复杂早产病例的管理基于案例的讨论川北医学院附属医院 石 琪1病史简介 孕妇，38岁，因停经27+3周，检查发现宫颈管进行性缩短4+
天入院。 孕早、中期在外院定期产检及孕期管理，血压正常； NT无异常； 无创DNA检查：低风险； 院外胎儿系统超声检查提
示胎儿超声测量值与实际孕周小1周，建议随访观察； 外院胎儿心脏超声提示：胎儿右室壁稍增厚，主动脉弓内径测值偏小，心包少量积液，卵
圆孔冗长，建议遗传咨询门诊就诊，未遵医嘱； 既往史/婚育史：2009年因双胎输血综合征于孕21+周引产；2017年因24+周双胎
胎膜早破引产；2017年因宫腔粘连，院外行宫腹腔镜联合手术。2病史简介 孕24+周，外院超声检查提示宫颈长21mm，建议宫颈环扎术
，未采纳。 孕25+3周，来我院复查超声提示宫颈内口呈Y形，长度约5.5mm，宫颈管长26mm（经阴道超声），fFN＜50ng/
ml，IGFBP-1＜5ng/ml，宫颈分泌物培养无异常 孕26+1周（5天后）复查宫颈长度27mm，宫颈内口闭合 孕26
+6周，提示宫颈内口开放呈Y形，长26mm，宽约24mm，内可见羊膜嵌入，闭合宫颈管长14mm（经阴道超声） 孕27+3周，宫颈
内口开放呈Y形，闭合宫颈长度约6mm。（经阴道超声）3病史简介①②③④26mm27mm14mm6mm4入院时查体血压113/77m
mHg，腹膨隆，宫高25cm，腹围93cm，扪及规律宫缩，间隔4-5分钟，持续10+—30+秒，强度弱，宫缩间歇期子宫张力不高，宫
体无压痛，阴道少量白色分泌物，无阴道流血流液阴道检查：宫颈外口未开，质软，居后，胎头高浮5入 院 诊 断1.先兆流产2.宫颈机能不
全？3.高龄初产4.不良孕产史5.胎儿心脏异常？6.G3P027+3周孕宫内单活胎7.珍贵儿612345病情进展及诊治经过流产早产
相关 宫颈机能不全产兆便秘感染 呼吸道感染尿路感染FGR PPROM PE7抑制宫缩、完善生殖道微生物检查经治疗后患者仍有不规律宫
缩，伴有胸闷、BNP升高（517pg/ml）超敏CRP↑，加用吲哚美辛，逐渐停用利托君，加用硝苯地平片孕31周8发热、肌肉酸痛、I
L-6↑（24pg/ml），CRP↑（30mg/L），再次加用48小时吲哚美辛9始终伴有胎儿生长受限10分析可能的原因胎儿遗传性疾
病不完全排除以FGR为首发症状的子痫前期请产前诊断—优生遗传科会诊，胎儿严重生长受限，考虑胎儿染色体、或基因病等遗传性疾病可能性大
，但目前患者有产兆，且孕周较大，在行有创产诊时，可能等不到检查结果，胎儿已分娩......（这种可能性患方是处于逃避心理状态）这一
可能性是患方所期待的，在这期间严密监测患者血压、心功、肾功、尿常规等变化，同时完善自身免疫性疾病1131+5周孕，胎膜早破3天后出
现宫缩，加用利托君抑制宫缩再次与患方沟通胎儿预后情况，患方仍要求继续妊娠，更换硫酸镁保护胎儿脑神经处理12治疗期间患者出现胸闷、呼
吸不畅、BNP升高，面部浮肿、同时出现血压升高，予硫酸镁解痉治疗13Lamont RF,et al.Curr Pharm Des,
2019,29:1-16. WHO recommendation on tocolytic therapy for improvi
ng preterm birth outcomes. Geneva: World Health Organization; 202
2. 各类药物作用机制、临床证据、安全性、有效性、卫生经济学效益等存在差异母儿结局孕32+2周剖宫产术终止妊娠，术后患者予解痉、降
压治疗后，于产后2周血压恢复正常并停用降压药物。出院后婴儿发生重症肺炎于重庆儿童医院住院治疗，出生后6+月，身长59cm，体重40
00g，根据发育情况，纠正胎龄4个月手术室内直接插管应用肺表面张力活性物质。出生体重1000g，身长36cm，Apgar评分：8-
9-9分，出生时血气分析PH值7.32新生儿科住院53天出院14随访新生儿遗传学检查结果1516新生儿基因突变：EP300、HIV
EP2胎儿右室壁稍增厚，主动脉弓内径测值偏小，心包少量积液，卵圆孔冗长严重胎儿生长受限重度子痫前期发生17EP300基因变异与患者
表型存在相关性Menke-Hennekam综合征2型：智力障碍、反复呼吸道感染、运动发育迟缓等Rubinstein-Taybi综合
征2型：全面发育迟缓、先兆子痫18HIVEP2基因：精神智力发育迟滞，临床特征中为全面性发育迟缓等19讨 论20胎儿心脏微小
结构异常宫颈机能不全出现流产、早产征兆病程中表现出胎儿生长受限产诊如何介入？发生胎膜早破、重度子痫前期，终止妊娠时机？是否宫颈环扎
？抑制宫缩方案的选择是否适宜？有明确产前诊断（羊水穿刺等侵入性操作）指征时，患者处于保胎状态时的处理选择？根据胎儿超声表现及FGR等情况，曾直接建议患者放弃胎儿，但患者在充分了解出生缺陷的可能后仍然继续妊娠，是否应该支持？如何评价本例的临床结局？21谢 谢！22 |
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