常见性腺疾病讲座 男性性腺功能减退症 两 性 畸 形 性早熟及治疗男性性腺功能减退症 第三军医大学西南医院张 忠 辉病 情 摘 要 汪捷，
男性33岁因“垂体瘤术后9年余”于2011-4-22入我科B区。入院诊断：1.垂体瘤术后，垂体功能不全
住院诊治经过：1996年5月体重增加迅速，以胸、腹部脂肪为著，伴头痛、头昏，无恶心、呕吐，
无泌乳等。近1年来自觉性欲较前稍差，同时伴双视力下降，头部CT示鞍区占位“垂体瘤”，在我院手术切除，院外长期口服“强的松、优甲乐、
睾酮”，随访未复发，长期无明显诱因出现全身乏力，阳痿不举，不射精，给予“伟哥”口服后可有所好转，但仍不射精 垂 体垂体前叶（
腺垂体）垂体后叶（神经垂体）垂体门脉系统 ADH催产素下丘脑-垂体-靶腺轴下丘脑释放及抑制因子垂体促激素与靶腺关系
垂 体甲状腺肾上腺性腺下丘脑 激素 靶器官促甲状腺激素（TSH） 甲状腺β-黑
素细胞刺激素（β- MSH） 皮 肤促肾上腺皮质激素（ACTH） 肾上腺卵泡刺激素（FSH） 卵巢或
睾丸黄体生成素（LH） 卵巢或睾丸生长激素 （GH） 肌肉与骨骼催乳素 （PRL）
乳 腺催产素 子宫与乳腺抗利尿激素（ADH）
肾 脏概 述睾丸主要由曲细精管和间质两部分组成。 1.曲细精管： 由支持细胞(Sertoli cell) －
分泌抑制素,inhibin(与精子的发生及FSH 的反馈性抑制有关) 生精上皮细胞发育成为精子。 2.间质由间质细胞(L
eydig cell)等组成，主要功能是合成睾酮下丘脑分泌促性腺激素释放激素(GnRH),呈脉冲式分泌。GnRH经垂体门脉系统到达
垂体前叶，与促性腺激素细胞的特异性受体结合，刺激黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)的合成与释放，两者呈脉冲式分泌FSH与睾丸
支持细胞上的特异膜受体结合，刺激曲细精管的成熟并调控精子的生成男性LH也称间质细胞刺激素，与睾丸间质细胞的特异性膜受体结合，刺激睾
丸类固醇激素生成和睾酮分泌 睾酮分泌也呈脉冲式，健康男性的睾酮水平呈昼夜变化，峰值在上午8时，低谷在夜间9点血中只有游离睾酮才能进
入靶细胞发辉生理功能，大部分睾酮与血浆中白蛋白和雄激素结合球蛋白(SHBG)结合雌激素和甲状腺激素可使SHBG升高，而睾酮和生长激
素使之降低。睾酮进人靶细胞后，以原型或经5α–还原酶作用转化为双氢睾酮后与雄激素受体结合，产生生物学效应睾酮及活性代谢产物对LH和
FSH分泌有强烈的负反馈抑制作用。支持细胞分泌的抑制素能抑制垂体FSH和下丘脑GnRH的分泌流行病学男性性腺功能减退症约占成年男性
的10%男性性腺功能减退和不育约占全部夫妇中的2%～7%（10%），其中男性原因者高达40%～50%在一些国家和地区发病率正在增高
可能与由于环境污染、不良生活行为和营养,现代社会高度紧张和生活压力等以及杀虫剂、重金属污染、外源性雌激素污染等有关临 床
表 现本症是由于雄性激素缺乏、减少或其作用不能发辉导致青春发动延迟和（或）生育功能低下临床表现取决于雄激素生成有无障碍和雄激素缺
乏发生于性发育的哪一个阶段雄激素缺乏发生在胎儿发育早期，患儿临床表现为生殖器发育难以辨认和男性假两性畸形若青春期前雄激素缺乏，患者
主要表现为青春期发育迟缓和第二性征发育不良成人期患者表现为阳痿、不育和男性乳腺发育症如睾酮生成正常第二性征正常/精子缺乏，则不育下
丘脑-垂体-靶腺轴下丘脑释放及抑制因子垂体促激素与靶腺关系 垂 体甲状腺肾上腺性腺下丘脑病因与发病机理 一、低促性腺激素型性功
能减退症 1.特发性低促性腺激素型性功能减退症（IHH） 目前尚未发现器质性病变，由于下丘脑和垂体功能减退，造成多种激素缺乏。2
.下丘脑和垂体病变 如肿瘤、炎症、创伤、手术和放射治疗等原因导致下丘脑和垂体功能减退 3.高泌乳素血症 见于泌乳素瘤 原发
性甲减（TSH高） 某些药物（如雄激素、利血平、甲基多巴、西米替丁）等。 特发性 慢性肾衰、肝硬化4.单纯促性腺
激素缺乏 见于：①促性腺激素不足性类无睾症（Kallmann syndrome）家族性嗅神经－性发育不全综合征， 为X性连隐性
遗传或男性常染色体显性遗传，几乎全为男性患者，以嗅觉缺失和继发于丘脑下部GnRH缺失的性腺功能减退为特征，其他表现包括：大阴茎和隐
睾症,中线缺陷（如唇、腭裂、色盲）、单侧肾脏发育不良 因GnRH缺乏的程度不同，部分患者可有青春期发育的第二性征，但因
睾丸生精功能障碍，表现为少精症和无精症 实验室检查：患者血浆LH、 FSH和睾酮水平低下，染色体核形为46,XY ②单纯性L
H缺乏 (生育无能综合征), 患者有单一性的LH分泌缺失而FSH仍然正常。在青春期,由于绝大多数的睾丸组织由对FSH敏感的输精管
组成,因此这些男孩有睾丸的生长。由于输精管发育领先因而也有精子形成,然而由于缺乏LH导致Leydig细胞发育不良和睾酮缺失。因此这
些患者不能产生正常的第二性征并继续生长,临床表现从骨骺闭合延迟到性无能③单纯性FSH缺乏症， 精子发育和生成障碍，成年后不育 5
.伴有性功能减退的综合征 ①Prader-Labhart-Willi综合征（肌张力低下－智力减低－性发育低下－肥胖综合征） 本综
合征以胎儿活动减少,肥胖,肌张力低下,智能迟缓,促性腺功能低下性性腺机能减退为特征.该综合征是由于某一基因或母亲第15对染色体缺失
或断裂引起 婴儿期的生长异常包括由于肌无力和喂养困难,6－12月龄后得到改善 从12－18月龄开始,无法控制的食欲旺盛引起严重
的体重增加，无法满足的饥饿和过度的肥胖成为最显著的特征，成人期最终身材矮小其行为特征包括情绪不稳,大运动技能差,认知缺损。面貌特征
包括颞部狭窄,杏样眼,上唇薄且嘴角下弯男性表现出促性腺功能低下性性腺功能减退,隐睾症,阴茎和阴囊发育不良女性表现为阴唇发育不良骨骼
异常包括脊柱侧弯,驼背和骨质疏松。肢体异常包括小手或脚②Laurence- Moont-Biedl综合征（性幼稚－色素性视网膜炎－
多指或（和）趾畸形综合征） 为先天性下丘脑缺陷导致的常染色体隐性遗传疾病 临床特点：肥胖、性幼稚、智力发育迟钝、色素性
视网膜炎、多指（趾)或并指趾畸形，伴其他先天畸形如先心病③Alstroms综合征, 与上综合征肥胖、性幼稚、色素性视网膜变性类似
无智力发育障碍和多指（趾)或并指趾畸形 但耳聋，可伴有胰岛素耐药的糖尿病，高血脂，高尿酸血症及肾小管功能异常性肾病④肥胖生殖
无能综合征（Frohlich syndrome） 多因垂体病变侵犯下丘脑，以颅咽管瘤、嫌色细胞瘤较常见，仅见男性 临床表现性幼
稚、中等肥胖、嗜睡、尿崩症、视力障碍等 治疗原则： 肿瘤引起者手术或放射治疗, 无原发病者用性激素和甲状腺素治疗6.
先天性肾上腺皮质发育不良 属于低促性腺激素性性功能减退症，为基因突变导致X-性连锁遗传肾上腺皮质发育不良 男婴出生后即有原
发性肾上腺皮质功能减退，至儿童期可有一定程度改善，但无青春期发育 轻症者症状很轻，可仅表现为青春期发育延迟或轻度肾上腺皮质功能减
退症 有时被误诊为“体质性青春期发育延迟（本症无DAXI基因突变）” 7.慢性全身性疾病和过强运动 如结核病、结节病、精神病
、爱滋病、肥胖、肝病、肾病、血色病、脊髓损伤、皮质醇增多症、神经性厌食、慢性营养不良、组织细胞增多症、甲状腺功能减退症 部分
体操运动员和芭蕾舞演员（过大强度运动）等，可发生功能性促性腺激素(GnRH)缺乏8.功能性或称体质性青春期延迟 男孩在14岁以
后仍缺乏青春期发育，一般有父母或同胞性发育延迟的家族史 这些男孩在18岁（或骨龄达到12岁,注意到睾丸增大的平均年龄）,才有一些
性成熟的表现。这些男孩常常在儿童期和（或）青春期表现为身材矮小,但最终身高达到遗传目标〔(（父身高＋母身高）-13)÷2 cm〕
有一个接近正常生长方式的身高增长速度,与生长图的低百分位曲线相平行排除法诊断：需要排除GH、TSH、T3、T4缺乏, 及原发促性
腺激素缺乏的性腺功能减退二．高促性腺激素型性功能减退症1.睾丸发育与结构异常 主要有：①先天性曲细精管发育不良(Klinefelt
er综合征)， 本综合征是最常见，是与47,XXY核型有关的输精管发育不良,76.7%的染色体核型为 47,XXY；18%为46
,XY/47,XXY嵌合型等 这是通过母体(少数是父体)非分离性减数分裂而获得一条额外的X染色体 青春发育以前,大多数患者的诊
断仍不明确,直到性发育异常或因不育而检查时才注意到 临床特征：表现为睾丸小而硬、无精子生成、男性二性征发育差、智力发育迟钝，伴有糖
尿病、自身免疫性疾病和慢性阻塞性肺疾病等。 不典型核型的本综合征患者临床表现较重，除典型特征外还有严重的智力障碍和肢体畸形 实
验室检查：有不同程度的睾酮缺乏，促性腺激素水平升高，GnRH兴奋试验呈正常或活跃反应；患者对HCG兴奋试验的反应低于正常人，睾酮升
高幅度较小 染色体核型及性染色质有较高的特异性和敏感性, 最好广泛用来对胎儿进行产前筛查②强直性肌营养不良， 大约80%肌营养
不良的男性患者有原发性睾丸异常 睾丸活检：精子生成混乱,透明样变,纤维化 除了肌无力和萎缩以外,还可以发现前额秃发,智能迟缓,
白内障,糖尿病,原发性甲状旁腺功能低下以及颅内高压 实验室检查：促性腺激素升高而睾酮水平低或在正常低水平③无睾症(睾丸消失综合征
),双侧无睾，这些患者有正常的外生殖器和正常的wolffian（中肾管）结构，但缺乏苗勒管（生殖管道发育异常 ）；因此可以肯定在胚
胎形成的最初12周睾丸组织分化时,睾丸是存在的,而且睾丸酮和苗勒抑制因子二者也产生，但在出生或孕后期被吸收 临床表现类似于双侧隐
睾症，但这些患者注射人类hCG后,血中睾酮不升高④隐睾症 在肾脏和泌尿生殖系统发育缺陷时睾丸也未降，为了防止恶变或睾丸扭
转必须早期纠正隐睾症，约5%睾丸发生退变，如纤维化或钙化⑤精索静脉曲张 睾丸的供血和营养不良，影响睾丸发育⑥唯支持细胞(缺陷
）综合征 （Sertoli cell-only sydrome） 间质Leydig细胞发育不良,表现为先天性Ley
dig细胞缺失引起的睾酮减少与外生殖器异常有关的男性假两性畸形 （虽然有部分wolffian管发育,但没有足够的睾酮产生
来引导正常的男性外生殖器的分化） 检查发现有促性腺激素的升高和睾酮浓度低下,而且注射hCG后循环中睾酮不升高⑦Noonan综合征
（男性Turner综合征）， 本病为常染色体显性遗传。染色体核型为45XO，以及47XXY嵌合体等。异常包括智力低下，皮肤超弹
性,眼距过宽,上睑下垂,低位耳,颈蹼，肘外翻，盾状胸，两乳头间距宽，身材矮小,第4掌骨短,高腭弓以及原发性右侧心血管异常,例如肺动
脉瓣狭窄,房中隔缺失；睾丸常常小或隐睾，睾酮水平低伴有高促性腺激素⑧功能性青春期前阉割综合征⑨多发性内分泌自身免疫性功能减退综合征
等 ⑩男性更年期综合征 -- 迟发性性腺功能低下 (late-onset hypogonadism, LOH )
LOH在西方国家的发病率为30%-70% 我国发病率在>45岁的男性中已达39.9% 和女性一样,男性在进入老
龄期前也出现雄激素减低所引起的症状，如乏力、易倦、精力不足、血睾酮降低（男性>50岁，血睾酮由600到200mg/dl ）、性欲减
低和不育 这是由于垂体和睾丸因素引起睾酮分泌的昼夜节律性减弱或消失，而性激素结合球蛋白(SHBG)升高，游离睾酮降低
LOH是一种临床症候群。其主要特征包括: 1.性欲低下, 勃起功能障碍 2.情绪改变并伴脑力和空间定向能力下
降 3.去脂体质量减少, 伴肌肉体积和肌力下降 4.体毛减少和皮肤改变 5.骨密度下降; 6.内脏脂肪堆积可适当补
充外源性睾酮治疗；十一酸睾酮是当前治疗LOH的首选药物, 安全有效（后祥述） 2.获得性睾丸疾病 常见于：①药物，如酮康唑、螺内酯
、洋地黄、H2受体阻滞剂②放射损伤③病毒性腮腺炎引起睾丸炎④手术和外伤⑤化学因素, 如重金属及其化合物(铅、镉、汞、锰、镍、铝、砷
等),农药(有机磷类、有机氯类、有机汞类、TCDD等),硝基苯类(氟化物、甲醛等)⑥大量酗酒3.全身性疾病 糖尿病、慢性肝病、肾
功能不全和恶性肿瘤4.雄性激素合成缺陷或雄激素抵抗 ①雄性激素合成酶缺陷 如17а–羟化酶、17-酮还原酶或C17-20裂解酶缺
陷，所有酶通路的缺陷都被认为会影响产生二氢睾丸酮.这些先天性异常可能与先天性肾上腺增生症有关,并且能引起不同程度的外生殖器两性畸形
,例如男性假两性畸形②雄激素抵抗 如雄激素不敏感或LH抵抗综合征。因雄激素受体前睾酮转化为二氢睾酮障碍（5α–还原酶缺陷）、受体
功能异常或受体后异常引起患者性发育异常 缺陷严重者表现为完全女性化，外表女性，外阴模棱两可，尿道下裂，隐睾等； 病情轻者为男性
外表，第二性征发育正常，精子生成异常，婚后不育。以前将它称为“特发性男性不育症” 5.成人输精管异常 与不育有关的少精
症或无精症可见于特发性输精管异常的男性或由于睾丸受感染(如腮腺炎、淋病)、隐睾症、尿毒症抗癌药物、酒精、放射、血管损伤或外伤引起
除了精液分析异常,血清FSH可能升高,但是轻度的少精症,FSH的水平可正常 血清孕酮和黄体激素(LH)浓度
常在正常范围，但是在 GnRH刺激下LH可有极度升高 (在青春期或成人期,禁欲2天后手淫收集精液分析可提供一个准确的输
精管功能指数)实 验 室 检 查 一.性激素水平的检测 卵泡刺激素(FSH) 黄体生成素(LH)
睾酮(T)、双氢睾酮 性激素结合蛋白(SHBG)和催乳素(PRL)等1.睾酮测定 成年男血睾酮水平为10-35nm
ol/L（1.75-7.81 ng/ml）它反应睾丸间质细胞的功能。测定结果受SHBG的影响，雌激素和甲状腺激素可使SHBG升高，
而睾酮和生长激素使之降低。2.双氢睾酮 成年男性2nmol/L(0.5mg/L,RIA法)3.血浆LH 和FSH测定 成年男
性LH正常值为1.24-8.62miu/mi FSH为1.27-19.26miu/mi（化学发光法） 分析性激素水平的检测
结果对男性性腺功能减退的定位有提示作用： 当FSH、LH和睾酮水平均低时,表明可能有下丘脑、垂体的损害 FSH、LH呈
高水平,而T呈低水平时,提示睾丸间质细胞和生精上皮受损4.GnRH兴奋试验 通过GnRH刺激，了解垂体促性腺激素的储备
量 方法为GnRH50μg,静脉注射，分别于0、15、30和120min采血测LH和FSH。正常男性峰值出现在15-30m
in,LH升高约2-5倍，FSH升高约2倍 垂体功能受损者的试验结果为低弱反应。下丘脑病变者呈延迟反应 原发性
睾丸病变者呈过高反应5.hCG兴奋试验 hCG的分子结构和生理功能与LH相似，hCG刺激兴奋睾丸分泌睾酮的反应程度反
映了间质细胞的储备功能 方法为肌注hCG4000u,每天一次，共四天，第五天抽血测血睾酮。正常人血睾酮应成倍增加
低促性腺激素型功能减退者明显增高， 高促性腺激素型功能减退者血睾酮无明显增高 二.精液检查 精液分析的
目的在于了解睾丸的生精功能、精子形态、附性腺的分泌功能及精子遗传物质是否完整 精液分析项目包括:精液量、液化程度、酸碱度
、精子计数、精子活力、精子存活率、精子形态等 正常男性一次排精量约为2-6mL,精子总数超过6千万/ml,密度大于2千万
/ml,活力和形态正常的精子大于50% 新近开展了一些新的精液检测方法,如计算机辅助精液分析(CASA),精子—宫颈粘液穿透试验
(HEPT),精子电镜和酶学检查等三.免疫学检查 免疫学因素约占男性不育症的10%～20%,常表现为不明原因的精子活动
力差,自发性精子凝集现象,输精管再通后的不育,慢性生殖道感染等 测精子抗体方法如:精子凝集试验、补体依赖精子制动试验、间
接免疫荧光试验和酶联免疫吸附试验检测等，用来判断精子生存有无自身免疫反应近年来推荐能检测活动精子表面的免疫球蛋白新方法 如:
混合抗球蛋白试验(MAR)、放射标记抗免疫球蛋白试验(RAT)、免疫串珠试验(IBF)。 免疫串珠试验IBF用于测量血清或各种生
殖液体的免疫球蛋白与精子的亲和性,是提供信息最多,最具特异性的方法 男性生殖组织的某些损伤和炎症可以诱发和加重精子和生
殖组织的免疫反应,造成生殖组织的损害加重和男性不育的发生 四.染色体检查 正常男性性染色体核型为46,XY 口腔粘膜
涂片检查性染色质，男性应为阴性五.睾丸活组织检查 经上述检查未明诊断，可作细针活组织病理学检查 免疫组织化学法：凝集素(Le
ctin) 能识别糖蛋白及肽,特别是细胞膜表面的碳水化合物决定簇。已知一种凝集素具有只对某一种特异性糖基专一性结合的能力,凝集素同
时又有多价结合能力,能与荧光素、生物素、酶、胶体金、铁蛋白等示踪物结合,在光镜、电镜水平显示所标记部位 应用凝集素进行了输精
管和睾丸研究,在支持细胞的分离、分析Leyding细胞形态改变和隐睾症的睾丸、附睾变化等取得了成果，提供细胞分子水平依据。诊断与鉴
别诊断 对性功能减退的评价是通过细致的询问病史,了解患者生长发育史，性功能和生育史，有无慢性疾病、药物、毒物接触史和烟酒奢好等
认真的体格检查,测量身高、指距、上下部量，注意毛发的分布和数量，男性乳腺发育情况，睾丸的部位、大小、和质地；必要的实验室检查；对试
验结果进行综合分析正确的判断是否存在性功能降低,特别要判明性功能障碍的性质是器质性的还是功能性的,性功能障碍的严重程度,性功能障碍
与损害因素的关系及受损害部位等职业因素、理化因素、药物因素可导致功能障碍已被肯定,但性功能障碍评价本身较复杂,同时还受到社会心理因
素、个人隐私、宗教信仰等诸多因素影响,有关评价需十分慎重分析性激素水平的检测结果对男性生殖损害有定位提示作用： 当FSH、LH和
睾酮水平均低时,表明可能有下丘脑、垂体的损害,应考虑进一步做垂体和下丘脑功能测定和影像学检查 FSH、LH呈高水平,而T呈低水平
时,提示睾丸间质细胞和生精上皮受损 如果精液检查为无精或少精,而血FSH、LH、T水平正常,应考虑输精管的损害或射精障碍,可做进
一步的睾丸活检和输精管检查 如果LH和T水平正常，FSH高于正常,则表明原始生精管道有异常,而睾丸间质细胞不伴有损害，这种情况不
必做睾丸活检此外,应注意的是血睾酮98%以与性激素结合蛋白(SHBG)结合的形式存在,因而血T水平应结合SHBG水平来判断。其中许
多因素可影响SHBG水平，如雌激素、甲状腺素、胰岛素等。肥胖高胰岛素血症者,可使血清SHBG值较低,导致血清T值较低；而甲亢时,血
清SHBG水平升高,血清T值也随之升高,判别检查结果时应联系考虑通过血浆睾酮测定、精液检查和睾丸活检等明确睾丸的功能情况；依据血浆
促性腺激素水平可以区分低促性腺激素型和高促性腺激素型性腺功能减退通过GnRh兴奋试验、hCG刺激试验、染色体核型分析和血浆双氢睾酮
水平测定可进一步明确诊断指导治疗 治 疗 与 预 防男性性腺功能减退症的治疗关键在原发病。针对原发疾病治疗可使部分患者恢复性功能和
生育能力，如无效，可作辅助人工受孕治疗根据病因不同分两种治疗方法： 一.? 低促性腺激素型由于下丘脑-垂体缺乏分泌促性腺激素引起，
补充这类激素后可促进睾丸发育，精子生成绒毛膜促性腺激素(HCG)：1000-2000单位，每2-3天1次，肌肉或皮下注射，连续治疗
1－1.5年。其作用类似于LH，能使睾丸体积增大，睾酮分泌增加，出现男性第二性征如果要产生精子，必须同时加用人绝经期促性腺激素（每
支内含LH和FSH各75单位）。每天或隔日肌肉注射1次，每次1支，连续3-4个月一般先用绒毛膜促性腺激素，等睾丸体积增大到一定程度
，身体出现男性化后加用人绝经期促性腺激素促性腺激素释放激素脉冲治疗： 效果比较好，在身上携带一个小型给药泵，模仿生理性促性
腺激素释放激素的分泌节律，一般每90分钟自动注射1次少量的促性腺激素释放激素（GnRH，戈那瑞林，gonadorelin）兴奋垂体
黄体生成素和卵泡刺激素的分泌,可促精子生成，国内少数单位已有应用于Kallmann综合征患者。 二.? 高促性腺激素型因为睾丸本身
有病变，体内促性腺激素水平已经很高，再用促性腺激素无济于事。 只能补充睾酮，来促进和维持男性第二性征，但无法促使精子生成，不
能生育青春期前雄激素缺乏的男性少年，雄激素治疗能刺激和维持男性第二性征发育、躯体发育和性功能发育成年男性治疗的目的是恢复、维持性欲
和第二性征儿童使用性激素会导致长骨骨骺过早闭合，影响身高，应慎重使用睾酮制剂有：①丙睾，肌肉注射，25-50毫克/支，50-100
mg,每周2-3次②甲基睾丸素，5mg,10mg/次，口服，每天2次③庚酸睾酮，肌肉注射，200毫克，每2周1次 ④ll（-烷）酸
睾酮，口服，40-80毫克，每天2次，油剂可注射，每周2次,肌注必须坚持长期用药，才能保持良好的男性化状态注意：外源性睾酮可抑制垂
体FSH和LH的分泌，进一步抑制精子的生成较少影响垂体的促性腺激素分泌，可直接刺激精子生成的药物： 美雄诺酮(Mestano
lone)和十一酸睾酮(安雄、Testosterone undecanoate)40mg,每6-8小时一次口服 十一酸睾酮
长效注射液250mg肌注，每月一次，三个月为一疗程特发性精子减少症或精子缺乏症可试用卡里定T缓激肽原酶（Kallidinogena
se）治疗对伴有高泌乳素血症者可用溴隐亭治疗。 睾丸移植治疗男性性腺功能减退症： 传统观点认为，睾丸是一个免疫原性小的器官，近
年来研究发现，胚胎组织存在着“免疫宽容”现象，由于胚胎组织尚未具有明显的生物学特征，组织免疫原性低，同时胎儿睾丸组织较成人更能耐受
缺血、缺氧，故胎睾丸较成人睾丸移植后更易存活 利用显微外科技术，胎儿睾丸移植治疗男性性腺功能减退症是有效的。胎儿睾丸在受者
体内能有效地产生雄激素，并发挥生理功能；随着胎儿睾丸组织在受者体内不断发育成熟，受者是否能获生精功能尚需要进行远期观察
胎儿睾丸和同种异体睾丸移植均有伦理问题！病 例 分 析 汪捷，男性33岁因“垂体瘤术后9年余”于2011-4-22入我科B区。于
29出院，共住院7天。 入院诊断：垂体瘤术后、全垂体前叶功能不全住院诊治经过：1996年5月体重增加迅速，以胸、腹部脂肪为著，伴头
痛、头昏，无恶心、呕吐，无泌乳等。近1年来自觉性欲较前稍差，同时伴双视力下降，头部CT示鞍区占位“垂体瘤”，在我院手术切除，院外长
期口服“强的松、优甲乐、睾酮”，一直随访未复发，长期无明显诱因出现全身乏力，阳痿不举，不射精，给予“伟哥”口服后可有所好转，但仍不
射精 T 、P 、 R 、BP 正常，W 80Kg 身高：168cm；营养良好，全身呈均匀性肥胖。物理体检查体无异常，辅查
：三大常规、肝肾功、凝血基本正常尿酸：449.8umol/L甲功：TSH：0.482uIU/ml（0.27-4.2）
FT3：3.01pmol/L（2.8-7.1） FT4：12.63pmol/L（12-22） 优
甲乐50ug/d性激素： LH：0.37mIU/ml（1.2-103）（男1.24-8.62） FSH：2.15mIU/
ml（1.79-22.51）(男1.27-19.26) PRL：32.09ng/ml（3.34-26.7）(男2.64-23
.13 睾酮：1.11ng/ml（0.1-0.75）(男1.75-7.81) E2：18pg/ml（27-433）(2
0-75) 孕酮：0.31ng/ml（0.31-18.5）(0.1-0.84)阴茎彩超：阴茎背动脉及阴茎深动脉流速降低生长激
素：0.92ng/ml（0-5）(>5) 促肾上腺皮质激素： 5.0ng/L（5.08-32.86）；皮质醇节律：
8时血皮质醇199.35ng/ml 16时血皮质醇 119.22ng/ml 24时血皮
质醇40.23ng/ml 次日8时血皮质醇 106.33ng/ml24小时尿皮质醇定量：强的松7.5mg/d(氢
化-) 62.76ug（8.6-75.2） 17-KS：8.7mg/24h（4-19） 17-OH
：5.1mg/24h（2-9） （基础状况，替代治疗下）垂体MRI：蝶鞍扩大、鞍内空虚，鞍底下陷，鞍区无明确软组织影(空泡蝶
鞍），视交叉形态正常，海绵窦无异常改变。余脑内无异常信号精子检查：成熟活力精子20%出院时情况：患者未诉特殊不适，精神好，二便正常
。查体心肺无异常促性功能：十一酸睾酮,40mg 3/天.餐后口服, (十一酸睾酮注射液.250-500mg,每月1
次,深部肌注 或丙酸睾酮.一次25～50mg，每周2～3次，深部肌注)阳痿治疗药物： 他达拉非20mg/片（
125.0元）,(希爱力) 36小时有效.可5mg/d,小剂量.阴茎海绵体平滑肌松弛,充血 拘缘酸西地那非(万艾可)1
00mg/d,l临时服药.副作用:心绞痛,失眠 盐酸伐第那非(艾力达)5,10,20mg/片生精: 绒毛膜Hcg 100
0-2000u.每2天一次.肌注,1-1.5年.基础治疗.睾丸生长注射用尿促性素,75u （30.8元）, 每2天一次.肌注,3
- 4月.生精 (注射用人促卵泡素75u 176元) (重组促卵泡素B-50u,230元) 生长激素治
疗改善GHD,0.4mg/隔日,皮下注射.（通常推荐从低剂量开始，如每日0.5单位（0.17毫克）或量大0.02单位/公斤体重/日
，等于0.007毫克/公斤体重/日；经过一、二个月治疗的结果，可将剂量逐步调整至0.04单位/公斤体重/日，等于0.013毫克/公
斤体重/日）成人GHD 临 床 特 征身体成分改变血脂异常胰岛素抵抗心血管结构和功能异常骨密度降低肌肉力量和活动能力下降心理障碍成
人GHD患者的临床特征呈非特异性，与多种代谢、循环异常相关，包括代谢综合征的多个方面、内皮功能障碍、胰岛素抵抗和动脉硬化炎症标记物
增加。这些异常将导致心血管方面的风险，并影响成人患者的致死率。rhGH 治 疗rhGH剂量通常男性0.2-0.4mg/d,
女性0.3-0.5mg/d开始(3-6个月)rhGH治疗的作用rhGH可改善以下指标：身体成分改善体重指数（BMI）：正常化体脂：
减少无脂体重：增加血脂：显著降低血压：平均收缩压降低骨代谢：改善骨质疏松，增加骨密度心血管： 颈动脉内膜厚度变薄生活质量改善社会心
理障碍消除男性更年期综合征 又称迟发性性腺功能减退症（late onset hypogonadism in males， LOH）
，其特征为具有典型的临床症状和血清睾酮水平的低下。这种状态将严重影响生活质量，并给多器官、系统的功能带来不良影响。 睾酮水平下降原
因1. 下丘脑的分泌储存受损，造成GnRH的分泌减少和紊乱 2. 垂体对GnRH应答减少，导致LH脉冲频率增加但不规律，振幅减小
3. 睾丸自身功能损害：间质细胞数量减少、睾丸纤维化病变、血液灌注不足等 4. 睾丸睾酮分泌的昼夜节律消失 5. 睾酮水平下降导致
SHBG水平增加，从而导致血浆生物活性睾酮水平下降 6. 随年龄下降的血浆睾酮水平可能是与遗传有关的：AR基因外显子中短CAG重复
长度与迟发性性腺功能减退有关男性更年期综合征的流行病学调查 男性血清TT下降通常始于40岁前后，美国马塞诸塞州1790例男性老
龄化临床横断面的研究表明，男性TT与游离睾酮（FT）分别以每年0.4%和1.2%的速度下降。若以TT为标准，60,70和80岁LO
H的患病率分别为20%，30%和50%中国4个城市637例健康男性血清雄激素水平研究结果表明，40，50和70岁后计算游离睾酮（c
FT）缺乏率分别为3%，20%和33%中国男性LOH的患病率随年龄上升，40，50和70岁分别为13%，30%和47% 常见症状有
哪些 1. 患者出现性欲减退，性活动减少，阴茎勃起的硬度下降，夜间勃起次数和质量下降； 2. 情绪方面变化主要表现为出现抑郁症状，
容易激怒； 3. 容易疲惫，乏力； 4. 智力和空间技巧活动降低； 5. 容易失眠，出现睡眠障碍； 6. 瘦体量降低，肌力和肌肉量减少，导致自主生活能力下降； 7. 出现向心力肥胖，内脏脂肪增加； 8. 毛发减少，皮肤发生萎缩改变； 9. 骨密度下降，容易骨折； 10. 记忆力减退，注意力不集中 诊 断由于症状没有特异性，诊断通常依靠评估临床症状，排除其他疾病而获得，如除外肺结核、老年抑郁症、痴呆症、晚期肿瘤、风湿病、冠心病等。参考《美国密苏里州圣路易大学医学中心问卷》 1.问卷内容：①是否有性欲减退？②是否有体能下降？③是否有耐力下降？④是否有身高降低？⑤是否有“生活乐趣”降低？⑥是否有忧伤或易怒？⑦是否有勃起不坚？⑧最近参加体育运动的能力是否下降？⑨是否饭后易打瞌睡？⑩是否最近的工作能力不如以前？2.评价方法：对每个问题回答“是”或“否”。3.结果判断：问题①、⑦或任何其他三个问题回答“是”，即判定可能存在男性更年期综合征（PADAM）。化 验血睾酮测定 睾酮以脉冲方式分泌，早晨7:00-9:00采血2次。 血清睾酮<140Ug/dl有意义。 治 疗睾酮补充治疗：以最小的剂量维持最佳的疗效，要个体化，用药后无改善者应寻找其他致病原因。常用口服睾酮制剂： 甲基睾酮、氟羟甲基睾酮和十一酸睾酮（TU） 前二者统称烷基化睾酮，口服后经门静脉入肝，可能产生肝毒性（肝酶谱升高，胆汁淤积性黄疸等），不宜作为长期替代治疗。 TU口服剂从小肠淋巴系统吸收，经胸导管进入体循环，十一酸睾酮治疗量每次40mg，每日3次，餐时或餐后服（空腹服用基本不吸收）肌注制剂（睾酮酯类） 十一酸睾酮（TU）注射剂、庚酸睾酮（TE）和环戊丙酸睾酮，推荐的治疗剂量是100-200mg，每2周肌注1次。其他有睾酮皮肤贴剂和睾酮凝胶 睾酮的禁忌证：①良性前列腺增生（BPH）伴排尿障碍；②已患有前列腺癌；③有睡眠呼吸暂停综合征；④红细胞增多症。在使用中必须严密监控以下项目：血球比积、血脂谱、前列腺指检、前列腺特异抗原（PSA）和血清睾酮水平测定。第1年每3月随诊1次，以后可6-12月随诊监测1次。谢 谢！！ |
|
