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心脑血管病防治 2022 年 2 月第 22 卷第 1 期 Cardio-Cerebrovasc Dis Prev Treat,February 2022,Vol.22,No.1 17
述评
心脏大血管手术微创方式的探索
—无可见疤痕右腋下微小切口入路
崔勇
专家简介 ： 崔勇，浙江省人民医院胸心外科主任，浙江省医学会胸外科
分会常委，浙江省医师协会心外科分会副会长，美国胸外科医师学会会员，
加拿大心外科医师学会会员。曾获国家心血管病专家委员会微创心血管外科
专业委员会（CMICS）举办的首届“青年医师微创瓣膜手术大赛” 二等奖。
擅长微创心脏手术，手术成功率及疗效均达到国内领先，国际先进水平。
心脏大血管外科自上世纪 50 年代问世以来 ，经 数来说，占比仍然较低，但其已呈现迅猛发展的势头。
历了 70 多年的发展过程 ，不断突破创新 ，目前已经
1? 多种多样的微创心脏外科手术方式
能够治疗所有心脏和主动脉血管的器质性疾病，挽救
大体来讲，微创心脏手术分为以下三大类 ： 小切
了数以百万计患者的生命。迄今为止，国内外主流的
口手术、全腔镜手术和机器人手术。全腔镜手术是利
单位对于绝大多数心血管手术还是采用传统的经胸骨
用高清摄像头显示手术野，主刀医生通过观察显示器
正中切口的方式来进行。该入路显露充分， 方便操作，
屏幕来进行操作，目前仅国内少数单位采用，其覆盖
能够处理所有术中意外事件 ，有着最大的安全保障 ，
的术种相对较少，主要包括简单先天性心脏病矫治手
所以时至今日，仍然牢牢占据着最主流的位置。
术 及 单 瓣 膜手术（以二尖瓣、三尖瓣为主，少数医生
尽管胸骨正中切口从外科医生角度看安全便利 ，
可在全腔镜 下完成主动脉瓣置换，但一般需要在胸壁
但对于患者来说， 是非常不情愿接受的一个手术方式。
做 2~3 个孔洞 ，其主操作孔一般在 4 cm 左右） ，而且
高龄 、肥胖 、糖尿病的患者有较高的胸骨愈合不良 、
[4]
[1]
位于前胸壁 。机器人主要用于微创搭桥手术中内乳
纵隔感染等严重并发症的风险 ，严重者危及生命 。
动脉的获取，少数中心开展了简单先天性心脏病和二
即使是年轻人，过大的疤痕都会给患者带来诸多心理
[5]
尖瓣疾病的手术 。机器人辅助心脏手术与腔镜 / 小
上和社会生活上的不利影响。
切口相比疗效无显著性差异，但费用昂贵，性价比明
反观外科学的其他领域，胸腔镜、腹腔镜和机器
显较低，在可见的未来，不会在临床大规模应用。小
人的使用已经给普胸外科 、胃肠外科 、肝胆胰外科 、
切口的微创手术是目前我国心脏外科采用的主流方
泌尿外科等诸多专科的广大患者带来了福音，这些专
[2]
法，其中也包含很多不同流派 ：
业手术绝大部分都可以在微创下进行 。与这些学科
（1 ）胸骨上段小切口 该方法来源于胸骨正中切
相比 ，心脏大血管外科的微创化进程还是相对滞后 。
口 ，只是对其长度进行优化 ，不再将胸骨全长切开 ，
不过随着外科技术的发展和器械的进步， 近十几年来，
而是在第 3/4 肋间横断胸骨 ，伤口长度也从 18 cm 左
国内外的很多心外科专家都致力将心脏手术微创化 ，
右缩短到 8 cm 左右， 该切口可以较好地完成主动脉瓣、
期间涌现出多种不同的入路和方法，分别解决相应的
主动脉瓣根部、升主动脉甚至主动脉弓的手术，如果
临床问题。根据国家心血管病中心微创专业委员会的
术中遇到意外情况可以方便转换成胸骨正中切口来处
统 计，2020 年国内成人微创瓣膜心脏瓣膜手术已经
[6]
[3]
理险情。但其缺点是仍需打开胸骨，美观度较差 。
达到 7 522 例 ，这一数字虽然对比整个心脏手术 例
（2 ）胸骨旁切口 该切口位于胸骨右侧第二肋间，
DOI:10.3969/j.issn.1009-816x.2022.01.006 横行长度约 5~7 cm， 可以完成以主动脉瓣为主的手术，
基金项目 ： 浙江省教育厅（Y202146117）
经验丰富的医生也可以经此切口做主动脉根部替换或
作者单位 ：310014 杭州，浙江省人民医院心血管外科
者多瓣膜手术。此切口距离心脏较近， 操作相对容易，
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国内已经有越来越多的中心采用此方法来做主动脉瓣 病的改良 Morrow 手术等 。寻找一种既微创又美观且
置换。其缺点在于伤口仍位于前胸，疤痕明显，并且 能兼容最多病种术式的优秀手术方式，仍是众多心脏
需要经过胸大肌和乳腺才能进入胸腔，胸壁软组织损 外科医生在努力追求的目标。
[7]
伤相对较大 。
3? 杭州方式的“无可见疤痕微创心脏手术”
（3 ）右前外侧肋间切口 该切口位于右侧乳头外侧 /
浙江省人民医院的心脏外科团队从 2018 年开始
乳房下缘，长约 5~7 cm，适合完成二尖瓣、三尖瓣的手
以 Lamelas 的迈阿密方法为基础 ，加以改良和拓展 ，
术，该切口显露效果优秀，但适用的术种有限，皮肤疤
[8]
探索更加适合国人的微创手术方法。
痕仍然较长， 位置位于体表偏前， 美观度不尽如人意 。
从切口的外观上，目前杭州的方法将手术切口后
以上这些微创方式可以比较全面地覆盖常见的心
移到腋前线和腋中线之间，长度缩小到 4 cm，大部分
外科手术种类， 基本满足不同患者对微创手术的需求。
病种仅经这样一个单一小切口就可以完成。该切口相
但如果有更高的要求，比如隐蔽及美观度更好，适用
较于国外的报道更加隐蔽美观 ，位置更靠近腋窝下 ，
病种更全面，则还需要探索其他的入路。
仅通过前锯肌和肋间肌两层肌肉即可进入胸腔，对胸
2? 看 不 见 疤 痕 的 心 脏 手 术（surgery? without? visible?
壁软组织损伤很小。女性患者则更加推崇这样的手术
scars）的由来
方式，因为单一 4 cm 的纵行伤口位于腋下乳房后缘，
胸骨正中切口远不能满足患者对微创美观的要求， 从外观上讲，这是最令人满意的一种方法。
各种常用微创方法的创口也不小（5 cm 以上） ，且大都 除了外观上更为微创隐蔽，该方法也是能完成最
能在身体正面看到疤痕。至于全腔镜手术，除了主操 多种类心脏手术的一个微创方法。在 2018-2020 年的
作孔，一般还要另外做 2~3 个辅助孔。尽管相比传统 2 年时间内 ，本团队主要利用该方法进行了二尖瓣 、
已经有了很大进步，但对于要求更高的患者，仍然有 三尖瓣的手术治疗。在积累了较为丰富的经验后，于
改进的空间。 2020 年 7 月突破了经此径路的主动脉瓣置换技术，在
[9-10]
德国德累斯顿心脏中心的 Wilbring 等 在2020 年 国内首次成功为一位 76 岁高龄 、主动脉瓣严重钙化
和 2021 年连续发表文章， 首次提出了“surgery without 狭窄、不适合做经导管换瓣的女性患者微创下替换了
visible scars”概念 。此方法切口沿右侧腋前线纵向走 主动脉瓣生物瓣， 患者术后恢复顺利， 无任何并发症，
行，长度约 5~7 cm，在胸大肌后缘切开前锯肌，由第 术后一周即出院。
三或四肋间进入胸腔 。经此路径可以完成主动脉瓣 、 突破了微创主动脉瓣置换的技术难关后 ，团队
二尖瓣或者两个瓣膜的联合手术。该方法由于将切口 再接再厉 ，于 2020 年 8 月 ，完成了国内首例经右腋
由典型前外侧切口的沿肋间横向走形变为纵向，当放 下无可见瘢痕小切口的双瓣膜置换手术，患者是一位
下手臂时， 身体正面几乎看不到伤口， 故名为“surgery 47 岁的中年男性 ，罹患风湿性心脏病 ，需要替换主
without visible scars”。 动脉瓣和二尖瓣两个瓣膜。在主动脉阻断 150 min 后，
追根溯源 ，Wilbring 团队提出的 “surgery without 两个人造机械瓣膜被成功置换入患者体内。患者术后
visible scars”方法是受美国的 Lamelas 医生的工作影 恢复顺利，无任何并发症，于术后第 7 天痊愈出院。
响而产生的 。Lamelas 医生多年来致力于将心脏瓣膜 临床上另一个难题是小主动脉瓣环患者的换瓣手
手术微创化 ，开创了 “迈阿密方法” ，在国际上享有 术。随着生活水平的提高，患者对心脏瓣膜替换以后
盛 誉。Lamelas 医生在做主动脉瓣和升主动脉的手术 的生活质量越来越关心。出于对终身服用华法林的出
时，仍然采用的是经胸骨旁第二肋间的方法，但在处 凝血并发症的顾虑 ，很多老年患者要求使用生物瓣 。
理二尖瓣或二尖瓣联合主动脉瓣的病变时，他在国际 但华东地区患者，尤其是女性，主动脉瓣环偏小较为
上率先采用了右侧腋前线水平弧形小切口 （6 cm 左右） 多见。如果替换与机械瓣膜同尺寸的生物瓣，由于开
的方法，并且发表了迄今为止国际上利用该切口行多 口面积偏小，患者瓣膜不匹配发生的比例较高，容易
[12]
瓣膜联合替换手术的最大一组病例，其中包含 169 例 导致残余梗阻 ，血流动力学结果不佳 。为满足这
[11]
患者，获得了极为优秀的治疗效果 。 类患者使用生物瓣膜的需求，要采取一种较为复杂的
除了冠状动脉搭桥手术，临床上最常见的成人心 术式，拓宽偏小的主动脉根部，以置换进更大口径的
脏病手术包括瓣膜病手术 （除肺动脉瓣） 、主动脉疾 瓣膜。但这个主动脉根部拓宽手术操作复杂、出血风
病手术 （升主动脉和主动脉根部） 、肥厚梗阻性心肌 险高，在正中开胸的方式下都极少展开。为了解决这
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个问题 ，本团队继续攻关 ，在 2020 年 8 月 ，成功完 手术风险明显升高，甚至患者恢复期延长，则与微创
成了国内首例经腋下小切口的主动脉根部拓宽合并同 的初衷背道而驰。 微创的真正意义在于使手术更安全，
期生物瓣置换手术 ，为一个 68 岁的女性患者植入了 使患者恢复更快速。
经过充分的论证 ，2021 年 4 月开始 ，本团队与
符合她需要的生物瓣膜 。目前团队已经开展 10 例微
创下主动脉根部拓宽手术，数量和质量在国内领先。 麻醉团队制定了给微创手术患者实施超快通道麻醉技
在基本解决了常见瓣膜病的微创手术后。本团队 术的计划，即手术结束后，患者在手术台上即时苏醒
拔除气管插管。对于患者来说，其意义在于可以规避
继续进取， 通过无可见疤痕右腋下小切口来做升主动脉
清醒带气管插管的痛苦， 减少对手术过程的不适记忆，
替换。查阅国内外文献，当前国际上所有的微创升主
[13-14]
也能够进行更早期的离床活动 ，从而促进快速康复 。
动脉替换手术都是在胸骨上段小切口入路完成的 ，
对于医疗团队来说，这意味着要求麻醉方面有更加精
尚未有经腋下途径手术的报道 。2021 年 3 月 ，团队
准的止痛措施和麻醉药量控制，外科医师更加精细的
在国内第 1 次经此微创径路 ，完成了 1 例 54 岁男性
操作和止血，体外循环师更加接近生理的术中心肺替
患者的升主动脉瘤切除人工血管置换手术，成功治愈
代管理。经过充分准备，于 2021 年 4 月 26 日，本团
了该患者直径达 55 mm 的升主动脉瘤 。此后 ，结合
队完成了首例微创主动脉瓣置换手术的超快通道操
主动脉瓣置换的工作基础，又完成了经此径路的主动
作 。患者是一位 74 岁的老人 ，手术后在手术室即刻
脉瓣置换合并升主动脉置换手术 （Wheat 手术） ，相
清醒 ，成功拔除气管插管 ，在 ICU 观察过夜后第二
关手术技术在国内亦无先例。目前，团队已经成功开
天转回普通病房。此后，对于经过评估，适合进行超
展腋下微创升主动脉替换类手术 20 例，效果良好。
快通道麻醉管理的微创心脏手术患者，均给予实施超
肥厚梗阻性心肌病的外科治疗也是心脏外科领域
快通道技术。截止 2021 年 12 月，已经成功完成心脏
一个难点 。经典的改良 Morrow 手术是治疗这个疾病
手术即刻清醒拔管 80 例 。该治疗方案不断完善 ，疗
的金标准方法。但由于这个手术常规都在正中开胸下
效显著，获得患者好评。
进行， 创伤较大， 很多患者出于恐惧， 宁愿拖延病情，
也不愿接受手术治疗 。2019 年 1 月 ，本团队在国内
5? 其他种类疾病的微创治疗
首次开展了经右腋下微创途径的肥厚室间隔心肌切除
除了常见成人心脏病种，无可见疤痕腋下微创术
[15]
手术 。该方法经左心房入路， 切开二尖瓣前叶根部，
式也被成功应用于多种先天性心脏病的外科矫治。其
经二尖瓣显露肥厚的室间隔，进行肌肉切除和左心室
中最常见的是房间隔缺损 ，特别是靠近腔静脉附近 ，
流出道疏通，然后根据情况以牛心包材料拓宽二尖瓣
阻断后影响显露的情况下，微创下经左心房径路可以
前瓣， 或直接原位缝合二尖瓣前瓣。 截止 2021 年 7 月，
较好地进行修补。此外室间隔缺损、部分 / 完全心内
已经完成该类手术 36 例 ，取得了满意的疗效 。此方
膜垫缺损 、右冠状动脉异常起源左窦等畸形的矫治 ，
法也被国内外认为是微创途径下治疗肥厚梗阻心肌病
都可以经此无可见疤痕径路得到很好的治疗。
的经典方法。但对于切开原本正常的二尖瓣前叶，也
总之，在外科学向微创化发展的大环境下，心脏
有一些质疑的声音，认为补片材料的远期衰败可能会
大血管外科也不可避免地要顺应这一潮流。 近些年来，
影响二尖瓣功能，即使原位重新缝合二尖瓣，也有造
主动脉 、冠状动脉 、主动脉瓣的介入治疗发展很快 ，
成瓣叶组织损伤的风险，造成不良后果。本团队经过
已经在某种程度上呈现出改变传统治疗方法的趋势 ，
不断探索 ，于 2021 年 8 月成功经腋下微创切口 ，在
但仍有大量患者需要通过传统手术的方式来治疗。各
国内率先复制了经典的 Morrow 手术做法 ，即经主动
种微创方法的出现， 使得很多患者可以不需正中开胸，
脉切口完成肥厚心肌切除和流出道疏通，而不必去触
就可以根治疾患。但业内对于真正的微创定义尚无统
碰原本与疾病没有太大关系的二尖瓣 。截止 2021 年
一界定，广大患者就诊时仍不免困惑，对于效果的满
12 月底，已经完成 15 例经主动脉的微创改良 Morrow
意度也不尽相同。经右侧腋下的无可见疤痕微创方法
手术，均取得了满意的疗效。
可以治疗多种先天性心脏病、多个瓣膜联合病变、肥
4? 超快通道麻醉技术与微创心脏手术的结合 厚梗阻性心肌病，甚至是主动脉大血管手术。此方法
由于主要在直视下操作，速度快、效率高，可兼顾微
在微创心脏手术技术不断发展成熟的同时 ，本
创美观和手术的安全性、有效性，是较值得推广的一
团队也在思索微创带给心脏手术患者的真正获益是什
么， 如果单纯追求将刀口缩小， 但手术时间明显延长，
（下转第 33 页）
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