综 述│review
养生保健指南 2021 年第1期
中国高尿酸血症与痛风诊疗指南 （2019）指南解读
李会仿
（衢州职业技术学院医学院 浙江 衢州 324000）
摘要： 中华医学会内分泌学分会在 2020 年初颁布了新版的中国高尿酸血症与痛风诊疗指南， 该指南针对中国患者的种族特异性、 文化背景和我国当
前的卫生健康资源， 结合专家经验制定而成， 更适合我国患者的实际诊疗需求。本文从多个角度解读其推荐意见， 希望给读者更加清晰的认识。
关键词： 高尿酸血症； 痛风； 指南； 诊疗
中图分类号：R245-0 文献标识码：B 文章编号 ： 1006―6845(2021)1―0294―01
高尿酸血症是指由嘌呤代谢紊乱引起的以血尿酸水平增高为特点的代 症 ） ； 控制目标更为严格 ： 血尿酸水平＜ 360μmol/L（ 无合并症 ） 和血尿酸
谢异常综合征 。当血尿酸水平超过其在血液或者组织中的饱和度就可以在 水平＜ 300μmol/L。但是并不是越低越好 ， 不可长期低于 180μmol/L（推
关节等局部沉积形成尿酸纳晶体 ， 从而诱发局部炎症和组织破坏 ， 即痛风 。 荐意见 3 ） 。别嘌醇、 苯溴马隆以及非布司他均是降尿酸治疗的一线药物， 无
随着研究的深入， 人们对高尿酸血症及痛风有了更深的认识， 中华医学会内 症状高尿酸血症患者可以选择前两类 ， 痛风患者均可以选择 （ 推荐意见 4）。
分泌学分会采用国际最新临床循证指南制订方法和新的经济学研究证据 ， 对于合并有慢性肾脏疾病的患者， 以上三类药物均可使用， 但当肾功能严重
基于中国患者的种族特异性、 文化背景、 我国当前的卫生健康资源和医疗实 受损时应首选非布司他 （ 推荐意见 9）。
践状况， 颁布了 2019 年中国高尿酸血症及痛风诊疗指南 （ 下面简称 “2019 指 2.3.2 碱化尿液 尿 PH ＜ 6 是尿酸性肾结石形成的重要因素。推荐意见
[1]
南 ”） 。这也是首部将高尿酸血症与痛风合并在一起形成推荐意见的指南， 5 指出对高尿酸血症及痛风患者应定期监测晨尿 PH：当 尿 PH ＜ 6 时， 可以
标识着我国对于高尿酸血症及痛风的认识达到了一个新的起点和高度 。现 根据药物的适应征、 禁忌证以及患者的个体特点选择使用合适的碱性药物如
将 2019 指南的诸多要点进行解读， 以飨读者。 碳酸氢钠、 枸橼酸制剂等碱化尿液， 使尿液 PH 维持在 6.2~6.9。
1 所有高尿酸血症与痛风患者均应遵守的推荐总则 2.3.3 痛风急性期发作的治疗 痛风急性发作期应尽早开始抗炎镇痛治
目前具有全球影响力的痛风诊疗指南是 2015 年 ACR/ 欧洲抗风湿联盟 疗以改善疼痛 。2019 指南强调 “ 尽早 ” 二字 ： 尽早使用小剂量秋水仙碱或足
[2-3]
（EULAR ） 制订的指南， 然而未涉及高尿酸血症 。近年来， 学者们认识到 量、 短疗程的 NSAID， 也可以全身使用糖皮质激素， 但是需要注意使用条件。
高尿酸血症与痛风是连续、 慢性的病理生理过程， 二者之间的界限逐渐变得 选择性 COX-2 抑制剂与非选择性 NSAID 作用相当， 但是副作用更少， 对于
模糊， 研究者也认识到对于患者的管理应注重连续、 长期， 甚至是终生的病情 需要长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者而言， 可以联用。对于病情较为严
监测与管理。高尿酸血症及痛风是与生活方式相关的疾病， 与长期高热量饮 重的患者 （ 如痛风急性发作累及多关节、 大关节或合并全身症状 ） ， 推荐首选
食、 大量酒精、 大量摄入富含果糖的饮料和水果等密切相关。尿酸水平升高 全身糖皮质激素治疗； 在患者疼痛严重 （ 疼痛 VAS≥7 ） 、 有多关节炎或者发作
是各种慢性疾病如心脑血管病、 慢性肾病等的独立危险因素。尿酸水平长期 累计 ≥2 个大关节时可以进行 2 种或者 2 种以上的镇痛药物联合治疗 （ 推荐
达标是减少痛风发作、 维持患者生活质量的关键因素。因此， 2019 指南提出 意见 6 ） 。运用降尿酸药物应从小剂量开始 、 缓慢加量 。预防急性发作时首
了 3 条推荐总则 ： （1 ） 对所有高尿酸血症与痛风患者进行教育 ； （2 ） 血尿酸 选推荐小剂量 （0.5~1mg/d ） 秋水仙碱至少持续 3~6 个月 （ 推荐意见 7）。
的达标； （3 ） 靶器官损害和合 2.3.4 有合并症时药物的选择 2019 指南增加了患者有合并症时药物的
并症的处理。这是首次提出的所有患者应遵守的原则。 选择， 首次提出在治疗时， 应考虑到各个疾病的用药原则进行 “ 综合治疗 ” ， 尽
2 基于最佳证据和专家经验指导临床诊疗 量选择有降尿酸作用的药物 ， 避免升高尿酸的药物 。如降压药中的氯沙坦
2.1 高尿酸血症的临床分型 依靠单一指标对高尿酸血症患者进行临床 和钙通道阻滞剂由于兼有降尿酸作用 ， 是患者合并高血压的首选药物 。非
分型的结果一致性较差。基于经济学研究证据， 结合临床和基因检测结果 ， 诺贝特、 阿托伐他汀钙， 由于可以促进肾脏尿酸排泄， 是患者合并高三酰甘油
指南指出应根据 24h 尿尿酸排泄量 （UUE ） 和肾脏尿酸排泄率 （FEUA）对 高 血症、 高胆固醇血症时的首选调脂药物。患者合并有糖尿病时， 也要优先选
尿酸血症患者的临床分型进行综合判断 （ 推荐意见 1）。 择兼有降尿酸作用的降糖药物， 如 α- 糖苷酶抑制剂、 二甲双胍等 （ 推荐意见
2.2 亚临床痛风与难治性痛风 2019 指南中痛风的诊断标准参照的是 10）。
2015 年 ACR/EULAR 共同推出的痛风分类标准 。然而 ， 该指南首次提出了 3 总结
亚临床痛风的概念 。根据新近的影像学研究成果学者们发现无症状高尿酸 2019 指南采用了最新的国内外研究证据 ， 结合我国患者的偏好和经济
血症和痛风是连续的病理过程， 当在无症状高尿酸血症患者中发现尿酸钠晶 学效益形成， 更加严谨科学， 具有前沿性和实用性， 更符合我国患者的实际诊
体沉积和 （ 或 ） 痛风性骨侵蚀时， 可被诊断为亚临床痛风， 并应开始启动相应 疗需求， 可为患者、 医务工作者以及卫生管理者提供参考依据。该指南增加
的治疗 （ 推荐意见 1 ） 。同时， 2019 指南明确提出了难治性痛风的概念、 管理 了关于高尿酸血症的推荐意见， 是对以往痛风指南的补充和完善， 但是该指
及治疗。长期用降尿酸药物， 但是血尿酸水平不达标， 或者虽然接受了规范 南提出了高尿酸血症与痛风领域仍有较多问题因证据不足未能进行推荐， 需
化治疗， 但是每年痛风仍发作 ≥2 次， 或者是存在多发性和 （ 或 ） 进展性痛风 要我们进一步开展高质量的 RCT 研究。
石， 达到以上任何一个条件即可被诊断为难治性痛风。当病情严重影响到患
参考文献
者的生活质量时可以考虑手术治疗 （ 推荐意见 8）。
2.3 药物治疗
[1] 中华医学会内分泌学分会 . 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南 2019 [J].
（ ）
2.3.1 降尿酸治疗 对于无症状高尿酸血症患者是否进行药物治疗， 各国
中华内分泌代谢杂志 2020 01 1-13.
， （ ）：
指南推荐不一， 我国认为应该积极治疗。对于无合并症和有合并症的高尿酸
[2] Neogi T Jansen TL Dalbeth N et al. 2015 Gout classification
， ， ，
血症患者 ， 起始降尿酸治疗时机分别为 ： 血尿酸水平 ≥540μmol/L（ 无合并
criteria an American College of Rheumatology/European League Against
：
症 ） ， 血尿酸水平 ≥480μmol/L（ 有合并症 ） ； 控制目标分别为 ： 血尿酸水平
Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2015 74 10
， （ ）：
＜ 420μmol/L（ 无合并症 ） 和血尿酸水平＜ 360μmol/L（ 有合并症 ） （ 推荐
1789-1798. doi：10.1136/annrheumdis- 2015-208237.
意见 2 ） 。对于无合并症和有合并症的痛风患者， 起始降尿酸治疗时机更早：
[3] 曾小峰， 陈耀龙 .2016 中国痛风诊疗指南 [J]. 中华内科杂志，2016，55
血尿酸水平 ≥480μmol/L（ 无合并症 ） 和血尿酸水平 ≥420μmol/L（ 有合并
（11 ）：892-899.
作者简介 ： 李会仿 ： 女，硕士研究生，助教
基金项目 ： 衢州职业技术学院校级科研项目（QZYY1818）
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