2023年ADA指南更新解读Part1：指南驱动，引领变革GLP-1RA循证医学证据引领指南变迁2023ADA指南更新：2型糖尿病治疗路径解
读纲要自1989年起，ADA指南定期更新ADA《糖尿病诊疗标准-2023》于2022年12月由《Diabetes Care》
杂志重磅发表糖尿病诊疗标准的更新 致力于赋予糖尿病患者力量和能力， 制定以患者为中心的糖尿病治疗方法Diabet
es Care 2023;46(Suppl. 1):S1–S4.目录第1节 改善医疗管理，促进人群健康第2节 糖尿病的分类与诊
断第3节 预防或延缓2型糖尿病及相关并发症第4节 综合医学评估与合并症评估第5节 促进积极的健康行为和福祉以改善健
康结局第6节 血糖控制目标第7节 糖尿病技术第8节 为预防和治疗2型糖尿病而进行的肥
胖和体重管理第9节 糖尿病的药物治疗第10节 心血管疾病及其风险管理第11节 慢性肾病及其风险管理第12节 视网膜病
变、神经病变和糖尿 病足第13节 老年糖尿病管理第14节 儿童和青少年糖尿病管理第15节 妊娠期
的糖尿病管理第16节 院内糖尿病诊治第17节 糖尿病的倡导Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S1
–S4.糖尿病诊疗标准—2023更新要点3.更新高血压定义高血压定义为：基于≥2次不同时机，≥2次测量的平均值，收缩压≥130mm
Hg，或舒张压≥80mmHg即可诊断为高血压。对于血压持续升高≥130/80 mmHg的糖尿病合并高血压患者应接受降压药物治疗。在
安全达标的前提下，血压控制目标为＜130/80mmHg。4. 完善对NAFLD/NASH患者的管理建议FIB-4是评价肝纤维化风险
的首选无创检查方法。基于美国胃肠病学会“应对NASH大流行：行动号召” 和“非酒精性脂肪性肝病患者风险分层和管理的临床诊治路径”更
新NAFLD/NASH风险分层。健康生活方式：糖尿病自我管理、教育和支持(DSMES)；健康的社会决定因素(SDOH)+ ASCV
D?不同的 CVOTs 定义不同，但均包括已确诊CVD（如心肌梗死、卒中、任何血运重建术）的患者。不同的包括：短暂性脑缺血发作、不
稳定型心绞痛、截肢、症状性或无症状性冠状动脉疾病目标：降低2型糖尿病高危患者的心肾风险(联合全面CV风险管理) 目标：血糖达标并
维持，体重管理达标并维持高风险指标虽然定义不相同，但大多包括年龄≥55岁伴2个或多个其他风险因素(包括肥胖、高血压、吸烟、血脂异常
或白蛋白尿)+ HF目前或既往有HFrEF 或 HFpEF 的 HF 症状+ CKDeGFR＜60 mL/min/1.73 m2或
白蛋白尿 (ACR≥3.0 mg/mmol(30 mg/g))。这些检测值可能随时间变化，因此，需要重复检测以确诊CKD+ASCV
D/合并高危因素证实具有CVD获益的GLP-1RA#证实具有CVD获益的SGLT2i§任选其一若HbA1C高于目标接受GLP-1R
A治疗的患者，可考虑联合经证实具有CVD获益的SGLT2iTZD^+HF在这一人群证实具有获益的SGLT2i §+ CKD(最大耐
受剂量ACEi/ARB)首选在CVOTs中有延缓CKD进展证据的SGLT2iSGLT2i 用于eGFR≥20 mL/min/1.7
3 m2的患者；一旦起始，应持续至开始透析或移植或证实具有CVD获益的GLP-1RA，若SGLT2i不耐受或存在禁忌若HbA1C高
于目标，接受SGLT2i治疗的患者，可考虑联合GLP-1RA，反之亦然如需进一步降低心肾风险或降糖若HbA1C高于目标血糖管理：选
择实现血糖目标疗效的药物：二甲双胍或降糖药物(包括具有显著疗效以达到和维持治疗目标的联合用药方案)优先在低血糖高风险患者中考虑避免
低血糖 非常高：度拉糖肽(高剂量)、司美格鲁肽、Tirzepatide、胰岛素口服联合，注射联合(GLP-1RA/胰岛素
)高：GLP-1RA(上文未列出的)二甲双胍，SGLT2i，磺脲、TZD中等：DPP-4i实现及维持体重目标管理的药物：设定个性化
的体重管理目标 生活方式建议：医学营养治疗/膳食模式/体力活动基于强证据等级的结构性体重管理计划考虑减重药物考虑代谢手术当选择的
降糖治疗方案是：考虑同时具有高-非常高降糖和减重疗效的药物减重疗效非常高：司美格鲁肽、 Tirzepatide高:度拉糖肽、利拉鲁
肽中等：GLP-1RA(上文未列出的)、SGLT2i中性：DPP-4i、二甲双胍识别目标的障碍考虑DSME推荐以支持自我效能未实现
目标考虑使用技术来确定治疗差距并定制治疗方案识别并解决影响疗效目标的SDOH为避免治疗性惰性需重新评估和定期调整治疗方案(3-6个
月)在HF、CKD、确诊 CVD 或有多种 CVD 风险因素的患者中，使用已证实获益的 GLP-1 RA 或 SGLT2i 的应
独立于二甲双胍的使用；?对于 CVD 患者，强烈推荐，对于有高 CV 风险的患者，推荐力度较弱。此外，在较高水平的基线中观察到显著
风险降低，因需要治疗的患者数较少，应将其纳入共同决策过程中。详见正文；^低剂量 TZD 的耐受性更好，且疗效相似；§对于SGLT2
i，CV/肾脏结局试验证明了其在已确诊 CVD/CVD 高风险的 T2D 患者中降低复合MACE、CV死亡、全因死亡、MI、HHF
和肾脏结局风险的有效性；#对于GLP-1 RA，CVOT 证明了其在已确诊 CVD/CVD 高风险的 T2D 患者中降低复合MAC
E、CV死亡、全因死亡、MI、卒中和肾脏终点的有效性。CVD, 心血管疾病; ASCVD, 动脉粥样硬化性心血管病; HF, 心力
衰竭; CKD, 慢性肾脏病; GLP-1RA, 胰高糖素样肽-1受体激动剂; SGLT-2i, 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；T
ZD, 噻唑烷二酮类; CVOT, 心血管试验; DPP-4i, 二肽基肽酶IV抑制剂; eGFR, 肾小球滤过率; HFpEF,
射血分数保留的心力衰竭; HFrEF, 射血分数降低的心力衰竭; HHF, 心衰住院; MACE, 主要心血管不良事件; MI,
心肌梗死 糖尿病管理降糖药物使用路径图1. Diabetes Care 2023; 46(Suppl. 1):S140–
S157. 2. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A
consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and
the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabet
ologia. 2022 .一般来说，疗效更高的方法实现血糖目标的可能性更高降糖疗效T2DM合并心肾高风险人群：以“降低心肾不良事
件风险”为目标 1.Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S140–S157. 2. Managemen
t of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report
by the American Diabetes Association (ADA) and the European Assoc
iation for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2022 . 3.
N Engl Med ?2017; 376(9):891-2.?4. Engl J Med 2016; 375(4): 311–3
22. +ASCVD定义：不同的CVOT定义不同，但均包含已确诊CVD（如心肌梗死、卒中、任何血运重建术）的患者；不同的包括：短暂
性缺血发作、不稳定型心绞痛、截肢、症状性或无症状性症状性冠状动脉疾病高风险指标：虽然定义不相同，但大多包括年龄≥55岁伴2个或多个
其他风险因素(包括肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿)心肾获益降糖药对心肾功能的影响CV:心血管；CVOT,心血管结局试验；
DKA,，糖尿病酮症酸中毒； DKD， 糖尿病肾病；DPP-4i, 二肽基肽酶IV抑制剂；eGFR， 估计肾小球滤过率； GI，胃
肠道； GIP，抑胃肽； GLP-1 RA，胰高血糖素样肽1受体激动剂； HF，心衰； MACE，主要负性心血管事件；SGTL2i
， 钠-糖转运子2抑制剂； SQ，皮下. 1Tsapas et al. . 2Tsapas et al. Reprinted fr
om Davies et al. Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S140–S157??未合并心肾
高风险的T2DM人群：以“降糖” 为目标1. Marre et al. Diabet Med. 2009;26;268–278 (
LEAD-1); 2. Nauck et al. Diabetes Care. 2009;32;84–90 (LEAD-2);
3. Garber et al. Lancet. 2009;373:473–481 (LEAD-3); 4. Zinman e
t al. Diabetes Care. 2009;32:1224–1230 (LEAD-4); 5. Russell-Jone
s et al. Diabetologia. 2009;52:2046–2055 (LEAD-5); 6. Buse et al
. Lancet. 2009;374:39–47 (LEAD-6); 7. Pratley et al. Lancet. 201
0:375;1447–1456 (利拉鲁肽 vs. sita).血糖达标未合并心肾高风险的T2DM人群：以“减重” 为目标减重应被
视为改善血糖控制和降低体重相关并发症风险的治疗策略最近有证据提出，对于大多数T2DM患者来讲，应将减重5%-15%作为治疗的首要管
理目标。更大幅度的体重减轻带来更多的获益体重减轻5%-10%可改善代谢状况体重减轻10%-15%或以上可缓解病程进展?，甚至达到糖
尿病缓解减重可能会带来超出血糖控制的益处，从而改善心血管代谢疾病的风险因素和生活质量实现体重目标管理的药物：设定个性化的体重管理目
标 生活方式建议：医学营养治疗/膳食模式/体力活动基于强证据等级的结构性体重管理计划考虑减重药物考虑代谢手术当选择的降糖药是：考
虑同时具有高-非常高降糖和减重疗效的药物中性：DPP-4i、二甲双胍减重疗效非常高：司美格鲁肽、 Tirzepatide高：度拉糖
肽、利拉鲁肽中等：GLP-1RA(上文未列出的)、SGLT2i体重管理GLP-1RA循证医学证据引领指南变迁2023ADA指南更新
：2型糖尿病治疗路径解读纲要估算入组人数；实心方框代表试验已完成；空心方框代表试验正在进行；AGI, α-葡萄糖苷酶抑制剂; B
ID, 每日2次; CVOTs, 心血管结局试验; DPP-4i, 二肽基肽酶-4抑制剂; ER, 缓释; GLP-1 RA, 胰
高糖素样肽-1受体激动剂; ITCA 650, 持续皮下输送艾塞那肽; OD, 每日1次; OW, 每周1次; SGLT1i, 钠
葡萄糖共转运体1抑制剂; SGLT-2i, 钠葡萄糖共转运体2抑制剂; SU, 磺脲;新型降糖药心血管结局研究(CVOT)概览Cl
inicalTrials.gov. Accessed 28 June 2019迄今为止，新型降糖药已经完成了22项CVOT研究，共
计174,969人参与研究利拉鲁肽是第一个被证实具有心血管获益的GLP-1RA类药物2016年6月13日，76届美国糖尿病协会(A
DA)科学年会正式公布LEADER结果，研究结果同时在新英格兰医学杂志(NEJM)上在线发表利拉鲁肽是唯一被证实可同时减少心血管死
亡和全因死亡的该类药物，且是第一个纳入心血管适应症的降糖药物截止时间：2020年12月主要排除标准T1DM使用GLP-1RAs
，DPP-4i，普兰林肽或速效胰岛素MEN-2或甲状腺髓样癌家族史或既往史主要入选标准2型糖尿病患者， HbA1c ≥7.0%未使
用降糖药物治疗； OADs 和/或基础胰岛素/预混胰岛素年龄 ≥50 岁伴确诊心血管疾病或慢性肾衰竭 或年龄 ≥60 岁伴
心血管疾病风险利拉鲁肽 0.6–1.8 mg OD + 标准治疗安慰剂 + 标准治疗随访期 3.5–5 年（中位随访期3.8年）9
,340 患者双盲2周安慰剂导入期随机分组 (1:1)治疗终止安慰剂导入期安全性随访期安全性随访期30 天2 周筛查 LEADER
研究设计Marso SP et al. N Engl J Med. 2016 Jul 28;375(4)_311-22HbA1c,
糖化血红蛋白; OAD, 口服降糖药; OD, 一日一次; MEN-2, 2型多发性内分泌肿瘤.研究目的国际性、多中心、随机、双
盲、安慰剂对照的长期随访3B期临床研究(中国大陆有7个研究中心的92名患者参与研究)旨在伴CVD高风险的成年T2DM患者中，评估标
准治疗联合利拉鲁肽或安慰剂治疗心血管事件发生情况非劣效假设其中合并明确CVD的患者占整体入组人群比例的72.4%两组年龄≥50岁的
患者基线心血管风险特征无显著差异Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016;375:311-22.全分
析集。数据为平均数±标准差。NYHA,纽约心脏学会。两组年龄≥60岁的患者基线心血管风险特征无显著差异Marso SP, et a
l. N Engl J Med. 2016;375:311-22.全分析集。数据为平均数±标准差。NYHA,纽约心脏学会。最终，两
组患者应用ACEI/ARB比例均超过95%，应用他汀比例均超过80%，应用抗血小板药比例均超过80%82.10%71.40%66.
80%17.80%0.00%50.00%100.00%83.70%72.90%68.70%ACEI/ARB他汀治疗抗血小板治疗安慰
剂组基线安慰剂组引入利拉鲁肽组基线利拉鲁肽组引入82.3%83.7%83.3%99.9%82.5%98.7%LEADER研究：两组
患者均遵照指南给予已有CV获益证据的药物Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016;375(4):31
1-22.ACEI: 血管紧张素转化酶抑制剂; ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；安慰剂组/利拉鲁肽组引入：指试验中较基线时新增加的
治疗药物证实具有CVD获益的GLP-1RA利拉鲁肽对MACE风险降低主要来自于心血管死亡风险的驱动利拉鲁肽显著降低MACE风险达1
3%Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016;375(4):311-22.MACE：主要心血管不良事
件，由心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中组成；HR，风险比；CI，置信区间13%利拉鲁肽显著降低心血管死亡风险达22%应用Ka
plan-Meier法估计累积发病率，应用Cox比例风险回归模型估计风险比。数据分析截止至第54月，因为第54月后少于10%的患者
在观察中。 CI:置信区间;CV:心血管;HR:危险比.利拉鲁肽显著降低全因死亡风险达15%Marso SP, et al. N
Engl J Med. 2016;375:311-22.死亡的患者比例(%)自随机后的时间(月)LEADER研究：利拉鲁肽显著降低
肾脏事件风险达22%Mann JFE et al., N Engl J Med 2017;377:839-48CI，置信区间；HR，风险比肾脏事件：新发持续大量白蛋白尿，血清肌酐倍增，需要连续肾脏替代治疗，肾源性死亡发生肾脏事件的患者比例(%)总 结更新2型糖尿病治疗路径依据治疗目标划分为：2型糖尿病合并心肾高风险，以“降低心肾不良事件风险”为目标的人群，或以“降低/维持血糖和体重”为目标的2型糖尿病人群对于已确诊 ASCVD/合并危险因素，心衰 、慢性肾脏病的T2DM 患者，应选择被证实具有心血管获益的?GLP-1RA和/或SGLT2 抑制剂。对于不合并 ASCVD/合并危险因素、心衰、慢性肾脏病的T2DM患者，降糖药选择应有助于实现血糖及体重达标，并考虑不良反应（特别是低血糖和体重增加）等因素。循证医学证据引领指南变迁LEADER研究证实利拉鲁肽是第一个被证实具有心血管获益的GLP-1RA类药物，是唯一被证实可减少心血管死亡和全因死亡的GLP-1RA类药物，且是第一个纳入心血管适应症的降糖药物。Thank You! |
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