２０１８年１１月第５卷第１１期 世界睡眠医学杂志
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Ｎ ｏｖｅ ｍ ｂｅ ｒ ．２０１８， Ｖ ｏ ｌ ．５， Ｎ ｏ ．１１ Ｗ ｏ ｒ ｌ ｄ Ｊ ｏｕ ｒ ｎａ ｌ ｏｆ Ｓ ｌ ｅ ｅ ｐ Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ
临 床 睡 眠 医 学
ＣｌｉｎｉｃａｌＳｌｅｅｐＭｅｄｉｃｉｎｅ
《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》
外科部分解读
谢宇平 惠培林 王旭斌 范杰
（甘肃省睡眠医学中心，兰州，７３００００）
摘要 在阻塞性睡眠呼吸暂停 （ＯＳＡ）患者中，上气道多个部位的解剖结构异常都可以导致气道阻塞塌陷和功能异常而出
现临床症状。外科手术是目前治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的重要措施，但由于不同患者上气道狭窄的原因不尽相同，部分患者手
术后并不能达到预期疗效，因此术前评估至关重要。本文从 《阻塞性呼吸睡眠暂停多学科诊疗指南》中外科入手，对手术术
前评估，如体格检查、手术治疗优缺点、手术方法等方面进行解读，以期指导临床。
关键词 阻塞性睡眠呼吸暂停；成年人；临床医学；外科学
中图分类号：Ｒ３３８．６３；Ｒ６０５ 文献标识码：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９/ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５-７１３０．２０１８．１１．０２０
ＳｕｒｇｉｃａｌＩｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆＭｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔ
ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｆＯｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅＳｌｅｅｐＡｐｎｅａｉｎＡｄｕｌｔｓ
ＸｉｅＹｕｐｉｎｇ，ＨｕｉＰｅｉｌｉｉｎ，ＷａｎｇＸｕｂｉｎ，ＦａｎＪｉｅ
（ＳｌｅｅｐｍｅｄｉｃｉｎｅｃｅｎｔｅｒｏｆＧａｎｓｕ，Ｌａｎｚｈｏｕ，７３００００）
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ （ＯＳＡ），ａｂｎｏｒｍａｌａｎａｔｏｍｉｃａｌｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓｉｎｍｕｌｔｉｐｌｅｐａｒｔｓｏｆｔｈｅ
ｕｐｐｅｒａｉｒｗａｙｃａｎｌｅａｄｔｏａｉｒｗａｙｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ｃｏｌｌａｐｓｅａｎｄｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｌｅａｄｉｎｇｔｏｃｌｉｎｉｃａｌｓｙｍｐｔｏｍｓ．Ｓｕｒｇｅｒｙｉｓａｎｉｍｐｏｒ-
ｔａｎｔｍｅａｓｕｒｅｔｏｔｒｅａｔｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ．Ｂｅｃａｕｓｅｔｈｅｒｅａｓｏｎｓｏｆｕｐｐｅｒａｉｒｗａｙｓｔｅｎｏｓｉｓａｒｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｐａｔｉｅｎｔｓ，
ｓｏｍｅｐａｔｉｅｎｔｓｃａｎｎｏｔａｃｈｉｅｖｅｔｈｅｅｘｐｅｃｔｅｄｅｆｆｅｃｔａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｓｏｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｉｓｖｅｒｙｉｍｐｏｒｔａｎｔ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅ
ｓｔａｒｔｓｆｒｏｍｔｈｅＳｕｒｇｅｒｙｐａｒｔｉｎｔｈｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＭｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙＤｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＯｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅＳｌｅｅｐＡｐｎｅａ，
ｔｈｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｓｕｒｇｅｒｙ，ｓｕｃｈａｓｐｈｙｓｉｃａｌｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ａｄｖａｎｔａｇｅｓａｎｄｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅｓｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ，
ｓｕｒｇｉｃａｌｍｅｔｈｏｄｓａｎｄｓｏｏｎ，ａｒｅｉｎｔｅｒｐｒｅｔｅｄｉｎｏｒｄｅｒｔｏｇｕｉｄｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅ．
ＫｅｙＷｏｒｄｓ Ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ；Ａｄｕｌｔｓ；Ｃｌｉｎｉｃａｌｍｅｄｉｃｉｎｅ；Ｓｕｒｇｅｒｙ
在阻塞性睡眠呼吸暂停 （ＯＳＡ）患者中，上 咽周围组织肿瘤、咽腔黏膜肥厚、舌体肥大或巨
气道多个部位的解剖结构异常都可以导致气道阻 舌、舌根后坠；颅颌面畸形，如狭颅症、小颌畸
塞塌陷和功能异常而出现临床症状。上气道解剖 形；感染、创伤或手术等各种原因造成的颌面缺
[２]
异常包括鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部 损和瘢痕挛缩闭锁等 。外科手术是目前治疗阻
[１]
肿瘤等 ；ＩＩ度以上的扁桃体肥大、腺样体肥 塞性睡眠呼吸暂停的重要措施，其目的是纠正鼻
大、软腭松弛、悬雍垂过长或过粗、咽腔狭窄、 部、腭后区和舌根后/下咽区的梗阻，通过手术
基金项目：国家自然科学基金地区科学基金 （８１５６０２２８）；２０１６年甘肃省卫生行业科研计划项目 （ＧＳＷＳＫＹ２０１６-０７）；２０１５年甘肃省
重大疾病调查研究项目 （２０１５-０１）
通信作者：谢宇平，Ｅ-ｍａｉｌ：ｘｙｐ５８９４@１６３．ｃｏｍ
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治疗，可解除或改善上气道狭窄程度，改善 手术适应证的选择具有重要意义。
ＣＰＡＰ治疗的疗效，降低ＣＰＡＰ治疗中的通气压 １．５ 上气道狭窄定位 定位指标需要具备以下
力。然而，由于不同患者上气道狭窄的原因不尽 条件：１）准确定量反映上气道塌陷原因和程度，
相同，部分患者手术后并不能达到预期疗效，因 包括骨性和软组织的狭窄；２）由于在实际整夜
此，ＯＳＡ患者的术前评估至关重要。 睡眠中上气道阻塞模式的动态性，需反映不同睡
１ 体格检查和评估 眠状态下的阻塞特点；３）可操作性和可重复性
１．１ 常规体格检查 包括身高、体重和体重质 强；４）检查本身对气道动力学无影响；５）虽然
量指数 （ＢＭＩ）、血压、心率等，其他还需要检 目前尚无定位方法符合所有条件，但定位诊断在
查颌面形态、鼻腔、口腔、咽喉部及心肺检查 指导手术适应证选择方面已有成效；６）不加选
等。 择的ＵＰＰＰ长期有效率均徘徊于３８．７８%~６９%
１．２ 气道评估 对ＯＳＡ患者进行气道评估有利 之间，在舌后平面狭窄的患者，有效率仅有
于排除气道占位性病变，并已作为外科治疗的常 ５%。而经上气道形态学评估后，可达８０%以
[３]
规术前评估项目 。１）鼻咽内窥镜检查及 上。而基于阻塞定位的２个或以上阻塞部位的多
Ｍüｌｌｅｒ试验有助于初步评估上气道解剖异常程度 平面手术有效率可达到８３．３%~９５%。
以及上气道易塌陷程度；２）头颅定位测量分析 ２ 手术方法及优缺点
有助于评价是否存在颌面骨骼结构的异常；３） 目前针对ＯＳＡ所进行的外伤手术主要分为：
上气道三维ＣＴ重建或上气道磁共振成像；４） １）耳鼻咽喉科手术：如鼻腔扩容术、扁桃体及
食管压测量或药物诱导睡眠纤维喉镜检查有助于 腺样体手术、悬雍垂腭咽成形术、气管切开术；
精确判断患者睡眠期气道塌陷部位。 ２）颌面外科手术：如软腭植入术、舌根及舌骨
１．３ 多导睡眠监测 （ＰＳＧ） 完善整夜ＰＳＧ明 手术、牵引成骨术、单颌手术、双颌前移术、舌
确ＯＳＡ及其严重程度，若患者病情较重和 （或） 下神经刺激等；３）腹外科手术：如减重代谢手
未能进行整夜ＰＳＧ，则可通过分夜监测的ＰＳＧ结 术 （ＢＭＳ）。
果诊断ＯＳＡ。对于重度ＯＳＡ （ＡＨＩ＞３０次/ｈ）的 ２．１ 耳鼻咽喉科手术
患者，首先采用ＣＰＡＰ治疗１周后再行手术治 ２．１．１ 鼻腔手术 若存在因鼻腔解剖结构异常
疗。 和鼻腔炎性疾病引起的通气障碍，可依据病变部
１．４ 手术疗效 手术疗效取决于以下几个因素： 位行不同鼻腔手术治疗，包括鼻中隔家矫正、鼻
１）解剖异常是否通过实施的手术纠正；２）解剖 息肉切除、下鼻甲等离子消融、鼻窦开放等。研
结构异常在ＯＳＡＨＳ病因构成中所占的地位，多 究发现，虽单独鼻腔手术不能有效降低ＡＨＩ，但
种复杂动态因素如中枢通气调控、气道扩张肌功 有助于降低鼻腔阻力从而提高ＣＰＡＰ治疗依从
能失调和局部神经反射异常等均参与ＯＳＡＨＳ发 性，手术中应注意保证鼻腔支架的稳定性。
病，病因中单纯解除结构性狭窄所占比例越大， ２．１．２ 扁桃体及腺样体切除术 传统医学观点
手术可改善的余地越大；３）手术前、后采取的 认为，腺样体２~６岁时为增殖旺盛的时期，１０
综合治疗措施及患者的依从性；４）对手术疗效 岁以后逐渐萎缩。但是，在临床上我们发现，因
的评价标准及随访时间；５）准确定位上气道狭 腺样体肥大未及时处理而引起 “腺样体面容”，
窄的结构性因素，确定阻塞的部位、程度，是预 影响儿童容貌，甚至引起重度阻塞性呼吸暂停、
测手术能在多大程度上解除病因异常的前提，对 智力障碍、癫痫等，给患者造成终身无法挽回的
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伤痛，儿童期应密切关注扁桃体腺样体肥大，做 费用较高。
到早发现，早治疗。建议同期行扁桃体及腺样体 ２．２．２ 舌根及舌根手术 舌根手术主要包括舌
切除手术。 根射频或低温等离子消融术及舌根部分切除术。
２．１．３ 悬雍垂腭咽成形术 （ＵＰＰＰ） ＵＰＰＰ是 相关研究结果提示：对存在舌根平面狭窄阻塞的
目前应用最广泛的治疗成人ＯＳＡ的术式，适合 患者，舌根射频消融疗效往往不如舌根悬吊术有
于阻塞平面在口咽部，黏膜组织肥厚致咽腔狭
效，但二者差异并不显著。舌根部分切除术的手
小，悬雍垂肥大或过长，软腭过低过长，扁桃体
术疗效较舌根射频消融术可能更高。单纯舌部分
[３]
肥大或腭部狭窄为主者 。目前对于ＵＰＰＰ疗效
切除术的手术成功率约６０．０%，手术治愈率约
[４]
[６]
的预测方法中 “ＴＣＭ手术疗效评分预测系统”
２２．６% 。舌骨悬吊术或舌悬吊术较少单独应用
更好的继承了Ｆｒｉｅｄｍａｎ分型系统中扁桃体的分度
于ＯＳＡ的治疗。舌骨悬吊术作为舌根平面阻塞
方法，并且可获得更准确细化的预测效果，应用
ＯＳＡ患者的外科治疗手段之一，需要与其他外科
该评分系统所得ＴＣＭ总分，以１４、１７、２２为临
手术联合进行，即多平面手术，可提高手术疗
界分层，其手术有效率分别为１００%、７６．３%、
效。
４８．１%和１０．０%。
２．２．３ 牵引成骨术 主要针对颅颌骨畸形继发
的ＯＳＡ患者，包括Ｃｒｏｕｚｏｎ综合征、Ａｐｅｒｔ综合
表１ ＴＣＭ手术疗效评分预测系统
对应分值 （分） 征、Ｐｆｅｉｆｆｅｒ综合征等，ＰｉｅｒｒｅＲｏｂｉｎ序列征、第
预测因子 系数
１ ２ ３ ４
一、二鳃弓综合征、ＴｒｅａｃｈｅｒＣｏｌｌｉｎｓ综合征、颞
扁桃体分度 ２．７ ４ ３ ２ １
[７]
ＣＴ９０ （%） ２．２ ＜１０ １０~２０ ２０~４０ ４０
≥
颌关节强直小下颌畸形等 。它是通过将骨切开
ＭＨ （ｍｍ） １．６ ＜１０ １０~１５ １５~２０ ２０
≥
后应用牵引装置缓慢牵拉使截骨间隙中形成新骨
注：ＴＣＭ：以扁桃体分度、动脉血氧饱和度＜９０%时间占总
从而达到延长骨骼的目的，临床广泛应用于颅颌
睡眠时间的比例 （ＣＴ９０）、舌骨下缘距下颌骨下缘的垂直距离
面骨畸形的整复。其通过骨延长或扩张，不但能
（ＭＨ）３项指标建立的基于国人数据的手术疗效评分预测系统；
恢复或显著改善颅颌面形态，也可显著扩大上气
ＴＣＭ总分=扁桃体分度×２．７+ＣＴ９０得分×２．２+ＭＨ得分×１．６
[８]
道以治疗颅颌骨畸形继发的ＯＳＡ 。
２．１．４ 气管切开术 首先被用于治疗ＯＳＡ的术
２．２．４ 单颌手术 上颌骨的大小和位置决定鼻
式，可单独作为重度ＯＳＡ的治疗方式，手术成
腔、鼻咽腔和腭咽腔的空间，下颌骨的形态则是
功率是１００%，目前仍是某些重度ＯＳＡ患者急救
[５]
口腔、腭咽腔、舌咽腔和喉咽腔形态的关键因
手段 。但由于可导致生命质量下降，推荐在无
素。上或下颌骨的发育不良或后缩或导致上气道
其他治疗选择或临床紧急情况下考虑此操作，待
的狭窄或阻塞。通过颌骨截骨前移，牵拉附着于
病情稳定后，原则上仍以恢复鼻、咽腔通气为
颌骨的软组织，扩大气道容积和改变咽壁顺应
主。
性。适用于单颌畸形继发ＯＳＡ，如小下颌或上
２．２ 颌面外科手术
颌。单颌手术一般包括上颌ＬｅｆｏｒｔＩ截骨前移和
２．２．１ 软腭植入术 可用于治疗ＢＭＩ＜３２ｋｇ/
２
（或）中线劈开扩弓及下颌矢状劈开 （ＳＳＲＯ）前
ｍ 且没有任何其他解剖部位狭窄及ＯＳＡ手术治
[９]
[６]
疗史的轻中度患者 。优点：保持软腭的原有生 移术 。对于小颌畸形、上或下颌后缩继发的
理功能，植入物为生物相容性材料、具有永久的 ＯＳＡ患者，一般建议单颌手术与正畸联合治疗。
坚韧效应及永久的疗效，操作简单可逆。缺点： ２．２．５ 双颌前移术 双颌前移术是治疗颌骨畸
缺乏长时间的随访，远期疗效仍有待观察，同时 形、肥胖伴严重ＯＳＡ患者的主要方法，也是各
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２
种ＯＳＡ手术失败的后续治疗手段。足够幅度的 ＢＭＩ≥２７．５ ｋｇ/ｍ 且 ＡＨＩ≥３０ 次/ｈ，需考虑
颌骨前移 （＞１０ｍｍ）能使整个上呼吸道得到显 ＢＭＳ；男性腰围≥９０ｃｍ、女性腰围≥８５ｃｍ时，
著的拓展，使严重颌骨畸形伴ＯＳＡ患者颌面形 可酌情提高手术等级。３）肥胖患者中，ＯＳＡ与
态恢复正常，甚至可达到ＯＳＡ治愈的效果。对 肥胖低通气综合征共患病率在２０%以上，术前
肥胖伴严重ＯＳＡ患者或其他手术失败患者也有 需经有效无创正压通气纠正后，使动脉血气分析
[１０]
显著疗效，手术成功率＞９０% 。 中 ＰＨ 值在正常范围、ＰａＣＯ ＜ ４５ ｍｍＨｇ、
２
- [１３]
２．２．６ 舌下神经刺激 舌下神经刺激治疗是通
ＨＣＯ 浓度＜２７ｍｍｏｌ/Ｌ可考虑进行手术 。禁
３
２
过固定于舌下神经远端的电极，在吸气开始前放
忌证：１）ＢＭＩ＜２５ ｋｇ/ｍ 者目前不建议进行
电刺激颏舌肌使舌体前伸以扩大舌后气道的治疗
ＢＭＳ手术；２）高碳酸血症 （ＰａＣＯ ４５ｍｍＨｇ）
≥
２
方式。建议用于治疗中度至重度ＯＳＡ患者，或
者；３）严重影响气道的头面部骨性畸形或异常；
ＣＰＡＰ无效及不能耐受者。该项治疗目前在国内
４）妊娠期；５）滥用药物或乙醇成瘾或患有难以
尚未开展，国外相关研究结果显示该项治疗对患
控制的精神疾病；６）智力障碍或智力不成熟，
者主、客观指标均有较好改善，但远期疗效有待
行为不能自控者；７）对手术预期希望高，不符
进一步观察。
合实际情况者；８）不愿承担手术潜在风险者；
２．３ 腹外科手术 腹外科手术治疗ＯＳＡ主要是
９）不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从
减重代谢手术 （ＢＭＳ），建议在腹腔镜下进行手
性差者；１０）全身状况差，难以耐受全身麻醉及
[１３]
术操作，该术式在减重的同时，能有效改善患者
手术者 。
[１１]
上气道塌陷，减轻和消除呼吸暂停时间 。该
３ 合理评估手术预期的重要性
术式目前有腹腔镜胃袖状切除术 （ＬＳＧ）或腹腔
任何一种或多种外科手术对ＯＳＡ的治疗均
镜Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ胃旁路术 （ＬＲＹＧＢ）。ＬＳＧ是一种
有其局限性，因此合理评估和确定手术方案至关
限制胃容积为主的手术类型，保持原胃肠道解剖
重要，术前应当明确告知患者手术即将可能解决
关系，可改变部分胃肠激素水平。ＬＲＹＧＢ是
哪些问题，以及手术不能解决哪些问题，使患者
ＢＭＳ经典的术式，限制胃容积的同时减少肠道吸
对手术疗效有客观预期，切忌盲目进行手术而未
收，也可改变胃肠激素的水平。以上２种术式均
能达到预期给患者带来不必要的身心损害进而引
可实现良好的减重和改善代谢指标的效果。此
发医患矛盾。同时，对于某些病情复杂、并发症
外，ＢＭＳ术式还包括腹腔镜可调节胃绑带术
多的危重ＯＳＡ患者仍以内科治疗为主，如果需
（ＬＡＧＢ）和胆胰分流合并十二指肠转位术
要外科手术，也应考虑术后继续佩戴无创呼吸机
（ＢＰＤ-ＤＳ）。ＬＡＧＢ虽不能损伤胃肠道的完整性
持续治疗的必要性。
且完全可逆，但由于缺乏中长期疗效的循证医学
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