文章编号:1003-2754(2023)03-0229-03 中图分类号:R338.63 doi:10.19845/ j. cnki. zfysjjbzz.2023.0056
睡眠限制疗法治疗失眠的研究进展
蔡李佳, 张亚男, 李惠敏, 王 颖, 唐铭阳综述, 王 赞审校
关键词: 睡眠限制疗法; 失眠; 治疗效果; 睡眠能力; 睡眠机会
Key words: Sleep restriction therapy; Insomnia; Therapeutic effects; Sleep ability; Sleep opportunity
收稿日期:2023-01-20;修订日期:2023-03-11
基金项目:国家重点研发计划重点专项(No. 2022YFC2503904)
作者单位:(吉林大学第一医院神经专科医院睡眠中心,吉林长春
130021)
通讯作者:王 赞,E-mail:wangzan@ jlu. edu. cn
失眠是一种常见的疾病,是以频繁而持续的入睡困难或
睡眠维持困难并导致睡眠满意度降低为特征的睡眠障碍。
患者的睡眠时间不足或睡眠质量差,难以开始或维持睡眠,
夜间频繁觉醒或过早醒来,醒来后难以再入睡,并伴有醒时
烦躁或疲劳等症状。 Meta分析显示中国普通人群失眠患病
率为15%,疫情期间失眠的患病率高达29. 1% [1],《健康中
国行动(2019 - 2030年)》将降低失眠的患病率作为心理健
康促进的行动目标之一[2]。在过去的十年里,人们逐渐认识
到睡眠的重要性。研究发现,睡眠对认知、情绪和身体机能
有广泛的影响。失眠往往与其他疾病共病,包括其他睡眠障
碍(如睡眠呼吸暂停、中枢性过度睡眠和睡眠-觉醒昼夜节律
障碍)、身体疾病(如慢性疼痛和癌症)以及心理和精神疾病
(如药物滥用、焦虑和抑郁)等,影响人们的身体健康。因此,
探究失眠的治疗方法,改善失眠非常有必要。
认知行为疗法(cognitive behavioral therapy for insomnia,
CBT-I)是治疗失眠的一线疗法,这一治疗的一个关键组成成
分是睡眠限制疗法(sleep restriction therapy,SRT)。 SRT使睡
眠能力和机会更加匹配,增强睡眠驱动力。 SRT是由Spiel-
man、Saskin和Thorpy[3]于1987年提出,后由Epstein、Boot-
zin、Spielman、Wohlgemuth等进一步完善。 SRT根据每晚平均
睡眠时间计算睡眠窗口,然后相应地限制患者的卧床时间
(time in bed,TIB)。随着睡眠效率的提高,睡眠窗口逐渐打
开。 SRT的最终目标是让患者在床上至少90%的时间都在
睡眠。 SRT已被用于单独治疗失眠,并被纳入失眠非药物干
预的多成份治疗措施中。睡眠压缩是在SRT基础上改进的
一种方法,治疗期间逐渐减少卧床时间,而不是立即减少,这
种温和的治疗方式更适合应用于老年人[4]。
1 睡眠限制疗法的原理
1.1 SRT使睡眠能力和机会匹配 与其他CBT-I组成
部分一样,SRT基于一个理论模型。该模型指出卧床时间的
延长会维持失眠症状,因此应该减少患者的睡眠机会,以便
更好地匹配他们的睡眠需求[3]。 SRT是通过系统限制床上
时间,使失眠患者在卧床时间与所报告的睡眠时间相匹配,
减少夜间的清醒时间,减轻睡眠的碎片化,巩固睡眠。失眠
患者经常会延长他们的卧床时间(睡眠机会增加)去弥补失
去的睡眠,患者的睡眠能力(低)和机会(高)之间的不匹配,
从而导致睡眠效率降低,睡眠变得更不稳固,形成一个恶性
循环,使失眠长期存在[5]。
1.2 SRT加强睡眠驱动力 限制睡眠机会导致轻度的
睡眠剥夺,有利于睡眠。这与睡眠调节的双过程模型一致,
该模型规定,清醒时睡眠压力会增加,而长时间的清醒会导
致更强烈的睡眠意愿[6],加强睡眠驱动力,改善认知和生理
唤醒及睡眠努力,减少睡眠前和睡眠期间的觉醒频率。
1.3 SRT稳定昼夜节律 建立规律的上床和卧床时间
将会影响生物钟,从而反过来稳定昼夜节律,使授时因子与
睡眠稳态器规律地结合[7,8],增强睡眠的可预测性,巩固睡
眠,并通过限制卧床时间这一措施来建立一致的睡眠觉醒时
间表。
2 睡眠限制疗法的步骤
基于失眠的“3P”模型、行为疗法和基本的睡眠昼夜节律
科学[3],SRT通过限制患者的卧床时间来匹配睡眠窗口(根
据他们自我报告的平均总睡眠时间计算出来)。然后,每周
根据睡眠效率对睡眠窗口进行调整,以满足患者的核心睡眠
需求,连续几晚减少和限定睡眠机会,能够建立稳定的睡眠
压力,使得睡眠和清醒的昼夜节律控制变得规律,并抑制生
理过度觉醒[9]。最终获得更短睡眠潜伏期及更稳固、不间断
和可预测的睡眠。
在进行SRT治疗之前,应当详细地向患者解释睡眠限制
疗法的过程、意义、禁忌证和并发症等。在开始治疗前1 ~ 2
周要求患者完成睡眠日志,计算他们的平均卧床时间和总睡
眠时间。然后确定方案开始时的卧床时间,在基线平均总睡
眠时间的基础上增加30 min,但是不能少于5. 5 h,以防止白
天过度嗜睡。根据设定的卧床时间确定患者规律就寝和起
床时间点。然后,患者开始根据新的作息时间表休息,不早
于设定的时间点就寝,但是每天早上必须在设定的时间点起
床。后续随访中,睡眠效率(sleep effificiency,SE)超过90%
时,睡眠窗口增加15 ~ 30 min;若不足85%时,则减少15 ~
30 min;若为85% ~90%,则无需调整。然后,患者根据随访
后确定的新作息时间表进行治疗。后续随访再根据睡眠效
率按照上述步骤对治疗方案进行调整,卧床时间多次压缩
后,睡眠效率仍然可能不达标,但是最少卧床时间也应该在
4 h以上,以避免睡眠剥夺对情绪、学习记忆、免疫功能产生
一系列负面影响[1,10]。
3 睡眠限制疗法的治疗效果
3.1 SRT使主客观睡眠质量变好 SRT是通过增加睡
眠机会和睡眠能力之间的匹配度来治疗失眠。限制患者的
·922·中风与神经疾病杂志 2023年3月 第40卷 第3期
卧床时间会增加他们睡眠驱动力,达到睡眠巩固的目的。通
过治疗后随访,可知患者夜间睡眠参数发生变化,睡眠潜伏
期、觉醒次数和夜间觉醒时间减少。主观睡眠质量也发生了
变化,患者感觉睡眠质量有所提高,并向研究人员提供了更
加丰富的睡眠描述,如“睡得更沉”和“醒来后更精神了”。
3.2 SRT增加睡眠的可预测性减轻睡眠焦虑 SRT重
新调整患者的昼夜节律,增加睡眠的可预测性。更具体地
说,SRT建立了稳态的睡眠压力和稳定的昼夜节律,减少与
失眠有关的行为(如午睡,在床上花太多时间等),并抑制过
度觉醒,患者对入睡和中途醒来的焦虑减少,不再害怕睡眠,
最终导致患者的睡眠发生了质的变化[3,11]。睡眠限制疗法
通过睡眠剥夺,恢复了睡眠的自主性。睡眠被限制后,患者
变得“渴望”睡眠,睡眠前焦虑减轻,“睡眠努力”(由GSES测
量)大幅减少,从而达到治疗失眠的目的[12]。
3.3 SRT治疗效率高 作为治疗失眠的CBT-I的一种
独立成分,SRT通常比CBT-I疗程短,却拥有和CBT-I相似的
治疗效果[13]。相比较而言,独立的SRT治疗可以减轻患者
负担,提高其获得治疗的机会,对于那些有能力参加每周多
次治疗的患者来说是一个特别有吸引力的治疗选择。
3.4 SRT治疗有效的实验依据 多项研究证明了睡眠
限制疗法的有效性,SRT几乎出现在所有出版的失眠治疗手
册中。 Kyle等[14]对18例原发性失眠患者(平均年龄42岁;
18 ~64岁)进行了为期4周的短暂睡眠限制干预,使用SRT
治疗后的患者的所有主要的睡眠日记变量都得到了改善,疗
效维持了3个月以上。 2014年,Miller等[15]首次系统地分析
了SRT作为一种独立干预措施的疗效,他的研究表明单成分
SRT是一种有效治疗失眠的方法。在9项已确定的SRT研
究中,有4项是符合纳入研究标准的随机对照试验。虽然没
有进行正式的Meta分析,但计算出的加权效应量(加权ES)
表明SRT治疗降低了睡眠潜伏期(sleep onset latency,SOL)、
减少了入睡后觉醒次数及入睡后觉醒时间(wake time after
sleep onset,WASO)和提高了睡眠效率(SE),对失眠有很好
的治疗效果。为了量化SRT的疗效,Maurer等[16]对8项与
SRT有关的符合纳入标准的随机对照试验进行了全面的Me-
ta分析。研究结果显示,SRT治疗后患者的失眠严重程度指
数(insomnia severity index,ISI)明显降低,说明SRT能够有效
地减轻失眠严重程度。患者自我报告的所有与睡眠连续性
相关的变量均有较大的改善,反映了睡眠的连续性增加。但
是还需要更多的研究来评估长期( >3个月)和持续的疗效。
为了研究SRT是否对睡眠压力和觉醒有影响,Maurer等[17]
将56例符合DSM-5失眠障碍诊断标准的25 ~ 55岁受试者
随机分为SRT组和卧床时间正规化组(TBR),进行为期4周
对照干预处理。实验发现SRT可以同时影响睡眠压力和觉
醒功能。在实施过程中,限制睡眠机会导致患者轻度睡眠不
足,增加患者的睡眠压力,降低了觉醒功能,促进睡眠维持,
治疗失眠。睡眠压力的增加表现为睡眠增多,患者警觉性降
低,NREM δ比例增加。睡眠巩固和睡眠结构改善,表现为慢
波睡眠(slow wave sleep,SWS)的潜伏期减少,N1和N2期减
少,N3增加。 Belfer等[18]在人类行为睡眠疗法的指导下,开
发了一种果蝇模型,用于研究SRT。短睡眠果蝇是研究人类
失眠的很好的模型,它能够复制人类失眠的主要特征:睡眠
时间减少,睡眠潜伏期延长和睡眠片段化增多等。和人类一
样,睡眠机会和能力的不匹配降低了果蝇睡眠的连续性。限
制短睡眠果蝇突变体的睡眠机会可以改善包括睡眠效率在
内的多种睡眠指标。研究结果还提出了一种可能性即SRT
能够针对易致失眠的遗传因素来治疗失眠。有失眠遗传倾
向的人容易“过度”睡眠,即使其睡眠机会看起来正常,但是
因为睡眠能力低于正常,最终导致其失眠。 SRT通过限制睡
眠机会,降低有失眠遗传倾向的人睡眠机会,使其睡眠能力
和机会更好的匹配,提高睡眠效率。果蝇模型数据还表明
SRT可以缓解阿尔茨海默病相关的睡眠障碍,仅压缩睡眠机
会提高睡眠效率就足以延长表达Aβ果蝇的寿命。
3.5 SRT对特殊人群的治疗作用 对于特殊人群,如
绝经期的妇女和老年人,SRT也有很好的治疗效果。绝经期
女性由于激素的变化,容易引发失眠,一般使用安眠药、激素
替代疗法和精神药物来治疗与绝经有关的失眠。然而,这些
药物治疗绝经期失眠的效果有限,并且还有许多严重副作
用。 Drake等[13]在150例绝经后妇女的样本中研究发现
SRT能缓解与绝经期相关的失眠,经过SRT治疗后与绝经有
关的失眠症状明显减轻。患者在SRT治疗后的急性期和6
个月后,大多数睡眠参数得到改善,如睡眠潜伏期的减少、睡
眠维持能力的增强以及失眠症状缓解等,SRT治疗绝经期失
眠的急性和长期疗效良好。与其他治疗绝经期失眠的Ms-
FLASH试验进行比较,SRT治疗效果是HRT(雌二醇)、抗抑
郁药物(文拉法辛)、瑜伽和锻炼等治疗的2 ~3倍[19]。失眠
在老年人群体中非常普遍,患病率高达40% ~ 70%,健康状
况不佳的人患病率更高[20]。老年失眠是导致抑郁、帕金森、
阿尔茨海默等疾病的重要因素,会使大脑认知功能受损,影
响身心健康。保持良好的睡眠对于老年人来说是非常重要
的,有助于减缓他们身体功能状态的下降速度。老年人(特
别是75岁以上)白天思睡程度会增加,导致他们躺在床上的
时间增多,睡眠的巩固度和深度下降,容易觉醒。这些变化
对老年人的生活质量、功能水平和身心健康产生很大的影
响[21]。适度的睡眠限制能使老年人的睡眠质量变好,与年
龄有关的睡眠连续性和深度的下降速度减缓,甚至可能逆
转。
4 睡眠限制疗法的限制
SRT需要训练有素的心理学家对患者进行干预,由于专
业要求过高,目前能够进行SRT治疗的治疗师较少,无法满
足对SRT的需求,推广SRT困难大。因此,人们研究了一些
替代方法,如通过电话、书籍或互联网等。但是根据Ritter-
band等的试验可知这些替代疗法与面对面的SRT相比疗效
要差,并且治疗效果与受教育程度、互联网使用情况等有
关[22]。
与CBT-I的其他成分[11]相比,患者对SRT的依从性与
治疗结果的相关性更强,依从性过低可能会导致SRT治疗效
果下降。虽然SRT会产生积极的结果,但是不坚持治疗会减
弱它的治疗效果。 SRT的核心建议是减少就寝时间,尽管许
·032· J Apoplexy and Nervous Diseases,March 2023,Vol 40,No. 3
多失眠患者希望增加在床上的时间,以获得更多的睡眠[23]。
在SRT治疗的早期阶段,患者可能会感到疲劳、易怒、极度思
睡、精力减少以及食欲的变化等,并且干扰日间的活动[14]。
患者产生消极情绪,对继续治疗的信心减弱,导致坚持治疗
的自我效能低。困倦的增加和疗效降低等会使患者的依从
性降低,部分患者可能会放弃SRT治疗[23]。在治疗师进行
SRT治疗时,应当重点关注患者的依从性。对于大多数患者
来说,随着睡眠质量的提高,副作用会在治疗1 ~ 2周后消
退。因此治疗师应对患者进行适当的鼓励,必要时适当调整
治疗方案,让他们坚持治疗。同时预处理可能会产生的思
睡、积极应对消极情绪、转移对负面影响的关注等以提高患
者的依从性,有助于SRT的治疗。
5 总结与展望
失眠是一种常见病,长期严重失眠会给患者的身体、精
神、生活带来负面影响。睡眠限制疗法是通过增强睡眠机会
和睡眠能力之间的匹配度来治疗失眠。系统限制患者在床
上的时间会导致轻度的睡眠剥夺,增强睡眠驱动力,减少夜
间的清醒时间,减轻睡眠的片段化,巩固睡眠。治疗后,患者
睡眠潜伏期、觉醒次数和睡眠觉醒时间减少。患者主观感觉
睡眠质量有所提高。 SRT重新调整患者的昼夜节律,增加睡
眠的可预测性,最终导致患者的睡眠发生了质的变化。对于
特殊人群,SRT也有很好的治疗效果。治疗过程中SRT会产
生一些负面作用,患者的依从性可能降低,治疗师要采取一
定的措施提高依从性,保证SRT的治疗效果。
从我国目前的发展来看,SRT发展较慢,目前对SRT的
研究相对较少,研究人员多将研究重心集中在其负面效
应— — —睡眠剥夺上。主要原因如下:(1)SRT对于治疗师的
专业要求高,缺乏相关治疗人员;(2)目前SRT的治疗机制
仍不明确,理论研究的模型构建难度较大;(3)SRT的治疗效
果与依从性有关,而患者的依从性容易受多种因素影响,从
而导致治疗效果的降低。本综述通过介绍SRT的原理、操作
步骤、治疗效果和局限性,增加研究人员对SRT的了解和掌
握,提高SRT受重视程度,结合数字医疗、虚拟现实和智能诊
疗模式的推广应用将推动SRT在国内的发展,为失眠的治疗
带来新思路。
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引证本文:蔡李佳,张亚男,李惠敏,等.睡眠限制疗法治疗失眠的研
究进展[J].中风与神经疾病杂志,2023,40(3):229-231.
·132·中风与神经疾病杂志 2023年3月 第40卷 第3期
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