2_医疗质量管理工具2.pptx

2023年06月09日2023年4-5月 医疗安全不良事件分析评 审 办 肖 波不良事件管理的目的及意义加强薄弱环
节的监管 增强风险防范意识落实患者安全目标保障患者、访客、员工及医院运行安全 及时发现安全隐患 获取医疗安全信息 从医院管理体系
、运行机制、规章制度及流程等管理系统上查找安全隐患预防重大不安全事件的发生 进行质量持续改进进行流程再造 主动性保密性非处罚性公开
性报告原则医院各科室、部门和个人都可主动参与上报对报告部门及报告人身份信息保密不作为处罚依据事件分析结果以公告形式向全院开放202
3年04月医疗安全不良事件统计2023年05月医疗安全不良事件统计2023年05月医疗安全不良事件统计 2023年4-5月共
发生医疗安全不良事件共38例，其中Ⅱ级不良事件14例，跌倒类不良事件5例，管道护理不良5例，不良治疗5例 对2023年1-5
月医疗安全不良事件的上报进行统计，目前未进行上报的科室：骨二科 、口腔科 、心内科 、耳鼻咽喉科 、皮肤科 、功能科 、介入科 三
级综合医院评审标准实施细则各处理部门定期对不良事件进行统计分析对重大不安全事件进行根本原因分析制定改进措施，要求相关科室整改提醒其
它科室防范，以防止类似事件再次发生医疗安全不良事件报告制度医院质量与安全管理办公室定期收集核查全院医疗安全（不良）事件对事件频次、
时间、类别、原因、处理等进行分析并通报对系统性问题提出整改措施并落实持续完善和优化医院患者安全管理各科室主任、护士长定期查看本科室
发生的医疗安全（不良）事件情况在管辖范围内采取措施，防止类似事件发生 不良事件上报流程医疗质量管理常用工具目录一、概念二、评审标准
涉及质量管理工具条款三、常用医疗质量管理工具四、PDCA循环五、PDCA循环管理常用的工具六、PDCA及质量管理工具的应用案例医疗
质量管理工具是指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段。一、概念二、评审标准涉及质量管理工具条款1、质量环（PD
CA循环）2、品管圈（QCC）3、HVA (脆弱性分析)4、SWOT分析法5、FMEA (失效模式和效应分析)6、6 Sigma
(六西格玛)7、单病种管理8、临床路径管理三、常用医疗质量管理工具PDCA循环概念：医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量
成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。它是由美国质量专家戴明博士首先提出的， 故又叫戴明环，它反映了在全
面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。（PDCA分为四个阶段，八个步骤。）四、PDCA循环 循环的四个阶段，缺少任
何一个阶段都不是一个完整的管理，完整的管理要完成四个阶段。PDCA循环实际上把管理条理化、程序化、标准化了，因此，这才是科学化的管
理。PDCA四个阶段P——Plan 计划，确定方针和目标，活动计划。D——Do 执行，实地去做，实现计划内容。C——C
heck 检查，总结执行结果，注重效果，找出问题。A——Action 处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并适当
推广，标准化。失败的教训加以总结，未解决的问题放到下一个PDCA循环。四、PDCA循环PDCA循环四个阶段
Plan计划 收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对
比Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始四、PDCA循环PDCA循环的八个步骤:分析现状，找出质量问
题。分析产生质量问题的各种原因或影响因素。从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计
划。执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。巩固措施，把执行的效果进行标准
化，制订制度条例，以便巩固。把遗留问题转入下一个管理循环。四、PDCA循环PDCA循环八个步骤APDC实施改进计划检查实施效果标准
化巩固成绩遗留问题纳入下期分析现状找出质量问题找出质量问题原因制定质量改进计划找出主要原因四、PDCA循环PDCA循环特点： 大环
套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环 A
PCDPDACPADCPACD在PDCA循环的某一阶段也会存在制定计划、落实计划、检查计划的实施进度和处理PDCA循环。四、PDC
A循环 PDCA循环特点： PDCA循环绝对不是在原地循环，而是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步。
原有水平新的水平PADCPACD四、PDCA循环循环是一个认识实践
、再认识再实践的过程，使质量得到持续的改进。持续改进,质量升级现状认识飞跃问题原因认识飞跃认识飞跃措施实践飞跃实施实践飞跃验证实践
飞跃标准化四、PDCA循环计划（P）是写你要做的 执行（D）是做你所写的 检查（C）是看你所做的 处理（A）是指导你下一步该怎么做
使用 PDCA 循环的方法进行质量管理与控制，形成质量管理的良性循环体系，使质量得到持续改进。四、PDCA循环
标杆学习头脑风暴法鱼骨图检查表流程图甘特图排列法散点图趋势图质量管理四、PDCA循环管理常用的工具（一）检查表1、定义 它是
一种资料收集工具，也叫调查表、核对表、点检表、统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内容或项目一一列出，然后逐项
进行调查，并记录下来的一种方法。2、用途收集资料：如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。安全检查（点检）：手术安全检查表、设备安
全检查表。五、PDCA循环管理常用的工具
可使检查工作有序、按计划进行，并提高效率；使检查
目标清晰和明确；使检查的内容周密和完善。五、PDCA循环管理常用的工具（二）流程图1、定义 流程图是用一些简单、容易识别
的符号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环节）的一种工具，一般使用的标志如下： 开始与结束 过程
判断 过程的流向2、用途 通过对现有流程图各环节的分析，可以发现系统的质量问题和改进区域。它也是追踪方
法学的核心工具之一。五、PDCA循环管理常用的工具医疗不良事件上报流程图（三）头脑风暴法： 采取会议方式，利用集体思考，引导每个
参加会议的人围绕某个中心议题，广开言路，激发灵感，在自己头脑中掀起风暴，毫无顾忌、畅所欲言，发表独特见解的一种创造性思考的方法。注
意事项：会场适合发言讨论（圆桌），时间最好1小时内；明确会议议题和目的；准备必要用具，如白板；依次发言，所有人参与，且地位平等；畅
所欲言，不评论，不驳斥，观点简单明确；鼓励奔放无羁的创意思维；结束阶段记录和整理讨论内容，进行评价、论证、归纳。五、PDCA循环管
理常用的工具 头脑风暴法要点禁止批评追求数量自由畅谈延迟评判五、PDCA循环管理常用的工具（四）
鱼骨图1、定义（1）它是由日本质量管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图，用来表达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。
因形状像鱼骨，也称为鱼骨图。（2）是由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结果）来寻找这种结果的大原因、中原因、小原因，然
后有针对性的采取措施解决质量问题的方法。又叫特性因素图 2、如何寻找原因： “风暴”结束之后，吸收全员知识和经验，集思广益，
按照“人员、机器、方法、材料、环境”五类，对“风暴”的原因组织归类和评估，分出可控因素、不可控因素、常量或噪音，绘制鱼骨图。五、P
DCA循环管理常用的工具3、因果图的结构（1）结果（问题或特性）放在鱼头位置。（2）原因 ，即对结果能够施以影响的因素，用简短的文
字描述。（3）鱼刺，表示结果与原因之间的关系，以及原因与原因之间关系的箭线，箭头指向结果。4、注意事项：（1）针对性要强，要注意原
因层次（2）原因分析要充分，不同层次的原因应画在不同“鱼刺”上（3）充分发扬民主，群策群力五、PDCA循环管理常用的工具（五）排列
图（柏拉图）1、定义：是查清影响质量关键因素的一种统计图形，又叫主次因素排列图、巴雷特图、柏拉图，它是找出影响医疗服务质量存在的主
要问题的一种有效方法，通过排列图就能从有效服务质量的许多因素中找出影响服务质量的因素。2、用途：找出关键的质量问题及引起质量问题的
关键原因3、绘图步骤（1）收集一定时期的反映质量问题的数据；（2）把收集的数据进行分类；五、PDCA循环管理常用的工具（3）整理数
据，做排列图计算表； (4）将数据按频数从大到小排列，并计算各自所占比率（频率）和累计比率（累计频率）；（5）以左侧纵坐标为频数
，横坐标按频数从大到小用条状块依次排列；以右侧纵坐标为累计频率，绘制累计频率曲线。五、PDCA循环管理常用的工具4、应用排列图的注
意事项：排列图是将影响因素按其数据大小、影响主次排列，按习惯用法，通常把累计百分比分三类，在80%，90%处绘两条横线把图分为三个
区，累计百分比（在0—80%间的因素为A类因素，即主要因素；在80—90%间的因素为B类因素，即次要因素；在90—100%间的因素
为C类因素，即一般因素）。一般来说关键（主要）因素最好一、二个，如多于三个就失去了“找主要矛盾，“找重要的少数”的意义。五、PDC
A循环管理常用的工具排列图计算法（护士针刺伤的原因）五、PDCA循环管理常用的工具
护士针刺伤的原因排列图? ? ? ? ? ? ? 处理医疗垃圾0类别77%43%89%95%97%99%100%50401
47321五、PDCA循环管理常用的工具（六）、柱状图 ：用一个单位长度表示一定的数量，根据数量的多少，画成长短相应成比例的直条，
并按一定顺序排列起来，这样的统计图，称为柱状图。用途：柱状图用来清楚地表明各种数量的多少。40五、PDCA循环管理常用的工具甘特图
：是以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间。基本是一条线条图，横轴表示时间，纵轴表示活动(
项目)，线条表示在整个期间上计划和实际的活动完成情况。用途：它直观地表明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求的对比。（七）
、甘特图 41五、PDCA循环管理常用的工具（八）、折线图：是以折线的上升或下降来表示统计数量的增减变化的统计图。用途：折线图不仅
可以表示数量的多少，也可以直观地看出数据变化情况。42五、PDCA循环管理常用的工具通过对2022年上报的不良事件统计中，全院共上
报医疗安全（不良）事件44例（医院内网ftp上报），护理不良事件68例（HIS系统-不良事件端口上报），药品不良反应234例（医院
内网ftp上报），器械设备不良事件113例（医院内网ftp上报），共459例。根据上报类型显示，医疗安全及护理不良事件占比24.4
%，提示与医疗质量服务相关的不良事件上报率低，需提高除药物不良反应及器械不良反应外医疗安全不良事件的上报率。六、PDCA及质量管理
工具的应用案例六、PDCA及质量管理工具的应用案例P-plan分析问题产生的原因: 流程不合理? 制度不完善?
医护制度执行不到位? 上报途径？ 召集医务科，护理部、信息科、临床科室等人员召开会议，讨论问题产生的原因，并作好记录(头
脑风暴法)。六、PDCA及质量管理工具的应用案例鱼骨头对医疗安全不良事件上报率低的原因分析六、PDCA及质量管理工具的应用案例P-
plan：根据所分析的原因制定整改的目标和计划，计划书D-do：执行按计划书执行。六、PDCA及质量管理工具的应用案例C-chec
k（医院不良事件上报汇总）检查的目的就是严格落实不良事件上报制度的规定，通过上报情况进行检查汇总并将问题进行汇总。以便进行效果评价
。以上均为原始资料的积累，存放六、PDCA及质量管理工具的应用案例A-action（总结、固定、改进）总结经验：比如经过以上的整改
，我院医疗安全不良事件上报率得到了进一步的提高，优化了流程 。就达到了预期的效果。六、PDCA及质量管理工具的应用案例2022年5
月与2023年5月医疗安全类不良事件比较，上报率明显上升，遗留问题进入下一个循环何谓质量持续改进？持续改进，就是通过全员参与医疗运行各环节的目标化，常态化，制度化的改进活动，使医疗，护理，医技，后勤，党风，行政管理等各项工作水平渐进，螺旋式地上升，从而促使医疗机构以较快的速度平稳发展。七、总结何谓“持续改进有成效”1、有形成效：质量管理预期目标得到实现（如相关质量指标有改善，医疗风险指数下降，医院成本支出，病人医疗费用下降，社会满意度，患者满意度，医院员工满意度得到提高等），而且管理成果得到广泛认可并推广，持续稳定。2、无形成效：员工质量管理素质得到提高，凝聚力增强，形成良好的质量管理的文化，推动医院建设持续健康发展。3、质量持续改进效果，至少有6个月以上的数据或事实证明其改进的有效性和稳定性。（如何才能评A条款）七、总结 抛砖引玉不足之处请批评指正！