感. 动中国基层医院感染防 控培训 项目系 列课程 之
医院感染暴发的识别与处置
本次讲授人：李春辉
中南大学湘雅医院感染控制中心
国家医院感染质量管理与控制中心
国家医院感染质量管理与控制中心内容提要
一
医院感染暴发概述
二
医院感染暴发识别
三
医院感染暴发处置
国家医院感染质量管理与控制中心
国家医院感染质量管理与控制中心内容提要
一
医院感染暴发概述
二
医院感染暴发识别
三
医院感染暴发处置
国家医院感染质量管理与控制中心 国家医院感染质量管理与控制中心医院感染暴发事件：屡有 发生
国家医院感染质量管理与控制中心医院感染暴发：不仅仅是 责任事 故
? 省委、省政府高度重视， 依法依 规严肃 查处责 任人。
? 组织专家根据感染者具体 情况采 取了规 范化治 疗和相 应的干 预措施 坚
决防止类似事件发生。
? 有关部门已对省中医院相 关责任 人做出 严肃处 理：免去 院长 的行政 职
务和党委副书记职务，给 予党内 严重警 告处分 ；免去 党委书 记的党 内
职务和副院长的行政职务 ；撤销 分管副 院长职 务，免去 其党 委委员 并
给予党内 严重 警告处分 ；撤销 检验科 主任 职务；免去 医 务部主任 职务 ；
免去院感科科长职务。
? 直接责任 人以 涉嫌医疗 事故 罪，由公 安机 关立案侦 查， 检察机关 介入 ，
判处有期徒刑二年六个月 。
国家医院感染质量管理与控制中心医院感染暴发事件：全球 都有发 生
? 韩国新生儿医院感染死亡事件
?2017年12 月16 日21 时31 分至22 时53 分（82 分钟 内），4 名 新生儿 在位
于首都首尔的梨花女子大 学木洞 医院重 症病房 的保育 箱内相 继死亡 ；
? 经韩国警方调查，2018 年4 月6 日 确切死因公布：
? 造成4 名新生儿接连死 亡事件 的确切 原因是 医护人 员使用 同一瓶 脂肪
乳剂向多名患者注射，且 脂肪乳 剂受到 弗氏柠 檬酸杆 菌污染 ，病菌 是
在护士配药过程中产生的 ，只要 遵守一 瓶药水 只注射 一人的 规定， 就
不至于造成4 人同天死 亡。
国家医院感染质量管理与控制中心首尔地方警察厅2018 年4 月6
日表示，已查明该院新生 儿
重症监护病房的主任赵某 等4
名医生和护士长A 某等3名护
士犯有业务过失致死罪 ，10
日会将其移送检方。
国家医院感染质量管理与控制中心温故而知新：新生儿/NICU 暴发 事件
序号 发生时间 暴发事件 所致危害
山东省利津县某医院儿科婴幼儿发生德尔卑沙门 68 名婴幼儿发生
1 1990
氏菌医院感染暴发流行 腹泻
上海第二医科大学附属某医院产婴室发生葡萄球 历时17 天，共发
1990
2
菌感染暴发流行 病51 例
55 人感染，死亡
3 1991 某医院新生儿鼠伤寒沙门菌暴发
23 人
昆明市某医院妇产科产婴室发生新生儿志贺氏痢 发病23 例，死亡
4 1992
疾杆菌C 群13 型暴发感染 10 例
5 1993 沈阳某医院14 名新生儿发生柯萨奇B型病毒感染 10 人死亡
西安某医院发生一起严重的新生儿医院感染暴发
6 2008 8 名新生儿死亡
事件
6 例重症感染患
7 2009 天津某妇幼保健院发生新生儿医院感染暴发事件
儿中有5 例死亡
国家医院感染质量管理与控制中心温故而知新：血源性感染 暴发
国家医院感染质量管理与控制中心医院感染暴发：发生水平
? 据文献报道，大约2%-10% 的医院感染会以暴发的形式发生
? 国内院感暴发真实的发生率应该远高于报道数据
? 近年来院感暴发发生率的“升高”可能与政策干预、意识觉醒及技术手段的发
展有关
国家医院感染质量管理与控制中心医院感染暴发不仅仅是医 院感染 的问题
? 医院感染暴发反映的是：
? 医院管理体系
? 医疗质量管理
? 医院领导力
? 医院感染管理部门
? 医疗成本问题
? 全体人员责任心、医务道德
? 全体人员整体素质
?……
国家医院感染质量管理与控制中心医院感染暴发
医院感染暴发是社会关注 的公共 卫生事 件
威胁安全
影响稳定
损害声誉
领导下课
责任人入刑
国家医院感染质量管理与控制中心医院感染暴发相关定义
? 医院感染healthcare associated infection
? 医院感染暴发 healthcare acquired infection outbreak ：
? 在 医疗机 构或其科 室的患 者中，短 时间内 发生3 例以 上同种 同源感染 病例的 现象。
? 疑似医院感染暴发suspected outbreak of healthcare acquired infection
? 在 医疗机 构或其科 室的患 者中，短 时间内 出现3 例以 上临床 症候群相 似、怀 疑有共
同 感染源 的感染病 例的现 象；或者3 例 以上怀 疑有共 同感染 源或共同 感染途 径的感
染 病例的 现象。
? 医院感染聚集cluster of healthcare acquired infection
? 在 医疗机 构或其科 室的患 者中，短 时间内 发生医院 感染病 例增多， 并超过 历年散
发 发病率 水平的现 象。
? 假暴发pseudo-outbreak of healthcare acquired infection
? 疑 似医院 感染暴发 ，但通 过调查排 除暴发 ，而是由 于标本 污染，实 验室错 误、监测
方 法改变 等因素导 致的同 类感染或 非感染 病例短时 间内增 多的现象 。
国家医院感染质量管理与控制中心内容提要
一
医院感染暴发概述
二
医院感染暴发识别
三
医院感染暴发处置
国家医院感染质量管理与控制中心 国家医院感染质量管理与控制中心感染人员具备的知识
? 传染病疾病控制
? 媒体应对与危机公关
? 医院感染控制的基本原理
? 职业暴露
? 微生物学和实验室安全知识
? 医院建筑和工程
? 流行病与卫生统计学原理 与知识
? 改建、扩建和装修
? 抗生素管理使用
? 消毒相关知识
? 暴发调查与处置
? 产品审批
? 演讲
识风险，控风险，看家本 领要掌 握
国家医院感染质量管理与控制中心医院感染监测是医院感染预防与控制的眼睛
医院感染疑似暴发、医院感染暴发 往往隐藏
在聚集性病例中。
国家医院感染质量管理与控制中心医院感染监测的方法
?依据监测范围的不同
? 全院综合性监测
? 目标性监测
?依据调查方式的不同
? 回顾性调查
? 前瞻性调查
?数据收集方式的不同
? 主动监测
? 被动监测
国家医院感染质量管理与控制中心内容提要
一
医院感染暴发概述
二
医院感染暴发识别
三
医院感染暴发处置
国家医院感染质量管理与控制中心 国家医院感染质量管理与控制中心WS/T524-2016 《 医院 感染暴 发控制 指南 》
?1 范围
?2 规范性引用文件
?3 术语和定义
?4 管理要求
?5 流行病学调查
?6 控制及效果评价
?7 总结与报告
国家医院感染质量管理与控制中心医院感染暴发调查的目的
? 最基本的：发现暴发传染源、传播方式、控制暴发并防止
疾病进一步蔓延；
? 发现并纠正医院感染防控环节中一些风险点
? 了解新的传播方式，有助于确定疾病在患者或医务人员中
存在的风险，促进预防和干预措施的进展
国家医院感染质量管理与控制中心医院感染暴发处置：速度 与任务
? 临床医务人员希望感控人 员能够 提出建 议，保 护未感 染的病 人、医 务
人员及其家人；
? 医院为控制暴发，有时候 需要关 闭病房 ，甚至 病区， 停止某 项业务 ，
减少收治新病人，收入减 少，客 观上要 求加快 进度；
? 如果成为媒体与律师焦点 ，感染 暴发会 导致不 利的社 会舆论 和诉讼 。
调查者根据经验提出初步 方案。 更重要 的是：
抓紧时间正确搜集资料， 正确分 析，并 提出进 一步针 对性意 见和建 议。
可供参考的措施：停止收 治患者 、停止 手术， 甚至关 闭病房/ 病区
国家医院感染质量管理与控制中心医院感染暴发调查：十步 骤
?1 、前期准备
?2 、证实暴发存在
?3 、核实诊断
?4 、制定病例定义、搜索病 例
原则:
?5 、描述三间分布特征
?6 、建立假设
边救治、边调查
?7 、检验假设
?8 、重新调查并验证假设
边控制、妥善处置
?9 、调查后调整控制措施
?10 、调查结果交流与反馈
国家医院感染质量管理与控制中心步骤1 ：准备工作
? 管理机制：多部门协作， 确保人 员、设 施和经 费到位 。
? 了解现场信息
? 发病地点、人数、可疑感染源和病原 体、事 件严重 程度
? 文献复习
? 疾病、调查、采样和检验方面的知识
? 调查人员及物资准备：调查队，采样 和防护 用品；
? 根据检验目的，确定样品的类型、采 样时机 及方法
? 疫情报告
国家医院感染质量管理与控制中心步骤2 ：证实暴发存在
? 观察到的数量超过了预计的数量？
? 将目前的数量与以前可比的数量进行对比；
? 排除假暴发
与疑似医院感染暴发前相比发病率升高明显并且具有统计学意义，或医院感染聚
集性病例存在流行病学关联，则可确认医院感染暴发，应开展进一步调查。疾病
的流行程度未达到医院感暴发水平，但疾病危害大、可能造成严重影响、具有潜
在传播危险时，仍应开展进一步调查（嗜肺军团菌、VRSA 、利奈唑胺耐药葡萄
球菌等）。
国家医院感染质量管理与控制中心明确感染暴发需除外假性 流行
? 计算怀疑流行阶段的感染 发病率 ，并与 流行前 的发病 率比较 ，如果 升高具 有显著
性意义（P >0.05），则应开展调查
? 鉴别是否为“假性暴发流 行”。 可能的 线索：
? 自动血培养系统故障
? 检验标本污染：采集、运送和实验室处理
? 监测系统改变
? 感染定义改变
? 寻找感染病例方法改变
? 实验室引进新的诊断仪器或试剂（检测灵敏度和特异度提高）
国家医院感染质量管理与控制中心步骤3 ： 核实诊断
? 目的：
? 确认诊断正确
? 排除诊断错误和实验错误
? 方法：
? 审核临床表现、实验室结 果与流 行病学 资料
? 频数分布用于描述疾病谱 的特征 ，核实 诊断和 建立病 例定义
? 调查获取详细的临床资料 。
国家医院感染质量管理与控制中心步骤 4a. 建立病例定义
? 病例定义是确定调查对象划分依据；
? 病例定义以调查对象的主要临床表现为依据，应明确限定
时间、地点和人群；必要时可有影像学或检验资料，不应
包括所研究的暴露和危险因素。
? 确诊病例： 经实验室查证
? 临床病例： 典型临床特征，不需实验室证据
? 可能/ 疑似病例：部分典型特征
国家医院感染质量管理与控制中心步骤 4b. 搜索病例
? 努力寻找病例
? 浏览、监测临床记录
? 检查患者：症状和体征
? 实验、检查结果
? 根据病例定义进行识别和分类
? 按不同类别进行计数
国家医院感染质量管理与控制中心? 个案调查
? 开展病例个案调查，调查 病例的 发病经 过、诊 治过程 等详细 信息， 调
查项目应明确、具体，个 案调查 表可参 照《医 院感染 暴发控 制指南 》
附录A
? 一般性项目：患者的住院号、姓名、等。
? 临床资料：感染的主要临床症状、体征，实验室检查等。
? 流行病学资料： 聚集性病例和可疑感染源的流行病学接触史、环境因素、
患者接受的诊疗操作等。
国家医院感染质量管理与控制中心《 医院感染暴发控制指南 》附录A
国家医院感染质量管理与控制中心步骤5. 描述三间分布
? 时间分布 以发病时间为横坐标，以发病例数为纵 坐标绘 制
流行曲线。横坐标上的时间单位应短 于该病 的潜伏 期，或 根
据潜伏期用最小时间单位如小时，天 ，周等 。
? 空间分布 疾病的地点（区）分布。将每个病例发 生地按 整
个医院各房间的平面图标出，形象地 描述疾 病的空 间分布 特
点。
? 人群分布 包括年龄、性别、原发疾病及诊疗过程 等。计 算
暴发阶段的感染发病率，并与暴发前 的发病 率比较 。
国家医院感染质量管理与控制中心绘制流行曲线，了解传播 方式
? 流行曲线（epidemic curves ）是表明病例发病时间的分布的曲线图。以横
坐标为时间尺度，纵坐标为病例数，把各单位时间内（小时、日、周、月或
年）发生的病例数标记在相应的位置上，可构成直方图或线图，称为流行曲
线。流行曲线因病原体、传递方式、每传递一代的时间、暴露的类型和时间
长短的不同而异，同时还取决于潜伏期长短和暴露的易感者人数。
? 明确感染的存在
? 了解医院感染传播方式
? 了解感染暴发流行的起始时间
国家医院感染质量管理与控制中心步骤6 建立假设
? 假设内容：
讨论组成员（或调查组）
?1 、是什么疾病？
? 感染控制人员
?2 、贮存宿主？
? 医院流行病学家
? 感染发生部门医务人员
?3 、怎样传播？
? 护理部主任
?4 、媒介是什么？
? 微生物学家
? 行政管理人员
?5 、危险因素是什么？
? 药物学家
? 膳食科主任
国家医院感染质量管理与控制中心步骤7: 检验假设：分析传染源、传播途径及危险因素
? 分析性流行病学方法
查找感染源
? 病例对照研究
筛选相关因素
? 队列研究
描述感染链
? 微生物学
假设，并验证
? 分子流行病学
国家医院感染质量管理与控制中心步骤8: 重新调查并验 证假设
? 暴发调查步骤和目的
? 病例筛查：核实暴发
? 现场调查：原因推断
? 病例- 对照/ 队列研究：证实相关因素
? 病原调查：证实危险因素的相关性
? 分子流行病学：证实同源性（PFGE ）
国家医院感染质量管理与控制中心国家医院感染质量管理与控制中心耐甲氧西林金黄色葡萄球菌PAPD分型
(M为分子质量标准100bpDNA ladder,1-10为A型，11为B型，12为C
型，13为D型，14为E型，1-14MRSA编号分别为062、064、H33、H34、 C08、
D08、D10、E20、E22、449、052、H040、396、C04)
国家医院感染质量管理与控制中心步骤9 ：调查后调整处置 措施
? 根据调查证据，调整防控措施：
? 感染源：贮存源、病原体排出途径
? 感染链：感染环节、传播方式（接触 、飞沫 、空气 、其他 ）
? 易感者：患者、医务人员、其他人员
国家医院感染质量管理与控制中心不同感染常见传播途径
疾病名 称 主要传 播途 径
丙肝 （HCV ） 、 主要经 血液 传播 的疾 病。 使用 未 经规 范 消 毒的 内 镜 、 牙 科 器械、 注射 器、 针 头、 血 液透 析 机，以
乙 肝 （HBV ） 及医务人员 在使用和处理 医疗器 械过程中导 致的 职业暴 露。
主要经 粪 －口 传播 ，通过人 －人 之 间 的直接接 触。通 过 被肠 道 病毒污 染的 医院环 境、医 用设 施、
肠道病 毒感 染
生活用品 、医务人员污染 的手等 间 接传 播 。肠 道病毒 也可 通过 呼吸 道传 播。
主要经接 触传播，细菌经 手术人 员 的 手、器 械、纱 布、冲 洗 液等 直接进 入手术 野 ； 被细菌 污染
手术部位感染 的器械、敷 料、消毒液和 绷带可 将细菌直接 传入 切口。也 可经空气传播， 皮屑、 飞 沫、 头 发上
的细菌通过流 动空气和污 染的媒 介进 入切 口。
主要通过 医务人员污染的 手直接 或 间 接接触 传播。 产程中 可 以通 过污染 的羊水 吸 入 获得感 染，
产后与母体 的接触及被污 染的环 境、医用设 备器 械、生活 用品等的间接传 播均可 感 染。 室 内空
新生儿感染
气污染，以及 室内的医疗 器械和某 些固定装置 如导管 、插管、雾化 器、面 罩、暖 箱、蓝光箱 、
治 疗车、 婴儿 床及 空调 机等 。
病原体直 接进入血流或间接 接触传播。 动静脉 留置导 管、血液透析 、以及 介入 治 疗等 ； 或 者 因
血流感染
血 管内注 射的 药物 、 液体 、 血 液 、 血 浆不 洁引起 。
主要经接 触传播。环境中 一些生 活 设 备如水 龙头、 床单被 服 以及 治疗设 备等， 工作 人员 双手 污
烧伤感染
染 后等引 起病 原体 的传 播。
主要经空 气和飞沫传播， 带有病 原 微 生物的 飞沫核 长时间 大 范围 悬浮在 空气中 导 致 疾病的 传播
或感染者在 咳嗽、打喷嚏 和说话 时带有病原 微生 物的飞沫 进入易感人群的 眼睛、 口 腔、 鼻 咽喉
呼吸道感染
黏膜等时发生 传染。也可 经接触传 播，病原体 污染医 务人员的手、 医疗器 械、纱 布、冲洗液 等
传 播。
国家医院感染质量管理与控制中心常见部位医院感染暴发的 常见病 原菌
部位 常见病原菌
下呼吸道 铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、白 假丝酵 母菌、 肺炎克 雷伯菌 、鲍曼 不动杆 菌、
大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄 食单胞 菌
胃肠道 沙门菌属（德尔卑沙门菌、乙型伤寒 沙门菌 、斯坦 利沙门 菌、鼠 伤寒沙 门菌、 猪霍
乱沙门菌、C群伤寒沙门菌、布洛 兰沙门 菌）、 大肠埃 希菌、 志贺菌属、耶尔森菌
属、难辨梭状芽胞杆菌、轮状病毒、 诺如病 毒、柯 萨奇病毒
血液系统 丙型肝炎病毒、艾滋病病毒、乙型肝 炎病毒 、大肠 埃希菌 、白假 丝酵母 菌、凝 固酶
阴性葡萄 球菌某 些种、金 黄色葡 萄球菌、 肺炎克 雷伯菌、 铜 绿假 单胞菌、 肠球菌 属、
阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌
手术部位 龟分枝杆菌等非结核分枝杆菌、大肠 埃希菌 、金黄 色葡萄 球菌、 铜绿假 单胞菌 、凝
固酶阴性葡萄球菌某些种、粪肠球菌 、阴沟 肠杆菌 、鲍曼 不 动杆菌
眼部 流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、变形 杆菌、 化脓链 球菌、 金黄色 葡萄球 菌、凝固酶
阴性葡萄球菌某些种
皮肤软组织 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大 肠埃希 菌、表 皮葡萄 球菌、 阴沟肠 杆菌、 白假
丝酵母菌、鲍曼不动杆菌、粪肠球菌
泌尿道 大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆 菌、白 假丝酵 母菌、 粪肠球 菌、屎 肠球菌、热
带假丝酵母菌、铜绿假单胞菌、肺炎 克雷伯 菌、鲍 曼不动 杆 菌
中枢神经系统 大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属 、弯曲 菌属、 金黄色 葡萄球 菌、凝 固酶阴性葡
萄球菌某些种、铜绿假单胞菌
国家医院感染质量管理与控制中心步骤 10 ：调查结果交流与反馈
? 口头报告
? 书面报告
? 简洁，包括结论和建议：
? 用科学格式表达
? 简介、背景
? 发现什么？
? 方法、结果
? 做什么？
? 讨论和建议
? 怎样做？
国家医院感染质量管理与控制中心医院感染暴发调查的总结 与报告
? D.1 报告题目：应简明扼要地表述医院感染暴发事件的发生要素。
? D.2 背景材料：医院概况、过去流行史及本次流行概貌等。
? D.3 调查方法：格式为采取描述性流行病学方法或/和分析性 流行病学方法。
? D.4 临床资料：症状和体征、诊断及疾病的自然史等。
? D.5 实验室资料：病原因子的分离与鉴定、血清学诊断或分子生物学证据。
? D.6 流行病学资料：疾病发生方式及三间分布、流行曲线及暴露日期的推算、
传播来源、途径、侵入门户及影响因素等证据。
? D.7 环境卫生学调查资料：对可疑感染源、传播媒介等采样结果分析并评估。
? D.8 调查结果及结论：医院感染暴发原因的假设与验证分析、控制措施的实
施及效果评价，讨论主要结果的总结、应吸取的经验教训及预防类似事件的
建议等。
? D.9 参考文献及附录、重要数据表格或有关证明材料等。
? D.10 调查人员及其单位，调查日期。
WS/T 524--2016 《医院感染暴发控制指南》
国家医院感染质量管理与控制中心医院感染暴发报告 阶段
? 院内报告
? 临床医护→科主任、护士 长
? 临床→院感科
? 检验医技→院感科
? 其他（如医务、护理）→ 院感科
? 专职人员→院感科负责人
? 院感科负责人→分管院领 导
? 院感科→院感委员会
《国家突发公共卫生事件相关信息报 告管理 工
? 院感科→院长
作规范（试行）》
? 院外报告
报告包括初次报告和订正报告，订正报告应
? 必要时
在暴发终止后一周内完成。如果医院感染暴
? 确认时
发为突发公共卫生事件，应按照《突发公共
卫生事件应急条例》处理。
国家医院感染质量管理与控制中心医院感染暴发事件上报流 程
国家
医院感染暴发
医疗机构
卫计
医疗机构
委
市级
省级
卫生
医疗机构
卫生
行政
区县
行政
级卫
国家医院感染质量管理与控制中心
生行使用说明- 医院感染暴发 上报平 台
? 暴发报告工作平台登录入口：通过国家卫生计生委医院管
理研究所官网 （ http://www.niha.org.cn:8089/hwaciis/index.jsp ）
进入“卫生部医院感染暴发上报工作平台”
? 登录说明：每个单位均必须使用本单位用户名和密码完成
登录工作，禁止使用他人单位的信息登入，避免造成麻烦！
国家医院感染质量管理与控制中心小结
? 院感暴发危害大
? 处置原则：边调查、边控制、快速反应、适当处置
? 实施有效的院感监测是暴发调查的基础！
? 暴发并不是开展调查的起点！
? 堵住院感风险漏洞，预防医院感染暴发！
国家医院感染质量管理与控制中心谢谢
请指正
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