官 功 能 衰 竭 ， 已 经 实 施 了 肾 脏
、 肝 脏 、 心 脏 、 肺 脏 或 小 肠
的 异 体 移 植 手 术 。
造 血 干 细 胞 移 植 术 ， 指 因 造 血
功 能 损 害 或 造 血 系 统 恶 性 肿 瘤 ， 已 经 实 施 了 造 血 干 细 胞 （ 包
括 骨 髓 造 血 干
细 胞 、 外 周 血 造 血 干 细 胞 和 脐 血 造 血 干 细 胞 ） 的 移 植 手 术 。
5 . 冠 状 动 脉 搭
桥 术 （ 或 称 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 ）
指 为 治 疗 严 重 的 冠 心 病 ， 已 经 实 施 了 切
开 心 包 进 行 的 冠 状 动 脉 血 管 旁 路 移 植 的 手 术 。
所 有 未 切 开 心 包 的 冠 状 动 脉 介
入 治 疗 不 在 保 障 范 围 内 。
6 . 严 重 慢 性 肾 衰 竭
指 双 肾 功 能 慢 性 不 可 逆 性 衰
竭 ， 依 据 肾 脏 病 预 后 质 量 倡 议 （ K / D O Q I ） 制 定 的 指 南 ， 分 期
达 到 慢 性
肾 脏 病 5 期 ， 且 经 诊 断 后 已 经 进 行 了 至 少 9 0 天 的 规 律 性 透 析 治 疗 。 规 律
性 透 析 是 指
1 1每 周 进 行 血 液 透 析 或 每 天 进 行 腹 膜 透 析 。
7 . 多 个 肢 体 缺 失

指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 两 个 或 两 个 以 上 肢 体 自 腕 关 节 或 踝 关 节 近 端 （ 靠 近
躯 干 端 ） 以
上 完 全 性 断 离 。
8 . 急 性 重 症 肝 炎 或 亚 急 性 重 症 肝 炎
指 因 肝 炎
病 毒 感 染 引 起 肝 脏 组 织 弥 漫 性 坏 死 ， 导 致 急 性 肝 功 能 衰 竭 ， 且 经 血 清 学 或 病
毒
学 检 查 证 实 ， 并 须 满 足 下 列 全 部 条 件 ：
（ 1 ） 重 度 黄 疸 或 黄 疸 迅 速 加 重
；
（ 2 ） 肝 性 脑 病 ；
（ 3 ） B 超 或 其 他 影 像 学 检 查 显 示 肝 脏 体 积 急 速 萎 缩 ；

（ 4 ） 肝 功 能 指 标 进 行 性 恶 化 。
9 . 严 重 非 恶 性 颅 内 肿 瘤
指 起 源 于 脑 、 脑
神 经 、 脑 被 膜 的 非 恶 性 肿 瘤 ， I C D - O - 3 肿 瘤 形 态 学 编 码 属 于 0 （ 良 性
肿 瘤 ） 、
1 （ 动 态 未 定 性 肿 瘤 ） 范 畴 ， 并 已 经 引 起 颅 内 压 升 高 或 神 经 系 统
功 能 损 害 ， 出 现 视 乳 头 水 肿
或 视 觉 受 损 、 听 觉 受 损 、 面 部 或 肢 体 瘫 痪 、 癫 痫
等 ， 须 由 头 颅 断 层 扫 描 （ C T ） 、 核 磁 共 振 检
查 （ M R I ） 或 正 电 子 发 射
断 层 扫 描 （ P E T ） 等 影 像 学 检 查 证 实 ， 且 须 满 足 下 列 至 少 一 项 条 件 ：
（ 1
） 已 经 实 施 了 开 颅 进 行 的 颅 内 肿 瘤 完 全 或 部 分 切 除 手 术 ；
（ 2 ） 已 经 实 施
了 针 对 颅 内 肿 瘤 的 放 射 治 疗 ， 如 γ 刀 、 质 子 重 离 子 治 疗 等 。
下 列 疾 病 不 在 保
障 范 围 内 ：
（ 1 ） 脑 垂 体 瘤 ；
（ 2 ） 脑 囊 肿 ；
（ 3 ） 颅 内 血 管 性 疾 病 （ 如
脑 动 脉 瘤 、 脑 动 静 脉 畸 形 、 海 绵 状 血 管 瘤 、 毛 细 血 管 扩 张 症
等 ） 。
1 0 . 严
重 慢 性 肝 衰 竭
指 因 慢 性 肝 脏 疾 病 导 致 的 肝 衰 竭 ， 且 须 满 足 下 列 全 部 条 件 ：

（ 1 ） 持 续 性 黄 疸 ；
（ 2 ） 腹 水 ；
（ 3 ） 肝 性 脑 病 ；
（ 4 ） 充 血 性 脾 肿 大 伴
脾 功 能 亢 进 或 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 。
因 酗 酒 （ 释 义 五 十 一 ） 或 药 物 滥 用 导 致
的 肝 衰 竭 不 在 保 障 范 围 内 。
1 1 . 严 重 脑 炎 后 遗 症 或 严 重 脑 膜 炎 后 遗 症
指 因
患 脑 炎 或 脑 膜 炎 导 致 的 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障 碍 。 神 经 系 统 永 久 性 的 功
能 障 碍 ，
指 经 相 关 专 科 医 生 （ 释 义 五 十 二 ） 确 诊 疾 病 1 8 0 天 后 ， 仍 遗 留 下
列 至 少 一 种 障 碍 ：
（ 1 ） 一 肢 （ 含 ） 以 上 肢 体 肌 力 2 级 （ 含 ） 以 下 ；
1 2（
2 ） 语 言 能 力 完 全 丧 失 ， 或 严 重 咀 嚼 吞 咽 功 能 障 碍 ；
（ 3 ） 由 具 有 评 估 资
格 的 专 科 医 生 根 据 临 床 痴 呆 评 定 量 表 （ C D R ， C l i n i c a l D e m e
n t i a
R a t i n g ） 评 估 结 果 为 3 分 ；
（ 4 ） 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失
， 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以
上 。
1 2 . 深 度 昏
迷
指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 意 识 丧 失 ， 对 外 界 刺 激 和 体 内 需 求 均 无 反 应 ，
昏 迷 程 度 按 照 格
拉 斯 哥 昏 迷 分 级 （ G C S ， G l a s g o w C o m a S c a
l e ） 结 果 为 5 分 或 5 分 以 下 ， 且 已 经 持 续 使 用 呼 吸
机 及 其 他 生 命 维 持 系
统 9 6 小 时 以 上 。
因 酗 酒 或 药 物 滥 用 导 致 的 深 度 昏 迷 不 在 保 障 范 围 内 。
1 3
. 双 耳 失 聪
指 因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 双 耳 听 力 永 久 不 可 逆 （ 释 义 五 十 三 ）
性 丧 失 ， 在 5 0 0 赫 兹 、 1 0 0 0
赫 兹 和 2 0 0 0 赫 兹 语 音 频 率 下 ， 平 均 听
阈 大 于 等 于 9 1 分 贝 ， 且 经 纯 音 听 力 测 试 、 声 导 抗 检 测 或
听 觉 诱 发 电 位 检
测 等 证 实 。
被 保 险 人 申 请 理 赔 时 年 龄 必 须 在 3 周 岁 以 上 。
1 4 . 双 目 失 明
指
因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 双 眼 视 力 永 久 不 可 逆 性 丧 失 ， 双 眼 中 较 好 眼 须 满 足
下 列 至 少 一
项 条 件 ：
（ 1 ） 眼 球 缺 失 或 摘 除 ；
（ 2 ） 矫 正 视 力 低 于 0 . 0 2
（ 采 用 国 际 标 准 视 力 表 ， 如 果 使 用 其 他 视 力 表 应 进 行 换 算 ） ；
（ 3 ） 视 野
半 径 小 于 5 度 。
被 保 险 人 申 请 理 赔 时 年 龄 必 须 在 3 周 岁 以 上 。
1 5 . 瘫 痪
指
因 疾 病 或 意 外 伤 害 导 致 两 肢 或 两 肢 以 上 肢 体 随 意 运 动 功 能 永 久 完 全 丧 失 。
肢 体 随 意 运
动 功 能 永 久 完 全 丧 失 ， 指 疾 病 确 诊 1 8 0 天 后 或 意 外 伤 害 发 生 1
8 0 天 后 ， 每 肢 三 大 关 节 中 的 两 大
关 节 仍 然 完 全 僵 硬 ， 或 肢 体 肌 力 在 2 级
（ 含 ） 以 下 。
1 6 . 心 脏 瓣 膜 手 术
指 为 治 疗 心 脏 瓣 膜 疾 病 ， 已 经 实 施 了 切 开
心 脏 进 行 的 心 脏 瓣 膜 置 换 或 修 复 的 手 术 。
所 有 未 切 开 心 脏 的 心 脏 瓣 膜 介 入
手 术 不 在 保 障 范 围 内 。
1 7 . 严 重 阿 尔 茨 海 默 病
指 因 大 脑 进 行 性 、 不 可 逆 性
改 变 导 致 智 能 严 重 衰 退 或 丧 失 ， 临 床 表 现 为 严 重 的 认 知 功 能
障 碍 、 精 神 行
为 异 常 和 社 交 能 力 减 退 等 ， 其 日 常 生 活 必 须 持 续 受 到 他 人 监 护 。 须 由 头 颅 断
层
扫 描 （ C T ） 、 核 磁 共 振 检 查 （ M R I ） 或 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 （ P E
T ） 等 影 像 学 检 查 证 实 ， 并 经
相 关 专 科 医 生 确 诊 ， 且 须 满 足 下 列 至 少 一 项 条
件 ：
1 3（ 1 ） 由 具 有 评 估 资 格 的 专 科 医 生 根 据 临 床 痴 呆 评 定 量 表 （ C D R
， C l i n i c a l D e m e n t i a
R a t i n g ） 评 估 结 果 为 3 分 ；

（ 2 ） 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失 ， 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三
项 或 三 项 以
上 。
阿 尔 茨 海 默 病 之 外 的 其 他 类 型 痴 呆 不 在 保 障 范 围 内 。
1 8
. 严 重 脑 损 伤
指 因 头 部 遭 受 机 械 性 外 力 ， 引 起 脑 重 要 部 位 损 伤 ， 导 致 神 经 系
统 永 久 性 的 功 能 障 碍 。 须
由 头 颅 断 层 扫 描 （ C T ） 、 核 磁 共 振 检 查 （ M R
I ） 或 正 电 子 发 射 断 层 扫 描 （ P E T ） 等 影 像 学 检 查
证 实 。 神 经 系 统 永 久 性
的 功 能 障 碍 ， 指 脑 损 伤 1 8 0 天 后 ， 仍 遗 留 下 列 至 少 一 种 障 碍 ：
（ 1 ） 一
肢 （ 含 ） 以 上 肢 体 肌 力 2 级 （ 含 ） 以 下 ；
（ 2 ） 语 言 能 力 完 全 丧 失 ， 或 严 重
咀 嚼 吞 咽 功 能 障 碍 ；
（ 3 ） 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失 ， 无 法 独 立 完 成 六 项 基
本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以
上 。
1 9 . 严 重 原 发 性 帕 金 森 病
是 一 种 中
枢 神 经 系 统 的 退 行 性 疾 病 ， 临 床 表 现 为 运 动 迟 缓 、 静 止 性 震 颤 或 肌 强 直 等
， 经
相 关 专 科 医 生 确 诊 ， 且 须 满 足 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失 ， 无 法 独 立 完 成 六
项 基 本 日 常 生 活 活 动
中 的 三 项 或 三 项 以 上 。
继 发 性 帕 金 森 综 合 征 、 帕 金 森
叠 加 综 合 征 不 在 保 障 范 围 内 。
2 0 . 严 重 Ⅲ 度 烧 伤
指 烧 伤 程 度 为 Ⅲ 度 ， 且 Ⅲ
度 烧 伤 的 面 积 达 到 全 身 体 表 面 积 的 2 0 % 或 2 0 % 以 上 。 体 表 面 积 根
据 《
中 国 新 九 分 法 》 计 算 。
2 1 . 严 重 原 发 性 肺 动 脉 高 压
指 不 明 原 因 的 肺 动 脉 压
力 持 续 性 增 高 ， 进 行 性 发 展 而 导 致 的 慢 性 疾 病 ， 已 经 造 成 永 久 不
可 逆 性 的
体 力 活 动 能 力 受 限 ， 达 到 美 国 纽 约 心 脏 病 学 会 （ N e w Y o r k H e a r t
A s s o c i a t i o n ，
N Y H A ） 心 功 能 状 态 分 级 （ 释 义 五 十 四 ） I
V 级 ， 且 静 息 状 态 下 肺 动 脉 平 均 压 在 3 6 m m H g （ 含 ） 以
上 。
2 2 . 严 重
运 动 神 经 元 病
是 一 组 中 枢 神 经 系 统 运 动 神 经 元 的 进 行 性 变 性 疾 病 ， 包 括 进
行 性 脊 肌 萎 缩 症 、 进 行 性 延
髓 麻 痹 症 、 原 发 性 侧 索 硬 化 症 、 肌 萎 缩 性 侧 索 硬
化 症 ， 经 相 关 专 科 医 生 确 诊 ， 且 须 满 足 下 列
至 少 一 项 条 件 ：
（ 1 ） 严 重 咀
嚼 吞 咽 功 能 障 碍 ；
（ 2 ） 呼 吸 肌 麻 痹 导 致 严 重 呼 吸 困 难 ， 且 已 经 持 续 使 用 呼
吸 机 7 天 （ 含 ） 以 上 ；
（ 3 ） 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失 ， 无 法 独 立 完 成 六 项
基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以
上 。
1 42 3 . 语 言 能 力 丧 失
指 因 疾 病
或 意 外 伤 害 导 致 语 言 能 力 完 全 丧 失 ， 经 过 积 极 治 疗 至 少 1 2 个 月 （ 声 带 完 全
切 除
不 受 此 时 间 限 制 ） ， 仍 无 法 通 过 现 有 医 疗 手 段 恢 复 。
精 神 心 理 因 素 所
致 的 语 言 能 力 丧 失 不 在 保 障 范 围 内 。
被 保 险 人 申 请 理 赔 时 年 龄 必 须 在 3 周 岁
以 上 。
2 4 . 重 型 再 生 障 碍 性 贫 血
指 因 骨 髓 造 血 功 能 慢 性 持 续 性 衰 竭 导 致
的 贫 血 、 中 性 粒 细 胞 减 少 及 血 小 板 减 少 ， 且 须 满
足 下 列 全 部 条 件 ：
（ 1 ） 骨
髓 穿 刺 检 查 或 骨 髓 活 检 结 果 支 持 诊 断 ： 骨 髓 细 胞 增 生 程 度 < 正 常 的 2 5 %
； 如 ≥ 正
常 的 2 5 % 但 < 5 0 % ， 则 残 存 的 造 血 细 胞 应 < 3 0 % ；
（ 2 ） 外
周 血 象 须 具 备 以 下 三 项 条 件 中 的 两 项 ：
9
a . 中 性 粒 细 胞 绝 对 值 < 0 . 5
× 1 0 / L ；
9
b . 网 织 红 细 胞 计 数 < 2 0 × 1 0 / L ；
c . 血 小 板 绝 对 值
< 2 0 × 1 0 9 / L 。
2 5 . 主 动 脉 手 术
指 为 治 疗 主 动 脉 疾 病 或 主 动 脉 创
伤 ， 已 经 实 施 了 开 胸 （ 含 胸 腔 镜 下 ） 或 开 腹 （ 含 腹 腔 镜
下 ） 进 行 的 切 除 、 置
换 、 修 补 病 损 主 动 脉 血 管 、 主 动 脉 创 伤 后 修 复 的 手 术 。 主 动 脉 指 升 主 动
脉
、 主 动 脉 弓 和 降 主 动 脉 （ 含 胸 主 动 脉 和 腹 主 动 脉 ） ， 不 包 括 升 主 动 脉 、 主 动
脉 弓 和 降 主
动 脉 的 分 支 血 管 。
所 有 未 实 施 开 胸 或 开 腹 的 动 脉 内 介 入 治 疗 不
在 保 障 范 围 内 。
2 6 . 严 重 慢 性 呼 吸 衰 竭
指 因 慢 性 呼 吸 系 统 疾 病 导 致 永 久 不
可 逆 性 的 呼 吸 衰 竭 ， 经 过 积 极 治 疗 1 8 0 天 后 满 足 以 下
所 有 条 件 ：
（ 1 ）
静 息 时 出 现 呼 吸 困 难 ；
（ 2 ） 肺 功 能 第 一 秒 用 力 呼 气 容 积 （ F E V 1 ） 占 预
计 值 的 百 分 比 ＜ 3 0 % ；
（ 3 ） 在 静 息 状 态 、 呼 吸 空 气 条 件 下 ， 动 脉 血 氧
分 压 （ P a O ） ＜ 5 0 m m H g 。
2
2 7 . 严 重 克 罗 恩 病
指 一 种 慢 性 肉 芽 肿
性 肠 炎 ， 具 有 特 征 性 的 克 罗 恩 病 （ C r o h n 病 ） 病 理 组 织 学 变 化 ， 须 根

据 组 织 病 理 学 特 点 诊 断 ， 且 已 经 造 成 瘘 管 形 成 并 伴 有 肠 梗 阻 或 肠 穿 孔 。
2 8
. 严 重 溃 疡 性 结 肠 炎
指 伴 有 致 命 性 电 解 质 紊 乱 的 急 性 暴 发 性 溃 疡 性 结 肠 炎
， 病 变 已 经 累 及 全 结 肠 ， 表 现 为 严
重 的 血 便 和 系 统 性 症 状 体 征 ， 须 根 据 组 织
病 理 学 特 点 诊 断 ， 且 已 经 实 施 了 结 肠 切 除 或 回 肠 造
瘘 术 。
以 上 2 8 种 重 大
疾 病 为 中 国 保 险 行 业 协 会 制 定 的 《 重 大 疾 病 保 险 的 疾 病 定 义 使 用 规 范 》
1 5
（ 2 0 2 0 年 修 订 版 ） 中 列 明 的 疾 病 ， 以 下 7 2 种 重 大 疾 病 为 保 险 人 增 加 的
疾 病 。
2 9 . 严 重 心 肌 病
指 被 保 险 人 因 心 肌 病 导 致 慢 性 心 功 能 损 害 造 成 永
久 不 可 逆 性 的 心 功 能 衰 竭 。 心 功 能 衰 竭
程 度 达 到 纽 约 心 脏 病 学 会 的 心 功 能 分
级 标 准 之 心 功 能 I V 级 。 被 保 险 人 永 久 不 可 逆 性 的 体 力 活
动 能 力 受 限 ， 不
能 从 事 任 何 体 力 活 动 。
3 0 . 慢 性 肺 功 能 衰 竭
慢 性 肺 部 疾 病 导 致 永 久 不 可 逆
性 的 慢 性 呼 吸 功 能 衰 竭 。 慢 性 呼 吸 功 能 衰 竭 必 须 明 确 诊 断
并 满 足 下 列 全 部
条 件 ：
（ 1 ） 休 息 时 出 现 呼 吸 困 难 ；
（ 2 ） 动 脉 血 氧 分 压 （ P a O ） < 5 0
m m H g ；
2
（ 3 ） 动 脉 血 氧 饱 和 度 （ S a O ） < 8 0 % ；
2
（ 4 ） 因 缺
氧 必 须 接 受 持 续 的 输 氧 治 疗 。
3 1 . 严 重 多 发 性 硬 化 症
多 发 性 硬 化 为 中 枢 神
经 系 统 白 质 多 灶 性 脱 髓 鞘 病 变 ， 病 变 有 时 累 及 灰 质 。 多 发 性 硬 化 必
须 明 确
诊 断 ， 并 且 已 经 造 成 永 久 不 可 逆 的 神 经 系 统 功 能 损 害 。 永 久 不 可 逆 的 神 经 系
统 损 害
指 被 保 险 人 持 续 1 8 0 天 无 法 独 立 完 成 下 列 基 本 日 常 生 活 活 动 之 一
：
（ 1 ） 移 动 ： 自 己 从 一 个 房 间 到 另 一 个 房 间 ；
（ 2 ） 进 食 ： 自 己 从 已 准 备
好 的 碗 或 碟 中 取 食 物 放 入 口 中 。
3 2 . 严 重 肺 泡 蛋 白 沉 积 症
肺 泡 蛋 白 质 沉
积 症 是 一 种 弥 漫 性 肺 部 疾 病 ， 其 组 织 学 特 征 为 肺 泡 腔 内 及 终 末 细 支 气 管 内
堆
积 过 量 的 磷 脂 蛋 白 样 物 质 。 必 须 满 足 下 列 所 有 条 件 ：
（ 1 ） 经 组 织 病 理 学
检 查 明 确 诊 断 ；
（ 2 ） 实 际 接 受 了 三 次 （ 含 ） 以 上 （ 每 年 至 少 一 次 ） 全 身 麻
醉 下 的 全 肺 灌 洗 术 治 疗 ；
（ 3 ） 慢 性 呼 吸 功 能 衰 竭 ， 全 肺 灌 洗 术 后 仍 然 存
在 中 重 度 缺 氧 ， 动 脉 血 氧 分 压 （ P a O ）
2
< 6 0 m m H g 和 动 脉 血 氧 饱 和
度 （ S a O ） < 8 5 % 。
2
3 3 . 严 重 全 身 性 重 症 肌 无 力
重 症 肌 无 力 是 一
种 神 经 肌 肉 接 头 传 递 障 碍 所 致 的 疾 病 ， 表 现 为 局 部 或 全 身 骨 骼 肌 （ 特 别
是 眼
外 肌 ） 极 易 疲 劳 。 疾 病 可 以 累 及 呼 吸 肌 、 上 肢 或 下 肢 的 近 端 肌 群 或 全 身 肌
肉 ， 必 须 满 足
下 列 所 有 条 件 ：
（ 1 ） 经 药 物 治 疗 和 胸 腺 切 除 治 疗 一 年 以 上 仍
无 法 控 制 病 情 ；
（ 2 ） 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失 ， 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日
常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以
上 。
3 4 . 严 重 类 风 湿 性 关 节 炎
类 风 湿 性 关 节
炎 为 广 泛 分 布 的 慢 性 进 行 性 多 关 节 病 变 ， 表 现 为 关 节 严 重 变 形 ， 侵 犯 至 少

1 6三 个 主 要 关 节 或 关 节 组 【 如 ： 双 手 （ 多 手 指 ） 关 节 、 双 足 （ 多 足 趾 ） 关
节 、 双 腕 关 节 、 双 膝
关 节 和 双 髋 关 节 】 。 类 风 湿 性 关 节 炎 必 须 明 确 诊 断 并 且
已 经 达 到 类 风 湿 性 关 节 炎 功 能 分 类
I V 级 的 永 久 不 可 逆 性 关 节 功 能 障 碍 （
生 活 不 能 自 理 ， 且 丧 失 活 动 能 力 ） 。
美 国 风 湿 病 学 会 类 风 湿 性 关 节 炎 分 级
I
级 ： 关 节 能 自 由 活 动 ， 能 完 成 平 常 的 任 务 而 无 妨 碍 。
I I 级 ： 关 节 活 动 中
度 限 制 ， 一 个 或 几 个 关 节 疼 痛 不 适 ， 但 能 料 理 日 常 生 活 。
I I I 级 ： 关 节 活
动 显 著 限 制 ， 不 能 胜 任 工 作 ， 料 理 生 活 也 有 困 难 。
I V 级 ： 大 部 分 或 完 全
失 去 活 动 能 力 ， 病 人 长 期 卧 床 或 依 赖 轮 椅 ， 生 活 不 能 自 理 。
3 5 . 脊 髓 血 管
病 后 遗 症
指 脊 髓 血 管 的 突 发 病 变 引 起 脊 髓 梗 塞 或 脊 髓 出 血 ， 导 致 永 久 性 不
可 逆 的 神 经 系 统 功 能 损
害 ， 表 现 为 截 瘫 或 四 肢 瘫 。 神 经 系 统 永 久 性 的 功 能 障
碍 指 疾 病 确 诊 1 8 0 天 后 ， 仍 然 遗 留 后 遗
症 并 且 无 法 独 立 完 成 下 列 基 本 日
常 生 活 活 动 之 一 ：
（ 1 ） 移 动 ： 自 己 从 一 个 房 间 到 另 一 个 房 间 ；
（ 2 ） 进 食
： 自 己 从 已 准 备 好 的 碗 或 碟 中 取 食 物 放 入 口 中 。
3 6 . 原 发 性 系 统 性 淀 粉
样 变 性
淀 粉 样 变 性 是 一 组 蛋 白 质 代 谢 障 碍 性 疾 病 ， 病 理 表 现 为 淀 粉 样 蛋 白 沉
积 于 组 织 或 器 官 。
原 发 性 系 统 性 淀 粉 样 变 性 原 因 不 明 ， 通 常 累 及 肾 脏 和 /
或 心 脏 。
被 保 险 人 经 活 检 组 织 病 理 学 检 查 被 明 确 诊 断 为 淀 粉 样 变 性 ， 并 满 足
下 列 条 件 之 一 ：
（ 1 ） 心 脏 淀 粉 样 变 性 ， 被 保 险 人 存 在 限 制 性 心 肌 病 及 其
所 致 的 充 血 性 心 力 衰 竭 ， 达 到
美 国 纽 约 心 脏 病 学 会 心 功 能 状 态 分 级 I I I 级
， 并 持 续 1 8 0 天 以 上 ；
（ 2 ） 肾 脏 淀 粉 样 变 性 ， 被 保 险 人 存 在 肾 病 综 合
征 及 其 所 致 的 严 重 的 肾 脏 功 能 衰 竭 ， 达
到 尿 毒 症 诊 断 标 准 ， 并 持 续 1 8 0 天
以 上 。
继 发 性 淀 粉 样 变 性 不 在 保 障 范 围 内 。
3 7 . 破 裂 脑 动 脉 瘤 夹 闭 手 术

指 因 脑 动 脉 瘤 破 裂 造 成 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ， 被 保 险 人 实 际 接 受 了 在 全 麻 下 进 行
的 开 颅 脑 动
脉 瘤 夹 闭 手 术 。
脑 动 脉 瘤 （ 未 破 裂 ） 预 防 性 手 术 、 颅 骨 打 孔 手
术 、 动 脉 瘤 栓 塞 手 术 、 血 管 内 手 术 及 其
他 颅 脑 手 术 不 在 保 障 范 围 内 。
3 8 .
严 重 弥 漫 性 系 统 性 硬 皮 病
一 种 系 统 性 胶 原 血 管 病 引 起 进 行 性 的 皮 肤 / 血 管
和 内 脏 器 官 的 弥 漫 性 纤 维 化 。 诊 断 必 须
明 确 并 由 活 检 和 血 清 学 证 据 支 持 并 且
疾 病 已 经 影 响 到 心 脏 、 肺 或 肾 脏 等 内 脏 器 官 并 且 达 到 下
列 所 有 标 准 ：
（ 1
） 肺 纤 维 化 ， 已 经 出 现 肺 动 脉 高 压 、 肺 心 病 ；
（ 2 ） 心 脏 损 害 ， 心 脏 功 能 衰
竭 程 度 达 到 纽 约 心 脏 病 学 会 的 心 功 能 分 级 标 准 之 心 功 能 I V
1 7级 ；
（ 3 ）
肾 脏 损 害 ， 已 经 出 现 肾 功 能 衰 竭 。
下 列 疾 病 不 在 保 障 范 围 内 ：
（ 1 ） 局 限
硬 皮 病 ；
（ 2 ） 嗜 酸 细 胞 筋 膜 炎 ；
（ 3 ） C R E S T 综 合 征 。
3 9 . 严 重 冠
心 病
指 经 冠 状 动 脉 造 影 检 查 明 确 诊 断 为 主 要 血 管 严 重 狭 窄 性 病 变 ， 须 满 足
下 列 至 少 一 项 条
件 ：
（ 1 ） 左 冠 状 动 脉 主 干 和 右 冠 状 动 脉 中 ， 一 支 血 管 管 腔
堵 塞 7 5 % 以 上 ， 另 一 支 血 管 管 腔 堵
塞 6 0 % 以 上 ；
（ 2 ） 左 前 降 支 、 左
旋 支 和 右 冠 状 动 脉 中 ， 至 少 一 支 血 管 管 腔 堵 塞 7 5 % 以 上 ， 其 他 两 支 血
管 管
腔 堵 塞 6 0 % 以 上 。
左 前 降 支 的 分 支 血 管 、 左 旋 支 的 分 支 血 管 及 右 冠 状 动
脉 的 分 支 血 管 的 狭 窄 不 作 为 本 保
障 的 衡 量 指 标 。
4 0 . 严 重 慢 性 复 发 性 胰 腺
炎
指 慢 性 反 复 发 作 的 胰 腺 炎 症 导 致 胰 腺 的 广 泛 纤 维 化 、 坏 死 、 弥 漫 性 钙 化
及 假 性 囊 肿 形 成 ，
造 成 胰 腺 功 能 障 碍 出 现 严 重 糖 尿 病 和 营 养 不 良 。 必 须 满 足
下 列 所 有 条 件 ：
（ 1 ） 医 疗 记 录 证 实 存 在 慢 性 胰 腺 炎 反 复 急 性 发 作 病 史 ；

（ 2 ） C T 显 示 胰 腺 广 泛 钙 化 或 逆 行 胰 胆 管 造 影 （ E R C P ） 显 示 胰 管 扭 曲
、 扩 张 和 狭 窄 ；
（ 3 ） 持 续 接 受 胰 岛 素 替 代 治 疗 和 酶 替 代 治 疗 1 8 0 天 以
上 。
酒 精 导 致 的 慢 性 复 发 性 胰 腺 炎 不 在 本 保 障 范 围 内 。
4 1 . 植 物 人 状 态
植
物 人 状 态 系 指 由 于 严 重 颅 脑 外 伤 造 成 大 脑 和 / 或 脑 干 严 重 损 害 导 致 完 全 永
久 性 的 对 自
身 和 环 境 的 意 识 丧 失 和 中 枢 神 经 系 统 功 能 丧 失 ， 仅 残 存 植 物 神 经
功 能 的 疾 病 状 态 。 诊 断 必 须
明 确 并 且 具 有 严 重 颅 脑 外 伤 和 脑 损 害 的 证 据 。
植 物 人 状 态 必 须 持 续 3 0 天 以 上 方 可 申 请 理 赔 。
4 2 . 重 症 急 性 坏 死 性 筋 膜
炎
是 一 种 由 细 菌 侵 入 皮 下 组 织 和 筋 膜 引 起 的 急 性 坏 死 性 软 组 织 感 染 ， 可 伴
有 毒 血 症 、 败 血
症 、 中 毒 性 休 克 、 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 及 多 器 官 衰 竭 。 必 须 满
足 下 列 所 有 条 件 ：
（ 1 ） 细 菌 培 养 和 临 床 表 现 符 合 坏 死 性 筋 膜 炎 诊 断 标 准
；
（ 2 ） 病 情 迅 速 恶 化 ， 有 脓 毒 血 症 表 现 ；
（ 3 ） 受 感 染 肢 体 被 截 肢 （ 自 腕
关 节 或 踝 关 节 近 端 ） 。
4 3 . 慢 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 全
指 自 身 免 疫 性 肾 上
腺 炎 （ 既 往 称 ： 特 发 性 肾 上 腺 皮 质 萎 缩 ） 导 致 肾 上 腺 萎 缩 和 慢 性 肾 上
1 8腺
皮 质 功 能 减 退 。 必 须 满 足 所 有 以 下 条 件 ：
（ 1 ） 明 确 诊 断 ， 符 合 以 下 所 有 诊
断 标 准 ：
a . 血 浆 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 （ A C T H ） 水 平 测 定 ， > 1 0 0 p
g / m l ；
b . 血 浆 肾 素 活 性 、 血 管 紧 张 素 I I 和 醛 固 酮 测 定 ， 显 示 为 原 发
性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 症 ；
c . 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 （ A C T H ） 刺 激 试 验
显 示 为 原 发 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 症 。
（ 2 ） 已 经 采 用 皮 质 类 固 醇 替 代 治 疗
1 8 0 天 以 上 。
肾 上 腺 结 核 、 H I V 感 染 或 艾 滋 病 、 感 染 、 肿 瘤 所 致 的 原
发 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 和 继 发
性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 不 在 本 保 障 范 围 内 。

4 4 . 严 重 心 肌 炎
指 被 保 险 人 因 严 重 心 肌 炎 症 性 病 变 导 致 心 功 能 损 害 造 成
持 续 的 永 久 不 可 逆 性 的 心 功 能
衰 竭 。 必 须 满 足 下 列 所 有 条 件 ：
（ 1 ） 心 功 能
衰 竭 程 度 达 到 纽 约 心 脏 病 学 会 的 心 功 能 分 级 标 准 之 心 功 能 I V 级 ， 或 左 室
射
血 分 数 低 于 3 0 % ；
（ 2 ） 持 续 不 间 断 1 8 0 天 以 上 ；
（ 3 ） 被 保 险 人 永
久 不 可 逆 性 的 体 力 活 动 能 力 受 限 ， 不 能 从 事 任 何 体 力 活 动 。
4 5 . 慢 性 肺
源 性 心 脏 病
指 被 保 险 人 因 慢 性 肺 部 疾 病 导 致 慢 性 肺 源 性 心 脏 病 并 且 引 起 慢 性
心 功 能 损 害 造 成 永 久
不 可 逆 性 的 心 功 能 衰 竭 。 心 功 能 衰 竭 程 度 达 到 纽 约 心
脏 病 学 会 的 心 功 能 分 级 标 准 之 心 功 能 I V
级 。 被 保 险 人 永 久 不 可 逆 性 的 体 力
活 动 能 力 受 限 ， 不 能 从 事 任 何 体 力 活 动 。
4 6 . 严 重 原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎

为 一 种 特 发 型 淤 胆 性 疾 病 ， 特 点 为 肝 内 及 肝 外 胆 道 系 统 胆 管 壁 增 厚 和 管 腔 狭
窄 。 必 须 满
足 下 列 所 有 条 件 ：
（ 1 ） 诊 断 由 逆 行 胰 胆 管 造 影 （ E R C P ）
或 经 皮 胆 管 造 影 （ P T C ） 确 认 ；
（ 2 ） 持 续 性 黄 疸 伴 碱 性 磷 酸 酶 （ A L P
） 显 著 升 高 ；
（ 3 ） 出 现 继 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 和 门 静 脉 高 压 。
4 7 . 严 重
自 身 免 疫 性 肝 炎
自 身 免 疫 性 肝 炎 是 一 种 原 因 不 明 的 慢 性 肝 脏 的 坏 死 性 炎 性 疾
病 ， 机 体 免 疫 机 制 被 破 坏 ，
产 生 针 对 肝 脏 自 身 抗 原 的 抗 体 导 致 自 身 免 疫 反
应 ， 从 而 破 坏 肝 细 胞 造 成 肝 脏 炎 症 坏 死 ， 进 而
发 展 为 肝 硬 化 。 必 须 满 足 下 列
所 有 条 件 ：
（ 1 ） 高 γ 球 蛋 白 血 症 ；
（ 2 ） 血 液 中 存 在 高 水 平 的 自 身 免 疫
抗 体 ， 如 A N A （ 抗 核 抗 体 ） 、 S M A （ 抗 平 滑 肌 抗 体 ） 、
抗 L K M 1 抗 体
或 抗 - S L A / L P 抗 体 ；
（ 3 ） 肝 脏 活 检 确 诊 免 疫 性 肝 炎 ；
（ 4 ） 临 床
已 经 出 现 腹 水 、 食 道 静 脉 曲 张 和 脾 肿 大 等 肝 硬 化 表 现 。
1 94 8 . 原 发 性 骨
髓 纤 维 化 （ P M F ）
原 发 性 骨 髓 纤 维 化 以 骨 髓 纤 维 增 生 和 髓 外 造 血 为 特 点 ，
表 现 为 进 行 性 贫 血 、 脾 肿 大 、 外
周 血 幼 稚 细 胞 等 等 。
被 保 险 人 须 经 由 骨 髓
活 检 明 确 诊 断 为 原 发 性 骨 髓 纤 维 化 ， 并 满 足 下 列 所 有 条 件 且 持 续
1 8 0 天 ：

（ 1 ） 血 红 蛋 白 < 1 0 0 g / L ；
9
（ 2 ） 白 细 胞 计 数 > 2 5 × 1 0 / L
；
（ 3 ） 外 周 血 原 始 细 胞 ≥ 1 % ；
9
（ 4 ） 血 小 板 计 数 < 1 0 0 × 1 0 / L
。
恶 性 肿 瘤 、 中 毒 、 放 射 线 和 感 染 所 致 的 继 发 性 骨 髓 纤 维 化 不 在 保 障 范 围
内 。
4 9 . 严 重 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 （ M D S ）
骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 是 起 源
于 造 血 干 细 胞 的 一 组 骨 髓 克 隆 异 常 的 疾 病 ， 表 现 为 无 效 造 血 、
难 治 性 血 细
胞 减 少 ， 有 转 化 为 急 性 髓 系 白 血 病 的 风 险 。
被 保 险 人 须 经 由 外 周 血 和 骨 髓 活
检 明 确 诊 断 为 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 ， 并 且 满 足 下 列 所
有 条 件 ：
（ 1 ） 根 据
W H O 分 型 ， 分 型 为 难 治 性 贫 血 伴 原 始 细 胞 增 多 （ R A E B ） ；
（ 2 ） 根 据
“ 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 修 订 国 际 预 后 积 分 系 统 （ I P S S - R ） ” 积 分 ≥
3 ， 属 于 中
危 及 以 上 组 。
5 0 . 严 重 急 性 主 动 脉 夹 层 血 肿
指 主 动 脉 壁 在 受 到
某 些 病 理 因 素 破 坏 后 ， 高 速 、 高 压 的 主 动 脉 血 流 将 其 内 膜 撕 裂 ， 以 致
主 动
脉 腔 内 的 血 流 通 过 主 动 脉 内 膜 的 破 裂 口 进 入 主 动 脉 内 壁 而 形 成 血 肿 。 被 保 险
人 需 有 典 型
的 临 床 表 现 并 通 过 电 脑 断 层 扫 描 （ C T ） 、 磁 共 振 扫 描 （ M R
I ） 、 磁 共 振 血 管 检 验 法 （ M R A ）
或 血 管 扫 描 等 检 查 明 确 诊 断 ， 并 在 急 性
期 内 （ 发 病 两 周 内 ） 实 际 接 受 了 传 统 或 微 创 开 胸 或
开 腹 主 动 脉 手 术 。
慢 性
期 主 动 脉 夹 层 择 期 手 术 、 经 导 管 主 动 脉 内 介 入 手 术 治 疗 不 在 保 障 范 围 内 。
5
1 . 严 重 缩 窄 性 心 包 炎
由 于 慢 性 心 包 炎 症 导 致 心 包 脏 层 和 壁 层 广 泛 瘢 痕 粘
连 、 增 厚 和 钙 化 ， 心 包 腔 闭 塞 ， 形 成
一 个 纤 维 瘢 痕 外 壳 ， 使 心 脏 和 大 血 管 根
部 受 压 ， 阻 碍 心 脏 的 舒 张 。 慢 性 缩 窄 性 心 包 炎 必 须 被
明 确 诊 断 并 且 满 足 下
列 所 有 条 件 ：
（ 1 ） 心 功 能 衰 竭 达 到 美 国 纽 约 心 脏 病 学 会 心 功 能 状 态 分 级 I
V 级 ， 并 持 续 1 8 0 天 以 上 ；
（ 2 ） 已 经 接 受 了 经 下 列 任 何 一 种 手 术 路 径
进 行 的 开 胸 心 包 剥 离 手 术 或 心 包 切 除 手 术 。
a . 胸 骨 正 中 切 口 ；
b . 双 侧 前
胸 切 口 ；
c . 左 前 胸 肋 间 切 口 。
2 0经 胸 腔 镜 、 胸 壁 打 孔 进 行 的 手 术 、 心 包
粘 连 松 解 手 术 不 在 保 障 范 围 内 。
5 2 . 心 脏 粘 液 瘤 手 术 切 除
指 为 了 治 疗 心
脏 粘 液 瘤 ， 实 际 实 施 了 开 胸 开 心 心 脏 粘 液 瘤 切 除 手 术 。
经 导 管 介 入 手 术 治 疗
不 在 保 障 范 围 内 。
5 3 . 严 重 心 脏 衰 竭 C R T 心 脏 同 步 治 疗
指 因 缺 血 性 心
脏 病 或 扩 张 性 心 肌 病 导 致 慢 性 严 重 心 脏 衰 竭 ， 被 保 险 人 实 际 接 受 了 C R T 治

疗 ， 以 矫 正 心 室 收 缩 不 协 调 和 改 善 心 脏 功 能 。 接 受 治 疗 之 前 必 须 满 足 下 列
所 有 条 件 ：
（ 1 ） 心 功 能 衰 竭 程 度 达 到 纽 约 心 脏 病 学 会 的 心 功 能 分 级 标 准 之
心 功 能 I I I 级 或 I V 级 ；
（ 2 ） 左 室 射 血 分 数 低 于 3 5 % ；
（ 3 ） 左 室
舒 张 末 期 内 径 ≥ 5 5 m m ；
（ 4 ） Q R S 时 间 ≥ 1 3 0 m s e c ；
（ 5 ） 药
物 治 疗 效 果 不 佳 ， 仍 有 症 状 。
5 4 . 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞
指 因 慢 性 心 脏 疾
病 导 致 I I I 度 或 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 。 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 是 心 房 的 激
动
不 能 正 常 地 传 导 到 心 室 ， 造 成 心 室 率 过 于 缓 慢 ， 出 现 心 力 衰 竭 和 因 大 脑 供
血 不 足 导 致 的 晕
厥 、 阿 - 斯 综 合 征 。 必 须 明 确 诊 断 并 且 满 足 下 列 所 有 条 件 ：

（ 1 ） 患 有 慢 性 心 脏 疾 病 ；
（ 2 ） 曾 经 有 晕 厥 、 阿 - 斯 综 合 征 发 作 ；
（ 3
） 心 电 图 表 现 为 持 续 室 性 逸 搏 心 律 ， 心 室 率 持 续 低 于 4 0 次 / 分 ；
（ 4 ） 已
经 植 入 永 久 性 心 脏 起 搏 器 。
5 5 . 头 臂 动 脉 型 多 发 性 大 动 脉 炎 开 胸 旁 路 移
植 手 术
多 发 性 大 动 脉 炎 （ 高 安 氏 动 脉 炎 ） 是 一 种 发 生 在 主 动 脉 和 其 主 要 分 支
的 慢 性 炎 症 性 动 脉
疾 病 ， 表 现 为 受 累 动 脉 狭 窄 或 闭 塞 。 头 臂 动 脉 型 多 发 性
大 动 脉 炎 是 指 多 发 性 大 动 脉 炎 头 臂 动
脉 型 （ I 型 ） ， 又 称 为 无 脉 症 。 被 保 险
人 被 明 确 诊 断 为 头 臂 动 脉 型 多 发 性 大 动 脉 炎 并 且 实 际
接 受 了 经 胸 部 切 开 进
行 的 无 名 动 脉 （ 头 臂 干 ） 、 颈 总 动 脉 、 锁 骨 下 动 脉 旁 路 移 植 手 术 。
5 6 . 肺
淋 巴 管 肌 瘤 病
肺 淋 巴 管 肌 瘤 病 是 一 种 弥 漫 性 肺 部 疾 病 ， 其 特 征 性 病 理 表 现
为 囊 性 病 变 及 不 成 熟 的 平
滑 肌 细 胞 和 血 管 周 上 皮 细 胞 异 常 增 生 形 成 多 发 结 节
。 必 须 满 足 下 列 全 部 条 件 ：
（ 1 ） 经 组 织 病 理 学 检 查 明 确 诊 断 ；
（ 2 ） C
T 显 示 双 肺 弥 漫 性 囊 性 改 变 ；
（ 3 ） 肺 功 能 检 查 显 示 F E V 1 和 D L C O （
C O 弥 散 功 能 ） 下 降 ；
（ 4 ） 动 脉 血 气 分 析 显 示 低 氧 血 症 。
疑 似 肺 淋 巴 管
肌 瘤 病 除 外 。
5 7 . 严 重 肺 结 节 病
2 1结 节 病 是 一 种 原 因 未 明 的 慢 性 肉 芽 肿
病 ， 可 侵 犯 全 身 多 个 器 官 ， 以 肺 和 淋 巴 结 受 累 最 为
常 见 。 严 重 肺 结 节 病 表 现
为 肺 的 广 泛 纤 维 化 导 致 慢 性 呼 吸 功 能 衰 竭 。 必 须 满 足 下 列 所 有 条 件 ：
（ 1
） 肺 结 节 病 的 X 线 分 期 为 I V 期 ， 即 广 泛 肺 纤 维 化 ；
（ 2 ） 永 久 不 可 逆 性 的
慢 性 呼 吸 功 能 衰 竭 ， 临 床 持 续 1 8 0 天 动 脉 血 氧 分 压 （ P a O ） < 5 0 m
m H g
2
和 动 脉 血 氧 饱 和 度 （ S a O ） < 8 0 % 。
2
5 8 . 非 阿 尔 茨 海 默 病
致 严 重 痴 呆
指 因 阿 尔 茨 海 默 病 以 外 的 脑 的 器 质 性 疾 病 造 成 脑 功 能 衰 竭 导 致
永 久 不 可 逆 性 的 严 重 痴
呆 ， 临 床 表 现 为 明 显 的 认 知 能 力 障 碍 、 行 为 异 常 和 社
交 能 力 减 退 。 被 保 险 人 自 主 生 活 能 力 完
全 丧 失 ， 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日
常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 ， 日 常 生 活 必 须 持 续 受 到
他 人 监 护 。
导 致 痴
呆 的 疾 病 必 须 明 确 诊 断 ， 并 且 由 完 整 的 临 床 、 实 验 室 和 影 像 学 检 查 结 果 证
实 。
神 经 官 能 症 ， 精 神 疾 病 及 酒 精 中 毒 所 致 脑 损 害 不 在 保 障 范 围 内 。
5 9 .
进 行 性 核 上 性 麻 痹
进 行 性 核 上 性 麻 痹 是 中 枢 神 经 系 统 变 性 疾 病 ， 临 床 表 现
为 眼 球 运 动 障 碍 、 假 性 球 麻 痹 、
帕 金 森 综 合 征 等 被 保 险 人 自 主 生 活 能 力 完 全
丧 失 ， 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的
三 项 或 三 项 以 上 ， 日 常 生
活 必 须 持 续 受 到 他 人 监 护 。
6 0 . 亚 急 性 硬 化 性 全 脑 炎
是 麻 疹 或 麻 疹 样 病 毒
所 致 的 一 种 中 枢 神 经 系 统 慢 病 毒 感 染 。 中 枢 神 经 系 统 呈 现 灰 质 和 白
质 破 坏
为 特 征 的 慢 性 和 急 性 混 合 存 在 的 炎 症 。 必 须 满 足 下 列 所 有 条 件 ：
（ 1 ） 必 须
由 三 级 医 院 诊 断 ， 临 床 检 查 证 实 脑 电 图 存 在 周 期 性 复 合 波 、 脑 脊 液? - 球 蛋
白
升 高 、 脑 脊 液 和 血 清 中 麻 疹 抗 体 滴 定 度 升 高 ；
（ 2 ） 被 保 险 人 出 现 运 动
障 碍 ， 永 久 不 可 逆 丧 失 自 主 生 活 能 力 ， 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本
日 常 生 活 活 动
中 的 三 项 或 三 项 以 上 。
6 1 . 进 行 性 多 灶 性 白 质 脑 病
是 一 种 亚 急 性 脱 髓 鞘
脑 病 ， 常 常 发 生 于 免 疫 缺 陷 病 人 。 必 须 满 足 下 列 所 有 条 件
（ 1 ） 根 据 脑 组 织
活 检 确 诊 ；
（ 2 ） 永 久 不 可 逆 丧 失 自 主 生 活 能 力 ， 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本
日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或
三 项 以 上 。
进 行 性 多 灶 性 白 质 脑 病 必 须 在 生 前 诊 断
， 尸 检 诊 断 不 作 为 理 赔 依 据 。
6 2 . 丧 失 独 立 生 活 能 力
指 由 于 疾 病 或 外 伤
导 致 被 保 险 人 永 久 不 可 逆 的 完 全 丧 失 独 立 生 活 能 力 ， 无 法 独 立 完 成 基
本 日 常
生 活 活 动 中 的 四 项 或 四 项 以 上 。
被 保 险 人 申 请 理 赔 时 年 龄 必 须 在 6 周 岁 以
上 。
6 3 . 脊 髓 灰 质 炎 后 遗 症
2 2脊 髓 灰 质 炎 是 由 于 脊 髓 灰 质 炎 病 毒 感 染 所
致 的 瘫 痪 性 疾 病 ， 临 床 表 现 为 运 动 功 能 损 害 或
呼 吸 无 力 。 脊 髓 灰 质 炎 必 须 明
确 诊 断 。 本 合 同 仅 对 脊 髓 灰 质 炎 造 成 的 神 经 系 统 功 能 损 害 导
致 被 保 险 人 一
肢 或 一 肢 以 上 肢 体 机 能 永 久 完 全 丧 失 （ 释 义 五 十 五 ） 的 情 况 予 以 理 赔 。
6 4
． 脊 髓 内 肿 瘤
指 脊 髓 内 良 性 或 恶 性 肿 瘤 。 肿 瘤 造 成 脊 髓 损 害 导 致 瘫 痪 。 须
满 足 下 列 所 有 条 件 ：
（ 1 ） 被 保 险 人 实 际 接 受 了 肿 瘤 切 除 的 手 术 治 疗 ；
（ 2
） 手 术 1 8 0 天 后 遗 留 下 列 神 经 系 统 损 害 ， 无 法 独 立 完 成 下 列 基 本 日 常 生
活 活 动 之 一 ：
a . 移 动 ： 自 己 从 一 个 房 间 到 另 一 个 房 间 ；
b . 进 食 ： 自 己 从
已 准 备 好 的 碗 或 碟 中 取 食 物 放 入 口 中 。
非 脊 髓 内 的 其 他 椎 管 内 肿 瘤 、 脊 柱
肿 瘤 、 神 经 纤 维 瘤 不 在 保 障 范 围 内 。
6 5 . 脊 髓 空 洞 症
脊 髓 空 洞 症 为 慢 性 进
行 性 的 脊 髓 变 性 性 疾 病 ， 其 特 征 为 脊 髓 内 空 洞 形 成 。 表 现 为 感 觉 异
常 、 肌
萎 缩 及 神 经 营 养 障 碍 。 脊 髓 空 洞 症 累 及 延 髓 的 称 为 延 髓 空 洞 症 ， 表 现 为 延 髓
麻 痹 。 脊
髓 空 洞 症 必 须 明 确 诊 断 并 且 造 成 永 久 不 可 逆 的 神 经 系 统 功 能 障 碍
， 存 在 持 续 至 少 1 8 0 天 以 上
的 神 经 系 统 功 能 缺 失 并 满 足 下 列 条 件 之 一 ：
（
1 ） 延 髓 麻 痹 呈 现 显 著 舌 肌 萎 缩 、 构 音 困 难 和 吞 咽 困 难 ；
（ 2 ） 双 手 萎 缩
呈 “ 爪 形 手 ” ， 肌 力 2 级 或 以 下 。
6 6 . 严 重 哮 喘
严 重 哮 喘 诊 断 必 须 明 确 诊
断 ， 并 且 满 足 下 列 标 准 中 的 三 项 或 三 项 以 上 ：
（ 1 ） 过 去 两 年 中 有 哮 喘 持
续 状 态 （ 哮 喘 发 作 持 续 2 4 小 时 以 上 不 能 缓 解 ） 医 疗 病 史 ；
（ 2 ） 身 体 活 动
耐 受 能 力 显 著 且 持 续 下 降 （ 轻 微 体 力 活 动 既 有 呼 吸 困 难 ， 至 少 持 续 6 个 月

以 上 ） ；
（ 3 ） 慢 性 肺 部 过 度 膨 胀 充 气 导 致 的 胸 廓 畸 形 ；
（ 4 ） 持 续 每 日 口
服 皮 质 类 固 醇 激 素 （ 至 少 持 续 六 个 月 以 上 ） 。
6 7 . 严 重 强 直 性 脊 柱 炎
强
直 性 脊 柱 炎 是 一 种 慢 性 全 身 性 炎 性 疾 病 ， 主 要 侵 犯 脊 柱 导 致 脊 柱 畸 形 。 强 直
性 脊 柱
炎 必 须 明 确 诊 断 并 且 满 足 下 列 所 有 条 件 ：
（ 1 ） 严 重 脊 柱 畸 形 ；
（
2 ） 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失 ， 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项
或 三 项 以
上 。
6 8 . 开 颅 手 术
指 因 外 伤 、 颅 内 肿 瘤 或 脑 动 脉 瘤 破 裂 ， 被 保
险 人 实 际 接 受 了 在 全 麻 下 进 行 的 颅 骨 切 开 手
术 ， 以 清 除 脑 内 血 肿 、 切 除 肿 瘤
或 夹 闭 破 裂 动 脉 瘤 的 手 术 治 疗 。
颅 骨 打 孔 手 术 、 硬 膜 下 血 肿 清 除 术 、 硬 膜
外 血 肿 清 除 、 未 破 裂 动 脉 瘤 预 防 性 手 术 、 动
2 3脉 瘤 栓 塞 手 术 、 血 管 内 手 术
、 颅 骨 切 开 或 切 除 减 压 术 、 脑 积 水 脑 脊 液 分 流 手 术 、 经 蝶 骨 肿
瘤 切 除 术 及 其
他 原 因 的 开 颅 手 术 不 在 保 障 范 围 内 。
6 9 . 系 统 性 红 斑 狼 疮 性 肾 炎 尿 毒 症

系 统 性 红 斑 狼 疮 是 由 多 种 因 素 引 起 ， 累 及 多 系 统 的 自 身 免 疫 性 疾 病 。 其 特 点
是 生 成 自 身
抗 体 对 抗 多 种 自 身 抗 原 。 多 见 于 育 龄 妇 女 。
本 合 同 所 指 的 系 统
性 红 斑 狼 疮 仅 限 于 累 及 肾 脏 （ 经 肾 脏 活 检 确 认 的 ， 符 合 W H O 诊 断 标 准
定 义
I I I 型 或 I I I 型 以 上 狼 疮 性 肾 炎 ） 的 系 统 性 红 斑 狼 疮 ， 并 且 临 床 出 现
肾 功 能 衰 竭 达 到 尿
毒 症 期 。
其 他 类 型 的 红 斑 性 狼 疮 ， 如 盘 状 狼 疮 、 仅 累 及 血
液 及 关 节 的 狼 疮 不 在 保 障 范 围 內 。
7 0 . 席 汉 氏 综 合 征
指 因 产 后 大 出 血 并
发 休 克 、 全 身 循 环 衰 竭 、 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 导 致 脑 垂 体 缺 血 坏 死 和 垂
体 分 泌
激 素 不 足 ， 造 成 性 腺 、 甲 状 腺 、 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 。 必 须 满 足 下 列 所 有
条 件 ：
（ 1 ） 产 后 大 出 血 休 克 病 史 ；
（ 2 ） 严 重 腺 垂 体 功 能 破 坏 ， 破 坏 程 度
> 9 5 % ；
（ 3 ） 影 像 学 检 查 显 示 脑 垂 体 严 重 萎 缩 或 消 失 ；
（ 4 ） 实 验 室
检 查 显 示 ：
a . 垂 体 前 叶 激 素 全 面 低 下 ；
b . 性 激 素 、 甲 状 腺 素 、 肾 上 腺 皮
质 激 素 全 面 低 下 （ 包 括 生 长 激 素 、 促 甲 状 腺 素 、 促 肾 上
腺 皮 质 激 素 、 卵 泡
刺 激 素 和 黄 体 生 成 素 ） ；
（ 5 ） 需 要 终 身 激 素 替 代 治 疗 以 维 持 身 体 功 能 ， 持
续 服 用 各 种 替 代 激 素 超 过 一 年 。
垂 体 功 能 部 分 低 下 及 其 他 原 因 所 致 垂 体 功
能 低 下 不 在 保 障 范 围 之 内 。
自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失 ， 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本
日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 。
7 1 . 神 经 白 塞 病
白 塞 病 是 一 种 慢 性
全 身 性 血 管 炎 症 性 疾 病 ， 主 要 表 现 为 复 发 性 口 腔 溃 疡 、 生 殖 器 溃 疡 、
眼 炎 及
皮 肤 损 害 ， 可 累 及 大 血 管 、 神 经 系 统 、 消 化 道 、 肺 、 肾 等 等 。 累 及 神 经 系
统 损 害 的 白
塞 病 称 为 神 经 白 塞 病 。 神 经 白 塞 病 必 须 明 确 诊 断 ， 并 且 已 经 造 成
永 久 不 可 逆 的 神 经 系 统 功
能 损 害 。 永 久 不 可 逆 的 神 经 系 统 损 害 指 被 保 险 人
持 续 1 8 0 天 无 法 独 立 完 成 下 列 基 本 日 常 生 活
活 动 之 一 ：
（ 1 ） 移 动 ： 自 己
从 一 个 房 间 到 另 一 个 房 间 ；
（ 2 ） 进 食 ： 自 己 从 已 准 备 好 的 碗 或 碟 中 取 食
物 放 入 口 中 。
7 2 . 严 重 幼 年 型 类 风 湿 关 节 炎
幼 年 型 类 风 湿 关 节 炎 是 一 种 儿
童 期 发 病 的 慢 性 关 节 炎 ， 其 特 点 为 在 高 热 和 系 统 性 病 征 出
现 数 月 后 发 生 关
节 炎 。
本 合 同 仅 对 实 际 接 受 了 膝 关 节 或 髋 关 节 置 换 手 术 治 疗 的 严 重 的 幼 年 型
类 风 湿 关 节 炎 予
2 4以 理 赔 。
7 3 . 重 症 急 性 出 血 坏 死 性 胰 腺 炎 开 腹 手 术
指
被 保 险 人 被 确 诊 为 重 症 急 性 出 血 坏 死 性 胰 腺 炎 ， 并 实 际 接 受 了 外 科 剖 腹 直
视 手 术 治 疗 ，
进 行 坏 死 组 织 清 除 、 坏 死 病 灶 切 除 或 胰 腺 切 除 。
腹 腔 镜 手 术 治
疗 不 在 保 障 范 围 内 。
因 酗 酒 或 饮 酒 过 量 所 致 的 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 不 在 保 障
范 围 内 。
7 4 . 溶 血 性 链 球 菌 感 染 引 起 的 坏 疽
由 于 急 性 溶 血 性 链 球 菌 感 染 导
致 广 泛 的 皮 肤 、 皮 下 组 织 和 深 层 组 织 的 坏 死 。 必 须 满 足 以
下 所 有 条 件 ：
（
1 ） 细 菌 培 养 证 实 致 病 菌 为 溶 血 性 链 球 菌 ；
（ 2 ） 受 感 染 肢 体 被 截 肢 （ 自 腕
关 节 或 踝 关 节 近 端 ） 。
7 5 . 因 疾 病 或 外 伤 导 致 智 力 缺 陷
因 严 重 头 部 创 伤
或 疾 病 造 成 被 保 险 人 智 力 低 常 （ 智 力 低 于 常 态 ） 或 智 力 残 疾 。 根 据 智 商
（ I
Q ） 智 力 低 常 分 为 轻 度 （ I Q 5 0 - 7 0 ） ； 中 度 （ I Q 3 5 - 5 0 ） ；
重 度 （ I Q 2 0 - 3 5 ） 和 极 重 度 （ I Q < 2 0 ） 。
智 商 7 0 - 8 5 为 智 力
临 界 低 常 ， 不 在 本 保 障 范 围 内 。 智 商 的 检 测 必 须 由 保 险 人 认 可 的 专 职 心 理

测 验 工 作 者 进 行 ， 心 理 测 验 工 作 者 必 须 持 有 由 心 理 测 量 专 业 委 员 会 资 格 认 定
书 。 根 据 被 保
险 人 年 龄 采 用 对 应 的 智 力 量 表 如 韦 克 斯 勒 智 力 量 表 （ 儿 童 智
力 量 表 或 成 人 智 力 量 表 ） 。
理 赔 时 必 须 满 足 下 列 全 部 条 件 ：
（ 1 ） 被 保 险 人
大 于 或 等 于 六 周 岁 ；
（ 2 ） 儿 科 主 任 医 师 确 诊 被 保 险 人 由 于 严 重 头 部 创 伤
或 疾 病 造 成 智 力 低 下 ；
（ 3 ） 专 职 合 格 心 理 检 测 工 作 者 适 时 做 的 心 理 检 测 证
实 被 保 险 人 智 力 低 常 （ 轻 度 、 中 度 、
重 度 或 极 重 度 ） ；
（ 4 ） 被 保 险 人 的
智 力 低 常 自 确 认 日 起 持 续 1 8 0 天 以 上 。
7 6 . 严 重 肠 道 疾 病 并 发 症
严 重 肠
道 疾 病 或 外 伤 导 致 小 肠 损 害 并 发 症 ， 必 须 满 足 以 下 所 有 条 件 ：
（ 1 ） 至 少
切 除 了 三 分 之 二 小 肠 ；
（ 2 ） 完 全 肠 外 营 养 支 持 3 个 月 以 上 。
7 7 . 严 重 瑞
氏 综 合 征
瑞 氏 综 合 征 是 线 粒 体 功 能 障 碍 性 疾 病 。 导 致 脂 肪 代 谢 障 碍 ， 引 起
短 链 脂 肪 酸 、 血 氨 升 高 ，
造 成 脑 水 肿 。 主 要 临 床 表 现 为 急 性 发 热 、 反 复 呕 吐
、 惊 厥 及 意 识 障 碍 等 等 。 肝 脏 活 检 是 确 诊
的 重 要 手 段 。 瑞 氏 综 合 征 需 由 三
级 医 院 的 儿 科 专 科 医 生 确 诊 ， 并 符 合 下 列 所 有 条 件 ：
（ 1 ） 有 脑 水 肿 和 颅 内
压 升 高 的 脑 脊 液 检 查 和 影 像 学 检 查 证 据 ；
（ 2 ） 血 氨 超 过 正 常 值 的 3 倍 ；

（ 3 ） 临 床 出 现 昏 迷 ， 病 程 至 少 达 到 疾 病 分 期 第 3 期 。
2 57 8 . 急 性 肺 损
伤 （ A L I ） 或 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 （ A R D S ）
一 种 表 现 为 无 心 脏 衰 竭 的
肺 水 肿 ， 为 创 伤 、 脓 毒 血 症 等 临 床 多 种 疾 病 的 并 发 症 ， 造 成 多
器 官 衰 竭 ，
死 亡 率 高 。
急 性 肺 损 伤 或 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 必 须 由 呼 吸 系 统 专 科 医 师 诊 断
， 并 有 所 有 以 下 临 床 证
据 支 持 ：
（ 1 ） 急 性 发 作 （ 原 发 疾 病 起 病 后 6 至 7
2 小 时 ） ；
（ 2 ） 急 性 发 作 的 临 床 症 状 体 征 ， 包 括 呼 吸 急 促 、 呼 吸 困 难 、 心
动 过 速 、 大 汗 、 面 色 苍
白 及 辅 助 呼 吸 肌 活 动 加 强 （ 点 头 呼 吸 、 提 肩 呼 吸 ）
；
（ 3 ） 双 肺 浸 润 影 ；
（ 4 ） P a O / F i O （ 动 脉 血 压 分 压 / 吸 入 气 氧 分
压 ） 低 于 2 0 0 m m H g ；
2 2
（ 5 ） 肺 动 脉 嵌 入 压 低 于 1 8 m m H g ；

（ 6 ） 临 床 无 左 房 高 压 表 现 。
7 9 . 溶 血 性 尿 毒 综 合 征
一 种 由 于 感 染 导 致 的
急 性 综 合 征 ， 引 起 红 细 胞 溶 血 ， 肾 功 能 衰 竭 及 尿 毒 症 。 溶 血 尿 毒 综
合 征 必
须 由 血 液 和 肾 脏 专 科 医 师 诊 断 ， 并 且 符 合 所 有 以 下 条 件 ：
（ 1 ） 实 验 室 检 查
确 认 有 溶 血 性 贫 血 、 血 尿 、 尿 毒 症 、 血 小 板 减 少 性 紫 癜 ；
（ 2 ） 因 肾 脏 功
能 衰 竭 实 施 了 肾 脏 透 析 治 疗 。
任 何 非 因 感 染 导 致 的 溶 血 性 贫 血 ， 如 ： 自 身 免
疫 性 溶 血 性 贫 血 、 与 红 细 胞 末 缺 陷 有 关
的 溶 血 性 贫 血 、 红 细 胞 酶 病 、 血 红
蛋 白 病 等 ， 不 在 本 合 同 保 障 范 围 内 。
8 0 . 严 重 登 革 热
登 革 热 是 由 登 革 热 病
毒 引 起 的 急 性 传 染 病 ， 为 一 种 自 限 性 疾 病 ， 通 常 预 后 良 好 。 本 合 同
仅 对 严
重 的 登 革 热 给 予 保 障 ， 被 保 险 人 的 登 革 热 必 须 满 足 下 列 所 有 条 件 ：
（ 1 ） 根
据 《 登 革 热 诊 疗 指 南 （ 2 0 1 4 版 ） 》 诊 断 的 确 诊 病 例 ；
（ 2 ） 出 现 下 列
一 种 或 多 种 严 重 登 革 热 的 临 床 表 现 ：
a . 血 浆 渗 漏 致 休 克 或 胸 腔 积 液 伴 呼 吸
困 难 ；
b . 严 重 出 血 ： 消 化 道 出 血 、 阴 道 大 出 血 、 颅 内 出 血 、 肉 眼 血 尿 或
皮 下 血 肿 （ 不 包 括 皮 下
出 血 点 ） ；
c . 严 重 器 官 损 害 或 衰 竭 ： 肝 脏 损 伤 （ A
L T 或 A S T > 1 0 0 0 I U / L ） 、 A R D S （ 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合
征 、
急 性 心 功 能 衰 竭 、 急 性 肾 功 能 衰 竭 、 脑 病 。
8 1 . 危 重 手 足 口 病
手 足 口 病 是
由 肠 道 病 毒 引 起 的 急 性 传 染 病 ， 主 要 症 状 表 现 为 手 、 足 、 口 腔 等 部 位 的 斑
丘
疹 、 疱 疹 。
危 重 手 足 口 病 必 须 满 足 下 列 所 有 条 件 ：
（ 1 ） 病 原 学 检 查 确 诊
为 手 足 口 病 ；
2 6（ 2 ） 伴 有 所 列 危 重 并 发 症 之 一 ： 脑 膜 炎 、 脑 炎 、 脑 脊 髓
炎 、 肺 水 肿 或 心 脏 衰 竭 ；
（ 3 ） 接 受 了 2 周 以 上 的 住 院 治 疗 。
8 2 . 意 外
导 致 重 度 面 部 烧 伤
指 面 部 Ⅲ 度 烧 伤 且 烧 伤 面 积 达 到 面 部 表 面 积 的 2 / 3 或 全
身 体 表 面 积 的 2 % 。
体 表 面 积 根 据 《 中 国 新 九 分 法 》 计 算 ， 面 部 总 面 积 为
全 身 体 表 面 积 的 3 % 。 面 部 面 积 不 包
括 发 部 和 颈 部 。
8 3 . 失 去 一 肢 及 一 眼

被 保 险 人 因 同 一 次 意 外 伤 害 事 件 导 致 一 肢 体 丧 失 和 一 眼 视 力 丧 失 。 必 须 满
足 下 列 所 有 条
件 ：
（ 1 ） 一 肢 体 丧 失 指 任 何 一 肢 体 自 腕 关 节 或 踝 关 节 近 端 （
靠 近 躯 干 端 ） 以 上 完 全 性 断 离 ；
（ 2 ） 一 眼 视 力 丧 失 指 一 只 眼 视 力 永 久 不
可 逆 性 丧 失 ， 患 眼 须 满 足 下 列 至 少 一 项 条 件 ：
a . 眼 球 摘 除 ；
b . 矫 正 视 力
低 于 0 . 0 2 （ 采 用 国 际 标 准 视 力 表 ， 如 果 使 用 其 它 视 力 表 应 进 行 换 算 ）
；
c . 视 野 半 径 小 于 5 度 。
除 眼 球 摘 除 以 外 ， 被 保 险 人 申 请 理 赔 时 年 龄 必 须
在 3 周 岁 以 上 ， 并 且 提 供 理 赔 当 时 的 视
力 丧 失 诊 断 及 检 查 证 据 。
8 4 . 艾
森 门 格 综 合 征
指 一 组 先 天 性 心 脏 病 发 展 的 后 果 ， 特 点 为 进 行 性 肺 动 脉 高 压 所
致 的 动 脉 阻 塞 性 病 变 ， 也
称 为 肺 动 脉 高 压 性 右 向 左 分 流 综 合 征 。 必 须 满 足
下 列 全 部 条 件 ：
（ 1 ） 缺 氧 、 青 紫 、 杵 状 指 ；
（ 2 ） 静 息 状 态 下 肺 动 脉 平 均
压 超 过 4 0 m m H g ；
（ 3 ） 已 经 造 成 永 久 不 可 逆 性 的 体 力 活 动 能 力 受 限
， 达 到 美 国 纽 约 心 脏 病 学 会 心 功 能 状
态 分 级 I V 级 。
本 疾 病 不 受 本 合 同 第 十
条 责 任 免 除 中 关 于 “ 遗 传 性 疾 病 、 先 天 性 畸 形 、 变 形 或 染 色 体
异 常 ” 的 限
制 。
8 5 . 室 壁 瘤 切 除 手 术
指 因 心 肌 梗 死 导 致 室 壁 瘤 ， 实 际 实 施 了 开 胸 开 心
室 壁 瘤 切 除 手 术 治 疗 。
8 6 . 丝 虫 感 染 所 致 严 重 象 皮 病
指 因 丝 虫 感 染 导 致
淋 巴 阻 塞 性 出 现 严 重 淋 巴 水 肿 ， 达 到 国 际 淋 巴 学 会 淋 巴 肿 分 期 第 I I I
期 ，
临 床 表 现 为 肢 体 象 皮 肿 ， 患 肢 较 健 肢 增 粗 3 0 % 以 上 ， 日 常 生 活 不 能 自 理
。
8 7 . 克 - 雅 氏 病 （ C J D ）
C J D 是 一 种 传 染 性 海 绵 状 脑 病 ， 临 床 表 现
为 快 速 进 行 性 痴 呆 、 肌 阵 挛 和 特 征 性 脑 电 图 变
化 。 本 病 须 经 三 级 医 院 的 专
科 医 师 根 据 W H O 诊 断 标 准 明 确 诊 断 ， 并 且 被 保 险 人 永 久 不 可 逆 丧
失 自 主 生
活 能 力 ， 无 法 独 立 完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 。
2 78
8 . 埃 博 拉 病 毒 感 染
指 埃 博 拉 病 毒 感 染 导 致 的 急 性 出 血 性 传 染 病 。 埃 博 拉
病 毒 病 必 须 经 国 家 认 可 的 有 合 法 资
质 的 传 染 病 专 家 确 诊 并 且 上 报 国 家 疾 病 控
制 中 心 接 受 了 隔 离 和 治 疗 ， 必 须 满 足 以 下 所 有 条 件 ：
（ 1 ） 实 验 室 检 查 证
据 证 实 存 在 埃 博 拉 病 毒 感 染 ；
（ 2 ） 存 在 持 续 3 0 天 以 上 广 泛 出 血 的 临 床 表
现 。
埃 博 拉 病 毒 感 染 疑 似 病 例 ， 在 确 诊 之 前 已 经 死 亡 的 不 在 本 保 障 范 围 内
。
8 9 . 职 业 原 因 导 致 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 （ H I V ） 感 染
被 保 险 人 的 职 业 归
属 于 下 列 职 业 列 表 内 的 职 业 ， 在 其 常 规 职 业 工 作 过 程 中 遭 遇 外 伤 ， 或
者 职
业 需 要 处 理 血 液 或 者 其 他 体 液 时 感 染 上 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 （ H I V ） 。 必 须
满 足 下 列 全 部
条 件 ：
（ 1 ） 感 染 必 须 发 生 在 被 保 险 人 从 事 其 职 业 工 作 过 程
中 ；
（ 2 ） 血 清 转 化 必 须 出 现 在 事 故 发 生 后 的 6 个 月 以 内 ；
（ 3 ） 必 须 提 供
被 保 险 人 在 所 报 事 故 发 生 后 的 5 天 以 内 进 行 的 检 查 报 告 ， 该 报 告 必 须 显 示

被 保 险 人 血 液 H I V 病 毒 阴 性 和 / 或 H I V 抗 体 阴 性 ；
（ 4 ） 必 须 在 事 故 发
生 后 的 1 2 个 月 内 证 实 被 保 险 人 体 内 存 在 H I V 病 毒 或 者 H I V 抗 体 。
职
业 列 表 ：
医 生 （ 包 括 牙 医 ） 护 士
医 院 化 验 室 工 作 人 员 医 院 护 工
救 护 车 工 作 人
员 助 产 士
警 察 （ 包 括 狱 警 ） 消 防 人 员
在 任 何 治 愈 艾 滋 病 （ A I D S ） 或 阻
止 H I V 病 毒 作 用 的 疗 法 被 发 现 以 后 ， 或 能 防 止 A I D S 发 生
的 医 疗 方 法 被
研 究 出 来 以 后 ， 本 保 障 将 不 再 予 以 赔 付 。
任 何 因 其 他 传 播 方 式 （ 包 括 ： 输
血 、 性 传 播 或 静 脉 注 射 毒 品 ） 导 致 的 H I V 感 染 不 在 本 合
同 保 障 范 围 内 。 保
险 人 必 须 拥 有 获 得 使 用 被 保 险 人 的 所 有 血 液 样 本 的 权 利 和 能 够 对 这 些 样
本
进 行 独 立 检 验 的 权 利 。
保 险 人 承 担 本 项 疾 病 责 任 不 受 本 合 同 第 十 条 责 任 免 除
中 “ 被 保 险 人 感 染 艾 滋 病 病 毒 或
患 艾 滋 病 ” 的 限 制 。
9 0 . 输 血 原 因 导 致
人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 （ H I V ） 感 染
被 保 险 人 因 输 血 感 染 上 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒
（ H I V ） 并 且 根 据 H I V 感 染 分 类 及 A I D S 诊 断 标 准
被 确 诊 为 艾 滋 病
（ A I D S ） 期 。 满 足 下 列 全 部 条 件 ：
（ 1 ） 在 等 待 期 满 保 障 起 始 日 之 后 ，
被 保 险 人 因 输 血 而 感 染 H I V ；
（ 2 ） 提 供 输 血 治 疗 的 输 血 中 心 或 医 院 出
具 该 项 输 血 感 染 属 医 疗 责 任 事 故 的 报 告 ， 或 者
法 院 终 审 裁 定 为 医 疗 责 任 ；
（
3 ） 受 感 染 的 被 保 险 人 不 是 血 友 病 患 者 。
在 任 何 治 愈 艾 滋 病 （ A I D S ）
或 阻 止 H I V 病 毒 作 用 的 疗 法 被 发 现 以 后 ， 或 能 防 止 A I D S 发 生
2 8的 医
疗 方 法 被 研 究 出 来 以 后 ， 本 保 障 将 不 再 予 以 赔 付 。
任 何 因 其 他 传 播 方 式 （ 包
括 ： 性 传 播 或 静 脉 注 射 毒 品 ） 导 致 的 H I V 感 染 不 在 本 合 同 保 障
范 围 内 。
保 险 人 必 须 拥 有 获 得 使 用 被 保 险 人 的 所 有 血 液 样 本 的 权 利 和 能 够 对 这 些 样 本
进 行
独 立 检 验 的 权 利 。
保 险 人 承 担 本 项 疾 病 责 任 不 受 本 合 同 第 十 条 责 任 免
除 中 “ 被 保 险 人 感 染 艾 滋 病 病 毒 或
患 艾 滋 病 ” 的 限 制 。
9 1 . 器 官 移 植 原 因
导 致 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 （ H I V ） 感 染
被 保 险 人 因 接 受 器 官 移 植 感 染 上 人
类 免 疫 缺 陷 病 毒 （ H I V ） 并 且 满 足 下 列 全 部 条 件 ：
（ 1 ） 在 等 待 期 满 保 障
起 始 日 之 后 ， 被 保 险 人 接 受 器 官 移 植 ， 并 因 此 感 染 H I V ；
（ 2 ） 实 施 器
官 移 植 的 医 院 为 三 级 医 院 ；
（ 3 ） 实 施 移 植 医 院 出 具 具 有 法 律 效 力 的 证 明 确
认 移 植 器 官 来 自 H I V 感 染 者 。
在 任 何 治 愈 艾 滋 病 （ A I D S ） 或 阻 止 H
I V 病 毒 作 用 的 疗 法 被 发 现 以 后 ， 或 能 防 止 A I D S 发 生
的 医 疗 方 法 被 研 究
出 来 以 后 ， 本 保 障 将 不 再 予 以 赔 付 。
保 险 人 承 担 本 项 疾 病 责 任 不 受 本 合 同
第 十 条 责 任 免 除 中 “ 被 保 险 人 感 染 艾 滋 病 病 毒 或
患 艾 滋 病 ” 的 限 制 。
9 2 .
胰 腺 移 植 术
胰 腺 移 植 术 指 因 胰 腺 功 能 衰 竭 ， 已 经 实 际 接 受 了 胰 腺 的 同 种 （
人 类 ） 异 体 器 官 移 植 手 术 。
胰 岛 、 组 织 、 细 胞 移 植 不 在 保 障 范 围 内 。
9 3 .
严 重 创 伤 弧 菌 感 染 截 肢
因 创 伤 弧 菌 感 染 导 致 败 血 症 和 肢 体 损 害 。 必 须 满 足
下 列 所 有 条 件 ：
（ 1 ） 近 期 被 海 产 品 刺 伤 或 肢 体 创 口 接 触 海 水 史 ；
（ 2 ） 病
原 学 检 查 证 实 致 病 菌 为 创 伤 弧 菌 ；
（ 3 ） 出 现 脓 毒 败 血 症 或 休 克 ；
（ 4 ）
受 感 染 肢 体 （ 一 肢 体 或 多 肢 体 ） 自 腕 关 节 或 踝 关 节 近 端 截 肢 。
9 4 . 角 膜 移
植 术
指 因 角 膜 病 变 或 意 外 伤 害 导 致 视 力 丧 失 或 视 力 严 重 损 害 ， 被 保 险 人 实
际 接 受 了 同 种 （ 人
类 ） 异 体 角 膜 移 植 手 术 以 恢 复 视 力 。
角 膜 移 植 手 术 包 括 全
层 角 膜 移 植 术 、 板 层 角 膜 移 植 术 和 角 膜 内 皮 移 植 术 。
单 纯 角 膜 细 胞 移 植 ，
自 体 角 膜 缘 细 胞 移 植 ， 非 同 种 来 源 角 膜 或 人 工 角 膜 的 移 植 不 在 保
障 范 围 内 。

9 5 . 嗜 铬 细 胞 瘤
指 发 生 在 肾 上 腺 或 肾 上 腺 外 嗜 铬 组 织 的 以 分 泌 过 多 的 儿
茶 酚 胺 为 表 现 的 神 经 内 分 泌 肿
瘤 。 嗜 铬 细 胞 瘤 必 须 由 内 分 泌 专 科 医 生 诊 断 ，
并 且 满 足 以 下 所 有 条 件 ：
（ 1 ） 临 床 有 高 血 压 症 候 群 表 现 ；
2 9（ 2 ） 已 经
实 施 了 嗜 铬 细 胞 瘤 切 除 手 术 。
9 6 . 严 重 结 核 性 脑 膜 炎
由 结 核 杆 菌 引 起 的
脑 膜 和 脊 膜 的 非 化 脓 性 炎 症 性 疾 病 。 需 满 足 以 下 全 部 条 件 ：
（ 1 ） 出 现 颅 内
压 明 显 增 高 ， 表 现 头 痛 、 呕 吐 和 视 乳 头 水 肿 ；
（ 2 ） 出 现 部 分 性 、 全 身 性
癫 痫 发 作 或 癫 痫 持 续 状 态 ；
（ 3 ） 昏 睡 或 意 识 模 糊 ；
（ 4 ） 视 力 减 退 、 复 视
和 面 神 经 麻 痹 。
9 7 . 严 重 巨 细 胞 动 脉 炎
巨 细 胞 动 脉 炎 又 称 颅 动 脉 炎 、 颞
动 脉 炎 、 肉 芽 肿 性 动 脉 炎 ， 须 经 保 险 人 认 可 医 院 的 专 科
医 师 明 确 诊 断 ， 并 造
成 永 久 不 可 逆 性 的 单 个 肢 体 功 能 障 碍 或 单 眼 失 明 。 单 眼 失 明 指 单 眼 视
力 永
久 不 可 逆 性 丧 失 ， 患 眼 须 满 足 下 列 至 少 一 项 条 件 ：
（ 1 ） 眼 球 缺 失 或 者 摘 除
；
（ 2 ） 矫 正 视 力 低 于 0 . 0 2 （ 采 用 国 际 标 准 视 力 表 ， 如 果 使 用 其 它 视
力 表 应 进 行 换 算 ） ；
（ 3 ） 视 野 半 径 小 于 5 度 。
9 8 . 多 发 性 骨 髓 瘤
多 发 性
骨 髓 瘤 是 浆 细 胞 异 常 增 生 的 恶 性 肿 瘤 。 必 须 满 足 下 列 所 有 条 件 ：
（ 1 ） 骨
髓 活 组 织 检 查 符 合 多 发 性 骨 髓 瘤 的 典 型 骨 髓 改 变 ；
（ 2 ） 至 少 存 在 下 列 一 项
：
a . 异 常 球 蛋 白 血 症 ；
b . 溶 骨 性 损 害 。
孤 立 性 骨 髓 瘤 不 在 本 保 障 范 围
内 。
9 9 . 狂 犬 病
指 狂 犬 病 毒 所 致 的 急 性 传 染 病 ， 人 多 因 被 病 兽 咬 伤 而 感 染
。 临 床 表 现 为 特 有 的 恐 水 、 怕
风 、 咽 肌 痉 挛 、 进 行 性 瘫 痪 等 。 须 经 专 科 医
生 明 确 诊 断 。
1 0 0 . 皮 质 基 底 节 变 性
指 一 种 慢 性 进 展 性 神 经 变 性 疾 病 ， 以
不 对 称 发 作 的 无 动 性 强 直 综 合 征 、 失 用 、 肌 张 力 障
碍 及 姿 势 异 常 为 其 临 床
特 征 。 须 经 临 床 医 生 明 确 诊 断 ， 被 保 险 人 自 主 生 活 能 力 完 全 丧 失 ， 无
法 独 立
完 成 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 中 的 三 项 或 三 项 以 上 ， 日 常 生 活 必 须 持 续 受 到
他 人 监 护 。
四 、 意 外 伤 害
指 以 外 来 的 、 突 发 的 、 非 本 意 的 和 非 疾 病 的 客 观 事
件 为 直 接 且 单 独 的 原 因 致 使 身 体 受 到
的 伤 害 。 自 然 死 亡 、 疾 病 身 故 、 猝 死
、 自 杀 以 及 自 伤 均 不 属 于 意 外 伤 害 。
五 、 等 待 期
指 自 本 合 同 生 效 日 起 计 算 的
一 段 时 间 ， 具 体 天 数 由 保 险 人 和 投 保 人 在 投 保 时 约 定 并 在 本
合 同 上 载 明 。

3 0在 等 待 期 内 发 生 保 险 事 故 的 ， 保 险 人 不 承 担 给 付 保 险 金 的 责 任 。
六 、 医
院
指 经 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 门 审 核 认 定 的 二 级 及 二 级 以 上 的 公 立 医 院 或 保
险 人 扩 展 承
保 的 医 疗 机 构 ， 且 仅 限 于 上 述 医 院 的 普 通 部 ， 不 包 括 如 下 机 构
或 医 疗 服 务 ：
1 . 特 需 医 疗 、 外 宾 医 疗 、 干 部 病 房 、 联 合 病 房 、 国 际 医 疗 中
心 、 V I P 部 、 联 合 医 院 、 A
级 病 房 ；
2 . 诊 所 、 康 复 中 心 、 家 庭 病 床 、
护 理 机 构 ；
3 . 休 养 、 戒 酒 、 戒 毒 中 心 ；
4 . 保 险 人 不 予 理 赔 的 医 疗 机 构 。

该 医 院 必 须 具 有 系 统 的 、 充 分 的 诊 断 设 备 ， 全 套 外 科 手 术 设 备 及 能 够 提 供
二 十 四 小 时
的 医 疗 与 护 理 服 务 的 能 力 或 资 质 。
保 险 人 扩 展 承 保 的 医 疗 机 构 清
单 及 不 予 理 赔 的 医 疗 机 构 清 单 将 在 保 险 单 中 载 明 ， 保 险
人 保 留 对 清 单 进 行
变 更 的 权 利 ， 具 体 以 保 险 人 在 官 方 正 式 渠 道 （ 包 括 但 不 限 于 官 网 、 官 微 ）
公
布 或 通 知 为 准 。
七 、 住 院
指 被 保 险 人 因 意 外 伤 害 或 疾 病 而 入 住 医 院 的 正 式
病 房 进 行 治 疗 的 过 程 ， 并 正 式 办 理 入 出
院 手 续 ， 包 含 日 间 住 院 （ 指 完 全 出 于
接 受 医 学 必 需 的 治 疗 目 的 被 保 险 人 以 占 用 医 疗 机 构 病 床
但 不 过 夜 的 方 式 接
受 的 医 疗 ） 。 但 不 包 括 下 列 情 况 ：
1 ． 被 保 险 人 在 医 院 的 （ 门 ） 急 诊 观 察 室
、 家 庭 病 床 （ 房 ） 入 住 ；
2 ． 被 保 险 人 在 特 需 病 房 、 外 宾 病 房 或 其 它 不 属
于 基 本 医 疗 保 险 范 畴 的 高 等 级 病 房 入 住 ；
3 ． 被 保 险 人 入 住 康 复 科 、 康 复 病
床 或 接 受 康 复 治 疗 ；
4 ． 被 保 险 人 住 院 期 间 一 天 内 未 接 受 与 入 院 诊 断 相 关
的 检 查 和 治 疗 ， 但 遵 医 嘱 到 外 院 接
受 临 时 治 疗 的 除 外 ；
5 ． 被 保 险 人 住 院 体
检 ；
6 ． 挂 床 住 院 及 其 他 不 合 理 的 住 院 。 挂 床 住 院 指 办 理 正 式 住 院 手 续 的
被 保 险 人 ， 在 住 院
期 间 每 日 非 2 4 小 时 在 床 、 在 院 。 具 体 表 现 包 括 在 住 院 期
间 连 续 若 干 日 无 任 何 治 疗 ， 只 发 生
护 理 费 、 诊 疗 费 、 床 位 费 等 情 况 。
八 、
必 需 且 合 理
1 ． 符 合 通 常 惯 例 ： 指 与 接 受 医 疗 服 务 所 在 地 通 行 治 疗 规 范 、 通
行 治 疗 方 法 、 平 均 医 疗
费 用 价 格 水 平 一 致 的 费 用 。
对 是 否 符 合 通 常 惯 例 由
保 险 人 根 据 客 观 、 审 慎 、 合 理 的 原 则 进 行 审 核 ； 如 果 被 保 险 人 对
审 核 结 果 有
不 同 意 见 ， 可 由 双 方 认 同 的 权 威 医 学 机 构 或 者 权 威 医 学 专 家 进 行 审 核 鉴 定
。
2 ． 医 学 必 需 ： 指 医 疗 费 用 符 合 下 列 所 有 条 件 ：
（ 1 ） 治 疗 意 外 伤 害 或 者
疾 病 所 必 需 的 项 目 ；
3 1（ 2 ） 不 超 过 安 全 、 足 量 治 疗 原 则 的 项 目 ；
（ 3 ）
由 医 生 开 具 的 处 方 药 ；
（ 4 ） 非 试 验 性 的 、 非 研 究 性 的 项 目 ；
（ 5 ） 与 接
受 治 疗 当 地 普 遍 接 受 的 医 疗 专 业 实 践 标 准 一 致 的 项 目 。
对 是 否 医 学 必 需 由 保
险 人 根 据 客 观 、 审 慎 、 合 理 的 原 则 进 行 审 核 ； 如 果 被 保 险 人 对 审 核
结 果 有
不 同 意 见 ， 可 由 双 方 认 同 的 权 威 医 学 机 构 或 者 权 威 医 学 专 家 进 行 审 核 鉴 定 。

九 、 床 位 费
指 被 保 险 人 住 院 期 间 实 际 发 生 的 、 不 高 于 双 人 病 房 的 住 院 床 位
的 费 用 （ 不 包 括 单 人 病 房 、
套 房 、 家 庭 病 床 ） 。 床 位 费 的 每 日 限 额 由 投 保 人
与 保 险 人 在 订 立 本 合 同 时 协 商 确 定 ， 并 在
本 合 同 中 载 明 。
十 、 加 床 费
指 未
满 1 8 周 岁 的 被 保 险 人 在 住 院 治 疗 期 间 ， 根 据 合 同 约 定 赔 偿 其 合 法 监 护 人 （
限 一 人 ）
在 医 院 留 宿 发 生 的 加 床 费 ； 或 女 性 被 保 险 人 在 住 院 治 疗 期 间 ， 根
据 合 同 约 定 赔 偿 其 一 周 岁 以
下 哺 乳 期 婴 儿 在 医 院 留 宿 发 生 的 加 床 费 。
十 一 、
膳 食 费
指 住 院 期 间 根 据 医 生 的 嘱 咐 ， 由 作 为 医 院 内 部 专 属 部 门 的 、 为 住 院
病 人 配 餐 的 食 堂 配 送
的 膳 食 费 用 。 膳 食 费 应 包 含 在 医 疗 账 单 内 ； 根 据 各 医 疗
机 构 的 惯 例 ， 可 以 作 为 独 立 的 款 项 、
也 可 以 合 并 在 病 房 费 等 其 他 款 项 内 。

十 二 、 护 理 费
指 住 院 期 间 根 据 医 嘱 所 示 的 护 理 等 级 确 定 的 护 理 费 用 。
十 三 、
检 查 检 验 费
指 住 院 期 间 实 际 发 生 的 、 以 诊 断 疾 病 为 目 的 ， 采 取 必 要 的 医 学
手 段 进 行 检 查 及 检 验 而 发
生 的 合 理 的 医 疗 费 用 ， 包 括 诊 查 费 、 妇 检 费 、 X 光
费 、 心 电 图 费 、 B 超 费 、 脑 电 图 费 、 内 窥
镜 费 、 肺 功 能 仪 费 、 分 子 生 化 检
验 费 和 血 、 尿 、 便 常 规 检 验 费 等 。
十 四 、 治 疗 费
指 住 院 期 间 以 治 疗 疾 病 为 目
的 ， 提 供 必 要 的 医 学 手 段 而 合 理 发 生 的 治 疗 者 的 技 术 劳 务 费
和 医 疗 器 械 使
用 费 以 及 消 耗 品 的 费 用 ， 具 体 以 就 诊 医 院 的 费 用 项 目 划 分 为 准 。
本 项 责 任 不
包 含 物 理 治 疗 、 中 医 理 疗 及 其 他 特 殊 疗 法 。
物 理 治 疗 是 指 应 用 人 工 物 理 因
子 （ 如 光 、 电 、 磁 、 声 等 ） 来 治 疗 疾 病 ， 具 体 疗 法 包 括
电 疗 、 光 疗 、 磁 疗 、
热 疗 等 ；
中 医 理 疗 是 指 以 治 疗 疾 病 为 目 的 ， 被 保 险 人 接 受 由 具 有 相 应 资 格
的 医 生 实 施 的 针 灸 治
疗 、 推 拿 治 疗 、 拔 罐 治 疗 或 刮 痧 治 疗 ；
其 他 特 殊 疗 法 包
括 顺 势 治 疗 、 职 业 疗 法 及 语 音 治 疗 。
十 五 、 药 品 费
3 2指 住 院 期 间 实 际 发 生
的 必 需 且 合 理 的 、 由 医 生 开 具 的 、 具 有 国 家 药 品 监 督 管 理 部 门 核 发
的 药 品
批 准 文 号 或 者 进 口 药 品 注 册 证 书 、 医 药 产 品 注 册 证 书 的 国 产 或 进 口 药 品 的 费
用 。 但 不
包 括 营 养 补 充 类 药 品 ， 免 疫 功 能 调 节 类 药 品 ， 美 容 及 减 肥 类 药 品
， 预 防 类 药 品 ， 以 及 滋 补
类 中 草 药 ， 即 以 提 高 人 体 免 疫 力 为 主 要 用 途 使 用 的
中 草 药 及 中 成 药 ， 包 括 但 不 限 于 人 参 、
阿 胶 、 鹿 角 胶 、 龟 鹿 二 仙 胶 、 龟 板
胶 、 鳖 甲 胶 、 马 宝 、 珊 瑚 、 玳 瑁 、 冬 虫 夏 草 、 藏 红 花 、
羚 羊 、 犀 角 、 牛 黄 、
麝 香 、 鹿 茸 、 铁 皮 枫 斗 以 及 用 中 药 材 和 中 药 饮 片 炮 制 的 各 类 酒 制 剂 等 。
十
六 、 手 术 费
指 当 地 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 手 术 项 目 的 费 用 。 包 括 手 术 室 费 、 麻
醉 费 、 手 术 监 测 费 、 手
术 材 料 费 、 术 中 用 药 费 、 手 术 设 备 费 、 手 术 医 疗 装
备 费 （ 释 义 五 十 六 ） ； 若 因 器 官 移 植 而 发
生 的 手 术 费 用 ， 不 包 括 器 官 本 身 的
费 用 和 获 取 器 官 过 程 中 的 费 用 ； 除 另 有 约 定 外 ， 手 术 医
疗 装 备 费 赔 付 金 额
不 得 超 过 合 同 约 定 的 限 额 。
十 七 、 救 护 车 使 用 费
指 为 抢 救 生 命 由 急 救 中 心 派
出 的 救 护 车 费 用 及 根 据 医 生 建 议 发 生 的 医 院 转 诊 过 程 中 的
医 院 用 车 费 。 仅
限 于 同 一 城 市 中 的 医 疗 运 送 。
十 八 、 激 光 治 疗
指 由 于 糖 尿 病 并 发 症 导 致 的 视
网 膜 病 变 所 需 接 受 的 激 光 治 疗
十 九 、 化 学 疗 法
指 针 对 于 恶 性 肿 瘤 的 化 学 治
疗 。 化 疗 是 使 用 医 学 界 公 认 的 化 疗 药 物 以 杀 死 癌 细 胞 、 抑 制
癌 细 胞 生 长 繁 殖
为 目 的 而 进 行 的 治 疗 。 本 合 同 所 指 的 化 疗 为 被 保 险 人 根 据 医 嘱 ， 在 医 院 进
行
的 静 脉 注 射 化 疗 。 本 合 同 所 指 的 化 学 疗 法 使 用 的 药 物 需 符 合 法 律 、 法 规 要
求 并 经 过 中 国 国
家 药 品 监 督 管 理 局 批 准 用 于 临 床 治 疗 。
二 十 、 放 射 疗 法
指
针 对 恶 性 肿 瘤 的 放 射 治 疗 。 放 疗 是 使 用 各 种 不 同 能 量 的 射 线 照 射 肿 瘤 组 织 ，
以 抑 制 和
杀 灭 癌 细 胞 为 目 的 而 进 行 的 治 疗 。 本 合 同 所 指 的 放 疗 为 被 保 险 人
根 据 医 嘱 ， 在 医 院 的 专 门
科 室 进 行 的 放 疗 。
二 十 一 、 肿 瘤 免 疫 疗 法
指 应 用 免
疫 学 原 理 和 方 法 ， 使 用 肿 瘤 免 疫 治 疗 药 物 提 高 肿 瘤 细 胞 的 免 疫 原 性 和 对 效
应 细
胞 杀 伤 的 敏 感 性 ， 激 发 和 增 强 机 体 抗 肿 瘤 免 疫 应 答 。 本 合 同 所 指 的 肿 瘤
免 疫 治 疗 使 用 的 药 物
需 符 合 法 律 、 法 规 要 求 并 经 过 中 国 国 家 药 品 监 督 管 理
局 批 准 用 于 临 床 治 疗 。
二 十 二 、 肿 瘤 内 分 泌 疗 法
指 针 对 于 恶 性 肿 瘤 的 内 分 泌
疗 法 ， 用 药 物 抑 制 激 素 生 成 和 激 素 反 应 ， 杀 死 癌 细 胞 或 抑 制
癌 细 胞 的 生 长
。 本 合 同 所 指 的 内 分 泌 治 疗 使 用 的 药 物 需 符 合 法 律 、 法 规 要 求 并 经 过 中 国 国

家 药 品 监 督 管 理 局 批 准 用 于 临 床 治 疗 。
二 十 三 、 肿 瘤 靶 向 疗 法
3 3指 在 细 胞
分 子 水 平 上 ， 针 对 已 经 明 确 的 致 癌 点 来 设 计 相 应 的 靶 向 治 疗 药 物 ， 利 用 具
有 一
定 特 异 性 的 载 体 ， 将 药 物 或 其 他 杀 伤 肿 瘤 细 胞 的 活 性 物 质 选 择 性 地 运 送
到 肿 瘤 部 位 攻 击 癌 细
胞 的 疗 法 。 本 合 同 所 指 的 靶 向 治 疗 使 用 的 药 物 需 符 合
法 律 、 法 规 要 求 并 经 过 中 国 国 家 药 品
监 督 管 理 局 批 准 用 于 临 床 治 疗 。
二 十 四
、 门 诊 手 术
手 术 指 被 保 险 人 因 疾 病 或 意 外 伤 害 ， 为 治 疗 疾 病 、 挽 救 生 命 而
施 行 的 手 术 ， 是 外 科 医 生
用 手 术 刀 、 手 术 剪 、 针 线 等 医 疗 器 具 在 病 人 身 体 进
行 切 除 、 缝 合 等 治 疗 的 方 法 ； 但 不 包 括 活
检 、 穿 刺 、 造 影 等 创 伤 性 检 查 ，
康 复 性 手 术 ， 激 光 、 冷 冻 、 光 动 力 、 电 灼 疗 法 等 物 理 治 疗 。
二 十 五 、 初 次 确
诊
指 自 被 保 险 人 出 生 之 日 起 第 一 次 经 医 院 确 诊 患 有 某 种 疾 病 ， 而 不 是 指 自
本 合 同 生 效 之 日
起 第 一 次 经 医 院 确 诊 患 有 某 种 疾 病 。 其 中 恶 性 肿 瘤 确 诊 之 日
为 手 术 病 理 取 材 或 病 理 活 检 取 材
日 期 ， 未 经 手 术 治 疗 但 后 续 行 放 射 性 疗 法
或 化 学 药 物 性 疗 法 的 ， 以 首 次 放 疗 或 化 疗 日 期 为 恶
性 肿 瘤 确 诊 日 期 。
二 十 六
、 基 本 医 疗 保 险
指 《 中 华 人 民 共 和 国 社 会 保 险 法 》 所 规 定 的 基 本 医 疗 保 险
， 包 括 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 、
城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 或 城 乡 居 民 基 本 医 疗
保 险 、 新 型 农 村 合 作 医 疗 等 政 府 举 办 的 基 本 医 疗
保 障 项 目 。
二 十 七 、 无 有
效 驾 驶 证 驾 驶
被 保 险 人 存 在 下 列 情 形 之 一 者 ：
1 . 无 驾 驶 证 或 驾 驶 证 有 效 期
已 届 满 ；
2 . 驾 驶 的 机 动 车 与 驾 驶 证 载 明 的 准 驾 车 型 不 符 ；
3 . 实 习 期 内
驾 驶 公 共 汽 车 、 营 运 客 车 或 者 载 有 爆 炸 物 品 、 易 燃 易 爆 化 学 物 品 、 剧 毒 或 者

放 射 性 等 危 险 物 品 的 机 动 车 ， 实 习 期 内 驾 驶 的 机 动 车 牵 引 挂 车 ；
4 . 持 未
按 规 定 审 验 的 驾 驶 证 ， 以 及 在 暂 扣 、 扣 留 、 吊 销 、 注 销 驾 驶 证 期 间 驾 驶 机 动
车 ；
5 . 使 用 各 种 专 用 机 械 车 、 特 种 车 的 人 员 无 国 家 有 关 部 门 核 发 的 有 效
操 作 证 ， 驾 驶 营 业 性
客 车 的 驾 驶 人 无 国 家 有 关 部 门 核 发 的 有 效 资 格 证 书 ；
6
. 依 照 法 律 法 规 或 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 有 关 规 定 不 允 许 驾 驶 机 动 车 的 其
他 情 况 下 驾
车 。
二 十 八 、 无 有 效 行 驶 证
指 下 列 情 形 之 一 ：
1 . 机 动 车 被 依 法
注 销 登 记 的 ；
2 . 无 公 安 机 关 交 通 管 理 部 门 核 发 的 行 驶 证 、 号 牌 、 临 时 号
牌 或 临 时 移 动 证 的 机 动 交 通 工
具 ；
3 . 未 在 规 定 检 验 期 限 内 进 行 机 动 车 安 全
技 术 检 验 或 检 验 未 通 过 的 机 动 交 通 工 具 。
3 4二 十 九 、 既 往 症
指 在 本 合 同 生
效 前 罹 患 的 被 保 险 人 已 知 或 应 该 知 道 的 有 关 疾 病 或 症 状 。 通 常 有 以 下 情 况
：
1 . 本 合 同 生 效 前 ， 医 生 已 有 明 确 诊 断 ， 长 期 治 疗 未 间 断 ；
2 . 本 合 同 生
效 前 ， 医 生 已 有 明 确 诊 断 ， 治 疗 后 症 状 未 完 全 消 失 ， 有 间 断 用 药 情 况 ；
3
. 本 合 同 生 效 前 ， 医 生 已 有 明 确 诊 断 ， 但 未 予 治 疗 ；
4 . 本 合 同 生 效 前 ， 未
经 医 生 诊 断 和 治 疗 ， 但 症 状 或 体 征 明 显 且 持 续 存 在 ， 以 普 通 人 医 学
常 识 应
当 知 晓 。
三 十 、 基 因 疗 法
指 通 过 各 种 手 段 修 复 缺 陷 基 因 ， 以 实 现 减 缓 或 治 愈
疾 病 目 的 的 技 术 。
三 十 一 、 细 胞 免 疫 疗 法
指 通 过 采 集 人 体 免 疫 细 胞 ， 在 体
外 进 行 扩 增 和 功 能 鉴 定 ， 然 后 向 患 者 转 输 ， 达 到 杀 灭 血
液 及 组 织 中 的 病 原 体
、 癌 细 胞 、 突 变 的 细 胞 ， 从 而 打 破 机 体 免 疫 耐 受 ， 激 活 和 增 强 机 体 免 疫
力
的 治 疗 方 法 。
三 十 二 、 职 业 病
指 企 业 、 事 业 单 位 和 个 体 经 济 组 织 的 劳 动 者 在
职 业 活 动 中 ， 因 接 触 粉 尘 、 放 射 性 物 质 和
其 他 有 毒 、 有 害 物 质 等 因 素 而 引
起 的 疾 病 。 职 业 病 的 认 定 需 遵 循 《 中 华 人 民 共 和 国 职 业 病 防
治 法 》 中 的 相 关
规 定 及 鉴 定 程 序 。
三 十 三 、 医 疗 事 故
指 医 疗 机 构 及 其 医 务 人 员 在 医 疗 活 动
中 ， 违 反 医 疗 卫 生 管 理 法 律 、 行 政 法 规 、 部 门 规 章
和 诊 疗 护 理 规 范 及 常 规 ，
过 失 造 成 患 者 人 身 损 害 的 事 故 。
三 十 四 、 耐 药
指 以 下 两 种 情 况 之 一 ：
1 .
实 体 肿 瘤 病 灶 按 照 R E C I S T （ 实 体 瘤 治 疗 疗 效 评 价 标 准 ） 出 现 疾 病 进 展
， 即 定 义 为 耐
药 ；
2 . 非 实 体 肿 瘤 （ 包 含 白 血 病 、 多 发 性 骨 髓 瘤 、 淋 巴 瘤
等 血 液 系 统 恶 性 肿 瘤 ） 在 临 床 上 常
无 明 确 的 肿 块 或 者 肿 块 较 小 难 以 发 现 ， 经
规 范 治 疗 后 ， 按 权 威 医 学 机 构 （ 如 中 国 临 床 肿 瘤 学
会 、 中 华 医 学 会 血 液 分
会 等 ） 的 指 南 规 范 ， 对 患 者 的 骨 髓 形 态 学 、 流 式 细 胞 、 特 定 基 因 检 测
等 结 果
进 行 综 合 评 价 ， 得 出 疾 病 进 展 的 结 论 ， 即 定 义 为 耐 药 。
三 十 五 、 潜 水
指 以
辅 助 呼 吸 器 材 在 江 、 河 、 湖 、 海 、 水 库 、 运 河 等 水 域 进 行 的 水 下 运 动 或 作 业
。
三 十 六 、 攀 岩
指 攀 登 悬 崖 、 楼 宇 外 墙 、 人 造 悬 崖 、 冰 崖 、 冰 山 等 运 动 。

三 十 七 、 武 术
指 两 人 或 者 两 人 以 上 对 抗 性 柔 道 、 空 手 道 、 跆 拳 道 、 散 打 、 拳
击 等 各 种 拳 术 及 各 种 使 用
3 5器 械 的 对 抗 性 比 赛 。
三 十 八 、 特 技 表 演
指 进 行
马 术 、 杂 技 、 驯 兽 等 表 演 。
三 十 九 、 探 险
指 明 知 在 某 种 特 定 的 自 然 条 件 下
有 失 去 生 命 或 使 身 体 受 到 伤 害 的 危 险 ， 而 故 意 使 自 己 置
身 其 中 的 行 为 ， 如 江
河 漂 流 、 徒 步 穿 越 沙 漠 或 者 人 迹 罕 至 的 原 始 森 林 等 活 动 。
四 十 、 感 染 艾 滋
病 病 毒 或 患 艾 滋 病
艾 滋 病 病 毒 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 ， 英 文 缩 写 为 H I V 。
艾
滋 病 指 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 引 起 的 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征 ， 英 文 缩 写 为 A I
D S 。 在 人 体
血 液 或 其 它 样 本 中 检 测 到 艾 滋 病 病 毒 或 其 抗 体 呈 阳 性 ， 没 有 出
现 临 床 症 状 或 体 征 的 ， 为 感 染
艾 滋 病 病 毒 ； 如 果 同 时 出 现 了 明 显 临 床 症 状
或 体 征 的 ， 为 患 艾 滋 病 。
四 十 一 、 未 满 期 净 保 险 费
除 另 有 约 定 外 ， 按 下 述 公
式 计 算 未 满 期 净 保 险 费 ：
如 投 保 人 在 本 合 同 成 立 时 选 择 一 次 性 交 付 保 险 费
， 未 满 期 净 保 险 费 = 保 险 费 × [ 1 - ( 保 险
单 已 经 过 天 数 / 保 险 期 间 天 数 )
] × ( 1 - 退 保 手 续 费 率 ) 。 经 过 天 数 不 足 一 天 按 一 天 计 算 。
如 投 保 人 在
本 合 同 成 立 时 选 择 分 期 交 付 保 险 费 ， 未 满 期 净 保 险 费 = 本 合 同 的 当 期 保 险 费

× [ 1 - ( 当 期 实 际 经 过 天 数 / 当 期 实 际 天 数 ) ] × ( 1 - 退 保 手 续 费 率
) 。 经 过 天 数 不 足 一 天 按 一 天
计 算 。
四 十 二 、 不 可 抗 力
指 不 能 预 见 、 不 能 避
免 并 不 能 克 服 的 客 观 情 况 。
四 十 三 、 保 险 金 申 请 人
指 受 益 人 或 被 保 险 人 的
继 承 人 或 依 法 享 有 保 险 金 请 求 权 的 其 他 自 然 人 。
四 十 四 、 组 织 病 理 学 检 查
组
织 病 理 学 检 查 是 通 过 局 部 切 除 、 钳 取 、 穿 刺 等 手 术 方 法 ， 从 患 者 机 体 采 取
病 变 组 织 块 ，
经 过 包 埋 、 切 片 后 ， 进 行 病 理 检 查 的 方 法 。
通 过 采 集 病 变 部 位
脱 落 细 胞 、 细 针 吸 取 病 变 部 位 细 胞 、 体 腔 积 液 分 离 病 变 细 胞 等 方 式
获 取 病
变 细 胞 ， 制 成 涂 片 ， 进 行 病 理 检 查 的 方 法 ， 属 于 细 胞 病 理 学 检 查 ， 不 属 于 组
织 病 理
学 检 查 。
四 十 五 、 I C D - 1 0 与 I C D - O - 3
《 疾 病 和 有 关 健
康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 》 第 十 次 修 订 版 （ I C D - 1 0 ） ， 是 世 界 卫 生 组 织
（ W H O ）
发 布 的 国 际 通 用 的 疾 病 分 类 方 法 。 《 国 际 疾 病 分 类 肿 瘤 学 专 辑
》 第 三 版 （ I C D - O - 3 ） ， 是 W H O
发 布 的 针 对 I C D 中 肿 瘤 形 态 学 组
织 学 细 胞 类 型 、 动 态 、 分 化 程 度 的 补 充 编 码 。 其 中 形 态 学 编
码 ： 0 代 表 良
性 肿 瘤 ； 1 代 表 动 态 未 定 性 肿 瘤 ； 2 代 表 原 位 癌 和 非 侵 袭 性 癌 ； 3 代 表 恶 性
肿 瘤
（ 原 发 性 ） ； 6 代 表 恶 性 肿 瘤 （ 转 移 性 ） ； 9 代 表 恶 性 肿 瘤 （ 原 发 性
或 转 移 性 未 肯 定 ） 。 如
3 6果 出 现 I C D - 1 0 与 I C D - O - 3 不 一 致 的
情 况 ， 以 I C D - O - 3 为 准 。
四 十 六 、 T N M 分 期
T N M 分 期 采 用 A J C
C 癌 症 分 期 手 册 标 准 。 该 标 准 由 美 国 癌 症 联 合 委 员 会 与 国 际 抗 癌 联 合
会 T
N M 委 员 会 联 合 制 定 ， 是 目 前 肿 瘤 医 学 分 期 的 国 际 通 用 标 准 。 T 指 原 发 肿 瘤
的 大 小 、 形 态
等 ； N 指 淋 巴 结 的 转 移 情 况 ； M 指 有 无 其 他 脏 器 的 转 移 情 况
。
甲 状 腺 癌 的 T N M 分 期 采 用 目 前 现 行 的 A J C C 第 八 版 定 义 标 准 ， 我 国 国
家 卫 生 健 康 委 员 会
2 0 1 8 年 发 布 的 《 甲 状 腺 癌 诊 疗 规 范 （ 2 0 1 8 年 版
） 》 也 采 用 此 定 义 标 准 ， 具 体 见 下 ：
甲 状 腺 乳 头 状 癌 、 滤 泡 癌 、 低 分 化 癌 、
H ü r t h l e 细 胞 癌 和 未 分 化 癌
p T ： 原 发 肿 瘤 不 能 评 估
X
p T ： 无 肿
瘤 证 据
0
p T ： 肿 瘤 局 限 在 甲 状 腺 内 ， 最 大 径 ≤ 2 c m
1
T 肿 瘤 最 大 径 ≤ 1
c m
1 a
T 肿 瘤 最 大 径 ＞ 1 c m ， ≤ 2 c m
1 b
p T ： 肿 瘤 2 ～ 4 c m
2

p T ： 肿 瘤 > 4 c m ， 局 限 于 甲 状 腺 内 或 大 体 侵 犯 甲 状 腺 外 带 状 肌
3
p T ：
肿 瘤 > 4 c m ， 局 限 于 甲 状 腺 内
3 a
p T ： 大 体 侵 犯 甲 状 腺 外 带 状 肌 ， 无
论 肿 瘤 大 小
3 b
带 状 肌 包 括 ： 胸 骨 舌 骨 肌 、 胸 骨 甲 状 肌 、 甲 状 舌 骨 肌 、 肩 胛
舌 骨 肌
p T ： 大 体 侵 犯 甲 状 腺 外 带 状 肌 外
4
p T ： 侵 犯 喉 、 气 管 、 食 管 、
喉 反 神 经 及 皮 下 软 组 织
4 a
p T ： 侵 犯 椎 前 筋 膜 ， 或 包 裹 颈 动 脉 、 纵 隔 血 管

4 b
甲 状 腺 髓 样 癌
P t ： 原 发 肿 瘤 不 能 评 估
X
P t ： 无 肿 瘤 证 据
0
p T ：
肿 瘤 局 限 在 甲 状 腺 内 ， 最 大 径 ≤ 2 c m
1
T 肿 瘤 最 大 径 ≤ 1 c m
1 a
T 肿 瘤
最 大 径 ＞ 1 c m ， ≤ 2 c m
1 b
p T ： 肿 瘤 2 ～ 4 c m
2
p T ： 肿 瘤 > 4
c m ， 局 限 于 甲 状 腺 内 或 大 体 侵 犯 甲 状 腺 外 带 状 肌
3
p T ： 肿 瘤 > 4 c m ，
局 限 于 甲 状 腺 内
3 a
p T ： 大 体 侵 犯 甲 状 腺 外 带 状 肌 ， 无 论 肿 瘤 大 小
3 b

带 状 肌 包 括 ： 胸 骨 舌 骨 肌 、 胸 骨 甲 状 肌 、 甲 状 舌 骨 肌 、 肩 胛 舌 骨 肌
p T ： 进
展 期 病 变
4
p T ： 中 度 进 展 ， 任 何 大 小 的 肿 瘤 ， 侵 犯 甲 状 腺 外 颈 部 周 围 器
官 和 软 组 织 ， 如 喉 、 气 管 、
4 a
3 7食 管 、 喉 反 神 经 及 皮 下 软 组 织
p T ： 重
度 进 展 ， 任 何 大 小 的 肿 瘤 ， 侵 犯 椎 前 筋 膜 ， 或 包 裹 颈 动 脉 、 纵 隔 血 管 区 域 淋
巴
4 b
结 ： 适 用 于 所 有 甲 状 腺 癌
p N ： 区 域 淋 巴 结 无 法 评 估
X
p N ： 无 淋
巴 结 转 移 证 据
0
p N ： 区 域 淋 巴 结 转 移
1
p N ： 转 移 至 Ⅵ 、 Ⅶ 区 （ 包 括 气 管
旁 、 气 管 前 、 喉 前 / D e l p h i a n 或 上 纵 隔 ） 淋 巴 结 ， 可 以
1 a
为 单
侧 或 双 侧 。
p N ： 单 侧 、 双 侧 或 对 侧 颈 淋 巴 结 转 移 （ 包 括 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 、 Ⅳ 或
Ⅴ 区 ） 淋 巴 结 或 咽 后 淋
1 b
巴 结 转 移 。
远 处 转 移 ： 适 用 于 所 有 甲 状 腺 癌
M
： 无 远 处 转 移
0
M ： 有 远 处 转 移
1
乳 头 状 或 滤 泡 状 癌 （ 分 化 型 ）
年 龄 ＜ 5 5
岁
T N M
Ⅰ 期 任 何 任 何 0
Ⅱ 期 任 何 任 何 1
年 龄 ≥ 5 5 岁
1 0 / x 0
Ⅰ 期
2
0 / x 0
1 ～ 2 1 0
Ⅱ 期
3 a ～ 3 b 任 何 0
Ⅲ 期 4 a 任 何 0
Ⅳ A 期 4 b 任 何
0
Ⅳ B 期 任 何 任 何 1
髓 样 癌 （ 所 有 年 龄 组 ）
Ⅰ 期 1 0 0
Ⅱ 期 2 ～ 3 0 0
Ⅲ
期 1 ～ 3 1 a 0
4 a 任 何 0
Ⅳ A 期
1 ～ 3 1 b 0
Ⅳ B 期 4 b 任 何 0
Ⅳ C 期 任
何 任 何 1
未 分 化 癌 （ 所 有 年 龄 组 ）
Ⅳ A 期 1 ～ 3 a 0 / x 0
1 ～ 3 a 1 0

Ⅳ B 期
3 b ～ 4 任 何 0
Ⅳ C 期 任 何 任 何 1
3 8注 ： 以 上 表 格 中 “ 年 龄 ” 指 患
者 病 理 组 织 标 本 获 取 日 期 时 的 年 龄 。
四 十 七 、 肢 体
肢 体 是 指 包 括 肩 关 节 的 整
个 上 肢 或 包 括 髋 关 节 的 整 个 下 肢 。
四 十 八 、 肌 力
指 肌 肉 收 缩 时 的 力 量 。 肌
力 划 分 为 0 - 5 级 ， 具 体 为 ：
0 级 ： 肌 肉 完 全 瘫 痪 ， 毫 无 收 缩 。
1 级 ： 可 看
到 或 者 触 及 肌 肉 轻 微 收 缩 ， 但 不 能 产 生 动 作 。
2 级 ： 肌 肉 在 不 受 重 力 影 响
下 ， 可 进 行 运 动 ， 即 肢 体 能 在 床 面 上 移 动 ， 但 不 能 抬 高 。
3 级 ： 在 和 地 心 引
力 相 反 的 方 向 中 尚 能 完 成 其 动 作 ， 但 不 能 对 抗 外 加 阻 力 。
4 级 ： 能 对 抗 一
定 的 阻 力 ， 但 较 正 常 人 为 低 。
5 级 ： 正 常 肌 力 。
四 十 九 、 语 言 能 力 或 咀 嚼 吞
咽 能 力 完 全 丧 失
指 无 法 发 出 四 种 声 音 （ 包 括 口 唇 音 、 齿 舌 音 、 口 盖 音 和 喉
头 音 ） 中 的 任 何 三 种 、 或 声 带
全 部 切 除 、 或 因 大 脑 语 言 中 枢 受 伤 害 而 患 失 语
症 。 咀 嚼 吞 咽 能 力 完 全 丧 失 ， 指 因 牙 齿 以 外 的
原 因 导 致 器 质 障 碍 或 机 能 障
碍 ， 以 致 不 能 作 咀 嚼 吞 咽 运 动 ， 除 流 质 食 物 外 不 能 摄 取 或 吞 咽 的
状 态 。
五 十
、 六 项 基 本 日 常 生 活 活 动
六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 是 指 ：
1 . 穿 衣 ： 自 己 能
够 穿 衣 及 脱 衣 ；
2 . 移 动 ： 自 己 从 一 个 房 间 到 另 一 个 房 间 ；
3 . 行 动 ： 自 己
上 下 床 或 上 下 轮 椅 ；
4 . 如 厕 ： 自 己 控 制 进 行 大 小 便 ；
5 . 进 食 ： 自 己 从
已 准 备 好 的 碗 或 碟 中 取 食 物 放 入 口 中 ；
6 . 洗 澡 ： 自 己 进 行 淋 浴 或 盆 浴 。
五
十 一 、 酗 酒
是 指 酒 精 摄 入 过 量 。 长 期 过 量 饮 酒 导 致 身 体 脏 器 严 重 损 害 ， 或
一 次 大 量 饮 酒 导 致 急 性 酒
精 中 毒 或 自 制 力 丧 失 造 成 自 身 伤 害 、 斗 殴 肇 事 或 交
通 肇 事 。 酒 精 过 量 由 医 疗 机 构 或 公 安 部 门
判 定 。
五 十 二 、 专 科 医 生
专 科 医
生 应 当 同 时 满 足 以 下 四 项 资 格 条 件 ：
1 . 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 《 医 师
资 格 证 书 》 ；
2 . 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 《 医 师 执 业 证 书 》 ， 并 按 期
到 相 关 部 门 登 记 注 册 ；
3 . 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 主 治 医 师 或 主 治 医 师
以 上 职 称 的 《 医 师 职 称 证 书 》 ；
4 . 在 国 家 《 医 院 分 级 管 理 标 准 》 二 级 或
二 级 以 上 医 院 的 相 应 科 室 从 事 临 床 工 作 三 年 以
3 9上 。
五 十 三 、 永 久 不 可 逆

指 自 疾 病 确 诊 或 意 外 发 生 之 日 起 ， 经 过 积 极 治 疗 1 8 0 天 后 ， 仍 无 法 通 过 现
有 医 疗 手 段 恢
复 。
五 十 四 、 美 国 纽 约 心 脏 病 学 会 （ N e w Y o r k H e a
r t A s s o c i a t i o n ， N Y H A ） 心 功 能 状 态 分 级
美 国 纽 约 心 脏 病
学 会 （ N e w Y o r k H e a r t A s s o c i a t i o n ， N Y H A ）
将 心 功 能 状 态 分 为 四 级 ：
Ⅰ 级 ： 心 脏 病 病 人 日 常 活 动 量 不 受 限 制 ， 一 般 活 动
不 引 起 乏 力 、 呼 吸 困 难 等 心 衰 症 状 。
Ⅱ 级 ： 心 脏 病 病 人 体 力 活 动 轻 度 受 限
制 ， 休 息 时 无 自 觉 症 状 ， 一 般 活 动 下 可 出 现 心 衰 症
状 。
Ⅲ 级 ： 心 脏 病 病 人 体
力 活 动 明 显 受 限 ， 低 于 平 时 一 般 活 动 即 引 起 心 衰 症 状 。
Ⅳ 级 ： 心 脏 病 病 人
不 能 从 事 任 何 体 力 活 动 ， 休 息 状 态 下 也 存 在 心 衰 症 状 ， 活 动 后 加 重 。
五 十 五
、 肢 体 机 能 永 久 完 全 丧 失
指 肢 体 的 三 大 关 节 中 的 两 大 关 节 僵 硬 ， 或 不 能 随
意 识 活 动 。 肢 体 是 指 包 括 肩 关 节 的 整 个
上 肢 或 包 括 髋 关 节 的 整 个 下 肢 。
五 十
六 、 手 术 医 疗 装 备 费
指 以 下 三 类 医 疗 设 备 或 材 料 的 实 际 费 用 ：
1 . 内 置 医
疗 设 备 ： 指 手 术 过 程 中 因 医 疗 所 需 用 于 植 入 或 置 换 的 修 复 体 / 设 备 ；
2 . 外
置 医 疗 设 备 ： 指 于 手 术 期 间 或 手 术 后 立 即 需 要 的 、 医 疗 必 要 并 且 符 合 通 常
医 疗 惯 例
的 修 复 性 设 备 ， 或 在 病 后 恢 复 阶 段 内 短 期 内 需 要 的 、 医 疗 必 要 并 且
符 合 通 常 医 疗 惯 例 的 修 复
性 设 备 ；
3 . 重 建 装 置 或 重 建 材 料 ： 因 重 建 手 术
而 需 要 使 用 的 医 疗 装 置 或 材 料 。
4 0众安 在线 财产保 险股 份有限 公司
附加 恶性 肿瘤特 定药 械
费用 医疗保 险条 款（互 联网 2 022 版 A 款）
注册 号： C 0 00 17 932 522 02 111 19 0
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第 一 部 分 总 则
第 一 条
合 同 构 成
本 附 加 保 险 合 同 （ 以 下 简 称 “ 本 附 加 合 同 ” ） 依 投 保 人 的 申 请 ， 经
保 险 人 同 意 ， 附 加 在
健 康 保 险 合 同 （ 以 下 简 称 “ 主 合 同 ” ） 上 。 主 合 同 的
条 款 也 适 用 于 本 附 加 合 同 ， 若 主 合 同 与
本 附 加 合 同 的 条 款 不 一 致 ， 则 以 本 附
加 合 同 的 条 款 为 准 。 主 合 同 效 力 终 止 ， 本 附 加 合 同 效 力
亦 同 时 终 止 。 主 合
同 无 效 ， 本 附 加 合 同 亦 无 效 。
除 另 有 约 定 外 ， 本 附 加 合 同 的 保 险 金 的 受 益 人
为 被 保 险 人 本 人 。
第 二 部 分 保 障 内 容
第 二 条 保 险 责 任
本 附 加 合 同 的 保 险 责
任 包 括 “ 恶 性 肿 瘤 院 外 特 定 药 品 费 用 医 疗 保 险 金 ” 和 “ 恶 性 肿 瘤 特
定 器 械 耗
材 费 用 医 疗 保 险 金 ” 。 投 保 人 可 选 择 投 保 一 项 或 者 多 项 保 险 责 任 ， 并 在 本
附 加 合 同
中 载 明 。 所 投 保 的 保 险 责 任 一 经 确 定 ， 在 本 附 加 合 同 保 险 期 间 内 不
得 变 更 。
（ 一 ） 恶 性 肿 瘤 院 外 特 定 药 品 费 用 医 疗 保 险 金 （ 可 选 ）
在 本 附 加
合 同 保 险 期 间 内 ， 被 保 险 人 在 等 待 期 （ 释 义 一 ） 后 ， 经 中 华 人 民 共 和 国 境 内
（ 不
包 括 香 港 、 澳 门 、 台 湾 地 区 ） 医 院 （ 释 义 二 ） 的 专 科 医 生 （ 释 义 三 ）
初 次 确 诊 （ 释 义 四 ）
罹 患 本 附 加 合 同 所 定 义 的 恶 性 肿 瘤 — — 重 度 （ 释 义 五 ）
， 对 治 疗 实 际 发 生 的 、 必 需 且 合 理 （ 释
义 六 ） 的 且 同 时 满 足 以 下 条 件 的 院
外 （ 释 义 七 ） 特 定 药 品 （ 释 义 八 ） 费 用 ， 保 险 人 在 扣 除 合
同 约 定 的 免 赔 额 后
按 照 本 附 加 合 同 约 定 的 给 付 比 例 给 付 恶 性 肿 瘤 院 外 特 定 药 品 费 用 医 疗 保
险
金 。
给 付 恶 性 肿 瘤 院 外 特 定 药 品 费 用 医 疗 保 险 金 须 同 时 满 足 以 下 条 件 ：
1 ．
该 特 定 药 品 须 由 医 院 专 科 医 生 开 具 处 方 （ 释 义 九 ） ， 且 特 定 药 品 处 方 符 合
中 国 国 家
药 品 监 督 管 理 局 批 准 的 该 药 品 说 明 书 中 所 列 明 的 适 应 症 和 用 法 用 量
， 且 为 被 保 险 人 当 前 治
疗 必 需 的 药 品 ；
2 ． 每 次 特 定 药 品 处 方 剂 量 不 超 过
3 0 日 ；
3 ． 开 具 的 特 定 药 品 处 方 仅 限 治 疗 被 保 险 人 在 等 待 期 后 初 次 确 诊 的
恶 性 肿 瘤 — — 重 度 ；
4 ． 该 特 定 药 品 必 须 为 本 附 加 合 同 期 满 日 前 在 中 国 国
家 药 品 监 督 管 理 局 批 准 且 已 在 中 国
上 市 的 靶 向 药 物 （ 释 义 十 ） 和 免 疫 治 疗 药
物 （ 释 义 十 一 ） ， 且 在 约 定 的 药 品 清 单 （ 释 义 十
二 ） 列 表 中 ；
15 ． 被 保 险
人 须 在 保 险 人 指 定 药 店 （ 释 义 十 三 ） 购 买 上 述 处 方 中 所 列 的 特 定 药 品 ；
6
． 被 保 险 人 购 买 处 方 中 所 列 特 定 药 品 前 ， 需 按 保 险 人 指 定 流 程 提 交 相 应 材 料
并 通 过 处
方 审 核 ， 具 体 流 程 见 本 条 款 第 六 条 “ 保 险 金 申 请 ” 。
若 本 附 加 合
同 保 险 期 间 届 满 时 该 恶 性 肿 瘤 — — 重 度 治 疗 仍 未 结 束 或 发 生 恶 性 肿 瘤 — —
重
度 转 移 的 ， 对 被 保 险 人 于 等 待 期 后 初 次 确 诊 恶 性 肿 瘤 — — 重 度 且 首 次 购 买
特 定 药 品 的 日
期 发 生 在 本 附 加 合 同 保 险 期 间 内 的 ， 保 险 人 仍 按 照 本 附 加 合 同
保 险 责 任 约 定 承 担 赔 偿 保 险
金 的 责 任 ， 但 最 长 不 超 过 本 附 加 合 同 期 满 之 日
起 3 0 日 。 保 险 人 累 计 承 担 的 恶 性 肿 瘤 院 外 特
定 药 品 费 用 医 疗 保 险 金 以 本 附
加 合 同 约 定 的 恶 性 肿 瘤 院 外 特 定 药 品 费 用 医 疗 保 险 金 额 为 限 。
特 定 药 品 涉
及 慈 善 援 助 的 ， 被 保 险 人 从 慈 善 机 构 获 得 援 助 的 药 品 费 用 不 纳 入 恶 性 肿 瘤
院
外 特 定 药 品 费 用 医 疗 保 险 金 的 赔 付 范 围 。
（ 二 ） 恶 性 肿 瘤 特 定 器 械 耗 材 费
用 医 疗 保 险 金 （ 可 选 ）
在 本 附 加 合 同 保 险 期 间 内 ， 被 保 险 人 在 等 待 期 后 ， 经
中 华 人 民 共 和 国 境 内 （ 不 包 括 香 港 、
澳 门 、 台 湾 地 区 ） 医 院 的 专 科 医 生 初
次 确 诊 罹 患 本 附 加 合 同 所 定 义 的 恶 性 肿 瘤 — — 重 度 ， 对
治 疗 实 际 发 生 的 、 必
需 且 合 理 的 且 同 时 满 足 以 下 条 件 的 特 定 器 械 耗 材 （ 释 义 十 四 ） 费 用 ， 保
险
人 在 扣 除 合 同 约 定 的 免 赔 额 后 按 照 本 附 加 合 同 约 定 的 给 付 比 例 给 付 恶 性 肿 瘤
特 定 器 械 耗
材 费 用 医 疗 保 险 金 。
给 付 恶 性 肿 瘤 特 定 器 械 耗 材 费 用 医 疗 保 险
金 须 同 时 满 足 以 下 条 件 ：
1 ． 该 器 械 耗 材 须 由 医 院 专 科 医 生 建 议 ， 且 相 关 治
疗 须 在 提 出 该 建 议 的 医 生 所 执 业 的 医
院 进 行 ， 且 为 被 保 险 人 当 前 治 疗 必 需
的 器 械 耗 材 ；
2 ． 该 特 定 器 械 耗 材 仅 限 治 疗 被 保 险 人 在 等 待 期 后 初 次 确 诊 的
恶 性 肿 瘤 — — 重 度 ， 且 符
合 本 附 加 合 同 约 定 的 特 定 医 疗 器 械 限 定 支 付 范 围
及 特 定 医 疗 器 械 使 用 条 件 ；
3 ． 该 特 定 器 械 耗 材 必 须 为 本 附 加 合 同 期 满 日 前
在 中 国 国 家 药 品 监 督 管 理 局 批 准 且 已 在
中 国 上 市 ， 且 在 约 定 的 器 械 耗 材 清
单 （ 释 义 十 五 ） 列 表 中 ；
4 ． 被 保 险 人 须 在 保 险 人 认 可 的 医 院 或 保 险 人 指 定
药 店 内 购 买 特 定 器 械 耗 材 ；
5 ． 被 保 险 人 购 买 特 定 器 械 耗 材 前 ， 需 按 保 险
人 指 定 流 程 提 交 相 应 材 料 并 通 过 审 核 ， 具
体 流 程 见 本 条 款 第 六 条 “ 保 险 金 申
请 ” 。
若 本 附 加 合 同 保 险 期 间 届 满 时 该 恶 性 肿 瘤 — — 重 度 治 疗 仍 未 结 束 或
发 生 恶 性 肿 瘤 — —
重 度 转 移 的 ， 对 被 保 险 人 于 等 待 期 后 初 次 确 诊 恶 性 肿 瘤 —
— 重 度 的 ， 保 险 人 仍 按 照 本 附 加
合 同 保 险 责 任 约 定 承 担 赔 偿 保 险 金 的 责 任
， 但 最 长 不 超 过 本 附 加 合 同 期 满 之 日 起 3 0 日 。 保
险 人 累 计 承 担 的 恶 性 肿 瘤
特 定 器 械 耗 材 费 用 医 疗 保 险 金 以 本 附 加 合 同 约 定 的 恶 性 肿 瘤 特 定
器 械 耗 材
费 用 医 疗 保 险 金 额 为 限 。
对 于 不 满 足 上 述 条 件 的 器 械 耗 材 费 用 ， 我 们 不 承 担
给 付 恶 性 肿 瘤 特 定 器 械 耗 材 费 用 医
疗 保 险 金 的 责 任 。 本 项 保 险 责 任 仅 承 担
特 定 器 械 耗 材 本 身 的 费 用 ， 不 承 担 因 器 械 耗 材 而 产
生 的 住 院 医 疗 费 用 。
2被
保 险 人 在 投 保 前 或 在 等 待 期 内 已 确 诊 恶 性 肿 瘤 — — 重 度 的 ， 保 险 人 不 承 担 给
付 恶 性
肿 瘤 院 外 特 定 药 品 费 用 医 疗 保 险 金 及 恶 性 肿 瘤 特 定 器 械 耗 材 费 用 医
疗 保 险 金 的 责 任 。
第 三 条 免 赔 额
本 附 加 合 同 关 于 免 赔 额 的 约 定 与 主 合 同 一 致
， 具 体 以 保 单 约 定 为 准 。
第 四 条 补 偿 原 则 和 赔 付 标 准
（ 一 ） 本 附 加 合 同 适
用 医 疗 费 用 补 偿 原 则 。 若 被 保 险 人 已 从 其 他 途 径 （ 包 括 基 本 医 疗
保 险 （ 释 义
十 六 ） 、 公 费 医 疗 、 工 作 单 位 、 保 险 人 在 内 的 任 何 商 业 保 险 机 构 ， 以 及 依
法 承
担 侵 权 损 害 赔 偿 责 任 的 第 三 人 等 ） 获 得 本 附 加 合 同 责 任 范 围 内 医 疗 费 用
补 偿 ， 则 保 险 人 仅
对 被 保 险 人 实 际 发 生 的 合 理 的 特 定 药 品 费 用 及 特 定 器 械
耗 材 费 用 扣 除 其 已 获 得 医 疗 费 用 补
偿 后 的 余 额 按 本 附 加 合 同 的 约 定 进 行 赔 付
。 社 保 卡 个 人 账 户 部 分 支 出 视 为 个 人 支 付 ， 不 属
于 已 获 得 的 医 疗 费 用 补 偿
。
（ 二 ） 若 被 保 险 人 以 参 加 基 本 医 疗 保 险 身 份 投 保 ， 但 未 以 参 加 基 本 医 疗 保
险 身 份 就 诊
并 结 算 的 ， 则 保 险 人 根 据 本 附 加 合 同 单 独 约 定 的 给 付 比 例 进 行
赔 付 。
第 五 条 责 任 免 除
任 何 在 下 列 期 间 发 生 的 或 因 下 列 情 形 之 一 导 致 被 保 险
人 发 生 恶 性 肿 瘤 院 外 特 定 药 品 费
用 或 特 定 器 械 耗 材 费 用 的 ， 保 险 人 不 承 担
给 付 保 险 金 的 责 任 ：
（ 一 ） 主 合 同 中 列 明 的 “ 责 任 免 除 ” 事 项 ；
（ 二 ） 仅 有
临 床 不 适 症 状 ， 入 院 诊 断 和 出 院 诊 断 均 不 是 恶 性 肿 瘤 — — 重 度 的 治 疗 ；
（
三 ） 使 用 未 获 得 中 国 国 家 药 品 监 督 管 理 局 许 可 或 批 准 上 市 的 药 品 或 器 械 耗 材
， 进 行
未 被 国 家 药 品 审 评 中 心 批 准 的 适 应 症 用 药 治 疗 ；
（ 四 ） 进 行 未 经 科
学 或 者 医 学 认 可 的 试 验 性 或 者 研 究 性 治 疗 及 前 述 治 疗 产 生 的 后 果 所
产 生 的 费
用 ；
（ 五 ） 被 保 险 人 在 中 华 人 民 共 和 国 领 土 以 外 的 国 家 或 地 区 以 及 香 港 特
别 行 政 区 、 澳 门
特 别 行 政 区 、 台 湾 地 区 接 受 治 疗 ；
（ 六 ） 被 保 险 人 未 遵 医 嘱
， 私 自 服 用 、 涂 用 、 注 射 特 定 药 品 或 私 自 使 用 特 定 器 械 耗 材 ；
（ 七 ） 被 保
险 人 未 在 保 险 人 指 定 药 店 购 买 的 药 品 ， 被 保 险 人 未 在 保 险 人 认 可 的 医 院 或
保
险 人 指 定 药 店 购 买 的 器 械 耗 材 ；
（ 八 ） 被 保 险 人 未 按 本 附 加 合 同 约 定 的 流
程 进 行 保 险 金 申 请 或 经 申 请 未 审 核 通 过 ；
（ 九 ） 被 保 险 人 首 次 购 买 特 定 药 品
的 日 期 不 在 保 险 期 间 内 的 ；
（ 十 ） 特 定 药 品 处 方 的 开 具 或 器 械 耗 材 的 使 用
与 中 国 国 家 药 品 监 督 管 理 局 批 准 的 该 药
品 说 明 书 或 器 械 耗 材 许 可 证 中 所 列 明
的 适 应 症 和 用 法 用 量 不 符 ；
（ 十 一 ） 被 保 险 人 提 交 审 核 的 医 学 材 料 不 能 证
明 该 药 品 或 器 械 耗 材 对 被 保 险 人 当 前 的
疾 病 状 态 产 生 有 益 的 治 疗 疗 效 （ 释 义
十 七 ） ；
（ 十 二 ） 被 保 险 人 的 疾 病 状 况 ， 经 专 科 医 生 审 核 ， 确 定 对 药 品 已
经 耐 药 （ 释 义 十 八 ）
3后 仍 继 续 购 买 该 药 品 ；
（ 十 三 ） 特 定 器 械 耗 材 的 使 用
不 符 合 器 械 耗 材 清 单 中 列 明 的 特 定 医 疗 器 械 限 定 支 付 范
围 及 特 定 医 疗 器 械 使
用 条 件 ；
（ 十 四 ） 被 保 险 人 在 非 医 院 发 生 的 恶 性 肿 瘤 特 定 药 品 基 因 检 测 （
释 义 十 九 ） 费 用 （ 以
收 费 票 据 载 明 信 息 为 准 ） 。
第 六 条 保 险 金 申 请
在 申 请 保
险 金 时 ， 请 按 照 下 列 方 式 办 理 ：
（ 一 ） 恶 性 肿 瘤 院 外 特 定 药 品 费 用 医 疗 保
险 金 申 请
在 本 附 加 合 同 保 险 期 间 内 ， 被 保 险 人 在 等 待 期 后 ， 经 中 华 人 民 共 和
国 境 内 （ 不 包 括 香 港 、
澳 门 、 台 湾 地 区 ） 医 院 的 专 科 医 生 初 次 确 诊 罹 患 本
附 加 合 同 所 定 义 的 恶 性 肿 瘤 — — 重 度 ， 如
果 被 保 险 人 需 在 保 险 人 指 定 药 店 购
买 专 科 医 生 开 具 的 药 品 处 方 中 所 列 明 的 药 品 ， 需 按 照 以 下
流 程 进 行 授 权 申
请 、 药 品 处 方 审 核 和 药 品 购 买 ：
1 ． 授 权 申 请 和 药 品 处 方 审 核
保 险 金 申 请 人
（ 释 义 二 十 ） 向 保 险 人 提 交 恶 性 肿 瘤 院 外 特 定 药 品 授 权 申 请 （ 以 下 简 称 “
授
权 申 请 ” ） ， 并 提 供 下 列 授 权 申 请 材 料 ：
（ 1 ） 保 险 金 给 付 申 请 书 ；
（ 2
） 被 保 险 人 的 有 效 身 份 证 件 （ 释 义 二 十 一 ） ；
（ 3 ） 支 持 审 核 的 全 部 证 明
、 信 息 和 证 据 ， 包 括 但 不 限 于 医 院 出 具 的 门 诊 及 住 院 病 历 资
料 、 医 学 诊 断 书
、 病 理 检 查 报 告 、 影 像 报 告 、 检 查 化 验 报 告 、 医 疗 费 用 原 始 单 据 、 费 用 明
细
单 据 等 原 件 。 保 险 金 申 请 人 因 特 殊 原 因 不 能 提 供 上 述 材 料 的 ， 应 提 供 其 它
合 法 有 效 的 材 料 ；
（ 4 ） 医 生 开 具 的 特 定 药 品 处 方 ；
（ 5 ） 医 院 开 具 的 外
购 药 证 明 ；
（ 6 ） 保 险 金 申 请 人 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 性 质 、 原 因 、 损
失 程 度 等 有 关 的 其 他 证
明 和 资 料 ；
（ 7 ） 若 保 险 金 申 请 人 委 托 他 人 申 请 的
， 还 应 提 供 保 险 金 转 账 授 权 书 原 件 、 委 托 人 和 受
托 人 的 身 份 证 明 等 相 关 证 明
文 件 。 受 益 人 为 无 民 事 行 为 能 力 人 或 者 限 制 民 事 行 为 能 力 人 的 ，
由 其 监 护
人 代 为 申 领 保 险 金 ， 并 需 要 提 供 监 护 人 的 身 份 证 明 等 材 料 。
保 险 人 基 于 提 交
的 资 料 进 行 药 品 处 方 审 核 。 若 保 险 金 申 请 人 提 交 的 相 关 材 料 不 足 以 支 持
药
品 处 方 审 核 ， 或 者 医 学 材 料 中 相 关 的 科 学 方 法 检 验 报 告 结 果 不 支 持 药 品 处 方
的 开 具 ， 保 险
人 有 权 要 求 并 一 次 性 通 知 保 险 金 申 请 人 补 充 提 供 有 关 证 明 和
资 料 。
如 果 保 险 金 申 请 人 未 提 交 授 权 申 请 或 者 处 方 审 核 未 通 过 ， 保 险 人 不 承
担 给 付 恶 性 肿 瘤
院 外 特 定 药 品 费 用 医 疗 保 险 金 的 责 任 。
2 ． 药 品 购 买
特 定
药 品 授 权 申 请 及 特 定 药 品 处 方 首 次 经 保 险 人 审 核 通 过 后 ， 保 险 人 将 指 引 保 险
金 申 请
4人 ， 携 带 有 效 药 品 处 方 、 保 险 金 申 请 人 及 被 保 险 人 的 有 效 身 份 证 件
到 保 险 人 与 保 险 金 申 请 人
确 认 取 药 的 指 定 药 店 自 取 药 品 。
非 首 次 购 药 经 保
险 人 审 核 通 过 后 ， 保 险 金 申 请 人 可 选 择 去 指 定 药 店 自 取 药 品 或 送 药 上 门
服 务
， 若 选 择 送 药 上 门 服 务 ， 保 险 人 将 协 调 药 店 进 行 冷 链 配 送 到 保 险 金 申 请 人
的 指 定 居 住 地
点 ， 保 险 金 申 请 人 收 到 药 品 时 须 提 供 有 效 药 品 处 方 、 保 险 金 申
请 人 及 被 保 险 人 的 有 效 身 份 证
件 。
保 险 金 申 请 人 通 过 保 险 人 指 定 药 店 购 买
符 合 本 附 加 合 同 保 险 责 任 的 特 定 药 品 ， 将 由 保 险
人 与 保 险 人 指 定 药 店 或 第 三
方 服 务 商 （ 释 义 二 十 二 ） 直 接 结 算 保 险 人 应 承 担 保 险 金 赔 偿 部 分
的 恶 性 肿
瘤 院 外 特 定 药 品 费 用 ， 保 险 金 申 请 人 无 需 支 付 该 部 分 费 用 ， 但 保 险 金 申 请 人
应 自 行
支 付 不 属 于 保 险 责 任 范 围 内 的 药 品 费 用 。
（ 二 ） 恶 性 肿 瘤 特 定 器 械
耗 材 费 用 医 疗 保 险 金 申 请
在 本 附 加 合 同 保 险 期 间 内 ， 被 保 险 人 在 等 待 期 后 ，
经 中 华 人 民 共 和 国 境 内 （ 不 包 括 香 港 、
澳 门 、 台 湾 地 区 ） 医 院 的 专 科 医 生
初 次 确 诊 罹 患 本 附 加 合 同 所 定 义 的 恶 性 肿 瘤 — — 重 度 ， 如
果 被 保 险 人 需 要 进
行 特 定 器 械 治 疗 且 该 器 械 治 疗 属 于 约 定 的 器 械 耗 材 清 单 中 列 明 的 支 付 范
围
及 使 用 条 件 的 ， 需 按 照 以 下 流 程 进 行 特 定 器 械 授 权 申 请 、 材 料 审 核 和 特 定 器
械 耗 材 费 用 垫
付 ：
1 ． 特 定 器 械 耗 材 授 权 申 请 和 材 料 审 核
保 险 金 申 请 人 向
保 险 人 提 交 恶 性 肿 瘤 特 定 器 械 耗 材 授 权 申 请 （ 以 下 简 称 “ 授 权 申 请 ” ） ，
并
提 供 下 列 授 权 申 请 材 料 ：
（ 1 ） 保 险 金 给 付 申 请 书 ；
（ 2 ） 被 保 险 人 的 有
效 身 份 证 件 ；
（ 3 ） 支 持 审 核 的 全 部 证 明 、 信 息 和 证 据 ， 包 括 但 不 限 于 医 院
出 具 的 门 诊 及 住 院 病 历 资
料 、 医 学 诊 断 书 、 病 理 检 查 报 告 、 影 像 报 告 、 检
查 化 验 报 告 、 医 疗 费 用 原 始 单 据 、 费 用 明 细
单 据 等 原 件 。 保 险 金 申 请 人 因 特
殊 原 因 不 能 提 供 上 述 材 料 的 ， 应 提 供 其 它 合 法 有 效 的 材 料 ；
（ 4 ） 保 险 金
申 请 人 所 能 提 供 的 与 确 认 保 险 事 故 性 质 、 原 因 、 损 失 程 度 等 有 关 的 其 他 证
明
和 资 料 ；
（ 5 ） 若 保 险 金 申 请 人 委 托 他 人 申 请 的 ， 还 应 提 供 保 险 金 转 账 授
权 书 原 件 、 委 托 人 和 受
托 人 的 身 份 证 明 等 相 关 证 明 文 件 。 受 益 人 为 无 民 事 行
为 能 力 人 或 者 限 制 民 事 行 为 能 力 人 的 ，
由 其 监 护 人 代 为 申 领 保 险 金 ， 并 需
要 提 供 监 护 人 的 身 份 证 明 等 材 料 。
保 险 人 基 于 提 交 的 资 料 进 行 材 料 审 核 。 若
保 险 金 申 请 人 提 交 的 相 关 材 料 不 足 以 支 持 材 料
审 核 ， 或 者 医 学 材 料 中 相 关
的 科 学 方 法 检 验 报 告 结 果 不 支 持 特 定 器 械 耗 材 使 用 的 情 形 ， 保 险
人 有 权 要 求
并 一 次 性 通 知 保 险 金 申 请 人 补 充 提 供 有 关 证 明 和 资 料 。
如 果 保 险 金 申 请 人
未 提 交 授 权 申 请 或 者 材 料 审 核 未 通 过 ， 保 险 人 不 承 担 给 付 恶 性 肿 瘤
特 定 器 械
耗 材 费 用 医 疗 保 险 金 的 责 任 。
52 ． 特 定 器 械 耗 材 费 用 垫 付
特 定 器 械 耗 材 授
权 申 请 及 材 料 审 核 通 过 后 ， 将 由 保 险 人 与 保 险 人 指 定 医 院 或 第 三 方 服 务
商
直 接 结 算 保 险 人 应 承 担 保 险 金 赔 偿 部 分 的 恶 性 肿 瘤 特 定 器 械 耗 材 费 用 ， 保 险
金 申 请 人 无 需
支 付 该 部 分 费 用 ， 但 保 险 金 申 请 人 应 自 行 支 付 不 属 于 保 险 责
任 范 围 内 的 器 械 耗 材 费 用 。
第 七 条 保 险 金 额
保 险 金 额 是 保 险 人 承 担 给 付 保 险
金 责 任 的 最 高 限 额 。 保 险 金 额 由 投 保 人 、 保 险 人 双 方
约 定 ， 并 在 保 险 单 中
载 明 。 保 险 金 额 一 经 确 定 ， 保 险 期 间 内 不 能 进 行 变 更 。
本 附 加 合 同 恶 性 肿 瘤
院 外 特 定 药 品 费 用 医 疗 保 险 金 、 恶 性 肿 瘤 特 定 器 械 耗 材 费 用 医 疗
保 险 金 与
主 合 同 的 恶 性 肿 瘤 — — 重 度 相 关 医 疗 保 险 金 或 重 大 疾 病 相 关 医 疗 保 险 金 共 用
保 险
金 额 。 当 保 险 人 在 本 附 加 合 同 恶 性 肿 瘤 院 外 特 定 药 品 费 用 医 疗 保 险 金
、 恶 性 肿 瘤 特 定 器 械
耗 材 费 用 医 疗 保 险 金 及 主 合 同 恶 性 肿 瘤 — — 重 度 相 关 医
疗 保 险 金 或 重 大 疾 病 相 关 医 疗 保 险
金 责 任 项 下 的 累 计 赔 偿 金 额 达 到 主 合 同
约 定 的 恶 性 肿 瘤 — — 重 度 相 关 医 疗 保 险 金 或 重 大 疾
病 相 关 医 疗 保 险 金 的 保 险
金 额 时 ， 本 附 加 合 同 终 止 。
第 八 条 保 险 期 间 与 不 保 证 续 保
本 附 加 合 同 为 不
保 证 续 保 合 同 ， 保 险 期 间 为 一 年 （ 或 不 超 过 一 年 ） ， 且 应 与 主 合 同 的
保 险 期
间 保 持 一 致 。 保 险 期 间 届 满 ， 投 保 人 需 要 重 新 向 保 险 人 申 请 投 保 本 产 品 ，
并 经 保 险 人
同 意 ， 交 纳 保 险 费 ， 获 得 新 的 保 险 合 同 。
如 果 投 保 人 未 按 照 约 定
提 出 重 新 投 保 申 请 并 交 纳 保 险 费 ， 或 保 险 人 审 核 不 同 意 重 新 投 保 ，
则 本 附
加 合 同 在 保 险 期 间 届 满 时 终 止 。
若 保 险 期 间 届 满 时 ， 本 附 加 合 同 对 应 保 险 产
品 统 一 停 售 ， 保 险 人 将 不 再 接 受 投 保 申 请 。
第 三 部 分 释 义
一 、 等 待 期
指 自
本 附 加 合 同 生 效 日 起 计 算 的 一 段 时 间 ， 具 体 天 数 由 保 险 人 和 投 保 人 在 投 保 时
约 定 并
在 本 附 加 合 同 上 载 明 。
在 等 待 期 内 发 生 保 险 事 故 的 ， 保 险 人 不 承 担
给 付 保 险 金 的 责 任 。
二 、 医 院
是 指 经 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 门 审 核 认 定 的 二
级 及 二 级 以 上 的 公 立 医 院 或 保 险 人 扩 展
承 保 的 医 疗 机 构 ， 除 另 有 约 定 外 ，
仅 限 上 述 医 院 的 普 通 部 。 但 不 包 括 如 下 机 构 或 医 疗 服 务 ：
1 . 特 需 医 疗 、 外
宾 医 疗 、 干 部 病 房 、 联 合 病 房 、 国 际 医 疗 中 心 、 V I P 部 、 联 合 医 院 、 A

级 病 房 ；
2 . 诊 所 、 康 复 中 心 、 家 庭 病 床 、 护 理 机 构 ；
3 . 休 养 、 戒 酒 、 戒
毒 中 心 ；
4 . 保 险 人 不 予 理 赔 的 医 疗 机 构 。
6该 医 院 必 须 具 有 系 统 的 、 充 分
的 诊 断 设 备 ， 全 套 外 科 手 术 设 备 及 提 供 二 十 四 小 时 的 医
疗 与 护 理 服 务 的 能
力 或 资 质 。
保 险 人 扩 展 承 保 的 医 疗 机 构 清 单 及 不 予 理 赔 的 医 疗 机 构 清 单 将 在
保 险 单 中 载 明 ， 保 险
人 保 留 对 清 单 进 行 变 更 的 权 利 ， 具 体 以 保 险 人 在 官 方
正 式 渠 道 （ 包 括 但 不 限 于 官 网 、 官 微 ）
公 布 或 通 知 为 准 。
三 、 专 科 医 生
专 科
医 生 应 当 同 时 满 足 以 下 四 项 资 格 条 件 ：
1 . 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 《
医 师 资 格 证 书 》 ；
2 . 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 《 医 师 执 业 证 书 》 ， 并 按
期 到 相 关 部 门 登 记 注 册 ；
3 . 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 主 治 医 师 或 者 主
治 医 师 以 上 职 称 的 《 医 师 职 称 证 书 》 ；
4 . 在 国 家 《 医 院 分 级 管 理 标 准 》 二
级 或 二 级 以 上 医 院 的 相 应 科 室 从 事 临 床 工 作 三 年 以
上 。
四 、 初 次 确 诊
指 自
被 保 险 人 出 生 之 日 起 第 一 次 经 医 院 确 诊 患 有 某 种 疾 病 ， 而 不 是 指 自 本 附 加 合
同 生 效
之 日 起 第 一 次 经 医 院 确 诊 患 有 某 种 疾 病 。 其 中 恶 性 肿 瘤 确 诊 之 日 为
手 术 病 理 取 材 或 病 理 活 检
取 材 日 期 ， 未 经 手 术 治 疗 但 后 续 行 放 射 性 疗 法 或 化
学 药 物 性 疗 法 的 ， 以 首 次 放 疗 或 化 疗 日 期
为 恶 性 肿 瘤 确 诊 日 期 。
五 、 恶 性
肿 瘤 — — 重 度
根 据 中 国 保 险 行 业 协 会 颁 布 的 《 重 大 疾 病 保 险 的 疾 病 定 义 使 用
规 范 （ 2 0 2 0 年 修 订 版 ） 》
的 定 义 ， 恶 性 肿 瘤 — — 重 度 是 指 恶 性 细 胞 不
受 控 制 的 进 行 性 增 长 和 扩 散 ， 浸 润 和 破 坏 周 围 正
常 组 织 ， 可 以 经 血 管 、 淋 巴
管 和 体 腔 扩 散 转 移 到 身 体 其 他 部 位 ， 病 灶 经 组 织 病 理 学 检 查 （ 释
义 二 十 三
） （ 涵 盖 骨 髓 病 理 学 检 查 ） 结 果 明 确 诊 断 ， 临 床 诊 断 属 于 世 界 卫 生 组 织 （ W
H O ， W o r l d
H e a l t h O r g a n i z a t i o n ） 《 疾 病 和 有
关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 》 第 十 次 修 订 版 （ I C D - 1 0 ）
（ 释 义 二 十 四
） 的 恶 性 肿 瘤 类 别 及 《 国 际 疾 病 分 类 肿 瘤 学 专 辑 》 第 三 版 （ I C D - O -
3 ） （ 释 义
二 十 四 ） 的 肿 瘤 形 态 学 编 码 属 于 3 、 6 、 9 （ 恶 性 肿 瘤 ） 范 畴 的
疾 病 。
下 列 疾 病 不 属 于 “ 恶 性 肿 瘤 — — 重 度 ” ， 不 在 保 障 范 围 内 ：
1 . I
C D - O - 3 肿 瘤 形 态 学 编 码 属 于 0 （ 良 性 肿 瘤 ） 、 1 （ 动 态 未 定 性 肿 瘤 ）
、 2 （ 原 位 癌 和
非 侵 袭 性 癌 ） 范 畴 的 疾 病 ， 如 ：
（ 1 ） 原 位 癌 ， 癌 前 病 变
， 非 浸 润 性 癌 ， 非 侵 袭 性 癌 ， 肿 瘤 细 胞 未 侵 犯 基 底 层 ， 上 皮 内
瘤 变 ， 细 胞 不
典 型 性 增 生 等 ；
（ 2 ） 交 界 性 肿 瘤 ， 交 界 恶 性 肿 瘤 ， 肿 瘤 低 度 恶 性 潜 能 ，
潜 在 低 度 恶 性 肿 瘤 等 ；
2 . T N M 分 期 （ 释 义 二 十 五 ） 为 Ⅰ 期 或 更 轻 分 期 的
甲 状 腺 癌 ；
3 . T N M 分 期 为 T N M 期 或 更 轻 分 期 的 前 列 腺 癌 ；
1 0 0
4
. 黑 色 素 瘤 以 外 的 未 发 生 淋 巴 结 和 远 处 转 移 的 皮 肤 恶 性 肿 瘤 ；
75 . 相 当 于
B i n e t 分 期 方 案 A 期 程 度 的 慢 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 ；
6 . 相 当 于 A n n A
r b o r 分 期 方 案 Ⅰ 期 程 度 的 何 杰 金 氏 病 ；
7 . 未 发 生 淋 巴 结 和 远 处 转 移
且 W H O 分 级 为 G 1 级 别 （ 核 分 裂 像 < 1 0 / 5 0 H P F 和 k i - 6 7 ≤ 2
% ）
或 更 轻 分 级 的 神 经 内 分 泌 肿 瘤 。
六 、 必 需 且 合 理
1 . 符 合 通 常 惯 例 ：
指 与 接 受 医 疗 服 务 所 在 地 通 行 治 疗 规 范 、 通 行 治 疗 方 法 、 平 均 医 疗
费 用 价 格
水 平 一 致 的 费 用 。
对 是 否 符 合 通 常 惯 例 由 保 险 人 根 据 客 观 、 审 慎 、 合 理 的
原 则 进 行 审 核 ； 如 果 被 保 险 人 对
审 核 结 果 有 不 同 意 见 ， 可 由 双 方 认 同 的 权 威
医 学 机 构 或 者 权 威 医 学 专 家 进 行 审 核 鉴 定 。
2 . 医 学 必 需 ： 指 医 疗 费 用 符
合 下 列 所 有 条 件 ：
（ 1 ） 治 疗 意 外 伤 害 或 者 疾 病 所 必 需 的 项 目 ；
（ 2 ） 不 超
过 安 全 、 足 量 治 疗 原 则 的 项 目 ；
（ 3 ） 由 医 生 开 具 的 处 方 药 、 诊 断 证 明 ；
（ 4 ） 非 试 验 性 的 、 非 研 究 性 的 项 目 ；
（ 5 ） 与 接 受 治 疗 当 地 普 遍 接 受 的 医 疗 专 业 实 践 标 准 一 致 的 项 目 。
对 是 否 医 学 必 需 由 保 险 人 根 据 客 观 、 审 慎 、 合 理 的 原 则 进 行 审 核 ； 如 果 被 保 险 人 对 审 核
结 果 有 不 同 意 见 ， 可 由 双 方 认 同 的 权 威 医 学 机 构 或 者 权 威 医 学 专 家 进 行 审 核 鉴 定 。
七 、 院 外
指 非 被 保 险 人 就 诊 医 院 。
八 、 特 定 药 品
指 本 附 加 合 同 期 满 日 前 在 中 国 国 家 药 品 监 督 管 理 局 批 准 并 已 在 中 国 上 市 的 特 种 药 品 （ 特
种 药 品 是 指 国 家 卫 健 委 在 《 新 型 抗 肿 瘤 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 （ 2 0 2 0 年 版 ） 》 中 对 新 型 抗
肿 瘤 药 物 的 定 义 ， 即 小 分 子 靶 向 药 物 和 大 分 子 单 克 隆 抗 体 类 药 物 ） 。 药 品 的 适 应 症 以 中 国 国
家 药 品 监 督 管 理 局 批 准 的 药 品 说 明 书 为 准 。
九 、 处 方
指 由 注 册 的 执 业 医 师 和 在 诊 疗 活 动 中 为 患 者 开 具 的 、 由 取 得 药 学 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格
的 药 学 专 业 技 术 人 员 审 核 、 调 配 、 核 对 ， 并 为 患 者 用 药 凭 证 的 医 疗 文 书 。 处 方 包 括 医 疗 机 构
病 区 用 药 医 嘱 单 。
十 、 靶 向 药 物
指 被 赋 予 了 靶 向 能 力 的 药 物 或 其 制 剂 。 其 目 的 是 使 药 物 或 其 载 体 能 瞄 准 特 定 的 病 变 部 位 ，
并 在 目 标 部 位 蓄 积 或 释 放 有 效 成 分 。 靶 向 制 剂 可 以 使 药 物 在 目 标 局 部 形 成 相 对 较 高 的 浓 度 ，
从 而 在 提 高 药 效 的 同 时 抑 制 毒 副 作 用 ， 减 少 对 正 常 组 织 、 细 胞 的 伤 害 。
十 一 、 免 疫 治 疗 药 物
指 通 过 重 新 启 动 并 维 持 肿 瘤 - 免 疫 循 环 ， 恢 复 机 体 正 常 的 抗 肿 瘤 免 疫 反 应 ， 从 而 控 制 与
8清 除 肿 瘤 的 药 物 。
十 二 、 约 定 的 药 品 清 单
指 保 险 人 在 承 保 时 与 投 保 人 约 定 的 属 于 保 险 责 任 的 药 品 清 单 ， 以 保 险 人 最 新 公 布 信 息 为
准 ， 保 险 人 保 留 对 药 品 清 单 进 行 变 更 的 权 利 ， 将 根 据 医 疗 水 平 的 发 展 对 药 品 清 单 进 行 更 新 。
药 品 分 类 以 药 品 处 方 开 具 时 《 国 家 基 本 医 疗 保 险 、 工 伤 保 险 和 生 育 保 险 药 品 目 录 》 的 有
效 版 本 为 准 。
十 三 、 指 定 药 店
指 保 险 人 授 权 的 第 三 方 服 务 商 提 供 的 药 店 名 单 。 保 险 人 保 留 对 上 述 指 定 药 店 名 单 做 出 适
当 调 整 的 权 利 。 保 险 人 指 定 的 药 店 应 同 时 满 足 以 下 条 件 ：
1 . 取 得 国 家 药 品 经 营 许 可 证 、 G S P 认 证 ；
2 . 具 有 完 善 的 冷 链 药 品 送 达 能 力 ；
3 . 该 药 店 内 具 有 医 师 、 执 业 药 师 等 专 业 人 员 提 供 服 务 。
十 四 、 特 定 器 械 耗 材
指 对 安 全 性 有 严 格 要 求 、 价 格 相 对 较 高 的 、 接 受 手 术 过 程 中 由 医 生 植 入 体 内 的 或 其 他 治
疗 的 过 程 中 直 接 作 用 于 人 体 的 医 用 器 械 耗 材 。
十 五 、 约 定 的 器 械 耗 材 清 单
指 保 险 人 在 承 保 时 与 投 保 人 约 定 的 属 于 保 险 责 任 的 器 械 耗 材 清 单 ， 以 保 险 人 最 新 公 布 信
息 为 准 ， 保 险 人 保 留 对 器 械 耗 材 清 单 进 行 变 更 的 权 利 ， 将 根 据 医 疗 水 平 的 发 展 对 器 械 耗 材
清 单 进 行 更 新 。
十 六 、 基 本 医 疗 保 险
指 《 中 华 人 民 共 和 国 社 会 保 险 法 》 所 规 定 的 基 本 医 疗 保 险 ， 包 括 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 、
城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 或 城 乡 居 民 基 本 医 疗 保 险 、 新 型 农 村 合 作 医 疗 等 政 府 举 办 的 基 本 医 疗
保 障 项 目 。
十 七 、 有 益 的 治 疗 疗 效
指 以 下 两 种 情 况 ：
1 . 指 实 体 肿 瘤 病 灶 按 照 按 照 R E C I S T （ 实 体 瘤 治 疗 疗 效 评 价 标 准 ） 未 出 现 疾 病 进 展 （ 完 全
缓 解 、 部 分 缓 解 、 疾 病 稳 定 ） ， 即 定 义 为 有 效 ；
2 . 非 实 体 肿 瘤 按 相 关 专 业 机 构 的 指 南 规 范 ， 对 患 者 的 骨 髓 形 态 学 、 流 式 细 胞 、 特 定 基 因
检 测 等 结 果 进 行 综 合 评 价 ， 得 出 疾 病 未 进 展 的 结 论 ， 即 定 义 为 有 效 。
十 八 、 耐 药
指 以 下 两 种 情 况 之 一 ：
1 . 实 体 肿 瘤 病 灶 按 照 R E C I S T （ 实 体 瘤 治 疗 疗 效 评 价 标 准 ） 出 现 疾 病 进 展 ， 即 定 义 为 耐 药 ；
2 . 非 实 体 肿 瘤 （ 包 含 白 血 病 、 多 发 性 骨 髓 瘤 、 淋 巴 瘤 等 血 液 系 统 恶 性 肿 瘤 ） 在 临 床 上 常
无 明 确 的 肿 块 或 者 肿 块 较 小 难 以 发 现 ， 经 规 范 治 疗 后 ， 按 权 威 医 学 机 构 （ 如 中 国 临 床 肿 瘤 学
9会 、 中 华 医 学 会 血 液 分 会 等 ） 的 指 南 规 范 ， 对 患 者 的 骨 髓 形 态 学 、 流 式 细 胞 、 特 定 基 因 检 测
等 结 果 进 行 综 合 评 价 ， 得 出 疾 病 进 展 的 结 论 ， 即 定 义 为 耐 药 。
十 九 、 恶 性 肿 瘤 特 定 药 品 基 因 检 测
指 将 外 周 血 、 手 术 或 活 检 术 留 取 的 恶 性 肿 瘤 病 理 切 片 组 织 或 恶 性 肿 瘤 转 移 所 致 的 胸 腹 水
等 样 本 ， 进 行 恶 性 肿 瘤 相 关 的 特 定 基 因 的 结 构 （ D N A 水 平 ） 或 功 能 （ R N A 水 平 ） 检 测 。 境 内 医
院 的 专 科 医 生 可 根 据 其 基 因 检 测 结 果 ， 给 出 针 对 其 分 子 异 常 特 征 的 药 物 （ 即 特 定 药 品 ） 的 给
药 方 案 。
二 十 、 保 险 金 申 请 人
指 被 保 险 人 、 受 益 人 、 被 保 险 人 或 受 益 人 的 继 承 人 、 或 其 他 依 法 享 有 保 险 金 请 求 权 的 其
他 自 然 人 。
二 十 一 、 有 效 身 份 证 件
指 由 政 府 主 管 部 门 规 定 的 证 明 其 身 份 的 证 件 ， 如 ： 居 民 身 份 证 、 按 规 定 可 使 用 的 有 效 护
照 、 军 官 证 、 警 官 证 、 士 兵 证 等 证 件 。
二 十 二 、 第 三 方 服 务 商
指 保 险 人 授 权 的 为 保 险 用 户 提 供 药 事 服 务 的 机 构 。
二 十 三 、 组 织 病 理 学 检 查
组 织 病 理 学 检 查 是 通 过 局 部 切 除 、 钳 取 、 穿 刺 等 手 术 方 法 ， 从 患 者 机 体 采 取 病 变 组 织 块 ，
经 过 包 埋 、 切 片 后 ， 进 行 病 理 检 查 的 方 法 。 通 过 采 集 病 变 部 位 脱 落 细 胞 、 细 针 吸 取 病 变 部 位
细 胞 、 体 腔 积 液 分 离 病 变 细 胞 等 方 式 获 取 病 变 细 胞 ， 制 成 涂 片 ， 进 行 病 理 检 查 的 方 法 ， 属
于 细 胞 病 理 学 检 查 ， 不 属 于 组 织 病 理 学 检 查 。
二 十 四 、 I C D - 1 0 与 I C D - O - 3
《 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 》 第 十 次 修 订 版 （ I C D - 1 0 ） ， 是 世 界 卫 生 组 织 （ W H O ）
发 布 的 国 际 通 用 的 疾 病 分 类 方 法 。 《 国 际 疾 病 分 类 肿 瘤 学 专 辑 》 第 三 版 （ I C D - O - 3 ） ， 是 W H O
发 布 的 针 对 I C D 中 肿 瘤 形 态 学 组 织 学 细 胞 类 型 、 动 态 、 分 化 程 度 的 补 充 编 码 。 其 中 形 态 学 编
码 ： 0 代 表 良 性 肿 瘤 ； 1 代 表 动 态 未 定 性 肿 瘤 ； 2 代 表 原 位 癌 和 非 侵 袭 性 癌 ； 3 代 表 恶 性 肿 瘤 （ 原
发 性 ） ； 6 代 表 恶 性 肿 瘤 （ 转 移 性 ） ； 9 代 表 恶 性 肿 瘤 （ 原 发 性 或 转 移 性 未 肯 定 ） 。 如 果 出 现
I C D - 1 0 与 I C D - O - 3 不 一 致 的 情 况 ， 以 I C D - O - 3 为 准 。
二 十 五 、 T N M 分 期
T N M 分 期 采 用 A J C C 癌 症 分 期 手 册 标 准 。 该 标 准 由 美 国 癌 症 联 合 委 员 会 与 国 际 抗 癌 联 合 会
T N M 委 员 会 联 合 制 定 ， 是 目 前 肿 瘤 医 学 分 期 的 国 际 通 用 标 准 。 T 指 原 发 肿 瘤 的 大 小 、 形 态 等 ；
N 指 淋 巴 结 的 转 移 情 况 ； M 指 有 无 其 他 脏 器 的 转 移 情 况 。
甲 状 腺 癌 的 T N M 分 期 采 用 目 前 现 行 的 A J C C 第 八 版 定 义 标 准 ， 我 国 国 家 卫 生 健 康 委 员 会
2 0 1 8 年 发 布 的 《 甲 状 腺 癌 诊 疗 规 范 （ 2 0 1 8 年 版 ） 》 也 采 用 此 定 义 标 准 ， 具 体 见 下 ：
甲 状 腺 乳 头 状 癌 、 滤 泡 癌 、 低 分 化 癌 、 H ü r t h l e 细 胞 癌 和 未 分 化 癌
1 0p T ： 原 发 肿 瘤 不 能 评 估
X
p T ： 无 肿 瘤 证 据
0
p T ： 肿 瘤 局 限 在 甲 状 腺 内 ， 最 大 径 ≤ 2 c m
1
T 肿 瘤 最 大 径 ≤ 1 c m
1 a
T 肿 瘤 最 大 径 ＞ 1 c m ， ≤ 2 c m
1 b
p T ： 肿 瘤 2 ～ 4 c m
2
p T ： 肿 瘤 > 4 c m ， 局 限 于 甲 状 腺 内 或 大 体 侵 犯 甲 状 腺 外 带 状 肌
3
p T ： 肿 瘤 > 4 c m ， 局 限 于 甲 状 腺 内
3 a
p T ： 大 体 侵 犯 甲 状 腺 外 带 状 肌 ， 无 论 肿 瘤 大 小
3 b
带 状 肌 包 括 ： 胸 骨 舌 骨 肌 、 胸 骨 甲 状 肌 、 甲 状 舌 骨 肌 、 肩 胛 舌 骨 肌
p T ： 大 体 侵 犯 甲 状 腺 外 带 状 肌 外
4
p T ： 侵 犯 喉 、 气 管 、 食 管 、 喉 反 神 经 及 皮 下 软 组 织
4 a
p T ： 侵 犯 椎 前 筋 膜 ， 或 包 裹 颈 动 脉 、 纵 隔 血 管
4 b
甲 状 腺 髓 样 癌
P t ： 原 发 肿 瘤 不 能 评 估
X
P t ： 无 肿 瘤 证 据
0
p T ： 肿 瘤 局 限 在 甲 状 腺 内 ， 最 大 径 ≤ 2 c m
1
T 肿 瘤 最 大 径 ≤ 1 c m
1 a
T 肿 瘤 最 大 径 ＞ 1 c m ， ≤ 2 c m
1 b
p T ： 肿 瘤 2 ～ 4 c m
2
p T ： 肿 瘤 > 4 c m ， 局 限 于 甲 状 腺 内 或 大 体 侵 犯 甲 状 腺 外 带 状 肌
3
p T ： 肿 瘤 > 4 c m ， 局 限 于 甲 状 腺 内
3 a
p T ： 大 体 侵 犯 甲 状 腺 外 带 状 肌 ， 无 论 肿 瘤 大 小
3 b
带 状 肌 包 括 ： 胸 骨 舌 骨 肌 、 胸 骨 甲 状 肌 、 甲 状 舌 骨 肌 、 肩 胛 舌 骨 肌
p T ： 进 展 期 病 变
4
p T ： 中 度 进 展 ， 任 何 大 小 的 肿 瘤 ， 侵 犯 甲 状 腺 外 颈 部 周 围 器 官 和 软 组 织 ， 如 喉 、 气 管 、
4 a
食 管 、 喉 反 神 经 及 皮 下 软 组 织
p T ： 重 度 进 展 ， 任 何 大 小 的 肿 瘤 ， 侵 犯 椎 前 筋 膜 ， 或 包 裹 颈 动 脉 、 纵 隔 血 管 区 域 淋 巴
4 b
结 ： 适 用 于 所 有 甲 状 腺 癌
p N ： 区 域 淋 巴 结 无 法 评 估
X
p N ： 无 淋 巴 结 转 移 证 据
0
p N ： 区 域 淋 巴 结 转 移
1
p N ： 转 移 至 Ⅵ 、 Ⅶ 区 （ 包 括 气 管 旁 、 气 管 前 、 喉 前 / D e l p h i a n 或 上 纵 隔 ） 淋 巴 结 ， 可 以
1 a
为 单 侧 或 双 侧 。
1 1p N ： 单 侧 、 双 侧 或 对 侧 颈 淋 巴 结 转 移 （ 包 括 Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 、 Ⅳ 或 Ⅴ 区 ） 淋 巴 结 或 咽 后 淋
1 b
巴 结 转 移 。
远 处 转 移 ： 适 用 于 所 有 甲 状 腺 癌
M ： 无 远 处 转 移
0
M ： 有 远 处 转 移
1
乳 头 状 或 滤 泡 状 癌 （ 分 化 型 ）
年 龄 ＜ 5 5 岁
T N M
Ⅰ 期 任 何 任 何 0
Ⅱ 期 任 何 任 何 1
年 龄 ≥ 5 5 岁
1 0 / x 0
Ⅰ 期
2 0 / x 0
1 ～ 2 1 0
Ⅱ 期
3 a ～ 3 b 任 何 0
Ⅲ 期 4 a 任 何 0
Ⅳ A 期 4 b 任 何 0
Ⅳ B 期 任 何 任 何 1
髓 样 癌 （ 所 有 年 龄 组 ）
Ⅰ 期 1 0 0
Ⅱ 期 2 ～ 3 0 0
Ⅲ 期 1 ～ 3 1 a 0
4 a 任 何 0
Ⅳ A 期
1 ～ 3 1 b 0
Ⅳ B 期 4 b 任 何 0
Ⅳ C 期 任 何 任 何 1
未 分 化 癌 （ 所 有 年 龄 组 ）
Ⅳ A 期 1 ～ 3 a 0 / x 0
1 ～ 3 a 1 0
Ⅳ B 期
3 b ～ 4 任 何 0
Ⅳ C 期 任 何 任 何 1
注 ： 以 上 表 格 中 “ 年 龄 ” 指 患 者 病 理 组 织 标 本 获 取 日 期 时 的 年 龄 。
1 2