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用 户 名 燃气安全排查表非居民用户（管道燃气设施）安全检查表称 用 户 所 在 建 筑 名 称用 户 地 址 用 户 联 系 人 用 户电 话供 气 企 业 名 称 ：协 议 ： 有 ?无 ? 安 全 检 査 人 检 査时 间 年 月 日用 气 设 备 ?燃 气 灶 具 （ 家 用 灶 、 中 餐 炒 灶 、 大 锅 灶 ） ?蒸 箱 ?热 水 器 ?锅 炉 ?热 水 炉 ?其 他 ：检 査 单 元 检 査 项 目 检 查 情 况 “不 符 合 ”处 置 措 施安 全 管 理有安全管理制度或操作规程，且在明显位置张贴符合?不符合?按要求整改人员经过专业培训，熟悉安全用气操作符合?不符合?按要求整改有应急处置方案，且每半年进行1次应急处置演练符合?不符合?按要求整改与供气企业签订供用气合同符合?不符合?立即补签合同进行过安全用气自检，有自检单，每月不少于1次符合?不符合?按要求整改
供气企业入户安全检查毎年不少于1次符合?不符合?通知供气企业立即安排上门安检安 全 装 置安装有燃气泄漏报警器，间距小于15米，距顶棚小于30cm符合?不符合?立即停止用气，切断气源，维修或改造报警器在有效期内符合?不符合?户 内 管 道燃气管道及附件未被擅自改动，燃气管道末端采用盲板或封头严密封堵，管道连接紧密，无泄漏现象符合?不符合?立即停止用气，切断气源，改回原状钢质管道外表无明显锈蚀现象符合?不符合?按要求整改管道未暗设，设备构件上明设的燃气管道用支架、管卡或吊卡固定牢靠，无松动、摇晃等现象符合?不符合?按要求整改管道未用于承重、作为支撑以及悬挂重物等其他用途符合□不符合?按要求整改阀 门燃 气 表燃气总阀操作方便，阀门手柄完好，能正常关闭，无泄漏符合?不符合?按要求整改燃气表及管道周围无堆放或搭挂杂物、接触电线，无泄漏符合?不符合?立即清理设置与燃气报警器连锁的紧急切断阀动作正常，明显标识安装时间，且不超过10年符合?不符合?按要求整改
连 接 软 管采用燃气专用不锈钢软管或金属包覆管连接，连接紧固，软管无脱落、泄漏现象符合?不符合?立即更换软管长度不超过2米符合□不符合?按要求整改软管中间无接口，无三通分流符合□不符合?按要求整改软管无穿越墙、楼板、顶棚、门窗、埋地等现象符合□不符合?按要求整改软管未在弯折、拉伸、扭转、受压等状态下使用符合□不符合?按要求整改燃 烧 器 具应符合国家相关标准，有产品质量证明文件或标识符合□不符合?立即停止用气，切断气源，更换燃烧器具铭牌上标定的燃气类别与供应燃气一致符合□不符合?立即停止用气，切断气源，更换明显标识安装使用时间，且未超过设计使用年限符合□不符合?按要求整改使用螺纹接口的金属软管和专用阀门连接符合□不符合?立即停止用气，切断气源，建议更换燃烧正常，无黑烟、红火，无泄漏，烟道安装紧密、完好、畅通、规范、通出室外符合?不符合?立即停止用气，切断气源，按要求整改燃气燃烧器具在关闭状态下，无泄漏现象符合□不符合?立即停止用气，切断气源，请厂家维修有熄火保护装置，且工作正常符合□不符合?限期整改、停止用气、切断气源
用 气 环 境用气场所为专用，未做居住、洗浴等其他功能使用符合□不符合?立即停止用气，切断气源，按要求整改未在同一房间内使用油、酒精、液化石油气、煤、柴等其他燃料符合?不符合?立即停止用气，切断气源，按要求整改用气房间或部位与其他部位之间采用防火分隔措施，且自然通风良好，通风不良场所设置机械通风装置，通风设施始终处于正常工作状态符合□不符合?按要求整改设有厨房灭火装置的用户，具备发生火灾时联动关闭燃气功能；每个用气场所配备8kg灭火器不少于2只符合□不符合?按要求整改其 他安 全 隐 患备注：此表一个用气场所一份，逐项进行检查，发现问题及时记录并填写到汇总表中。
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