唐亚军讲《伤寒》

唐亚军讲伤寒圣人仲景在上，小子瞟学伤寒，虽悬发刺股，日学夜思，参悟不能。蓦然回首，光阴已逝，然不及圣辉之光芒。乃仿简乱，意从八纲，寻得神意一
丝，惭得长进，是喜。今世流疫，尸殍荒野，不肖弟子，尊崇圣意，弘扬伤寒。具清香牲礼，心焚为告，躬身叩祭。公元2022年2月23日……
。记住，他们是背方剂来产生条件反射，我们是从组方原理和病因病机来产生条件反射。他们是有形的招，我们是无形的招啊。我是在教你们成为高
手。心中必须有定心骨，有整体思维，有明确的方向。在大海航行的船，如果没有整体思维，没有方向，哪个方向都对，哪个方向也都不对。你做出
的任何努力，很多时候都是瞎折腾！所以要学好中医，首先要会辩证看问题，说白了，要有哲学的思维。否则，难成大器。关于伤寒六类病关于内经
。内经是中医理论的发源，辩证思维的发源。我不是否定内经的知识。就怕你机械的去学习。就怕你将六人经络病与伤寒论六类病搞混了。它们真的
不是一回事……你们想研究这个问题，得了解很多伤寒的历史才行。但这个，没有必要。比如我们下步要说的桂枝汤，是发源于汤液经好，还是辅决
好，还是发源于道家的丹药好，这已经不重要了。东汉仲景时代有个扁鹊，可以动外科手术，还有《五十一》方，对病已经有分类。说明那个时代，
中医已经有了很大的成就。仲景不是经方的发现者，发明者，只不过他从八纲辩证的思维，发现病也是与所有的事物一样，有一个由表至深的这么个
渐进过程，这个过程应对不同方，他也是总结和扩展了这些方的运用，对这些方，药组成后，能够治病的道理进行了归纳和总结，并有了自己的新的
组方。他的这个过程，就是一个学者应有的研究精神。假设：仲景对表里病的分型，即先将“表病”做为论述呼吸道及肺部，肌肤的症状。将“里病
”，做为论述胃、肠症状。这样来理解。胃肠是人体最中间的管道，被身体包裹在中间，认为是“里病”的位置，也说的过去。“余归半表半里”，
表里病排除后，剩下的，归于半表半里病。表，里，半表半里，各有阴阳，就六种。即：太阳对少阴，阳明对太阴，少阳对厥阴。表病的阴阳分太阳
和少阴，反过来，太阳和少阴是来说明表病的。伤寒论的少阴是否是论述表病？少阴，但欲寐，没论述表证，无热恶寒，表证不明显。少阴病的定义
，居然没有表病的内容！而麻附细辛汤又在其中！我们之前的推导，没问题吧？如没问题，问题可不可能是排版错了？简单来说，感冒出现阳性反应
，阳性应激的，我们归纳于阳病。如果出现为阴性反应的，阴性表现的，我们归纳于阴病。可以理解为，年轻人身体好，是阳性的，老年人有可能马
上就是阴性的。一个是体质好的病，一个是有基础病，特别是阳有虚得的感冒病。阳虚的感冒不会有热，因为本身热力就不足。麻附细，是少阴病，
这个没问题。阳不足嘛，所以用附子来温阳，补充这个阳不足。用麻黄刚好说明，和太阳经病的呼应。关于伤寒中病的分类，先分三大类，即表，半
表半里，里。再在这三类中再分阴和阳两小类，就六类了。因为邪分寒热，人分阴阳体质，同样的邪对不同的人有两种不同的结果。同样的人感受不
同的邪也有不同的结果。表，半表半里，里是前面的人或邪发生病变的发病的深浅，严重程度的情况。如太阳病是六类病之一，而它的本身，也有要
按八纲来分析，即符合发生，发展到最后，这么个发展的客观规律。所以有不同方的对应关系在。阳病不是一个单独的症状，它应该也有由浅至深的
这么个过程。阴病也一样。阳病由浅至深越来越热，因为病出现的阳热的发展会越来越热，热到极点，阴液都烧干。阴病由浅至深越来越冷，阴液还
在，冻住了就僵硬发直。那么，体液是不是循环不太好，即代谢不正常。冷到极点，为什么会有热？假如：人体的阴和阳平衡有个0值，这个阴阳是
不是可以有负值？那么，阴病时，阳的作用差，所以是负值。而阴，因为阴被冻住了，不能作用，所以阴阳俱为负。但此时，阴更少于阳，为负到不
可负。阳相对于阴，是多了。负值也可以有比较。这时，只剩下阳了。假设：阳为－10，而阴为－298，这是阳比阴多。假设阳值为+10，阴
液少了，作用少了，所以阴为－10，上下绝对值差20，这可以理解为阳盛阴虚。阴和阳之病，都有一个发展的过程。“阳病者，上行极而下；阴
病者，下行极而上”，按阳病从表至里，其象以热逐渐而盛至阴损为止，至极为阳虚阴象，终为阴阳俱绝。阴病从表至里，以表阳郁滞，逐渐寒盛而
至阳损为止，至极为阴虚阳象，终亦为阴阳俱绝。逐次排列各病的各方，这样方和病最终能被较好地精确定位。大柴胡汤，为什么叫少阳里？可以理
解为少阳病的里病，这个里，是相对理解的，不仅指少阳病影响到了脾胃这个里，也意味着少阳病发展到阳盛，到了少阳病较重的的一个阶段。所以
里字，一是部位的理解，也有病势的理解。阳病、阴病最后都得到阴阳俱亡，这就是厥阴的本质。阳病和阴病的每个阶段，都会有这样。老人老了，
其阴阳平衡自然低，自然都为负数。但不代表其真正有病。想抬，也抬不起。容器不够了，只能是这样。关于发热，可以总结为：一是机体的应激反
应，敢于斗争，这个敢于斗争，就是阳的表现。凡是积极，活跃的，是阳的属性表现。二是斗争后，在净值上，阳相对比阴多（不一定是身体本身阳
气足，指相对）。读《伤寒论》时，如果书本，将说其他阴病的，放入少阴，说明伤寒错简了，也就是条文确实是乱的。就需要重排一下，按我们刚
才的理解分类。学《伤寒论》的113方，即了解113方如何分配给六类病。这样之后，逻辑自出。那么，再回头整理伤寒论原文，使之符合这个
方剂排列的逻辑次序。从而，恢复伤寒论本身条文的次序，即还原伤寒论本身应该的样子。这个工作唐亚军老师已经完成了。建议大家不要自己直接
读现版《伤寒论》，听唐老师的讲学，就是让大家少走弯路。有一些对中国文化的了解，一些中医知识，就够了。中医基础也不能太多，起步的学问
，空杯最好。伤寒论就82个药，治表病只有不到20个药，准确来说，约17个药。仲景仅用这些药的不同组合，就完成了对表病的论述和治疗，
非常精简，启示作用非常强。真很佩服他。讲辨脉这里要说下现在的伤寒论，它是没有辨脉的文章的。但成无已的《注释伤寒论》有。为什么要说到
这本书？因为这本书我认为最接近原稿的书。但同伤寒的条文一样，辨脉这一块，也是句之为离的。这个，你们可以看原版。乱七八糟，摸不到头脑
。成无已用内经的理论和自己的理解，加注了很多。而后世又以他的版本为参考，分不清哪些是原文，哪些是加注的条文，觉得有道理的，都干脆保
留。这就成了我们现在看到的伤寒论。因为辨脉，后世有专门的著书，很多，有些讲的很细了。这是脉学的发展。这里不具体介绍了。总之，后世觉
得这一章就显得不那么重要。就略去了。所以，我们现在的伤寒论几乎没有这一章。关于脉，古人有自己的理解。不管是中医西医，测量脉搏，对病
人来讲是一个不可缺少的检查项目，也是医生诊断的重要依据。近代以来西医看病习惯用听诊器，而两千多年来中医则习惯脉诊，即用手指按脉，根
据脉象来诊断疾病。中医切脉是中国古代传统医学独特的诊病法，并将不同脉象整理成了体系文件。关于脉学。除了《内经》有大量关于脉诊的内容
，先贤关于脉学的专著有不少，比如王叔和《脉经》、李时珍《濒湖脉学》、李中梓《诊家正眼》。现代学者，对脉象的研究也从未停止脚步，比如
观察到脉象可因情志刺激、心理变化而发生相应的改变，研究出情志脉学。看到没有，王叔和同志，他还整理过伤寒论。总之，中医通过切脉来诊断
疾病的方法，是世界医学少有的诊病方法。中医脉学最早可以追溯到扁鹊（公元前407—前310），他是历史上最早应用脉诊来判断疾病的医生
，并且提出了相应的脉诊理论。中医的“望、闻、问、切”诊病办法，大概根底上都可追溯到扁鹊。先秦时期，中医脉诊采用的是三部九候诊法，即
在诊病时，须按切全身包括头颈部、上肢、下肢及躯体的脉。张仲景《伤寒论》原序中所说的“三部”脉，指的是喉结部颈动脉的“人迎脉”、腕部
桡动脉“寸口”和脚背动脉“趺阳脉”。说明仲景时期，仍是三部九候诊法。到了《难经》以后出了寸口脉诊法。寸口脉法是一个特别大的进步，把
以前繁琐的三部九候就去掉了，方便操作，这就大大减轻了医生的负担。临床上，寸口脉法的“浮、沉、迟、数”四大脉还好辩，其他的脉，就不好
说了。没有明师指导和足够的积累，脉象很难理解和掌握。很多从事中医工作的，甚至是工作几十年的老医生，往往都会遭遇“在心易了，指下难明
”尴尬境地，临证时难以把握指下的具体脉象。那么，我们有了现代知识，怎么来理解脉呢？从现在的医学理解，脉搏是人体表可触摸到的动脉搏动
。血液进入动脉，使动脉压力变大，使管径扩张，在体表较浅处动脉即可感受到此扩张，即所谓的脉搏。中医生能通过切脉，也叫把脉，通过医生手
指的触摸，细细感觉动脉搏动部位的深浅、速度的快慢、强度是否有力或无力、节律是否整齐，有无歇止，通过脉搏不同的表现来推断疾病的变化，
识别病情，判断疾病。西医使用心电图机，能监测到心脏的频率、心电轴位置和波型，能辅助医生做出诊断。脉象是脉动应指的形象。脉象的产生与
心脏的波动直接相关。但值得注意的是，脉搏跳动与心跳存在一定的时间差，刚出心脏的动脉血液与切脉摸到的动脉血液的相关形态是有所区别的。
因为血管是有弹性和可扩张性的管道系统，血液是含有血细胞和胶体物质等多种成分的粘性液体。所以，血液流动和血管的变形是可以用血流动力学
和牛顿粘性定律来解释的。这样说吧，血液是含有多种成分的粘性流体，正常血液的粘滞度为水的3～4倍。温度和血液的粘滞度是有关系的，血液
粘滞度随温度的降低而升高。人体的体表温度比身体内部的温度低，故血液流经体表部分时粘滞度会升高。如果将手指浸在冰水中，局部血液的粘滞
度可增加2倍。这是从网上学来的。由于分子的扩散或分子间相互吸引作用，血液的这些成分在血管内的流速是不一样的。血液在运动时，同时也会
对血管壁会产生摩擦力和压力，使血管发生变形。有些数据是这样的，但学了这些理论，并加了唐老师自己的理解。比如，血量大，血管饱和、粗大
，应指好。粘性低，血液在血管内的流通情况好。血量少，血管微细。而粘性大时，血管内的血液会出现管壁周侧流速慢，中间流速快的流体学现象
。当血管上部有阻塞，流通不顺畅时，血管内血量少，且出现周期性的量大量少，波形、压力也会出现时大时小的现象。这个可以理解吗？就象煮稠
的稀饭，中间的气体冒出来的样子？在临床上，患者发病时脉搏与正常情况是不一样的，能一定程度上反应生理性或疾病表现。例如肥胖、消瘦的人
，高血压和冠心病，这个，西医也有发现，这种情况心电轴可以表现左偏或右偏。现代医学证实，心脏的功能主要是通过心肌有力的收缩，将血液排
压至动脉系统，让血液遍布全身各器官组织的毛细血管，供给机体活动必需的氧气和营养物质。人体有自我调整的生理机制。当人体的处于不同环境
，或是某个器官功能发生变化时，在供血方面，心脏都会做出相应的调整，以便适应这种状态。有的症状还未显露之前，脉象已经发生了改变。这种
供血方面的调整，必然会从脉搏上表现出来。简单来说，血流在人体中动力的改变，是能够说明身体内部是否会有病变的产生和存在的。西医的心电
图和中医诊脉，其实都是在了解心脏供血、血液粘滞度和血管的变形。总结这些规律，就可以用于判断不同的疾病。所以，中医切脉诊病，是有一定
的科学道理的。现在的心电图，只是波形的探测，不能准确反映血的粘度。血液检查也没有水份含量的检查。而中医的诊脉，存在医生个人感知上的
差异。建立血管模型，当然是个可行办法。这个模型要靠近人体血管实际，探索一定的压力下或是不同阻碍条件下，不同血量，不同粘度血管动态。
但不能是简单的波形探测。总之，对于脉象的研究，无论是中医还是西医，都要在前人的基础上，进一步总结和仔细研究其中的规律。脉诊中，往往
发现两个手的脉不一样的情况很多。都是动脉血管，为什么左右手不一样？临床上中风瘫痪的人，患肢侧的脉搏比另侧的要小，有的甚至摸不到，为
什么？这是因为有堵塞，或是肌肉紧缩压迫了血管。所以脉诊时，还要充分考虑心脏到脉管间的通道，是不是有瘀阻，有压迫。有人说，气血不足，
脉象虚弱，为什么血压还在正常值？这个，还是人体的自我调节机制在发挥作用。血管里的血液少了，心脏会调整压力来适应。有这种脉象的人，运
动量增大一点，人体马上就会不适应的情况。就象是小汽车，带速时还可以，走起来或是载货大一些，就不行了，跑不起来。看看成无已注释伤寒辨
脉条文，字之为正，句之为离。哪个字不对？哪句话不对？哪个理解不对？都对。但连贯读，太难！！静下心看，也难！没有思路嘛。东一句西一句
。大多数人就止于您这步了。对我，反正有时间。这可不行。为此，重新对成无已注释伤寒辨脉条文进行了整理，最后，加了一个辩病。也是从成无
已版本来的。还按文言文方式，加了一些。这样分类讲，要清楚一些。撕了伤寒后，还撕了成无已的辨脉，重新进行了拼凑，使之连贯。想来，王叔
和当年面前的伤寒论，就是我这张图的样子吧。他拾着后，按自己的理解拼接成书。但无疑不是正常排序。上面是唐老师当初做思维图的时候，想了
很久，用八纲思维画的大纲。今天讲了脉，唐老师把整理的资料给了大家，信息量也很大。关于辨脉，还有一个荣卫气血的问题，就是第一段像一篇
诗一样的，唐老师怀疑还是成无已自己的感悟，不一定是张仲景写的，因为凡是有内经的荣卫的在伤寒论也只有三条，在这里面也有几条，拿走它，
并不影响对于辨脉整个文章的理解。原文也是一问一答，要找到主线，就跟破案一样的，跟考古一样的。一问一答，也可能就像我们现在聊天一样，
聊着聊着就聊偏了，就加了一些其他的东西，就边说边理解，就加进去了，就是注释嘛！做了一些加注的文字进去了。也要慢慢剔除掉，就跟剔骨头
肉一样，得把骨头剔出来，最后慢慢的就剔成了这个文章，当时做这个事情也是花了很久，相关的按照他一路讲过来，他会讲到什么地方？先预想一
下，猜想一下，就这样一步一步来，进行重新整理的。按新整理之后的辨脉文章前后来看，逻辑就比较连贯了，就比较好的理解。就是个徒弟在问，
一个师傅在答，那就好理解。整理后的里面有些文字是伤寒论里的，有些文字唐老师的，反文英文来写，文言文基础比较差一点的也没关系，不懂的
还可以问，英语基础好一点的，可以从英文当中来看，英文恰恰就是注释，就是文言文的理解。有时间的话，可以大家把它整理出来，翻译成白话文
。英语翻译也是一个很难的事情，我们中国人有自己用语，有些东西含含糊糊，用英语来讲很难。特别对里面涩脉，当时纠结了很久，怎么准确表达
这个涩脉，包括这里边很多的文字，准确翻译成英文很难，唐老师通过自己的翻译，再加网上面的一个英语翻译器反复修正而成的。这个工作花很多
时间，要强调的是，中国人是中医的权威，是最权威的解释和发布者，所以里面的有些单词，也看了一些其它的《伤寒论》的中译本，也觉得有一些
理解上的问题。可能是翻译者本身对《伤寒论》没有吃透，对于中医的一些症状了解不够，所以在翻译上就是照本宣科，按照他们自己的理解来翻译
的，但是这种理解往往可能有一些不足，他们的理解有可能是错误的，再加上条文也是错误的，甚至条文当中还有错误，再翻过去那不就是一个问题
了吧！《伤寒论》都已经让中国人头疼脑胀了，再这样的翻译过去，让老外更加没办法去看，去理解了，这就是中医也很难跨出国门的一个原因。这
里面还有一些特别的单词，像喘气，喘，包括脉浮，洪，这个洪是洪水的感觉，就用洪水来说明，其它的翻译就不是这样。唐老师看了中医英语，还
有罗锡文的汉英对照诸逐个条文，包括现在市面上的翻译，都感觉不够，感觉还是差一些。唐老师的《伤寒论》翻译，部分专有单词，采用汉语拼音
注释的方式。我们既然是中医的传承者，更是中医知识的最权威的解释者。那么，做为主动的一方，因为我们的有些名词和概念的专有性，使得我们
在与不同国家和文字对接上，有的只可意会，不可言传，所以我们最好是保持这种专有性，不能主动套用西学概念，否则就失去了这些名词和概念的
原意。西学者想要研究，只能从我们的文化思想上来理解，这样才是最正确的。同时，也方便与我们中医人的沟通和交流。这个，是我决定用中英对
照来解释伤寒的原因，我们在用英文上来先行解释，这是做到了我们尽量的用词达意。读伤寒难啊，所以不希望大家走弯路。初之时，唐老师认为自
己是理工男，又有电脑和网络工具做为补充，学习理解《伤寒论》短短的398条应该不是件难事，不过个把月就能读完。哪怕自己有工作，也不过
二三个月就能读通。哪知恰遇新冠疫情爆发，因自己从事物业管理，彼时工作更加繁忙，休息不好。期间，因已沉迷于《伤寒论》注释中，偶有心得
便不可自拔，导致“白天和晚上不分、梦境与现实不分”，犯下工作失误，咎由自取，不得已而辞职！第一类 太阳病方对于太阳病的理解有两个
门槛:只重视了太阳病除了阴阳分论伴随着热的这一条线，而忽略了它的另外同时伴随的一条线，就是伴随着热和寒的症状，会产生病理性的反应，
这些病理性的反应的虽然是产生了这些东西，但是它其实本质上还是太阳表证。太阳病一共有15个方剂，表1个方，里3个方，半表半里11个方
。共19个药，其实这19个药还涵盖了少阴病的。太阳病方一太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35
）汤证：麻黄汤处方：麻黄三两，去节　桂枝二两，去皮　甘草一两，炙　杏仁七十个，去皮尖右四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内
诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆，取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。朋友老刘，男，56岁，常年在江上打渔。2020年12月2
0日晚上吃了火锅后，打渔到第二天凌晨。次日早上睡觉时感觉发烧不适，体温39度。刻诊：身体强壮，声音洪亮。因晚上没睡好，看起来面目有
些疲劳，皮肤干燥。自言好久没感冒发烧过，呼吸声大，想出汗出不来，身上皮肤有点绷紧感。不时喜抽烟，不抽到烟蒂不丢，就诊时点一半，吸二
口就丢了，说烟没味道。脉象浮粗带数。苔薄白，舌有点肥大。此为寒束表实，体温过高，汗不得出。设麻黄汤一剂。麻黄6g、桂枝12g、杏仁
10g、炙甘草10g、紫苏10g。上午9：30分，现场煎药，稍微凉后，让其一口气服下。服后大家闲聊15分钟，老刘说是有汗出来了，想
脱衣，我说不行。拿出纸巾，令其不脱衣，就烤火炉边擦拭。结果不到一小时，他感觉体温下来了。体温恢复正常，人也感觉轻松多了。后中午在一
起正常吃饭，没感觉哪里不舒服。将药重煎，让他又喝了一次回家休息。当天晚上他又出去打渔了。这个方用了紫苏，助力麻黄发汗。经过研究，张
仲景发现六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）当中的“寒邪”最能完全展示人生病之后的完整过程。六淫是指自然界的风、寒、暑、湿、燥、火，是导
致人生病的外部因素。《伤寒论》的“伤寒”二字，广义是指身体感受六淫之后出现的一系列后续症状。狭义就是受凉感冒。这也就是《伤寒论》命
名的由来。这个与现在的很多人的理解不同。不管你们从俺，还从了他们。反而是破了……从谁都很快乐！这里要说一句，现代医学普遍认为，感冒
主要是因为细菌或是病毒导致。这与中国古代医学认为外因是导致疾病发生的原因之一并不矛盾。现代医学研究证明，人在寒冷的状态下，免疫力下
降是诱发感冒的主要原因之一。限于当时的医学水平，特别是缺乏微观医学，用以发现疾病源。而是将更多的注意力放在了疾病临床所表现的症状和
医治上。话说这寒邪啊，不是个好东西……。你看它，就是个反动头子。港独，台独。要打倒。解放…………对，要解放的。支持莫斯科的决定……
普京这小子太行了。寒邪首先是对呼吸道和体表肌肤层有影响，其后是对其他部位的影响，存在先后秩序。对于正常人而言，寒邪侵犯正常的人体，
人体的最外层受之。如果身体好，免疫系统功能正常，遇到这种侵犯时的应激反应是最强烈的。这和国家的情况是一样的。人就象是一个国家，是不
？发生在边疆的第一场遭遇战，当是麻黄汤证。所以，今天说的老刘。平时身体好着呢。越是这样的人，还有小孩。一但遇到这种情况，很容易有麻
黄汤证出现。这个是病人的身体还好，邪气没在内里发生争斗。大家可以发挥一下想象力，如果想不出来，只能说你是笨人一个。这样吧。大师也不
能藏着……你可以认为在身体的皮肤和肺这一块，呼吸道这一样。即身体与空气所能接触的一些部位。条文中，“头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼
痛、恶风、无汗、气喘”等八个证候。因为它们是伤寒病的典型临床表现，又用麻黄汤治疗，所以被称为伤寒八证或麻黄八证。也可分为身体“诸痛
、发热与无汗而喘”三个证候群。“诸痛”，寒邪性凛冽，伤人常较深。寒邪袭表，体液运行不畅，经脉筋肉拘紧，组胺释放多，故见“诸痛”。“
发热”，正邪相斗激烈，表现为发热比恶寒更为明显。比如海台局势，乌克兰紧张局势，叫热点……人不打战，不会热……。“无汗而喘”，麻黄汤
证是没有汗的。这是为了区别于肺热的汗出，同时说明肺受到了影响，有喘的症状。所以说，大家可以假想为空气可接触的范围。肺要呼吸空气进去
的。这些范围，你也可以理解为“表”，这叫表病。所以，中医那么些个大师啊，太高……高得看不见……说的都是些密语，写的都是天书。张仲景
这条辨没写脉证。麻黄汤证的寸关尺三部都浮紧，肌表感觉是绷紧的状态，毛孔收缩，皮肤透气功能发挥失常。肺较正常的气体交换增加。同时因为
通过口鼻咽通道，外邪侵入刺激肺部，肺部应激出现呼吸上的“喘、咳”。所以，通常，有人理解为这叫病叫表有实。皮肤不透气嘛。有关脉的问题
，我们留着以后讲。得看学费，口水费来……。我得打点小算盘不是？麻黄汤方属太阳伤寒正证。可以理解为太阳之表的证候。治当发汗以驱散外邪
，只有麻黄可胜此任。一旦汗出表解，肺气的负担减轻，恢复宣降功能，喘自然也就好了。这里，说下太阳，可不是天上的太阳……这个太阳，是前
几天争来争去的太阳。是哪个太阳？我都糊涂了。反正，这时候人体阳气是足的。生的病是阳病，先这样理解。我现在讲的麻黄汤证，就是阳病之一
，更也是太阳病之一。刚才说到麻黄是这个汤方的主要药物。现在麻黄的药理作用已广为人知，现代药物学有详细的解释。其提取物经常被用于制作
感冒药，主要作用是兴奋和扩张血管，促使人体通过出汗来降低体温。传统中医还认为，发汗能“驱邪外出”。现代医学认为麻黄素即麻黄碱，是拟
肾上腺素药，能兴奋交感神经，松弛支气管平滑肌、收缩血管，有显著的中枢兴奋作用。临床主要用于治疗习惯性支气管哮喘和预防哮喘发作，用于
鼻粘膜充血和鼻塞时，该品效果较肾上腺素为好，作用快而持久。当然，我也是截下来的这个……。那么，管桂枝有什么事呢？打战亲哼地，上阵父
子兵。拉不起部队，拉个山头总允许吧。现在，当然，这叫团队。桂枝，谁上网查查，这家伙什么出身？什么地干活？为什么拉他上山入伙？后面有
很多讲桂枝的。这个你们要认识，是个正派人物，是我党我军忠诚老实的好干部。教程书上说桂枝“发汗解肌、温通经脉、助阳化气、平冲降逆”，
不要认为人家说是就是。降逆，什么叫降逆？真能降逆？我说其实不是这样的。桂枝的现代药理研究，认为扩张血管才会促发汗，不是它会发汗。老
祖宗们的发现，真是了不得，这么多花花草草中，就选了桂枝。为什么不选其他？经方啊，就是精在这！有人说伤寒方来自于汤液经，传说是厨房出
来的感悟，说不定真是这样。桂枝，香啊！美味啊！卤药啊！卤肉啊！卤酒啊……桂枝含桂皮醛，能扩张血管、解热镇痛，用以辅助麻黄。从这样理
解，桂枝确实能扩张血管，使人发汗，所以麻黄的助理是桂枝。但它总归是助理，发汗作用不如麻黄。但麻黄不如他有热情。他有热情，所以是副将
，他是打手。用他的热去击败寒邪。LIKE?YOU！杏仁来这做什么？还有甘草？为什么这个小分队出去，就能搞定事？不用麻黄行不？假如没
有麻黄，桂枝怎么办？假如四个都没有，你怎么缓解症状？吃西药？杏仁和甘草，为了平喘和止咳而设。有关这二个药，大家中西药的作用，都可以
查查。然后归一起想，仲景为什么这样配药？杏仁对抗组胺，所含苦杏仁苷能缓解气管平滑肌，祛痰止咳。其皮尖和胚芽含毒素较多，炮制时需要去
除。甘草也有类似肾上腺皮质激素样作用，能对抗组胺，有镇咳、缓挛急疼痛的疗效。西药治疗感冒，如市售的复方氨酚烷胺胶囊，适用于缓解普通
感冒及流行性感冒引起的发热、头痛、四肢酸痛、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等症状，也可用于流行性感冒的预防和治疗。西药感冒药的这几个药
，变来变去，换了几代，无非如此。联合用药，总的目的是解热镇痛、兴奋及抗过敏，是对证下的药，缺少机变。这就导致西医在治感冒时，对感冒
的不同表象缺少应对。别小看感冒，现在的新冠，不就是这样？所以，临床上有些感冒患者看西医，吃了药老是不好，有这个原因。有些打针，吃药
十几天。感冒没治好，最后肝肾还出了问题。常见的是出现肾炎，脸肿了。治不好，就说是尿毒症，要换肾。一般情况下以麻黄：桂枝：甘草=3：
2：1为宜。如果比例不当，则可能影响发汗解表的治疗效果。煎药时要注意先煎麻黄去上沫，以免令人心烦。2000多年前，古代中医就已经发
现这些中草药的作用，并使用联合用药的办法治病，这是非常了不起的医学成就。麻黄汤证正邪斗争紧张激烈，血管内水份多，心脏和肺负担重，脉
象理应表现为浮紧脉。所以需解表发汗排出部分水液。脉浮紧不只是麻黄汤的脉证，这种脉象在葛根汤证也会有。人感到紧张，或者运动过后，也会
出现脉浮紧的情况。太阳病方二阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（1
2）汤证：桂枝汤处方：桂枝三两，去皮?芍药三两?甘草二两炙?生姜三两切?大枣十二枚右五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适
寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温服令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，
停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者
，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。昨天我们讲的是麻黄汤，这个麻黄汤我们简单的打个比方，
就好像是一个国家一样的吗，那么，是我们发生在边疆的第一场遭遇战，就像小孩子，他的阴和阳都比较强盛，在0值以上是，遇到敌人的话，反抗
就比较强。那么桂枝汤呢？这个就是第二仗，麻黄汤是指表实，桂枝汤是指表虚，为什么叫他表虚呢？太阳病有汗出，有微微的一个汗出的一个情况
，这个汗出我们可以认为是边疆已经有所损失啊，敌人已经突入进来了，进来了一部分，但是还是在我们的边疆范围，阵地已经有一些丢失，这个这
么一个情况。所以中医经常说麻黄汤是治表实，桂枝汤治表虚，其实这是相对麻黄汤而言的，这个时候边境已经开始千疮百孔了，敌人打进来了，阳
浮而阴弱，阳浮是指我们轻轻的浮取，不是说阳冒出来了，阳浮是指我们摸脉的时候轻轻的一摸，它还是能摸到的。胡希恕老先生在讲人为什么出现
浮脉？很有意思的，他就认为人一感冒身体里的水分就进入了血管，脉管就变得很粗了，血管里面的血量比多，我们在外面轻轻一摸，就很容易被摸
到，但是这个区别于麻黄汤的，麻黄汤的脉搏跳其实还有点紧的，一摸反正感觉感觉很有力量，但桂枝汤的力量就不是那么强烈了，摸起来还得有点
一力，但压下去之后没那么个抗拒，是这么个意思。中医常说麻黄汤是治表实，桂枝汤是治表虚，这是相对麻黄汤而言。中医认为，太阳病中风的脉
象是“阳浮”而“阴弱”，阳是指浮取，阴是指沉取。外邪侵体，“发热，汗出”，边疆已有部分失守，体液已有部分排出，身体的阴性物质有造成
损失。所以虽然脉是浮的，但沉取的话，脉就是迟缓无力的，中医认为是阴弱。这条文当中有这么几个症状。啬啬恶寒，大家理解为瑟瑟发抖的样子
；西淅淅淅淅恶，带三点水嘛，感觉有点毛毛汗，怕风的样子；翕翕发热，合字底下有个羽毛，就是这个羽毛里面有点热一样的，搭在那个地方有点
闷闷热，这个感觉。这些都是一个症状，证候，其实这都是太阳病的一个症候，这个也就是说我们说的感冒的一个病症候，可以直接认为我们的表病
就是人感冒了，这个也没问题的，这其实就是一个太阳病的一个症候。会不会是我们的少阴证的证候呢？其实也会是一样，就是表症的症候，太阳病
有很多的症候，这个都是一些代表的症候，就是感冒嘛，但是伤寒论并没有用条文具体归纳和说明。如果是张仲景老先生啊，他能够将这个表证再进
行一下说明的话，这个就好了。其实，第三条太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。其实这一条，完全是可以
作为表证的名词解释，但还是不充分，因为表犯病，首先是对呼吸道和体表肌肤层有影响。人体自应激，正邪相争就会出现已经发热或没有发热，甚
至是无汗，或者是有汗，以及更多的一些症状。有些不一定发热，有可能涉及到他是少阴病，是表病的一种，是太阳病的对经病少阴病。不发热，有
可能就是身体阳气比较虚弱，它是表病当中的一种，就是少阴病，因为它与太阳是对应的关系，但同样有感冒的症状，不可能因为他阳虚了就不体现
出这些感冒的表症的。应该类似于咳喘啊，打喷嚏呀，流鼻水呀......康泰克里面说的迅速化解因感冒引起的打喷嚏、咳嗽、发烧等等，都是
这样的，因为表病人感冒了之后，人体就会应急产生抗组胺的一些东西，这些抗组胺的东西在人身上多了，它就会出现感冒的一些症状，这个我们大
概的理解一下就行了。“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕”。这些是太阳病证候。太阳证有很多证候，是这些证候组成的证候群。《伤寒
论》并没有用条文具体集中归纳和说明出来。桂枝汤的发热和麻黄汤阳气闭郁发热不同。太阳桂枝汤证发热汗出以后，毛窍是张开的，没有闭郁，并
有汗出的情况。因为体表有汗，汗液挥发，体表有温差，所以感觉会有“啬啬”微恶风寒的怕冷的样子。同时，这种发热，因为皮肤有汗的堆积和外
邪的阻挡，张仲景形容是“翕翕发热”，胡希恕形容“像穿衣盖被过厚所捂出来的发热”，呈现的仍是阳性热的表象。关于桂枝汤的汗，临床上不一
定是可见“汗出”。这是较之麻黄汤来说的，没有象麻黄汤那个表郁闭的厉害。这个大家一定要理解，桂枝汤在临床上不一定有汗出，我们可以在张
仲景后面的方子当中看到很多桂枝汤的影子，甚至有些是整个的桂枝汤进去，但是他在条文中没有记录有汗出的情况，其实这个汗出是比较麻黄汤来
说的，与麻黄汤有个区别。他只是说这个，表攻防已经被人家破掉了，邪已经进来了，就这么个意思，也就是邪已经开始慢慢的从此大举要进入内地
了。“鼻鸣干呕”，是外邪影响肺和胃，肺气不利就会鼻鸣，胃功能受到影响，胃气上逆就会有呕。鼻鸣干呕很有意思，鼻鸣干呕是感冒的一个症状
就鼻子塞，或者讲话鼻子有点空洞洞的。而且有些人严重一点他会出现呕吐。这两个症状很有意思，为什么呢？有时候我们大家要问他，为什么会出
现这种症状呢？人体是如何应急的，你说其他的我感觉到还可以，这些象征表皮，我们的正能量，与寒邪再进行斗争，所以会发热，这个好理解，或
者是我们说的所谓的病毒性要入侵，人体的一个脂反应，神经系统或者我们的体温，自己会进行调整，进行抗击，这是没问题的，但是出现了鼻鸣是
怎么回事呢？又怎么会出现干呕呢？有可能是外邪已经影响到我们人体的水液代谢了，鼻子开始充血了，这个水已不像麻黄一样可以发汗出去。为什
么出现汗出，是水多了已出现滞留了。即使能够发汗，这些也已滞留的水，已经留下来，部分身体的一些很敏感的毛细血管，他的水液代谢已经不正
常了，所以这个鼻子出现嗡嗡的就有点像鼻炎。鼻子为什么会堵？是因为那血管肿大。干呕就明显是跟肠胃有关，它不影响到你的胃口，他怎么会呕
呢？所以说他有可能会侵犯到除了肺之外的一个胃里面去，他只是做了一个提示，并没有完全的说明。关于这里面的药，桂枝，含桂皮醛，能扩张血
管、解热镇痛。现代医学研究，确实能够扩展血管，而且能够解热，也能够镇痛。人为什么会痛，那葛根汤为什么能够治痛，在这个时候为什么出现
一个表一个症状叫痛呢？其实也是人体水液代谢出了问题，水被停止在那一块了，体液循环出现问题，通而不痛，痛而不通，这一块会痛。中医认为
桂枝味辛、甘，性温，能发汗解表、散寒止痛、通阳化气。用桂枝去温阳，扩张血管，增强人的基本代谢，所以说它能够散寒，能够将那些死水化取
，能够止痛。很多人对桂枝的理解，很多认为它就是一个解表药，不仅仅是这样，要有自己的理解，其实有点像热药，能够让人的整个血液循环，体
内的代谢变得旺盛起来。用桂枝作为主要的药物，这个时候是因为它不需要太多的发汗了，这时寒已经进入皮肤层里面一点点了，寒气已经开始粘着
了，那么的这个时候，是需要把血液温暖起来，寒气就能够散掉，散掉了之后，寒气就不可能再进入里面了，这样理解。芍药是干什么？很多中药方
剂学里面讲是滋阴，这么理解也可以，其实我们还是要拓展的，去看一看现在的医学，对于芍药的认识，他到底是有什么作用，它在这个方里面起个
什么作用，他为什么放在这个地方？芍药含芍药甙，能扩张血管壁，增加冠脉血流量，改善血液粘滞度，有镇痛缓痉，抗炎等作用。桂枝与芍药同用
，能镇痛缓痉，扩张血管，改善血液粘滞度，加速血液流通，加快人体代谢功能。现代医学认为，生姜也有镇痛抗炎、兴奋和辅助增强胃肠功能。中
医认为生姜有振奋胃气的作用，具体是怎么振奋的呢？它在医学上到底有什么作用呢？不是说你说的这样的，也不是我们老祖宗说的怎么样的，大家
参考一下吧！生姜有这个作用。红枣是“天然维生素丸”，用以补充人体营养。因为这个时候汗已经出来了，汗这个东西能随便丢吗？那都是精微物
质，人体代谢精微物质很重要的，能轻易丢失吗？肯定不行啊，我再把它补充一下吧！战争战斗打到这个样子了，我们这一方已经有损失了，补点兵
源吧。甘草能解肌缓痛，又能补益中气。正邪相争，战斗仍然发生在人体肌表。这是邪向内发展，边疆之战部分津液丢失，门户有失守之势，战斗也
需要后勤方面的补给了。桂枝汤是《伤寒论》中变化应用最多的方子。主要用于表证。用于里或半表半里的“表”时，往往与其他方合用，主要发挥
的是解表和温阳作用。大家对于桂枝汤，不要太过迷信，就认为是寒邪已经侵入人体，没有其他的症状，只是有感冒的一些感觉，这个时候就得用了
，有没有发烧，又不像那个麻黄汤一样的，憋的难受，发烧大发烧发高烧，他没有，就是感冒，就认为身体有点不舒服了，有点打喷嚏了，有点咳嗽
了，但是精神状态还可以，人体的各项机能都没有什么受到很重的影响，就是寒已经进来了，这是简单的一个方子。那如果理解到桂枝汤就是这么一
个情况的话，那还是邪对皮肤表面有影响，所以他出现的我们说的瑟瑟发抖，恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕，这种情况，但没有其他的症状
，那么可以认为这是寒邪对表皮肌肤初步的影响。前面说了的表证，如果仅仅是肌肤，那就算了，它还容易侵犯到肺系，就出现一个症状——咳喘，
麻黄汤里面，它对于寒侵扰肺，它会使用一个杏仁，它就是一个针对这个这个症状而设的。那么如果麻黄汤证，肺并没有咳嗽，杏仁就可以去掉的，
不去也可以，做好提前的预防。那么我们紧接着讲第三个方，这就是开始从桂枝汤开始演化了。所以叫大家先理解一下桂枝汤，就是敌人已经打进来
了，后面的一系列的变化我们怎么处理，那么敌人已经打进来了，不再是用麻黄汤来应对了，就是靠桂枝汤化裁来解决。后面这个处方它其实就是桂
枝汤，伤寒论对于方剂的分量，有一点点区别，大家就注意看一下，桂枝是三两，芍药也是三两，是一样的，在这个基础之上，加一个厚朴，加一个
杏仁，他其实就仿我们的麻黄汤的意思来针对治疗肺系所出现的问题。太阳病方三喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。（18）太阳病，下之，微喘者，
表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。（43）汤证：桂枝加厚朴杏子汤?处方：桂枝三两?去皮??甘草二两?炙??生姜三两?切??芍药三两
??大枣十二枚，擘??厚朴二两?炙?去皮??杏仁五十枚，去皮尖?右七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆，取微似汗。《伤
寒论》里，它是用两个条文来论述的，一个“喘家作桂枝汤，加，厚朴杏子佳”第18条，后面这一条放到第43条去了，两者其实是一个意思，没
必要分成两段来论述。这个“可能喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳”有可能是注家在实际当中的一个理解，然后把他加进去了，这第18条有可能就是
重复的一些条文，就是注家的痕迹。“表未解”，是外邪对肺部发起攻击。身体已有局部损失，表邪仍未去除，肺已有喘咳，是太阳之邪影响肺气宣
降所致。厚朴中含有阿朴吗啡，有呼吸抑制作用，能用来止咳平喘。中医认为，厚朴有“化湿导滞、行气平喘、化食消痰、驱风镇痛”之效。杏仁所
含苦杏仁苷能缓解气管平滑肌，祛痰止咳。这两个药就是针对性的进行治疗的药物。不能说古典说杏仁就是能够止咳，能够降气，能够化痰，它凭什
么能降气？是因为它含有的苦杏仁苷，能够缓解气管的平滑肌，舒张气管，让气管变得松弛。气管因为过敏的反应，或者是肺寒刺激之后产生了应激
反应，有点收缩，有点紧张，所以那个管子细了，不喘才怪呢。不信自己捏下气管，把气管变窄一点看看。这两个药，它都是止咳有平喘的作用，厚
朴也不是我们理解的它是个降气的，因为它是能够舒缓我们的气管的。就像枳实枳壳，这两个药物并不不完全像一些本草上面说的，现代医学研究，
它确实能够缓解内脏器官的一个紧张状态，至于什么作用大家对西医有爱好的，可以了解一下，包括陈皮都有这样一种作用。这个方是用桂枝汤来祛
邪补损的同时，杏仁和厚朴来制约其咳喘。桂枝加厚朴杏子汤主要用于驱肌表之初邪和表邪初入肺。还是表证的初期阶段，但邪已入内，影响到肺的
功能了。甘草这个药，很有意思，形象的比喻一下，是国老，其实就是一个和事佬，按照国老来理解也行，就是调和调解各方面的关系的，有时候业
务比较多，各行其道，需要这个药，有些药是治寒的，有些药是热药，一些要是寒药，为了让大家交通指挥有序，它相当于一个交通警察，必须要设
一个这个岗。另外甘草也有止咳平喘的作用，比如甘草片里面的甘草，大量的使用甘草的话它也可以止咳。甘草有甜味，能够缓解药性，使药物缓慢
的释放出来，不要那么搞的冲突，很紧张啊，你身体一下接受不了。麻黄汤和桂枝汤，大家认为前面说的麻黄汤治表实，桂枝汤治表虚型，这样理解
没问题。那么，有一个症状有一点像麻黄汤，也有一点像桂枝汤，就是前面说半表半里，张仲景也考虑到了，于是他也设了方，大家通过这几个方来
看，就知道原来张仲景诲人不倦，他的心思很缜密的。这么一个情况，那怎么处理呢？就是我们要了解的太阳病方第四。太阳病方四太阳病，发热，
汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2）太阳中风，阳浮太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少……面色反有热色者，未欲解也，以其
不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（23之三）汤证：桂枝麻黄各半汤处方：桂枝一两十六铢，去皮??芍药?生姜切??甘草炙??麻
黄各一两，去节??大枣四枚，擘??杏仁二十四枚，汤浸去皮尖及两仁者右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，
去滓，温服六合。本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，将息如上法。这个里为什么把第二条中风的原条文放进来呢？因为第23条，有
一个前提，有一个前缀文字，一个定语，叫做太阳中风，不然的话大家觉得很突然，不知道怎么来的。其实中风这个名词，初学者很容易混淆，认为
中风就是属于表证当中的一个问题，或者就是指太阳病，其实不是这样。其实张仲景说的中风、中寒、伤寒，它都是指这个病的一个程度，有太阳中
风，也有少阳中风，也有阳明中风，只是说一个程度的问题，中风是指这个症状稍微进来了一点，中寒有可能说的更深一点，他只是一个程度，一个
程度词。像这种中风，就是病邪已经进入了身体了，对体表或者是肺系造成了一定的影响了，就是个中风状态；如果中寒，它的寒象更严重一些。处
于麻黄汤和桂枝汤中间的这个症状怎么办，能不能各取一半呢？张仲景告诉你这是可以的，别那么呆板。他也怕你学死了，不会机变，怕读书了不会
动脑子，所以他也设了一个方，叫做麻桂各半汤，各取一半。那么在临床上，如果是麻黄的症状重一点，那么会不会出现麻三桂二呢？完全可以的。
太阳病得之八九日，还略有发热，是太阳之气仍有闭郁，肌表正邪仍在冲突，“如疟状”，正邪仍在拉锯，意味着还有表邪。人有发热，就会出现面
色面色潮红。“未欲解也”这个病还没好。邪气攻入体内，与正相搏，双方都有损失。因为太阳病已经到了八九天，病势已缓，只是小邪闭郁了阳气
。双方博弈了几天，表证的问题还在，但没有之前的来势汹汹了。邪气盛，阳气闭郁较重，通常会出现身疼、身重。现在势已缓，病只是阳气闭郁，
郁而化热，“火则微痒”，出现“身痒”，就是皮肤痒。这是皮肤表面黏膜释放少量组胺的结果。桂枝麻黄各半汤是小汗之法。按理，这个方当是太
阳第二方。但从理解上来讲，放这里也是可以的。桂枝汤组方放在前面讲，后面就好理解。从太阳病角度来说，太阳之表为麻黄汤。太阳之里为热极
阴损有表方，如大青龙。之间的过程，包括桂枝汤，都是太阳病的半表半里方。桂枝麻黄各半汤，是将麻黄汤和桂枝汤的剂量各取一半，充分说明了
张仲景灵活用药的思维。桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤都以桂枝汤为主方，但都有麻黄。患者表证郁闭明显，这样既可发汗，
又可养正，但有程度不同。较之麻黄，桂枝汤的表阳郁热证要少一些。所以，桂枝发汗不如麻黄，作用是扩充血管，扩张血管，改善血液粘滞度，加
速血液流通，加快人体代谢功能。一般用在寒邪入里带表证的情况。一方面用桂枝的药之热性抵消邪之寒性，一方面保持表卫的通畅，方便驱邪外出
。太阳病方五服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）汤证：桂枝二麻黄
一汤处方：桂枝一两十七铢去皮?芍药一两六铢??麻黄十六铢，去节?生姜一两六铢，切??杏仁十六个，去尖皮?甘草一两二铢，?炙大枣五枚
，擘右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云桂枝汤二分、麻黄汤一分，合为二升，分再
服。今合为一方，将息如前法。比上方桂枝麻黄各半汤证的一日二三度发的情况又稍稍轻些，而且已经是大汗出之后，因此用桂枝二麻黄一汤，调和
营卫，兼祛小邪。两方药味相同，只是剂量更轻，发汗力更小，对大汗出后微邪不解非常适宜。“脉洪大者”，可做参考脉证，不要纠结在这个脉象
上。这次先从方药理解出发，暂时不考虑其他条文的影响。洪大脉是大实或大虚的脉，因为心脏需要大力泵血，以满足身体大量消耗所需。大汗出后
，血管内血液和水存量少了，所以这个证，不一定是洪大脉。大家一定要记住。脉能反映身体的问题，但不是诊病的唯一标准。最终要结合其他诊断
来综合判断。比如这人身体有瘀堵，血管有东西，或是血管外的痰或者是其他原因，造成血管不流畅，这个脉象就不一定正确反映事实。中风偏瘫的
患者，就与正常者不同。这也是人体左右手脉不同的原因之一。左右不同，其中必有妖。人体血管都一样，凭什么左右就不同了，是不？“若形似疟
，一日再发者，汗出必解”。这句话的意思是阳气反复抗争，如果正胜邪，仍会有小汗发出，这种情况病自然也就好了。临床上有没有这个表现，不
一定。但终是有表证，驱邪外出，大家要根据桂枝汤用药量的变化来参悟理解。胡希恕说“桂枝二麻黄一汤与桂枝麻黄各半汤，在临床都可治表有小
邪而见烦热、身痒的病证。一般来说，凡是有表邪见无汗而身疼痛者，当用麻黄汤发大汗；身不痛而痒者，那就不可大汗，而宜用此两方之小汗法”
。这两个方证，寒热交作，其形似疟，但并不是疟疾。不过，后世用桂枝汤治疟的思想却由此发展而来。临床上，这两个方，还可以做皮肤病化裁方
使用。这个是麻黄汤和桂枝汤的灵活应用，是受到表邪之后一个灵活应对方式，这个时候人体的应激还是正常的，看起来是只是个感冒，是正常表现
的一个症状，机体并没有出现其他的反应，身体功能并没有紊乱掉，可以认为这个是应激性的一些症状出现了，也可以认为因为感冒作为一种外邪人
体的一种过敏反应。仅仅是过敏反应，身体没有出现其他的任何问题，只是有深浅的不同。桂枝二麻黄一和桂枝麻黄各半，可以作为皮肤病化裁使用
的，加一些引经药，加一些针对性的药物，大家可以上网查一些医案，可以发现这方面应用的一些佐证。因为这个时候的邪还只是停留在表面阶段，
可以理解为仅仅是在皮肤阶段，还没有到腠理阶段，还没到肌肉层面去，可以这样的认为。我们目前五个方，麻黄汤的四个药，桂枝汤的四个药，因
为桂枝还在麻黄汤里面吗？加上厚朴，就这么几个药，它的一个灵活运用，能够针对不同的症状，但量要学会把握。总的来说，前面这五个方子都还
是在表面阶段，包括后面的第六个方子，不知道大家能不能想得到是哪一个方子？它是在我们的人体表面这个产生的应急反应啊。这个应急反应已经
是皮肤的水液代谢出了一些问题了。大家今天学的这五个方，可以拓展思维的，包括麻黄二桂枝一，这种变化方案。我们只讲目前还在表症的，在表
患病的一个情况下，如果在肺系上面，就可以加一些针对性的药物，比如说肺部不仅仅是咳喘，这个时候如果出现了痰液的积累，已经有痰了，就可
以加一些化痰的药。第六个方子，是文蛤散，然后文蛤有什么作用？那天在网上面听到人家说文蛤就是五倍子，文蛤是不是五倍子，那么五倍子到底
是什么药呢？那文蛤为什么他能够治这种症状呢？太阳病方六病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起
，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。（141一）若不差者,与五苓散。寒实结胸，无热证者,与三物小陷胸汤。白散亦可服。汤证：文蛤散处方：
文蛤五两右一味，为散，以沸汤和一方寸匕服。汤用五合大家只看前面一段，“若不差者与五苓散。寒实结胸，无热证者,与三物小陷胸汤。白散亦
可服。”这个大家别着急，先别去理解，只是看前面那第141条，为什么我会拿到这个地方来？其实从这个时候开始，人体已经产生了应激的反应
，体液已经开始出现问题了，这个时候开始，这是第二阶段了，它属于半表半里阶段了，也就是说太阳病的半表半里阶段，它有病理性物质的产生了
。太阳病如果也可以按表，半表半里，里来论述的话，麻黄汤就是太阳病的表病。所以严格来说，太阳病的麻黄汤，如果用准确的词来说的话，那么
麻黄汤它是太阳表证。从桂枝汤开始，它就是属于太阳病的半表半里的开始。这个半表办里的过程，会有桂枝加厚朴杏子，有麻黄二桂枝一，桂枝二
麻黄一，甚至会出现麻黄三桂枝二，麻黄四桂枝一，这都可能的。张仲景不可能面面俱到，只是告诉我们如何灵活处方，针对具体的症状，别那么呆
板。灵活运用，一定要思想放的更宽一点，想法放的更多一些，没有麻黄了怎么办？没有桂枝了怎么办？没有芍药了怎么办？没有杏仁了怎么办？等
等，一定要把思维拓展开来。后世临床使用麻黄的时候都很谨慎，我们也很谨慎，我们也吸取教训，把握不了量这都没问题。用什么的代替，比如说
没有麻黄的时候，可以用紫苏啊，用生姜啊，用羌活啊，用独活啊，都可以的；甚至可以重一点的生姜，用大量的生姜；如果都没有，喝热水也可以
；如果实在连热水都没有，去运动啊，去跑步啊，想办法使自己出一身汗出来。那运动的时候是麻黄汤证就务必跑的出一些大汗才行；如果是桂枝汤
证就得慢慢小跑，不能出很多汗，因为体液已经有损失了，所以只能出一些毛毛汗，不能运动的太过量，运动太过量了，体液消耗太多就麻烦了，那
么阴不足，那么阳有余，不恰当的话，还可能造成发烧的症状出来。没有杏仁，没有厚朴，那么用其他的，我们中药方剂学里面有很多其他的方，找
一个相对应的，因为它是寒，确实寒的比较厉害，咳的东西或者肺部里面的东西是白色的，用一些温化痰的药物；咳出来的是黄痰，这个时候就用川
贝，因为川贝它本身有一点寒性的凉性的，也能够化痰呢，有针对性的去选择不就行了。到文蛤散的时候，就是体液代谢已经出现问题，在体液代谢
出现问题仅仅发生在皮肤表面的时候，还并没有形成很过分的应急反应，或者是症状的时候。比如说寒凝的太狠了，身体局部的体液代谢出现问题了
，已经导致痛了，这个时候就应该是太阳病的第七个方子了。关于痛：前面有讲，得个感冒，又没人打你，你痛什么？怎么就痛了？我们平时不运动
，这天叫你爬坐山，大量运动后，第二天会肌肉胀痛。西医说是肌肉里乳酸多了。行，我信。但也是不是说明这个酸痛外体液代谢有些不正常。正常
了，它代谢走了，不在这里停滞了。没有乳酸了，它当然不会痛。挨打了，除了局部水肿，还有血瘀在那不化。所以就会痛。乌克兰目前就是阴虚的
症状，战争被人家直入。如果说前面二个东部省一直没收复，说明身体已经有损，已有桂枝证在表了。虽然吃了一些药，申请了外援，但不对症，没
有解决。现在邪正在往里发展。阴阳理论可能难消化。单从表症，简单说吧，从感冒来说。感觉是寒这个阴的东西侵犯人体，人体也有寒的表象，这
也是阴，怎么辨别此时人体内是阳病了还是阴病了？这个要从人对外邪产生阳性的应激反应来理解，即积极的抗争状态来了解。虽然有外邪的侵犯，
人体也虚弱了，但整个人的状态没有丢掉。看似人无力的样子，但其不同于阴病。阴病是整个精神状态的不好。无力不是精神状态的不好。这个要充
分理解。有的人，感冒后无力，但患者的眼神很好，精神没有垮掉，反应还算积极。这就是阳仍积极的表现。虽然感寒，但身体状态没有失去，仔细
究之，会有热的一些感觉。脉象也能有一些感觉，脉也对应不是很细，很沉。说明人体心脏器官仍在履行职责。而阴病时，心脏的功能都有影响到了
。也可以理解，国家机器运转失灵了，不再主动发挥作用了。勉强在支撑，消极支持的一个状态。它的脉，是细，说明血管内的血少了，很沉，也说
明心脏主动工作的力量小。下步讲太阳病的对病，少阴病时，我们会讲到这个。前面讲的麻黄汤和桂枝汤的灵活加减用法，还只是外邪在皮肤和呼吸
道与人体发生冲突，只在浅表的阶段。没有到造成大的后果和损失，身体各项机能仍是正常的，没有病理性的物质产生。这个病理性物质，可以理解
为人体的代谢（体液）没有受到大的影响。没有体液没有因寒产生停滞或因热产生变质凝固的病理性物质－－痰的产生。文蛤汤，是外邪对体表的体
液产生刺激，并开始留下病理性物质时的最初表现。这一条说的是表有寒，还被凉水这么一刺激，皮毛腠理一收敛，热出不去了。皮肤上边起了一些
像米粒大的点儿，象是鸡皮疙瘩，但是这个长时间不消退，这是什么？毛孔受了刺激，立起来了。“肉上粟起”代表寒，“弥更益烦”说明热未退，
反倒加重了，所以这个证发热发得很厉害。人的体表是有水液的，现在热闭了，寒也凝了，那么体表的水液、津液也就不散了，积在毛囊里。它呈现
了这样的一个病理变化。前面谈了一些关于痰的东西，体液可以因寒停滞，也可因热变得浓稠发生凝滞，这种不正常的体液，就是痰。那么这个体表
的水液、津液也就不散了，积在毛囊里，这个堆积的东西，就是痰！痰分两种，一种是通常意义可见到肺里的痰，叫有形之痰。这个是所谓的“无形
之痰”。类似于感冒或鼻炎时的堵塞，除鼻血管水肿的理解外，也可理解痰堆积在那里。这个病的是太阳病，表皮温度很高了。和现在的人做法一样
，想用冷水来降下温。不一定是桂枝汤证。从这条来看，这种办法不一定好。西医认为可，烧退了，有皮疹，不知道是乱来造成的后果！再用其他的
办法来嘛！你看看……。文蛤性咸寒，化痰止嗽，软坚消结，《本草纲目》说其有“止烦渴、利小便的作用”。能化这种停滞在表面的不正常体液，
行皮下之痰水，对于这个症状是适合的。不一定最合适，但仲景选择了文蛤。搜索现存医案，文蛤的应用好象用作汤药的多，应该是取其味咸寒滋阴
、散结化痰的作用。现代王付先生有医案，是将文蛤作为外用单方药，与滑石、黄连一起杵为散，治皮肤过敏、湿疹，这无疑开拓了中医治疗皮肤病
的思路。那么从这个案，也能理解。文蛤散是可以放在表证来论的。小孩外用的爽身粉，主要成份就是滑石，滑石是利湿，不能化痰。网上面听到人
家说文蛤就是五倍子。五倍子是植物药。能酸涩收敛止汗。原因是其没食子酸（亦称五倍子酸或棓酸，是一种有机酸，可见于五倍子、漆树、茶等植
物中）对蛋白质有沉淀作用，与皮肤、黏膜的溃疡面接触后，其组织蛋白质即被凝固，形成一层被膜而呈收敛，使黏膜干燥。五倍子敛伤敛溃疮是可
以的，但用在这里，肯定是不对的。现在是水凝结在表，用五倍子，更去不了水。文蛤散可以理解为最浅的寒包炎，但这个药，是为了解决“肉上粟
起”。文蛤散是内服方，还是外用方？内服，文蛤怎么去表邪呢？按常里来说，表皮之证从多更快捷，但身表大面的话，用量是不是太大了，药资浪
费？后来发现，如全身大面积起疹？应当是内服最好。如表证明显，可以合桂枝汤或后面要讲的几个方。按个人认识，这是太阳病的水初结于表。太
阳病水结，就是开始有应激的、病理性物质产生了。这个水结于表也有其自己规律。顺着太阳表往太阳里走的，还有葛根类汤方药。这带出一个问题
。这个方不一定是仲景的方。因为仲景的方，是为了教学和示范说明病理病机，以及药物的搭配如何解决问题。如是单方，则是讲个别药了。但放在
这里讲，可以连贯解释到。反而能丰富大家对于表病的认识。后面有文说明，“若不差者”，说明水和阳郁之热就严重了，可能转“病”入里了。如
邪入阳明，水结在胃，就与五苓散。邪要是入了少阳，结在少阳空腔，得用大小陷胸汤来解决。邪要是入了厥阴空腔，得用三物白散来解决。从麻黄
汤到桂麻各半汤，桂二麻黄一汤，桂枝汤，桂技二越婢一汤，大青龙。这个顺序是阳病入里化热，病情不断加重对应的方剂。是太阳病自身的发展规
律，即热的走向和发展。但不能只是注意了两头，中间还有个过程。太阳病，不止是热的发展线，不能只看到热，而且有病理物质的产生线，人体体
液代谢出问题的这条线，还有还得重视这个发展过程中的问题。热好清，病理物质不好清。就拿感冒来说，黄痰了，怎么解决？怎么加药？仲景不可
能为大家面面俱到的说完成。病有万千，哪个说的尽？所以伤寒论，之所以为论，他是讲道理。他的设方，是教学方，示范方。所以，有很多研究者
认为，《伤寒论》更多的是研究了“水液病”。比如陈修园就说：《伤寒论》就是为了“存津液”。日本人远田裕正提出，《伤寒论》的方子只有二
类，一是排泄水的，二是储存水的。这个认识有一些道理。比如痰液，包括体内细胞内外液体或人体组织液，或是病理产生的水液，这些都是不正常
的水，病态的水，阻碍了正常的物质交换，是需要排泄出去的。而因为某些原因，身体局部水分低于正常所占比例时，就需要调整，让这部分的水重
新回到局部。这就是中医通常理解“阴虚”的诊治。西医也认为，当人体生病时，电解质和微循环也会出现问题，水液也会出现代谢异常。主要通过
调整电解质平衡，调整人体钾钠等元素等办法，改善水液代谢。中医判断身体内的水是多了，还是少了，有自己的诊断判断依据和理论，并且有相应
治疗方法和用药。如果身体出现积水，那么就要用利尿的办法来解决；如果出现粘绸的体液，那么就要用化痰的药物来解决；如果身体出现水液的缺
乏，那么就要用滋养体液的办法来解决。这些已经形成了体系，并且经过了有几千年的连续传承和实践证明。邪对人的刺激，确实反映在水液代谢异
常上。这不仅是在表，在里，在半表半里都会有。很多人也和你一样，按热的路线，可以走到你这步来理解。中间这个过程，就按脾胃或杂症来理解
了，这是不全面的。水液为什么会呆滞，一方面寒导致的，另一方面，是脾胃失职，功能不运化造成的。我们这几个方，不就是说这事。仅仅是寒对
局部肌肤的影响，文蛤就可以。对脾胃有影响了，所以有赤小豆，茯苓，白术这些健脾胃的药来参与解决水的问题了。所以，有时候要坚持自己，反
问自己。事情解决不了，怎么办？我们常常也是这样做：我的思路有没有问题？思路是什么，就是辩证思维。规律从来是摆在那里的，就看你会不会
发现和总结到。伤寒论的主要辩证思想，就是八纲辩证。所以，从这个客观辩证思想，伤寒论整体按八纲辩证体系分出六证后，其每个证也应应按八
纲来分析。如果你这样想，就会发现自己忽视了太阳病，其实也有个“半表半里”这个过程。这就是很多人止于此的原因。关于用量：是医生认为应
吃多少，还是自己的身体认为我吃多少？到底是谁在决定药量的大小？当然是自己的身体。可以小剂量分次连续多服，也可大剂量顿服，病欲则药停
，中病即止，不必过于纠结。太阳病方七太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。（31）汤证：葛根汤处方：葛根四两?麻黄三两，去节?
桂枝二两，去皮?生姜三两，切?甘草二两，炙?芍药二两?大枣十二枚，擘右七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取
三升，去滓，温服一升，覆，取微似汗。余如桂枝法，将息及禁忌，诸汤皆仿此。“项背强几几”，也是太阳病证候之一。“项背强几几”，也就是
脖子，两肩，后背有痛的样子。古人认为幼鸟的羽毛不丰，要飞而飞不起来，就会脖子向前引，这个样子就叫“几几”。《金匮要略》也有葛根汤。
结合来看，这种痛，类似“痉”挛痛，动一动就痛。头颈、肩、背部遇寒，不能象心腹部可以蜷缩自保，是人体最容易遭受外邪攻击的部位。受寒后
，头颈、肩、背这些地方的体液出现粘滞。这个粘滞，类似于“痰”或”饮”，是不正常的液体。这个体液的粘滞，所以很难被代谢或化开，也阻碍
和影响其他细胞、组织的正常液体的氧气交换。经查现代医学资料：发现，细胞无氧呼吸就会产生乳酸，比如说剧烈运动时肌细胞供氧不足就会进行
无氧呼吸。这个时候就会产生肌肉酸痛，这种情况下，就会出现中医所说的，筋脉失滋，拘紧不柔、僵硬“痉”的证候。这样，就通了。至少提示了
痛的机理之一。麻黄汤和桂枝汤都不能解决体痛的问题。从药物理解是这样，不能解决痛，但在水结之最初时，麻黄发汗好，桂枝活血好，能提前处
理掉这个初痛。要用动态去理解。开始导致痛了，有停滞的现象了，暂时不到葛根的状态。但在桂枝汤的基础上，加上麻黄和葛根，就是葛根汤；也
可以在麻黄汤的基础上加葛根，就能解决“项背强几几”。解表药用了后，并没有用下利药，但有时病人会出现下利，就是拉稀，这不用紧张。拉了
后，病人好的快。可以理解为药物反应。病人会说，拉得舒服。身体轻松。麻黄汤它只是发发汗的同时止咳，桂枝汤它的邪已经进来了，一方面用桂
枝来加快自身的血液循环加快体液代谢，同时桂枝有辛味有一点点发表的作用来透个表，另一方面补个营养，就这么理解。这两个方子从药物上理解
，都不能解决这个肌肉疼痛的问题。而肌肉疼痛的本质是因为寒已经影响到体液的代谢，造成体液不能正常循环，停滞在那个儿，人体就觉得这个体
液是个废水一样的东西，那么这个地方代谢不正常，那就碍住了，碍住了作为一种生理反应就是一个痛的感觉，或者是胀的感觉。麻黄汤和桂枝汤两
个方子，它本身其实并不能解决痛的问题，但是加了一个葛根就能解决“项背强几几”的问题，这就是联合用方。麻黄汤和桂枝汤严格来说并不治痛
，它就像我们所理解感康一样，迅速缓解因感冒引发的鼻塞鼻塞，咽喉痛，咳嗽，有一点发热的症状，它并不一定能够有针对性的去治疗体痛的问题
，感冒开始时它是对呼吸道，或者是对身体的肌肤有一些小小的影响，还不至于治痛，到了痛的时候，是对我们的体液循环，对内部的功能开始有一
些影响了。所以我们治疗感冒的时候，大夫就会问一问你怎么样啊？还有身体哪个地方不舒服？仅仅只是打喷嚏，咳嗽，那可以不用葛根。因为血液
循环，体液的肌表循环，包括脾胃的功能都没有受到影响，仅仅是在表面阶段。就像上次在群里面发了一个案例，很搞笑的一个案例，这个时候说实
话，告诉你用什么呢？就用一个药丸是吧，用一个息斯敏，抗过敏就能解决这个问题。所以说麻黄汤和桂子汤，可以理解为，它只是一个简单的处理
寒邪的药物，或者处理寒邪入表的一个简单的方剂，这样理解也可以。它还不到联合用药的时候，不到联合用药的原因，是因为它对身体并没有产生
其他的损害，并没有影响太大，还仅仅是发生在局部的一个嘴巴争吵的一个阶段，就跟两个国家、两个人吵架一样，只是在动嘴，还没有动手，没有
对个人的身体造成伤害。葛根含有的葛根素，有扩张冠状动脉和脑动脉的作用，可降低血压，能显著增加缺血组织的血液供应量。中医认为其味甘，
性寒。能解热除烦，生津止渴，还有点升阳的作用。通过现在的医学药理知识了解到的作用。这不怪古人，那个时代有只有实践得来的，已是了不起
了。几个药相互配合，就能解决这个突出的问题。说明，寒不仅是紧紧包裹着人体，寒实。而且因为体液不流畅，造成了身体有痛！这个病，比麻黄
要严重一些。寒更利害一些，不仅是对皮肤，对肌肉也有影响了。一个是血管水多了，叫水进了脑子的毛细管，胀得痛。这个是体液停止在肩背。麻
黄汤只是摩擦走火，是前几天，二个省的独立。葛根汤就到了今天，今天的乌克兰。简单来说，麻黄汤，起作用的只是麻黄。桂枝帮助一下发汗。其
他二个药是对肺咳的。没有影响到肺，不咳，也可以不用的。葛根汤中多了葛根，还加了桂枝汤的补虚之功效。葛根汤中无肺之宣肃之变，就去了麻
黄汤中的苦杏仁。如果葛根汤的同时，有咳嗽气喘就加苦杏仁，厚朴。葛根升阳不假。为什么说能“升”这个阳？是因为葛根能有效改善脑动脉流通
，脑供血足了，脑子感觉清明，所以中医认为，葛根有“升阳”的作用。葛根汤证，因为这块不太流动，是“死水，废水”，所以痛。解决办法，寒
水当然要加“温”，人体活跃，血液流通加快，这样带走凝滞的水，相对于加温加搅拌它。而不能汗解。若有痰，加化痰之药，加细辛，干姜，天南
星等，但可能仲景时，这些药物还没有发现到。有些药是后世再发现的并丰富的。我们先假设，仲景那时只有不多的药物。或是对神农本草没有过多
充分的运用到。或是他认为这82药是他最好的选择。去寒的温药，虽然药剂学中放在一起，但并没有强弱之分。比如寒药。你可按生姜，桂枝、干
姜，川椒，吴茱萸，附子来形容它的力量从弱到强。那么化痰药也是这样。根据个人的理解和实践吧。如果痰或饮通过解表这么个操作还力量小，得
用能化痰或化饮的药物了。不是解个表，痰就能去了，得用化痰药来支持。葛根它是有些寒凉性质的，它并不是一个热药，但是它不是个热药，并不
妨碍它本身能够活血化瘀，扩充血管的作用，扩张血管的作用，它能够广泛的被运用在打开脑部血管通道，颈动脉堵塞这种情况下，为什么叫升阳呢
？因为它能够将血管充分的扩展开来，它在这方面比桂枝好。桂枝是热，是个温性的东西，是通过把人体各项机能充分调动起来，然后通过热来加快
血液循环。但葛根它不管寒凉的，它就能够扩张血管。所以从某方面来说，如果想要解决脑部问题，解决血液循环的问题，解决我们的心血管问题，
其实葛根是一个很好的药，这个人还有一点心脏病，所说的冠心病啊，那血管里面有其他的淤阻的，有糖啊，有脂肪啊，这东西行啊，就下加上相应
的一些其他的药。不能只是扩充血管，扩充了它的管径还是不行的，还要针对性的消除掉这些个影响血管通行的一些气质性的东西，病理性的一些东
西，然后这个葛根就能发挥更好的作用。所以唐老师一直强调，说葛根是个好东西，真是个好东西，就像人参一样，用的机会还挺多的，如果血管需
要扩张一下，用一些葛根，这是没问题的，不要认为葛根非要用在表证上面，“项背强几几”上面，要拓展认识它对血管的一个扩张作用，加快血液
循环，但是如果本身血量不够，扩充血管也没用，用一个大水管去接待水管上面去，水本身很小也起不了作用，扩张它的血管也没用，所以一定要辩
证看待。如果这样做，还不行。怎么办？麻黄连轺赤小豆汤主之。仲景也发现了。所以设了个方。可利水药。什么是利水？加快水液的排出，利尿也
。这个方，再晚一些。因为中间还有个方，桂枝加葛根汤。哪个方与葛根汤有很好的对比意义，可以并列讨论？桂枝加葛根汤。一个有汗，一个无汗
,一个是表实，一个是表虚。一个是边疆皮肤及肌内敌人都满员。一个是皮肤敌人少，大部分集结在肌肉。故在药的组合上多了补虚的,后面凡是有
桂枝，或是方中有桂枝汤的，你都可以理解表邪这个敌人已打进来了。不在边疆了。但条文相差太远了。进一步说明伤寒论的条文是错的吧!所以可
以想到，王叔和捡到伤寒论时，这本书，怕是太乱了。他只好按自己的理解，拼凑成书。太阳病方八太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛
根汤主之。（14）汤证：桂枝加葛根汤“反”字的意义在于将本条和第31条“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”相对比。汗出、恶
风为桂枝汤主证，项背强几几是葛根主治，所以桂枝加葛根汤应该是桂枝汤的基础上加上葛根，而不是原方（赵开美版本）所载，方中还有麻黄。麻
黄助汗，现在已经有汗出，再发汗就会伤阳。所以，这个方中不能有麻黄。根是个主药，主要解决“项背强几几”，临床上建议用到30克以上。学
《伤寒论》，学的是方后的仲景的辩证用药理论，没有麻黄、桂枝，是不是就不能治病了？中医者，首先得会辩证思维，得根据实际情况灵活运用方
药，不能“读死书，套死方”。临床上，因寒犯的头痛腰痛，脚痛腿痛，脖子痛关节痛的，可参考使用本方加减一些温通活血的药。经方是教学方，
是教组方的原理。后续，当然可以变通的。否则，就真的读死了。除非对证，否则，你就不会用方。所以学医好用药好，是学道理。临床也有用桂枝
加葛根汤治带状疱疹的医案。先用桂枝加葛根汤去这个表邪，再用其他药来针对性治疗。皮肤病的治疗上，很多是从表症来考虑的。当然，这也不绝
对。太阳病方九伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。(262)汤证：麻黄连翘赤小豆汤处方：麻黄二两，去节??连轺二两连翘根
是也??杏仁四十个，去皮尖??赤小豆一升??大枣十二枚，孽??生梓白皮一生，切??生姜二两，切??甘草二两，炙右八味，以潦水一斗，
先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服。半日服尽。温服一升。本云，黄耳柸。如果不是瘀热在里，是瘀寒在里，表病还在，
准确来说，表病瘀寒在肌肤？用麻黄汤。表病瘀热在肌肤，用麻黄连轺赤小豆汤。如果是寒湿在表面，谨慎地使用麻黄，如果觉得麻黄可能发汗的力
度太大，可用羌活，独活，它发表的同时能够排除水湿，而且它也是温性的药，那这个时候就可以加。在麻黄用6克，羌活用10克，如果觉得麻黄
用量把握不了，就可以这样来使用，这就是后世对于羌活的一个发现，它比麻黄要好，就是这个道理。我们目前学的是经方，关于拓展运用，以后拿
一个课程来专门来讲，也就是说专门讲一下中药材学这一块，怎么去替代？就像如果没有麻黄怎么办？像寒湿在表，没麻黄怎么办？是用开水发个汗
？如果发个汗，这水还带不走怎么搞？那它是个死水呀！活水它通过汗就走了，但死水是黏浊的，它不一定像正常的水液那样，一发汗它就很顺利的
走了，它还黏黏糊糊在那个地方，那怎么办？其实我们中药是有的，放一些化寒痰的药，像羌活，文蛤之类。这个热，还是表病，太阳的热，但只在
肌肤。行。那么问题来了。如果是胃热造成，或肝热造成的，热在脸上，肌肤？到现在的十个方，因为是太阳病，都会有热。这个热，有个体感受的
不同。有的可以测出，有的体温正常。到麻杏石的时候，那个就可以明显测量到了。这种热还是自觉的，而不是他觉，太阳的热，都是这种。这个里
面有一个关于太阳病发热，是否是自觉症症状，还是一个感觉症状，如果这个人的身体，特别是体温调节功能没有丢失掉，体温调节功能很好的话，
那么遇到麻黄汤证的时候，有可能就直接发热；如果说是体温调节功能不好，或者是功能很差，就自己感觉到很热，就像我们跑步之后，身体很热，
但体表温度，包括身体温度并没有升高。用体温计你是测量不出来他是有发烧的一个症状的，但是这个人自觉很热，用体温计来测量还在正常体温范
围之内36.8度，但是那个人还会说“我很热”，那是阴虚发热，是这种情况，甚至病人说热的嘴巴都烂掉了，你怎么还说我没有热呢？那西医生
就会很认真的告诉你，你看看你的体温还是很正常的，这是我们对于热有一个不同理解的问题，真正到热的时候是麻杏石甘汤，它必须用石膏去降温
的，这个时候是用体温可以测的出来的。麻黄汤、桂枝汤都是表证，病人有不自觉的发热情况，这种发热情况是一个自我描述，因人而异，有些人一
发热就像麻黄汤，就有体表的发烧症状，但是是刚开始，发烧并不是沉在那个地方并且时间很长。如果体温测量确实很高，那就是已经从麻黄汤的表
证直接跳过中间产生病理性物质的阶段了，有可能直接就是麻杏石甘汤的症状，那该用石膏就用石膏。但是现在这个阶段只是自我感觉的一种热，体
温计还测不出来。甚至有些人说我真的感到很热，医生摸它，也感觉到它是一种“翕翕”发热，就是像鸟的翅膀羽毛盖住了那种“翕翕”发热，但是
用体温计测量，它真的没发热，就像阴虚发热一样的，就是没有热，温度计告诉一切正常。那怎么去理解阴虚发热呢？阴虚发热，他的体温是正常的
，要不要用石膏？肯定不能套用石膏，这是内部机制出现了问题，生了病之后，他自己感觉器出了问题，失常了，他说的热并不是医生理解的那个热
。有的人感冒了之后，不仅仅体温感知器出了问题，它的嗅觉、味觉都会出现一些认知上的问题，比如说这次新冠疫情之后，有些人感冒，几个月之
后，感觉他吃一块肉，都觉得这个肉是臭的，感觉不一样了，虽然已经好了，但感觉器已经受损，已经到受损的一个阶段，有可能紊乱，紊乱失调是
失调，但是能够恢复，像新冠这个就恢复不过来了。比如说带状疱疹，皮肤表面非常正常，一点事都没有，但是患者自己会说，，我这一块儿就跟开
水淋在身上一样的，被热油热火烫过了一样的，很痛，但看那皮肤没点问题，温度也没问题，怎么理解呢？但有些是可以从脉搏的跳动上面看出来的
，脉搏的跳动很快。当然麻黄汤只是一个基础方，确实有热的情况下，可以加一些消除热的一些药，这是不妨碍的，这就是后世温病学的一个范围了
，认为应该用辛凉解表药了，类似于金银花，类似于板蓝根，一些辛凉解表药，就要考虑用了。但有的人，特别是小孩，感冒后摸起来很烫，体温测
起来也热，就是麻杏石甘汤证了。麻杏石甘汤，它就是太阳病的里，就是太阳病的里证，就是太阳病在它自己的这条道路上已经发生到极致，发生到
很热的一个情况，阴液也大量的丢失，还包括白虎汤都会到，就要用到降温的手段了。这就像灭火，如果这个火啊，摸起来确实很热，这个热有大火
小火的问题，不能说打火机的火苗，一个蜡烛的火苗，就不热了，它的温度同样是高的，但是它有个范围的问题，就像小孩的发烧，稍微的用一点石
膏是可以的，但是不能用太过，太过了就像用冰块去灭火一样，用冰块去灭打火机的火一样，火灭掉了，但是这个冰块后面造成影响，有没有考虑呢
？关于灭火，其实很有道理的，很多东西这里也不好说，先讲方剂，以后再拓展去理解。关于热和火，比如说一点点火苗的时候，就像用一个小火去
点柴火的时候，一开始是要吹的，要慢慢的吹火越来越大，那么从某种程度来说，如果这个人身上有火源，用一些风药，用一些解表药，这些风药如
果用的不恰当，就会把火点起来的，就像在吹火一样的，就和源源不断地吹气是一样的，会把火燃的越来越大。如果到他觉，就是通过体温计的测量
，温度升高了，这个时候是可以去进行有针对性的灭火的，使用石膏是一个很好的选择，当然还有一些其他的药，金银花，板蓝根等，但得适量用，
千万记住这个适量用，要根据患者体质和医者的经验来应对。用药“中病即止”是最好，用药过很麻烦的，造成后期很多的麻烦，用了寒药相当于加
重了病人身上的寒的一个东西一样的；用热药，特别是有些人，用附子不当，阳复太过，包括复阳，用些附子去回阳，回阳太过，有个几个月之内就
能够得癌症，最后半年不到，这个人就可以死掉啊，就真的死了。所以治病，选药方，对于形势的判断，就像给一个驼子治病，给人家搞直了，人死
了，那跟西医有什么区别呢？若医者能治好这个病，至于其他的病不管，就跟灭火一样，能把火灭掉了，后面冰块对患者造成的冻伤，再去治疗，那
有什么区别呢？是不是，或者火很大，拿一杯水，两杯水去起什么作用呢？杯水车薪，没用的。都是感觉人体有热。耐受不同，热的表现也不同。这
主要根据人的自我体温调节机制的反应情况。这里的“瘀热在里”，是相对的里，是肌肤里的意思。其实不仅是瘀热，还有水的不化，有淤水。是不
？不然用利水的药？郁，淤，瘀是不同的，是由浅到深。人得病，郁是影响到情绪，淤是影响人体体液（如痰饮开始产生），而瘀，从病字头，应是
器质性的损害已造成。所以准确来说，这个方，是淤字。“身必黄”不要认为是黄疸。汗液蒸干的状态，就是显黄。湿热在身，体也是黄的。所以，
要大致认为，这个方在治表的同时，主治热和水积在表的症状还比较明显。汗血同源，血沉淀的表面，就是一层黄液。同尿的理解，汗和尿同源也可
，所以寒重，无热，尿是清色的。这方里加了连翅，这是说明热重了，所以必须加药来治热，水也不是只靠表药就能推动，所以要加利水药。梓白皮
今用桑白皮代用，其实可以是女贞子的树皮。太阳病方十服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加
茯苓白术汤主之。(28)汤证：桂枝去桂加茯苓白术汤处方：芍药三两??甘草二两，炙??生姜切??白术茯苓各三两??大枣擘，十二枚右六
味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓白术。到了用厉害的利水药。赤小豆是豆子，有营养啊。
所以它的利水是健脾利水。茯苓，是菌类。也有营养吧。但我更愿意理解，也许它的作用就是稀释浓稠的体液，不是靠“温”化痰，是它本身有这个
作用，稀释后，体液就好代谢了。所以茯苓叫渗淡利水。白术是健脾利水的。它是能刺激胃的蠕动，从而促进代谢。为什么去桂？“服桂枝汤，或下
之”，是倒装句。说明最初是有外邪的。这个外邪，表象是“翕翕发热，无汗“。很多注家忽视了“无汗”这二字。表实无汗用了桂枝汤，用了治表
虚药的药，好比火上浇油。此时，因为桂枝含桂皮醛，能扩张血管，味辛、甘，性温。这种情况下，“去桂”，是为了不助热。麻黄连翘赤小豆汤，
没有用桂枝的道理是相同的。热不是很突出，表证未除的情况下，桂枝还是可以用。热不是很突出，表证未除的情况下，并且还有项背强几几，桂枝
葛根可以用。仲景告诉：热象重的，热性药要考虑少加；有寒邪，发热又重，不要桂，可以用其它的，又利水还走表的，如羌活。麻黄连翘赤小豆汤
和桂枝去桂加茯苓白术汤，这两个方，可延伸，做为治疗肾炎的一个参考方。结合其他的情况分析，确定是肾不行。根据肾的阴阳用药支持。同理，
确定其他脏不行，特别是脾胃不行，脾胃这个锅炉就有问题，造成了水液代谢出了问题。那就修锅炉嘛。通过对十个方的讲述，大家可以灵活掌握病
的发展路线和人体身反应的原因，即病机病理。同时对灵活掌握仲景的应对和配伍用方道理。至于其他的方，先不做理解。跟上我的思路来，不急。
后面你们自会理解。我现在发到上面的一些医案。你们收藏一下，这些医生用对了，但他们对病因病机理解不到，说不清治病的原因的。到时候，我
会将他们逐一应对到我们的理解上来，完整解释掉这些个方治病的原因。中医的标准化，最基础的首先是理论的标准化。有些医生有深厚的学习功底
，背记了很多的方剂。做为方剂，是有一个治疗范围的。所以，这些医生临床遇到疾病时，往往会有条件反射一样，脑海中会有这个方剂出来。这当
然是一种学习方法。这是对方剂和药物的理解。而我们，是更要求明白，这个方剂为什么这样组合，为什么可以治疗。是从方剂源头来理解原理。这
是我们的学习方法。我们靠不死记硬背。我们不只是记经方，更有可能发明出经方。太阳病方十一少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。（313）汤
证：半夏散(汤) 处方：半夏洗 桂枝去皮 甘草炙右三味，等分，各别捣筛已，合治之。白饮和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水
一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。半夏有毒，不当散服。太阳病方十二伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳
，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服（小青龙）汤已渴者，
此寒去欲解也。小青龙汤主之（41）汤证：小青龙汤处方：麻黄去节 芍药 细辛 干姜 甘草炙 桂枝去皮,各三两 五味子半升 半夏半
升，洗右八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛
花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖
。这二个方，其实小青龙就有半夏散的方。前面说了，太阳病按二条主线分析，现在是热开始明显，且因为表因和热因，一方面热，另一方面又有病
理性物质－－痰的出现。不同之前的四个方：文蛤散、桂枝加葛根汤、葛根汤、麻黄连翘赤小豆汤，这四个方，理解只是水滞是可以的，理解为寒痰
也可以的，是痰的症状大于热。到这里，是开始有热痰的出现，痰和热（相对前几方的证比较的）都明显了。一是寒因，人自发热；二是淤因，局部
水液代谢不正常，淤而化热，堵而发热。这二条依然是在外邪的刺激下，人体体液分泌和代谢不正常的问题。太阳病之表是麻黄汤，表证之里是热极
的大青龙或麻杏石甘汤。中间的发展过程，可以认为是半表半里这么个过程。这个过程大都涉及体液代谢、或寒热交错的不正常。半夏散，是风寒客
于咽，引动痰涎，痰锁紧了咽喉，喉肿的厉害，人出不了气也很痛。古人把这个病叫缠喉风。为什么放太阳病来论述？简单理解，它与小青龙没什么
大的区别。小青龙可以理解为太阳病，它自然可以。“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之”，“少阴病”，这个存疑，可能条文错了。这个病来的突
然，患者先有表证发热，其后突然出现痰封喉。这时的喉咙不但被痰紧紧包裹，嗓子也有热痛。因为没有明显阳虚的情况，且病来的又急又猛，嗓子
也有痛，反映了阳性病“阳”的特点，所以放在太阳病。这个方，是一个理解上的节点。当时唐老师在这个节点上，也是耗费了不少时间。寒袭咽喉
，喉咙不舒服，人的正常生理应激是痰多。一般情况下，开始的时候，这个痰是稀如水的。现在是寒的厉害，寒和水结成了痰。半夏散依然是寒水，
不是热与水成的痰。但在局部，他咽喉难受，局部寒淤成热，所以肿胀红肿。这个也要从咽喉为什么肿的生理上的反应来理解，刺激因是寒。痰的粘
度高了，一下子堆积在喉咙这里了。临床上，患者往往是睡了一觉起来，发现堵得紧。因为睡觉时，人不可能有吐痰的动作嘛。怎么办？用半夏治寒
痰，桂枝温散寒气，炙甘草味甘偏温，也能缓急。临床上，这个方可以做为急性扁桃体炎带寒因表证的参考用方。小青龙汤里面有半夏散。此证未有
“服桂枝汤，或下之”的情况，但存在“伤寒表不解，心下有水气”，所以这条说的是太阳表邪不去兼内饮内痰的证治。表邪仍困于表，不是桂枝去
桂加茯苓白术汤“心下满微痛”，而是明显感觉到水气的存在。与表证夹水的其他证比较，小青龙汤的水，患者自己能说在“心下”了。这个水比前
面四个方的水要明显多了，痰证也明显。“服桂枝汤，或下之”,要理解,我们简单认识，就是病不管从什么地方，什么原因来,现在是这么个情况
了。很多人讲伤寒是说的误治后的解法。这个不对。比如打伤，同样是边疆有损。如不及时防护，第二天也会有类似表病的情况。这就和有人说的里
出表是一样的理解，即此时的症状是表病。这一条的这几个字，是可以去掉的。容易让人的定势思维。误导人的理解。误治，有时候也可以理解为，
助纣为虐，让寒进一步加速对人的损害了。按我们的太阳病的论述，大家知道，条文之间距离分割太远。所以古人也说“句之为离”嘛，条文之间的
逻辑不连贯。这个方，大家可以看到中间含麻桂二个汤，是它们两个的变化。麻好，桂好，根据情况比例而不同才对。也可加厚朴，杏仁。如果痰多
，可以加很多的化痰药的。很多教材，把这个方按对子药来讲解，非常无语。细辛，能做什么。大家看看。个人理解，它能钻进身体里，将里面的一
些细细的寒给纠出来。干姜，一定要理解，这个药，是对胃的，是为了振奋胃气，散胃寒，今后，我会在113方讲阳明时会说到。这样，这个方，
就好理解了。患者有寒表因，光是麻桂还不行，对胃有影响了，所以用干姜，干姜对胃的刺激比生姜更好。用细辛纠寒的先头部队出来。有痰了，所
以用半夏。全方针对这么几个问题。半夏我们今天才谈及，说明痰结的情况比之前十个方要严重。这个痰结，很少会在肌肤层面，表的阶段，还有个
肺受的影响大。与半夏散有同功之妙的。肺和胃在正常生理状态下，体液分泌是维持在一定的量的。一旦受刺激，壁细胞分泌大量的液体。在肺里积
聚多，大家很容易理解是痰。对于胃来说，容易引起胃酸分泌过多。这也是不正常的体液。因寒而凝聚成痰。酸是阳性物质，所以胃中有积液，往往
都是有阳性热的特征。液体的比热容大（物理知识，大概意思是说水很容易保存温度，使温度不易下降。油的更大。），与热结合后，不易散热，患
者就会感到胃部不适，出现胃部灼烧感、吞酸、反胃、吐酸水等现象。同时，胃功能变差，容易出现消化方面的问题。小青龙汤不只是在体表积水这
么简单了。这个水，已比葛根汤、麻黄连翘赤小豆汤、桂枝去桂加茯苓白术汤的那个水要粘绸了，经有变化成痰饮了。这个痰是寒饮，白色居多，自
觉痰凉如粉，痰色似蛋清样半透明，而且连续不断。相比而言，燥痰或热痰胶粘难吐，不难鉴别。痰在肺里多了，如果不及时排出或消除，患者会因
为痰饮在肺，影响氧气的交换，而出现短气、憋闷、甚至是窒息。肺泡里外都是痰饮，隔离了毛细血管。后面有一些或证，原因是痰饮造成。这些人
体不正常的水湿痰，是人体变质的液体，因为其具有流动性，捉摸不定，可以流动作祟，令证候变化多端，怪状叠出。这也是这个方用半夏的原因。
表有寒邪，内里有水饮寒痰。所以在治疗上，仍要用发汗消饮，表里两治之法。小青龙汤的作用，主要是“解表散寒，温化水饮”。但不是少阴病，
因为没有明显的功能下降，出现逆冷的情况。用麻黄、桂枝汤合用宣散表之寒邪。用细辛、干姜温里。用半夏化寒饮寒痰。这是“有是证用是药”。
用炙甘草甘温守中扶正。用五味子、芍药酸敛护阴。所以，小青龙汤对于胃和肺的寒饮咳喘有很好的效果。同时，本方有温散寒饮而不伤正气的特点
。如果有里水积多，可以加白术，茯苓利水。鼻子堵的利害，可以加苍耳子，辛夷，白芷等。41条，是补述小青龙汤证的主证及药后寒去欲解的机
转。小青龙证，因寒饮在内，胃有停水，所以要设法排出来。现在服用小青龙汤后出现口渴，想喝水。说明这是服药后寒饮已去，胃慢慢恢复正常，
所以“此寒去欲解也”。这个时候人虽然渴，但不能大量喝，只能是“少少与饮”即可。胃功能才刚刚恢复，喝得太多不行，否则又会伤了胃气。从
张仲景治疗寒饮的规律来看，常常将“干姜、细辛、五味子”三药合用，散中有收，正邪兼顾，目的是利水的同时不伤阴液。《金匮要略》中的苓甘
五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤，都用了干姜、细辛、五味子来配伍。关于细
辛：现代医学研究，因细辛为马兜铃科，含乌头碱，会对肝肾造成有伤害。作为煎剂来说，细辛的煎煮应和附子一样，尽量煮久一些。一般45分钟
以上，其毒性成分黄樟醚的含量能大大下降。不放心的，可以用口先尝尝，不麻口，就说明毒性下降了。现在药店的从保守和安全角度，叫做“细辛
不过钱”，细辛只允许每剂最多不超过3克的量。这种情况下，个人认为，可以按细辛的“祛风散寒、通窍止痛、温肺化饮”功效，用性温能化痰的
白芷、白前、白芥子、款冬花、紫菀、徐长卿来选择代替。也可用生姜配合干姜来温中散寒。加大桂枝的量，也是可以的。关于五味子：五味子是种
子类药物，要打碎入煎，便于药物析出（见仁就捣）。从临床医案上了解，五味子主要适用虚寒不固之证。因为性温酸收，其酸性是耗阴生津，不能
滋阴，所以实热或虚阴化热的，不太适合使用。现在的中药，我们有了打粉机，是可以打成粗粉的。便于药物的析出。但不能太成粉，担心温度会太
高，伤害到某些有用的“东西”。小青龙汤方后有很多或证。或证中去麻黄，是表证已去的情况。这些加减，可供临床参考。如果有咳嗽，加杏仁、
厚朴止咳平喘也是可以的。如果有里水积多，加白术，茯苓利水也是可以的。“若渴，去半夏”，半夏总的还是有点燥，从火才会燥，药有点热，这
时瓜蒌根最好，又化痰，又补液，经方，精方嘛。患者舌苔并不黄燥，也是可以用的。“微利”，即拉肚子，水往下走了，相当于发汗了，就去了麻
黄，再发汗，就过了。有些去，是因为麻黄发汗损阳，有些是伤脾胃正气。从这些理解。最后，去麻黄，加杏仁。可能是表去，但咳多……。用麻黄
、桂枝汤合用宣散表之寒邪。用细辛、干姜温里。用半夏化寒饮寒痰。这是“有是证用是药”。用炙甘草甘温守中扶正。用五味子、芍药酸敛护阴。
相信人们当中很多人对人家用这个的时候，屁服得不得了，这是这么回事。准确来说，是化痰饮。不在肺里的痰，也可以用啊。去个表，化个痰而已
。胃有影响了用干姜，再护下阴。全面考虑一下。凡不正常的体液，都可称之为痰。饮是比痰稀一些，也是痰。老痰，胶痰用的化痰药也不同。甚至
可以成痰肿，最后到器质性的病变产生。太阳病是阳病，总的是热的表象。太阳病有自己的发展的过程。这个过程，邪由表往里走。这个过程是开始
有热，到后面越来越热。这个过程中，主要会影响到体液的代谢，人体因代谢不正常而有病理性物质（水，饮、痰）的产生。这些方，都有表病，也
就是通常理解的感冒症状。只不过是表现不同而已。现在我们只讲到它阳性的表现。因为是阳性表现，所以病人的精神头还是可以的。人体的正气没
有损伤。基本上敌人打到哪，就在哪反击。太阳病方十三太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。（2
7）汤证：桂枝二越婢一汤处方：桂枝去皮 芍药 麻黄 甘草各十八铢，炙 大枣四枚，擘 生姜一两二铢，切 石膏二十四铢，碎
，绵裹右七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云当裁为越婢汤、桂枝汤合之，饮一升。今合为一方，
桂枝汤二分、越婢汤一分“热多寒少，脉微弱”，说明表郁生热，寒邪已有化热趋势，但程度轻，不到但热不寒的热证。脉微弱是与脉浮紧相比较而
言的，也就是脉的浮紧之势已略有减轻，已有阴液的损失。“此无阳也，不可发汗”，“无阳”是指脉不象麻黄汤，桂枝汤那样浮的样子。前面说了
“脉微弱者”，脉微弱是有亡失津液，这个说的是不能用麻黄汤发大汗。只能是稍稍地清肃其表里而已，所以用桂枝二越婢一汤。《金匮要略》中，
越婢汤能治脉浮，出汗，身上已经有热，但没大热，有化热趋势，但程度轻，全身水肿的风水。《外台秘要》把越婢汤称为起脾汤，认为这个方子有
发越脾气，通行津液的作用。什么是“越婢”？“越”字，是发越之意，婢同卑，指地位低下，力量弱小。意思是小小的发汗去热。桂枝二越婢一汤
是桂枝汤与越婢汤的合方，是辛以透表、凉以解热，也即辛凉解表之法。这个方，我们依然可以看到麻桂的影子。它们不同比例的配合加上石膏。可
以有桂枝二越婢一汤，那么还可以有桂枝越婢各半汤，或者桂枝四越婢一汤，或者桂枝一越婢四汤......这个方，麻黄用量只有“十八株”。
不如其他发汗剂作用大。石膏也不多。说明这个病的热，病人已经感受到了。不止是自己感觉到，可能体温测量也说明有热了。关于石膏：石膏主要
成分是硫酸钙，能增加血清内钙离子浓度, 可抑制神经应激能力。生石膏的降温效果与西药安替比林相似, 以服药后半小时体温下降为显著,
在1～1.5小时作用最强。桂枝汤加麻黄，可以出点汗，但又配伍石膏。这样做的目的是清热，同时为了“稍稍解外”，驱邪往外走。用量都不大
，发汗也不多。主要是因为这个病的基础是“脉微弱者”，要顾护其阳气。桂枝二越婢一汤证是人的体质虚，但仍表有化热象。这里可以看到，张仲
景根据疾病的不同阶段，在药物剂量、配伍上是有细致考虑、权衡拿捏的。比这严重一点呢？比如有表病，和麻黄汤一样重。发热也重，将上面的药
放大用，麻黄汤加上石膏，可以不？当然可以。所以知道演变，就知道我们下个方。太阳病方十四太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而
烦躁者，大青龙汤主之。（38一） 伤寒，脉浮缓，身不疼、但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39） 汤证：大青龙汤处方：麻
黄六两，去节 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙 杏仁四十枚，去皮尖 生姜三两，切 大枣十枚，擘 石膏如鸡子大，碎右
七味，以水九升，先煮麻黄，减二升；去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服；若复服
，汗多亡阳，遂（一作逆）虚，恶风、烦躁、不得眠也。太阳病方十五发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
（63）下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（162）汤证：麻黄杏仁甘草石膏汤处方：麻黄四两，去节
杏仁五十个，去皮尖 甘草二两，炙 石膏半斤，碎，绵裹右四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温
服一升。本云，黄耳大青龙有麻杏石汤。那么它们之间的区别？热的程度不同。去掉了桂和生姜？为什么？因为桂和生姜助热。大青龙，就是麻黄汤
证，只不过是在麻黄汤证的基础上，热重了。其实痰化了，还是得从水道走。走尿走汗都可以理解为走。病溢饮，没有说到痰，还在水饮阶段，成痰
后，得用药化成饮，饮再从水道排出。要是小孩子肺炎，发烧重，当然，确定感冒引起，麻杏石甘就对了。去桂，是为了不助热。同样，如是有痰，
得化痰。利不利水，看尿的多少。肌肉痛，加葛根。大青龙啊，小青龙啊，“青龙”这两个字有可能是后世加的，为什么呢？如果是张仲景，直接用
麻黄汤加石膏汤来说这个方子。因为在用青龙汤，紧接着后面，如果说是很热的一个情况，三焦俱热，半表半里都热，就要用到极热状态的白虎汤。
有一句话叫“左青龙，右白虎”，那么青龙和白虎，从某种程度上说应该是对应关系，那在这个地方出来了一个叠加关系，那说明这个药的命名并不
很科学嘛。《伤寒论》113个方子当中有很多是解决表症的，其实半表半里它也有表症，里它也有表症，比如说柴胡桂枝汤，它就是少阳病的表病
，同样阳明里证它也有表症，厥阴证它也有表证，太阴病它也有表证，那么这些药方除了分配给少阴病之外，剩下来的还要分配给这些。太阳病总结
：用最简单的一句话来概括太阳病授课内容：即受寒邪后的发热或痰饮治疗（阳性方面），再简略就是阳性发热或痰饮的治疗。通俗的理解，就是感
冒，感冒发热症状比较明显的，我们把它归为一类叫太阳病，属于阳病。这15个方子，其实都会带热，这个热也就是前面说的，有自感热，还有他
觉热，就是你自己感到热，还有医生认为患者很热，或者通过体温计来测量都有热，这个热就是人体还有抗争，有积极的抗争，病人的精神状态还比
较好，虽然无力，没有力气，但是精神头没丢。太阳病理解为热感冒也行，就是阳性的感冒。首先一个就是麻黄汤和桂枝汤，它就是寒邪开始侵入正
常的人体所发生的第一仗，就是在边疆打仗。这个感冒它影响的就是两个地方，第一个就是皮肤肌肤，还有一个就是我们的一个肺。那么它第一仗就
有可能打我们的皮肤，让我们的皮肤感到被寒所侵袭之后，皮肤就像那个保鲜膜一样的被覆盖了一层，同时肺的呼吸也不行，也有点喘气。第二个方
子就是桂枝汤，大家可以理解，就是边疆已经有点损失了，就像当前的乌克兰，人家已经打进来了，战斗不仅仅是发生在边疆，也发生在肌肤层面。
但不管怎么说，麻黄汤和桂枝汤都还是只是发生在边疆的战斗，并没有对我们人体的其它的部位造成影响。这两个方大家掌握一下，麻黄汤和桂枝汤
这两个方很简单，但是这两个方要灵活应用。张仲景的开篇明义就告诉大家，学东西不是左就是右，这样不行的，麻黄汤是表实，桂枝汤是表虚，那
么有没有介乎两者之间的呢？其实人家有，就是麻黄桂枝各半，桂枝二麻黄一，甚至可以出现桂枝三麻黄二，桂枝四麻黄一，这都可能的，按比例不
同，就根据自己需要来变化，所以学东西不能学死。开篇名义也知道，那么不是左就是右，那还有一个中间呢，所以大家要理解半表半里它是存在的
。半表半里的思维，也就是张仲景的一个灵活思维，他把问题考虑的很细，分三论、分几论，这都没问题的，那么紧接着就是说太阳病，它在发展过
程当中，进入了身体之后，我们身体会产生应急反应，这些应急反应有肺的咳嗽，同时的肌肤上面还有水液，就是说我们的体液代谢循环不正常的一
个问题，文蛤散，它反应在我们身体内的毛细血管，皮肤的毛孔底下都有一粒一粒的那个样子，麻黄连翘赤小豆汤，桂枝去桂加茯苓白术汤，还有葛
根汤，都是指这个水淤积在我们的表面。痛则不通，通则不痛，就是水在我们身体，因为受寒凝滞了，就是说它流动的不那么快了，甚至呆滞在我们
身体了，因为我们的背、项背都没有保护的，很容易受寒的，不象身体冷了，可以缩成一团，但越缩着一团背和脖子越露在外面，所以它最容易招惹
寒邪，那么我们身体皮肤下面的一些正常的水液，它也因此就被凝固掉了，流动没有那么顺畅了，就会有痛。这就是葛根汤的一个范围。葛根汤有桂
枝葛根汤，也有直接加麻黄的葛根汤，有麻黄的症状，假如说这个裹的比较紧，那就是麻黄症状，已经打进来了，也痛，这是桂枝葛根汤的一个情况
，大家要理解啊。水液停滞在这个地方，这还是寒水，还没有到发热，跟热结合起来。水液可以因为寒而结冰，也可以因为热而变成胶体。到了半夏
散，那就是因为热，跟水结合了已经变成痰了，他堆在我们的喉咙这个地方。小青龙汤，它里面是含有半夏散的。紧接着后面发热了，就是到里了，
就是太阳病的里，这个里的理解，就是说它到了太阳病发热比较深的一个程度了，就是今天讲的这几个方子，大家好好理解就行了，其实很简单，一
句话就能讲的完，你几分钟就能讲的完。大家看一看这个思维导图，可能大家还有很多想法，除了桂枝汤还有麻黄细辛附子这些，都不在这个里面，
还有一些带桂枝的解表药也不在这里，还有一些带麻黄的一些药也不在这个里面，到时在哪里呢？到时候我跟大家说都会有的，别着急好吧。第二类
少阴病方田曾流讲解少阴外感何某某 女 52 成都纺织厂1981年6月13日，长期背冷，经常感冒，最近打喷嚏、流清涕、无汗、恶风
、四肢酸、小便灼热。脉沉。苔白。辨证：素体阳虚，新感风邪。治宜：固表解肌。方药：附片20g 桂枝10g 白芍10g 甘草10g 大
枣10g 生姜10g 滑石20g 二付。1981年6月17日，感冒愈，溲己不热，背冷好转。原方去滑石二付。[分析]桂枝附子汤的证治
，主要是为表阳不固，汗漏不止而设。其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸等证的主要方剂。目前该患者并无漏汗不止，小便难等证，仅有恶风
一证相同，为何仍用此方？该病员长期背冷属少阴病。原文：少阴病得之一、二日，口中和，其背恶寒者当灸之，附子汤主之。又云：若口中燥渴，
则以白虎汤主之。由此可知，该病长期背冷，平素该用附子汤。目前病员新感风邪，无汗，因有少阴病，故不得发汗。脉沉病在少阴，不得发汗，用
桂枝汤调和营卫疏风解表。加附子是取附子汤中的主药以温少阴之寒，随营卫散之，故药后背冷好转。为何此方中有加滑石，该病员目前新患太阳中
风，己邪传太阳之腑，故小便灼热，可知邪热已入膀胱，加滑石逐邪从小便而出。该病员从现象看感冒并不严重，由于素体阳虚，少阴证夹杂其中，
临证应全面考虑。慎之。太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨
节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之 。（35）阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕
者，桂枝汤主之。（12）为了大家便于理解，唐老师把《伤寒论》关于伤寒，麻黄汤表实，桂枝汤表虚三条条文找了一些出来，让大家看一看，了
解一下什么叫做表病。伤寒从广义理解的话，它的内容比较多，从狭义方面认为就是感冒，就可以这样去理解，这几条里面出现的一些症状，我们都
可以说是表证，都是表证的一个症状范围。中医说的表证与现代医学所说的感冒特征是相似的，恶寒，恶风，头痛发热，身痛腰痛，肢体痛，呕吐，
喘，打喷嚏，流鼻水，都会有的。这是因为人体免疫系统，受到一些寒邪刺激之后产生的应急反应，在太阳病的时候，人体免疫系统还能够抗争。现
代医学也认为，遇到外邪入侵的时候，人体特别是大脑，就会激活人体的免疫系统，发起动员令，这个类似于人体如果有木签子扎到手里面去了，人
体的身体，包括大脑都会有反应，身体的内部部队或者卫戍部队就参与斗争，共同抵御外邪的入侵，当身体各机能兴奋，热情高涨，体温就会升高，
表现为发热，生病的发烧是人体自我保护的一个本能反应，目的就是为了加强对于外邪的抵抗。如果没有特别的不舒服，那这种热就不需要特别的介
入，如果强行退烧，就会压制人体免疫的正常免疫反应，如果退烧不当的话，还可能引发败血症，西医也是这样认为的。为什么会有怕冷，因为它毕
竟是一个寒邪，它侵入我们人体之后，人体当然会感觉到冷，得到温度就可以缓解，这是正常的。有发烧又怕冷，现在有人解释的是温差，人体局部
有温差，确实是这样的，发热情况下，如果用红外线去检测的话，那么有部分地方是热乎乎的，有些地方确实出现的是一片蓝色的，发烧的地方是红
色，确实有一个寒和热的不同，这个时候人体的感觉器就出了一些问题。还有一个理解，就是认为寒如果侵入身体之后，体表承受了寒的攻击，体液
的粘度就比正常情况下增加了，代谢减慢了，导致体表的温度也下降，因为循环慢了就不能把体温带过去，所以也会感觉到很冷。大家要记住人体的
寒热并存情况是可以同时存在的，这个在临床实践上也知道的，中医的很多案例都会说明，就比如说有个上热下寒，有时候人体并不只是在体表有寒
热交错，其实在体内同样也有。关于感冒的身体疼痛，就是因为体表的气血凝滞，体液凝滞了就会有疼痛，从这理解就比较好一些。其实感冒还会引
起其他的症状，类似于咳嗽，打喷嚏，流鼻水等，这些呼吸道的症状，西医认为它是与组胺的释放有关，其实就西医认为的过敏反应，西药感康里边
都会有这种药，第一个就是扑热系统方面的，类似于阿司匹林这种东西。第二个就是还能够缓解疼痛的一些药，也是有阿司匹林的成分，还有就是抗
过敏药，里面有一个抗过敏的药，叫做酸氯苯那敏，就是扑尔敏。也就是说感冒它作为一种刺激源，它对人体会产生一定的刺激，人体就会有这个相
应的症状来表现。如果成为阳性的，积极抗争的，那就是一个阳性的特征。阴性的也会有，这就是对于少阴病的理解。其实少阴病也是感冒，也存在
着同样的以上的这些症状，只是它的表现没有那么积极，一大家一定要这样理解。《伤寒论》的原文从284条到325条，少阴病的内容还是比较
多的，这几条中的每一条前面都加上了一句“少阴病”，排列很整齐。很多人认为前面这个“少阴病”就是定语，是张仲景的铁定之言。其实不是，
事实上少阴病，夹杂着很多其它类型病的条文和方剂，所以从少阴病开始，很容易让人产生混淆的认识，也很容易误导学者，特别是很多用内经来解
释的，就是少阴病经络病来对应伤寒的少阴。胡希恕曾经在很多场合，很多书里面都说过，说少阴病就是表阴证，太阳病是表阴证，但是围绕这个说
法他没有专门的进行论述说明。我们说“尽信书不如无书”，胡希恕能够大胆的提出这个概念，质疑伤寒论的一些问题，这个在当时是绝对需要一些
勇气的，这个值得我们去学习。什么是少阴病？《伤寒论》中，张仲景将病分为三阳病，三阴病进行论述，同时他将这个过程按照八纲分为表里，寒
热，虚实，这是八纲的一个具体应用。少阴和太阳同样都是表病，同样都是治感冒的，其实是表病的阴阳对论的一个病，二者互为表里，太阳是表之
表，少阴是表治里。不管怎么说，这个两个都有皮肤和呼吸道的症状。太阳病受邪，发热是阳气主动而且积极，气血充足，脉是浮脉，心脏这个时候
鼓动很有力量。少阴病受邪，是虚寒的，阳气被动而且消极，它的脉一般是沉的或者是细的。少阴病，因为平时就有阳不足，就跟上面刚才发的那个
案例一样的，人的气血供应上不够量，那么这个时候的脉为沉脉或者是细脉。但少阴的脉，也要仔细辩证，因为它还是属于表症，可以有这一点点的
浮，应表，但这个浮是在沉的上面，有一点点的感觉，并不是像我们说的那个寒冷的不得了，那个脉是贴着骨头的，这个在临床上面，如果遇到这种
情况的时候，大家可以去仔细去体会这个脉。关于少阴病的症状，在少阴篇里面对于少阴的定义，就是“脉细微，但欲寐”，这个显得很笼统，没有
一个字提到有表病的症状，所以这一条我们千万不能作为少阴病的提纲使用，这个“脉细微，但欲寐”，只是少阴病的其中之一的一个症状。少阴病
，也是阴病，是三个阴病中间的一个，阴病都会有“脉沉微，手足厥冷，恶寒，身倦，欲寐”等等，这些身体机能减弱，精神不足，呈现阴寒多于热
的一个共同的一个特征。“脉细微，但欲寐”是阴病共同的一个特征。特别是脉沉，这也是从阴病概况的一个说法，就是阴病都都会有脉沉。大家一
定要记住，少阴病区别于其它的阴病，是因为它存在表邪的影响，它的表象可以与太阳病相似，《伤寒论》条文也有相关的描述，即少阴病也会有“
恶风，恶寒头痛，发热身痛，腰痛肢痛，呕吐咳喘，鼻鸣”这些肌表肺部的这些症状，这些症状都是人体在与外邪抗争的一些症状。学少阴病的时候
，还有一个很重视的条文，就是148条，它就说“阴不得有汗，今头汗出，不知非少阴也”。这句话影响了很多人，其实是没有结合后面的283
条来看，其实少阴病同样有汗出，正是因为有汗出，说明了亡阳，这个阳丢失的更严重。少阴病的方剂并不多，因为患者只是一般的表阳虚的一个体
质，所以少阴病的方子，主要是论述和解决表阳虚或者表阳不足的方面。现在中医方剂学，解表剂的编排上是将少阴症部分列入了扶正解表的这一类
了。总之，大家对于少阴病的理解，要突破原来固定的一个理解，或者是受其它的，内经影响的理解。《伤寒论》所讨论的少阴病，不是内经的少阴
经络病，这是第一个，第二个一定要理解为少阴病，它也是表证，只不过是表症的阴性的一个分论。既然是表症，它就具有表证共同的症状表现。少
阴病的第一方，和《伤寒论》上说的是一样的，就是“麻黄附子细辛汤”。为什么在这个时候要用麻黄呢？说明它具有表证同样的症状，跟太阳病麻
黄汤证是一样的，这个时候病人的肌肤，一定是紧绷绷的，也会存在像保鲜膜把皮肤给裹住了一样的。中医学认为“阳胜则热，阴胜则寒”是说阴气
偏盛，机能障碍或减退，产热不足，以及代谢产物积聚的病理状态，这些多表现为实寒症状；“阳虚则外寒”，是说机能减退，反应性低下，阳热不
足的病理状态，多表现为虚寒状态。因此，阴气过胜，或阳气虚衰均能见到怕冷的症状。而冬天暖气管道堵塞导致暖气不能散热，我们不能说是没有
热，而是热源被堵，不能外达导致暖气变冷。用一句话来概括太阳病就是阳性发热或痰饮的治疗。同样用一句话来概括少阴病就是阳虚感寒的治疗。
少阴病方一少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗。以二三日无证，故微发汗也
。（301）汤证：麻黄附子细辛汤处方：麻黄二两，去节 细辛二两 附子一枚，炮，去皮，破八片右三味，以水一斗，先煮麻黄，减
二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。少阴病方二汤证：麻黄附子甘草汤 处方：麻黄二两，去节 甘草二两，炙
附子一枚，炮，去皮，破八片右三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。邪之所凑，其气必
虚。少阴病是里阳已虚。少阴病“始得之”，指的是少阴初犯表证，感风寒之邪。关于少阴病的症状，在少阴篇只有“脉细微，但欲寐”几个字，显
得太笼统。无一字提及表病，所以不能做为少阴病提纲使用。为什么这么说？少阴病是三阴病之一，有着阴症“脉沉微、手足逆冷、恶寒身蜷、欲寐
”等身体机能减弱，精神不足，呈现阴寒多于热的共同特征。少阴病“脉细微，但欲寐”，是阴病共有特征，其主病是“沉”脉，也是从“阴”病的
概统说法。少阴病的脉象是“沉”的，说明身体机能不亢奋，血管内的血液也不是那么饱满。少阴病区别于其他阴病。因为存在表邪的影响，其表象
可以与太阳病相似。这个，也有相关条文显示。即少阴病也会有“恶风恶寒、头痛发热、身疼腰痛、肢痛、吐逆、喘咳鼻鸣”这些肌表、肺部与外邪
抗争的表病症状。条文有个“反发热”，值得重视。少阴病反见有“阳”性的发热。这个热是正邪相争的结果。临床上，较之太阳病的麻黄汤，这个
发热没有那么厉害，也不一定有发烧。但总的来说是寒性表象，寒大于热的情况。区别于太阳病，少阴病是阴之病，有“脉沉微、恶寒身蜷、手足逆
冷”。不管患者有没有发烧或不发烧，患者的精神状态是不那么振作的。再问之前其体质，平时身体就有怕冷，阳气不足，是个阳不足的体质。结合
其他问诊，知道他同时有“恶风恶寒、头痛发热、身疼腰痛、肢痛、吐逆、喘咳鼻鸣”这些与外邪抗争的症状。这就是少阴病了。一要治表，二要温
阳。“温经发汗”，如何用药？用麻黄宣发阳气，治太阳之表邪，驱外邪出体表。用附子附子温少阴之里。要强调的是，附子是温阳药，不是补阳药
。补阳药是含有性激素的药物。认为附子能壮阳，是错误的。附子、川乌、草乌这些药，都含有乌药碱，是阴性证常用药。其性温热，对心肌、迷走
神经、末梢神经有兴奋作用，能扩张心血管，增加血液流量，有强心和亢奋作用，能兴奋人体的身体机能。但同时特别强调，乌头碱有剧毒，兴奋至
极就成了麻痹作用，就是中毒了。这些药，若内服过量，或炮制、煎煮方法不当，都可引起中毒。中毒症状如舌尖麻木、肢体麻木，有蚁走感，头晕
、视力模糊，恶心，呕吐等，造成肝肾不可逆转的损害，最严重至危及生命。所以内服须加炮制，入汤剂须经久煎。且不宜与半夏、瓜蒌、天花粉、
贝母、白蔹、白及同用。为什么不能同用？需要进一步的科学解释。可能这些药能化痰，痰化开后，毒药在身体的流速加快，从而中毒也会加快一些
。医生要根据情况适当用这些药，切不可冒进。临床上，如需要适当增加用量时，必须用干姜或是甘草来同煎的办法，来降低附子之毒性。即便这样
，仍要在安全剂量范围，谨慎使用。现在有些人夸大附子的作用，甚至说是能强身健体了，当做壮阳药。此药是热药，不是含性激素的壮阳药。老百
姓没有药理知识，这样做，很容易误导人，值得警惕和注意。学医以来，我见过误用附子而亡命的人已经有好几个了。再说用细辛作用。一是助麻黄
发汗；二是助附子温少阴之里。细辛也有毒，这我们上次说过。所以麻黄附子细辛汤有“温经发汗”两解之意义。此方适合少阴病初得者兼顾之治疗
法。临床上，对肺有影响，可以加杏仁、厚朴；有痰可以加化痰药，，但要避免使用老祖宗定下的规矩的畏，反之类的化痰药。一般情况下，肺里的
痰是因为寒而停滞的痰，是身体代谢不旺停留的液体，用了温药后，也就慢慢消除了。所以除非很严重的痰，是可以少用化痰药的。少阴病的第二个
方：麻黄附子甘草汤。“得之二三日”，这只是个大概的说法，说是经过了一段时间。病已有向里趋势，这个时候，麻黄细辛附子汤就不可用了。为
什么？去掉了细辛，加上了甘草？少阴病因为身体本来有虚，与表邪抗争力量本有不足。少阴病时间稍长，这个寒影响到里面去了。所以，去细辛之
辛散耗阳，加甘草益脾以滋汗源、护阴液、顾正气。临床上，不论是老年人还是青壮年人，平素身体不好，或有劳累受了凉的，符合“脉沉微、恶寒
身蜷、手足逆冷”，同时有“恶风恶寒、头痛发热、身疼腰痛、肢痛、吐逆、喘咳鼻鸣”这些表证的症状，就可以用麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛
汤等加减治疗。一定要记住，少阴病的症状，也是可以有发热的，其他感冒的症状都会有，只不过在表现上是寒更甚于热。手和足是身体的末端，血
液的量少，或因为寒的影响，造成流通慢，到不了这些位置。你们看，这时的身体是虚弱的。阳虚带感冒的病，包括气血不足带的感冒病，其实都可
以列为少阴病。少阴病的上二个方，对于老年人，体质差的，陈寒的，有很好的效果。李凤军，前几年，这个人在传播中医伤寒论的一些方剂，做了
一些实事。这个人，估计体质差，他一感冒，就喜欢用这两个方的粉来冲服。前面讲的两个少阴病方，只是一个简单的阳虚，很多可以加减的。附子
是有毒的，临床上要加的话，附子加到10克，加到15克都了不得了，到药店去拿15克，药店里面的人如果懂的话，都会禁止拿这么多。那怎么
办呢？那我们知道附子就是一个温阳的药，其实就是调动一下人体的身体机能。如果再不熟悉的话，可以查一查附子的作用，那么我们就可以加一些
温暖的药，比如说桂枝量加大一点，加到15克以上是不是就没问题了。还可以加干姜，加生姜，充分活跃一下和调动一下胃气。同时温暖一下身体
，加快体液血液的循环都是可以的，不一定只是单用一个附子。后面的方二取掉细辛加甘草，其实就是告诉我们这个道理。甘草还有点补气的作用，
在这个基础之上，刚才说的加了桂枝、加了干姜、或者加生姜，如果这个生人的身体还有一点点虚，那我们加大甘草的量也可以，或者是炙甘草，这
炙甘草也是按照常规的用了六到十克，加少许的人参也可以，就像我们说的那个一点点小火，再加一点气给它一吹那个火就越来越大，都是没问题的
，要学会加减用方。关于乌头类的药，包括附子和细辛，这些药都是，少量的时间短一点都没关系，但一旦上了8到10克，或者是10克以啊，药
房里面都会单独地包出来，说这个药一定要单独煮45分钟以上，然后再把其他的要放进去一起煎。但是这是一个机械的，临床上面用的话，一定要
告诉大家，附子还有一个耐药性的问题，还有一个敏感体质的问题，最好是煮了45分钟或者50分钟之后，让这个病人自己去尝一尝，麻不麻嘴巴
，不麻嘴巴就能够用了。注意有个体的问题，麻嘴巴的量就少一点，煮的时间还要长一些。一般情况下，附子单独熬开始是清水，就像熬红薯一样的
，熬着熬着最后药会有一点点浑浊，那这个时候差不多就40到50分钟了。至于附子拿微波炉去烧，或者是高压锅去煮，是不是时间能够缩短一点
，都无所谓，都是因为高温毒性降解掉了，去它有用的部分，就是这样的。少阴病方三本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍
药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。(279)汤证：桂枝加芍药汤(279之一)处方：桂枝三两 去皮 芍药六两 甘草二两，炙
大枣十二枚，擘 生姜三两，切右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍药。汤证：桂枝加大黄汤(279之二
)处方：桂枝三两去皮 大黄二两 芍药六两 生姜三两，切 甘草二两，炙大枣十二枚，擘　 右六味，以水七升，煮取三升，去滓，
温服一升，日三服。这二个方，说的是表邪不解导致出现的少阴病。或是按条文说的，也可以是太阳病表邪不解，医生误用下法治疗，造成阳气虚弱
，表邪随之侵犯到阴病上来了。总之，有了这个症状。临床上，并不一定非得是误下后就有腹痛。因寒入里，对腹部或脏器都有刺激。情况严重时，
都会有腹痛。不误下也可出现腹满时痛和大实痛的证候。有表邪的刺激，腹有痛，怎么缓急？桂枝“加芍药”,在桂枝汤的基础上，倍加芍药。用桂
枝驱邪，芍药解决腹痛。芍药确实可使血脉拘急得到缓解，是治疗腹痛的要药。“腹满时痛”，这是邪在少阴之里和厥阴病之表，有进退往来，不是
实证，用桂枝加芍药汤。桂枝加芍药，因为它这个寒邪进的比较深，进到所谓阴病的阶段。为什么放在少阴病的表病里面？因身体素来阳虚，遇到这
种情况的时候，还是感冒，感冒的症状比较多一些，但对里边的脏器已经有了一些影响，所以说它是靠少阴多一点，又挨近一点点厥阴的这种情况。
也就是说邪进入了肌肉靠底边的那个位置，靠近肚子那个空腔，肚子是一个空袋子，外面是皮肤和肌肉，它是靠近肌肉那一点点里边，但又没有到半
表半里那个空腔里面去，没有完全影响到脏器，这样去理解。这个时候因为刺激到肌肉已经发生了痉挛，不是肠子痛，哪个地方痛也找不到，是肌肉
痛，肌肉痛的那一块痛的很难受，是这样的。就相当于在肚皮上给抠一个洞出来，然后往里面放冷气进去，看看什么感觉，肯定是痛，很难受的感觉
。桂枝附子和细辛，它就是表之表，是少阴的表的表，靠的最外面，还在皮肤阶段，那么桂枝加芍药就已经到肌肤的里边去了，它靠近里边。厥阴病
也有个最初的病，所以叫厥阴之表。也可以理解为厥阴病带一点感冒，即带一点表。这个后面讲到少阳病时，大家就会知道。太阳病“传”到少阳之
初，用小柴胡来驱表邪，同时是去病理的产物。桂枝加大黄汤是“大实痛”，是邪影响到太阴胃肠，产生结实。少阴之邪要从表排出，太阴之邪需要
从里排出,所以这是太阴方。其实也就是张仲景举个例子，说明桂枝加芍药汤是怎么变化的。也就是像我们通常说的，传到这个病的时候是怎么样，
传到那个病的时候又是怎么样。 因为不好割裂，又要做个区别，所以将二个方放在一起论述。桂枝加大黄汤是邪在少阴之里和太阴病之表，略微有
点实。后有原文280条提示，如患者“胃气弱，其人续自便利”，要相应减少大黄和芍药的量。说明这个“大实痛”并不完全是大便硬结的情况，
是个初结。总之是有寒邪入了阴。所以桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤这二方，可以理解先有少阴病，其后与厥阴和太阴发生并病。总的来说，因为邪
仍处在表证阶段，所以归少阴病。也就是这仍然是在表病阶段，是表病的症状。是往厥阴和太阴的初始阶段。接着，大家学习下，仲景如何用桂枝加
芍药汤进行加减，分别治偏实偏虚不同的证候的。很有意思。更说明伤寒论其实应该按这个来排序说明或论述。桂枝加芍药,加“饴糖”就是小建中
汤。加“大黄”就是桂枝加大黄汤。都能治腹痛，但在症状上是有区别的。如果气虚脉无力，心慌，心跳，面色苍白，腹痛时往里窜，就应该加饴糖
治疗，为小建中汤。如果有腹部满胀，是太阴证，加大黄通腑泄实，为桂枝加大黄汤。桂枝加大黄汤，不仅仅是表邪穿过了半表半里，它有可能直接
作用于肠胃，就是肠胃也感到不正常，肠胃不正常有很多种表现，有的拉稀，像这种肠功能紊乱大便有点结，但本质上还是有一点点感冒特征，感冒
这个情况比较多一点，所以就把它放在了太阴病代表证，但也需要把大便排出去。大便干燥不一定只是热，热把阴液烧干，残液给烤干了之后，就出
现了便秘，其实阳虚也会造成有大便干燥的情况，它是一个病理性的产物，不能单纯的认为是因为热，把残液都烤干了，残液都没有滋润了，不能完
全这样的理解。桂枝加芍药汤中无饴糖，说明还不像小建中汤那样的绵绵而持久的虚痛。这个痛是有点痛的意思。如果将腹痛分等级，这个痛，在这
三个方中，是低等级的痛。《伤寒论》有很多的比较方，加减几味，所治就有不同。其实，这是仲景在向我们展示了经方推导过程，如同数学方程式
和公式的推导一样。要成长为一名合格的中医，要学的东西更多。一本中医启蒙的《伤寒论》，就足够你学到头晕脑胀。中医是实践有效的、朴素的
辩证医学。中医学者，更要讲辩证，讲道理、讲科学。现代人要学的东西太多了，也更为理性。不能将理论连贯起来，形成一个闭合的理论链环。靠
死记硬背条文，生搬硬套，“知其所以，不知其所以然”，这是服不了人的。长期以往，中医难免会处于被现代人抛弃、后续无人的境地。这两个方
,从某种程度来说，就是因为患者阳不足，抵抗力差，寒直接进入身体，对身体内部肌肉或脏器有了影响。这时入的比太阳的更深一点，如果肌肉也
分内外，那这是侵入了靠近里面的部分了。这种情况，也会有热象，这个热，可以是人体应激的反应。前面讲了，少阴病，也是可以有热的。只不过
，这个热总的比寒要少一些。其实只要是正邪相争，都会有热。人痛的时候，脑门上也会急出汗来。少阴病方四伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急
痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。（100）伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（102）汤证：小建中汤 处方：桂枝三两
，去皮 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 芍药六两 生姜三两，切 胶饴一升右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消
解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。这一条论述伤寒挟虚的证治。平时身体就不太好，正气不足，一遇寒刺激就会发病，人体应
激反应就是“法当腹中痛”。这个条文中没有说是否感邪，实际上可以有外邪，也可以是内有不足造成。小建中汤有两个主要证。一是“腹中急痛”
；二是“心中悸而烦者”。为什么会“腹中急痛”？病“伤寒”且脉是“阳脉涩，阴脉弦”，可能是注家的文字，为了配合说明病进了少阳。这个“
腹中急痛”不是阳明痛，是一种挛痛，是寒对腹部肌肉的刺激。弦，一般人理解指肝胆少阳病，或有痛实。涩脉，其实很难理解。我在用英语解释时
，就遇到过。后来参照成无已的原文，理解为脉浮无力且不流畅。这样翻译过去。对应到这里，还是指少阳，浮多少带阳嘛。小建中汤是桂枝汤加大
量的麦芽糖，是个甘温扶正的药。糖能够补充人的能量，低血糖的时候，头晕，身上没有力气，心慌腹痛，吃点糖水就可以缓解。用桂枝去寒，甘药
缓急。“不差者，小柴胡汤主之”。如果用桂枝加大量的麦芽糖还不能解决，说明这个病不是在表了，已经是转经到少阳病了，这是个推论。意思是
寒越过了肌肉里层，到了半表半里的空腔里了。那个时候的痛，是另一种痛。还有个意思，就是邪进入半表半里去了，不仅是入少阳，入厥阴也有可
能，都会导致“腹中急痛”。邪对人体半表半里空腔的刺激，是什么情况，要随证施治。进少阳，只是其中一种可能。“邪之所凑，其气必虚”，传
到什么地方，要看具体情况来。个人认为，邪初入少阳表的时候，是可以用小柴胡汤来治疗的。在厥阴表，就用桂枝加芍药汤治疗。“心中悸而烦者
”，平时这人的正气不足，心脏供血就不行，代谢也不行。遇着外邪了，身体心脏就承担不了，很费劲的样子。“悸”是心脏出现不正常的心慌心跳
。这个烦是虚造成的，因虚而烦。反过来理解，是不是心脏功能不行了，才会染这个病啊？当然，可以这样理解。那么进一步理解，少阴病，是脏器
功能或是身体功能的一个不足在前，这个脏器功能或是身体功能的不足，才是阳的虚。“心中悸而烦者”与栀子豉汤证的区别，栀子豉汤更多是阳明
水积在消化道的症状。为什么这么说，讲到阳明你就理解了。是阳明水液代谢出现问题的最初阶段，且发生在消化道上部的症状。和当时讲文蛤一样
，是个节点的认识。文蛤是水积在太阳表，水的代谢出了问题，这个死水的位置不同。临床上见到人感冒，有心慌、心跳的，可以考虑用这个方。如
果患者说心脏还时不时鼓一下，跳一下，那是结代，心的问题更严重一些，得考虑用少阳的炙甘草汤。这是邪进得更深了。这个，以后我们会讲到。
临床上，小建中汤常用于中焦虚寒，患者腹中拘急疼痛，喜温喜按。神疲乏力，虚怯少气。或心中悸动，虚烦不宁。面色无华，或伴四肢酸楚，手足
烦热，咽干口燥。可以辅助治疗胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、慢性胃炎等疾病。并不是它能治，而是阻止过敏源而治，是治未病。阴病的方剂排列
，是按阳越来越不足的顺序来的。不同于热病。所以接下来的方，是更虚。少阴病方五发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两
新加汤主之。(62)汤证：桂枝加芍药生姜人参汤处方：桂枝三两，去皮 芍药四两 甘草二两，炙 人参三两 大枣十二枚，擘生姜四两
右六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加芍药生姜人参。发汗后，仍有身疼痛。如果是脉浮，是表不解，还可以用桂
枝汤再发汗。但这个，从脉浮变成了沉迟脉了。说明是发汗太过了。因为发汗太过，造成身体机能整体受到影响，体现的是阳虚阴性的寒象了。发汗
太过，仍有身疼痛，这就不单单是有表证了，还可能是因气血耗散太过，四肢百骸失养所致。“新加”这个特别用词，可能是指后人，包括仲景本人
，是在前人所创桂枝汤的基础上，重用芍药、生姜，又加人参而成。这个还是桂枝加芍药的变化方。桂枝加大黄汤、小建中汤、桂枝加芍药生姜人参
汤，这几个方，都是桂枝加芍药的变化方。加几个药就能针对性解决一些病。从其中可以学仲景用药，同时可以洞察其中病因病机的不同。“加”是
指在桂枝汤的基础上，加人参，倍芍药可以补虚缓急，以益气生津。生姜用量也加大，是因其辛而外达，助力桂枝治身疼痛，同时，能鼓舞胃气，及
时消化人参和芍药，防止出现过于滋补的情况。与小建中汤一样，这也是桂枝加芍药汤的变化方。桂枝加芍药是279条，小建中是100条，桂枝
加芍药生姜人参汤是62条，讲的都是少阴病。原条文这三个方被扯得太开，“字为之正，句为之离”，所以不好分析，必须将其连贯起来讲，才能
更清楚。区别于小建中汤加饴糖，也就麦芽糖，这个是加了人参。人参主要作用还是补虚，可见症状上要比小建中的中气要弱一些，脾胃也要弱一些
。桂枝汤各药的变化，变化的道理，大家要仔细揣摩。要象掌握公式一样，会推导应用，不必学死方。学《伤寒论》方，同样是学药物的使用。尽量
发挥药物的作用，做到一药多用，不必过多备药在家。有人认为，用了人参和生姜，感觉这些药与胃肠有关，胃阳和脾阳有点虚，理解是转经到太阴
了。个人认为，这个证也可以理解为是太阴表，但偏少阴一些。在药物上还是想驱邪出表。在补虚上，不能见到热就是火旺，或是阴虚火旺，不用清
热解毒，就是滋阴降火。见到怕冷就说是阳虚，动不动就用附子补火。有人认为这个病，可以用桂枝加附子的？是不是好象也可以？这时候用附子还
真不行。因为这个是津液虚、血液虚，没有了体液，阳气无所依附啊。这个阴寒证是虚得厉害了，外形看起来，比阳虚更萎靡不振。麻附细为什么又
可以？因为其阴还不虚啊，补了阳，阳有阴可以附之。这时用附子，非得复阳太过不可。就是阳恢复太多了，将身体调动起来了，但身体的储备不够
支持。阴液虚的很，阳气可攀附的阴液少。这时候加附子，阳气存不住，非得阳复上火不可。按老中医的说法，邪胜的时候用补，容易将经络给堵死
了。所以，用补药的时候，一定是要邪处于颓势，或是退却了。补的时候，最好的办法，是健脾胃。邪之所凑，其气必虚”，哪块虚，邪就往那块去
。你用下或者发汗，虚其胃了，其他身体脏器没有发生问题，没有病变，只是个能量不够了，仓库用空了。胃气一恢复，自然地化水谷布津液，人就
回过气来了。真正纯阴证，人参不能用。因为阴无损，阳有损。只需要把阳抬起来就可以了，独增阴液无助于补。这就是有人滋阴滋了三个月没用的
原因。原来阳和阴比例是1：1，病的时候是1：2，再补阴变成了1：10，阳相对阴是少了，反而可能加重病情。人体阴阳平衡，自然就缓过来
了。这就是阴病要用阳药的意思。所以，复脉汤、通脉四逆汤、四逆汤都不用人参。阴阳俱有不足，在救急的情况下，人参还要通过人体吸收来转化
。这时，仲景不用人参，而选择用猪胆汁和人尿入药。这二个药，都是生物体的代谢物质，比草木的生津补液来得快，能最快和最直接就被人吸收，
补充到体液里。当然，不是那么急的情况下，人参附子同用，也是可以的。今天学的这几个方，其实说白了，就是桂枝加芍药的变化方。伤寒论将这
几个方扯得太远，我们将它们拉到一起，对比讲，要好理解的多。同时，又一次证明了伤寒论条文是错乱的。因为如果是张仲景，他也会这样来论述
的。不可能东一句，西一句，让人摸不到头脑。这些方剂的连贯逻辑找出来后，其他的条文也应是这样按逻辑排列和说明。这样，伤寒论就可以复原
了。唐老师在方剂分类框架图中，桂枝加芍药汤、小建中汤、桂枝加芍药生姜人参汤的每个方剂前，加了一个如“少阴里寒时腹痛方”，就是让主证
突出一下，更方便大家掌握。少阴病方六太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20） 汤
证：桂枝加附子汤处方：桂枝三两， 去皮 芍药三两 甘草三两，炙 生姜三两 切 大枣十二枚，擘 附子一枚，炮，去皮，破八
片右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子，将息如前法。学习之前，想下，为什么不用麻附细辛？是麻附甘草？或
桂枝加芍药？可以理解为麻附细是阳虚，麻附甘是阳虚加微阴虚，桂加芍及小建中为阳虚加阴虚，新加汤为阳虚加阴虚还有气虚，此方为阴阳俱虚较
重。所以，很多人从桂枝汤是调和营啊，什么卫啊去理解，更有人理解，桂枝汤就是中医的输液。就是从这个来的。当然，这样理解也有一定的道理
。从这个理解，桂枝是输液，是补阴，加附子后，这个方就是阴阳都补了。反过来，说明这个证，是阴阳都有点虚。是少阴病阶段的阴和阳都有点虚
。人体的阴阳平衡是处于负值以下，这么个认识。桂枝汤应用在太阳病，也可以理解，病人的阳不虚，只是有点阴液损失，这个损失就是不足。所以
是补阴的方。这样，我们对桂枝汤的作用有了更进一步的了解。一个药，可以有多用。一个方，当然也会有多用。不必居泥它只能做解表用。解表只
是它功能之一。从方药上理解，其实桂枝汤真正解表的不就是桂枝的药性吗？有点辛香味嘛。更多是促进和兴奋人体。上次我们不是按热药有个排列
嘛（生姜，桂枝，干姜，川椒，吴茱萸，附子）。其实，它又是一个阳药，热药。即要从寒的角度，用温来解决寒邪的角度。又要从阴和阳的角度来
理解。太阳病和少阴病用药不多，只有20个药。几个主方。也是最难理解的部分。到讲少阳后，就较为直观得多。这个真练你们的理解能力。太阳
病应该用发汗的方法，这个汗应该是“微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。汗血阴液同源，是人体的精微物质，一般都不要轻易丢失掉
。所以，中医不强调大汗出。如果发汗太过，比如桂枝汤证误服了麻黄汤，阳不摄阴，卫不固表，出现“遂漏不止”。发汗致津液少，阴液不足，肌
肉、筋脉得不到濡养，造成“小便难”、“四肢微急，难以屈伸”这种虚极拘挛的地步，这就变成阴证了。表邪还未去，阴阳里虚俱现，出现阴寒的
状态。你们会条件反射，不是有个去杖汤（赤芍药、甘草，主治脚弱无力，行步艰辛），加大芍药甘草，就能解决嘛？这是你们只看到阴液不足一方
面。这个证，还有阳虚，还带表病。临床上，患者除了以上症状外，还有肢冷，指尖冷的阳虚表象。“四肢微急，难以屈伸”，也可以认为是四肢肌
肉感寒，体液寒凝致痛。怕冷和阳虚的辨别。有个内因和外因的分析。真的阳虚，是身体机能功能方面不足，心脏供血无力，血液循环不足，手脚尖
得不到血液的温度，所以比平常要冷。所以，摸其手脚尖的情况，可大致了解阳虚。当然，这也是一个参考指标。但不完全是这样。比如患者有淤堵
，影响血液循环，也会有这种情况。“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出”（12）。比桂枝汤“发热，汗出”。此时不但
边疆有失守，体液等阴性物质有损失，阳气比桂枝汤证损伤得更大。所以，这个证不仅有阴虚，还有阳虚，还带表病。桂枝更多的作用是扩张血管，
补阳气不如辛温大热的附子来的快。所以在桂枝汤的基础上，加附子来补益阳气、温经固表。我不太喜欢用“经”来说。更愿意是这样说：加附子来
补益阳气、温暖身体。不可控制地出汗，中医把这种汗称为“漏汗”。“漏汗”的原因有很多种，气虚阳虚都能致津液固摄能力差，汗出不止。针对
气虚的出汗，可以用李东垣的补中益气汤或保元汤解决。这个是通过用附子补阳来解决。肩背颈痛，可以参考加些葛根。中气不足，加人参、黄芪也
是可以的。有关药物加减，我们这前学习了一些，有证就是药。这时候，是可以加入的。这个方，就是桂枝加个附子。是桂枝汤的变方。桂枝汤是放
在太阳，这个放在少阴，大家充分理解一下。就和桂枝加芍药一样。为什么阴病，还要加重芍药？因为虽然是阴病，但从阴阳的角度来看，阴阳都已
是低水平了，故补阳的同时也要补阴。先理解，先复习，要明白放少阴的道理。目前我们讲了伤寒论20几个方子，大家注意看就是基础的桂枝汤、
麻黄汤，当然更多的是桂枝汤的一个变来变去，加药减药。这里面其实贯彻着阴阳的病理病机理解，包括刚才说阴阳，还有病理性物质的产生。这些
理解，在太阳和少阴这两个病，更需要我们用一些辩证的思维，这个一定要吃透。一定要理解到没有疑问为止，这样才算把这两个方以及把太阳病和
少阴病给理解透了。当然大家也可以提出来，看这样排列是不是有问题？对于为什么是这样排列？因为说阴病和阳病的排列要遵循一个原则，就是“
阳病从其热、阴病从其寒”，就是阳病会越来越热，阴病会越来越寒，是这样的一个情况，然后中间针对性的去治疗一些疾病，包括病理性的疾病产
生等等方面。要特别理解的是，除了组方之外，为什么要将这些个药物有一个排列的顺序，为什么先讲这个后讲那个，这个道理一定要搞清楚，当然
大家要是觉得哪个方子不应该这样排，或者是应该排在更前面去，大家有这样的理解当然也好。其实这个里面也还有一个按寒啊，按邪啊，按照邪进
入的情况来理解。有一些同学，提出来为什么麻黄汤要放到第一位，桂子汤放到第二位，为什么不先讲桂枝汤？当时也进行了一些解释。麻黄汤放到
第一个去讲解，就是说从其邪开始进入，到了桂枝汤，就是邪稍微已经进来了，按照邪进入我们身体的一个进度来依次排列的。为什么要要排在这个
地方？为什么要去芍药？理解一下。大家在临床上，会不会这样的大费周章地考虑用药，要去什么？不去什么？有些反正不管他，觉得这个情况差不
多依然是少阴病，阴阳都有点缺，就按桂枝汤药方用上了，按照桂枝汤的量用上，反正问题不大嘛，也没有过多的去想，要不要去芍药？去芍药，其
实要是拓展延伸的去想一想的话，这个时候凡是寒凉药，可能就不太好温了，其实是告诉我们这些道理。真的很佩服我们的张仲景，就怕大家不理解
，所以他设了很多这样的一个加加减减方，就是想办法把他的思想告诉我们，真是诲人不倦，可以看到张仲景的心思缜密，真是恨不得将他的心窝子
里的东西掏出来，当年受到文字的一个影响，他也不能完全讲清楚，但是他是多么的想把这些事情给大家讲清楚，所以他才设有这些方案，就是希望
后世人知道灵活运用，他简直是非常了不起的一个人，真很佩服他。作为我们个人只是在揭露揭示他的思想，只是将张仲景的心思给大家讲清楚，这
个不是我们的功劳，还是张仲景的思想精髓，还是张仲景的东西，都是张仲景的，我们只不过是把它讲清楚。在那个时候，他能够这样想，是多么了
不起的一个事情，简直就叫做特立独行，有空的话跟大家讲一讲张仲景那个时候的学术环境，写这本书，在当时真是非常难能可贵。少阴病方七太阳
病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21） 若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）汤证：桂枝去芍药汤 处方： 桂枝
三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切大枣十二枚，擘 右四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，本云桂枝汤，今去芍药，将息如
前法。少阴病方八汤证：桂枝去芍药加附子汤 （22）处方：桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 附子炮
，去皮，破八片，一枚右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加附子，将息如前法。为什么要去芍药？芍药对血
小板的聚集有抑制作用，能镇痛，镇痉。所以，无论是太阴还是少阴，或是太阴和少阴合病时，腹痛厉害，都可以加芍药缓解。但芍药性寒，对阳气
不利。所以在三阴病中，如阳气过于虚弱，没有腹痛挛急时，是可以去除不要的。桂枝去芍药，是担心芍药会妨碍桂枝的宣发、腾达、振奋心胸阳气
的作用。芍药有碍桂枝药性的发挥。太阳病下之后，特别是误下，可能导致太阳之邪由表入里。这个误下，是损及到人的阳气了。有“脉促”这么一
种脉象，心跳得很快，反映正气不足，心脏在和邪气作斗争，但已经是力不从心了。“胸满”者，提示邪气的影响对胸部明显些。这个“胸满”不是
指胀满，而是指慌乱的一个证象。心跳显得有些慌张时，人有不自觉深呼吸的动作，想用这个动作缓急一下。看起来，象“胸满”。有的人认为胸满
所以去芍药。甚至有的说，芍药是解决下焦满的，不能用于解决上焦满。这个我不能苟同。这个方有桂枝和炙甘草组成的桂枝甘草汤。桂枝甘草汤本
身就有有补心阳的作用。若“微恶寒者”，去芍药方中要加上附子。说明不但是胸阳不振，而且阳气也已虚衰，陷于阴寒证了。这个时候的阳虚恶寒
，桂枝去芍药汤的力量就太小了，应当加附子，振奋心胸阳气的力量就大了。临床上，寒因和热因都能导致胸痹病。热因导致的胸痹包括大小陷胸汤
。这个和《金匮要略》中的胸痹病是一样的，属于胸阳虚而陷于阴寒证，是用桂枝去芍药加附子汤。少阴病方九伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，
不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。(174)汤证：桂枝附子汤处方：
桂枝四两，去皮 附子三枚，炮，去皮，破 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 甘草二两，炙桂枝附子汤，与桂枝去芍药加附子汤药味相同
，都是去芍药。但桂枝加量，附子加到三枚。主治阳虚里寒更重，体液代谢缓慢，停滞于关节腔，引发风湿病的阴证。这几个方子是少阴病逐渐越来
越寒的情况。就单个阳病来说，有个发生、发展的过程。其表象终以热盛而阴损为止，至极为阴象，终为阳虚。单个阴病以表阳郁滞，寒盛而阳虚损
为止，至极为阳象，终为身体阳绝。所以少阴病的各方，也有个排序，分析阴病时，就应该这样排列。根据表有病时，身体阳气越来越不足，直到阴
阳俱虚进行排列，也可以理解是少阴病本身由表及里的过程。说到这个地方，不知道大家对少阴病以及太阳病的这个排列，挺不理解，其实这样的排
列是经过很长时间的思考的，也与有一些同行谈到过这些东西，往往这些人觉得很难接受，甚至有人对这个排列认为是没有临床经验的奇谈怪论。病
首分阴阳错了没有？没有错！阴阳各病，每个病都有发展深浅的过程，应该是对的吧！那么阳病发展，是慢慢地以其热性地表现至极，到最后肯定是
阴液被热所耗尽，而阴病的发展，当然是以寒性的表现，它自己也是阳气耗尽。这个对不对嘛？如果是对的，那么这个排列有什么问题呢？那所有的
病，包括阴病和阳病，最终都是阴阳俱尽之，都没有了，对不对吗？这也是对的呀！所以有时候被他们说成的奇谈怪论，固然令人难以接受。但是就
表病，医生明明知道，太阳病和少阴病就是论述表病阴阳的一个分论。他们就是把这个用内经的少阴经络、太阳经络来理解，偏偏就是将事物一分为
二的这个基础辩证放到一边去。而且明明知道原条文和方篇有误，却不敢有意见，而且还非要强圆其说，这明显也是一种视而不见，是一种咄咄怪事
，这些人接受一个新的理论真的很难吗？刚才前面说的病分阴阳，各个病都有一个发展过程，有一个由浅到深的过程，这个难道错吗？如果没错，为
什么不能接受呢？少阴病方十伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便
自利者，去桂加白术汤主之。(174)汤证：桂枝附子去桂加白术汤(又名白术附子汤)处方：白术四两 附子三枚炮去皮，破 生姜三两切
甘草二两炙 大枣十二枚擘 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒
状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法∶以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便
不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。又来了，为什么此时要去桂了？少阴病方十一风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近
之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。(175)汤证：甘草附子汤处方： 甘草二两(炙) 附子二
枚(炮，去皮，破) 白术二两 桂枝四两(去皮)上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解；能食、汗止复烦
者，将服五合；恐一升多者，宜服六七合为始。《金匮要略》中也有桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤和甘草附子汤这三个方子，是治疗风寒湿痹
的。桂枝附子汤为风湿偏重于表而设；去桂加白术汤为风湿偏重于肌肉有湿而设；甘草附子汤则为风湿偏重于关节而设。可以这样的理解吧？所谓风
湿，是病人平时多湿，如果感冒风湿两者相合就得风湿证，即风湿关节炎，此种不像太阳伤寒那样的疼法，此疼的相当的重，故说身体疼烦，疼且烦
，以至于不能自转侧，一动就疼。一般是这样的。风寒湿痹在表之证，开始也类似伤寒无汗。这个时候的体液粘滞区别于太阳病，太阳病的体液多少
还有点阳性热，不象阴病。因为阴冷，痛处较为固定，一动就痛，动不得。急性风湿关节炎严重的时候，挨着就会叫痛。发于关节处，是因为阳气虚
弱，血液循环到这个地方时，也是冷的。所以体液很容易凝滞，沉淀于关节腔内。“不呕，不渴”，说明里面无停饮、无热胜，没有少阳及阳明证，
没有传病。加上“脉浮虚而涩”，浮却无力说明是虚。涩是脉内血行不流利，说明血少且虚，是少阴病。所以，在桂枝去芍药加附子汤的基础上加量
，附子由一枚加到三枚，桂枝由三两加到四两，余药不变，就是桂枝附子汤。两方组成完全相同，而分量略异，故所治有别。以药测证，两方都有表
证的存在，用桂枝汤去寒性的芍药为主。桂枝去芍药加附子汤治疗“若微寒者”。而桂枝附子汤证，在此基础上加大桂附二个药的量，最大程度发挥
桂枝、附子作用，温里散寒作用更为明显些。说明情况比桂枝去芍药加附子汤“若微寒者”还要“寒”一些。关于桂枝附子去桂加白术汤:风寒湿痹
在表之外，这个人还有“大便硬，小便自利”，用以鉴别桂枝附子汤，不好理解。有人认为是小便频数而造成大便硬，不能用桂枝汤发汗，只需要从
其小便出就行了。个人理解是这个是病人的脾胃有点不足，有点运化水湿不利。通俗理解，就是胃肠功能有点不正常了。风寒湿痹在表之外，脾失健
运，胃肠也有点湿气。与太阳的去桂加利水的药。这时候在加附子的基础上，还要去桂枝。这不得不谈及白术。白术性温，有健脾胃、燥湿利水的特
点。这里，可以理解为白术取代桂枝，是一药两用。那么这个方可不可以有桂枝？表证明显，可不可以加桂？当然可以，有表哪能不去表因！临床上
，这个“大便硬，小便自利”也可以没有，但其脾胃多少是有点问题的。胃肠积水明显，也可以加茯苓。胃肠虚弱，理中汤也可以用。病人不可能照
方得病，医生更也不能照方治病，否则就是读死书，成了教条主义和本本主义。医生在问诊时要注意，大小便是一个重要的参考指标。胃肠正常不正
常，关系到人的正气能不能持续抗邪的问题。外感后，尤其是虚证。如果小便比平时量多了，或者是大便有泻利的情况，就得考虑发汗剂的量不能太
大，否则会伤人的津液。所以，患者大小便情况不可不问。方后有注，药煎好后，“分温三服，初一服其人身如痹，半日许复服之，三服都尽”，这
样子看，是大概一天就把三付药都吃尽了。其人如有“冒状”，有点眩晕，头重脚轻。“勿怪”，不要怕，不是中毒了，是药后的反应。如体内水气
除了就没有此种情形了。175条甘草附子汤这个比上面174条桂枝附子去桂加白术汤痛的还厉害。“骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”。
骨节疼的厉害，掣通扯字，只要用力，就会痛。而且不能曲伸，挨不得，触碰一下则剧痛。“小便不利”,这个有意思了。和上面“小便自利”有对
比。当然，也有一个理解，小便利，就少用发表汗的药。汗尿同源嘛。设方的时候，有这么个意思在里面。医生在问诊时要注意，大小便是一个重要
的参考指标。所以，患者大小便情况不可不问。这个小便不利的同时，因为“身微肿者”，说明有水在表里，可以加桂枝驱邪往外走。同时还用白术
，驱水从二窍出。所以，甘草附子汤的桂枝又回来了。能不能加姜枣？胃气不足，津液有损失，也可以加的。仲景用药不多，稍稍几味药，改动其中
一味，就能治疗不同病。动一味药，改一味药，都有其对症状的细致观察，对药物的慎重细微思量，着实令人感叹其技之精。这几个方，之所以排列
在少阴后，是因为阳气虚弱，以致手脚末端都不能有阳气的到达。也是说明表病中的少阴阳虚程度比较前面的都要严重的多。少阴病提前讲完了。大
家可以对表证有一个全面的认识了。特别强调的是，这几天学的太阳病和少阴病，也就是表病的阴和阳的问题。病首分阴阳，首先就要确定这个病是
阳病还是阴病，一定要养成这样一个思维习惯，八纲辨证首先就是这个，一定要搞清楚，张仲景在用方当中，稍微加几个药减几个药，他的想法是什
么？他其实开始也是要确定病分阴阳的问题。为什么有些桂枝方放到少阴里面去论述呢？比如说加芍药，为什么要加？它是一个凉性药，会不会打击
我们的阳气呢？但是它根本上又是说明了什么呢？其实说明了我们的阳气不足，疾病进来来，本身是阳的不足。这种情况下怎么办？首先急则治其标
，现在痛了，用药先去治了这个标再说，桂枝再扶他的阳，要这样去看。这个方子为什么就放到少阴里面去？桂枝加芍药，桂枝去芍药，道理大家一
定要明白。为什么这两个方要放到少阴里面去？当时这样来放也是很纠结的，但是也希望把这个道理给你们讲清楚，大家也能够明白为什么这样来放
。并且这几个方，有个排列的顺序，到去芍药的时候，就是阳气很虚了，这个时候就真正的要考虑到芍药是不能用了，而且此时也没有导致疼痛的情
况。但是从某方面来说，患者是阳气越来越虚了，所以说阴病，是按照这个顺序来排的，就是阳气越来越虚，是这个道理，一定要明白为什么这样排
列，排列这么多方子是什么意思？太阳病和少阴病，这个阴阳的问题，这几个方的变化问题，大家一定要灵活掌握，也要养成条件反射的一种思维，
这个思维就是我们的思维主线，以后对于判断疾病很重要，尤其是现在，难就是难在这个地方，所以说少阴、太阳病，阴阳问题一定是最重要的，我
们一定要把它搞清楚，不能含糊。到后面很简单，少阳、厥阴就很简单的，会跟大家再进一步的讲。下一步，等少阴病讲完了，还想空一很长一段时
间，就是让大家温习太阳病和少阴病，一定把它搞清楚之后，才往下讲。少阴病今天抓紧时间，把它给大家讲完了。现在太阳病和少阴病讲完了，大
家看一看所有的条文，总共26个方子，好好理解一下，这两个类型的方吃透了之后，没什么意见了，觉得可以理解了，特别是这两个思维图，方剂
的排列，觉得没什么问题了，咱们就往下讲。关于表、里和半表半里的问题。《温疫论原病》说“邪从口鼻而入，……舍于伏脊之内，其邪去表不远
，附近于胃，乃表里之分界，……即《针经》所谓横连膜原也。邪在膜原，正当经胃交关之所，故为半表半里”。这个“膜原”是半表半里的位置。
这是古人的理解。那么当代医者的认识呢？胡希恕教授曾总结：“中医所谓表证者，即机体欲借发汗的机转，自体表以解除疾病而未得到解除的形象
；中医所谓里证者，即机体欲借排便或涌吐的机转，自消化管道以解除疾病而未得到解除的形象；中医所谓半表半里者，即机体欲借诸脏器的协力作
用，自呼吸、大小便、出汗等方面以解除疾病而未得到解除的形象”。关于表，里，半表半里。不只是胡老有这样的感觉或认识，相信很多学中医的
都会有。我也是有这样感觉的。不过，我更愿意理解为：表病，是肌肤和呼吸道的症状；里病，是胃肠消化道的症状；半表半里，是人体的空腔内“
诸脏器”（胡老）的症状，是人体综合症状的证候群。半表半里是病邪既不在表，又未入里，介于表里之间。出现的既不同于表证，又不同于里证的
证候，称为半表半里证。那么半表半里应在什么位置和区域呢？古代学者因限于当时的医学水平，对于半表半里的理解多少有点臆测的味道，很容易
让人想到这个位置是人体的横隔膜。但如果想象力丰富一点，完全可以想到是人体空腔，即胸腹内腔、颅脑腔，及连接即胸腹腔和颅腔的脖子。外邪
在边陲之战已获初胜，乘胜深入体内，开始发起攻城夺地的战斗。邪正相争于半表半里，互有胜负。体内正气较边疆集中，后勤保障线短，资源获得
丰富。正邪相抗往往陷于相互胶着的拉锯战。半表半里的主要战场是“胸胁”。可以理解为人体胸腹腔，包括颅腔。人体内腔是五脏六腑的外部空间
，即是“太阳病”的里，又是五脏六腑的表。这些部位受到刺激，会出现不同的应激和免疫系统反应，这些脏器、血液、体液、组织液等人体代谢功
能也会有相应表现。大家看下，人体脏器，及其相互连接的大血管，神经网络都集中在这个空腔内。而脏腑功能并不是独立发挥作用的。所以一旦受
到影响，将会牵连到其他脏器的功能，影响全身体液和神经通道。这就象当前俄乌局势。乌克兰现在面临的就是半表半里的情况，整个国家的运转和
功能情况，就是当前的症状。最先出问题的那几个独立的省，就是这个国家对外的咽喉、眼目、耳朵等孔窍，都是半表半里通往体外的通道，受寒热
之邪影响，也会相应出现证象。这些腔体，是人体大多数内脏所处空间。相对这些脏器，是外部空间，邪正相争于半表半里，主要症状表现为寒热往
来。可以再夸张想象下，这个空腔里被吹进了热风和寒风，腔体内会有什么反应和表现？空腔内，热多于寒，是阳性证。这个阳性证同时表现为有发
热为主的系列症状，是少阳病，以小柴胡汤或黄芩汤。寒多于热，是阴性证。这个阴性证同时表现为怕冷，肌肉挛缩系列症状如桂枝加桂。这个冷，
比较少阴和太阴的冷，厥阴空腔有五脏六腑，要是冷，那是是全身的冷，是要用到四逆和白通汤的了。第三类 少阳病方少阳病方一伤寒五六日，
中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热
，或咳者，小柴胡汤主之。（96）汤证：小柴胡汤 处方：柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 甘草炙 生姜各三两，切 大枣十二枚
，擘半夏半升，洗 右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。少阳病方二伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼
，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。(146)汤证：柴胡桂枝汤处方：柴胡四两 黄芩一两半 人参一两半 甘草一两，炙
生姜一两半，切 大枣六枚，擘 半夏二合半，洗 芍药一两半 桂枝一两半，去皮右九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云
人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。大家对比下用药的不同。为方便大家理解，讲课时，将小柴胡汤放在前
面讲。但在思维图中，并不是这样。柴胡桂枝汤是要放在前面的。为什么？关于病发的时间，96条小柴胡汤条文关于时间是“伤寒五六日”。柴胡
桂枝汤这个是“伤寒六七日”，条文关于时间的先后，是存在一些问题的。传病有先后。病从太阳传过来，柴胡桂枝汤的表证比小柴胡汤多一些，要
靠近“表”一些。所以，柴胡桂枝汤应在小柴胡汤的前面。少阳表证没有了，邪正式入少阳，才是小柴胡证。所以这个天数，恐有后世学者依据条文
的“错误理解和加注”之疑。小柴胡汤。96条说的是无论是伤寒或是中风，邪气不解，到了五六天，就要遇到发生传变的情况了。这符合疾病发展
的规律。这里，我们看到疾病的发展是与内经循经传病是不一样的。内经是指人体经络巡行的一些规律，病发于经络上的，或是脏器的病，关系到内
在的或体质的，可能遵循这个规律。这是深层次的理解。但对于外邪致病，尚未影响经络巡行的，不一定是按这样的规律。如果愿意理解，因外邪原
因致病的是“表”的阶段，到经络时，是“里”的阶段。这是我对内经传病的理解，是原创理解。关于这个问题争论，伴随伤寒论时就有了。我的理
解也不一定对。大家也许有更好的理解来解释这个问题。还是多说两句。关于病从太阳病会传变到哪个“经”病。其气有虚，邪必有凑。边疆被攻破
，邪病往里，哪个地方虚弱，病就可能往那里去。所以，从客观来说，传其他五“经病”都是有可能的。不一定按着太阳经→阳明经→少阳经→太阴
经→少阴经→厥阴这么个传变固定的方式，不能按《内经》关于脉络的传变来理解，否则就成教条了，也不客观嘛。讲小柴胡汤。96条说的是无论
是伤寒或是中风，邪气不解，到了五六天，就要遇到发生传变的情况了。结合后面第263条（省）所述，可以归纳少阳病的主要症状为：往来寒热
、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩。其实病在半表半里，太多的症状，就阳证的少阳病而言。往外可涉及表病的部分症状，
往里可以涉及里病的部分症状。我在整理后，对少阳病的总纲是这样总结的：少阳之为病，口苦咽伤，往来寒热, 目眩喜呕，心下满烦，胸胁热结
，身或发黄，嘿嘿不欲饮食，短气无力；或头痛恶风，咳逆，颈项强，身体痛。我知道可能不太对，也是先放着看。总之是想说明可能涉及表病和里
病的症状。96条这个传变，是太阳病转往少阳病。外邪无论是从太阳表，还是“直中”少阳，总之是传入少阳了，少阳的正气要发生抵抗。一般来
说，少阳病会出现“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”这四个主要的证候群。邪正相争于半表半里，互有胜负。“往来寒热”，是一
阵恶寒一阵发热。邪正激烈相争，互有消长，表现就是这个现象。少阳空腔是没有出口的，所以这个斗争产生的热不能及时排出，是郁热。这种热郁
闷在体内，体内温度升高，令人烦躁不安。胸胁是主战场，血液粘滞度增加，气机运行不畅，肝胆被加热，感觉“胸胁苦满”。喜呕，是因为这个热
或寒对空腔内的胃肠外围也有刺激。柴胡含柴胡皂苷，能镇静、退热。中医认为，柴胡是辛凉解表的中药，还有疏肝升阳的作用。柴胡举升能力强，
贯穿能力也强。个人理解，柴胡有“贯穿肌肉以发邪”的力量，能将外邪从半表半里引出到体表，发散半表半里的热邪，所以柴胡是少阳证火郁的主
药。黄芩含黄芩苷，能镇静解热，抗菌抗炎，配合柴胡使用来解热退烧。半夏能降低全血黏度，减少胃液分泌。同时，半夏有化痰的作用。少阳证为
什么有痰？体液受冷凝滞或遇热煎熬，都会使体液的黏度增加，这就是痰。这种痰，已不是人体正常的体液，因为浓度高，无法与细胞内物质发生交
换，甚至阻碍正常细胞代谢。这是变质的体液，残留在体内，而且是流动的，粘浊的，会诱发人体很多的不适症，产生很多的变化。所以中医有句话
叫“怪病责之于痰”，这个认识，是西医没有的。建议在这方面，大家都要深入研究下。柴胡桂枝汤。“伤寒六七日”，说明这是表证传过来。完全
可理解为少阳表证，也可以是太少并病。发热、微恶寒”，说明邪气有点儿化热，表还是未解的。“支节烦疼”就是疼得厉害，这个烦就是疼得厉害
，四肢关节很疼的，进一步说明太阳表邪未解。“微呕”，呕比较轻。“心下支结”，比痞满要轻一点儿。支就是支撑的意思，心口下边感觉顶得慌
。柴胡桂枝汤是在柴胡汤之上，加桂枝汤，解太阳和少阳之邪。一般而言，少阳病已有津液损失，所以少阳病“禁汗、禁吐、禁下”，这是言其常。
现在加桂枝小发其汗，这是言其变。这两个方，都可以加点薄荷，辅助透发一下少阳的“表”，这是没问题的。但作用并不是象有些人说的那么神奇
。有其他附属症状的，也可以针对性的用药。少阳病方三伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，
心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（147）汤证：柴胡桂枝干姜汤处方：柴胡半斤 桂枝三两，去皮 干姜二两 栝楼根四两
黄芩三两 牡蛎二两，熬甘草二两，炙右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。大
家想下，为什么我将这个放到少阳病三？这三个字都发yu音。气志有所不展，精血有所不通，积聚有所不化也。“郁”，积浊困滞意也。气血初有
不和，蕴积或蕴结初成。“淤”，气血滞塞意也。体液流通不畅，淀滓浊泥渐堆砌。“瘀”，积聚不化意也。呆滞附于肌骨，另生它变已成疾。接着
讲柴胡桂枝干姜汤。这一方是论述因伤寒误治而导致的邪传少阳。也可以是从太阳经而来，表有未解，邪已达少阳之表里。请大家注意干姜。我认为
它是对针对胃的寒而设的，后面讲到阳明或太阴时，我会讲到仲景的用药习惯。“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦”
。表有寒，里有寒热往来，且夹有小饮，阴津有受伤，正气不足。怎么办？用小柴胡汤解少阳，加桂枝、干姜暖经去寒因。用干姜，而不用生姜。这
其中，也有一个寒邪在空腔，对空腔里的胃也有了一些影响。条文中“但头汗出”和“心烦者”，隐喻阳明受到了影响。寒热往来，必生痰积。少阳
病中，一定要多思考痰症，虽然有时不一定会有明显症状。特别是那些原来身体就有身体笨拙，体胖藏湿，我们就虚胖子的人。这个胖可能不是脂肪
，而是积痰堆积。用瓜蒌根即天花粉，能生津液、化水饮，去痰积。牡蛎咸能软坚，配合柴胡能消胁下之痞硬，也能去痰。可不可以用半夏？可以的
，没有冲突。这里没有大枣，有人认为是考虑大枣过于滋滞，不利清和。其实，阴液有损时，加也是可以的。柴胡桂枝干姜汤能治寒热往来的恶寒多
，发热少的少阳病。是阳性的寒象，不是阳虚的寒象。所以仍是少阳类的病。临床上也用来治寒热往来的寒性疟。服柴胡桂枝干姜汤，会出现“初服
微烦”现象，这个反应是正常的。“复服，汗出便愈”。不要担心，汗出来了，说明是正胜邪出了，病也就好了。《伤寒论》常以“汗出便愈”说明
病愈。临床上不能机械认识，病人也可能不汗而愈。有的甚至会有腹泻下利的情况出现，在停止服药后，这个下利也会自止。好了，今天讲了少阳病
的三个方。这三个方有先后的顺序的，用以说明寒邪盛的侵入深浅的不同。少阳病方四少阴病方少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗
汤。（311）汤证：甘草汤处方：甘草二两右一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服少阳病方五汤证：桔梗汤 （311）
处方：桔梗一两 甘草二两右二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。少阳病方六少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤
主之。（312）汤证：苦酒汤处方：半夏十四枚，洗，破如枣核鸡子一枚，去黄，内上苦酒，着鸡子壳中右二味，内半夏，著苦酒中，以鸡子壳置
刀环中，安火上，令三沸，去滓。少少含咽之；不差，更作三剂。少阳病方七少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。（310）汤证：猪
肤汤处方：猪肤一斤右一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，温，分六服。这几条是治单纯的咽喉病，没有
表病外邪的刺激，也没有里病热的症状。用排除法，只能是半表半里的病，因为是阳性表现，所以是少阳病。从用药上也可以看出来，用药专，药物
单一，指向明显。原条文这几个方排列靠近，说明有辨析的意味，因为没有表病或里病的文字，所以，这些方是用来说明一个类型病属于不同阶段的
处方。“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤”。“可与”两个字，这本身就是有不确定的意思。这个病不是少阴病，没有少阴证的文字表述。少阴
病正常情况下不可能有热嘛。如果与少阴非扯点关系的话，那么这个最多也是从少阴传来，发展到现在“二三日”了，咽喉有点痛，这么个情况。首
先只用生甘草来解决，试探一下。这叫试药。因为没有其他症状，不好把握疾病的性质，所以只是试下药，看看情况再说。“不差，与桔梗汤”。这
里我们看到仲景谨慎的态度和可爱的一面。他和我们一样，临床在诊断疾病时，同样有踌躇不定，拿捏不准的时候。甘草有类似肾上腺皮质激素样作
用能治挛急疼痛。中医认为，生甘草有还有止疼、缓急、清热解毒作用。用一味生甘草浓煎。临床资料上认为，生甘草起码是用到二两，就是60g
，吃了才有效的。我没有试过，甘草吃起来甜甜的，可以缓解一下嗓子痛。若“不差”者，倘若吃了一味生甘草汤还不好，要加上桔梗。为什么要加
入桔梗？单用甘草药力轻了是一个理解。桔梗稍微带点儿苦味，所含桔梗皂甙有镇痛息热，祛痰镇咳、抗炎、抗溃疡作用。是因为热毒比甘草汤有加
重，利用桔梗皂甙能镇痛息热。加入桔梗，说明其中还可能有太阳表未解的影响，有解表宣肺的作用。临床上扁桃体发炎我们常遇到的，这种病多少
带点感冒。桔梗和甘草这两味药合在一起，能开喉痹，解毒，消脓肿。二药也成为后世治疗咽喉疾病、开喉痹方剂的主药。这个两个咽候痛，都是轻
证。要是重症，用桔梗汤是不行的，得根据情况来治疗。要是咽喉肿痛了，“生疮”了，还得用苦酒汤。是阴虚的原因造成，后面还有个猪肤汤。这
312条是论述咽中生疮的治法。甘草汤、桔梗汤咽中痛都是肿痛，没破。312条，这一条咽喉被热所伤，并且“生疮”了。“不能语言，声不出
者”，进一步说明这个嗓子问题的严重性。怎么办？苦酒汤主之。苦酒就是醋，有杀菌消炎、收敛行瘀的作用，为主药。半夏能去掉创口上的一些黏
液，开喉痹。太阳病有个半夏散，也是这个作用。创口有脓肿了，还可以加桔梗的。现在是痰的问题严重了，化脓了，解决这个主要问题。鸡子白就
是鸡蛋清，是鸡蛋里围绕蛋黄的透明液体部分，含有丰富的蛋白质和少量的醋酸和溶菌酶，有清热解毒和增强皮肤免疫功能的作用。关于鸡蛋清，记
不清哪位大师说过。说是古代杖刑，屁股被打板子后，就是用鸡蛋清沾敷，慢慢揉。唱歌的人，嗓子如果哑了，喝鸡蛋清也能好。不小心被灼伤烫伤
，也可以用蛋清涂敷。一些小的伤口，也可以用鸡蛋清来止血凝血。三者合用，苦酒汤清热、解毒，可洁净疮上的分泌物而出声音，使咽喉溃烂面能
够得到收敛而愈合。用一个鸡蛋，把黄弄出来，蛋壳里剩下鸡蛋清。把鸡蛋壳卡在刀环中。这个刀环，也就是古代的刀柄有一个小环，差不多鸡蛋大
小。目的是为了稳当。半夏用多少呢？原方说是切成枣仁大小十四枚，再倒点苦酒进去。然后，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之，使药物充分作
用病灶。不差，更作三剂。这一条论述阴虚咽痛的证治。做为少阳热至极为阴有损，怎么也应排列在后面。说明原条文虽然挨近，但还是有点乱。侧
面说明了伤寒论存在错简的情况。这几条，当时应该“下利”同时又有“咽痛”。因为阴液有损，津液不足以束缚阳火。所以发于上，这是虚热、阴
火。热上熏则出现胸满、心烦、咽痛。是挨近的，这第310条也许刚好与前面三条错了页面，后面的条文放到前面了。《伤寒论》中，用动物药来
滋阴有阿胶、猪皮、鸡子黄、鸡子白、猪胆汁、童子尿、龙骨牡蛎等。这种情况，仲景在用药上选择用猪皮。猪皮能滋阴。因为是阴虚导致的虚热。
补上阴，阳气有所附，热就自然退了。说明这个热，还不是炎火的热。猪肤汤是偏食疗的一张方子。千补万补不如食补嘛。只要脾胃正常，通过消化
吸收食物来补虚当然最好。把猪皮熬成汤，用蜂蜜和熟米粉混在一起，搅成糊糊，温分六服。目的是调养脾胃，养阴来清热。还可以加入生地、天冬
、女贞子、桑椹子等甘凉而有清热作用的滋阴药。如果这时咽中有痰，猪肤汤有大量的滋阴药，虽然半夏有点燥性，也是可以用的。要是快要化脓，
用桔梗也是可以的。总之，这四个方要好好理解。这是体内空腔少阳里热上熏引起的咽痛。不是胃火和肺火。区别于太阳病的半夏散，那是寒因，这
是热因。临床上，遇有合其他阳病的、阴虚化热导致的咽喉痛，可以参考使用。胡希恕在临床上治扁桃体发炎，常用小柴胡汤加石膏、加桔梗。如果
是扁桃体化脓的，用白虎汤、增液汤，或者用玉女煎这类的方子，加马勃或者其它的祛痰、治嗓子痛的药来治疗。今天四个方，讲到这里。少阳病方
八太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。(172)汤证：黄芩汤处方：黄芩三两 芍药二两 甘草二两
，炙 大枣十二枚，擘右四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。少阳病方九汤证：黄芩加半夏生姜汤(172)处方：
黄芩三两 芍药二两 甘草二两，炙 大枣擘，十二枚 半夏半升，洗 生姜一方三两，切，一两半上六味，以水一斗，煮取三升，去
滓，温服一升，日再，夜一服。 “太阳与少阳合病”，这条有误。没有表证。这句话，可能是后世注家添加的。意思是想说，病总有个来源，不是
凭空来的。其实，病也可以直接是这个状态。我们说病有外因，也有内因的可能嘛。热积在空腔内，对空腔内的各个组织器官都会产生热扰，相应地
，这些组织器官也会出现一定的应激反应。这个热，刺激到肠子了，肠子不舒服，出现下利。这个利，可能是热利。不是肠子内有什么问题，不像细
菌性痢疾。这是肠子受到热刺激的反应。是肠子受到刺激的条件反射。黄芩汤，在前面命名是清少阳之正热方。正热意思是纯纯的少阳热。这个热集
中在半表半里的空腔。不用柴胡，是因为不需要透热外出。没有泻下药，而是单纯的要和解空腔中的热。用黄芩是苦寒之药，清和少阳空腔之热。芍
药能够养阴，后世有一个方子叫芍药汤，就是从黄芩汤发展而来。大枣、甘草补中扶正，而治利后之虚。若呕者，如果这个人胃气上逆，或夹有痰饮
而作呕，是热影响到胃了，再加上半夏、生姜，以和胃降逆治呕。湿不明显，单纯的少阳热，在黄芩汤上加石膏也是可以的，作用不冲突。总之，这
两个方，是少阳热影响到内部胃和肠了。会不会有影响到其他器官？当然会，以后再讲。空腔内有大量的组织和器官。你们看解剖学图。人体器官都
在里面，大的血管，都在里面。空腔内发热，是会影响全身功能发生异常的。不同于表，只在肌肤和呼吸道。不同于里，只在消化道内。这个影响和
涉及面就太广了。太阳病下利，可用葛根汤，那是寒利，是寒对肠胃的影响。葛根汤出现若呕者，也可以加半夏，意思一样。阳明下利是胃肠本经证
，寒热均可影响到肠子功能，要仔细辨别。胃肠的热可用葛根连苓、白头翁汤或大承气汤，寒可用赤石脂或桃花汤等。而这个是半表半里少阳空腔的
热。不涉及表和里，意思是不涉及肌肤和呼吸道正常功能，也不太涉及胃肠，只是对胃肠有了一点影响。所以黄芩汤是正热方，这个热再利害一点，
不就是往里，影响到胃肠了嘛，所以这种排列是有道理的。仲景条文中将这二个方列在一起讲，本身就是对少阳的八纲辩证。我们说了，邪在体内，
人就会有应激反应。除了热的发展，会影响到人的体液代谢发生问题。少阳病方十阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗
，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。(236)少阳病方十阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄
也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。(236)汤证：茵陈蒿汤 处方：茵陈蒿
六两 桅子十四枚，擘 大黄二两，去皮右三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升；内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如
皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。少阳病方十一伤寒，身黄发热，栀子柏皮汤主之。(261)汤证：栀子柏皮汤处方：肥桅子十五个
，擘 甘草一两，炙 黄孽二两右三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。同上条的理解一样，这条没有胃肠症状，所以不是
阳明病。条文是存在问题的。不用“阳明病”，用“伤寒”，或是不用更好。避免初学者产生太多的歧义。刺激源是少阳，不是阳明胃肠本身出了问
题。 同时，这条没有胃肠症状，所以不是阳明病。《伤寒论》中“但头汗出”，有很多条涉及。原因都是有热。热的很的时候，谁没有“头汗出”
？加个“但”字，“但头汗出”，不能完全理解这就是阳明的热。我更愿意理解为是颅腔内的热极。即便是说到阳明热，我也愿意理解是胃肠的热反
过来影响到少阳空腔来了。在胸腹腔内，肝胆受热，分泌胆汁多，引发全身皮肤和小便发黄，小便的黄，还会带点黄红色。说明，这时的热影响了组
织液、体液了。有了病理质物质的产生了。从药物反推，这个是少阳湿大于热。茵陈蒿是寒凉药，能够清热利湿，利肝胆，能治黄疸。清利湿热的药
很多，但是治疗黄疸，茵陈退黄最快。临床多用于少阳肝胆病。少阳是半表半里，遇邪要是和解不了，要么从表出，要么从二便出。前面说了，少阳
空腔是没有出口的，需要“借道”排邪。栀子和大黄在这里的作用是清热且通利二便。后世更夸张，认为栀子可通利三焦啊！你们可以查下栀子的作
用。讲到阳明时，我还会讲。有利胆、保肝,栀子具有显著利胆作用。也可用急性黄疸型肝炎。用在这里，恰如其分。根据一些老大夫临床治疗黄疸
的经验，茵陈用的时候剂量要大一点儿，可以用到30g。6—8岁的小孩子吃30g也可以。除了用茵陈蒿汤外，要可以煮茵陈水代茶，渴了就喝
。即使肌肤的黄色去了，小便没改变过来，还可以服用茵陈蒿汤。栀子柏皮汤与茵陈蒿汤一样，属于湿热发黄。两个条文没有放在一起讨论，这是有
问题的。可能有错简的原因，也有抄录和注家的影响。用栀子为君药，宣透、清宣湿浊，清热利湿。黄柏苦寒，能够清热燥湿，苦寒坚阴。什么叫坚
阴？就是热邪快要伤阴的时候，对阴气有一个坚定、保护的作用，使之不损伤阴液。可不可以用黄芩和大黄来代替？是可以的啊。按通俗理解，说是
黄柏能走下焦，清下焦热。其实都是可以用的。加上甘草以和胃健脾，抵制苦寒之弊，使苦寒不至于伤人的正气。通过这二条，还可以做出比较。茵
陈蒿汤是水邪比较盛，湿大于热。栀子柏皮汤热邪偏重，热大于湿。故依序排列。为什么前方无甘草？其实也可以用。护脾胃的正气不受影响嘛，当
然，不止靠甘草。因为后世研究，甘草确实有不利于排泻水份的作用，所以在湿多的情况下，就没有用到它。这也是一个理解。接下来，这个少阳热
，已经严重影响到胃肠了。少阳病方十二太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者
，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。（103）汤证：大柴胡汤处方：柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 生姜五两，切枳实四枚
，炙大枣十二枚，擘右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。少阳病方十三
伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也
。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（104）汤证：柴胡加芒硝汤处方： 柴胡二两十六铢 黄芩一两 人参一两 甘草一
两，炙 生姜一两，切 半夏二十铢（本云，五枚，洗。） 大枣四枚，擘 芒硝二两右八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸
，分温再服；不解更作。“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡”。什么意思？本来是太阳病，被医生反复用
寒凉药或是泻下药，导致邪入了少阳了。有柴胡证，所以可以用小柴胡汤，如果小柴胡汤发生作用了，正胜邪却，少阳之气能够驱邪外出，那就有作
解的可能了。《伤寒论》101条有论“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”。但用了小柴胡汤
后，发现“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也”。现在呕加剧了，严重到了呕不止、心下急的程度。胸胁苦满也更加严重，令人烦躁不安，这
是药不对症嘛。为什么出现这样情况？正邪斗争于半表半里，寒热往来。以上这些症状，说明邪气更盛，对胸腹空腔刺激大，表现为热大于寒。这个
热在体内郁闷不得出，造成体内脏器被动加热，传导和影响了阳明经胃肠。这个不是小柴胡能制约的了。这种热，诊断上会有舌红苔黄，脉弦数有力
的情况。这个热要厉害一些。没有与水结成湿热，所以上两方也不太妥当。“反二三下之”， 说明之前用了下法。正气受损伤。现在还能下吗？有
是证用是药。之前病没到这个阶段，现在条件具备，该下还得下。从用药反推，这是有点燥屎了。之前病没到这个阶段，现在条件具备，该下还得下
,附属证明显，有标还得治标嘛。少阳有“三禁”，禁汗、禁吐、禁下。现在是“下之则愈”。之前，我们讲的少阴，如有发热，也可以用清热的药
。这个就是知常达变，得根据实际情况来，不能墨守成规。少阳是在太阳阳明中间的，外合于太阳，内里又合于阳明，因此在柴胡剂群里，在外头要
是太阳少阳并病，就考虑柴胡桂枝汤；如果内里少阳阳明并病，就考虑大柴胡汤。大柴胡汤证是小柴胡汤加减而来。说明立意仍是想邪从表，从里两
方面同时出去。这个时候用补虚药，会热得更急，所以去小柴胡汤的人参、甘草这些滋补药和甘味药。用大黄来解热泄热，从阳明胃肠道排出去。生
姜的量有加大，这是佐制大黄，保护胃气不受影响。大柴胡汤是个很好用的方子。胰脏、胆囊、阑尾也在胸腹空腔内，出现炎症用大柴胡汤加减一下
，效果也会很好。因少阳热迫出现热性下利，有时候也可以参用。不一定考虑大黄什么的就是排燥屎，是利用清热去湿作用嘛。104条是论述少阳
误治引起来的柴胡加芒硝汤证。原条文这二条连在一起讲，是对的。有对比的意义嘛。柴胡加芒硝汤证。原文说是误治造成。其实也可以理解为病到
了这个阶段。张仲景解释为“此本柴胡证，下之而不得利”。本来属于大柴胡汤证，大便弄不好还会有燥结，不会有下利的情况。是吧？现在反而有
下利者，还有阳明潮热。其实不管是燥屎，还是下利，都是胃肠的应激反应，是胃肠的功能紊乱了。但根源是少阳热引起的。这是怎么回事？经过调
查，“知医以丸药下之，非其治也”。知道前面的医生用了泻大便的药。用丸药也可以导致这种情况加重到目前的症状来。怎么治疗？“十三日不解
，胸胁满而呕”，柴胡证还在，“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤”。“日晡所发潮热”，阳明证也有燥热。先用三分之一的小
柴胡汤先解一解少阳枢机不利的问题，然后，再给他柴胡加芒硝汤调和胃气，治胃燥。大柴胡汤的泻下力量是强烈的，小柴胡汤加芒硝汤的泻下的力
量就很小了。为什么？因为大柴胡汤把人参、甘草都去掉了，而加上大黄、枳实、芍药，所以它泻下的作用就强烈。原条文确实没有加大黄，但后世
给加上了。事实上，不加大黄，就不能是大柴胡汤。柴胡加芒硝汤是小柴胡汤原方不动，只加上一味芒硝，方里还有人参，还有甘草，所以它泻下的
作用就受到牵制，它的泻下的力量就不如大柴胡汤猛烈。所以，大柴胡汤是以泻下为主的，小柴胡汤加芒硝是以和胃为主的，它不在下，而在和胃。
两种情况都有柴胡证存在，同时有阳明结的情况，只是结的情况有所区别，有个轻重问题。临床上要分析清楚。大柴胡汤，如脾胃不健，加人参助中
气也是可以的。小柴胡汤加芒硝汤证，如有柴胡证突出，加小柴胡全方也是可以的。有硬屎，也可以加大黄。少阳病方十四伤寒八九日，下之，胸满
烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(107)汤证：柴胡加龙骨牡蛎汤处方：柴胡四两 龙骨 黄芩
生姜切 铅丹 人参 桂枝去皮 茯苓各一两半　半夏二合半，洗 大黄二两 牡蛎一两半，熬 大枣六枚，擘右十二味，以水八升
，煮取四升，内大黄，切如碁子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡今加龙骨等。少阳篇264条有这么一段，“少阳中风，两耳无所闻，目
赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”。指出少阳病如果辩证不当，吃了泻药会引邪入里。我们下步重排条文的时候，会把这个调整下，这
个264条，是用以说明这个的方的。“少阳中风”，指太阳少阳并病，可以理解为病的来源。又现“谵语”，谵语是外邪入里化热之证，热到里头
了所以就说胡话了，说明阳明有热。总之，这条讲的是当下的情况，是少阳热影响到阳明，也影响到情志了。少阳热影响到人的心神受扰，胆也受热
，故见惊怖不安。说胡话，而且烦“惊”，是主要症状之一。小便不利，浑身沉重，不可以翻身转侧，说明表证未除，太阳、少阳、阳明有并病，但
没有大便结硬。原文这一条与桃核承气汤连接讲。这两条排列在一起，虽然讲的都是精神方面的问题，有互相鉴别、互相区分的意义，但柴胡加龙骨
牡蛎汤证是胆热生“惊”，桃核承气汤是血燥生“狂”。因为少阳热还有中间的发展过程要论述，所以桃核承气汤放后面再讲。柴胡加龙骨牡蛎汤证
是三阳并病，热和体液粘滞情况较重。方药中茯苓、半夏、大黄、煅龙骨、煅牡蛎、铅丹，能清热化痰镇惊。除了燥屎，还有热痰的形成了。铅丹有
毒，现在多用生铁落代替。好了，今天就讲到这里。相信你们可以很好的理解。少阳病和其他类型的病一样，在致病因素（主指寒）的刺激下，会出
现应激的生理反应。一方面，如果身体能主动应激，则通常表现为热象；如身体被动应激，则通常表现为更加的寒象。二方面，因为有了刺激源以及
人体的发热或畏寒，人体会自适应产生病理性的产物，通常以水液的代谢异常为表现。就象是肉里插进了刺，出现了肿胀，炎症等症状。刺是刺激源
，肿或炎症是病理变化。这个变化，是可以用初期，中期，后期的一个过程来描述的。少阳病方十五太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其
人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。(152)汤证：十枣汤处方：
芫花熬 甘遂 大戟右三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温
服之。平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱；得快下利后，糜粥自养。《金匮要略》十枣汤治胁下悬饮证。外邪侵入少阳空腔，刺激腔内
壁细胞分泌体液，出现胁下有水，即西医说的胸腔积液。这个水不得出，所以“悬”在胸膜这个位置。人体水液代谢出现问题，有了不正常的积水。
这个水，一是从表出，二是要从下面二窍出。现在水积在胸腹太多，中医考虑从下出，这样消解要快一些。当然，西医有时是用针头抽出来这个水。
回到条文。“表解者，乃可攻之”。什么意思？这是说要攻水邪，你得看有没有表证。表邪解了，才可以攻之，这是个前提。为什么？中医有个提壶
揭盖的说法，和物理实验一个意思，意思是上面通了，下面的水就能更加顺畅的排出。现在的情况是，患者“其人漐漐汗出”，汗不是太多，但是有
汗，汗想通过体表排出。并且“汗出不恶寒者”，“发作有时”一阵出汗一阵不出汗。说明体表通路没有问题，水可以正常排出。水邪上逆就头痛，
水邪凝结中焦就心下痞、硬满。“引胁下痛”是主证，翻个身，咳嗽、大声出气、动一下，都能够牵引胁下疼痛。总之，头痛、胁下痛、心下坚满、
咳逆短气而呕、引胁下痛，通过辨析，认为这是水积在空腔里作怪。这可不是一点儿水积，水还蛮多。那怎么办？得用十枣汤治胁下水。用大戟、芫
花、甘遂这些峻下药逐水邪。所谓“杀敌一千，自损八百”，利水的同时，要注意保胃气，存津液。否则，水去了，人的精微物质也流失了。所以，
用“十个大枣”来补偿。其实，体质差点的，稍微用多点大枣没关系，保险一些。别这么拘泥！其实，体质差点的，稍微用多点大枣没关系，保险一
些。别这么拘泥！用一点姜，不管生姜，干姜也可以。总之，是要顾护一下胃气。有些人问为什么不能用其他的补药。现在是邪胜，不能乱补。要补
，起码也得邪现颓败之势才行。这个水，现在还只是胀而满。如处理不好，水和热结，就会出现后面说的大小陷胸汤的结胸证。少阳病方十六小结胸
病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。(138)汤证：小陷胸汤处方：黄连一两 半夏半升，洗 栝楼实大者一枚右三味
，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓；内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。一看这个方，用了黄连，就知道，现在是水与热有互结了。小结胸与
大结胸的证候比较，结的范围小多了，所以叫小结胸，用小陷胸汤。按病的程度不同，先讲小结胸。小结胸的病位是“正在心下”。用手“按之则痛
”，还可以让你用手摸，能够用手接触，但稍微压一下，患者就会叫痛。总之，这个没有大结胸那么绷紧硬和那么痛。这是少阳空腔里有热，与水相
结在上焦，人体的胸腹上半部分。也可以是胸隔膜这附近。这个部分有心脏、肝和胃，一个是蓄电池，一个是火花塞，一个是锅炉。本身热量集中，
这个脏器和部位功能减慢，液体一旦出现粘滞，极易煎液炼痰，出现结证。所以不用甘遂这么竣通之药，而用半夏、栝蒌实化痰实而消积结。全栝蒌
还有通滑大便、润利的作用。临床上用全栝蒌25克左右，大便中就可见到排出有粘液物质。同时，用黄连清少阳空腔之热。大小陷胸汤都是少阳热
结，三物白散是寒结，放在后面说。所用的药都不多，但足见仲景祖师组方用药之精妙。因为没有胃肠的症状，所以将这个方列入少阳方。这个结气
，如果在咽喉，叫梅核气。《金匮要略》中说的“妇人咽中如有炙脔（luán）”，就是梅核气，形容就好像有小肉块堵在咽喉那里，咽不下去，
吐不出来。虽然有这种感觉，但是吃饭、喝水却不受影响，到医院去检查，咽喉部往往都是没有什么实质的病变。那是用半夏厚朴汤。小陷胸汤和半
夏厚朴汤都能解决结上的问题。临床上因为病人不一定说的清楚结在什么地方，医生用半夏厚朴汤不解决时，或考虑用合小陷胸汤来解决。少阳病方
十七太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛。数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内
拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，
小便不利，身必发黄。（134条）伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。（135）伤寒十余日，热结在里，
复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（136）第137条 太阳病，重发汗而复
下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。（137）汤证：大陷胸汤处方：大黄六
两，去皮 芒消一升 甘遂一钱匕右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒消，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后
服。少阳病方十八病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔
痓状，下之则和，宜大陷胸丸。(131)汤证：大陷胸丸处方：大黄半斤 葶苈子半升，熬 芒硝半升 杏仁半升，去皮尖，熬黑右四
味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下
，更服，取下为效。禁如药法。这个条文多。134条讲太阳误下而致结胸或发黄的变证。这个也可以不一定是误下。总之，病到了这个阶段。分三
段来理解。第一段，“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛。数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也”。这是桂
枝证。通过这些脉证，知道表邪未解。其实这段话，不一定是放在这里的，有些牵强。据我考证，这是辩脉当中的一些话。被人放这里了，以“圆”
这个误下。与上条说的，表不解，是不好攻邪的。所以这段理解一下。现在的这个证，不一定还有表证。这句话背后的意思是：用大陷胸汤治结胸，
最怕表邪不解。怎么知道表邪未解？通过关键“而反恶寒”症状来知晓。有一分恶寒，便有一分表证，恶寒是为表不解的一个关键症状。第二段论说
的是如果表不解，误下之后，有上冲，有内陷这二种情况。上冲者，可与桂枝汤，是身体对寒的应激反应。这条说的是邪内陷，心下结硬而且感到疼
痛，这才是结胸。所谓病发于阳，而反下之，因热入作结胸，入了身体里的空腔里了，并刺激体腔，与分泌的体液结合了，成了一堆热水“陷”在腔
中了，这时得用大陷胸汤治疗。第三段的意思，误下之后，如果不结胸，没有和体液结合，也没有出现桂枝加枝的上冲，只是热性熏上，热熏着脖颈
以上的脑袋了，所以“但头汗出，剂颈而还”，只有头汗出。身体大量出汗，损失体液，所以小便不利。这样的湿热熏蒸，体液还得发黄。这个证是
可以参考用茵陈蒿汤的。或用少阳正热的黄芩汤。热熏头部的情况要重视，邪能“结胸”，也能“结头”，引发颅脑方面的病。135条是承上条补
充说明大结胸的证候，突出因热而实。第136条、137是继续补充说明。邪结在体内，通过体表散出去已经不行了，得要想办法让排出去才行。
这二条告诉大家，这个不能用大柴胡汤和大承气汤。虽然表征上有些相似的地方。为什么？这是水结。大柴胡汤，承气汤是有实结在肠子里啊。“结
胸三证”。一个是脉沉而紧，一个是心下痛，一个是按之石硬。大结胸的脉为什么是“脉沉而紧”？为什么？不能准确认识和解释，胡乱瞎猜，或引
经据典，借某某是这样说过……。凡不能落实到生理知识上，都是扯蛋的理解，是乱来，都是把事情搞得不可知论，还振振有词！与热的洪、数脉象
不同，说明这个体内有压力，压迫和阻碍了血液的流通啊。“按之石硬”，“从心下至少腹，硬满而痛不可近”，说明胸腹空腔外围肌感觉绷硬的象
是石块，摸上去就痛，患者拒绝让你摸，他会主动挡开你的手。所以在分析脉证的时候，不能只参考手下探到的脉象，还得综合来分析，该用手触摸
胸腹的还得摸。大陷胸丸以大陷胸汤的方子为基础，加上葶苈、杏仁。为什么加上这么两味药？葶苈破坚逐邪，泻肺行水，祛痰平喘。泄肺的，杏仁
是利肺的，利肺就是利胸，所以治胸中之水邪。这里，我们又多认识了一味药，葶苈子，利水和化痰作用也是比较好的。对经方不熟悉的，很少用葶
苈子这味药。《金匮》有葶苈大枣泻肺汤，主治肺痈、喘急不得卧、胸满胀、一身面目浮肿、鼻塞、清涕出、不闻香臭酸辛、咳逆上气、喘鸣迫塞、
支饮胸满者。这个方子用的是峻利之药，但是用量是比较小的，又加上这个白蜜甜的药，甜就是缓，甘而缓之。构成了比较缓和的方。能不能加甘草
行缓？不行。因为甘草反甘遂，所以不能加甘草，所以用点儿白蜜来代替行缓。使大黄、甘遂、芒硝泻下的作用不要太猛，不要太快，不要太急，所
以是一宿乃下，过一个晚上它才能够泻下。如不下，更服，以下为度，取下为效，下之则和，下之了，这个结和病项背强就和了。临床上大陷胸丸也
可用于胸肺积水，效果也比较好。肺气一开，胸膈之气一利，再加上大黄、芒硝、甘遂的攻逐，这样才能够使在上的水邪和水热荡涤无余。但注意中
病即止，不宜久服。大家在理解这个方时，更不要认为有大黄，芒硝这些，就认为是阳明胃肠有问题了。这是少阳热和水，要借胃肠道泄下，不是胃
肠有了什么问题。热与水，能结合成患。那么同理，热也能与血结成患！少阳病方十九太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不
解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）汤证：桃核承气汤处方：桃仁五十个，去皮尖 大
黄四两 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙芒硝二两右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒消，更上火，微沸下火。先食温服五合，日三服
，当微利。很多人认为，伤寒很少讲脏器病，这里提出个膀胱来，便想到膀胱经……这个我非常无语，在这里不说。“太阳病不解，热结膀胱，其人
如狂，血自下，下者愈。”说的是感太阳病后，没治好，病往少阳里来了。病的来源有内有外，这只是说的一种可能。认为是唯一的来源，就可能太
左了。少阳空腔内发热，这个热很厉害，心为所扰，热到让人“如狂”的地步。因为热在腹胀，没有冲到大脑，所以还有一些理智，还没至于打人毁
物，不避亲疏。这个热，当然也会影响空腔内的脏器，心、胃肠、肾、膀胱，这些脏器的功能都会受到影响。上次发了一些解剖图，大家看下。人体
下部，是大小肠，肾，膀胱，女子胞宫，男子前列腺。特别是大小肠，消化液需要通过大量毛细血管来吸收的。少阳腔的热，是很容易加热这些毛细
血管的。膀胱也是这样，被加热后，往往会有尿灼。这个热，当然不是自己产生的，也不是表证的肌肤和肺，或是消化道产生来的，是体液的热。影
响到肾、膀胱功能的，热动了血了，就是通常说的“太阳蓄血”证。太阳蓄血证有三个，一个是桃核承气汤证，一个是抵当汤证，再一个是抵当丸证
。这头一个就是桃核承气汤证。“血自下，下者愈”，热和血初结，正气抗邪，热随血减，病就好了。从哪儿下？因为病在下焦，所以一般是从大便
下血，妇女可能有一些像来月经，男性一般是从大便泻下，有时也会从小便下，下者愈。如果不下，热与血结没有一个自我作解的机会，那就要用药
来攻逐了。即使要攻，也还有个前提条件。仲景反复提醒我们要注意一个问题，“其外不解者，尚未可攻，当先解其外”。如果还有一些什么恶寒哪
，还有一些什么表不解啊，那就尚未可攻，当先解外，应当先用药解外，发汗解太阳之表。如果这个病从太阳病的经证来的，泻下的时候就要注意，
经表之邪是不是完全都解除了。所以，这里有个桂枝来驱表邪。 “外解已，但少腹急结者”，急者，不可耐也。表证也解了，小肚子痛的厉害时，
这样乃可攻之，才可以用药物攻逐。不过，目前，也可以考虑用表里两解。这是有点表证的尾子未除的意思。从药物上来看，加桂枝是有点这个意思
的。桂枝是能活血的，但有点热。如是热极，是可以考虑不用的。因为它是热结，热比瘀血盛，所以要泻热破结，调胃承气汤有大黄、有芒硝，苦寒
、咸寒，能够泻热，能够破结，能够治狂。大宗寒药的情况下，用少许的桂枝，也是有点防寒凉太过的意思。大黄本身虽然有活血化瘀的作用，但是
，它的力量是不够的，所以要加上桃仁，桃仁是一个滑利之药，能够行血，有活血化瘀的作用。桃仁的活血化瘀作用力量不太大，要跟抵当汤里的虻
虫、水蛭来比，力量还是小的，但是和大黄两个合在一起了，桃仁配大黄，力量也是很可观的，所以桃仁是为行血逐瘀而设。再多讲一下。这个方，
妙在用桂……大家在解读这个方时，多会提到这个问题：这个方子为什么加桂枝？是不是还有表不解的问题？没有表证为什么要加桂枝？桂枝是辛温
药，用在这里，意思是有利于活泼气机、有利于活血化瘀。再个，因为桂枝是个温热药，温阳的药，在大量的苦寒咸寒的泻热破结药里，稍加一点儿
通阳辛温之药，使大黄、芒硝、桃仁的活血泻热破结的作用更好地发挥。学《伤寒论》方剂，一方面是学药物的使用，更是在学习药物如何配伍，联
合用药。临床上，这个方用作妇女病月经病情况多。因为妇女月经病，如果属于有热的，热和血凝结成瘀痛经的，经期人的脾气不好的，可以参考此
方。另外，内里有瘀血痛，也可以考虑这个方子。胡希恕老先生，就善于用这个方子治疗外伤、冠心病，急性阑尾炎、精神病等内里有瘀血痛的情况
。当然，前提是热因的血瘀。少阳病方二十太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，
下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。（124）太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬。小便不利者，为无血也。小便自利，
其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（125）处方：水蛭熬虻虫各三十个，去翅足，熬 桃仁二十个，去皮尖 大黄三两，酒洗，右四味
，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。少阳病方二十一伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，
宜抵当丸。（126）药丸：抵当丸处方：水蛭二十个，熬虻虫二十个，熬，去翅足 桃仁二十五个，去皮尖 大黄三两右四味，捣分四丸。以
水一升，煮一丸，取七合服之。晬时，当下血；若不下者，更服。前面讲了，少阳空腔的热可以与水结，那么当然，也可以与血结。所以，这几条是
讲蓄血重证的辨治。“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸”。这句话很难理解。这个病从太阳病而来，到六七日，这时候表证还仍在，
脉微而沉，这是麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤证。后面连接了一句“反不结胸”，什么意思？不好理解。再从后面“其人发狂者，以热在下焦，
少腹当硬满”理解推断。意思是这个病，会有脉沉结的情况，你不要认为是少阴病，少阴病得有表证在。如果有表证，还得“外解已”才行。前面我
们反复提过。现在没有表证，是邪入少阳，由表及里，而且发热到令“其人发狂”程度了。“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”。这是热因导
致的。这就讲清楚了。这个热，比桃核承气汤还要热。血和热结后，那是“如狂”，这个是“发狂”，有点控制不住的样子了。《黄帝内经》有云：
“瘀血在下，使人发狂，瘀血在上，使人善忘”。古人对人体内有瘀血时的规律性总结，令人叹服。张仲景也观察到了。热与水、热与血结于下焦，
都会有“少腹当硬满”。抵当汤这个没有热与水互结，构成结胸、结脏情况，而是热与血结，结在了下焦部位。这时候要有一个鉴别的诊断。小便自
利者，说明小便没有问题，水道是通畅的。所以这个少腹硬满就不是蓄水。“少腹硬满”是实证。少腹硬满，脉沉、发狂，这是一个下焦的实证的问
题，不是个虚证的问题。“下血乃愈”，瘀血已经凝结成形，应当用药下凝血，这个病就好了。仲景在这里示范了两个重要的辨病问诊手段。一是问
小便，有、无、多、少、便易、便难、清、浊、颜色等等要详细问清，否则患者往往不知怎么回答，说不清楚。二是腹诊。患者说胸腹不舒服时，医
生除了问诊，了解患者说的是怎么样的不舒服，还得用手对患者进行腹诊。感觉下胀满的性质，腹肌是软的还是硬的，是喜按还是拒按。上次说了，
大结胸证，病人会用手阻挡你，不让你触摸他的肚子。痛啊。“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬。小便不利者，为无血也。”这个怎么治？书上没有
方。个人认为，这个“无血”是指内有水阻，水道不通。用五苓散是可以的。如果身发黄，就用用茵陈五苓散、茵陈蒿汤。抵当汤区别于桃核承气汤
。抵当汤证以逐血为主，桃核承气汤以逐热为主，二者有轻重的不同。热与血结而偏于热的，用桃核承气汤，热与血结而瘀血偏重，少腹硬满，其人
如狂的，要用抵当汤。在用药上，抵当汤用了虫类药，比桃仁、红花、三棱莪这些植物药的力量大，效果要好，主要取其破血之功。这个我们之前有
讨论过，生物活体的这些药，哪怕是代谢物做为药，作用于人体都比较快速有效。所以，125条是用于补充说明的条文，其中有个“身黄”，用以
参考辨病。所以，125条是用于补充说明的条文，其中有个“身黄”，用以参考辨病。人体皮肤为什么会发黄？这是内热逼迫肝胆分泌过多，胆红
素浓度增高所致嘛。瘀血发黄区别于湿热发黄。瘀血发黄是一种陈黄色，颜色不鲜，有点晦黯的样子。湿热发黄，是通常说的阳黄，象桔子皮一样，
有点油光发亮的样子。犯湿的病患，都有点油光发亮哦。抵当丸。抵当丸在汤药剂量上，杵散分为四丸，力量比较缓。但没有说用蜂蜜粘做成丸。说
明这个药还是比较厉害的，需要急下。每次用一丸去煮水一丸，连汤带渣这些都吃了，这叫“不可余药”。若不下者，再服再吃，中病即止。抵当丸
热和瘀血两个方面凝结都轻，没有“如狂“、”发狂”这些症状。下焦瘀血三个方子，热重于瘀的是桃核承气汤，瘀重于热的是抵当汤，瘀和热皆轻
的，少腹满而不硬的，用抵当丸。临床上，遇瘀血不化的，可以参考这三个方组方原则，灵活化裁使用。热极就会消耗人体的体液。通俗理解是伤阴
。大家想下，后面是什么方？思维导图有答案。这个方，当初也是用了很长时间考虑。想来想去，觉得放在这里合适。这就是逻辑思维节点的问题。
转不过弯，就卡死在这个地方，很难继续。类似于太阳病热极伤阴，好象仲景没有设方。最后没办法了，用排除法。也是到最后，才理解，到热极时
，就是白虎汤。但我将这个方，放在阳明里讨论。怎么理解？真的热极，三阳俱热啊。少阳病方二十二伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，
脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其
脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29）汤证：芍药甘草汤 （29之二）处方：白芍药甘
草各四两，炙右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。29条是以举例示范误治造成的变证及随证救治的方法。有四个方。前面二个方
，分治二个病，但又不能割裂分述。如何排列，也是考虑再三。很多人对这一条存在不同的理解。前几天，我拿这个甘草干姜，黄煌的医案做过分析
。我们还在大群里讨论过。对这条真的理解了的，知之者，甚少。人的正气，更多来自脾胃的正常。误伤正气，更多的是伤脾胃功能。脾胃功能不正
常，直接影响阴液的产生吸收。所以甘草干姜汤放在太阴病来讲。条文“以复其阳”，其实复的是胃阳。条文出现“浮脉，自汗出，小便数，心烦，
微恶寒，脚挛急”。这是什么病？阴阳气血俱虚之人复感外寒，表有寒邪，故见脉浮，微恶寒。阳不摄阴，故见自汗出、小便数。阴血不足，心神失
养，故见心烦。阴血虚少，筋脉失滋，故见脚拘挛、抽掣、疼痛。有没有方？我们学过表病治疗。用什么方剂合适？？当解表兼以固阳摄阴，所以这
条前面是桂枝加附子汤证。是不是？但这时，医生辨别不清，没有注意患者有阴阳虚的情况，直接用桂枝汤发汗解表，犯了虚虚之戒。结果，患者“
得之便厥”，吃了药后，后阳气、津液损伤更重，甚至出现肢体厥冷，咽干，烦躁，呕吐等阴阳更虚的表现。怎么办？张仲景告诉我们，别慌也别急
，看看情况再说，随证施治。用甘草干姜汤“以复其阳”，所以这个方是太阴病方。发汗太多，主要会伤及阳气嘛。阳如果出现不足或虚，我们前面
理解了，会造成器官功能不那么积极了嘛。再个，前面说了，人的正气，更多来自脾胃的正常。所以甘草干姜汤，作用是让人的胃肠功能恢复一下。
以药推证，也是这个理嘛。甘草干姜汤“以复其阳”，复的是胃阳，所以这个方是太阴病方。本方甘草之量大于干姜，因为此证除阳虚外还有脚挛急
，咽中干等阴虚之证。为防止扶阳不耗伤弱阴，用干姜而不用附子去寒因，温胃阳，待阳回厥愈，胃气恢复，胃功能正常后，人体自身能慢慢恢复过
来。昨天说的河南通许县人民医院的新冠预防方，就用的是甘草干姜汤，就有提升人的正气的作用。正气足，才好抗邪啊。我昨天说了，这个医院有
个好医生，对伤寒论理解的更好。思路清晰。主动在先，灵活变通，是大医的风范。后面的应对方，步步为先，用药快，准，狠，没有足够的功力和
对伤寒病传播过程的充分理解，是不能如此设方的，真的利害。是个高手，比张胜兵还要利害。张胜兵是病发了后，才辩证和针对治疗。这个是主动
抗击型。发现咽不舒服就警惕了，鸣哨集合，做好打仗的准备。这是有先见之明。真的不错，再赞一个。甘草干姜汤共见于两处，一处在《伤寒论》
，一处在《金匮要略》，用此方治疗虚寒肺痿。29条后边二条是吃了甘草干姜汤后，胃的问题解决了，“厥愈足温”之后，还可能遇到一些情况。
就是我们今天要学的方剂。什么情况呢？一是尚有脚挛急未缓解。身体阴液恢复太慢，不能养津筋，需要药物来支持。所以再用芍药甘草汤滋阴和血
，缓解痉挛，其脚即可伸展。关系全身机制调整，无表也无里病，所以芍药甘草汤适合放在少阳病来讲。二是如果本有阴液不足之证，用甘草干姜汤
扶阳之后，由于身体一下接受不了，出现阳复太过，使阴液更伤，胃中燥热，以致胃中不和而谵语者。这个，我们放以后再讲。提一下，也没关系。
这是热往阳明去了。怎么办？可少少给予调胃承气汤，目的是和胃燥，调胃气，并不在于泻下。是这个意思嘛。三是本来阳气不足，医生又搞不清，
看到没治好，以为桂枝汤太轻，又误用了发汗力强的麻黄汤，或者反复多次发过汗，甚至用烧针取汗。会出现什么情况，条文没有说明。“四逆汤主
之”，以药推证，说明这样做会导致重度伤阳，会出现厥逆吐利，阳气欲绝的重证。四逆汤能回阳救急逆，此时甘草干姜汤已经不能胜任了。回到芍
药甘草汤。是少阳的方。所用芍药与甘草剂量相同，均为四两。二药相合，酸甘合化为阴，可以养血平肝，缓解筋脉拘挛，善治血脉拘急疼痛，对于
因血虚而引起的两足痉挛性疼痛或腓肠肌痉挛性疼痛不可伸者多有良效，故有“去杖汤”的美称。当然，我们通过现代药理知识，会有更进一步的理
解。从甘草干姜补阳除寒，芍药甘草补阴角度，这样要好理解一些。特别是干姜，以药推症，说明是胃肠的药，能散寒复阳，刺激和恢复胃的动力，
使之正常。前面说过，少阳空腔内，大部分的器官都包含在内。这个空腔内出现寒或热，对这些脏器都会存在或多或少的影响。上个方，是对胃有影
响。下个方，讨论的是以心脏的影响。因为我们讲的是少阳，并且排列到后面，讲到了热伤了阴的情况。所以，这个影响，是热伤了心阴的情况。少
阳病方二十三伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。(177)汤证：炙甘草汤处方：甘草四两 炙 生姜三两，切 人参二两 生地黄一斤
桂枝三两，去皮 阿胶，二两 麦门冬半升，去心 麻仁半升 大枣三十枚，擘，右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升
，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。平时，人是感觉不到心跳的。现在的问题是，病人感觉到心跳了。而且，这个跳的厉害了，
叫心动悸，加上一个动字，不是一般的心跳，这种心跳有点“飘飘欲垂”的感觉，有种感觉心跳即将停止，濒临死亡的感觉。伤寒论有“发汗后，心
下悸，桂枝甘草汤主之”，“伤寒，心烦悸，小建中汤主之”，没有加动字。现在加上一个动字，就像厥阴病，气上撞心，加上个撞字，现在加上个
动字，那么言其甚也。这是叫一个病态，就是现在所说的心律不齐了。心脏早博，出现早跳啊，期外收缩，心律不齐了。由于心律的不整，动而中止
，跳一跳它停一下子，然后再跳。脉象就出现结代脉。心跳停一下，自己还能回来，继续还能跳的，这叫结脉。不能自还的，跳一跳，停了，待会儿
再跳，跳完了还跳的很快的，就叫代脉。结代脉都反映了心脏功能出现了问题。结，在伤寒论出现多，指一固定不动的样子。代，顾名思义，代替。
在这种情况下，人体的供血是不够的，感觉气血虚衰，甚至有濒临死亡的感觉。炙甘草汤主之。用桂枝汤去心脏之来自少阳空腔的“外邪”。也有温
阳的作用，这是桂枝的一药两用的理解。甘草含甘草苷，有强心的作用，且能降血脂，抗动脉粥样硬化的作用。人参补益中气。用生地黄、麦冬、阿
胶、麻子仁润燥滋液补血，使血液得到补充。煎药时加上清酒，使阳气推动血脉，使血脉通利，使阿胶、生地、麦冬不发生黏滞。清酒是纯粮食的米
酒，是醪糟之类的蒸酿成的酒。不能用勾兑的酒来代替。有专人研究过，我很早前读过的。不知是谁了。人参也是这样，如果压汁或萃取，都不能发
挥其正常的作用。必须是药渣放入才行。勾兑的酒，遇热就挥发了。所以没有什么太大的作用。总之，这样联合用药，对心脏、血脉是有利的，吃了
这个药以后，脉能恢复，不结代了。后世中医有人称炙甘草汤叫复脉汤。大家理解一下就行了。这个复，有“平复”心脏结代跳动的意思。不能认为
是脉不强，或没有脉，吃了药可以有脉出现。区别桂枝甘草汤和小建中汤，那是汗出过多，心阳亏虚亦会见到心悸，但未涉及到结代脉，故用桂枝甘
草汤温扶心阳即可。桂枝甘草汤和小建中汤严重时，进一步发展，也会有脉结代的出现。炙甘草汤患者多少有点寒邪因或大病久病因，造成人的整体
气血阴阳也有点虚，“补阴”的成份多。本方用用四两炙甘草，所以有人认为炙甘草即是君药。也有人认为生地用量达一斤，应当为君药。清?田宗
汉《医寄优阴论》也认为本方是“滋阴之祖方”。也有人认为这个方有气血双补，阴阳并调的作用。其实大家理解，这是为了补心阴。不管是什么原
因，现在这是心阴不足了。临床上，有医生用炙甘草汤治结代脉，也就是西医认为的心脏早博效果不明显，主要是对患者阴阳辨证不清造成，用方上
过于守方，不会机变。患者侧重心阳不足时，应适当加量人参、桂枝、生姜、清酒等助阳药物。而心阴表现不足时，应适当加量阿胶、生地、麦冬等
滋阴药。结代严重者，可以考虑原方原量使用。很多人听到心脏早博，就立刻联想到炙甘草汤，因为伤寒论没有多的方讲这个心结代嘛。不去具体分
析。遇到是心阴不足的，就治好了。但如是心阳也不足，发现疗效不好了，就没有办法了。根据临床症状，适当加减用药，才是中医辩证思想的灵活
运用。如胸胁苦满加柴胡龙骨牡蛎汤。体虚多汗易惊悸加桂枝龙骨牡蛎汤。心律不整加酸枣仁。心动悸加重人参。胃弱加香砂六君子汤等。因为本方
有大量甘草，所以严重水肿者，不宜使用。到了少阳病热也极，阴也损耗极的方了。少阳病方二十四少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄
连阿胶汤主之。（303）汤证：黄连阿胶汤处方：黄连四两 黄芩二两 芍药二两 鸡子黄二枚 阿胶（一云三挺），三两右五味，以水
六升，先煮三物，取二升，去滓；内胶烊尽，小冷；内鸡子黄，搅令相得。温服七合，日三服。这一条不是少阴病。可能是由少阴病“得之二三日以
上”而来，但此时没有表证情况。少阴病条文前，整整齐齐加的“少阴病”，真是误导了不少学者。以药推方，没有表证嘛。非要认这个死理，非要
往少阴经络上扯。不会去想条文是不是有问题，这是死读书，叫书呆子。从药物来看，是阴虚有火的证治。没有里证，所以是少阳病范畴。这里要提
一下，三阴病至极都可出现阳复有热。人体“阴”不足时，正常的“阳”相对于“阴”要多，出现阳病的症状。所以，在治疗上都可以从阳病的角度
来考虑治疗。但注意在抑阳的同时，要兼顾阴的不足。现在就是这种情况，阴虚而热化，出现“心中烦”，烦为火象，而且心烦程度至“不得卧”。
人体阴虚有火，患者看起来精神还很旺，很兴奋，思维很灵敏的样子，其实这是病态。有的人修养好，外在并不会出现急躁的反映。这种病人的舌苔
可无或薄黄苔，舌红或舌乳头突出很红，脉细数。阴虚水不足，不能制阳火，所以心中烦，不得卧。所以在治疗上，泻火热的同时要补阴水，用黄连
阿胶汤调节人体阴阳。用黄连、黄芩苦以泻火。加芍药既可泻火，又可补阴水、平肝。阿胶、鸡子黄为血肉有情之品，以有情补有情，补阴比草药来
的快。伤寒论中，仲景在使用滋阴药上，为求力效时，往往使用这些动物药，较植物药化生较快，如蛋黄、人尿，猪胆汁等。此方煎药时先用水煮黄
连、黄芩、芍药三味，煮到以水五升取得两升，后去滓，纳阿胶入。待稍冷，再入鸡子黄，目的是不让蛋黄熟了，补阴的效果更好。后世李东垣创制
了朱砂安神丸，就是从黄连阿胶鸡黄汤演变而来的。主要是利用了朱砂质重性寒，专入心经，重可镇怯，寒能清热，取的是其重镇安神作用。好了，
少阳病讲完了。各位。我们下步准备视频教学。这样教，虽然打字快，但我也太累。请有能者，想办法。一是能视频，二是能互动，三是能保留视频
供后面的同学学习。第四类 厥阴病方关于厥阴病理解上的问题。厥阴病是《伤寒论》疑难和争论最多的一个经病。因为无法确定什么是厥阴病，
医家陆渊雷甚至宣布“伤寒厥阴篇竟是千古疑案”。今天我来讲，可能有很多不对的地方，但我认为，我也有一定的道理。我是理工男，希望做任何
事能讲道理，能有依据。但也可能，我的依据不是那么对。之所以出现疑难和争论最多，个人认为：一是《伤寒论》六经病取名的问题。如不套用当
时的流行阴阳分经取病名，而是将三阳三阴病用“一（阴）阳病”、“二（阴）阳病”、“三（阴）阳病”这样来命名，就不会出现后世学者将《伤
寒论》的“厥阴病”与《内经》的“厥阴经”搞混淆了。二是《伤寒论》的厥阴病条文较少的问题。为补充厥阴条文不足，如桂林古本，干脆把“呕
、哕、下、利”全放在厥阴篇，这样一来，就造成理解上进一步的混乱。谈谈我对厥阴病的认识。要准确把握厥阴病，还得回归仲景角度，推理为什
么当初要将病分六个类型。我尽量避开“六经病”的说法，就是不想让大家与内经的六个经络病有认识上的混淆。我们知道，六个类病当中，三个阳
病表现为阳性热象，三个阴证表现阴性寒象。六类病当中，厥阴病和少阳病是阴阳的对经病，是邪正相争于半表半里所发生的阴阳表象病的系列证候
群。如同理解少阴病，其实就是太阳病的对经病。如果不能理解少阴病，其实就是太阳病的对经病的，那么我这么讲厥阴病，你就更无法理解了……
。但我知道，虽然你不理解，你却说明不了道理。而我之前的课，是讲了这个道理的。半表半里部位，主要是指人体胸腹内腔，包括颈腔、颅脑腔等
。有人说，这是胡希恕曾说过的。是的，没错。他有这样的理解，我也有。当然也有他的影响，不仅如此，我在他的基础上，还更有一些理解。也算
是在前人的基础上的理解吧。半表半里部位，主要是指人体胸腹内腔，包括颈腔、颅脑腔等。邪入半表半里的体内空腔，对脏器的影响最广泛。我们
可以假想一下，如果往人体胸腹空腔内吹入寒气，人体会产生什么样的反应。这些部位受到寒热刺激，会出现不同的应激和免疫系统反应，人体脏器
、血液、体液、组织液等各种代谢和神经反射也会有对应表现。因为厥阴病和少阳病对脏器的影响最广泛的，所以，能较好地反映人体整体功能。如
果正常人体阴阳有个阀值为0，那么患厥阴病时，这个阀值是低于正常水平的。厥阴病在有阳虚的同时，往往伴随有阴虚，但总体上是阳虚大过阴虚
。而当人体阴和阳都表现为偏向不足时，这时的阴和阳数值都为负值。人体整个功能表现为减弱、减慢。与之对应的产生一系列证候群。发展到至极
时，人体往往出现的是阴阳俱虚的症状。比如四逆汤证，这时人的阴阳都在0值以下。是人体阴阳俱虚的情况。人体腔内是五脏六腑的外部空间，是
腔内五脏六腑的“表”。 厥阴病同其他经病一样，同样有发生、发展，由表及里，由浅到深的阶段过程。这个大家要有客观认识。经过整理，我将
《伤寒论》113方逐方进行了分析，将其中21个方剂纳入了厥阴病方当中。阴病寒症多，患者体温也不象正常人，会偏低于正常体温。在阴阳寒
热交错的情况下，要慎重使用附子。特别是厥阴病，因为厥阴除了阳不足外，阴也有不足。阴不足时，阳无以附。阴不足以制阳时，一点阳药就容易
造成阳复太过，这个必须要相当重视。否则会出现局部上炎，甚至是引发热毒。关于过用附子的问题，《伤寒论》中，关于回阳太过有相当多的提示
。我之前，也和大家有说过案例。为什么第一方为四逆散？这是个节点。我当时也是用了很长的时间来确定它。当中，也有用排除法。大家想一下。
厥阴病方一少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318）汤证：四逆散处方：柴胡 芍药
甘草(炙) 枳实(破，水渍，炙干) 上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸
者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方
寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。对这个方，到底归于哪类病，也是一直有很多争论。胡希恕认为这个不是少阴病，根本就是个少阳病。但如
果放在少阳，阳性的热的表征也不明显。四肢逆冷也。四肢者，诸阳之本也。凡肾阳衰微，阴寒内盛，或寒邪直中于三阴，以致阴阳之气不相顺接，
皆可发为四逆之证。四逆散，不是四逆汤哦。大家要注意。这个四逆散，总的来说，有四逆的证候，也就是四肢不温，看起来有阳虚状。虽有四逆，
但还不到“厥冷”的地步。为什么会出现这个症状呢？个人认为，这个证是身体阳气被寒所郁困，不能舒展造成。不象麻黄汤证那样，阳气有余，还
能做积极的斗争。四逆散证，这个阳根本就不抵抗。其人有点阳虚，寒邪初犯半表半里的厥阴，入里不深，但影响了身体整个阳气的输布。这个证与
表证多少存在关系，多因表证而来，所以，也可以认为四逆散是厥阴表证，与阳气被寒有所闭有关，但程度比较轻，造成身体机能阳气不能输布。其
后的或证，是说明因为邪正相争于半表半里于人体的空腔，或因寒热刺激，空腔内脏器都会受到影响，区别于少阳证。如之前讲的少阴病一样，这是
人的体质差，寒邪又甚。比如少阴的桂枝加芍药，也是这个原因。这里有个对人体阴阳体质，邪的胜衰下的动态理解问题。这里的“或咳，或悸，或
小便不利，或腹中痛，或泄利下重”是内寒的刺激，是身体阳虚情况下，对寒性在内的反应。因为邪正相争于半表半里于人体的空腔，或因寒热刺激
，空腔内脏器都会受到影响嘛。厥阴病也存在有寒热往来的情况，但总的是寒大于热多一些。四逆散的下利，绝不是热因的下利，是寒因的下利。思
来想去，将四逆散放厥阴病里。当然，也是排除了这个病，没有表里病症状，也没有少阳病的症状。并且这么理解，也有一定的道理。这个方用药只
有四味，少少用柴胡解表提升阳气。这是柴胡一药两用的方面。枳实是个疏气的药。《本草衍义补遗》有“枳实苦寒，性酷而速，具有“疏通决泄破
结实之义”。”《伤寒直解》说“有冲墙倒壁之力”。当前，阳气有点郁滞么，所以稍稍借之用以破开郁结之气。这个方子里含有芍药甘草汤、枳实
芍药汤。这二个方都有行气缓急，止腹痛的作用。回过来理解，桂枝加芍药，可不可以加枳实？如果认为有郁结情况，也是可以用的啊。桂枝加芍药
的一系列变化方，都可以这样处理。本方不能离开芍药，芍药在这里有活血散郁的作用，利于此时阳气的输布。方后的或证及用药，大家可以参考。
厥阴病方二伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67）汤证
：茯苓桂枝白术甘草汤处方：茯苓四两 桂枝三两，去皮 白术甘草各二两，炙右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。厥阴病方三
发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65）汤证：茯苓桂枝甘草大枣汤处方：茯苓半斤 桂枝四两，去皮 甘草二
两，炙 大枣十五枚，擘右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二斗，置
大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。用药差不多？桂枝 茯苓 甘草－－－白术－－－身为振振摇者桂枝 茯苓
甘草－－－大枣－－－欲作奔豚振振摇者和奔豚是不是说的一回事？或是利害程度不同？其实这两条都是论述厥阴水气上冲的证治。以药推
证，茯苓桂枝甘草大枣汤的茯苓用了半斤，说明奔豚的水气上冲比前方利害一些。桂枝用了四两，比前方三两又多了一两，说明寒因也更重了一些。
67条。“伤寒，若吐，若下”后，空腔受寒，空腔水液代谢缓慢，出现积水不化。为什么会出现这样的症状呢？前面说了：我们可以假想一下，如
果往人体胸腹空腔内吹入寒气，人体会产生什么样的反应。这些部位受到寒热刺激，会出现不同的应激和免疫系统反应，人体脏器、血液、体液、组
织液等各种代谢和神经反射也会有对应表现。因为空腔内本身就是个热腔，因为有寒袭，会激起空腔内部的应激反应，表现为肌肉或器官的抽搐反应
。此时，腔内的壁细胞或内脏器官的表面受刺激，会分泌体液，产生水液。或影响内部这些的体液循环。表证是对体表或肺的影响，这是对内腔的影
响。表证积水，可以通过毛孔发上而出。里证胃肠积水，可以通过口腔呕吐而出。而人体半表半里的空腔没有出口可排泻。受寒因刺激时，肌肉或器
官挛缩，寒性的积水被迫挤往上，会出现“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”这一系列证候。心下逆满，还有指感觉胀满的意思。如果冲的厉害的，
还可以见到冲至咽喉部而出现憋气、窒息感。堵闷严重，人会因为出不了气，还会伴有心慌、心跳的情况。冲到颅腔，人就会头晕很厉害，不敢活动
，怕摔倒。不信，大家自己憋气试试看。当然，你憋气是有主动意识，而这个不是。这是寒饮作怪使然。怎么办？用温阳利水之法，使水通过体液循
环从下二窍“借道”排出。这不是奇谈怪论，这是从我们现有的知识的理解。当然，也希望你们有更好的理解，但一条，要落地解释得了，符合生理
知识。不要搞得玄而又玄就行。苓桂白术甘草汤是苓桂剂群的代表，方中桂枝除寒因，茯苓、白术健脾利水，甘草补不足。桂枝是通过它本身的药性
，平冲寒邪，缓解腔内肌肉或器官的挛缩，是缓和冲逆之气的主药。整个配合擅长治水气上冲，又能治痰饮内留等证。临床有痰湿，可加半夏。眩晕
重者，可加牛膝、泽泻。有阴虚，加花粉，都是没问题的。与原28条桂枝去桂加茯苓白术汤比较，都有水的问题。那是表证有湿且有发热的情况，
没有上冲。关于白术的用法。仲景在利水实时，因为白术有点甘温带燥性，在出现烦躁和阴损的时候，往往考虑不用白术。茯苓桂枝甘草大枣汤，这
一条比上面的情况要严重一些。前面茯桂术甘汤是“身为振振摇”，现在是“欲作奔豚”了。《金匮要略》描述奔豚病时，从少腹起，上冲咽喉，发
作欲死，复还止。奔豚是一个证候名。关于豚这个字，中国古代汉字多用于说是猪。如《说文》“豚,小豕也”。 “豚”字，还可以用作水生动物
的取名，有海豚，江豚，河豚。从河豚这个巴掌大的鱼也用“豚”来称谓来看，豚字更象是一个会意字，有胖乎乎的意思。伤寒论奔豚中说的这个
“豚”，理解成猪，哪怕是小猪，也有点点差强人意。人的腹腔，怕是容不下一头小猪。至少我的肚子是容不下小猪仔的。要是容的下，也得象是
孕妇那样子了。很明显的，用猪仔来解释“豚”字，总感觉意思不是那回事。所以，“奔豚”的“豚”也就是个会意的字，是打用作打比方的字。
之前也说过，由于年代久远，更经辗转传抄，或遗或增或补。流传至今版本颇多，仲景之原著已是不可再复睹哉！现版《伤寒论》有太多的注释文字
渗杂。至于什么时候渗杂的，谁也说不清楚。我更倾向其意思表达是 “竹鼠” 或者“豚鼠”。豚鼠是一个大家喜欢和熟悉的动物，现在人看到它
很象小猪仔一样，胖乎乎，呆萌萌，不太活动，所以把它叫“荷兰猪”，常用来做宠物饲养。用来形容这个病，其形象和大小合适。更重要的，是竹
鼠和这个差不多大，可能当时也有这个“豚”的意思在里面。比较苓桂白术甘草汤，病人自觉有气由下向上游走之外，还能感觉这东西是形状，有大
小的。患者自觉有气从少腹上冲胸部，咽喉。什么原因导致人体会产生这样应激，没有人仔细研究，说清楚过。西医学认为，这种症状是心脏的问题
，类似于急性冠脉综合征，心律失常，或者是心脏神经官能症。也有解释认为是急性焦虑症惊恐发作，癔症，或者植物神经功能紊乱。中医有人认为
是心阳不振，下焦肾之阴寒之水上逆所致。好吧，各有各的理解。其实这仍是寒饮在人体空腔作怪使然，也会出现“心下逆满，气上冲胸，起则头眩
”这一系列证候。本方在苓桂甘汤基础上，增加茯苓和桂枝的量，说明病要比前方要显得“寒”多了一些，“水饮”也甚了一些，所以相对的，其应
激反应也大一些。这个方子没有白术，苓桂白术甘草汤没有大枣。其实这二个药，根据症状，加在这些方里都是没问题的。甘澜水，一作甘烂水，也
称劳水。古时煎煮中药，有时对煎药的水也有特殊的要求。指取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。这个，目前暂无
科学理论证明其有特殊效果，大家可参考。厥阴病方四烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂
枝加桂汤，更加桂二两也。（117）汤证：桂枝加桂汤处方：桂枝五两 去皮， 芍药三两 生姜三两，切 甘草二两，炙 大枣十二枚右
五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。这是说发奔豚了。什么原因诱发的？烧
针取汗，是用火针炙汗。在拔针的针眼处有了一个红点，红核。现在认为这是针眼感染发炎了，古人认为是“针处被寒”。针眼发炎不一定就会有奔
豚。但这就是这么巧，发炎没多久，出现了奔豚。这个可能与人的免疫力和抵抗力下降有关，恰巧受寒出现了奔豚证。皮肤破防了，邪通过针眼处打
进了人体。为什么要灸其核上还各一壮？用一堆小火，靠近皮肤，使让慢慢渗透进皮肤肌表内，令到体内肌体寒邪得以去除。这是外治法。药物治疗
是桂枝加桂汤。全方是在桂枝汤上加大桂枝的量而成。桂枝加桂确实能解决奔豚。《神农本草经》也说桂枝能治上气咳逆，有下气的作用。所以很多
人就此认为加桂枝能降逆，能降这个邪气上冲。这个是误会。从桂枝的药物化学上，以及从本方看来，还是利用了桂枝的温通散寒的作用。寒邪初犯
厥阴时，侵犯的还是人体空腔的“表”。这个“表”，既是表证“里”，同样也是胸腹空腔的“表”。茯苓桂枝白术甘草、茯苓桂枝甘草大枣汤、桂
枝加桂汤等，因为有桂枝汤，所以都可以认为是少阴病合并厥阴病。区别是茯苓桂枝白术甘草、茯苓桂枝甘草大枣汤是水气重一些。而桂枝加桂，是
寒重，积水情况不明显。所以没有利水药。如果积水情况严重，同样可以用茯苓渗淡利水的。因其主证是厥阴里腔受寒出现的肌肉收缩为主，所以列
入厥阴病，是厥阴病的表病。出现奔豚，不仅仅是肌肉和器官组织的遇冷收缩。如果腔内积水多了，也会出现“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”这
一系列证候。后面的厥阴方，开始用到附子。说明不止是寒甚，阳虚程度更加明显了。如同时存在阴虚，会有阴阳俱虚情况发生。寒水满腔，如再不
加治疗，会怎么样？到水液积满化热，那可以用到十枣汤或大小陷胸了。厥阴病方五太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，
振振欲擗地者，真武汤主之。（82）少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小
便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(316)汤证：真武汤处方：茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜切，三两 附子一枚，炮，去
皮，破八片右五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利
者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。厥阴病方六少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。
（304）第305条 少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305）汤证：附子汤处方：附子二枚，炮，去皮，破八片
茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两，右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。真武汤方：茯苓三两、芍药三两、生姜三
两、白术二两、附子一枚。附子汤方：茯苓三两、芍药三两、人参二两、白术四两、附子二枚。又来做个比较。后边的同学，仲景写伤寒论，肯定是
有一个论述大纲的，也就是著书的逻辑和思维，不可能东讲一个方，西讲一个方。大家从麻桂各半就可以看出，他老人家是考虑很细致的，就怕你们
不会机变，所以主动设下一些示范方，教学方，这些方，正是说明病因病机的不同，更是教学需要。即使大家不一定明白，但也可以通过学习，较为
轻松理解经方的组方原理。这二条，摆在一起分析，就非常有教学意义。想必是仲景初衷。两者方药基本相同，但所治不同。都是论述厥阴水泛的证
治。水的代谢出了问题，没有化热的情况，是一派阴水，是不止是寒胜积水，更是有阳虚积水。去阴寒之水，当要祛寒、利水。同时，因为阳有不足
，所以应该扶阳。两方所用药物的区别，附子汤的附子多一个，量有增加。真武汤中加生姜、附子汤加了人参。加生姜是鼓舞胃气，还有点辛辣发散
之意。加人参是顾护中气，补中益气。从当中，我们是否也有一些对生姜和人参应运的不同时机的理解呢？先用生姜活泼一下胃气。再不行，才考虑
人参。是吧。比较一下，也能明白仲景用药的思维特点。单从用附子和人参来看，这二个方也有个虚实程度不同。有些人常常会想到真武汤，但对附
子汤就不一定会有更多的理解。附子汤较真武汤阳虚更重，脾气由更虚。因为人体虚弱，邪更往里走，到重的时候，灌到骨节，还会有骨节的疼痛。
单靠生姜鼓舞胃气还不足以复阳，所以加附子和人参来帮助解决正虚问题。同时加大白术的量以健脾利水。真武汤也叫玄武汤，古人认为玄武主水，
所以取了这个名字。因为宋代始祖名玄朗，康熙皇帝名玄烨，故讳避这个“玄”字，改作“真”或“元”字。后世不只是将方名改了，有的药名也改
了，比如“元参、玄参”。下面的加减之法是针对或然证的，其人或咳，或小便利，或下利，供大家参考。总的来说，两方均能治阳虚水肿和风湿疼
痛，但附子汤力宏于真武汤，扶正达邪，长于治风寒湿痹，骨节身体疼痛。真武汤也是有水上冲，所以头眩令人振振欲擗地，附子汤有没有水上冲？
从用药上理解，应该有。如果腔内积水多了，也会出现“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”这一系列证候。知道了组方意义，在临床上，患者阳虚往
往有脾胃虚弱的情况，在真武汤的基础上，加人参和白术补益中气，扶助脾胃，健脾利水，也是可以的。厥阴病方七病在阳，应以汗解之，反以冷水
潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者,与五苓散。寒实结胸，无热证者,与三物小陷
胸汤。白散亦可服。（141）汤证：三物白散处方：桔梗三分 巴豆一分，去皮心，熬黑，研如脂 贝母三分右三味为散，内巴豆，更
于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之，病在膈上必吐，在膈下必利，不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。身热、皮粟不解，欲
引衣自覆；若以水胺之，洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦，假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。这条也是厥阴水泛的方剂。水结在体
，有表、里、寒、热不同的证型。三物白散是寒水结于厥阴空腔。“寒实结胸，无热证者”，寒实就是水寒气冷所凝结的积水、痰饮类的东西。这些
物质凝结在厥阴胸腹，空腔内被这些东西充满，被撑的痞硬生痛，这个就叫寒实结胸。这个水结，同样会影响腔体内的各脏器，发生不同的应激反应
，有不同的或然证发生。怎么办？三物白散。用巴豆、桔梗、贝母三味药组成，所以叫三物。其中，巴豆是一个辛热有毒之药，能够攻逐寒性的水饮
痰湿凝结，是君药。桔梗、贝母配合散痰水之结。本方作用猛烈，用后，患者会有大吐大泄。无寒之结实不可乱用，否则，极易伤人正气。中病即止
，药后当要积极扶助脾胃，顾护正气。到水液积满化热，那可以用到十枣汤或大小陷胸了。厥阴病方八大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主
之。(395)汤证：牡蛎泽泻散处方：牡蛎熬 泽泻 蜀漆暖水洗去腥 葶苈子熬 商陆根熬 海藻洗去咸 栝楼根各等分右七味，异捣，
下筛为散；更于臼中治之，白饮和服方寸匕，日三服；小便利，止后服。这个方，仍然是厥阴伤水的方。用药很有特点。效果非常好。值得我们在临
床上使用。我们之前利水，总是想到茯苓，白术，最多想的是加个泽泻辅助一下利水。这个方子里的几个药，利痰饮则更好。特别是饮。这一条前提
是“大病差后”。不管是什么病，总之是得了大病，阴阳气血有损，现在不得运化这个水气。这个水邪很可能之前病残留下的“余水”。身体正气不
足，没有出现强烈的应激和排异反应，“余水”沉积在腰以下的位置而不去。这个水气，可以认为也有水肿。在服药上，是用散药。大病后，身体机
能还没有恢复，不能用大剂量的药，否则身体吃不消。这个药散的做法是，将这些药分别捣锤后过筛，再混一起捣，用白饮即白米汤合服方寸匕，小
便利就止后服。说明以前还有个小便不利的情况，是蓄水。牡蛎、海藻能软坚利水，去之前代谢残留的“余痰”。葶苈子善于上焦肺之水，泽泻善于
去中焦之水，商陆取其根，利用其去下焦水。这样三焦残留的“余水”都得去。蜀漆这个药不是常用药，功能是除痰，截疟，能散其温温寒热感觉（
这是指象冬天地下臭水沟的水一样，带一点点温温寒热。我找不出合适的词）最是恰当不过。用瓜蒌根，现在也叫“天花粉”，主要是防止利水伤阴
，有生津补阴液的作用。这个方，最有提示意义是“小便利，止后服”。这个方是让大家做参考。有小便不利，下身肿，或不一定是下身肿也行，不
一定限制与这个方子，总之可以用利小便的药物试下，后面再看情况随证施治。大脑受伤水肿，长时间不消，人也不醒的，也可以参考这个方。我就
是主要用了这个方，治好了老父亲的膝盖以下的水肿。我一般不喜欢用太多的概念来解释伤寒论的，容易让人混淆。如上文的上焦，中焦，下焦。这
样吧。我们还是去掉它。牡蛎、海藻能软坚利水，去之前代谢残留的“余痰”。葶苈子善于上部肺之水，泽泻善于去中部之水，商陆取其根，利用其
去下部之水。这样身体上下残留的“余水”都得去。蜀漆这个药不是常用药，功能是除痰，截疟，能散其温温寒热感觉最是恰当不过。用瓜蒌根，现
在也叫“天花粉”，主要是防止利水伤阴，有生津补阴液的作用。厥阴病方九发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（
64）汤证：桂枝甘草汤处方：桂枝四两，去皮 甘草二两，炙右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。厥阴病方十火逆，下之，因烧针烦躁
者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。（118）汤证：桂枝甘草龙骨牡蛎汤处方：桂枝一两，去皮 甘草二两，炙 牡蛎二两，熬 龙骨二
两右四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。厥阴病方十一伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀
漆牡蛎龙骨救逆汤主之。(112)汤证：桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤处方：桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大
枣十二枚，擘 牡蛎五两，熬 蜀漆三两，洗去腥 龙骨四两右七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升；内诸药，煮取三升，去滓，温服
一升。本云桂枝汤，今去芍药，加蜀漆牡蛎龙骨。大家看下，都有桂枝和甘草……。这三个方在伤寒论被割裂了，不好理解。现在我们将它们合并，
能更好的理解组方的意义。这些条都是论述心阳不足而致心悸的证治。为什么炙草汤放在少阳来理解？这和昨天的问题一样。桂枝汤是阳病，而桂枝
是温阳的，应是少阴病方才对是吧？怎么放太阳病来讲？而桂枝加芍药，芍药是寒性的，应是解决热的问题的，是吧？怎么放少阴来讲？这是要求大
家从邪胜或本虚，二个角度，动态来看问题。否则，大家就很难学习和掌握伤寒论。现在是寒邪胜，病人又有阳虚，心脏感觉不舒服了。所以，仲景
设了这么几个方。阳加于阴谓之汗，汗为心之液，因此，过汗必然要耗伤心阳。心阳被伤，心脏失去了阳气的庇护，空虚无主，故见心中悸动而又喜
按。“其人叉手自冒心”，形象地描述患者喜欢借用手来按心的位置。正是所谓的“外有所护，则内有所恃”。为什么会这样？这是因为空腔内阳不
足，温度低的原因。空腔是人体内脏的“表”，心脏受到低温的刺激，会出现相应的反映。所以，人习惯性地用手来叠加在肚子上，以期温暖一下。
区别于炙甘草汤。炙甘草汤也是心脏受到刺激，心脏仍有积极抗争，所以有博动异常，也没有过于阳虚怕冷的情况。桂枝甘草汤，桂枝用四两，甘草
用二两，且是顿服。桂枝辛甘以补心阳，甘草甘温以滋心液，二药相合，阴阳两补以奉于心。不用生姜、大枣，是为了使药专力锐，能直达病所的意
思。也说明，脾胃没有太大的影响，只是心脏有点不舒服。如果有兼证，是可以合方治疗的。如118条，这一条论述“烧针”不当，而致心阳虚烦
、神志不安的躁动的证治。当然没达到惊狂程度，临床也可以不一定是“烧针”导致的。现神志不安，可以加安神的龙骨牡蛎。第112条。患者比
上条更加的虚烦，到了“卧起不安”，甚至出现“惊狂”了。在用药上，可以看出，一是因为阳气更虚，所以加了生姜和大枣，希望调动脾胃功能来
辅助。二是心脏除了还有寒水的影响，所以加蜀漆，去寒水。蜀漆这个药不是常用药。这是考虑到心脏是身体最热的部分，受寒因，极易生痰积而设
的。因为蜀漆能散寒消水除痰。与395条“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散”当中用法一样。根据陈修园的见解，龙骨、牡蛎、蜀漆这
三味药的配伍，能镇惊安神，祛痰水。厥阴病方十二发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。(68)汤证：芍药甘草附子汤处方
：芍药甘草各三两，炙 附子一枚，炮，去皮，破八片右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。芍药甘草，大家应该很熟悉了。现在
加附子。用药的理由很简单：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也”。发汗既可伤阳，也可伤津液。芍药甘草汤主要用于补阴，缓急。附子主补阳损
。这是单纯的阴阳虚损。也可以理解为，阴病至极，在半表半里空腔内的大部分脏器同样全面被影响到，所以厥阴证反应的是全身症状。可不可以仿
29条，以甘草干姜汤来复其阳？如果是胃阳受损，也是可以的。现在没有表证，也没有里证。是全身机能虚弱，所以可以放在半表半里的厥阴证里
。厥阴病方十三手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（351）汤证：当归四逆汤处方：当归三两 通草二两 细辛三两 桂枝三两 去
皮 芍药三两 甘草二两 大枣二十五枚，擘。十二枚炙 右七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。厥阴病方十四若其人内有
久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。（352）汤证：当归四逆加吴茱萸生姜汤处方：当归三两 通草二两 吴茱萸二升 细辛三两 桂枝
三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 　生姜半斤，切 大枣二十五枚，擘右九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服
。（一方，酒水各四升）。当归三两 通草二两 细辛三两 +桂枝汤当归三两 通草二两 细辛三两+桂枝汤+吴茱萸 患者是阳郁的，
用四逆散。阳虚的，临床上，往往很多人不辨，认为有四逆证，就往附子上靠。考虑加附子的四逆汤。这是不对的。造成人四肢厥寒的原因有很多，
阴病都会有四肢厥寒的情况。当归四逆汤冠以“四逆”命名，是为了与四逆散和四逆汤有区别。条文中“手足厥寒，脉细欲绝”，看似阳虚，但是经
过辩证，发现这个患者有失血，面色苍白等血不足的情况。所以，这种手足厥寒是血虚的情况造成的。临床上如有阴血不足，阳气没有可依附的物质
基础，呈现整体虚弱，人体动态阴阳相比正常都要“低”时，就得考虑用当归四逆汤，阴阳俱补，提升阴阳。当归四逆汤有桂枝、芍药、大枣、甘草
、当归、细辛、通草，实际上这个方子就是桂枝汤去生姜，加上当归、细辛、通草组成的，一共七味药。其实加生姜，也没什么大问题。阳气虚，为
什么加味不用附子、干姜这些热药，而用桂枝、细辛这些药？当归四逆汤的阳虚，是因为阴血不足，无以纳阳。如果阴液不虚，仅是火不足，才考虑
用干燥之药如干姜、附子。厥阴血少血虚，是整个体腔的血少血虚。用这些燥药劫阴，会加重损伤阴血。燥药就伤血，这就得不偿失了。虽然到了3
52条，有久寒了，也只用吴茱萸、生姜，而不用附子这一类药。当归四逆加吴茱萸生姜汤是当归四逆汤再加上吴茱萸和生姜。加吴茱萸、生姜说的
是厥阴并有太阴病的情况。厥阴空腔的寒比上当归四逆证，且为久寒，是多了对胃肠的影响。胃肠受了冷，有相应刺激反应，出现了胃肠的痉挛呕逆
，这两个药是针对这个来的。总之，这二个方子都是阴血不足，阳无以有靠，所以不以附子扶阳，而以当归补血。所以临床上，要特别注意，不能见
到四逆，就考虑用附子来补阳。特别是阴液不足的情况下，否则会造成阳复太过，阴津损失的更厉害。当归四逆汤应用很广泛，是个很好的方子。通
过补阴血来调整人体的阳气。对血虚有寒的关节疼痛、冻疮病、妇女宫寒、男子疝气痛用当归四逆汤的疗效就很好。如有气虚，还可加人参，这样阴
阳气血都能照顾到。方中的细辛用法与少阴麻黄附子细辛一样，有温阳的作用。“受细辛不过钱”的说法，药房不给开时，建议用加倍桂枝代替。通
草的作用是通经通脉，经脉通了，药物才能更好被吸收。因为此时的人体虚弱，人的阴阳较平均值都低了，是为防止当归等滋补之品产生滯腻而设，
作用和六味地黄丸的“三补三泻”意思一样。厥阴病方十五伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急
当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（91）病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。（92）脉浮而迟，表热里寒，
下利清谷者，四逆汤主之。（225）少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之
，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324）大汗，若大下利，而厥冷
者，四逆汤主之。（354）下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（372）呕而脉弱，小便复利，身
有微热，见厥者难治，四逆汤主之。（377）吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。（388）既吐且利，小便复利，而大
汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（389）汤证：四逆汤处方：甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮
，破八片-右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两关于四逆汤的条文比较多，分散在伤寒论中。如果按
仲景著书，分类论述的逻辑来讲，我们可以认为，凡是在厥阴病之前的，涉及到四逆的条文，可能是后世添加的，是对前类病思考后，自己推演出的
理解。即如果病到某种程度，则应考虑是用这个方来应对了。就如我们讲课，会说到的，当某类病发展到极，会有用四逆的机会一样。后世将这个意
思插入进原文了。所以得归纳一下。有些关键字眼，如“大汗，若大下利”、“若膈上有寒饮”、“表热里寒”、“内寒外热”、“而厥冷者”、“
干呕”、“续得下利，清谷不止”、“发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者”。现在，人体空腔寒邪壅滞，全身的寒感强烈，正常代谢被抑制，血液流
动减慢。胃肠被寒所制，不能腐熟水谷，会出现被格拒的吐逆症和寒利。这都是四逆汤的临床表现。如极度衰弱的阳虚寒证，患者会有精神萎靡、畏
寒蜷卧，头不能抬、面色苍白、四肢逆冷、不欲饮食、食则呕逆等证候表现。厥阴证冷到极点时，患者还会脸色红中泛青，冷得发抖，浑身打颤，牙
齿打架的情况。甚至出现格阳了。什么是格阳？格阳指阴寒偏盛至极，壅闭于内，逼迫阳气浮越于外，致使阴阳不相维系顺接，而相互格拒的一种病
理状态。这是真的寒，是阴盛于内，所以格阳于外。特点是阳虚致阴寒内盛。由于格阳于外，可表现出某些假热之象，即为真寒假热证。原文第7条
说“ 病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”这是热为标，里有寒的格阳证。在阳虚阴盛基础上，患者如突然出现面色泛红，烦热
，口渴，言语过多，脉大而无根等假热之象时，往往指向阴阳离决发展之危重病证。这个时候医者切记不可发汗。如误用发汗亡阳，剩下一点阳气随
汗而去，人就会脱阳的生命危险了。厥阴证的下利，是空腔的寒影响到胃肠所致，临床上要加以辨析。与太阴胃肠的痢有不同。当然，任何一种下利
到损伤阴液了，都需要补液，后面会讲到。用药上来看，四逆汤的寒是比较厉害的寒了。四逆汤用的是生附子和干姜，这都是温里药。没有用到桂枝
，因为桂枝多少会有点发汗的作用。生附子的力量大，因为有毒，市场上很难买到，再个假的也太多。现在药店都是制附子。生附子，制附子煎煮的
时间都要够，尽量煎一个小时左右，药水有点点混了，用口尝没有麻辣感就可以了。有意思的是，关于脉象上，四逆汤可以有不同的脉，但都对应着
有阳虚病证。有关四逆汤条文中出现的脉象有“脉沉”、“脉浮而迟”、“脉弱”、“脉微欲绝”，到底以哪个为准？“脉沉”、“脉弱”、“脉微
欲绝”，这些是里面阴寒甚，阳气不足的表象脉证，这个好理解。那么，怎么理解“脉浮而迟”？《素问》有“人迎……四盛已上为格阳”。这个浮
，是指格阳的浮。阳气浮于外，故脉浮。在临床上，阳气浮于外，阳虚患者虚阳上冲时，桡动脉的两手寸口脉，还可以有明显的触感，甚至有搏指感
。这说明阳更虚，病更重了。所以在临床上，大家要注意，脉诊只是四诊之一，是个重要的参考依据，但不是唯一的依据。必须要完整的四诊合参才
行。厥阴病方十六恶寒，脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。(385)汤证：四逆加人参汤处方：甘草二两 炙附子一枚，生，去
皮，破八片 干姜一两半 人参一两右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。厥阴病方十七少阴病，下利，白通汤主之。（314）
汤证：白通汤处方：葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生，去皮，破八片右三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。厥阴病方十八少
阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。（315）汤证：白通加猪胆汁
汤 处方：葱白四茎 干姜一两 附子一枚，生，去皮，破八片 人尿五合 猪胆汁一合右五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人
尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用厥阴病方十九少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，
或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）汤证：通脉四逆汤处方：甘草二两，炙 附子大者一枚，生用，去皮，破八片
干姜三两，强人可四两右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二
两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。厥阴病方二十吐已下断，
汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之。(390)汤证：通脉四逆加猪胆汁汤处方：甘草二两，炙 干姜三两，强人
可四两 附子大者一枚，生，去皮，破八片 猪胆汁右四味，以水三升，煮取一升二合，去滓；内猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，以
羊胆代之。这些条文指因下利的原因导致津液丧失现出了四逆汤的证治。当然，这是指病的来源之一。临床上，也可以是疾病发展到这一步。患者本
身有恶寒脉微，阳虚有寒。寒盛会刺激胃肠有寒利。385条“利止亡血”。“利止”，说的是寒利久了，不拉利了，也没有可以下利的东西了。这
个时候的利止，不是病好了，而是津液内竭。利无可利，于是就自然停止了。这几个方，注意在四逆汤上的加药。为什么加这些药？为什么不加其他
药？这几种药有什么独特的地方？请大家提前思考。385条“利止亡血”。“利止”，说的是寒利久了，不拉利了，也没有可以下利的东西了。这
个时候的利止，不是病好了，而是津液内竭。利无可利，于是就自然停止了。“亡血”，这个泛指人的津液大量流失。不要认为四逆汤是利而“亡血
”，临床不要局限于下利，呕吐也可以。白虎汤证出现大烦渴后也可以。总之是津液丧失太多，津液内竭了。寒利久了，最后可以是大便里有血，这
个血可以新鲜的血，但不是指象胃肠出血的那种黑血。津液内竭后，阳也无所依附，这种情况叫阴阳俱虚了，人就更加虚弱。治疗用四逆汤加人参，
四逆汤补阳，人参能振奋人体，加速恢复自身的补血补津液。阴阳并治，病才能好。四逆汤加人参为什么能够治亡血？人参所含人参皂苷能兴奋人的
中枢神经系统，抑制血小板聚、刺激和增强造血功能。中医认为，人参是补药，能大补元气，补五脏。是因为人参能增强脾胃功能，使水谷得化为精
微，从而生津液、生血液。所以在脉微欲绝时，加人参能生脉。人体振奋后，气运正常，身体紧凑，体内压力小于体外压力，所以还能有效的固摄汗
液和血液作用。白通汤和通脉四逆汤，在四逆汤的基础上，加上葱白的破阴。葱的白茎部分含辛辣的大蒜素，辛而能串，走里达表，但力量不大，能
带动而不至于过分触动阳气。力量不如桂枝。寒极成冰，说明比四逆汤证的寒更重了。还有没有更重的情况？有。阴寒再甚，患者会有因格拒而不受
药者。什么意思？就是阴寒太盛，对大热之药拒而不受，因此服汤后以致更加激发寒邪的势力，证情反而加重。这个时候怎么办？《素问》“逆而从
之，从而逆之，逆者正治，从者反治”。在白通汤里加上苦寒的猪胆汁，咸寒的人尿，来顺从阴寒之性，以期同气相求，使它不相格拒，引阳入阴。
格拒的发展，也有一个程度轻重的问题。格拒严重的情况下，会有阴阳并虚的问题。用人参可以解决补阴的问题。量胃肠消化吸收再转化，这个过程
需要时间。但此时患者的病情严重，阳虚而阴又欲绝，需要急补怎么办？仲景选择用猪胆汁和人尿入药。这二个药，都是生物体的代谢物质，比草木
的生津补液来得快，能最快和最直接就被人吸收，补充到体液里。胡希恕先生曾经提过，老中医程门雪有个医案。说是有次参加会议，很多人因为吃
螃蟹而腹泻不止，手足厥逆，病的很危险。药里用了猪苦胆的病人就活了，没有用猪胆汁就死了。临床治疗长期低烧不退，阴津亏损，有的时候药里
加点猪苦胆来清热补阴，效果也很好。后世有一个柴胡清骨散，又名叫柴胡清骨饮，里面就有猪胆。少阳病热极阴虚，也是可以考虑到这味药的。关
于服药有几个注意事项。315条“服汤脉暴出者死，微续者生”。说的是吃了白通加猪胆汁汤以后，有的患者在服汤后出现的证候。服药后，如脉
突然脉暴出，不是之前说的“脉沉”、“脉浮而迟”、“脉弱”、“脉微欲绝”，而是脉象充盈浮大。不是药物的正常反应，太突然了。这是残烛欲
灭，灭而复明的回光返照，患者生命即将走到尽头。服药后脉“微续者生”，服药前脉沉或微细，现在慢慢地出来一点儿脉了，说明在药物的影响下
，寒邪已在慢慢衰退，而机体阳气在慢慢地回升，病在向好的方面转。病久之人，特别是老年病人突然出现面色发红，身体发热的情况，要特别重视
。有可能是好事，阳气恢复了。也有可能是不好，这是阳气被格拒，有亡阳的迹象。《素问》“逆而从之，从而逆之，逆者正治，从者反治”。通常
认为，在白通汤里加上苦寒的猪胆汁，咸寒的人尿，来顺从阴寒之性，以期同气相求，使它不相格拒，引阳入阴。这是一个理解。但实际上，格拒的
本身，也是阴存量不够了，没有多余的阴来容纳阳药。我觉得从这个解理要好一些。厥阴病方二十一伤寒，阴阳易之为病，其人身体重，少气，少腹
里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急者，烧裩散主之。（392）汤证：烧裈（kūn）散方 处方：妇人中裈近隐
处，取烧作灰。上一味，水服方寸匕，日三服，小便即利，阴头微肿，此为愈矣。妇人病，取男子裈烧服。古人认为这个病是男女同床得来的。如果
是男子病，同床后，就会传给女子。所以叫阴阳易病。如果得了这个病，症状是“身体重，少气，少腹里急，或引阴中拘挛，热上冲胸，头重不欲举
，眼中生花，膝胫拘急”。看起来有点急证的样子。怎么办？取妇人中裈近隐处，剪烧灰。把这个内内裤靠近阴部的地方剪下来，把它烧灰存性。剪
下来烧灰，然后服一方寸匕。这个药没有什么道理，有点道家采阴补阳的意思。这是《伤寒论》应抛弃的方，不做理解。好了，厥阴病讲完成了。第
五类 阳明病方我们来串讲一下，将太阳病进行串讲，还有很多人不理解，前段时间我们这中间的是谁还说麻黄汤怎么为表子表呢？我上次在里面
也回答了，麻黄汤是整个太阳病里面的最边疆的，最外面的，除了外面这个麻黄汤之外，后面的都为里对不对？对于里来说的话，除了里之外的那都
是表，是不是？麻黄汤是一个正常人遇到外邪刺激，发生的第一场遭遇战，它里面是用麻黄来发汗，来祛除外邪，它里面加了一个杏仁来针对性的治
疗兼病的一个情况，就是这个病人还有点咳喘，如果没有咳喘，杏仁是可以去掉的，如果热不是很明显，连桂枝也是可以去掉的，单用麻黄还也可以
的，正常人的。我们将桂枝汤及因为外邪刺激产生了一系列的水液代谢异常，我们把这一些方子罗列为半表半里，有11个方剂。其实就意味着从桂
枝汤开始，人体的边疆已经有所沦陷，邪已经从边疆开始进入内地了，那么这个中间用半表半里来形容我们的这个兼症，就是有水液代谢的，或者是
咳喘的这些兼症的一个情况也是可以的，用表和半表半里和里来说明太阳病的程度也是合适的。这是我们运用八纲辨证将这些方剂排列的一个理由，
那么到了桂枝汤，桂枝汤就是从麻黄汤的一个情况下，邪往里边就靠近了一些，边疆有一部分的损失，内地也有一部分损失，但是这一部分损失还并
不大，战场依然是在边疆，所以用桂枝，这个桂枝是干什么用的？桂枝有一点辛味，有一点味辛，它那个能够驱邪外出，更重要的是它自己是一个温
性药，它能够去缓解这个因寒，可以去综合这个寒，后面的芍药及其它的姜，枣，草，这都是相当于人体提供一些后勤保障，补充营养的物质。到了
桂枝加厚朴方，为什么会加厚朴和杏仁呢？这也就是相当于我们的麻黄汤一样的，麻黄汤它当时受寒侵扰之后，它出现了肺虚的症状，所以就有一个
杏仁，张仲景就怕你问到，为什么桂枝汤不去加个杏仁呢？那么张仲景就怕你问到这个问题，于是他很细心的告诉你，桂枝汤它也是可以加杏仁的，
可以加厚朴的。那么同时我们也可以理解，如果麻黄汤有咳喘的话，咳喘很厉害的话，除了加杏仁之外，其实也可以稍微加一些厚朴，这是没问题的
。除此之外，张仲景他讲了麻黄汤，也讲了桂枝汤之后，他就担心你，表实邪很盛的一个情况下，这个没有出汗，然后桂枝汤呢，它也有一点点发汗
，症状是这样的，那么他就担心你太过左，不太过右，也不知道到底是选择麻黄汤还是选择桂枝汤的一个情况下，他告诉你别着急，别紧张，别那么
僵硬，别那么呆板，那么你如果确定这个邪属于你判断不是很清楚的时候，你完全可以使用麻黄桂枝各半汤，麻桂各半汤，这是没问题的，告诉你不
一定非要选择哪一个方，你都是为了驱邪外出，各取一半行不行？他告诉你，即便。他怕你这个人很呆板，只知道我说了这个用一半，你们将来就去
用一半好啦，还不行，他就告诉你们，学习的时候还得去机动和灵活，别那么笨好不好？告诉你来，如果情况还有一些，比如说有可能麻黄只有一桂
枝有二，那么也就是告诉大家，这个表实并不是很多的一个情况下，我们可以稍微处理一下，用麻黄一份，桂枝两份，那么这里面我们要理解到他的
一个用心，他举这个例子，其实还可以演变成为很多，比如说桂枝四麻黄一可不可以呀？也可以的，对不对，或者是麻黄四桂枝一可不可以呀？其实
也是可以的，你要根据临床症状来。麻黄和桂枝的搭配，它就是告诉你，要取一点点的小汗，对不对？你不想发大汗，因为麻黄它能够发一些大汗，
那么你只想取一点点小汗，表示驱邪外出的话，你可以灵活机动的去选择麻黄汤和桂枝汤的一个比例，告诉大家一定要机变，别那么呆板，一定要灵
活辨证，灵活用药，灵活用方。所以说从这一些我们就可以看到张仲景，就是我们昨天讨论的，张仲景真是这样的，诲人不倦，因为他担心他去世之
后，大家在学习上面，就怕太左或太右，不会灵活机变。所以说这几个方子，大家都可以看到张仲景的用心良苦。到文蛤散的时候，是我们学习太阳
病的一个节点，很难去理解，前面的讲到这个的时候，你们会很好理解，但是到后面呢？因为有外邪的刺激，人体就会产生一定的应激反应，所以说
我前面说了，有人说《伤寒论》其实更多的是讲如何使用药物是如何排泄水的，这是有一定的道理的。当外邪的刺激下，人体会产生应激，对于太阳
表症的话，就容易产生对肺气的一个影响，咳喘，严重发生的话还有一些痰，这些7788东西的产生。对于我们体表呢？它一样的，你想想看，如
果含我们体表是含有丰富的水的是吧？人体表面的水液如果受到寒的这个刺激，那么它的流动肯定就不如正常情况下，对不对？它的代谢就会多少受
到一些影响，那么这个影响是受到寒的影响下的话，这个水液的代谢并不是那么快，就会有所停滞，就会造成我们后面说的一系列的兼症。文蛤散用
药就是利用了文蛤能够祛痰的一个作用，因为这个时候的症状是人受了寒之后，毛孔都根根竖起来了，毛孔表面有一些痰液被阻塞。对于这个方其实
我还没有更多的跟大家说，其实还可以用到哪里去？抑制性皮炎的头，头发炎的一个情况。抑制性皮炎，特别是有些人脱头发比较多，不知道用什么
药，有些人说，用一些什么皂壳啊，我跟你说用文蛤也许还会更好一些，它能够将毛细，我们的毛根底下的那个痰，积累的那个痰给它划掉，挺好的
。它虽是热的，因为是表面用药，问题都不大。那么桂枝加葛根，桂枝汤加上葛根之后就能够解决所谓的这个柔痉或者是刚痉的一个情况，为什么呢
？肌肉为什么这个时候就痛了呢？《金匮要略》里面有，是不是啊？葛根汤是指刚痉。什么叫痉？就是人像抽筋一样的痛，不一定就是抽搐。人受了
寒为什么会痛？要去理解它。外邪对于我们身体的一个刺激，其实也是局部的，项背，脖子和背这一块，因为是露在外面的，受到寒之后，身体容易
自己蜷缩起来去保护自己的肚子内脏，但是越是这样的话，越会将我们的背和肩膀这一块露在外面，受寒更深。这肩背这一块是容易受寒的，那么一
受寒之后，这一块的水液代谢也出现了异常，葛根就有这个作用，葛根根据现代医学研究，它确实也能够扩充血管，加快人体血液的流动和代谢。如
果表实，就是麻黄汤加上葛根，如果稍微进来一点点的，其他没什么症状的，没有其他的附属症状，只是肩背痛的，这是桂枝加葛根，就这么简单。
所以我把它们归纳为太阳表郁水结表。这个水仅仅是结在我们的表面，虽然是在肌肉下面的一些肌肤上面，它依然属于结表。麻黄连轺赤小豆汤，这
个也是一样的，因为利水作用的话，如果仅仅是用葛根把那个寒水给它搅拌一下，如果它能够去了也就好，如果搅拌了一下之后，这个死水不能去，
多余的水分不能去的话，那我们就得排水，水停在这个地方，这是一方面，另外一个我们的排呀。排水的话就使用麻黄连轺赤小豆，赤小豆是能够利
水的，是通过鼓舞我们的脾胃增强，尤其赤小豆是豆子嘛，对不对？它能够提供一些营养，其实就是养护我们，养我们的胃气，提升我们的正气，因
为胃是干什么呢？胃的主要功能，它确实就是排水的，大部分的食物都在这里面，它处理水的，所以说通过调整胃气，通过调整胃功能，把多余的水
分给排走。麻黄一方面把这个死水搅动之后，然后又把这个多余的水分给他排走，症状就能解决。后面啊我们再看，不仅仅是加赤小豆，那么我们还
可以加茯苓和白术，茯苓和白术也是利水的，我们认为它这两个药是针对胃来的，针对脾胃利水而使用的药。那么桂枝去桂的原因是什么？是因为这
个时候表面有点发热，身体有发热的一个情况，所以去掉桂枝，可不可以不去呀？如果它的表症很明显是可以不去，这个桂枝的，就像麻黄汤一样的
，如果麻黄汤这个小伙子很热，但是热又没有到加石膏的一个程度，那么你去掉桂枝就可以了，也是这个意思。然后这个水液在我们人体如果停留时
间长，人体对这个死水，是不可利用的一些水，这个水是饮，我们说什么叫做痰呢？或者是饮呢？它都是我们人体不正常的水液的一个统称，就是水
液的流动已经发生了变化，那么这个水液的形态会从水到饮，它有个浓度的变化，开始是饮到后面是痰，到白痰到黄痰，它是这么渐进的一个过程。
如果这个水停在咽喉部位的话，我们就用半夏去散它，去散开它。半夏散，一方面在里面有桂枝去这个寒，因为它确实是有寒的因素，这个刺激源大
家要记住，不要认为它就是一个什么情况，它的刺激源是寒，那么行我们用桂枝去化掉它，然后它的症状是痰紧紧的掐住了喉咙这一块，它已经有形
成，我们用半夏去消它，就这么简单，不要去想的很多。到小青龙汤的时候，这个里面依然是处理水液代谢的问题，那么这个时候呢？肺系症状也有
，同时又有咳，同时胃里面也有湿气，整个希望还是通过健脾胃，同时发表，同时还要去掉他这个痰，不是去掉这个水，如果是水饮的比较严重的，
那么我们这里的半夏可以去掉的，加上茯苓和白术，这是没问题的。小青龙大家注意看一下，特别是我们应用场合比较多的小青龙，大青龙是比较多
的，这个一定要灵活掌握一下，它对肺系有影响的。紧接着下面到里证，为什么叫里证？我们说太阳病它往往会遵循两条，包括其它的病他都会遵循
两条，第一个因为外部邪要么就是寒，要么就是热，对于阳病来说，太阳病也是阳病的一种，对阳病来说那个箭头，我们上次画了一个表格，那个表
格就是说这个病是越来越热的一个情况，记住，同时代表着着邪越来越盛的一个情况，人体反应越来越激烈的一个情况，那么对于寒来说，那个蓝色
的箭头就是身体越来越冷的一个情况，这是一条线，记住，其实还有一条线及因此而产生的附属物，往往它会有两条线，并不是一条线，也不是一个
箭头。到了第三个节点，就是说我们依然要回到这个太阳病往里边，我们人体反应比较剧烈，已经产生了热的一个情况，人体反应剧烈，很积极，是
代表着我们身体阳很盛的一个情况，阳盛的一个情况，所以它是列为太阳病来的，所以列为阳病来的，那么他举例了，你可以用桂枝二越婢一来使用
。这个时候邪已经进来，并且已经产生热了，那么可不可以用越婢汤呢？也可以，越婢汤也是有的，越婢汤也是麻杏石甘汤的一个变方，它是使用的
桂枝二越婢一告诉大家这个热还不是很明显，你可以用桂枝二解一下表，越婢一来去一份热。在这个病人有热的一个情况下，你说去掉桂枝行不行啊
？只加上越婢一也是可以的，但是这个里面只是告诉大家，他用的量还是很轻的，用的很轻的，它有取这个意的意思，就是我要驱邪外出，去综合这
个寒的刺激源的问题，石膏去处理它的标证，两边都要用。大青龙汤和麻杏石甘汤，大青龙汤里面其实就是有麻杏石甘汤的，只是麻杏石甘它的量比
较大，使用的石膏更多一些。大青龙汤它还是想驱邪外出，对不对？麻杏石甘汤它都是这样的，只是用量的上面有一些不同，就是用的石膏量上面不
同，到麻杏石甘汤它用的石膏已经是半斤那么多了，大青龙它只有一个鸡蛋大。当整个太阳病，我们串讲的话，不到20分钟就能够讲完。这有人就
会说为什么桂枝汤它其实就是一个热药，它为什么还要去治热病呢？桂枝汤既然是个热药，为什么不放到少阴病里面去呢？你们有时候很难去转过这
个弯，我跟大家说过了，你们一定要从邪胜的角度去考虑。少阴病其实就是邪很盛，同时身体内部阳气不足，他没有积极的抵抗，他没有积极的抵抗
了，他不能做出很激烈的斗争，所以说阴病很少发热，但是并不是说阴病就不发热，身体不好的人他就不发热，不是的，身体真的不好的再受到感染
他同样也会发热，那么这个时候就一定要注意，在用药的时候，一个是顾护他的阳气，同时还得去怎么样呢？去灭他的这个标证，这个发热的标证，
但是注意，就是说这个热症一但一退，就马上要回到扶胃阳，扶正气这上面来。少阴病其实就是寒也很盛，身体也不足，外患内患的一个情况下，这
个疾病就很容易突破边江，直达我们内地，那么这种情况下，一方面也需要去驱邪外出，或者是综合这个寒气，同时还要顾护我们自己的阳气，它就
是这个意思。那么当邪刚刚进来的时候，它带着寒邪嘛，它已经比我们麻黄汤还要更寒一些，所以说，这个里边我们就会用麻黄同时配上细辛去攻击
这个寒邪，同时的话，我们身体内部元阳不够，还得加上附子。那么麻黄附子甘草，它这个时候其实是邪又更进一步，进一步下来之后，我们的身体
已经是出现了阴阳方面，特别是阴液也出现了一些问题了，类似于桂枝汤的一个情况，它是用甘草来进行后期的一个保障，那么这个麻黄附子甘草汤
能不能加细辛呢？也可以斟酌去加的，这是没问题的。说这两个方子，麻黄细辛附子和麻黄附子甘草，虽然说中间好像去了一个细辛，但是这个里边
是我们张仲景告诉大家如何灵活应用的一个问题，那你更加注意到，其实它还需要有一个甘草来顾一下我们阴液的意思。后面的这个方，少阴里寒时
腹痛方，这个时候就是寒很深，它不仅仅是桂枝汤的一个情况，它一下子钻到你的腹部来了，钻到这个肌肉的内层来了，但是还不到厥阴空腔那个地
方，他但是它引起了我们身体的一部分，因为肌肉受寒之后痉挛，它受到刺激之后，它就会发生痉挛，这个表现状态就是腹痛，它使用的是桂枝加芍
药汤。这个方剂有时候大家很难转过弯，为什么少阴病本身身体是寒的，这个时候还要去加芍药呢？这是因为这个时候芍药相当于一药两用，芍药是
能够缓急的，就相当于其中的一味药来用，本身它有一份桂枝汤，这个是驱邪外出，同时桂枝汤是温药，它是综合这个寒，那么同时的话，它是用芍
药来止这个痛，迅速来止这个痛。如果中病即止的话，这个芍药马上要还是要去掉的，大家要知道，后面的小建中汤，桂枝新加汤，都是在桂枝加芍
药的一个情况下，特别是小建中，它是在桂枝加芍药的一个情况下再加了饴糖，也是一样的，如果阳虚的话，其实阳虚的同时，我们的身体状态不是
什么很好的情况下，也是要同时去固护我们的阴液的一个情况，要补充营养，其实饴糖就跟糖分一样的，从现在来理解的话，甜的东西能够缓急，但
是饴糖本身它是带能量的，我们现在来理解糖，身体吃了这些东西之后，最后要转化的成为糖，来提供我们能量，这是古人的一个发现，然后张仲景
也发现，这个挺好的，加上饴糖。阳虚的人，身体往往很虚弱，他的功能也不是怎么很好，那么除了加附子的情况下，这里面还是可以加些人参，这
是没问题的，这是新加汤的意思，都是为了把人体目前功能不那么亢奋，不那么积极的状况进行调整一下。那么这个里面，到了这个少阴病的半表半
里，桂枝加附子，也就是说这个寒更深，那么在桂枝的一个情况下，敌人已经打入我们边疆的情况下，这个时候使用附子。前面我们说了，桂枝加芍
药要去缓急，但是我们有一个担心，因为芍药毕竟是个凉药，它有可能对我们的这个身体，目前阳气不足的一个情况，我们会有所顾及这个凉药，那
怎么办呢？他也告诉你，其实在桂枝加芍药的情况下，病症如果得以解决，马上还是要回来的，正常的情况下，桂枝可以去掉这个芍药加上附子的。
在桂枝加附子的情况下，再去掉芍药，这是完全可以的，但是也是说明这个寒气越来越盛的一个情况下，你从药方的本身去掉这个对阳气的影响，它
也是可以的，没问题的。但是病人同时有阴液的不足怎么办啊？那还是可以加上一些补阴药的，但是不一定使用芍药这么寒凉。到后面的这几个方，
这个桂枝附子汤，大家很容易理解上面有一些错误。怎么说呢？因为后面这几个方，其实都是针对我们身上有湿气的，比如说桂枝加白术汤，包括甘
草附子汤，里面其实都有白术的一个成分，它的意思是什么？告诉我们要把这个水气给它排掉。就是阴病的情况下，这个少阴病的一个情况下属于阴
病吧，阴病同样会有水的驻留，所以说你也得去掉这个病理性的产物。到我们后期不是学了厥阴病吗，就是苓桂术甘汤，大家也可以知道，其实很多
的情况下，它是可以去掉这个水分的，同时来抚阳的，所以有真武汤，从这几个方子当中，大家可以看到真武汤的一个影子，但是这个病因为还是有
表邪在，它犯的情况就是说在我们四肢肌肤上面，然后还有一些表症的一个影响，所以这个桂枝的理解，不像在真武汤里面那个桂枝的理解，那个桂
枝就是来温暖的作用，而这个还有点发散的作用。其实太阳病和少阴病，就是一个邪对于我们人体刺激，如果我们人体刺激呈现的是积极的阳性的反
应，出现的这些症状的话，我们就是把这些症状所处理的方剂列为太阳，如果我们身体并不是那么积极，并且是有点带被动的，那么这个情况下把它
列为少阴。但是总的而言，太阳和少阴其实都是治疗我们简单认识的感冒病，感冒的症状它都会同时存在，比如说像太阳病的那些感冒，打喷嚏，咽
喉啊，这里那里的问题，在少阴病它同样的会存在。它只不过是感冒状态下的阴阳表现而已，大家一定要记住，也就是说我们皮肤和肺脏，肺系所表
现的一个反应而已。那么少阴病里面会不会可以加到杏仁厚朴？是可以加的，那么麻黄细辛，加上杏仁、厚朴可不可以的？如果他有咳喘是可以的，
那么我们是不是可以看到小青龙的影子，这都是可以的。少阴病的方子，在原来的这个里边它不太多，很多就是把乌梅汤也放进去，但是对于我们研
究来说的话，我们把病分为表，半表半里和里，我们是有说法的。我们希望把这个单独隔出来，属于感冒，有可能与皮肤与肺有关联的这些方剂拿出
来，这个叫表，那么里呢，就是肠胃的，把肠胃的一些东西撇开，那么既不属于呼吸道，也不属于肌肤，也不属于肠胃的，我们就把它列为半表半里
，这是一个排除法，不一定很有道理。但是排除法，排除到表格里，那我们把剩余的放到里面去？综合分析，它也是一种分析方法。还要说一下，少
阴病第一个目的为了驱邪外出，第二个，希望有更好的药来温暖里边的身体，提升我们的元阳，阳气，他不就是这个考虑嘛，他跟太阳病是一样的，
太阳病它是也是希望驱邪外出，因为表邪刚刚进来，从哪里来往哪里去，所以我们都是需要把它赶出去，但是太阳病里面它出现有热的这个标证的话
，我们就去把解决这个标证，如果身体也不是那么很积极的话，我们也可以加一些人参，这都没问题，但是真的如果是很寒呢？我们一个是驱邪外外
出，第二个要把综合这个的热药要用的多一些，不就是这样。如果到灵活运用的话，大家其实就知道这个都是为了治疗表病来的，只是用药的一个不
同，那么我们看到少阴病会用到附子来解决感冒的问题，对不对？这个是没错的。你要是把太阳病和少阴病非要分得很清楚，界线划的很明，其实也
不好，也不好去理解，因为他的这个邪的本身是寒的，是寒来的，你也可以把这个红箭头与那个蓝箭头一并联合起来，一下子画到底，其实也就是代
表着身体越来越虚弱的一个情况，邪也越来越深的一个情况，这样来理解。同时大家要注意，在外邪的刺激下，除了人体阴阳平衡、寒热失调的一个
情况，分别用药来针对性的治疗之外，还有一个是希望大家一定要注意的，就是水液代谢的异常，那么作为太阳病的话，也是可以利用茯苓，白术，
赤小豆，来解决的，有痰也可以使用半夏来解决的。到了少阴病如果出现附属症状呢？同样可以用这些药来解决的，没问题的，包括咳喘，我们都可
以使用厚朴杏仁，这都没问题的。讲到这个半表半里，这个也就是我们身体的一个空腔，我们是可以这样认为的，这个不再做很多次解释。那么这个
寒邪进入半表半里的空腔，它也没有完全进入，也就是说带点表证的尾巴，还有一些桂枝汤症状的一个情况，但是同时它半个头又伸进来了，又伸到
哪里呢？升到了我们的空腔，这个体内空腔里面来了。那怎么办呢？所以说分析的时候，我们是以小柴胡汤为分析的，因为小柴胡汤它是少阳寒热，
少阳就是说我们半表半里，这个里面因为受到邪的刺激，它为什么会出现寒热的一个症状呢？因为它没有出口，它不像皮肤那么靠近表面，它可以散
热出去，它又不像肠胃那样的，可以拉拉出去，它这个热又没有出口，属于压在里面，一下子受到邪的刺激。受到寒邪的刺激，他又感到冷，受到这
个寒邪的刺激之后，他又产生条件反射，如果他身体比较强壮的话，它又会产生热，所以说，其实这就是一个正邪互相争斗的一个情况，所以他有寒
热，这个寒热因为没有出口，所以它表现比较明显，这里面我们会用柴胡，我个人理解，也没有人来说，就是柴胡有可能比麻黄更具有穿透能力，它
能够穿透我们皮肤厚厚的这一层盖子，所以它的穿透能力，我觉得他会比麻黄肯定更好一些。但是它跟麻黄不同，麻黄是有点热，它是有点凉的，但
是它穿透性好，我是这样理解的，这个黄芩就是有针对性的来治疗它里面的一个热，一方面驱邪外出，另外一个驱的这个热，把邪赶跑了，不管它是
什么邪，赶跑它嘛，就不再有刺激源嘛，就不再有刺激因嘛，那里面有热，我就把黄芩用上，所以说黄芩是我们少阳的一个主要用药。如果说寒热交
替，它很容易产生痰嘛，又是热又是冷的，人体肯定会不仅仅受到刺激，同时还会产生刺激的病理性产物，水液，痰饮，水饮，这个是怎么办？用半
夏来处理，如果你觉得这个时候病毒能够进来，是因为你身体抵抗力不是那么强，所以用人参来助一下。所以人参也好，附子也好，这些东西都是为
了调整人体的一个积极的状态，那么这个时候是可不可以使用附子？对你们来说的话，其实它们都是一个强心的功能，不要认为它好像是有我们说的
那些什么热，它调动的是什么？它并不是药的作用在这里，并不是药物本身，它好像是像一块煤炭放进去之后，它在里面体内燃烧了，不是的，它只
是调动你的能量，调动一下，它不像人参，人参还可以有一点的滋补，那个附子它完全就没有补的作用，它纯粹的就是调动，穷兵黩武，所以它很危
险的。那么知道了小柴胡汤，那我们就知道，如果他带一点点表证的话，就是柴胡桂枝的一个情况，那么柴胡桂枝干姜呢？干姜，我一直认为，到后
面你们去看，这个不是29条一直说了吗？甘草干姜汤复是什么阳？其实是复的是胃阳，说明干姜它祛胃寒的作用是比较明显的，说明到这个状态下
，这个邪是进入了半表半里，也同时有可能对我们的里证有了一些影响，对我们的肠胃有了一些刺激了，但是主要症状还是在柴胡，三路都有影响，
太阳，少阳，阳明，这个肠胃，在这个表，半表半里，里都有影响，这个邪目前是这种情况，但是主要呈现的症状依然是小柴胡的症状。这也是张仲
景的告诉我们小柴胡的灵活应用，不要那么死，就认为这个邪进来了，进了一半，它这一半从表过来的，这一半它不仅仅是对半表半里的影响，只是
进了一半的一个情况，整个敌人的主要主战场还是在半表半里。对后面的，少阳热咽痛方，我是这样的一个理解，当时确实排这几个方子不好排，后
来发现了，它也没有说表病，没有表病的一个症状，又没有说是肠胃哪里不舒服，所以我想了很久，放到这个地方，因为少阳空腔的热，它确实也会
刺激到我们的咽喉。这个咽喉部位，确实是三阴三阳都会顾及的一个地方，如果我们半点半里有热，热往上熏，我们的脖子，咽喉这一块，它其实也
是一个腔，颅腔，包括男人的这个阴囊，它都是，对不对？这个热它容易住上，住上的话，它容易对我们的咽喉产生刺激。这个大家看一看，我的排
列顺序上，是有一些特殊的，注意看，是苦酒汤，甘草汤，桔梗汤，到猪肤汤一路排下来的，也就是说它到后面的话，有可能因为有热的话，产生阴
虚了，所以说用甘草会多一些，到后面有可能化脓了，怎么样啊？还会用橘梗的。到后面真的很阴虚的话，你还是用猪肤比较快一点，因为它是血肉
有情之品，它滋阴比较快。到黄芩汤，黄芩汤是没有柴胡的，它不需要驱任何的外邪出去，只是说里边已经打的火热，所以就是使用黄芩汤，它不需
要柴胡，我认为它就是我们少阳里边正热法，它这个热，纯粹就是热，没有产生其它的附属症状。到茵陈蒿和栀子柏皮汤，这个里面就是，这个热，
少阳半表半里的热开始与水结合了，已经产生了病理性的产物了。这个有热和湿的一个比例不同，热多一点，有些是湿少一点，有一些是湿多一点，
热就少一些，但是综合来看的话，这个两个都还是比较明显的，所以说开出两个方，这两个方子其实后面可不可以加茯苓加白术？加这些是可以的，
它只是一个教学方，告诉你要注意考虑这个寒和热的一个比例问题。因为你要去清热的话，过多的使用清热的药，肯定不助于排湿气，你助于排湿气
的话，有可能伤及阴，这个阴虚了之后，它可能还会发热，告诉你要注意一下。到大柴胡的时候，柴胡加芒硝，就是这个热已经很厉害了，这个半表
半里的热很厉害，它已经把我们那个内脏，特别是里病，肠胃那一块都包裹了，我们肠胃不就是在这个正中间的位置吗？在半表半里正中间的位置，
外面都热烘烘的，你里边那个肠子它也不就热，慢慢的被包熟，包热了，像江西的那个煲汤一样的，外面热，里边的它慢慢也热了，是这种情况。所
以说是少阳初和刚刚与阳明热，它已经影响到阳明的肠胃，功能的一个失调，主要原因是因为刺激源是哪里来的？是半表半里来的，并不是肠胃本身
发生的问题。那么这个柴胡加龙骨牡蛎汤，龙骨，牡蛎，大家记住，它有一定的滋阴作用，有一点安神作用，这个安神，记得啊，一般情况下，我们
说使用龙骨，牡蛎是有什么热，很热的一个情况下，它安神，安的是哪个神呢？其实这个神是惊，病人的情志是很容易发生惊，就是很惊恐，很惊吓
，这个是龙骨和牡蛎的比较好的药，包括加铅丹，都是重镇一下，就是处理这个惊，要镇热，同时又镇惊，惊吓的这个惊。那我们说了，这个邪进入
身体之后，它对半表半里产生刺激之后，我们的胸腹腔，你说多大的一个表面积，这些表面积如果受到外邪的刺激，细胞壁，腔壁细胞就会分泌很多
粘液出来，这是很正常的人体反应，那么这个水液如果堆的多的话，就会出现我们说的十枣汤的一个情况，堆在那个地方很多，就会用十枣汤去把这
个水给它下掉。这个涉不涉及我们的肝硬化的腹水呀？肝硬化是刺激源，有可能还会在我们肝里面，肝自己本身的一个问题，这个就是要拿十枣汤，
同时要注意一下护肝，同时去利这个水，这是可以的。这个半表半里的水和热结合之后，它就出现一个很奇怪的情况，就是叫结胸，或者是结硬的一
个情况，那么这个就是有小陷胸，大陷胸，大陷胸丸的一个情况，这里面都会考虑到，使用一些大黄来排这个水液，同时要去这个热，因为我们这个
半表半里的这个水液水积，积在那个地方，它没有出口，它只能取道外出，借道外出，它只能借肠未外出。到后面，这个我们说了，这个水也好，饮
也好，痰也好，包括血液也好，其实都是人体的液体，它很容易受到热的干扰，而产生一些质变的一个情况，那么到桃核，抵当，抵丸的时候是水与
热相结合之后，不仅仅是与水和热，它是血与热结合之后的一个情况，影响了血运了，就是温病学里面经常会讲到的，就是清营汤，我们是使用清营
汤，犀角地黄来凉血，它这个不一样。他的目的还是为了去掉这个刺激源，同时要去掉这个淤血，这个淤血类似于痰和饮一样的，已经不可能再被身
体所利用了，它需要排出去。到芍药甘草汤的时候，又是一个节点，我为什么放到这个地方呢？因为它既然是全身的，它没有一个表证，也没有一个
里证的一个情况。那么我后来想了一想，把它放到这个地方。它其实就是滋补，在半表半里腔或者整个人体缺少津液，这个液体的时候，是用芍药和
甘草汤来进行对我们的这个阴液的，激素的一个滋补。这个是用草药的滋补，补阴，到后面的话，真正需要滋补的话，我前面说了，还是使用我们生
物体代谢的这些，这些尿啊，童子尿啊，胆汁啊，甚至猪肤来滋阴，还是比较快的，但是猪肤它可能还有一些油性的东西，它也有点过油，胆汁有点
过凉，一般是用来救急。如果肠胃正常，我们还是建议使用草药，那么芍药甘草来补充我们的阴液不足，从这里也可以看到芍药的一个作用，也可以
看到它在桂枝汤的一个作用，它其实就是为了提供我们的后勤资源保障，提供物质的基础。炙甘草汤，大家注意看一下，其实它是心阴，阴不足，虽
然里面有桂枝，但是它更多的药是为了补这个心阴，是因为我们心脏作为一个脏器，它里边的营养成分不够，所以它会产生动悸，这个动悸其实就是
我们说的早搏，心脏已经出现异常的跳动，这种跳动的话，人会有濒死的感觉，就是人都快死掉了，感觉到自己心脏这么一停了之后，中间要隔一下
才跳动，或者隔两下才跳动，所以人就会感觉到，为什么心脏都不跳呢？他会感觉到要死的感觉。黄连阿胶汤也是这样的，它与芍药甘草汤的一个比
较，就是它里面讲的黄连，我们根据阳病的排列，到最后它是越来越热，这个时候它不是用黄芩的，注意看看，但是它里面也可以用黄芩，它是用了
黄啊，很热，用黄连，同时用阿胶来滋阴，一方面用来清热。这个黄连阿胶汤，很多人也把它认为是寒热交替，一起来用，这也是没问题的。甚至化
裁一下变成上热下寒的一些药方，这都没问题的。但是告诉大家，他就是已经出现了阴虚的一个情况，热极了之后阴就虚嘛，那么我们必须要滋阴嘛
，是不是。有人说，这个芍药甘草汤，叫做去仗汤，他能够解决腓肠肌，腓肠肌就是营养不够了，肌肉的挛缩，所以这个病人走路一瘸一拐的。在芍
药甘草汤当中，脾胃曾经没什么问题的，我也曾经给人家用过，效果也挺快。因为芍药毕竟有点寒凉吗？这个病人，我看体质有点虚，那么我在这个
芍药甘草汤的一个情况下，当时我也是取其方便嘛，就是用鸡子黄，用鸡子黄就是蛋黄，并不是很熟，大概有个六七十度，七八十度这个样子，把这
个鸡蛋黄打进去，病人又怕腥，捏着鼻子给它喝掉了，效果也很快。厥阴病是比较难理解的，其实厥阴病，只要是阴病，以及任何病发生到极点，它
都会是这样的，为什么这么说呢？因为厥阴病，其实是身体的阳和阴都不足的一个情况，如果说正常值是个零的话，那么到厥阴病，阳和阴它都是在
零值以下，都不那么旺盛，尤其是阳，它虚的更厉害。其实理解的话，就是我们整体的，人的阴和阳都不足，人的整个功能都不那么旺盛，当然是除
了表病和里病之外的，整个人的身体功能的一个下降，但是包不包括表病和里病呢？其实也可以包括的，表病和里病如果发生极致的话，它也都是这
种情况，但是如果带表，带表肯定我们还得用一些去寒的，去表的一个情况。当时那个第一个方子四逆散，就是让我很纠结。后来经过分析之后，我
认为，就是寒邪这个刺激，刚好我们身体功能也不是那么旺盛，是属于一种被动状态，属于被动状态，这个时候寒邪一来之后，我们本身还有一点点
阳气，想要抵抗，但是寒气一来了之后，它威慑你了，威慑你之后，你就不敢动了，那么这个就是四逆散的一个情况。其实四逆散是什么？是我们的
阳气，表阳好，或者是我们的这个半表半里的阳气好，被震慑了，它不敢出来，被寒气所抑制了，所以它用药上面是用柴胡，那么更多的是用枳实。
这个药你说的主药是是什么？我认为是枳实，它更加活泼一些，把这个呆滞的状态给它破掉，同时的话柴胡来驱邪外出，其实就是当邪和正刚好处于
这种不能动荡的一个情况，枳实这个时候就出来搞事，挑逗一下，发表一下意见，来搅动改变这个僵局。所以枳实是个理气药，也就是调理这个气氛
的药，大家很热闹，现在现场环境，气氛很协调，很和谐，很好，就这个意思。后面一系列，都是一些半表半里腔里面，身体抵抗力不是那么很旺盛
，功能并不是很好，受到外界刺激之后，它产生的水液代谢出现了一些问题，半表半里腔里面寒也很重，产生的水液也多，人几乎没有什么抵抗，只
是肌肉不停的痉挛，将这些半表半里腔里面的水液挤得往上面来，是这样的一个叫水气上冲，厥阴水气上冲的一些症状，包括以苓桂剂为主的一些方
剂。这里面尤其强调的是桂枝加桂，桂枝加桂其实就是利用桂枝的温性，它是温药嘛，来缓解这个水气上冲的问题，如果说是桂枝加桂里边的水气也
很严重的情况下，它是完全可以加上利水药的，只不过是目前情况下，积水的情况不明显，肌肉挛缩的情况比较明显一些，寒气比较明显一些，所以
他没有加到利水药，如果积水情况严重，同样是可以加茯苓，来渗淡利水的，这是没问题的。那么桂枝能够加一个桂，那么我们就可以加附子嘛，当
寒更甚的时候，我们完全是可以加到附子的，所以就会有真武汤以及附子汤。其实，真武汤跟附子汤里边就是有一些不同而已，附子汤的时候是已经
加到人参了，说明他除了阳不够，他还用人参来鼓舞一下胃气，来帮助他一下，他既然能加人参就说明，附子汤会比真武汤更虚弱一些，所以要加上
人参。所以说我这个箭头，蓝色箭头越往下就代表人的身体越来越虚嘛，特别是对于厥阴病来说的话，是身体越来越虚了，所以要加到人参来辅助附
子，对不对？前面说了，这个腹水积的很厉害，那我们使用十枣汤，但是如果说是寒、水很厉害呢？那么我们是使用三物白散，使用巴豆，因为巴豆
是热的。底下就到了牡蛎泽泻散，牡蛎泽泻散是有点像我们的猪苓汤，但是它主要是去处理这个半表半里的一个症状。那边猪苓汤呢？它也可能是针
对脾胃，脾胃一样的它是一个囊嘛，你看这个胃和肠子，它也是一个皮囊，我们半表半里只是一个大的空腔，这个肠胃它只是稍微小的一点空腔，它
的部位不同。这个里边大家注意看看，尤其是瓜蒌根，瓜蒌根就是天花粉，它能够怎么样啊？利水的同时还能够化一些寒饮，痰饮，能够利水利痰化
痰，同时还有一点拉，能够拉肚子。特别是全瓜蒌，临床用到25克以上，一般的人都会拉一点肚子，拉出去都是拉拉呱呱的东西。这个腰以下有水
气者，不仅仅是这样，其实身体有其它的，就是头部的，大脑受伤，水肿，长时间不消，这个也可以考虑，因为它都是利水药嘛。商陆根它本身也是
泄的，这个临床上我也找不到，我也没用，蜀漆我也没用，比如说我治好我父亲的这个，就是用那牡蛎，泽泻，葶苈子，海藻。海藻大家去看一看，
能够干什么？能够化痰结的，就是这个是死水，他大病瘥后嘛，大病瘥后这个水又不走，那剩下来的是一些废水，臭水沟里面的废水排不掉的，剩下
来的身体已经没有机能去去排这个水了，所以它沉积在我们这个地方。这就是身体都没办法去处理剩下来的水了，你说这个身体的功能已经是多么弱
了，所以这也是我为什么把它放到厥阴病来分析的原因。后面就是这个人，整体的阳气不足之后，对于身体内脏的其他的器官，都会受到影响，慢慢
的连累，那么最容易连累的是什么？我们的心脏功能嘛，其它的脏器，更多的是靠我们心脏的这个鼓动和供血来的，那么对心脏的影响是最大的，真
正到阳虚的情况下，阴阳俱虚的情况下，那我们经常说心脏停止跳动的，那是真的停摆了这个人，对不对？那么这个里边，后面的其实就是，这个顾
护心阳的一些药，大家注意看一看，尤其以桂枝加甘草来的，特别是人的心脏跳动，这个也是说我们习惯用药，记得我们经常说补肾阳，补脾阳，用
附子，真正补心阳的时候是不是能够用到附子啊？这个里面不一定，他使用桂枝的比较多一些，大家注意看看，这个是我宁愿加量桂枝，加倍桂枝，
用了四量桂枝，他不去用这个附子，就是这个意思，因为心脏很娇嫩嘛，你用附子的话恐怕心脏受不了。在厥阴病里面最后一个方子，挺有意思的，
就是甘草芍药，大家知道这个是什么滋阴的，然后加上附子，阴和阳都来给大家补上，他就是单纯的阴阳虚损。后面还有个当归四逆，当归四逆就是
我们的血液也不足了，这个前面是加了人参的，后面可以加当归来的，这个是纯粹要补充血液的，但是他也有四逆，所以我们学这个方子的时候，也
是说四逆四逆四逆，四逆就是气血不够，血运不畅，我们四肢有时候这个血都运不到，有一方面是我们血够，阳气不足以鼓动，所以它到不了，还有
一个原因就是血不够，你再鼓动它也分配不到那个地方去，也会有四逆。所以我们有时候要辨析一下，真的是血不足的时候，我们要补血，用补血的
药，别就认为他就是阳虚了，气虚也不够，也不能将这个多余的血推动进去，但是气虚它往往跟阳虚有关，阳和气是一类的。再往后面是真正阳虚的
一个情况，救急的一个情况，四逆汤这个里面加葱白也好，从这个方子里面特别可以看到四逆汤，他加了人参也可以，或者是四逆汤为什么加葱白？
为什么加葱白不去加桂枝？要分析一下。因为此时的病人，阴阳都不足，特别是阳气也不足，用药去补，这是没问题的，但是你也不能把他剩余的那
么一点点抵抗力量都给他耗掉了，对不对？所以它用葱白做一个指引，其实葱白完全有桂枝的作用，它是辛味的嘛，辛味走串的嘛，对不对？它跟我
们桂枝有点相似，但是你单用桂枝的话，因为你现在阳气不够，我派了兵，我给了你弹药，但是你没人运过去啊，对吧？但是你运输过程当中也有可
能消耗呀，就剩下来的一点阳气，子弹还没到，你运兵的人就被打光了，那肯定不行的。所以它是用葱白，用葱白的意思，就是稍稍的做个引子，去
将这个走表达里，它的力量不大，不如桂枝那么有辛味，不至于过分的带动和触动原来剩下不多的阳气，等这些药到位之后，慢慢的再来发挥作用嘛
，对不对？并不是一下子吃了这个药，一下子就来了，它得慢慢的分配到我们的各个部队里面去，对不对？你还没到，你自己就穷命徒，就打仗啊，
你吃了下去也没用，是吧，你自己都没有啦，那个子弹又给谁用啊。这个里面特别要注意的就是猪胆汁和人尿，我一直说他们都是生物体的代谢物质
，比草和木生津补液来的快一点，能够最快地被人体吸收，补充到我们的体液里面去，这个在亡阴的一个情况下，阴阳俱虚的一个情况下，这是不得
已的一个办法，因为他的脾胃也不行了，真到彻底胃气没有了，胃亡了，没有胃气的时候，吃任何药都没作用。大家根据上次发的那个思维图，方剂
，一路来看，这个思维图的前面，每个药的前面，它的作用我都归纳了一下，比如说什么腰以下有痰积水方，心阳虚方，厥阴心阳欲脱，或阴阳脱方
，欲脱或已经脱了，对不对啊？里面我都是这样子说的，比如说我们的猪肤汤，我会说是少阳热咽痛同时有阴虚方，它跟前面的不一样，上面那三个
咽喉药，它就没有阴虚。阳明病方问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是
也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。（179）阳明之为病，胃家实是也。（180）问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳
病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。（181）问曰：阳明病外证云何？答
曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。（182）问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶
热也。（183）问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。（184）本太阳
初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。（185）伤寒三日，阳明脉大。
（186）伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。（18
7）伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。（188）阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃
中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也
。（203）阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。（189）179条“病有太阳阳明，有正阳阳明
，有少阳阳明”这句话很有意思。很多医家认为其他类型病没有这样的类似条文，所以判定这条不是仲景原文，而是后人注文，条文后面的解释也有
些牵强。“病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明”，到底说的是什么意思？个人认为，“病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明”这句话，正
是仲景“分三而论”的重要表述。这句话包含以下几个意思。一是指太阳和少阳都可以发展到阳明病。二是指阳明病有单独存在。三是阳明病可以兼
合有太阳病和少阳病。所以这句话有可能是后世医者的理解，也可以是仲景的原文。结合《伤寒论》大量条文和相关方剂也可推导出，阳明病更多论
述的是胃肠方面的疾病。仲景说的“里”病，可能就是指胃肠病。将病分为“表、半表半里，里”三部分来论述，消化道被包裹在人体的最中间部位
，也符合仲景时代对于人体生理的认识。“阳明之为病，胃家实是也”，说的就是“正阳阳明”，正是指阳明病的本病。从口腔、咽、食管、胃、小
肠、大肠、肛门，是人体的消化系统。也是较为“独立”的一套系统。解剖时，是可以完整地一把“摘”出来的。当人体的表和半表半里存邪时，往
往也会对胃肠管造成影响，这个邪，相对胃肠管也是“外邪”。阳明病是三阳病当中最热的，胃肠功能受到刺激，功能发生失常，食物不被消化，或
因为消化液被热耗干，都会有积“实”的产生。消化道是包裹在人体最里层的部分。其中发生的寒和热，也被包裹的严严实实。胃肠管在寒热的刺激
下，会有一系列的证候反应。这些刺激和反应发生在胃肠里面，对人体半表半里及表也会有一些波及和影响。“脾约”就是指“大便干小便反多”的
这么个症状。脾约证，是受了某种条件刺激后，出现的一个症状。机理尚不明确，可能与表病有关，因为是受邪的开始嘛。外邪对消化道的影响，症
状有很多种。人体消化道出现异常之一的症状，就是“大便干小便反多”的这么个症状。传统中医有些理论认为：脾约是津液不足而大便秘结的一种
病症。多由脾的运化功能失调，气虚不能化津，所以肠中津液不足，大便干结难解。认为是脾夺了胃的津液，从小便而出，造成大便干小便多的情况
。对此，我认为有点问题。虽然这么说好象是这么回事。但细究之下，是不行的。不符合生理知识上的理解。这样解释确实不好理解。尤其是现代医
学。现代医学认为脾是淋巴器官，主要与人体的免疫有关。?那么是不是胰？也不是。胰脏主要分泌胰岛素，主要是分解肝糖元，作用是降糖。当然
，也分泌一些消化酶，但那主要是用于分解蛋白的。不是脾也不是胰的功能所辖，所以理解起来就有了难度。不管怎么样，“脾约”证，二千多年前
，古代中医就能注意和发现，并给予辩证，可以有方药治疗。对此西医没有研究。认为就是便秘，无非泻下通下。没法根治，干脆叫习惯性便秘。阴
不阴虚这个问题，没有重视。大不了吃点滑肠通便的食物或药物辅助。光从这一点来说，中医对于疾病的观察和治疗，就比西医要客观和辩证得多。
时代在进步，中医的辩证方法和施治很多方面都是对的，然而，我们欠这个时代让人信服的道理。茶壶里煮了饺子，心里明白，但有嘴说不出个理来
，怪不得人家对中医的质疑。我们的后辈也会质疑。这无疑是值得我们要认真反思的。中医不跟紧时代不行，不接地气不行。“脾约”证为什么会大
便干而小便多。大便干不是身体缺水吗，为什么小便还有尿频出？这是因为胃肠功能紊乱失常，胃肠不能正常保持水份。同时，在外邪的刺激下，这
个胃肠的水，人体应激选择从体液循环系统当中的小便排出了。因为小便加上胃肠里的水，所以小便量就多了。其实就是一种受邪后的病理反应嘛。
中医在治这个病时，一是要清胃肠热，二是要润滑肠道，三是要注意慢慢地通便，不能大泻，肠子里本来水不够了，泻得快和猛，水份丢得更多。“
脾约”证，临床上大家要掌握一下。这个症状要清热，润肠，缓下。后续有论述，麻子仁丸。中成药麻子仁丸，就治这个病。其他条文都是原文中关
于阳明病的表述。“若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”，“不恶寒，反恶热”，“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬”
。说明阳明是阴液有损的阳性热病。热燥损伤阴液，会影响胃肠功能，造成大便的干燥。180条“阳明之为病，胃家实是也”，结合179条和1
87条“正阳阳明者，胃家实是也”、“至七八日，大便硬者”共同理解，这个都是说的胃肠方面的问题，到后面还会有大便硬结的情况。“呕不能
食，而反汗出濈濈然者”，说明热扰阳明胃，出现胃的应激，人体希望通过呕吐和发汗的办法来泻胃热。汗出“濈濈然”，濈字可以通挤字，有多和
急着往外出的意思。说明这个汗是最里面的热排挤出来的。203条讲的是辩证时，仍要注意问小便的情况。《伤寒论》诸多条文反复强调保胃气，
存津液。津液不存，易得三阳燥实证。通过分析小便的情况，综合判断阳明病有没有到阴液亏损，从而推断出大便的情况。“小便数少，以津液当还
入胃中，故知不久必大便也”，是一句推导词。不能做为主要依据使用。临床上更要注意，阳明阴损的厉害时，患者无液可便时，即使小便少，大便
也还是会干结。189条。这条论阳明病不能下太早，要大家注意。特别是“阳明中风”，太阳合阳明病时。有人理解，风为阳邪，阳明被风邪所伤
。寒为阴邪，阳明受刺激，反弹厉害，也可以有阳明症出现。如是从太阳病而来，阳明被阳邪所伤，化热就很容易了。伤寒论关于“中风”和“中寒
”，其实是用以说明人感受邪的程度不同。对于这个“阳明中风”，大家在理解上，理解阳明病可由风寒邪因而来，外邪是致病因素之一就行了。1
89条的“口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧”。阳明胃热盛，造成“口苦咽干”，“微喘”是指胃热上冲咽喉，有不自觉吞咽口水来润滑
咽喉的动作，不是真正的喘咳。胃里有热，胃因热而有胀满感，并可能有点微结。这是阳明病刚刚露苗头，刚刚发热而已，是较轻微的阳明病。条文
没有设方。“发热恶寒”，这是说明阳明同时表证的尾子。这个证是太阳与阳明合病和并病，有表还得除表。表里俱病，表里双解，怎么解？“脉浮
而紧”的无汗，可参考用大青龙汤证加减。这个热比大青龙汤证的热还甚，因为偏于阳明，所以石膏的量可以大一些。如果是有汗恶寒甚，表病要突
出一些，可参考用葛根汤或桂枝二越婢一汤加减。大家要注意，胃肠病的燥结是有个过程的，187条“至七八日，大便硬者”，所以阳明证，不到
大便结硬，燥屎已成，是可以缓下的，这就是通常说的“下不厌迟”，这也就是单独将这条提出，多讲一些的原因。现在才刚刚是轻微的阳明病，就
被误认为有里实用泻下药。泻下造成体液和水份都从大便走了，这个时候，出现“腹满”是胃虚满，所以小便也没了。接下面要讲的，也是太阳阳明
合病，热象不明显，但消化道出现呕吐或是下利的应激反应。阳明病方一太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（33）汤证：葛
根加半夏汤处方：葛根四两???麻黄三两去节??甘草二两，炙??芍药二两??桂枝二两，去皮生姜二两，切???半夏半升，洗枣十二枚，擘
右八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升，去白沫，内诸药；煮取三升，去滓，温服一升。覆，取微似汗。“太阳与阳明合病”，这几个字，恰
好说明，仲景认为，这是阳明之“表”病。表邪不解，对胃肠也有了影响，造成胃肠的功能失常。有时可见下利，有时可见呕吐，有时则吐利并见，
情况不一。临床上，表邪如果往阳明靠近一点，出现表里不合的情况很多。如麻黄汤和桂枝汤证中都可以有胃的呕逆，现在也称之为胃肠型感冒。这
类病表证占主，所以治疗上应以解外为首要，兼顾其他证。现在这个胃的呕吐症状明显，说明胃受到刺激出现应激症状，故治疗仍当解两病之表，用
葛根汤加半夏，用半夏来降逆止呕吐。因为受到外邪的影响，胃的消化功能受到影响，出现呕吐症状。同时，胃出现应激是里有热，这时胃液易受煎
成痰，所以用半夏最为合适。区别于少阳“呕”，原因在于“但”字。说明没有其他类似少阳的症状，如往来寒热，口苦，咽干，目眩，默默不欲饮
食等，所以归为阳明病，是阳明初犯“表”病。33条葛根加半夏汤就是在葛根汤基础上加半夏半斤（赵本为半升），煎服法与葛根汤相同。说明此
时病人是存在有“项背强几几”的情况的。但条文没有说明。阳明病方二太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，
葛根黄芩黄连汤主之。(34)汤证：葛根黄芩黄连汤处方：葛根半斤甘草二两，炙???黄芩三两????黄连三两右四味，以水八升，先煮葛根
，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。34条“医反下之，利遂不止”。这个利，是寒利还是热利呢？医者要通过问诊问出来。同时，根
据患者“脉促”，辨析到这个利是热利，因为有热的数脉。再根据“喘而汗出者”，认为存在“表未解也”。那么最终判定，这是表里不和，表证未
除的协热下利。葛根量大为君。这个是葛根用到半斤，双倍于葛根汤。煎服上要求先煎葛根。这是取葛根味辛性凉升胃肠津气，久煎是为取其解肌热
和肠热的作用。如果表证也明显，可不可以用桂枝？当然是可以的。如果表证的尾子还明显，甚至可以加桂枝汤。甚至可以麻桂各半这样的配合的。
读书不能认死理，治病也不能照方治病嘛。黄连苦寒专清阳明里热。阳明之表为半表半里，所以阳明的热多少会波及到少阳，所以加黄芩清少阳热。
两者合用，坚阴燥湿以止利，同时用甘草扶中护正。如果热象比较明显，可不可以用石膏？从本方用药可以看出，这个也是太阳合阳明病，要靠近阳
明病成份多些。阳明病方三伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之
。(357)汤证：麻黄升麻汤处方：麻黄二两半，去节??升麻一两一分??当归一两一分??知母十八铢?黄芩十八铢　萎蕤（一作菖蒲），十
八铢???芍药六铢???天门冬六铢，去心???桂枝六铢，去皮??茯苓六铢　甘草六铢，炙??石膏六铢，碎，绵裹??白术六铢??干姜六
铢右十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。这一条论述表寒实，
而内又有阴虚发热，唾脓血泄利的错杂情况。张仲景的方子以5—8味药居多。这个方剂，因为药物多，不好辨析，一些有名的注家认为不是仲景方
，建议要把这一条删掉。条文说是由伤寒误治而来。“伤寒六七日”，医生误用“大下”，说明风寒之邪已有化热的情况，但未成实阶段，他就用了
泻下药。结果是，这样不仅仅带来“寸脉沉而迟，手足厥逆”，造成阳郁厥冷，而且原来的热也未去，被郁不得发，所以“喉咽不利，唾脓血”。胃
肠也因为这个原因，功能发生紊乱，出现下利的症状。前天，有一个医案，治新冠的，有人就用了这个方治好了病。这是个复杂的病情，所以仲景认
为“难治”。这个病，有表证，又有里证，定位是表里俱病。三阳合表，有热散不及，热中带寒表，所以情况复杂，不好用药。寒药重了有碍于热，
热药重了又有碍于寒，所以“难治”。虽然难治，但仲景还是有方药，用药宣上焦透阳郁、温下焦之胃肠、清中焦体内之浮火。表里双解、寒热药同
用，可谓用心良苦。麻黄、升麻、葳蕤都有解表作用，宣发郁阳、升散邪气。石膏、知母是白虎汤的主药，合黄芩共除郁极之热。脾胃有损，不能正
常运作，胃脘有停水，用茯苓甘草汤加白术。用当归、芍药、天门冬补“脓血泄利”之亏。以仲景认为症状多，“难治”的病，是不是也告诉我们不
要死守教学方，要学会灵活用方用药？葳蕤就是玉竹。《千金方》葳蕤汤，有人说是在这个方子上理解而来，治有阴虚同时患外感。这个方另一个特
点是药物的剂量都很小，一反仲景之长。因为有阳郁，寒药重了有碍于热，热药重了又有碍于寒，所以轻药取之。当然，这也是示范方，临床上，要
根据实际情况来处理。否则，又成了本本主义，教条主义了。临床上，遇到民间说的“寒包火”，也就是外寒里热，这几个方都可以参考使用。“寒
包火”严重时，患者的鼻子流出的是清涕，但鼻子和嘴巴会上火肿烂结疤。以上三个方，都可以看做是太阳合少阳合阳明方。是有表邪因的阳明病，
所以放在阳明病来讨论。是阳明病初犯“表”病，是阳明病的初始阶段。今天就到这里。后续，阳明病和其他病一样。在外邪的刺激下，出现应激反
应的针对性的治疗。是一个节点上的认识。当初，我也是费了很多时间，才选择下一个方来讨论的。这个，如同讲太阳病一样，节点之一是文蛤汤。
伤寒论的六病，论述上一般是三条线论述：其一是按邪盛线。根据邪的进入路线；其二是按应激线。阳病按热越来越热，阴病按阳越来越虚；其三是
按水代谢线。即发展途中出现的水液代谢异常。阳明病也是这样的论述方法。所以第四方，是出现消化道的水液问题。也可理解，邪结束了太阳阳明
合病，开始正式进入消化道的过程，简单理解，从影响咽喉或食管开始，慢慢向胃，向肠的发展。前天，说了很多的新冠的中医治疗……。其实仔细
看，今天讲的几个方都有痕迹……三阳合病嘛。不可能忽视表病，这是致病因。同时，出现其他的症状也要根据实际情况来治疗……麻黄升麻汤就是
一个活用的例子，不知当年疫情之下，仲景是否用过？但这里，仍要说明，这个麻黄升麻汤仍是示范方，同他之前的示范方一样，是用来说明组方原
则的，大家可以探求其中治病的道理。大家在临床上，要结合实际来用药。不可不知机变。阳明病方四病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸
中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。(166)汤证：瓜蒂散处方：瓜蒂一分，熬黄赤小豆一分右二味，各别捣筛，
为散已，合治之。取一钱匕，以香鼓一合，用热汤七合煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加；得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与
瓜蒂散。古人的祛邪三法“汗、吐、下”。即病在表，用汗法。病在上，用吐法。病在里，用下法。这一条讲“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉
微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也”，宜瓜蒂散吐之。什么意思呢？前面我们讲了苓桂剂和桂枝加桂，是半表半里的水气上冲，
更多的是厥阴水气上冲，这个不是。所以仲景特别附了一句，“此为胸有寒也”。这是寒吗？寒因热除，为何要用吐的办法？病人胸口上方不舒服，
感觉有东西梗着，想要吐出来，这是胃不舒服。胃里的东西想要通过咽喉出来，但又吐不出。冲到咽喉部位，会厌部就会压住呼吸，准备让出呕吐的
通道，所以说“气上冲喉咽不得息”。这是寒邪初入消化道，胃出现不适应，想要自我保护，驱邪外出，从而出现欲呕吐这么一种应激反应。和平时
我们一下子吃了恶心的食物一样，人感觉不舒服，自然地想吐出来，不想接受嘛。从临床医案上来看，病人服药本方后，吐痰涎的情况比较多。说明
这是痰阻于咽，欲越上自出。消化道受到刺激，更容易分泌胃液。所以这个痰来自于人体不适应所产生的病理性产物。所以，“胸有寒”就是胸有痰
。痰是个实性的病理产物，同时也是一个致病的因子，所以这东西在哪个地方哪个地方就会生病。用葛根加半夏汤行不行？就是我们学习的阳明病第
一方？现在的证是痰盛，以“气上冲喉咽不得息”，痰欲越上自出，气道不利了。是主证，急当治之。且表证也不明显，用半夏可以化痰。但这个时
候是身体欲越上自出这个痰，有往外出表的机转，所以不需要其他表证的药来助力。所以用瓜蒂散来助吐。助痰排出，也是祛痰。瓜蒂是南方叫香瓜
，有的地方叫甜瓜的果蒂，不是花蒂。瓜蒂这个药是个吐剂，能吐胸中的实邪，没有实邪可不行。赤小豆有利水排脓的作用，助瓜蒂除咽中痰水之积
。用豆豉之清宣异味，开咽散药。豆豉有轻微的宣散之性。这个药，临床常用于治疗暴饮暴食之胃扩张、误食毒物、精神分裂症、精神抑郁症等属于
痰食壅滞胸脘者。也有用作鼻嗅剂，作为治头痛的药来使用。服药前，这个人憋得很难受，欲吐不能吐啊。会出来各种各样的症状。服药后，有什么
吐什么，吐出来就舒服了。要注意的是，吃药后的这个吐，就是胃痉挛，倾囊而出的凑底子的吐，寒、痰、邪，吃的东西，都会吐出来。吐的时候会
恶心难受，脸胀得通红，浑身冒汗，所以也是一种发汗的办法。病人吐后，同样要注意避风。本方药性较峻，宜从小剂量开始。吐不出来，也可以押
舌探嗓来助吐意。逐渐加量，中病即止，不可过剂。心脏病，高血压以及身体气血虚、久病体质差的要考虑谨慎使用，尽量不用。如吐尽了，人还在
空吐。怎么办？用葱白熬汤能止。瓜蒂散还有一个意思啊。吐也是一种汗的办法。所以不用发汗药。阳明病方五发汗后，水药不得入口，为逆，若更
发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜
豉汤主之。（76）发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（77）伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子
豉汤主之。（78）汤证：栀子豉汤处方：肥桅子十四枚擘???香鼓四合，绵裹右二味，以水四升，煮桅子取二升半，去滓；内鼓，更煮取一升半
，去滓，分二服。温进一服，得快吐者，止后服。阳明病方六汤证：栀子甘草豉汤处方：桅子十四个，擘???甘草二两炙???香豉，四合绵裹右
三味，以水四升，先煮桅子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。阳明病方七汤证：栀子生姜豉汤处
方：桅子十四个，擘???生姜五两???香豉四台，绵裹右三味，以水四升，先煮桅子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温
进一服，得吐者，止后服。这几条分别论述阳明水和热郁结于心下的证治。这个“心中”，可以理解为食管的部位。“发汗吐下后”，“发汗，若下
之”、“伤寒五六日，大下之后”是病的来路。“虚烦”、“烦热”，指身热有烦。76条“虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹”，说的
是这个烦会严重影响睡眠，厉害的时候，会在床上睡得不安，翻来覆去，同时心里面“懊憹”。“憹”通“恼”，指心胸烦热，闷乱不宁。77条，
对“心中懊憹”进一步说明和形容。“胸中窒”，窒者塞也，胸中有窒塞不快。78条又进行了补充，强调不止是“胸中窒”，还有“心中结痛”。
临床上，食道炎非常符合以上说明的这个症状。可以理解为阳明胃热上炎，对食管造成了损伤。食道炎是消化系统病，所以归于阳明病。太阳热和少
阳热上炎，对咽喉也有影响，但不会有这种食道被窒塞的感觉。这是水和热结于食管部位。区别于少阳结胸，但那是结水在胸腹部，按了会有痛，而
且没有这样子的烦热。中医认为，栀子泻火除烦，清热利湿，凉血解毒。主治热病心烦、躁扰不宁、湿热黄疸，是“通利三焦水道”的要药。我们前
面学习过的少阳水热互结，就使用了栀子。胃受到刺激后功能紊乱，胃液分泌多。《伤寒论》阳明病中，栀子能泻火利胃中水，是胃病水火有初结的
最佳用药。如果水热结为痰痞，半夏是最佳用药。而大黄能泻火利肠中屎，是肠中有硬结的最佳用药。豆豉有具有轻微的解表作用，能宣发郁热而除
热病烦闷。栀子和豆豉配伍的，作用都是“轻宣轻下”法。熬药时，先将栀子放入，然后下豆豉。再煮的时间不要长，去了渣滓，分温再服。一般情
况下，服药后要求病人盖上被子，微微的出一点儿汗就好了，这个办法也是为了除残热。后面有二个增补方。其人少气，加甘草是补益中气。是其人
呕逆，加生姜以止呕。这几个方的方后都有注“得吐者，止后服”，意思是有些人闻不得豆豉的味道，闻了就想吐。可能闻着有股子臭味，想着是服
到肚子里，会感到恶心的原因吧。这没关系，慢慢来。总之，病人不吐的时候，让他憋点气，想办法服下去。伤寒论中，栀子豉的变化方有不少，是
一个重点理解的方。但很多人容易忽视。大家可以根据思维图来推导理解。阳明病方八伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之
。（80）汤证：栀子干姜汤处方：桅子十四个，擘???干姜二两右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服
。阳明病方九大病差后劳复者，枳实栀子豉汤主之。（393）汤证：枳实栀子豉汤处方：枳实三枚，炙???桅子十四个，擘???鼓一升，绵裹
右三味，以清浆水七升，空煮取四升；内枳实、桅子，煮取二升；下鼓，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆，令微似汗。若有宿食者，内大黄如博碁
子五六枚，服之愈。阳明病方十伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（79）汤证：栀子厚朴汤处方：桅子十四个，擘??厚朴四
两，炙，去皮??枳实四枚，水侵，炙令黄右三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。阳明病方十一发汗后，
腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（66）汤证：厚朴生姜半夏甘草人参汤处方：厚朴半斤，炙，去皮??生姜半斤，切??半夏半升，洗
??甘草二两?人参一两右五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服这几条都是有讲“心烦腹满”。原因是误下以后，不仅阳气、津液
均会受损。津液不足，虚火内生故见心烦，腹部胀满，甚则坐卧不安。这种腹满和阳明胃家实不同，只是水热之结在食管和胃这个地方，还不到肠屎
结程度，只是胃功能出现障碍的表现。如果有实邪的话，就应该出现腹痛便秘。不管是误下的原因，还是病到了这步，只要是消化道有结，最终都需
要顺着消化道从下面排出。79条治以栀子厚朴汤清热宣郁，利气消满。枳实、厚朴是对药，常配合用应用行气导滞。区别于小承气汤，这只是水结
，没有屎结，所以在加上栀子来行水，推动水气下行。同时，因其邪已化热入里，到了考虑用轻下的方法除邪阶段，故不用豆豉之宣透。80条“丸
药大下之”，这与汗吐下后，都是为了说明病的来由。总之是寒邪影响到阳明脾胃了。第80条应该有“虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊
憹”，因为第80条是跟着79条来的，所以条文里没有再说。注意到，这二条没有出现“胸中窒”和“心中结痛”，只是有虚烦。所以病不在食管
这个地方，而是到了胃这个阶段了。因为胃阳受伤，运化失职，故当有水不运化之证。针对这种情况，80条用栀子干姜汤主之。方中栀子清热除烦
利水，干姜温中。这是寒热并用的方法。本条中“身热不去”，是指的寒盛，胃应激反应热也盛的意思，“微烦者”，是提示这种应激的火与邪气势
都较微弱，栀子用量加，同时佐以干姜，克制这个寒因。393条关于劳复，这里也包括房劳。从这条开始，是胃功能有点虚了。一般来说，大病或
劳伤、房劳后，阴阳气血有大损，正常是先恢复胃气。这里又加上了豆豉，这是取清宣余热之意。因为劳复有热，患者微微发点汗会感觉很舒服。后
注文说，“若有宿食者”，宿食，就是不消化的食物，变质的食物。所以加大黄泻下，把宿食排泄出去。加多少大黄？说了，就像围棋子那么大，用
五六枚就好。煎药要用清浆水。浆水是洗米的水，淘出后放置一段时间，有一点儿酸味了，就可以了。用清浆水、枳实、用大黄这些，都是为了促进
消化，推动肠胃的蠕动，解除胀气，排除旧积，尽快恢复肠胃功能。然后把枳实、栀子放入再煮取二升，然后下豆豉，更煮五六沸，去了渣滓，分温
再服。盖上被子，微微的出一点儿汗就好了。所以说，伤寒大病瘥后，正气没完全恢复，身体各方面都不能象正常人那样。特别是余热还没完全退尽
的病人，要主动避免风寒，注意起居和身体保养，不要让自己操劳过度。少做重活，该避房事的则避房事。油炸食品这些能量值过高的食物，或是中
医认为的发物要尽量少吃。66条是脾胃有虚，用厚朴生姜半夏甘草人参汤证。与79条和80条的火郁中焦腹胀不同，为脾家虚或脾气素虚，寒因
并不明显，是水结中焦发为腹胀。故加半夏厚朴厚降化湿留之痰，去痰湿凝结。用生姜、人参、甘草之温脾利水。方药中厚朴量大为君，以期水结之
邪从下出，仍属于轻下之法。阳明病方十二太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小
便不利，微热，消渴者，五苓散主之。（71）发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。（73）中风发
热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被
劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者,与五苓散。寒实结胸，无热证者,与三物小陷胸汤。白散亦可服。（
141）本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（156）汤证：五苓散处方：猪苓十八铢，去皮
??泽泻一两六铢??白术十八铢??茯苓十八铢?桂枝半两，去皮右五味，捣为散，以白饮和，服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息
。五苓散适用的范围比较广，涉及的条文也比较多。归纳一下五苓散的症状，有“微热，消渴者”、“烦渴者”、“其人渴而口燥烦，小便不利者”
。说明五苓散证是阳明有热。为什么会有热。前面说了，这是寒盛，胃出现的应激反应也盛的意思。有热的情况下，病人正常的反应会口燥，想水喝
。但喝的时候却“水入则吐”，吐后仍渴，再饮再吐，出现水逆这么个情况。怎么理解“水入则吐”？通过辨析，发现这是因为脾胃积有水湿不散，
水停于胃囊里。胃的功能受到影响，不能正常运化，所以津液不能补充到身体，故见口渴不止。胃有满水不能容，所以喝水就见吐水。口渴是五苓散
证的主要特征。临床上，患者不一定有“水入则吐”。有些人因为喝水后，感觉咽不下，喝了胃里不舒服，所以干脆是不喝水，少喝水。茯苓、猪苓
甘淡为君。泽泻利水渗湿，白术健脾燥湿。这些都是利尿药。胃有热为什么要加桂枝？方中，桂枝量最少。且是散用。有中医认为，桂枝有降逆的作
用，这有些牵强。桂枝含桂皮醛，能扩张血管，加快人体代谢。用在利水药里，能加速水液代谢的作用。在这里，因为桂枝性温，还有一个抵消寒邪
的作用。到阳明病发热的阶段，一般少用桂枝，或不采用桂枝。人的身体受到外邪刺激，基础代谢功能受到影响，水液代谢也会出现紊乱，从而出现
积水，积液。所以，身体蓄水的情况在各病都可以有出现，不只是胃里蓄水。五苓散放在胃肠阳明，是因为出现阳性热渴，且有明显的入水即吐的反
胃症状。阳明病方十三第319条?少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。第223条?若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不
利者，猪苓汤主之。第224条?阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。汤证：猪苓汤处方：猪苓去皮?
??茯苓?阿胶?泽泻?滑石各一两右五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，内阿胶烊尽。温服七合，日三服。猪苓汤应紧接着在五苓散后面
讲才对，这样好理解。从方药中看，当有胃的水积。223条也有说明“小便不利”来佐证。这个证，是水郁伴有胃阴不足时，且有化热倾向。猪苓
汤是一个顾全育阴和利水的方子。在五苓散基础上，考虑阴虚忌燥药，所以去白术、桂枝，加阿胶来补阴虚，所以是育阴利水。224条，其实说的
是五苓散和猪苓汤的使用禁忌。意思是阳明病出现发热，没有水积症状时，哪怕是顾全育阴，这二个方也不能用，因为能“复利其小便也”，会伤及
胃阴。临床上，肾炎、尿血的蓄水证可参考使用本方加减。好了，明天讲泻心汤了……。今天的方剂讲的多，其实都是对于消化道水饮的处理。对食
管部位的，以栀子豉汤为化裁机变。用豆豉，是考虑有邪进入不深，有点外邪的尾子……。慢慢退到只用栀子，不用豉，是开始考虑胃内水积的情况
……考虑到有水盛，有胃本身虚。到五苓散，是直接针对胃大量积水不化的处理，因为积水去了，正常的阴液也会跟着损失了。所以加阿胶来顾护和
补充损失阴液。如果这真是仲景的意思，那么，仲景实在是心思细密之极啊。阳明病方十四伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，
柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者
，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。(149)汤证：半夏泻心汤处方：半夏半升，洗??黄芩?干姜?人参甘草各三两，炙??黄连一两?
大枣十二枚，擘右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。须大陷胸汤者，方用前第二法。（一方用半夏一升。）阳明
病方十五伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。(157)汤证：生姜泻心汤处方
：生姜四两，切??甘草三两，炙?人参三两?干姜一两?黄芩三两?半夏半升，洗黄连一两大枣十二枚，擘，右八味，以水一斗，煮取六升，去滓
，再煎取三升，温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子，半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝
、术，加黄连，并泻肝法。阳明病方十六伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心
下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。(158)汤证：甘草泻心汤处方：甘草四
两，炙??黄芩三两?干姜三两?半夏半升，洗?大枣十二枚。擘?黄连一两，右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三
服。三条泻心汤证论述三种不同症状，很有辨证意义。三条合参，这三种寒热错杂的泻心汤证都明确指向了阳明胃肠功能紊乱，所以归于阳明病来讨
论。三方都有半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、大枣、炙甘草。这些药中半夏、干姜是辛味药，黄芩、黄连是苦药。人参、甘草、大枣是甜药来补脾
胃之气，都能治脾胃不和。古人习惯称这样的配伍是寒热并用的“辛开苦降甘调”之法。以药推证，药用黄芩、黄连、干姜，更是说明此时胃中存在
寒热错杂的情况。寒热错杂，胃液极易化痰，所以，这是用半夏的原因。149条。半夏泻心汤条文中，解释了结胸和痞证的区别。文中解释了“但
满而不痛者，此为痞“。与“心下满而硬痛者，此为结胸”的陷胸汤有着明显不同。痞证“柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，是什么意思？说的是这
个病不是半表半里的少阳柴胡证，而是阳明里证。同样，这个结不是少阳空腔之结，而是胃肠之结，有胃肠系列症状存在。临床上，泻心汤证病包括
急慢性胃炎，胃溃疡、消化道溃疡所致的一些胃气不和的病。所以，什么是痞？痞是胃受寒热刺激下，出现的一种挛缩应激状态。痞与结都有可以有
形状。临床上，有时我们也可以摸到，感觉这个痞是“按之濡”，软软乎乎的。没有结那么硬，摸起来也不怎么痛。结是硬块，严重时患者有拒按的
反应。半夏泻心汤的主证，是呕和痞。区别于胃的炎症和寒热痛，这个证是“但满而不痛“。以半夏为君而名。因为半夏能够治呕，能够去痰水，所
以是治阳明心下痰水痞结为主。157条。生姜泻心汤的主证也有“心下痞硬”，“干噫食臭”，干嗳是指打嗝气，伴没消化好的食酸臭味。“胁下
有水气，腹中雷鸣下利者，”指胃里，肠子里有水，人平躺着敲肚子，可以感觉有水声。同时肚子咕噜噜响，肠子里有气在串，大便还拉稀。肠子的
气，叫矢气，通俗叫屁。为什么有矢气？这是食物消化过程中产生的气体。正常情况下，这个气是会进入肠道毛细血管，通过肺的气体交换被排出体
外。但现在出现肠子的胀气，说明肠功能不正常。要么是肠内食物堆积太多，要么是肠内生气的细菌太多，要么是肠内粘液太多，使气体不能正常进
入肠毛细血管。从用药上看，方用大量生姜。生姜是辛温解表药，用在这里，一是刺激胃肠的蠕动，二是利用生姜的辛散驱寒，抵消胃寒，同时能带
动肺气。再配合半夏消肠中之粘痰，黄连、黄芩消炎杀菌，完成疾病的治疗。所以，生姜泻心汤是脾胃气虚，且有水湿不化，同时腹中胀气的心下痞
。158条甘草泻心汤。区别上二个泻心汤，主要是胃虚明显，痞利俱甚的证治，“其人下利，日数十行，谷不化”，每天有数十行，吃什么拉什么
。虽然有点夸张，但说明腹泻还是很严重的，可能还有痛。所以大量炙甘草用在这里，还有个缓急的作用，同时炙甘草能补脾胃之气。原版这个方子
没有人参，不知道是不是漏记了。《金匮要略》中，甘草泻心汤加了人参三两。胃动力不足，是可以少加人参来补脾胃之气的。这是与其他二个泻心
汤的主要区别。同时，甘草泻心汤与其他泻心一样，有相共同的一些症状，都是胃肠功能紊乱的症状，都可以有心下痞的情况。三个方都冠以泻心汤
名，其实是泻心下“痞”汤的意思。《金匮要略》中，甘草泻心汤可用来治狐惑病，也就是西医说的白塞氏综合症，能治反复的口腔黏膜溃疡，外阴
生殖器黏膜溃疡及其伴发一些其它的皮肤、眼睛溃烂。这个还是要从大量甘草的作用来看。前面少阳病的几个治咽喉病方中，甘草和半夏都能发挥作
用。临床来看，泻心汤类方加一些清热解毒的药，还可以适用于治疗面部痤疮。狐惑病恰好是消化道两端的发病，所以，甘草泻心汤能治狐惑病，也
是它的一药两用。阳明病方十七伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。(173)汤证：黄连汤处方：黄连三两??甘草
三两，炙??干姜三两?桂枝三两，去皮??人参二两?半夏半升，洗大枣十二枚，擘右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服。昼三夜二阳明病
方十八伤寒本自寒下（格），医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。(359)汤证：干姜黄芩黄连人参汤处方
：干姜?黄芩?黄连人参各三两右四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。阳明病方十九心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主
之。(154)汤证：大黄黄连泻心汤处方：大黄二两??黄连一两右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服这三个方，仔细分析的话，
都是泻心汤的变化方。三条都可以治“心下痞”，即三个证的胃里都会有感觉堵塞、痞塞不通，主要说的都是胃这块胀闷，痞闷。没有说肠子“雷鸣
”。其实也应该有，只是情况不明显。胃不舒服，肠子也好不到哪去。胃肠是一体的，这个不舒服，不能通过呕吐来解决，只能往下，通过肠子出去
。173条黄连汤。这个方用“黄连”为名，没有加泻心汤三个字。全方在半夏泻心汤上加大黄连的量，同时加有桂枝。条文“胃中有邪气”，意思
是这个病多少有点从太阳表传过来的，还有点太阳表证未除。可不可以有黄芩？黄芩的作用与黄连有一些共同的作用，因为方内加大了黄连的量，所
以可以少用黄芩的。个人认为，如果影响到半表半里发热，是可以用黄芩的。我们之前学过黄芩汤，黄芩可以用来专治少阳热。所以，也可以简单理
解，泻心汤中，黄芩是为去半表半里的热而设。如加黄芩，可以理解为三阳有热的合病。但症状是阳明热明显一些。359条“伤寒本自寒下，医复
吐下之，寒格，更逆于吐下”，这是本来是寒在胃中，胃肠阳虚，属于理中汤证，但医生使用了催吐或泻下，现在造成“若食入口即吐”，是一条对
比前文的说法。更区别于74条五苓散，胃有蓄水证的“水入则吐”。说明是食物不得入口，一入口就会吐，没有说利下。怎么回事呢？通过综合判
断，认为这是寒入胃后，胃产生热应激，同时出现呕吐。这种情况当然容易造成胃痞的情况。所以用干姜黄芩黄连人参汤。方名取干姜黄芩黄连人参
汤，是说明这个汤是主治吐的。用的是寒热并用之法，辛开又苦降，兼而有之。因为吐伤了胃气，所以加人参以养脾胃之气。虽然没有用到半夏，但
从全方来看，仍然是泻心汤的变化方。临床上，如果是寒性的呕吐，干姜黄芩黄连人参汤也可以加减化裁使用。干姜的量可以多一点，芩连的量少一
点。也可以加丁香、吴茱萸来降逆止呕。加半夏不行吗？没有说明有痰饮，如有，当然要加。154条，主证仍是心下痞，同时对这个痞有个跟进说
明，是“按之濡”，软软乎乎的。“其脉关上浮”，不一定是仲景的文字，可能是后世补充的，用以补充说明病在中焦这个位置。有热的话，脉象还
可能是浮中带数。总之通过切脉，还有其他问诊后，辨析发现胃里没有积水、积痰。但其人仍有“心下痞”。这个怎么理解？后世对这个“心下痞”
取了个名字，叫火痞。这同样是胃中有热后，不舒服的反应。是火热之气痞塞在胃里不散。所以，到这里我们对痞可以有个全面的认识，一是胃里面
寒热交杂；二是胃有点痉挛，抽搐做了一团。这么个感觉。临床上，胃酸分泌过多、反酸性食管炎可参考使用本方。服药方法很特别，“右二味，以
麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服”。意思是用滚开水泡服，而且只是泡一会儿就行，然后把药捡出来，喝这个泡过药的水。这三个方内都没
有黄芩。黄芩与黄连有一些共同的作用。个人认为，如果影响到半表半里发热，是可以用黄芩的。我们之前学过黄芩汤，黄芩可以用来专治少阳热。
所以，也可以简单理解，泻心汤中，黄芩是为去半表半里的热而设。也没有半夏，如果辩证存在痰饮，是需要加半夏来化痰的。泻心汤主治还是靠近
胃多一些。那么邪进一步发展，顺着消化道，就会影响到肠子了。阳明病方二十下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（373）热利下重者
，白头翁汤主之。（371）汤证：白头翁汤（371）处方：白头翁二两???黄蘖三两??黄连三两??秦皮三两右四味，以水七升，煮取二升
，去滓，温服一升；不愈；更服一升。邪影响胃肠，会有很多症状。这个是下利，且是热利。怎么知道它是热利？“下利伴口渴欲饮”，里有阳明热
，热利当有口渴。阳明下利，这是肠中有热，肠子做出的自我应激反应，分泌很多的肠液，要把这个热设法排出体外。严重时会有脓血利。区别太阴
的虚寒下利，因为有阳虚气化不利的下利，虽有渴，但不多饮。治疗主方选择白头翁汤。白头翁、秦皮能抑菌消炎，能治热毒血痢。黄连、黄柏能清
热燥湿。四药以白头翁为名，当为君药，剂量应偏多。临床上白头翁汤可治热性的痢疾。一般是细菌性的痢疾占多数。里急后重的，是因为肠子里还
有东西未排尽，所以还可以加大黄配合来通里，这是没问题的。如果发烧的症状，可以参考结合其他二阳病情况使用。发展到后期，热极下利到阴虚
，这个时候，就要少用苦寒的药了。可以考虑用牡蛎等收敛胃阴，甘凉养胃阴的药。喝温温的葡萄糖水或生理盐水都是可以的。葛根黄芩黄连汤也治
热利，也治有脓血利，但那个有表证未除的情况，是太阳合阳明热而利。阳明病方二十一第248条 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也
，调胃承气汤主之。第207条 阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。第249条 伤寒吐后，“腹胀满者”，与调胃承气汤。汤证：调
胃承气汤(207，248，249)处方：大黄四两，去皮，清酒洗 甘草二两，炙 芒硝半升右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒消
，更上火微煮令沸，少少温服之。这些条文中的发汗吐下，都是指阳明病的来由，借以说明病是可以传病而来。而“不吐不下”，是指不经传病，也
可以发病。“蒸蒸发热，属胃也”，“心烦者”是指阳明经有热。“腹胀满者”区别“心下痞”，说明腹有胀满。“调胃”是指胃不和，功能失常，
所以而加以“调整”。调胃承气汤由芒硝、大黄、甘草三味药组成。方中大黄合芒硝，大黄和芒硝能刺激肠道分泌肠液，增加蠕动，故能软坚去热，
再配以甘草可缓大黄之猛下。调胃承气汤是阳明胃家实的一个轻证，也可以是有燥屎结的最初阶段。水谷糟粕已有结形，但还不到凝结成实。虽有腹
胀满，但也不到小承气汤和大承气汤那种腹满，逼到人出现潮热和濈濈汗出。这只是胃里燥热。因为是燥屎初结，所以要以泻下的办法，使之从下而
出。调胃承气汤用的是泻下法，是调和胃气，去初结的轻下法，是最轻的泻下剂。本方既能调和胃气，又能通肠下便。一方而具两法，陈修园称其为
法中之法。因为主要目的是以其调胃，所以在服法上要求少少温服，使胃中不燥，胃气调和，则热也去了，有谵语的也可自止了。条文关于服药的注
文，也有冲突。有写大黄四两顿服，有写分温再服的。临床上，不必拘泥。原文关于芒硝量用量半斤，可能也有传抄的问题。总之，临床上用这个方
子，轻症可少少与之，重症可稍加重。后世常用调胃承气汤清泄胃热，调和胃燥。如《张氏医通》治疗心胃火盛，病人常觉面部有如火烤之热的燎面
症，就是用调胃承气汤加黄连、犀角。也有医家将其用于过服补药而造成的胃热生斑、生疮之证，效果都是很好的。阳明病方二十二太阳病，若吐，
若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。（250）得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能
食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之
必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。（251）阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，
恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满
不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。（209）少阴病，六七日，腹胀
不大便者，急下之，宜大承气汤。（322）阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足
濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和
胃气，勿令至大泄下。（208）阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。（215）
汤证：大承气汤 处方：大黄四两，酒洗 厚朴半斤，炙，去皮 枳实五枚，炙 芒硝三合右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；
内大黄，更煮取二升，去滓；内芒消，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服阳明病方二十三汤证：小承气汤处方：大黄四两，洒洗 厚朴
二两，去皮，炙 枳实大者，炙，三枚右三味，以水四升，煮取一升二合；去滓，分温二服，初服汤当更衣，不尔者尽饮之；若更衣者，勿服之
腹中有阳明燥屎后，根据结屎轻重程度不同，相应有不同的药，但都用到了厚朴和枳实。厚朴，枳实能松驰内脏的紧张度，使肠管得以松驰，加上大
黄的药物刺激，肠液得以大量分泌，所以大便可以乘势慢慢蠕动出去了。类似手上套紧了皮筋，想办法松开一些，再加点润滑剂，手指就容易出来了
。调胃承气汤，小承气汤，大承气汤是结屎从轻到重的三个区别用方。原文207条到第212条，就是讲阳明可下，不可下的原因。为什么有的可
以下，有的不可以下。有的可以用大承气汤，有的不应该用大承气汤，而是应该用小承气汤。或是用小承气先试一试等等。字里行间满是反复告诫和
叮嘱，辩证需小心翼翼，慎重再慎重，唯恐用药不当伤了津液，足见仲景用心之良苦。调胃承气是燥屎初结，小承气比这个程度重一点。“大便因硬
者”、“心下硬”、“腹大满不通者”说明小承气汤是燥屎已成，已有结硬。大承气汤在燥屎结硬的基础上，多了“潮热”、“手足濈然汗出”这些
个证，说明什么？肠内有燥屎，本应靠体液润滑来排出。现在体液不能内注于肠内，相反的，还向体外溢出。这样，肠道更加干燥了。大承气的燥屎
，是人体肠内的津液枯燥之极。严重时，这个燥屎还会成为吸收肠液，形成恶性循环。为了防止情况进一步恶化，所以干脆“急下之”，以保存津液
。322条就是。不大便有长时间了，燥屎不典型，医生要是辨别不清，踌躇不定。怎么办？209条是告诉你，在这种情况下，“少与小承气汤”
来少少试一下，这叫试药。用以确定到底有没有燥屎。可不可以用调胃承气来试？其实也是可以的。但要注意少加或不用芒硝。芒硝这个药，是刺激
肠道分泌的。用量上不注意，泻下的作用也很大的。喝了药后，肠燥的情况会好一点，肠子蠕动，人就会放臭屁。如果不放屁呢？“不转失气者，慎
不可攻也”。没有臭屁，肠子蠕动性差，得再考虑一下，是不是药力小或是其他原因。肠子动了，也放臭屁了，屎还是没有下来，这时就可以辩证使
用大剂小承气或大承气汤了。所以在动大手术后，特别是用了麻醉后醒来，医生会反复问你有没有放屁。如果放屁了，说明你的胃肠蠕动了，人在慢
慢恢复。吃了小承气后，大便出来了，但“初头硬，后必溏，不可攻之”，燥屎只是在前段，后面是溏软的，不硬。这个不能用承气汤了，这是什么
道理？这仍是脾胃虚弱，肠胃蠕动差的原因。屎停在肠中，大肠吸收了屎中的残余水分，所以靠近肛门这段是干的。而上半段，因为脾胃虚，有积水
积痰不化。腹中水满，胃容纳不了，所以喝水后会有吐，甚至往下灌到肠子里。所以，这是水结的五苓散证，不是屎结证。燥屎的不同阶段，其实反
应的是人体自身阴液存量情况。三条承气汤都是泻下药，都是调动和利用人体自身的液体，促之泻下，所以都会对人体的津液产生损失。调胃承气汤
和小承气汤是津液无所失或稍有所失。而大承气汤就不同了，胃肠本身阴液严重不足，同时发“潮热”、“手足濈然汗出”，小便利或数，体液持续
不断的外溢，整个身体里里外外耗阴严重。大承气汤证的腹胀或结屎，比前二个承气汤要严重。可以是下腹的胀痛，是大肠撑满的痛，绕着肚脐一圈
都痛。严重时用手碰都不行，你要去摸探，患者会用手档开你的。第215条“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”。什
么意思？胃有热，好比锅炉火旺，消化食物按道理是要快一些的，人不会因为发热而没有停食，多少能食，不会拒绝吃东西。文字中这个“反”字，
说的是病人因发热停食了，看到食物不想吃了。说明什么？这是阴津损极了，肠胃功能进一步遭到损害。在这种情况下，脾胃里有热，还有食物残留
，会慢慢蒸干，形成燥屎的。“若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之”。这句话有问题。燥屎形成有个过程，应甄选使用，不一定是用大承气汤。关
于用甘草的问题。调胃承气汤中有用甘草，其他二个没有。临床上，甘草用在泻下剂中，主要是让药物作用缓缓发挥作用。甘草甜素和次酸会增加有
体对纳的吸收，不利于泻下，所以大泻下、大利尿的药中，就不要用甘草了。《伤寒论》诸多条文反复强调保胃气，存津液。津液不存，易得三阳燥
实证。大小承气汤的药物都比较竣烈，泻下作用明显，易耗散津液，临床要注意中病即止。燥屎下后，后续用药应慢慢减少这些峻烈药。如用调胃承
气这样，一方面保通，一方面顾护脾胃正气。阳明病方二十四趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸
主之。(247)汤证：麻子仁丸处方：麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤，炙 大黄一斤，去皮 厚朴一尺，炙，去皮 杏仁一升，去
皮尖，熬右六味，蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。阳明阴虚，大便难下，用润肠阴的麻子仁丸。前面介绍阳明病的时候就
说过，脾约证是因为胃肠功能紊乱失常，不能正常保持水份。同时，这个胃肠的水，从体液循环系统当中的小便排出了。因为小便带有胃肠里的水，
所以小便量就多了。所以在治疗上，一是要清胃肠热，二是要润滑肠道，三是要注意慢慢地通便。不能用大泻的办法，肠子里本来水不够了，如果泻
得快和猛，水份丢得更多，阴液损失的更厉害。麻子仁丸是在小承气汤的基础上，加麻子仁，也就是大麻的子，有兴奋肠道的作用。麻子仁和杏仁都
有油性物质，能润滑肠管。芍药能清热凉血滋阴。临床上，不一定有小便数，但肠道干燥少液是存在的。因为这个方里有小承气汤，如果长期服用会
造成胃肠损伤，所以也要注意中病即止。后续仍要注意调理脾胃功能，使胃肠津液得以恢复才行。前面是阳明病按邪在肠胃发展线来论述。下面是按
阳明病热的线来讲。阳明病方二十五三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自
汗出者，白虎汤主之。（219）伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350）伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。（176
）汤证：白虎汤(176，219，350) 处方：知母六两 石膏一斤，碎 甘草二两，炙 粳米六合右四味，以水一斗，煮米熟
，汤成去滓。温服一升，日三服。阳明病方二十六服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）伤寒，若吐、若下后
，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（168）伤寒无大热，口燥渴，心烦
，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（169）伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（17
0）若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（222）汤证：白虎加人参汤处方：知母六两 石膏一斤，碎 甘草二两，炙
人参二两 粳米六合右五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。此方立夏后、立秋前，乃可服；立秋后不可服；正月、二月、三
月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之，当愈。阳明病方二十七伤寒解后，虚羸少气，
气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。(397)汤证：竹叶石膏汤处方：竹叶二把 石膏一斤 半夏半升，洗 麦门冬一升，去心 人参二两 甘
草二两，炙 粳米半升右七味，以水一斗，煮取六升，去滓；内粳米，煮米熟，汤成去米，温服一升，日三服。白虎汤这个方子是一个重剂的凉
药，也叫辛凉重剂。以西方金神“白虎”命名，比喻本方的解热作用迅速，是解热退烧之方。原文说是“三阳合病”，是指三阳经都有阳性表现。太
阳表证有“腹满身重，难以转侧”，少阳证有“面垢，遗尿”，阳明里证有“口不仁，谵语”。这个热，是从里到半表半里，到表外，都有热，不是
正常的体热，超过了人的生理承受能力。阳明直肠温度是最贴近人体内温度的，正常情况下，这个温度在36.5-37.7℃之间，超过了37.
7℃，就可以理解体内温度过高，是发烧了。所以放阳明病来讨论，估计没有太多反对意见。为什么会有大汗？和阳明热极的大承气也有大汗一样，
恰恰说明了里面热极，身体还想通过出汗来泻热。与此同时，津液也进一步损失，反过来加重了热的程度。要是热邪盛极，阻格了阳气，病人汗不得
出或是津液损失殆尽，反而会出现手足逆冷，一派寒象的症状，阳陷入里，从而出现“热格”。如第350条，白虎汤出现的“厥者”，就是这个意
思。“阳病者，上行极而下；阴病者，下行极而上”。阴病和阳病发展到极端，都会走向另一端，出现另一端的表象，但这种表象是假象。白虎汤重
用生石膏之辛甘大寒，主入肺胃二经，清大热，除大渴大烦为君药。知母苦寒质润，寒可助石膏清肺胃之热，润可助石膏生津止渴除烦为臣。君臣相
须为用，清热除烦生津之力尤强。粳米、炙甘草益胃生津均为佐药。粳米煎煮后化为米粥，其状粘稠，方便将石膏有效成份更多带入汤药中，同时防
止大寒的石膏对胃粘膜的刺激和损伤。临床上是不是发烧就用白虎汤？很多情况都可以有发热发烧的，比如表证。有表证能不能用白虎汤呢？170
条“伤寒脉浮、发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”。临床上，发烧这个病，不出汗就要注意了。为什么表不解不能用？“伤寒脉浮、发热无汗”
是麻黄汤证。麻黄汤证是风寒闭郁表热证。邪在表，阳气不宣，闭则发热，这种发热非发汗不解。半表半里和里都正常，没有热，至少是热象还不明
显嘛。界限划不清，表证过早用了白虎汤辛凉重剂，会因为药物太寒凉，导致半表半里或胃肠受到影响，功能下降。这叫引表寒入内、阳邪内陷。表
邪越加困郁和闭塞，不得外出，这个问题可就严重了。身体机能好，这个烧可能更厉害一些。身体不好，一下子就会出现“热格”，被热闭过去。所
以，在用辛凉重剂药的时候一定要谨慎了。不要一看到高烧就用白虎汤，得仔细辨析下在这个热在什么阶段。关于白虎汤的其他用法。如果邪热伤了
胃阴，口干舌燥、口渴饮水不解厉害的，就在白虎汤清热的基础上，加人参生津液止渴。这个人参啊，我说过了，不是这一点药就有这么大的作用。
这是用了人参后，刺激消化功能恢复，所以能生津液。热病解后，余热未清，还有发热，但热邪已有衰退之势。其人“虚羸少气”，说明气阴都有损，气阴两虚。胃气也虚，功能不降，所以有“气逆欲吐”。看到没有。人的胃气虚，也会使人吐的。这种病有余热，气阴两虚，用竹叶石膏汤主之。竹叶石膏汤由七味药组成。竹叶2大把，取之透散郁热、利小便，配合石膏扫清余热。麦门冬甘寒益阴。人参、粳米、甘草补中益气。去掉了知母苦寒。为什么用半夏？热退后，身体从激烈的代谢中消停下来，体液从热到凉下来，“炼液为痰”，会有痰液存在，所以用半夏化痰。同时，取半夏之辛，佐制下石膏之凉，对于虚羸之体，稍有咳逆呕逆，尤为恰当。白虎汤主要是阳明热病的方子。在临床上，能确定是阳明胃热的，人有口舌干燥，烦躁，脉洪大，可以使白虎汤。但必须注意中病即止，防止伤胃阳。阳明病方二十八猪胆汁阳明病方二十九蜜煎导这二个药是便秘的物理外导之法，不做论述。第六类 太阴病方太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。（273）自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。（277）伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。（278）本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（279）太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。（280）《伤寒论》关于太阴病的条文不多。这里摘录几条。前面说了，按仲景阳病分三而论的思维，将病分为“表、半表半里，里”三部分来论述，符合仲景时代对于人体生理的认识。阳明病与太阴病都是“里”病，可能就是指消化系统方面的病。消化系统包裹在人体最里层的部分。其中发生的寒和热，也被包裹的严严实实。在寒热的刺激下，会有一系列的证候反应。太阴病具体可以简单理解为胃肠虚而有寒，是肠胃有寒证且有正气虚这么个症状。“腹满”。胃肠患邪，所以肚子就胀满。为什么会胀满？因为它有寒，寒是阴邪，伤了胃肠。胃肠功能失常，升降失机，加之寒气凝结，所以肚子胀满。胃气不能腐熟，造成食积，也会胀满。为什么“自利益甚”？本身胃肠功能不足，寒气凝结，所以会有自发的下利。当然，也可能有“医反下之”，造成寒凝胃肠而来。“益甚”，是补充说明之前，脾胃功能就不正常了，机能陈衰，自利而益甚。“时腹自痛” 是虚寒性疼痛的特点。因为寒邪刺激胃肠是要疼的，稍微暖和一下，就好受一些。如果胀满，也可以用大黄解决。太阴不是实证，它是寒中带虚。通便后，注意中病即止。因为大黄、芍药性寒凉，妨碍温阳药药性的发挥，所以要少用或不用。否则会成胸下结硬，气更逆了，寒更甚。因为太阴下利太过，人的体液损失太多，血液中的水份减少，人的肌肤也会发为黄色。只不过，这个黄不是因为热的原因，颜色也没有热证那么鲜亮，所以是“阴黄。”如果造成全身功能受到影响，病转为厥阴病，就得考虑“四逆辈”了。总之，太阴病与阳明病是一个消化系统阴阳表象的对立病。阳明病多是热结于里，一派实热证。所以虚寒在里，胃肠一派虚寒证的，归为太阴病。太阴病方一伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29）汤证：甘草干姜汤（29之二）处方：甘草四两，炙 干姜二两右二味，以水三升，煮一升五合，去滓，分温再服。汤证：芍药甘草汤 （29之一）处方：白芍药 甘草各四两，炙右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。这条与前面少阳病内容重复。甘草干姜汤是“以复其阳”，通过复胃阳来提升阳气。芍药甘草汤是“以复其阴”的意思，通过补阴的办法恢复津液。太阴病方二本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（279）汤证：桂枝加芍药汤(279一)处方：桂枝三两 去皮，芍药六两， 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 生姜三两，切右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍药。汤证：桂枝加大黄汤(279二)处方：桂枝三两去皮 大黄二两 芍药六两 生姜三两，切 甘草二两，炙大枣十二枚，擘　 右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。这条与少阴病内容有重复，着重讲太阴病的桂枝加大黄汤。此病的来由是太阳病表邪不解。医生误治了，或者是表邪直接造成肠胃的应激。总之，在寒邪的刺激下，出现腹胀，“腹满时痛”或“大实痛者”。桂枝加芍药汤没有大实疼痛，只是寒盛，对腹肌造成影响，虽然部位靠近半表半里多一些，但还是少阴病为主。用桂枝汤去表邪，倍加芍药缓急。桂枝加芍药汤就是小建中汤去饴糖。而小建中汤也是治虚劳腹痛，不是实痛的方子。它的痛又要比桂枝加芍药汤腹痛又要厉害一些，更靠近厥阴表。寒入半表半里空腔，胸腹肌肉受到刺激，发生收缩时，也会有结胸的腹痛。而桂枝加大黄汤的“大实痛”，区别于表和半表半里的腹痛，是由于太阳病误下之后，邪气内陷于太阴，胃肠功能受到影响，里面有积了。虽然表邪还在，但胃肠的症状要明显些，所以一方面用桂枝汤除表邪，一方面用大黄来通下。这二方，作为里病夹表病，里病腹痛比较明显的，无论阳明或太阴都可以参考着使用。太阴病方三伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。（356） 汤证：茯苓甘草汤处方：茯苓二两 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 生姜三两，切右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。人的身体受到外邪刺激，基础代谢功能受到影响，水液代谢也会出现紊乱，从而出现积水，积液等症状。五苓散与茯苓甘草汤都有胃脘停水，但有个渴与不渴的问题。而这个渴与不渴是因热或因寒？需要认真辨析。区别于五苓散。前面说了，五苓散是有“微热，消渴者”、“烦渴者”、“其人渴而口燥烦，小便不利者”，说明五苓散证是阳明有热。同时，“渴欲饮水”，想通过饮水而缓解，但喝不下去。这是胃的功能受到影响，不能正常运化，所以津液不能补充到身体，故见口渴不止。胃有满水不能容，所以喝水就见吐水。口渴是五苓散证的主要特征。临床上，患者不一定有“水入则吐”。有些人因为喝水后，感觉咽不下，喝了胃里不舒服，所以干脆是不喝水，少喝水。五苓散用了大量的利水药。茯苓、猪苓甘淡为君。泽泻利水渗湿，白术健脾燥湿。这些都是利尿药。这二个方中都有桂枝，但作用不同，量也有不同。五苓散中，桂枝量最少。因为桂枝性温，阳明病是热病，所以一般不采用桂枝，或少用桂枝。茯苓甘草汤中，桂枝用量与茯苓一样，都是二两。桂枝用量大，强调温胃阳和利寒水的作用。所以茯苓甘草汤作用是温胃化饮，是太阴病方。这个方剂的名称让人不好认识桂枝的作用，建议参照“茯苓四逆汤”取“茯苓桂枝汤”，这样好理解一些。是不是，要突出主药嘛。茯苓甘草汤可以是“汗后”而来。不当发汗，汗后胃阳被伤，胃失腐熟之权，以致水停中焦，口不渴而小便自利，是胃脘有停水不化，这个变质的水，要用温胃化饮的办法。356条“伤寒厥而心下悸”，是说这个病的来由。除了不当发汗，还可能由少阴传病而来，同时，这个证有手足厥冷，有阴病的共同的特征。如果平时素有阳气不足，人就容易得三阴病。少阴病进一步发展，一般可以传病到太阴，也可以传病到厥阴。如果水邪与阴寒相结于厥阴，水寒相结后无处可去，会出现水气上冲或奔豚证，甚至出现腹水。现在病传到太阴，胃阳虚弱，寒水不化，胃里就象喝饱了水一样，想呕吐，呼吸也有可能变得短促起来。“水气入胃，必做利也”，如果治疗不当或是放任之，那么时间长了，这个冷水会下沉到肠子里，化为寒利。怎么治？还得茯苓甘草汤。所以，茯苓甘草汤阳虚是本。用桂枝温胃阳，加茯苓利水，加生姜走胃健胃。方用生姜的指向性很强，生姜是入胃的，能振奋胃阳、散水邪。临床上可以根据情况适当增加。今天到这里吧。明天是理中的一系列变化。太阴病方四太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。(163)汤证：桂枝人参汤处方：桂枝四两，另切 甘草四两，炙 白术三两 人参三两 干姜三两右五味，以水九升，先煮四味，取五升；内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。太阴病方五霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。(386)汤证：理中丸(又名人参汤)处方：人参 干姜 甘草炙 白术各三两右四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四、夜二服；腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两；吐多者，去术加生姜三两；下多者还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被牡蛎熬泽泻 蜀漆暖水洗去腥 葶苈子熬 商陆根熬 海藻洗去咸栝楼根各等分右七味，异捣，下筛为散；更于臼中治之，白饮和服方寸匕，日三服；小便利，止后服。太阴病方六发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。(69)汤证：茯苓四逆汤处方： 茯苓四两 人参一两 附子一枚，生用，去皮，破八片 甘草二两，炙 干姜一两半右五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。这三个方，都有“人参、茯苓或白术、干姜，炙甘草”。这四个药是理中丸的成份。368条设理中方为霍乱用方。主要是其证相符。临床上也可以不是霍乱而来。临床上，理中丸方用量大一点，也可以是理中汤。功能主治温中散寒，健胃。用于脾胃虚寒，呕吐泄泻，消化不良、胸满腹痛等证。方中白术配干姜以去寒湿，人参配甘草以补中益气，补脾胃之虚。关于用茯苓或是用白术。二个药都有利水的作用。茯苓可以稀释死水死痰的浓度，所以是渗淡利水。白术是性辛，是温燥利水。一般情况下，因为白术味辛，辛易动阳，在阳虚明显时的蓄水证时，还是避开白术为好。生姜和干姜都是肠胃里证用药，对胃肠的刺激较为温和，能温胃健胃，且有一定的利水作用。干姜比生姜温性多一些，作用发挥时间要长一些。生姜温散，而干姜比生姜要温守一些，用在太阴胃肠证恰如其分。如寒更甚，因为生姜发散作用强，所以多用干姜。再不行，加附子，那就是附子理中丸了。163条是理中丸加桂枝。治太阴虚寒兼太阳表邪不解。证为“利下不止，心下痞硬”。痞是胃中有积水积液说明胃肠有水。同时还有下利不止，这是“水气入胃，必做利也”。证为“利下不止，心下痞硬”，其实这个是有点问题的，应该先是有“心下痞硬”，再出现“利下不止”。386条文中“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”。为什么与五苓散做对比？这是为了说明五苓散是阳明证，而理中丸是太阴证，这样对比才有意义。五苓散可以有表证的“头痛发热，身疼痛”，同时有阳明胃的水积证，理中丸是太阴的胃水积证。69条茯苓四逆汤，较以上两方“病仍不解，烦躁”，误治后，阳气更伤，盛其寒更重，阴搏击弱阳，更至烦躁不安。所以在理中方的基础再上加附子。茯苓四逆汤中，茯苓用到四两，是为了突出“茯苓”的利湿作用。因为阳更虚，寒更甚，用干姜仍显力量不够，所以加附子。三阴病，最担心的是阳复太过。这个在临床上，较难把握。吃到什么情况为差不多呢？刘渡舟曾以自己的病案讲过。说他学徒的时候，有一段时间，因为吃生冷使脾胃受寒，腹泻得厉害，老医生们告诉吃理中丸。结果他吃完药了还泻，嗓子都疼了，他就不太敢吃了。但老大夫坚持让他吃到肚子发热为止，后来果然大便就不泻了。值得大家参考。太阴病方七下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。(61)汤证：干姜附子汤处方：干姜一两 附子一覆盖，生用，去皮，切八片右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。凡表里同病之证，治疗应先汗后下。现在是反过来了。先下后汗，最容易致人虚，属于误治。误治的结果，造成表、里、半表半里阳气俱伤。三阳病都有烦躁，这个三阴病也有烦躁。人生病了，哪能不烦躁嘛。当然，修养好的人能克制一些。阴病的烦躁有个特点，“昼日烦躁不得眠，夜而安静”。因为在白天，人的弱阳能得到天阳相助，尚能与阴相争，故见烦躁而不得眠。晚上阴气用事，弱阳无力与盛阴相抗衡，故见夜而安静。“不呕，不渴，无表证”，用以排除不是阳性的热病。“脉沉微”，是脏器沉衰。现在还有一个“烦躁”。“身无大热者”，没有说出现厥逆，身体还有一点阳热在，不到虚阳外越的戴阳面红如妆、格阳厥逆的四逆汤证程度。这是阳气不足，真阳衰微、阴寒独盛的阴病，这种情况很危险。因此，单取姜附之迅猛，急以扶阳抑阴为先。以干姜附子辛热纯剂急煎“顿服”，力挽残阳于万一。哪怕现在腹中有水，有邪，先治这个主证。甘草用缓，这时更不能用了。与69条茯苓四逆汤证有烦躁一样，都是阳虚致烦躁。干姜附子汤与茯苓四逆汤服法也不同，要求是顿服，刻不容缓。待阳气有回，再随证施治。太阴病方八伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。(161)汤证：旋覆代赭汤处方：旋复花三两 人参二两 生姜五两 代赭一两 甘草三两，炙半夏半升，洗，大枣十二枚，擘右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。 “伤寒发汗，若吐，若下，解后”，结果是“心下痞硬，噫气不除”。说明是脾胃受伤，胃气虚弱就要生痰饮、引发痰气上逆噫气，以及心下痞硬。临床上，这个噫气是不停的打嗝，是主要证。临床上不一定有心下痞硬，有些患者跟你描述胃里好象是空的，总是在不停的噫气，不停的打嗝，这是主证。打嗝有打饱嗝和虚嗝之分。这个证不象打饱嗝那样，这是虚嗝，是凑底子打嗝，听起来象是饱嗝，但是很频繁。气排出来后还是不舒服，紧接着肚子里的气上来的很快，过一会儿他还想打。肠胃不舒服，多少都会有胃功能的问题，都会有嗳气打嗝。但旋覆代赭汤这个打嗝嗳气是持续不断，每个嗝气的气量还比较大，嗝的气多，象是饱嗝一样，这是主要症状。旋覆代赭汤方以旋覆花和代赭为名。旋覆花含黄酮类物质能解痉挛，能化痰饮，能降逆。代赭石是一个矿物药，质重沉降，为重镇降逆要药。半夏化痰为辅，生姜的用量大，参照生姜泻心汤，说明也有“腹中雷鸣下利”的轻微症状。联合其他药补益脾胃，能治疗嗳气打嗝。这样用药，一方面补脾胃之虚，一方面降逆气，一方面消寒痰饮。脾胃阳虚、噫气、心下痰痞就得到解决了。旋覆代赭汤是胃阳不足的痞证，没有用芩连去热，也不解烦，终的是阴性寒象，是寒逆，所以归于太阴证。临床上，旋覆代赭汤证“心下痞硬”明显时，或是胃中有积痰饮，可根据实际情况，合泻心汤加减治疗。太阴病方九少阴病，吐利，手足逆冷，（其后）烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。（309）食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。（243）汤证：吴茱萸汤处方：吴茱萸一升，洗人参三两 生姜六两，切 大枣十二枚，擘右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合。日三服。吴茱萸汤有“吐利，手足逆冷”，说明这是三阴病的太阴病。所以243条应修正为“食谷欲呕，属太阴也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属阳明上焦也”。用以准确说明胃气虚寒，食谷欲呕，与阳明有热而呕吐的区别。如果服用吴茱萸汤后，呕吐反而加重，提示胃里有热，条文没有方药。这时，应互参第173条，考虑使用黄连汤。吴茱萸汤的“烦躁”仍是指阳虚“烦躁”。胃气虚有寒邪，不能腐熟，食物不消化上逆，所以欲呕吐。大家一定要记住，呕吐是胃不舒服，说明是胃肠的问题。生理知识如此嘛，不要被其他说法搞乱了。较旋覆代赭汤的打嗝是主证，这个是欲呕吐为主证。都有胃阳不足，胃寒因。方以吴茱萸为君为名。吴茱萸辛热燥烈，降逆止呕。配合大量的生姜，能迅速温暖脾胃散寒邪，止胃寒呕吐。人参，大枣养津液、养胃气，补益脾胃。因为呕，就不用甘草。甘草这味药，中医称之为“国老”，是因为其有所补益，同时，能调和诸药关系，正所谓“热药用之缓其热，寒药用之缓其寒”。什么时候可不用甘草？在邪实重，急症时，哪怕这时有正虚，也要弃甘草不用。因为这个时候急需药力到达病所，“国老”此时介入，怕只是会耽误病情了。正是因为没有甘草的介入，所以吴茱萸汤也是个治急药。临床上，吴茱萸汤多用在虚寒型的胃痛，胃脘疼痛和呕吐。拓展开来，可用于寒饮上冲的头晕、头疼、甚至是偏头痛方面治疗，也有很好的效果。吴茱萸也可配合黄连使用，两者为伍，就是左金丸的配方。临床上，二者的比例可以根据寒热不同进行调整，能调和肠胃寒热错杂，胃痛痞胀，呕酸反胃。.含吴茱萸的方药，都不能久服，要求中病即止。因为吴茱萸辛热燥烈，久服易阳复太过，易耗津气动火，阴虚有热者更要注意。太阴病方十心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。(155)汤证：附子泻心汤处方：大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚，炮，去皮破，别煮取汁右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服这一条对应大黄黄连泻心汤证的“火痞”。大黄黄连泻心汤纯粹的胃里有热，只用大黄和黄连二个药。较旋覆代赭汤的打嗝是主证，吴茱萸汤欲呕吐为主证，这个是心下痞证为主证。痞证位于人体中焦，卡住了人的上半身和下半身的通道，人的阴阳不能顺利升降往返，是导致中焦寒热错杂的主要原因。附子泻心汤在大黄黄连泻心汤基础上加附子，突出阳虚症状。用寒热并用消痞之法，用大黄、黄连泻心痞，用附子固表扶阳。这个药，大黄、黄连能抑制阳药的发挥，临床上可根据实际情况调整，但也要求中病即止。后续应以温阳调脾胃，温复胃阳为主。大家看到没有，这个方与吴茱萸汤一样，寒热药同用。有的人总认为阳虚不会有热，这是错误的。阳虚有热，一样可以用凉药止热。热止后，一定要回到温阳调脾胃，温复胃阳为主的思路上来。太阴病方十一伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。(338)汤证：乌梅丸处方：乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连十六两 当归四两 附子六两炮，去皮 蜀椒出汗，四两 桂枝六两，去皮 人参六两 黄蘖六两右十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。这一条中间有论述蛔厥病。“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时，此为脏厥，非为蛔厥也”。说明什么？这是告诉大家“脏厥”不要当做“蛔厥”。后面这二句，告诉大家如果是“蛔厥者，其人当吐蛔”。蛔虫是寄居在人体消化肠道的寄生虫。这个虫在身体里是活体，是活体就会串动。一般情况下，蛔虫是老老实实呆在肠子里的，有时会随着大便排出。但现在是不在肠子里呆了，它要往上爬。为什么好好地不在肠子里，要往上爬？古人认为，蛔虫也喜温畏寒。这个理解有一定的道理。人体阳气不足，肠胃代谢慢，温度低了，所以“脏厥”。蛔虫在肠子里呆不住，上边温度高一点，所以它只好往上爬。它也不是一直在活动，也得休息。所以是爬一下，歇一下。虫子在胃里串来串去的，这个动静人能感受到。“蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，”。它动的时候，人就会不舒服，有烦燥，有呕吐。歇的时候，人就会觉得好受一点。所以是“须臾复止”。人吃东西的时候，胃在消化食物，温度高，所以 “蛔闻食臭出”，会爬到胃里来。蛔虫如果顺着喉管往上爬，人就会下意识的呕吐，虫子跟着就被吐了出来。如果是钻进了胆管，胆管狭窄，虫子进退两难，在里面折腾，引起胆管痉挛，这个就厉害了。发作起来比胆结实还痛。“蛔厥者，乌梅丸主之”。 乌梅丸以乌梅为名，是因为乌梅是酸性的。古人认为蛔虫“得酸则静，得辛则伏，得苦则下”，故方中重用乌梅味酸以安蛔。后世有人据此认为乌梅丸是专治蛔厥的，这是误解。其实该方，不止是治蛔厥，也治脏厥，根本原因是胃肠温度低，代谢不旺盛。方中以桂枝、细辛、干姜、川椒、附子辛热之品温脏。川椒也就是花椒还能驱杀蛔虫。黄连、黄柏苦寒清热，同时用驱蛔往下。更以人参、当归补气养血，以顾“脏厥”正气之不足。所以全方是寒热并治，邪正兼顾，同时可以温肠安蛔。没有蛔虫，只有“脏厥”去乌梅可不可以？方后有个追加条文“又主久利”，这个利，是因为肠子寒，所以是个寒利。乌梅能生津开胃，能帮助消化。同时，还有酸敛作用，治脾虚久泻，大肠滑利甚至脱肛不收。所以，如果久利，乌梅是需要加的。再个，因为方中有用川椒等辛热之品，用乌梅也可以佐制下辛燥。这个方，能治脏寒、脏厥下利，还可杀虫驱蛔，所以是中医异病同治的一个方。太阴病方十二伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已。复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。(159)汤证：赤石脂禹余粮汤处方：赤石脂一斤，碎太一 禹余粮一斤，碎右二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。这条，说的一个医案。“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已”。说的是前医看了，给吃了药后，出现“下利不止，心下痞硬”。要给他吃泻心汤类，比如根据具体情况，或者甘草泻心汤，或者生姜泻心汤，或者半夏泻心汤，是可以好的。但这个医生误认为里面有东西没排出来，“复以他药下之”，用了一些峻猛泻下的丸药、成药来泻下。结果“利不止”，下利得更厉害了。怎么办？医生这个时候开始认识到错误了。于是用理中汤来调整脾胃。结果呢，现在是“利益甚”，好象还厉害。这怎么搞？伤了脾胃，理中汤补脾胃去虚寒，没多大的问题啊！张仲景分析到，“理中者，理中焦，此利在下焦”。这是主证辩证有误，现在的问题不是在胃里，而是在肠子里。原因是用泻下药后，寒水结在肠子里，化为下焦寒利。大肠没有收缩，大肠不固，下焦不能约束了，这个就叫做下焦下利。仔细观察一下，还可以有大肠滑利甚至脱肛不收。是下焦的下利，得填补下焦，收涩固脱大肠。用赤石脂禹余粮汤主之。赤石脂、禹余粮这两味药都有收涩止利的作用，也有填补下焦的作用，能够固涩大肠，治下焦的下利。用乌梅可不可以？少许用一些也是可以的。乌梅酸敛收涩，本身可以治脾虚久泻，大肠滑利甚至脱肛不收。“复不止者”。在吃了赤石脂禹余粮汤以后，下利还是止不住，这又怎么办？所以研究伤寒论，发现仲景也是个很好玩的人。善于发现和提出问题。仲景告诉我们，要“当利其小便”，通过利小便以实大便。湿渗于大肠，现在让水湿从小便出，大便就干燥成形了。这是利小便、分清浊、止下利的一个方法。和麻子仁丸的“脾约”相反，这个是要想办法营造燥屎环境。论坛上，有个贴子发的就是这样的情况。用的药不对症，我用这个条文作过回复。太阴病方十三少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。（306）少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。（307）汤证：桃花汤（306、307）处方：赤石脂一斤，一半全用，一半筛末 干姜一两 粳米一升“下利便脓血”，这是桃花汤的主证。前面有“少阴病”前提，说明此病可能由少阴病机转而来。总之现在是太阴病，不是少阴病。少阴虽然也是阳虚寒证，但需有表证。病转属太阴，下利便脓血久不止者，宜温中止利，桃花汤主之。桃花汤中用赤石脂涩肠固脱，干姜温补脾肾之阳，粳米补益脾胃之气。区别与热性的白头翁汤证、黄芩汤证的便脓血、有黏液，这个是寒性下利，是肠子里有寒。寒性下利无热象。没有里急后重、大便臭秽、口渴等实热表现。阳虚就要及阴，气病就要及血，阴病阳虚下利，到了一定程度就要下血。肠子受了损伤，出现了炎证，就会腹痛，也会便脓血。厉害时，大肠滑脱了，下利不止了，顺着屁股流了，就得用涩药、固涩之药，使大肠能够紧固，使下利能够得到止住。煎药时，可以把赤石脂禹余粮磨成粉子冲服。这样固涩效果要好一些。原条文应该将这个方与赤石脂禹余粮汤放一起的，这样好理解。就因为条文前加了“少阴病”这个定语，很多人在思维上就不敢越界了，认为就是少阴病，这是错误的。是不是这个道理？很多人读伤寒，明明知道条文错了，还按照错的理解下去，这是执迷不悟嘛。胡希恕有个临床案例，说是病人滑脱下利，严重到不能穿裤子的程度，开始用乌梅丸有点儿效，后来还是滑利，就是用桃花汤才给止住了。临床上有的患者最开始的时候是腹泻，没有重视解决，后面又出现了上火的症状，出现喉咙疼、嘴巴生疮等症状。以前只是下利，没有脓血，后来下利就慢慢有脓血了。厉害的时候，还会有—些滑脱症状。这仍是寒性下利，是下焦寒迫或是阴虚化热极，不是实热，临床上要注意区分。好了。到今天，113个方全部讲完了。