老年卒中疼痛全周期康复中国专家共识

开放获取（Open Access） 中国卒中杂志 2022年10月 第17卷 第10期 1041
|
·专题论坛 指南与共识·
老年卒中疼痛全周期康复中国专家共识
中国康复医学会老年康复专业委员会，中国康复医学会社区工作委员会
1，2 3 1
（执 笔：何 洁 莹 ，欧 吉兵 ，贾 杰 ）
【关键词】 老年；卒中；疼痛；康复；全周期康复；共识 基金项目
国家重点研发计划
【DOI】 10.3969/j.issn.1673-5765.2022.10.002
（2018YFC2002300）
执笔作者单位
疼痛是老年卒中患者常见的症状，影响 的生理功能逐渐下降，多病共存、多功能障碍、
1
上海 200040
复旦大学附属华山医院
患者的康复效果和生活质量。老年卒中疼痛可 容易发生不良反应等特点都增加了疼痛管理的
康 复 医学 科 ；国家 老 年 疾
由 多 种 原 因 引 起 ，且 老 年人 基 础 疾 病 复 杂 、并 难度。
病临床医学研究中心（华
山）；国家 神 经 疾 病医学
发症多、功能障碍明显、易发生不良反应等特 老年卒中疼痛可能由多种原因引起，其中
中心
2
点，增加了临床实践中疼痛诊疗的难度。基于 常见亚型有卒中后中枢性疼痛（central post-
同济大学附属养志康复
医院（上海阳光康复中心）
此，中国康复医学会老年康复专业委员会及中 stroke pain，CPSP）、痉挛相关性疼痛、卒
作业治疗科
3
国 康 复 医 学会 社 区 工作 委 员会 成 立专 家 组，梳 中后肩痛、复杂区域性疼痛综合征（complex 昆明医科大学第二附属
医院康复医学科
理了国内外最新相关指南及循证依据，并结合 regional pain syndrome，CRPS）、卒中后头
通信作者
贾杰
我国医疗特点，提出老年卒中疼痛全周期康复 痛等。其他卒中后疼痛亚型还有关节粘连相关
[e-mail]
概念，规范各级医疗机构及医务人员老年卒中 性疼痛、下肢膝关节或踝关节疼痛、肢体循环不
疼 痛 诊 治中的 职 责 及分工 。经 过 专家 组 多 次 论 良产生的疼痛、胸痛等。许多患者同时存在2种
证 、修 改 ，最 终 形 成 本 共 识 ，以 期 指 导 临 床 实 践 或2种以上亚型的疼痛，如CPSP合并痉挛相关
[3]
中老年卒中疼痛规范化、个体化的评估与综合 性 疼 痛 ，C P S P 合 并 卒 中后 肩 痛 。
康复治疗，从而改善老年卒中疼痛患者的症状， 本专家共识将重点介绍老年卒中后疼痛常
提高其生活质量。 见 的 5 种 亚 型（ C P S P 、痉 挛 相 关 性 疼 痛 、卒 中 后
肩痛、CRPS和卒中后头痛），以及老年卒中疼
1 概述 痛 全 周 期 康 复 管 理 ，以 期 给 予 患 者 规 范 化 、智
国际疼痛研究协会（International 能化、个体化的疼痛评估、综合康复治疗和护
Association for the Study of Pain，IASP） 理措施，从而改善老年卒中患者的疼痛，提高
将疼痛定义为一种与实际或潜在组织损伤相 其生活质量。
[1]
关，或类似的令人不快的感觉和情感体验 。卒
[2]
2 老年卒中疼痛的常见亚型
中后疼痛的患病率为19%～74% 。老年卒中疼
痛的发生与卒中类型、病灶部位、发病年龄、肌 2.1 卒中后中枢性疼痛
扫码观看本文视频解读
[3]
张 力 增 高、肢体 运 动 减 少 和 感 觉 障 碍 有关 。目 CPSP是由于卒中后中枢神经系统受损或
前关于老年卒中患者疼痛流行病学的权威调 功能失衡而导致的以神经病理性疼痛和感觉障
查还比较欠缺。老年人的慢性疼痛发病率为 碍为主的综合征，一般在卒中后几天内开始出
25％～50％，但老年人的疼痛却没有得到充分 现 ，多 数 在 卒 中 后 1 个 月 内 出 现 症 状 。中 枢 神 经
[4]
的 认 识 、评 估 和 治 疗 。随 着 年 龄 增 长，老 年人 系统感觉传导通路的任何部位或皮质的投射1042 Chin J Stroke, Oct 2022, Vol 17, No.10 开放获取（Open Access）
纤维出现病理损害，中枢抑制功能减弱，都有 上 肢 上举 或 外展 时 痛 感 较 为 明 显 。肩 痛 的 早 期，
[5]
可能引起中枢性疼痛 。 患者可准确定位疼痛，可通过体位改变或制动
CPSP主要表现为患侧肢体神经性疼痛和 来缓解疼痛，但随着病程的增加，疼痛呈弥漫
（或）感觉功能障碍。疼痛部位常位于卒中患侧 分布，甚至可累及整个患侧上肢，包括远端肢
[16]
肢体 或 感 觉 功 能 障 碍 区 域 。疼 痛 范 围 可累 及 整 体 ，患 者 常 无 法 准 确 定 位 疼 痛 。
个患侧及部分健侧，也可仅累及患侧部分区域， 2.4 复杂区域性疼痛综合征
[6-7]
其 中以 肢 体 远 端（ 如 手、足）多见 。在 轻 触 甚 C R P S 也 被 称 为“反 射 性 交 感 神 经 营 养 不
至在没有刺激的情况下，患者都可能感到疼痛 良”或“卒中后肩 -手综合征”，是指卒中后患侧
或 不 适 ，高 温 或 寒 冷、疲 劳、心 理 压 力 都 可 能 会 上肢肩关节和手部关节疼痛、关节活动范围减
加 剧 疼 痛 。需 要 注 意 的 是 ，并 非 所 有 C P S P 患 者 少、血 管 运 动 性 改 变，晚 期 出 现 皮 肤 和 肌 肉 明
[17]
均伴有感觉功能障碍，部分卒中患者即使没有 显萎缩等表现的临床综合征 。疼 痛 主 要发 生
[8]
感觉功能障碍也可出现CPSP 。 于肩前屈、外展和外旋、腕背屈、掌指关节和近
2.2 痉挛相关性疼痛 指间关节屈曲时，而肘关节和前臂位于旋前、旋
痉挛是一种牵张反射高兴奋所致的，速度 后位时无痛感。其中，掌指关节压痛对于CRPS
依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进的 具有重要的预测及诊断价值。
[9]
运动障碍 。痉挛相关性疼痛仅指卒中后患侧 CRPS分为2型：Ⅰ型与组织损伤有关，不
肢体肌张力增高、肌痉挛以及肌肉挛缩时出现 存在神经损伤；Ⅱ型则有明确的神经损伤，多发
[3]
的肌肉疼痛，呈持续或间断的肌肉酸痛和牵拉 于手或足部 。多 数 卒 中后 C R P S 被 归 类 为Ⅰ型 。
[10-11]
痛，多 在 痉 挛 加 重 时 产 生 。目 前 痉 挛 与 疼 痛 CRPS常在卒中后3个月内发生，且多见于中老
的关系尚未完全阐明，可能是由于介导疼痛的 年患者，女性发病率高于男性，上肢多于下肢。
神经元网络与痉挛发生机制相重叠，导致痉挛 诱发卒中后CRPS的因素有肌张力下降、偏瘫
-
[18 20]
发生时伴发疼痛。伤害性疼痛可由痉挛所导致 侧肩关节半脱位、痉挛等 。交感神经的兴奋
的肌肉和韧带的持续牵拉，同时又缺乏反射性 性活跃、外周或中枢系统病变、受累肢体组织
[ 8 ，1 2 ]
肌肉活动而引发 。痉 挛 还 可 引 起 患 者 的肌 相对缺氧以及炎症反应的过度激活可能是其
[21-22]
肉纤维化和萎缩，所表现出的疼痛可能与长期 发病机制 。
[13]
异常的肌肉收缩有关 。 2.5 卒中后头痛
2.3 卒中后肩痛 卒中后头痛由多种因素共同引起，主要有：
卒中后肩痛的原因包括肩关节半脱位、肩 ①血管性头痛。由于血管本身存在动脉粥样硬
袖撕裂、肩峰撞击综合征、异位骨化和挛缩 化、血管畸形、动脉瘤等病理改变，在血流冲
[3]
等 。疼 痛 与肩 部 组 织 损 伤、关节 力 学 异 常 和 击下，血管易扩张，刺激血管感觉神经末梢，可
[14-15]
中枢伤害性超敏反应有关 。卒 中 后，肩 周 肌 导 致 血 管 扩 张 性 头 痛 。另 外，卒 中 后 可 出 现 脑
群无 力、肌 张 力 低 下、肌 肉力 量 失衡 导 致 肩胛 组织水肿、颅内压升高，颅内血管位移或被牵
[16]
骨位置发生变化，出现肩关节半脱位、肩袖撕 拉 ，也 可 能 引 发 头 痛 。②血管及脑脊液内活性
裂 。肩关节长 期 制 动，血 液 循 环 缓 慢，组 织 水 肿， 物质刺激产生疼痛。血小板聚集过程中释放的
-
浆 液 纤 维 性 渗 出，关 节 囊 和 肌 腱 黏 连 ，肌 肉 挛 缩 ， 5 羟色胺和前列腺素等炎症因子可刺激颅内小
可引起肱二头肌腱炎、挛缩和异位骨化等病理 血管，导致血管收缩而引发头痛；此外，有研究
-
变 化 。患 者 在 活 动 肩 关 节 时 可 产 生 疼 痛，其 中 发现脑脊液中的谷氨酸、一氧化氮和IL 6也与开放获取（Open Access） 中国卒中杂志 2022年10月 第17卷 第10期 1043
[23]
卒中后头痛有关 。③脑膜、神经受刺激而引发 能下降对药物在体内代谢和疗效的影响，使用
头痛。对于出血性卒中，出血早期脑脊液中的 多种药物时还应考虑不良反应对老年患者的
[30]
红细胞或胆红素直接刺激三叉神经根和第2～7 影响 。
颈神经根或通过刺激脊神经前根引起颈部肌肉
收缩，使通过这些肌肉的枕大、枕小和耳大神 4 老年卒中疼痛的诊断
经受挤压而致头痛。另外，脑组织坏死、脑水肿、 老年卒中疼痛的诊断标准同一般卒中疼痛
[16，2 4]
颅内压增高也可使脑膜受牵拉而产生疼痛 。 的诊断。
④其他原因，如由抑郁、焦虑所引发的心因性 4.1 卒中后中枢性疼痛
头痛，此类头痛以患者主观感受为主，常无真 CPSP目前尚无统一的诊断标准，诊断主要
正的疼痛病灶。 以患者病史、体格检查、感觉测试、疼痛评分和
[25] [6]
卒中后头痛可急性发病，也可隐匿性发生 ； 影 像学 检 查为 依 据。K l i t 等 推荐的CPSP诊断
头痛的范围可能从局部到全头痛；头痛的性质 标准包括：①排除其他原因所致疼痛；②疼痛
可以 是 钝 痛、刺 痛 或 压 迫性、搏 动 性、火 烧 样 位于与病灶吻合的受累躯体部位；③有卒中病
[26]
的疼痛 。最 近 的 一 项 系 统 综 述 表 明，缺 血 性 史，且疼痛发生于卒中发病时或发病后；④临床
[25]
卒中头痛以紧张性头痛多见 。一 项 纳 入 2 5 0 6 检查发现与病灶相符的体征；⑤神经影像学检
例卒中后头痛的研究显示，对于出血性卒中头 查发现相应的血管性病灶。符合前3项为“可能
痛而言，幕上出血患者的头痛多位于病变侧， 的CPSP”；符合前3项及④或⑤项其中之一，为
[27]
幕下出血患者的头痛多是弥漫性的 。与 缺 血 “拟诊的CPSP”；5项均符合为“确诊的CPSP”。
性卒中头痛相比而言，出血性卒中头痛在发病 4.2 痉挛相关性疼痛
[28]
初1～2 d常伴有恶心、呕吐等症状 。 卒中后痉挛与疼痛有较强相关性。查体发
现肢体被动活动时明显的肌张力反应性增强即
3 老年疼痛特点 可 确 定 为 痉 挛，若 同 时出 现 疼 痛，且 无 其 他 原
在老年人群中，伴有疼痛症状的疾病较为 因解释该疼痛，即可确定为痉挛相关性疼痛。
常见。然而，老年人较少接受过正确的疼痛宣 4.3 卒中后肩痛
[29]
教，对疼痛存在错误认知 ，如 认 为 慢 性 疼 痛 全面的临床检查对于确定卒中后肩痛至关
是随着年龄增长和机体功能下降的正常现象， 重要。卒中后肩痛最常见的体征为肱二头肌肌
无需医治。另外，部分老年人不想增加家人负担， 腱 、冈 上 肌 压 痛 及 N e e r 征 阳 性 ，可 作 为 其 诊 断
会选择独自忍受疼痛，隐瞒病情。在我国老年人 依据。
群 中，疼 痛 呈 现 出 高 患 病 率 、低 就 诊 率 、低 缓 解 4.4 复杂区域性疼痛综合征
[31]
率的特点。 CRPS的诊断可根据布达佩斯标准 ，包
长期疼痛可加重患者的心理和精神负担， 括①与原发刺激不相符的持续性自发性疼痛。
产生焦虑、抑郁等心理障碍，严重时还会出现 ②具备以下4组症状中的3组或以上（每组至少
厌世等情绪。老年人的理解能力和表达能力下 1个症状）。a.感觉：感觉过敏和（或）感觉异常；
降，沟通交流可能存在困难，增加了治疗的难 b.血管舒缩：皮肤温度不对称和（或）皮肤颜色
度。另外，老年人往往多病共存，对其进行临 改 变 和（或 ）颜 色 不 对 称 ；c .水 肿：水 肿 和（或 ）
床诊疗时应详细询问病史和体格检查，寻找 出汗异常和（或）出汗不对称；d.运动及营养：
疼痛的主要原因。用药时需考虑老年人器官功 肢 体 或 关 节 活 动 范 围 减 少 和（或 ）运 动 功 能 障1044 Chin J Stroke, Oct 2022, Vol 17, No.10 开放获取（Open Access）
碍（ 震 颤、肌 张 力障 碍）和（或）营 养 变 化（头 神经病理性疼痛（douleur neuropathique 4
发、指甲、皮肤萎缩）。③存在以下4组体征中的 questions，DN4）量表进行评估。
至少2组（每组至少1个症状）：a.痛觉过敏（针 老年患者可能伴有认知功能障碍，有学者
刺）或 异 常 疼 痛（轻 触 ）的 征 象 ；b .皮 肤 温 度 和 开发了适用于认知障碍患者评估疼痛的方法
（或 ）颜 色 改 变 或 不 对 称 的 征 象 ；c .出 汗 或 水 肿 以帮助临床识别及治疗。轻度至中度认知障碍
改变，或出汗不对称的征象；d.关节活动度下 的老年人通常还能有效地自我表达疼痛，晚期
降 和（或 ）运 动 功 能 障 碍 和（或 ）营 养 性 改 变 的 老年痴呆疼痛评估量表（pain assessment in
征 象 。④ 不 能 用 其 他 诊 断 解 释 上 述 症 状 和 体 征 。 advanced dementia scale，PAINAD）和老年
4.5 卒中后头痛 痴呆疼痛评估量表2（doloplus 2）可用于这类
-
[33 34]
卒中后头痛的诊断要点有：①卒中后新发 认知障碍的老年患者 。在中重度痴呆的情
头痛；②头痛与卒中的其他症状有密切的关联， 况下，患者自诉疼痛的能力减弱，此时可能就
或者是直接导致缺血性卒中的诊断；③头痛程 需要使用非言语的疼痛评估方法，如行为测试。
度伴随着卒中其他症状的稳定或改善明显缓解， 对疼痛行为的认识，如面部表情、发声、身体姿
或随着卒中影像学表现及临床症状的稳定或改 势或语言的变化以及生命体征的波动，是老年
[32]
善而缓解 。 人疼痛评估的重要组成部分，尤其是对于痴呆
和无法交流的老年人。需注意的是，这些行为
5 老年卒中疼痛的评估 是 非 特 异 性 的，通 常是 急性 疼 痛 的 典 型 表 现 。
老年患者合并疾病较多，病情复杂，治疗 长期疼痛可能还会影响患者的情绪和精
时需进行全面评估，以保证治疗的安全性。对 神心理健康，出现焦虑、抑郁、睡眠障碍等多
老年卒中疼痛评估时应详细询问病史，进行全 种精神心理障碍，而这些心理障碍会导致疼
面的体格检查，寻找疼痛的主要原因。采集的 痛 时 间 延 长 和 程 度 加 深 ，形 成 恶 性 循 环 ，不 利
病史包括疼痛的部位、时间、频率、性质、强度、 于患 者 的 康 复 。在 疼 痛 评 估 时，不 应 忽 视 老
诱发因素、加重或缓解因素、伴随症状，已接受 年患者的精神心理状况，可使用老年焦虑量表
的治疗以及是否存在其他疾病等。 （geriatric anxiety inventory，GAI）、老年
临 床 对 疼 痛 的 评 估 方 法 有 自 评 量 表 、行 为 抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）、
测试和心理测量，其中自评量表最为常用，能 基于观察和访谈的日间嗜睡问卷（observation
够评估疼痛的强度及其对患者生活的影响（表
1）。单维疼痛评估工具如语言描述评估量表
表1 常用的老年卒中疼痛评估量表
量表 适 用 人群
（verbal descriptor scale，VDS）、修订版面
VDS 老年患者
部表情疼痛量表（faces pain scale revised，
FPS-R 老年患者
-
FPS R）、5指法评估工具（five finger scale，
FFS 老年患者
FFS）、视觉模拟量表（visual analogue scale，
VAS 老年患者，有一定文化程度
VA S）等 易 于 理 解 ，适 用 于 老 年患 者。多 维 疼 DN4 老年患者，伴有神经病理性疼痛
PAINAD 轻度至中度认知障碍的老年患者
痛评估工具的评估内容更为广泛，涵盖了疼痛
Doloplus 2 轻度至中度认知障碍的老年患者
的程度、性质以及疼痛对患者生活的影响，常
-
注 ：V D S - 语 言 描 述 评 估 量 表 ；F P S R-修订版面部表情疼痛
量表；FFS-5指法评估工具；VAS-视觉模拟量表；DN4-神
用的量表有简化的McGill疼痛问卷和简明疼
经病理性疼痛量表；PAINAD-晚期老年痴呆疼痛评估量表；
痛量表。CPSP属于神经病理性疼痛，还常选用 Doloplus 2-老年痴呆疼痛评估量表2。开放获取（Open Access） 中国卒中杂志 2022年10月 第17卷 第10期 1045
-
and interview based diurnal sleepiness 要稳定患者的生命体征，处理各种合并症和并
inventory，ODSI）等评估患者的焦虑、抑郁、 发症，并结合药物治疗与非药物治疗控制疼痛，
睡眠状况。 在恢复期对患者的功能进行全面、详细地评定
并制订康复方案。康复治疗师负责执行康复治
6 老年卒中疼痛的全周期综合管理 疗方案，进行适合患者的训练。护士负责患者
老年患者卒中疼痛首先应根据病因进行治 的日常护理、教育，观察记录镇痛药物或康复
疗，采用药物、康复治疗、心理治疗、护理衔接 治疗的不良反应，并及时与医师和康复治疗师
等多模式方法管理（表2）。老年人疾病愈合慢， 沟通。
恢复时间长，治疗目标是降低疼痛的程度和改 在一段时间治疗后，康复治疗师和护士应
善 个 体 的 功 能 及 心 理 状 态 。治 疗 前，应 考 虑 到 评估患者的疼痛是否得到缓解，如疼痛缓解，
老年人的生理特点，选择适宜的治疗手段，避 应坚持长期康复训练和保持健康的生活方式，
免发生不良反应（表3）。 以 维 持 治 疗 效 果 ，改 善 生 活 质 量 。医 师 根 据 患
老年卒中疼痛全周期管理应从预防开始， 者的综合情况决定是否还需继续治疗或转到
日常做适当的功能锻炼，保持良好的心情。照 下级医院。二级医院负责部分新发卒中患者的
顾 者 须 关 注 老 年人 的 心 理 健 康 ，给 予 陪 伴 ，并 诊治，进行卒中相关的检查，症状的处理和康
教育老年人及时告知疼痛的重要性，做到早发 复训练。对出院后直接回家的患者给予详细的
现 、早 诊 断 、早 治 疗。临 床 医 师 在 卒 中 急 性 期 需 出院医嘱，指导患者院外药物治疗和家庭康复
表2 不同亚型老年卒中疼痛的临床-康复-护理衔接技术
疼 痛类型 临床治疗 康复措施 护理衔接
卒中后中枢性
抗癫痫药、抗抑郁药 ·重复经 颅磁刺激 ·行为疗法宣教，如放松疗法、睡眠改善疗法或冥想
疼痛
·抗痉挛体位、关节活动范围训练、被动伸展 ·注重良肢位的摆放
痉挛相关性 抗 痉 挛 药 、肉 毒 毒 素 ·镜像疗法、手脑感知训练、3D打印技术 ·了解患者痉挛的部位、痉挛程度、痉挛处理的方式
疼痛 注射治疗 ·神 经 肌 肉 电 刺 激 、体 外 冲 击 波 治 疗 等 可 作 为 以及诱发疼痛的姿势
辅助疗法 ·护理时，动 作 准 确 、轻 柔 ，尽量减少疼痛刺激
镇痛药和非甾体类 ·神经肌肉电刺激 ·良姿位摆放、关节活动度范围、合理的体位转换及
卒中后肩痛
抗炎药 ·牵 伸、关节 活 动 度 训 练 肩周肌力训练 转移技术 保护关节 防止继续损伤
， ， ，
·运动想象和镜像疗法
神经病理性疼痛的
·冷疗和热疗 水浴疗法 柔韧性训练 等长肌
， ， ，
复杂区域性 药 物 、非 甾 体 类 抗 炎 药 、
力训练 主动、助力或被动的关节活动度训练 ·协助患者治疗 防止畸形的发生
， ， ，
疼痛综合征 抗抑郁药、抗痉挛药、
等张肌力训练以及有氧训练

降钙素
·局部脱敏疗法
·教授患者自我调节方式，如 听 音 乐 、冥 想 、自 我 放 松
布洛芬、酮洛芬、阿司 ·肌电生物反馈治疗
卒中后头痛 训练，运用暗示、转移注意力等方法减轻患者的心理
匹林 ·放松训练、认知行为疗法、物理治疗
负担以提高痛阈
表3 老年卒中疼痛综合管理的注意事项
治疗手段 注 意事 项
①运动疗法治疗时 需考虑到老年人骨密度降低 可能存在骨质疏松 应适当调整强度 避免骨折
， ， ， ，
康复治疗 ②在使用物理因子治疗前 仔细询问老年患者的病史 如是否佩戴心脏起搏器或伴有严重心力衰竭 有无感觉障碍（感觉障碍患者
， ， ，
治疗中要避免灼伤）等
①应考虑到患者的年龄、疼痛的性质、药物的不良反应、与其他药物的相互作用以及对心血管、呼吸、泌尿系统的影响，应从低剂量
药物治疗 起始，逐渐调整剂量
②规律监测和重新评估疼痛管理干预措施，以获得最佳的疼痛缓解效果和减少不良反应1046 Chin J Stroke, Oct 2022, Vol 17, No.10 开放获取（Open Access）
治疗，教会患者及照顾者疼痛评定的方法，如 合药物治疗的方式来缓解疼痛，减少药物的使
VDS评定和行为观察法。慢性期患者的长期康 用量，避免发生不良反应。重复经颅磁刺激对
复干预、护理和定期随访主要在社区卫生服务 于缓解CPSP有一定效果，且没有明显的不良反
站点进行，需要家庭照顾者的积极参与。各级 应，但是其作用机制、治疗的频率、强度和时间
[36]
医疗机构可根据自身实际条件从多角度介入患 等还需要更多高质量的研究来进一步论证 。
者的康复过程。如果在治疗中出现新的疼痛或 治疗时应根据治疗的目的选择重复经颅磁刺
原有疼痛加重，医师应排除是否可能存在恶性 激的强度、频率和数量，防止诱发痫性发作。
病变的可能。老年卒中疼痛全周期管理流程见 应 对 患 者 进 行 宣 教 ，使 其 了 解 到 C P S P 是
图1。 难以完全避免的，治疗的目标是减轻疼痛。此
6.1 卒中后中枢性疼痛 外，对患者进行各种行为疗法宣教，如放松疗
根据患者的需要、治疗反应和不良反应来 法、睡眠改善疗法或冥想等，并关注患者的情
个体化选择CPSP的治疗药物。常规镇痛药物 绪 及 睡 眠 状 况，从 而 使 疗 效 最 大化 。
的疗效常欠佳，临床上推荐的药物主要为抗癫 6.2 痉挛相关性疼痛
痫 药 和 抗 抑 郁 药 。目 前 还 没 有 证 据 表 明 C P S P 可 在卒中急性期，应教育患者及家属注意卧
[35]
以用药物进行预防 。 位的正确肢体摆放，预防发生痉挛或减轻痉挛
对于老年患者，应采取多学科疼痛管理联 所致的疼痛。护理人员应了解患者痉挛的部位、
老年卒中疼痛
是否可以自己描述疼痛的感觉
是
否
否
居家康复 照顾者观察其是否有面部表情、 VDS：中度痛、重度痛、
VDS：轻 度 痛 VDS：无 痛
定期随诊 发声、身体姿势或语言的变化 剧痛或为急性疼痛
社区医院 居 家 康 复，定 期 随 诊
是
三级或二级医院综合医院 医 师：综 合 评 估 、制 订 方 案
医 师：综 合 评 估 、制 订 方 案
否 是
医 师：药 物 治 疗 医 师：药 物 治 疗
康复治疗师：运动疗法、物理因子 康复治疗师：运动疗法、物理因子
医 师：重 新 评 估 、制 订 方 案
疗 法 、辅 助 支 具 等 疗 法 、辅 助 支 具 等
否 护 士：康 复 护 理 衔 接 护 士：康 复 护 理 衔 接
医 师：进 一 步 检 查 ，是 否
否
康 复 治 疗 师、护 士：疼 痛 是 否 缓 解 医师、康复治疗师、护士：疼痛是否缓解
由其他严重疾病引起
是 是
转诊到相应科室治疗 医 师：是 否 还 需 继 续 治 疗
是
注 ：V D S - 语 言 描 述 评 估 量 表 。
继续住院或转下级医院治疗
图1 老年卒中疼痛的全周期管理开放获取（Open Access） 中国卒中杂志 2022年10月 第17卷 第10期 1047
痉挛程度、诱发疼痛的姿势以及痉挛处理的方 活动度范围、合理的体位转换、转移方式及转
式，在日常护理或治疗时，动作准确、轻柔，尽 移技术等常规护理教育。在日常护理中，须关
量减少疼痛刺激。 注体位管理，保护关节，防止继续损伤。疼痛剧
痉挛相关性疼痛可以通过抗痉挛体位、关 烈时，患者患肢制动，卧床休息，护士须加强对
节活动范围训练和被动伸展、镜像疗法、手脑 患者的生活起居护理，满足患者的生活需要。
感知训练来治疗。疼痛会延长功能恢复的进程， 6.4 复杂区域性疼痛综合征
如果痉挛处理不当，患者有可能会丧失关节主 目前对卒中后CRPS还没有确切的治疗方
动 活 动 的 能 力，导 致 挛 缩 。对 软 瘫 期 、缺 乏 主 法，治疗目标是减轻疼痛、维持关节活动以及
动运动的患者，可使用夹板、3D打印辅具并配 恢复功能。药物治疗有改善神经病理性疼痛
合关节活动训练和被动伸展训练等痉挛治疗方 的药物（如美金刚、加巴喷丁、卡马西平等）、非
法 以 预 防 关 节 挛 缩，减 缓 疼 痛 。局 部 注 射 肉 毒 甾体类抗炎药、抗抑郁药、抗痉挛药、降钙素
毒素治疗痉挛性疼痛在老年卒中患者中还缺 等。护理人员在用药前明确患者是否有过敏药
少相关的研究支持。物理因子疗法如经颅直流 史，并对患者的肝肾功能、凝血情况进行检测。
电刺激、神经肌肉电刺激、体外冲击波治疗等 用药时，需制订合理的用药方案，熟知药物之间
在使用时需与运动疗法配合，以降低痉挛程度， 的相互作用，并教育患者家属严格按医嘱服药，
[37]
改善疼痛 。 避免患者多服或漏服。
6.3 卒中后肩痛 早期进行运动想象和镜像疗法可兴奋患
对 于 卒 中后 肩 痛，一 线 用 药 包 括 镇 痛 药 和 者的前运动皮层和初级运动皮层。研究表明镜
非甾体类抗炎药。随着疼痛的加重，可采用药 像疗法、运动想像疗法均能有效改善CRPS患
[40]
物注射疗法，包括类固醇激素关节内注射、肩 者的疼痛 。在 进 一 步 治 疗 中，主 动 的 关节 活
胛上神 经 阻 滞 等。类 固 醇 激 素 注 射 疗 法 短 期 内 动、等长肌力训练及纠正异常姿势有助于控制
可以明显缓解疼痛，但是对老年人的安全性仍 患肢的水肿。水肿得到控制后，可指导患者进
[38]
有待进一步验证 。 行适度的负重训练、等张训练、关节活动度训
在肩关节周围肌肉部位应用神经肌肉电刺 练、有氧训练来增加患肢关节的活动，增强患
激治疗，可促进肌肉收缩，提高肩关节的稳定性， 肢的肌力和灵活性。如治疗一段时间后，患者
[39]
是减少卒中后肩痛的有效策略 。可 通 过 轻 柔 的 情 况 没 有 得 到 改 善 ，可 考 虑 使 用 交 感 神 经 阻
[41]
的 牵 伸 增 加 肩 关 节 外 旋 和 外 展 活 动 的 范 围 ，但 滞 、脊 髓 电 刺 激 等 介 入 疗 法 。
在进行肩关节活动范围训练和肩周肌力训练时， 由于CRPS的诊断及其分期相对较为困难，
需注意避免肩峰撞击。除软瘫期外，肩托的使 因此建议对于CRPS患者的护理需要由具备
用仍存在争议，因其危害可能大于获益（如增 C R P S 专业 知 识 的 护 理 人 员 来 执 行。除 常 规 的
强屈肌协同作用，减少手臂的使用，抑制手臂 康复护理以外，还应根据CRPS的不同时期来
摆动，导致挛缩形成等）。在功能性活动和休息 调整治疗方案，如CRPS早期应指导患者消肿
时应注意保护和支撑手臂。老年人可能会认为 及 脱 敏 治 疗，C R P S 晚 期 则 应 指 导 患 者 减 少 畸
疼痛是治疗的正常现象或不想增加家人的负担 形的发生。
而选择隐瞒疼痛，应告知其在治疗中要及时表 6.5 卒中后头痛
达 自己 的 疼 痛，无 需 忍 痛 。 欧洲神经病学联盟发布的紧张性头痛指
[42]
护士对患者及家属进行良肢位摆放、关节 南推荐肌电生物反馈治疗紧张性头痛 。肌电1048 Chin J Stroke, Oct 2022, Vol 17, No.10 开放获取（Open Access）
生物反馈的目的是通过提供持续的肌肉活动反 尉建锋 杭州卓健信息科技股份有限公司
馈来帮助患者识别和控制肌肉紧张。训练过程 谢幼专 上海交通大学医学院附属第九人民医院
通常包括适应阶段、基础阶段、训练阶段（提供 姚黎清 昆明医科大学第二附属医院
反馈）和自我控制阶段（患者在没有反馈的情况 叶旭军 武汉大学中南医院
下练习控制肌肉张力）。其他物理治疗如姿势训 余滨宾 江苏省人民医院
练、按摩、脊柱手法调整、冷热包敷、超声及以 张玉梅 首都医科大学附属北京天坛医院
电 刺 激 治 疗 也 可 能 有 效 ，但 目 前 缺 乏 高 质 量 的 赵 莹 昆明医科大学第二附属医院
[42]
证据支持 。护理人员可以教授患者自我调节 郑洁皎 复旦大学附属华东医院
方式，如听音乐、冥想、自我放松训练，运用暗 朱一平 陕西省康复医院
示、转移注意力等方法减轻患者心理负担以提
参考文献
高痛阈。
[1] RAJA S N，CARR D B，COHEN M，et al. The
对于偏头痛，温热效应的生物反馈结合
revised International Association for the Study of
Pain definition of pain： concepts， challenges， and
放松训练以及单独的放松训练、肌电生物反馈、
compromises[J]. Pain， 2020， 161（9）：1976-1982.
[43]
认知行为训练都是推荐的治疗方法 。这 些治
[2] CROFFORD L J. Chronic pain：where the body
疗方法对老年人来说相对安全、有效，如果仍 meets the brain[J/OL]. Trans Am Clin Climatol
Assoc，2015， 126：167-183[2022-05-01]. https://
无法缓解疼痛，则可考虑联合药物治疗，推荐
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4530716/.
的药物有布洛芬、酮洛芬和阿司匹林等。
[3] HARRISON R A，FIELD T S. Post stroke
pain：identification，assessment，and therapy[J].
Cerebrovasc Dis， 2015， 39（3）：190-201.
专家组名单（按照姓名拼音排序列）：
[4] 王祥瑞. 重视老年慢性疼痛患者的生活质量[J]. 老年
卜 石 中日友好医院
医学与保健，2018， 24（5）：479-481.
[5] KUMAR B，KALITA J，KUMAR G，et al. Central
陈 欣 中日友好医院
poststroke pain：a review of pathophysiology and
陈作兵 浙江大学医学院附属第一医院
treatment[J]. Anesth Analg，2009， 108（5）：1645-
丁毅鹏 海南省人民医院
1657.
[6] KLIT H，FINNERUP N B，JENSEN T S.
董安琴 郑州大学第五附属医院
Central post-stroke pain：clinical characteristics，
房 圆 上海市精神卫生中心
pathophysiology，and management[J]. Lancet
何洁莹 复旦大学附属华山医院 Neurol， 2009， 8（9）：857-868.
[7] KUMAR G，SONI C R. Central post-stroke pain：
同济大学附属养志康复医院
current evidence[J]. J Neurol Sci， 2009， 284（1/2）：
（上 海阳光 康 复中心）
10-17.
[8] KIM J S. Post-stroke pain[J]. Expert Rev Neurother，
何 竟 四川大学华西医院
2014， 9（5）：711-721.
何 霞 四川省八一康复中心 （四川省康复医院）
[9] KIM E H，CHANG M C，SEO J P， et al. The effect
黄文 柱 佛山市第五 人民医院
of a hand-stretching device during the management
of spasticity in chronic hemiparetic stroke patients[J].
贾 杰 复旦大学附属华山医院
Ann Rehabili Med， 2013， 37（2）：235-240.
廖维靖 武汉大学中南医院
[10] FRANCISCO G E，MCGUIRE J R. Poststroke
宋 瑾 昆明医科大学第二附属医院
spasticity management[J]. Stroke，2012， 43（11）：
3132-3136.
万克明 上海交通大学生物医学工程学院
[11] LUNDSTR?M E，SMITS A，TERéNT A，et al.
王宝兰 新疆医科大学第一附属医院
Risk factors for stroke-related pain 1 year after first-
ever stroke[J]. Eur J Neurol， 2009， 16（2）：188-193.
王文丽 昆明医科大学第二附属医院开放获取（Open Access） 中国卒中杂志 2022年10月 第17卷 第10期 1049
[12] WISSEL J，SCHELOSKY L D，SCOTT J，et al. [24] OLIVEIRA F A A，SAMPAIO ROCHA-FILHO
Early development of spasticity following stroke： a P A. Headaches attributed to ischemic stroke and
prospective，observational trial[J]. J Neurol， 2010， transient ischemic attack[J]. Headache， 2019， 59（3）：
257（7）：1067-1072. 469-476.
[13] TRUINI A，BARBANTI P，POZZILLI C，et al. A [25] SCHWEDT T J， DODICK D W. Thunderclap stroke：
mechanism-based classification of pain in multiple embolic cerebellar infarcts presenting as thunderclap
sclerosis[J]. J Neurol， 2013， 260（2）：351-367. headache[J]. Headache， 2006， 46（3）：520-522.
[14] CHOI G，CHANG M C. Effects of high-frequency [26] GODDEAU R P，ALHAZZANI A. Headache in
repetitive transcranial magnetic stimulation on stroke：a review[J]. Headache， 2013， 53（6）：1019-
reducing hemiplegic shoulder pain in patients with 1022.
chronic stoke：a randomized controlled trial[J]. Int J [27] KUMRAL E，BOGOUSSLAVSKY J， VAN MELLE
Neurosci， 2018， 128（2）：110-116. G，et al. Headache at stroke onset：the lausanne
[15] CHANG M C. The effects of ultrasound-guided stroke registry[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，
corticosteroid injection for the treatment of 1995， 58（4）：490-492.
hemiplegic shoulder pain on depression and anxiety [28] VERDELHO A，FERRO J M，MELO T，et al.
in patients with chronic stroke[J]. Int J Neurosci， Headache in acute stroke. A prospective study in the
2017， 127（11）：958-964. first 8 days[J]. Cephalalgia， 2008， 28（4）：346-354.
[16] 陈 晓 虹 ，蔺 慕 会，王 玉 洁，等 . 脑卒中后疼痛[J]. 中国 [29] 嵇 承 栋 ，付 强 强 ，杨 志 萍 ，等 . 慢性疼痛社区流行病
临床康复，2002， 6（12）：1714-1715， 1745. 学调查的研究进展[J]. 中国疼痛医学杂志，2018， 24
[17] DELPONT B，BLANC C， OSSEBY G V， et al. Pain （7）：542-547.
after stroke：a review[J]. Rev Neurol（Paris），2018， [30] 老年慢性非癌痛诊疗共识编写专家组. 老年慢性非
174（10）：671-674. 癌痛药物治疗中国专家共识[J]. 中国疼痛医学杂志，
[18] KOY U NCU E，NAKIPO?LU YüZER G 2016， 22（5）：321-325.
F，YENIGüN D，et al. Coexistence of deep vein [31] LEE J W，LEE S K，CHOY W S. Complex regional
thrombosis，heterotopic ossification，and complex pain syndrome type 1： diagnosis and management[J].
regional pain syndrome due to hemorrhagic stroke[J/ J Hand Surg Asian Pac Vol， 2018， 23（1）：1-10.
OL]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25（3）： [32] Headache Classification Committee of the
e38-e40[2022-05-01]. https://doi.org/10.1016/j.jstroke International Headache Society（IHS）. The
cerebrovasdis.2015.11.025. international classification of headache disorders，
[19] ELSHARYDAH A，LOO N H，MINHAJUDDIN 3rd edition（beta version）[J]. Cephalalgia， 2013， 33
A，et al. Complex regional pain syndrome type （9）：629-808.
1 predictors-epidemiological perspective from [33] HERR K，BURSCH H，ERSEK M，et al. Use of
a national database analysis[J/OL]. J Clin Anesth， pain-behavioral assessment tools in the nursing home：
2017， 39：34-37[2022-05-01]. https://doi.org/10.1016/ expert consensus recommendations for practice[J]. J
j.jclinane.2017.03.027. Gerontolo Nurs， 2010， 36（3）：18-29， 30-31.
[20] DO J G，CHOI J H，PARK C H，et al. Prevalence [34] SCHOFIELD P. The assessment of pain in older
and related factors for poststroke complex regional people：UK national guidelines[J/OL]. Age Ageing，
pain syndrome：a retrospective cross-sectional 2018， 47（suppl_1）：i1-i22[2022-05-01]. https://doi.
cohort study[J]. Arch Phys Med Rehabil， 2022， 103 org/10.1093/ageing/afx192.
（2）：274-281. [35] LAMPL C，YAZDI K，R?PER C. Amitriptyline
[21] SCHINKEL C，GAERTNER A，ZASPEL J，et in the prophylaxis of central poststroke pain.
al. Inflammatory mediators are altered in the acute Preliminary results of 39 patients in a placebo-
phase of posttraumatic complex regional pain controlled，long-term study[J]. Stroke，2002，33
syndrome[J]. Clin J Pain， 2006， 22（3）：235-239. （12）：3030-3032.
[22] KOBAN M，LEIS S，SCHULTZE-MOSGAU [36] 李 静 ，李 磊 ，徐 丽 ，等 . 脑卒中后中枢性疼痛的综合
S，et al. Tissue hypoxia in complex regional pain 康复方法研究进展[J]. 中国康复医学杂志，2016， 31
syndrome[J]. Pain， 2003， 104（1）：149-157. （4）：475-478.
[23] LEIRA R，DáVALOS A，ANEIROS A，et al. [37] 中国卒中学会中国脑血管病临床管理指南撰写委员
Headache as a surrogate marker of the molecular 会. 中国脑血管病临床管理指南（节选版）——卒中
mechanisms implicated in progressing stroke[J]. 康复管理[J]. 中国卒中杂志，2019， 14（8）：823-831.
Cephalalgia， 2002， 22（4）：303-308. [38] WINSTEIN C J，STEIN J，ARENA R，et al. 1050 Chin J Stroke, Oct 2022, Vol 17, No.10 开放获取（Open Access）
Guidelines for adult stroke rehabilitation and 192-198.
recovery：a guideline for healthcare professionals [41] HARDEN R N，OAKLANDER A L，BURTON A
from the American Heart Association/American W，et al. Complex regional pain syndrome： practical
Stroke Association[J/OL]. Stroke，2016，47（6）： diagnostic and treatment guidelines，4th edition[J].
e98-e169[2022-05-01]. https://doi.org/10.1161/ Pain Med， 2013， 14（2）：180-229.
str.0000000000000098. [42] BENDTSEN L，EVERS S，LINDE M，et al. EFNS
[39] CHAE J，SHEFFLER L，KNUTSON J. guideline on the treatment of tension-type headache-
Neuromuscular electrical stimulation for motor report of an EFNS task force[J]. Eur J Neurol， 2010，
restoration in hemiplegia[J]. Top Stroke Rehabil， 17（11）：1318-1325.
2008， 15（5）：412-426. [43] BURCH R. Migraine and tension-type headache：
[40] MOSELEY L G. Graded motor imagery is effective diagnosis and treatment[J]. Med Clin North Am，
for long-standing complex regional pain syndrome： 2019， 103（2）：215-233.
a randomised controlled trial[J]. Pain， 2004， 108（1）： 收稿日期：2022-05-20
本 文 编 辑：栾 璟 煜
= 2023年《中国卒中杂志》征订启事 =
《中 国 卒 中 杂 志 》 经 过 1 7 年 的 积 淀 与发 展 ， 为推 进我 国 脑 血管 病 临 床 和 科 研 发 展 发
挥了 积极作用 ， 得到 了 业 界的普遍认 可 。 于 2 021 年 入选 《我国高质量科技期刊分级 目 录》
（ T 3 级 ， 业 界 认 可 的 国 内 外 优质期 刊 ） ； 2 0 2 2 年 被 D O A J 及 J S T 国际 数据 库 收 录 。
《中国卒中杂志 》 注重临床实 践、 前沿信息 、 行 业 规 范的推广 ， 致力于 与国内外 相关
领 域 的学 者 合 作 ， 共 同推 进 脑血 管 病 学 科 的 发 展 。
2022年 1 2 月3 1 日 前 订 阅 ， 可享7 折 优 惠 （ 折 后325 元/ 年 ） 。
前 5 0 位 全 年 订阅 用户还 可 获 赠精 美 金 属 书 签 1 枚 。 如 需 购 买多套 ， 敬请 留 言 。
咨 询 电 话： 0 10 - 5 8 8 8 2 8 4 5 （刘 编 辑）
订阅入口