神 经 病 学 与 神 经 康 复 学 杂 志 J Neurol Neurorehabil Volume 13, Issue 1, March 2017 www.jnnr.org.cn 1
｜
DOI: 10.12022/jnnr.2017-0008
Comments on Guideline
指 南 解 读
2016 AHA/ASA 成 人 脑 卒 中 康 复 治 疗 指 南 解 读
1, 2 1, 2
詹 青 ， 王 丽 晶
1. 上 海 中 医 药 大 学 附 属 第 七 人 民 医 院 神 经 内 科 ， 上 海 200137
2. 上 海 中 医 药 大 学 附 属 第 七 人 民 医 院 神 经 康 复 科 ， 上 海 200137
摘 要
通 信 作 者
2016 年 6 月 美 国 心 脏 协 会 American Heart Association AHA / 美 国 卒 中 协 会
， （ ， ）
詹 青
American Stroke Association ASA 发 布 了 首 次 针 对 成 人 脑 卒 中 康 复 治 疗 的 指 南 下
（ ， ） （
E-MAIL
文 简 称 为 2016 AHA/ASA 指 南 本 文 旨 在 对 2016 AHA/ASA 指 南 与 2011 中 国 脑 卒 中 康
） 。
zhanqing@tongji.edu.cn
复 治 疗 指 南 （ 下 文 简 称 为 2011 国 内 版 指 南 ） 和 2016 中 国 脑 梗 死 急 性 期 康 复 专 家 共 识 （ 下
文 简 称 为 2016 国 内 版 共 识 ） 进 行 比 较 ， 为 国 内 脑 卒 中 后 康 复 治 疗 提 供 参 考 。 这 3 个 版
本 的 指 南 或 共 识 均 提 倡 早 期 康 复 但 未 对 具 体 的 介 入 时 间 给 出 明 确 的 界 定 明 确 了 适 当
， ；
的 康 复 锻 炼 可 以 预 防 成 人 脑 卒 中 后 压 疮 关 节 挛 缩 深 静 脉 血 栓 肺 部 感 染 和 泌 尿 系 统
、 、 、
感 染 等 并 发 症 并 推 荐 了 相 关 的 防 治 建 议 2016 AHA/ASA 指 南 对 于 脑 卒 中 后 并 发 症 的
， 。
康 复 治 疗 方 法 、 强 度 、 时 间 、 联 合 预 防 方 案 以 及 共 病 预 防 等 措 施 的 建 议 更 为 详 尽 。2016
AHA/ASA 指 南 与 2011 国 内 版 指 南 和 2016 国 内 版 共 识 对 于 防 治 深 静 脉 血 栓 和 卒 中 后 中
枢 性 疼 痛 以 及 心 理 干 预 的 推 荐 意 见 存 在 差 异 2016 AHA/ASA 指 南 还 对 恢 复 卒 中 后 日 常
。
生 活 活 动 能 力 提 供 了 休 闲 娱 乐 活 动 和 职 业 康 复 的 具 体 推 荐 与 国 外 康 复 治 疗 规 范 相 比
。 ，
国 内 脑 卒 中 康 复 治 疗 规 范 的 发 展 依 然 任 重 而 道 远
。
卒 中 康 复 指 南 专 家 共 识 美 国 心 脏 协 会 美 国 卒 中 协 会
关 键 词 ： ； ； ； ； ；
詹 青 ， 王 丽 晶 . 2016 AHA/ASA 成 人 脑 卒 中 康 复 治 疗 指 南 解 读 [J]. 神 经 病 学 与 神 经 康 复 学 杂 志 , 2017, 13(1):1-9.
Interpretation on 2016 AHA/ASA Guidelines for Adult
Stroke Rehabilitation and Recovery
1, 2 1, 2
ZHAN Qing , WANG Lijing
1. Department of Neurology, Seventh People’s Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,
Shanghai 200137, China
2. Department of Neurorehabilitation, Seventh People’s Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese
Medicine, Shanghai 200137, China
ABSTRACT
CORRESPONDING AUTHOR
In June 2016, American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA)
ZHAN Qing
released the first guideline for adult stroke rehabilitation—AHA/ASA Guidelines for Adult
E-MAIL ADDRESS
Stroke Rehabilitation and Recovery (2016 GASRR). This paper aims to compare the 2016
zhanqing@tongji.edu.cn
GASRR with Chinese Adult Stroke Rehabilitation Guideline in 2011 (2011 CASRG) and
基 金 项 目 上 海 市 进 一 步 加 快 中 医 药 事 业 发 展 三 年 行 动 计 划 编 号 ZY3-
： （ ： Research Project of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine (No.
2016YG36); The New Star Project of Seventh People’s Hospital Affiliated to
FWMS-2-1012 ） ； 上 海 中 医 药 大 学 校 级 科 研 项 目 （ 编 号 ：2016YG36 ） ； 上
Shanghai University of Traditional Chinese Medicine (No. XX2016-03, XX2016-09)
海 中 医 药 大 学 附 属 第 七 人 民 医 院 “ 七 院 新 星 ” 项 目 （ 编 号 ：XX2016-03 、
XX2016-09 CONFLICT OF INTEREST: The authors have no conflicts of interest to disclose.
）
Received Feb. 14, 2017; accepted for publication March. 1, 2017
FUNDING/SUPPORT: Shanghai Three-year Action Plan to Further Accelerate the
Development of Traditional Chinese Medicine (No. ZY3-FWMS-2-1012); Academic Copyright ? 2017 by Journal of Neurology and Neurorehabilitation
2 詹 青 ， 等 . 2016 AHA/ASA 成 人 脑 卒 中 康 复 治 疗 指 南 解 读
Consensus of Rehabilitation Experts on Acute Cerebral Infarction in 2016 (2016 CREACI)
to provide references for rehabilitation therapy of stroke in China. The 2016 GASRR, 2011
CASRG and 2016 CREACI all suggest that early rehabilitation during acute stage is essential
for optimal outcomes, but do not provide the specified timing of intervention. Suggestions
on rehabilitation methods are mentioned given specific training programs can prevent
pressure sore, joint contracture, deep venous thrombosis (DVT), lung infection and urinary
tract infection. The 2016 GASRR gives more detailed information on rehabilitation methods,
level of rehabilitation activities, rehabilitation schedule, and the interventions to prevent
pro-stroke complications. Furthermore, different approaches are suggested in the 2016
GASRR, 2011 CASRG and 2016 CREACI on prevention of DVT and post-stroke central pain
and the psychological intervention. The 2016 GASRR also has covered recommendations
for improvement of activities of daily living (ADL) and instrumental activities of daily living
(IDAL) which are specified to leisure activities and occupational treatments. As compared
with the criteria of stroke rehabilitation abroad, there is still a long way to go for the
development of stroke rehabilitation in China. In the future, more researches are needed to
be done in China in order to standardize the post-stroke rehabilitation.
KEy WORDS: Stroke; Rehabilitation; Guideline; Expert consensus; American Heart Association; American
Stroke Association
To cite: ZHAN Q, WANG LJ. Interpretation on 2016 AHA/ASA Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. J Neurol and
Neurorehabil, 2017, 13(1):1-9.
中 国 每 年 新 发 脑 卒 中 患 者 约 200 万 人 ， 其 1 康 复 体 系 构 建
中 70% ～ 80% 的 脑 卒 中 患 者 因 为 残 疾 不 能 独
2016 AHA/ASA 指 南 指 出 ， 所 有 的 卒 中 患 者
[1]
立 生 活 。 脑 卒 中 后 有 效 的 康 复 治 疗 能 够 减 轻 患
均 应 接 受 早 期 康 复 ， 并 且 应 在 有 组 织 的 、 多 学 科
者 功 能 上 的 残 疾 ， 加 速 脑 卒 中 患 者 的 康 复 进 程 ，
合 作 的 护 理 团 队 下 进 行 早 期 康 复 （ Ⅰ 级 证 据 ，A
[2]
节 约 社 会 资 源 。2016 年 6 月 ， 美 国 心 脏 协 会
级 推 荐 ） ； 类 似 护 理 模 式 应 延 续 至 患 者 出 院 后 的
（American Heart Association ，AHA ）/ 美 国 卒 中
社 区 康 复 （ Ⅰ 级 证 据 ，C 级 推 荐 ） ， 并 推 荐 出 院 时
协 会 （American Stroke Association ，ASA ） 发 布
制 定 详 细 的 个 体 训 练 计 划 ， 确 保 临 床 治 疗 和 康 复
[3]
了 首 次 针 对 成 人 脑 卒 中 康 复 治 疗 的 指 南 （ 后 文
的 连 续 性 。 同 时 ，2016 AHA/ASA 指 南 强 调 应 对
简 称 为 2016 AHA/ASA 指 南 ） ， 主 要 涉 及 康 复 体
患 者 的 护 理 人 员 （ 包 括 家 属 在 内 ） 进 行 培 训 和 宣
系 构 建 、 早 期 康 复 干 预 时 间 及 强 度 、 并 发 症 防 治 、
教 ， 认 为 一 项 完 整 的 治 疗 参 与 计 划 对 喜 欢 社 区 及
心 理 干 预 、 康 复 评 定 与 治 疗 以 及 康 复 工 程 等 方 面 。
居 家 康 复 的 患 者 有 益 。 完 整 计 划 的 制 定 需 要 有 专
本 文 通 过 对 2016 AHA/ASA 指 南 与 2011 中 国 脑
业 人 员 的 监 管 （ Ⅱ a 级 证 据 ，B 级 推 荐 ） 。
[4]
卒 中 康 复 治 疗 指 南 （ 下 文 简 称 为 2011 国 内 版
[5]
指 南 ） 和 2016 中 国 脑 梗 死 急 性 期 康 复 专 家 共 识
2011 国 内 版 指 南 也 明 确 提 出 ， 所 有 接 受 康
（ 下 文 简 称 为 2016 国 内 版 共 识 ） 进 行 对 比 ， 深 入
复 治 疗 的 脑 卒 中 患 者 都 应 进 入 多 专 业 合 作 、 多 学
解 读 2016 AHA/ASA 指 南 ， 为 国 内 临 床 医 师 、 康
科 团 队 组 成 的 卒 中 单 元 进 行 正 规 治 疗 （ Ⅰ 级 证 据 ，
复 医 师 和 脑 卒 中 患 者 提 供 脑 卒 中 后 早 期 康 复 治 疗
A 级 推 荐 ） ， 并 提 倡 符 合 国 情 的 “ 三 级 康 复 ” ， 建
方 案 指 导 ， 亦 为 进 一 步 规 范 脑 卒 中 三 级 康 复 网 络 议 患 者 分 别 接 受 住 院 康 复 、 康 复 中 心 康 复 以 及 社
提 供 依 据 。 区 康 复 。
詹 青 ， 等 . 2016 AHA/ASA 成 人 脑 卒 中 康 复 治 疗 指 南 解 读 3
2016 国 内 版 共 识 则 明 确 提 出 ， 需 要 进 行 组 2011 国 内 版 指 南 提 出 ， 脑 卒 中 患 者 在 病 情 稳
织 化 管 理 （ 包 括 多 学 科 团 队 支 持 等 ） ， 同 时 应 重 定 后 应 尽 早 接 受 康 复 治 疗 （ Ⅰ 级 证 据 ） ， 但 并 未
视 人 文 和 环 境 因 素 。 对 康 复 介 入 的 时 机 给 出 明 确 建 议 。 在 康 复 训 练 时 ，
应 考 虑 到 患 者 的 体 力 、 耐 力 和 心 肺 功 能 ， 在 条 件
相 较 而 言 ， 在 康 复 体 系 构 建 方 面 ， 这 3 个 版 本 的 许 可 的 情 况 下 ， 可 适 当 增 加 训 练 强 度 （ Ⅱ 级 证 据 ，
指 南 或 共 识 未 见 明 显 差 异 ； 但 2016 AHA/ASA 指 南 更 B 级 推 荐 ） 。
注 重 出 院 后 的 社 区 康 复 个 体 化 及 家 庭 成 员 的 参 与 性 。
2016 国 内 版 共 识 提 出 ， 急 性 脑 梗 死 患 者 接
受 康 复 治 疗 是 安 全 的 ， 但 早 期 宜 采 用 低 强 度 训 练 ，
2 早 期 康 复 干 预 时 间 及 强 度
同 时 加 强 各 学 科 人 员 的 康 复 意 识 ， 制 定 个 体 化 的
在 脑 卒 中 早 期 康 复 干 预 方 面 ，2016 AHA/ASA 康 复 治 疗 方 案 。
指 南 汇 总 了 最 新 的 有 关 超 早 期 康 复 的 研 究 ， 推 荐 脑
卒 中 住 院 患 者 接 受 早 期 康 复 。 患 者 接 受 的 康 复 治 疗 这 3 个 版 本 的 指 南 或 共 识 均 建 议 早 期 进 行 康
强 度 应 根 据 相 对 的 受 益 和 患 者 的 耐 受 程 度 而 定 （ Ⅰ 复 ， 但 均 未 对 具 体 的 康 复 干 预 时 间 给 出 明 确 的 建
级 证 据 ，B 级 推 荐 ） ， 但 不 推 荐 在 卒 中 发 生 后 24 h 议 。 现 将 最 新 的 有 关 脑 卒 中 早 期 康 复 干 预 时 间 及
接 受 高 强 度 的 超 早 期 康 复 （ Ⅲ 级 证 据 ，A 级 推 荐 ） 。 强 度 的 研 究 结 果 汇 总 于 表 1 。
表 1 脑 卒 中 早 期 康 复 干 预 时 间 及 强 度 的 相 关 研 究 汇 总
研 究 国 家 纳 入 病 基 线 情 况 平 均 介 入 干 预 强 度 结 局
例 数 /n 时 间t/h
[6]
Langhorne 等 英 国 、 32 急 性 脑 卒 中 ； 平 均 年 龄 为 65 岁 ； 24 未 报 告 有 效 、 安 全
澳 大 利 亚 美 国 国 立 卫 生 研 究 院 卒 中 量 表
（National Institute of Health stroke
scale ，NIHSS ） 平 均 评 分 为 6
[7]
van Wijk 等 澳 大 利 亚 71 急 性 脑 卒 中 平 均 年 龄 为 74.7 岁 18.1 167 min/ 例 显 著 缩 短 住 院
； ； ；
收 缩 压 为 120 220 mmHg 49 min/d 时 间 显 著
～ ； ；
1 mmHg 0.133 kpa 血 3.8 次 /d 减 少 并 发 症
（ ＝ ） ；
氧 饱 和 度 为 92% 体
；
温 38.5 除 外 改 良
＜ ℃ ；
Rankin 量 表 评 分 3 以 及
＜
重 症 患 者
AVERT Trial 包 括 英 国 、 澳 大 2 104 平 均 年 龄 为 72.3 岁 ； 收 缩 压 为 18.5 201.5 min/ 例 ； 改 善 3 个 月
Collaboration 利 亚 以 及 部 分 120 ～ 220 mmHg （1 mmHg ＝ 31 min/d ； 后 的 预 后
[8]
group 等 亚 洲 国 家 在 内 0.133 kpa ） ； 血 氧 饱 和 度 为 6.5 次 / 例
的 总 共 5 个 国 家 92% ； 体 温 ＜ 38.5 ℃ ； 除 外
的 56 个 卒 中 单 元 改 良 Rankin 量 表 评 分 ＜ 3 以 及
重 症 患 者
3 并 发 症 防 治 2016 AHA/ASA 指 南 详 细 提 供 了 脑 卒 中 后 常 见 并
发 症 的 防 治 建 议 ， 包 括 压 疮 、 关 节 挛 缩 、 深 静 脉
3 个 版 本 的 指 南 或 共 识 均 认 为 ， 适 当 的 康
血 栓 、 膀 胱 及 直 肠 功 能 障 碍 、 患 侧 肩 痛 及 肩 关 节
复 锻 炼 可 以 预 防 压 疮 、 关 节 挛 缩 、 深 静 脉 血 栓 、
半 脱 位 、 卒 中 后 中 枢 性 疼 痛 、 跌 倒 、 癫 痫 、 卒 中
肺 部 感 染 和 泌 尿 系 统 感 染 等 并 发 症 。 相 较 而 言 ， 后 骨 质 疏 松 等 。
4 詹 青 ， 等 . 2016 AHA/ASA 成 人 脑 卒 中 康 复 治 疗 指 南 解 读
3.1 压 疮 3.2 关 节 挛 缩
对 于 压 疮 的 防 治 ，2016 AHA/ASA 指 南 与 相 较 而 言 ，2016 AHA/ASA 指 南 对 关 节 挛 缩
2011 国 内 版 指 南 的 内 容 基 本 一 致 （ 表 2 ） 。 防 治 的 推 荐 意 见 更 为 详 细 ， 且 强 调 使 用 夹 板 作 为
表 2 2 016 美 国 心 脏 协 会 （American Heart Association ，AHA ）/ 美 国 卒 中 协 会 （American Stroke
Association ，ASA ） 指 南 、2011 国 内 版 指 南 、2016 国 内 版 共 识 对 脑 卒 中 康 复 的 并 发 症 防 治 建 议
[3] [4] [5]
并 发 症 2016 AHA/ASA 指 南 2011 国 内 版 指 南 2016 国 内 版 共 识
压 疮
评 定 Braden 量 表 Braden 量 表 未 提 及
预 防 减 少 皮 肤 摩 擦 ； 提 供 合 适 支 撑 面 ； 摆 放 体 位 、 定 时 翻 身 ； 应 用 气 垫 床 、 未 提 及
避 免 潮 湿 ； 保 证 营 养 摄 入 敷 料 ； 及 时 清 理 大 小 便 ； 保 证
营 养 摄 入
关 节 挛 缩 将 偏 瘫 侧 肩 关 节 置 于 最 大 外 旋 位 采 用 一 定 姿 势 维 持 关 节 活 动 度 未 提 及
； ；
给 予 手 或 腕 关 节 夹 板 以 防 止 关 节 对 已 挛 缩 关 节 使 用 支 具 增 加
，
挛 缩 严 重 肘 关 节 挛 缩 可 考 虑 手 关 节 活 动 度
；
术 治 疗 使 用 踝 关 节 夹 板 预 防 踝
；
关 节 挛 缩
深 静 脉 血 栓 应 给 予 预 防 剂 量 的 普 通 肝 素 或 低 分 子 酌 情 使 用 预 防 剂 量 的 肝 素 间 歇 性 未 提 及
；
肝 素 治 疗 同 时 使 用 间 歇 性 气 压 气 压 治 疗 作 为 辅 助 治 疗 推 荐 将
； ， ；
治 疗 不 推 荐 将 弹 力 袜 作 为 预 防 措 施 弹 力 袜 作 为 辅 助 治 疗 推 荐 使 用 抗
； ；
血 小 板 聚 集 药 物 预 防 深 静 脉 血 栓
及 肺 栓 塞
膀 胱 及 直 肠 功 能 障 碍
评 定 接 受 排 尿 后 膀 胱 检 查 及 膀 胱 认 知 检 查 及 时 进 行 功 能 评 价 ， 主 要 进 行 尿 流 动 未 提 及
力 学 检 查
拔 除 导 尿 管 时 间 发 病 24 h 内 拔 除 Foley 尿 管 导 尿 管 留 置 时 间 超 过 24 h 存 在 风 险 ， 未 提 及
应 尽 早 拔 除 ， 可 继 续 应 用 抗 菌 尿 管
训 练 方 式 盆 底 肌 训 练 制 定 详 细 的 训 练 计 划 未 提 及
患 侧 肩 痛 及 肩 关 节 半 脱 位
肩 痛 健 康 宣 教 体 位 摆 放 合 并 肌 张 力 增 加 避 免 用 力 牵 拉 及 过 度 屈 曲 合 并 痉 挛 未 提 及
， ； ， ；
可 注 射 肉 毒 素 治 疗 合 并 盂 肱 关 节 炎 可 考 虑 注 射 肉 毒 素 合 并 肩 手 综 合 征
； 、 ；
肩 峰 炎 时 可 考 虑 局 部 注 射 激 素 时 可 联 合 神 经 肌 肉 电 刺 激 和
， ； ，
可 采 用 电 刺 激 治 疗 伴 有 神 经 性 疼 类 固 醇 激 素 治 疗 外 用 加 压 装 置
； ， ；
痛 时 可 开 展 神 经 调 节 疼 痛 治 疗 试 验 酌 情 使 用 功 能 电 刺 激
，
肩 关 节 半 脱 位 体 位 摆 放 和 悬 吊 应 用 ； 针 灸 及 肩 胛 上 推 荐 电 刺 激 联 合 传 统 运 动 疗 法 ； 使 用 未 提 及
神 经 阻 断 术 ， 尚 不 明 确 疗 效 ； 严 重 牢 固 的 支 撑 装 置 防 止 恶 化 ； 持 续
者 可 考 虑 手 术 治 疗 肩 关 节 位 置 保 持 训 练 ， 以 改 善 脱 位
中 枢 性 疼 痛
评 价 排 除 疼 痛 原 因 ； 个 体 化 治 疗 采 用 量 表 （1 ～ 10 分 ） 进 行 疼 痛 评 价 ； 未 提 及
全 方 位 疼 痛 管 理
治 疗 阿 密 曲 替 林 拉 莫 三 嗪 作 为 一 线 用 药 使 用 阿 米 替 林 卡 马 西 平 拉 莫 三 嗪 等 未 提 及
、 ； 、 、
普 加 巴 林 加 巴 喷 丁 卡 巴 咪 嗪 小 剂 量 中 枢 镇 痛 药 以 及 抗 痉 挛 药
、 、 、
苯 妥 英 作 为 二 线 用 药 不 推 荐 将
；
经 皮 电 刺 激 疗 法 及 深 部 大 脑 刺 激
作 为 治 疗 手 段
跌 倒 通 过 平 衡 训 练 进 行 宣 教 环 境 改 造 采 取 预 防 措 施 宣 教 风 险 评 估 未 提 及
； ； ； ；
风 险 评 估
癫 痫 积 极 寻 找 原 因 ， 并 开 始 抗 癫 痫 药 物 未 提 及 未 提 及
治 疗 ； 不 推 荐 常 规 进 行 预 防 性
癫 痫 治 疗
卒 中 后 骨 质 疏 松
评 估 常 规 评 估 钙 及 维 生 素 D 定 期 检 测 骨 密 度 未 提 及
预 防 增 加 活 动 可 以 减 少 骨 质 疏 松 的 发 生 康 复 干 预 及 环 境 改 造 未 提 及
治 疗 未 提 及 药 物 治 疗 骨 质 疏 松 ； 维 生 素 D 水 平 未 提 及
较 低 者 ， 可 补 充 维 生 素 D
詹 青 ， 等 . 2016 AHA/ASA 成 人 脑 卒 中 康 复 治 疗 指 南 解 读 5
预 防 措 施 （ 表 2 ） ； 而 2011 国 内 版 指 南 未 对 关 节 3.6 卒 中 后 中 枢 性 疼 痛
挛 缩 防 治 的 具 体 方 法 进 行 详 细 描 述 （ 表 2 ） 。
2016 AHA/ASA 指 南 和 2011 国 内 版 指 南
均 提 出 对 卒 中 后 中 枢 性 疼 痛 进 行 评 价 （ 表 2 ） 。
3.3 深 静 脉 血 栓
2016 AHA/ASA 指 南 对 药 物 推 荐 分 层 进 行 了 详 细
3 个 版 本 的 指 南 或 共 识 均 提 及 使 用 肝 素 、 低 的 解 析 ， 并 提 及 不 推 荐 将 部 分 物 理 因 子 治 疗 手 段
应 用 于 卒 中 后 中 枢 性 疼 痛 的 治 疗 。
分 子 肝 素 、 间 歇 性 气 压 治 疗 以 及 弹 力 袜 以 预 防 深
静 脉 血 栓 ， 但 具 体 的 指 导 意 见 有 所 不 同 （ 表 2 ） 。
3.7 跌 倒
2016 AHA/ASA 指 南 明 确 阐 述 了 深 静 脉 血 栓 的 预
防 方 式 及 预 防 时 间 ， 包 括 药 物 及 其 剂 量 、 给 药 方
2016 AHA/ASA 指 南 和 2011 国 内 版 指 南 均
式 、 联 合 预 防 方 案 以 及 共 病 预 防 等 ， 强 调 早 期 即
建 议 应 对 相 关 人 员 进 行 宣 教 ， 对 危 险 因 素 进 行 评
开 始 采 用 低 分 子 肝 素 联 合 间 歇 性 气 压 治 疗 以 预 防
估 （ 表 2 ） 。2016 AHA/ASA 指 南 则 更 强 调 以 平 衡
深 静 脉 血 栓 ， 不 推 荐 使 用 弹 力 袜 作 为 预 防 措 施 。
训 练 作 为 预 防 跌 倒 的 主 要 措 施 。
2011 国 内 版 指 南 则 建 议 根 据 病 情 选 择 低 分 子 肝 素
预 防 、 间 歇 性 气 压 治 疗 以 及 弹 力 袜 辅 助 治 疗 ， 并
3.8 癫 痫
推 荐 将 抗 血 小 板 药 物 作 为 深 静 脉 血 栓 的 预 防 药 物 。
2016 AHA/ASA 指 南 建 议 ， 患 者 一 旦 发 生 癫
痫 ， 应 积 极 寻 找 原 因 ， 并 开 始 抗 癫 痫 药 物 治 疗 （ Ⅰ
3.4 膀 胱 及 直 肠 功 能 障 碍
级 证 据 ，C 级 推 荐 ） ， 但 不 推 荐 常 规 进 行 预 防 性 癫
2016 AHA/ASA 指 南 与 2011 国 内 版 指 南 对
痫 治 疗 （ Ⅲ 级 证 据 ，C 级 推 荐 ） （ 表 2 ） ；2011 国
于 导 尿 管 拔 除 时 间 的 意 见 并 不 一 致 （ 表 2 ） 。 在 具
内 版 指 南 在 此 方 面 未 给 出 指 导 意 见 （ 表 2 ） 。
体 的 训 练 方 式 方 面 ，2016 AHA/ASA 指 南 的 建 议
更 为 详 细 （ 表 2 ） 。
3.9 卒 中 后 骨 质 疏 松
2016 AHA/ASA 指 南 和 2011 国 内 版 指 南 均
3.5 患 侧 肩 痛 及 肩 关 节 半 脱 位
推 荐 常 规 对 骨 质 疏 松 进 行 评 估 ， 但 2011 国 内 版
2016 AHA/ASA 指 南 和 2011 国 内 版 指 南 均 指 南 给 出 了 更 为 详 细 的 预 防 和 治 疗 意 见 （ 表 2 ） 。
提 及 使 用 肉 毒 素 以 及 采 用 物 理 因 子 治 疗 患 侧 肩 痛
或 肩 关 节 半 脱 位 （ 尽 管 推 荐 级 别 并 不 一 致 ） ； 但
4 心 理 干 预
2016 AHA/ASA 指 南 更 关 注 手 术 的 应 用 ， 而 2011
国 内 版 指 南 则 更 强 调 采 用 物 理 因 子 治 疗 联 合 运 动 3 个 版 本 的 指 南 或 共 识 推 荐 使 用 不 同 的 量 表 ，
疗 法 来 改 善 症 状 （ 表 2 ） 。 对 卒 中 患 者 常 规 进 行 心 理 评 估 （ 表 3 ） 。2016
表 3 2016 美 国 心 脏 协 会 American Heart Association AHA / 美 国 卒 中 协 会 American Stroke
（ ， ） （
Association ASA 指 南 2011 国 内 版 指 南 2016 国 内 版 共 识 对 脑 卒 中 后 心 理 干 预 的 推 荐 意 见
， ） 、 、
心 理 干 预 2016 AHA/ASA 指 南 2011 国 内 版 指 南 2016 国 内 版 共 识
评 估 PHQ-2 量 表 等 汉 密 尔 顿 抑 郁 量 表 和 简 明 精 神 状 态 检 查 量 表
汉 密 尔 顿 焦 虑 量 表
治 疗 确 诊 为 抑 郁 的 患 者 ， 应 进 行 抗 抑 郁 治 疗 ； 合 并 情 感 可 使 用 选 择 性 5- 羟 色 胺 重 视 心 理 问 题 ， 并 建 立
障 碍 或 情 绪 低 落 的 患 者 ， 可 给 予 选 择 性 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 等 抗 抑 适 当 的 应 对 策 略
再 摄 取 抑 制 剂 或 右 美 沙 芬 、 奎 尼 丁 治 疗 ； 合 并 精 郁 药 物
神 障 碍 的 患 者 ， 可 进 行 精 神 科 医 生 或 心 理 医 生 咨 询 ；
预 防 性 抗 抑 郁 治 疗 的 疗 效 尚 不 明 确 的 患 者 ， 可
给 予 药 物 与 非 药 物 结 合 治 疗
6 詹 青 ， 等 . 2016 AHA/ASA 成 人 脑 卒 中 康 复 治 疗 指 南 解 读
AHA/ASA 指 南 对 卒 中 后 心 理 障 碍 的 分 类 推 荐 最 为 疗 手 段 。2016 国 内 版 共 识 则 未 对 具 体 的 治 疗 方
案 选 择 给 出 推 荐 意 见 。 在 痉 挛 处 理 方 面 ，2016
详 细 ， 对 合 并 情 感 障 碍 、 精 神 障 碍 的 患 者 分 别 推
荐 采 用 不 同 的 治 疗 方 法 ， 其 中 包 括 药 物 治 疗 和 精 AHA/ASA 指 南 和 2011 国 内 版 指 南 均 推 荐 采 用 口
服 药 物 、 肢 体 摆 放 和 肉 毒 素 注 射 等 治 疗 方 法 ， 而
神 心 理 治 疗 ；2011 国 内 版 指 南 仅 提 及 药 物 治 疗 ；
对 于 夹 板 的 使 用 则 存 在 相 反 的 意 见 。
2016 国 内 版 共 识 则 未 给 出 具 体 的 处 理 意 见 。
5.2 感 觉 障 碍 评 定 与 治 疗
5 康 复 评 定 与 治 疗
3 个 版 本 的 指 南 或 共 识 均 提 出 对 所 有 患 者
5.1 运 动 障 碍 评 定 与 治 疗
进 行 感 觉 功 能 评 估 ， 但 只 有 2016 国 内 版 共 识 推
荐 了 具 体 的 评 定 量 表 。 在 治 疗 方 面 ，2016 AHA/
3 个 版 本 的 指 南 或 共 识 对 于 运 动 障 碍 评 定 与
ASA 指 南 和 2016 国 内 版 共 识 均 未 给 出 具 体 的 治
治 疗 的 建 议 各 有 侧 重 （ 表 4 ） 。2016 AHA/ASA 指
疗 意 见 ； 而 2011 国 内 版 指 南 推 荐 了 常 用 的 训 练
南 和 2016 国 内 版 共 识 均 强 调 对 患 者 进 行 运 动 功
方 法 ， 并 推 荐 进 行 相 关 物 理 因 子 治 疗 （ 表 5 ） 。
能 评 估 ， 但 其 中 2016 AHA/ASA 指 南 更 强 调 使 用
加 速 器 等 现 代 工 具 ，2016 国 内 版 共 识 则 明 确 推
5.3 吞 咽 功 能 障 碍 评 定 与 治 疗
荐 了 几 种 常 用 的 评 定 量 表 。 在 治 疗 方 面 ，2016
AHA/ASA 指 南 强 调 使 用 跑 步 机 以 及 通 过 机 械 辅
3 个 版 本 的 指 南 或 共 识 均 强 调 对 所 有 脑 卒 中
助 进 行 运 动 康 复 训 练 ， 而 不 推 荐 针 灸 、 物 理 因 子
患 者 早 期 进 行 吞 咽 障 碍 筛 查 ， 维 持 营 养 供 给 ， 以
治 疗 和 部 分 神 经 发 育 学 疗 法 。2011 国 内 版 指 南
及 进 行 适 当 的 治 疗 （ 表 6 ） 。 在 评 估 方 面 ，3 个 版
推 荐 了 多 种 物 理 因 子 治 疗 ， 并 联 合 常 用 的 神 经 发 本 的 指 南 或 共 识 均 提 及 了 床 边 筛 查 ， 以 及 借 助 仪
育 学 疗 法 ， 同 时 建 议 将 减 重 步 行 训 练 作 为 辅 助 治 器 开 展 进 一 步 的 筛 查 。 在 治 疗 方 面 ，2016 AHA/
表 4 2016 美 国 心 脏 协 会 （American Heart Association ，AHA ）/ 美 国 卒 中 学 会 （American Stroke
Association ，ASA ） 指 南 、2011 国 内 版 指 南 、2016 国 内 版 共 识 对 脑 卒 中 后 运 动 障 碍 评 定 与 治 疗 的
推 荐 意 见
运动障碍 2016 AHA/ASA 指南 2011 国内版指南 2016 国内版共识
评定 全面进行偏瘫 肌力 肌张力 全面评定 应用 Brunnstrom 分期
、 、 、 、
平衡协调能力的评定 Fugl-Meyer 运动功能评定
量表 Fugl-Meyer 平衡
、
量表 Asworth 痉挛评定
、
量表等
治疗 对存在可矫正的步态障碍的患者 推荐使用 建议进行肌力强化训练 肌电 良肢位摆放 体位变换
， ； 、 、
踝足矫形器来代偿足下垂 可应用神经 生物反馈疗法与常规康复 平衡能力训练 躯干控制
； 、
肌肉电刺激以替代踝足矫形器 使用跑 相结合 可应用功能性电 能力训练等
； ；
步机或进行地上步行训练联合常规康复 刺激疗法 采用个体化方案
； ；
治疗以改善步行功能 可考虑在机器人 推荐功能性电刺激治疗结合
，
辅助下进行运动训练以改善运动功能和 常规训练 推荐强制性运动
；
移动能力 针灸 经皮电刺激等改善运 疗法 推荐将减重步行训练
； 、 ；
动 功 能 的 疗 效 尚 不 明 确 神 经 生 理 学 治 疗 作为辅助治疗 推荐运动
； ；
方法 例如 神经发育学疗法 本体神经 再学习疗法
（ ： 、
肌肉易化法 的有效性尚未能完全明确
）
痉挛治疗 推荐注射肉毒素 物理因子治疗 严重者 推荐注射肉毒素 严重者可进行 未提及
； ； ；
鞘内注射巴氯芬 不推荐使用夹板和 外科手术 口服巴氯芬 替
； ； 、
肌内效布贴 扎尼定 推荐夹板 肢体摆放
； 、
詹 青 ， 等 . 2016 AHA/ASA 成 人 脑 卒 中 康 复 治 疗 指 南 解 读 7
表 5 2 016 美 国 心 脏 协 会 American Heart Association AHA / 美 国 卒 中 协 会 American Stroke
（ ， ） （
Association ASA 指 南 2011 国 内 版 指 南 2016 国 内 版 共 识 对 脑 卒 中 后 感 觉 障 碍 评 定 与 治 疗 的
， ） 、 、
推 荐 意 见
感 觉 障 碍 2016 AHA/ASA 指 南 2011 国 内 版 指 南 2016 国 内 版 共 识
评 定 对 所 有 患 者 进 行 触 觉 、 视 觉 等 评 定 推 荐 详 细 的 感 觉 检 查 采 用 Fugl-Meyer 量 表 进 行 感 觉 评 定
治 疗 感 觉 训 练 特 定 感 觉 训 练 、 感 觉 关 联 训 练 ；
联 合 经 皮 电 刺 激 治 疗
表 6 2016 美 国 心 脏 协 会 （American Heart Association ，AHA ）/ 美 国 卒 中 协 会 （American Stroke
Association ，ASA ） 指 南 、2011 国 内 版 指 南 、2016 国 内 版 共 识 对 脑 卒 中 后 吞 咽 功 能 障 碍 评 定 与 治
疗 的 推 荐 意 见
吞 咽 功 能 障 碍 2016 AHA/ASA 指 南 2011 国 内 版 指 南 2016 国 内 版 共 识
评 估 推 荐 早 期 筛 查 ； 吞 咽 功 能 评 估 ； 可 酌 推 荐 早 期 筛 查 ； 床 边 饮 水 试 验 推 荐 早 期 筛 查 ； 洼 田 饮 水 试 验 ；
情 选 用 纤 维 内 镜 吞 咽 功 能 检 查 和 评 估 ； 可 选 择 纤 维 内 镜 吞 咽 进 一 步 进 行 纤 维 内 镜 吞 咽
吞 咽 造 影 检 查 功 能 检 查 和 吞 咽 造 影 检 查 功 能 检 查 和 吞 咽 造 影 检 查
营 养 供 给 7 d 内 建 议 鼻 饲 ； 鼻 饲 管 可 留 置 常 规 进 行 鼻 饲 ； 留 置 胃 管
2 ～ 3 周 ； 如 需 长 期 肠 内 营 养 ， 时 间 ＞ 4 周 时 ， 可 考 虑 经
应 进 行 经 皮 胃 造 瘘 皮 胃 造 瘘
治 疗 将 行 为 干 预 作 为 治 疗 方 法 ； 针 灸 可 作 改 变 食 物 形 状 、 进 食 方 法 等 口 腔 感 觉 刺 激 训 练 ； 运 动 能 力
为 辅 助 治 疗 方 法 ； 不 推 荐 药 物 治 疗 、 训 练 ； 低 频 电 刺 激 、 表 面 肌
神 经 肌 肉 电 刺 激 疗 法 和 经 颅 磁 刺 激 等 电 生 物 反 馈 、 针 刺 治 疗 等
ASA 指 南 不 推 荐 进 行 针 灸 及 物 理 因 子 治 疗 ， 而 5.5 认 知 功 能 障 碍 评 定 与 治 疗
2016 国 内 版 共 识 则 强 调 多 种 训 练 方 式 联 合 物 理 因
3 个 版 本 的 指 南 或 共 识 均 提 出 必 须 早 期 筛 查
子 治 疗 。
是 否 合 并 认 知 功 能 障 碍 ， 其 中 2011 国 内 版 指 南
和 2016 国 内 版 共 识 均 推 荐 了 部 分 常 用 的 量 表 ，
5.4 言 语 功 能 障 碍 评 定 与 治 疗
而 2016 AHA/ASA 指 南 则 未 提 及 （ 表 8 ） 。 治 疗
方 面 ，2011 国 内 版 指 南 提 出 多 种 药 物 治 疗 方 法 ；
2016 AHA/ASA 指 南 提 出 使 用 临 床 评 定 量
2016 国 内 版 共 识 强 调 使 用 包 括 视 觉 注 意 训 练 在 内
表 对 交 流 能 力 进 行 评 定 ， 而 2011 国 内 版 指 南 和
的 多 种 手 段 进 行 治 疗 ；2016 AHA/ASA 指 南 则 提
2016 国 内 版 共 识 则 强 调 对 听 说 读 写 进 行 综 合 评
出 了 多 种 治 疗 方 法 ， 其 中 包 括 肢 体 失 用 以 及 单 侧
定 （ 表 7 ） 。 治 疗 方 面 ，2016 AHA/ASA 指 南 强 调
空 间 忽 略 疗 法 ， 但 不 肯 定 药 物 的 疗 效 （ 表 8 ） 。 相
同 伴 训 练 ， 但 对 最 佳 时 间 / 剂 量 等 未 给 出 建 议 （ 表
较 而 言 ，2016 AHA/ASA 指 南 对 于 认 知 障 碍 非 药
7 ） 。2011 国 内 版 指 南 和 2016 国 内 版 共 识 均 提 出
物 治 疗 的 推 荐 最 为 详 细 。
针 对 严 重 患 者 采 用 代 偿 技 术 与 策 略 （ 表 7 ） 。 其 中 ，
2011 国 内 版 指 南 推 荐 进 行 强 制 性 语 言 训 练 ； 而
5.6 日 常 生 活 活 动 能 力 评 定 与 治 疗
2016 国 内 版 共 识 则 强 调 从 床 边 开 始 ， 从 听 理 解 逐
渐 过 渡 至 口 语 训 练 。 2016 AHA/ASA 指 南 和 2011 国 内 版 指 南 均 提 出
8 詹 青 ， 等 . 2016 AHA/ASA 成 人 脑 卒 中 康 复 治 疗 指 南 解 读
对 常 规 日 常 生 活 活 动 能 力 和 工 具 性 日 常 生 活 活 动 能 2016 AHA/ASA 指 南 推 荐 了 多 种 提 高 常 规 日 常 生 活
力 进 行 评 定 ， 其 中 2011 国 内 版 指 南 推 荐 将 Barthel 活 动 能 力 的 训 练 方 式 ， 包 括 休 闲 娱 乐 活 动 以 及 职 业
指 数 和 功 能 独 立 性 评 定 量 表 作 为 常 用 的 评 定 量 表 。 康 复 ； 而 2011 国 内 版 指 南 未 对 此 给 出 详 细 的 推 荐 。
表 7 2 016 美 国 心 脏 协 会 American Heart Association AHA / 美 国 卒 中 协 会 American Stroke
（ ， ） （
Association ASA 指 南 2011 国 内 版 指 南 2016 国 内 版 共 识 对 脑 卒 中 后 言 语 功 能 障 碍 评 定 与 治
， ） 、 、
疗 的 推 荐 意 见
言 语 功 能 障 碍 2016 AHA/ASA 指 南 2011 国 内 版 指 南 2016 国 内 版 共 识
评 估 临 床 评 定 量 表 听 说 读 写 的 综 合 评 价 听 说 读 写 的 综 合 评 价
治 疗 必 须 包 含 患 者 同 伴 训 练 最 佳 剂 量 / 时 间 尚 未 达 成 推 荐 强 制 性 语 言 训 练 逐 步 开 始 进 行 听 理 解 和
； ；
共 识 不 推 荐 药 物 治 疗 及 大 脑 刺 激 对 于 运 动 性 对 于 构 音 障 碍 推 荐 口 语 训 练 等 推 荐
； ； ， ；
失 语 采 用 一 定 的 行 为 技 术 与 策 略 对 于 代 偿 采 用 手 势 语 等 方 法 代 偿 交 流 手 法
， ；
言 语 可 采 取 增 强 词 义 的 交 流 技 术 策 略 及 替 代 进 行 替 代 推 荐 增 强
， ；
交 流 技 术 策 略 可 考 虑 电 话 随 访 康 复 指 导 环 境 和 代 偿 性 交 流
； ；
改 造 参 与 社 会 活 动 等 可 改 善 效 果
、
表 8 2 016 美 国 心 脏 协 会 （American Heart Association ，AHA ）/ 美 国 卒 中 协 会 （American Stroke
Association ，ASA ） 指 南 、2011 国 内 版 指 南 、2016 国 内 版 共 识 对 脑 卒 中 后 认 知 功 能 障 碍 评 定 与 治
疗 的 推 荐 意 见
认 知 功 能 障 碍 2016 AHA/ASA 指 南 2011 国 内 版 指 南 2016 国 内 版 共 识
评 估 推 荐 早 期 筛 查 和 心 理 评 估 推 荐 早 期 筛 查 推 荐 使 用 简 明 精 神 状 态 可 使 用 简 明 精 神 状 态 检 查
；
检 查 量 表 MoCA 量 表 长 谷 川 痴 呆 量 表 评 估 注 意 力 记
、 、 ， 、
量 表 韦 式 成 人 智 力 测 验 忆 力 失 认 症 和 失 用 症 等
、 、
治 疗 推 荐 提 供 丰 富 的 环 境 ； 适 当 补 偿 考 虑 使 用 N- 甲 基 -D- 天 冬 氨 酸 受 体 抑 制 视 觉 注 意 训 练
策 略 ； 特 殊 记 忆 和 训 练 方 式 ； 剂 治 疗 痴 呆 或 认 知 障 碍 ； 推 荐 胆 碱
可 给 予 音 乐 疗 法 ； 药 物 治 疗 酯 酶 抑 制 剂 改 善 脑 功 能 ； 推 荐 使 用
的 疗 效 尚 不 明 确 ； 合 并 肢 体 钙 离 子 拮 抗 剂 （ 尼 莫 地 平 ） 等 预 防 和
失 用 开 展 策 略 训 练 及 手 势 训 练 延 缓 血 管 性 痴 呆 及 认 知 障 碍
单 侧 空 间 忽 略 推 荐 视 扫 描 训 练 等 未 提 及 未 提 及
表 9 2 016 美 国 心 脏 协 会 （American Heart Association ，AHA ）/ 美 国 卒 中 协 会 （American Stroke
Association ，ASA ） 指 南 、2011 国 内 版 指 南 、2016 国 内 版 共 识 对 脑 卒 中 后 日 常 生 活 活 动 能 力 评 定
与 治 疗 的 推 荐 意 见
日 常 生 活 活 动 能 力 2016 AHA/ASA 指 南 2011 国 内 版 指 南 2016 国 内 版 共 识
评 定 推 荐 出 院 前 和 出 院 后 进 行 常 规 日 常 推 荐 使 用 Barthel 指 数 和 功 能 未 提 及
生 活 活 动 能 力 评 定 独 立 性 评 定 量 表 等
治 疗 所 有 患 者 均 接 受 日 常 生 活 活 动 能 力 推 荐 强 制 性 运 动 疗 法
、
工 具 性 日 常 生 活 活 动 能 力 训 练
；
可 考 虑 使 用 强 制 性 诱 导 运 动 疗 法
；
不 推 荐 使 用 针 灸 可 结 合 休 闲
；
娱 乐 活 动 可 考 虑 开 展 职 业 康 复
；
詹 青 ， 等 . 2016 AHA/ASA 成 人 脑 卒 中 康 复 治 疗 指 南 解 读 9
6 康 复 工 程 发 布 的 首 次 针 对 成 人 脑 卒 中 康 复 治 疗 的 指 南， 该
指 南 较 为 详 尽 地 给 出 推 荐 意 见， 与 2011 国 内 版 指
2016 AHA/ASA 指 南 和 2011 国 内 版 指 南 均
南 和 2016 国 内 版 共 识 相 比， 其 涉 及 的 范 围 更 为 广
强 调 矫 形 器 和 动 态 辅 助 设 备 （ 轮 椅 等 ） 的 重 要 性 。
泛， 内 容 也 更 为 细 致， 可 以 为 国 内 的 康 复 治 疗 提
供 参 考。2011 国 内 版 指 南 和 2016 国 内 版 共 识 的
7 结 论
推 荐 意 见 则 更 加 符 合 国 情。 今 后 有 待 开 展 更 多 的
综 上 所 述，2016 AHA/ASA 指 南 是 AHA/ASA 研究，从而为规范国内的康复治疗提供更多依据。
参 考 文 献
[1] 吴兆苏 , 姚崇华 , 赵 冬 . 我国人群脑卒中 Association/American Stroke Association[J]. Cerebrovasc Dis, 2010, 29(4):352-360.
Stroke, 2016, 47(6):e98-e169.
发病率、 死亡率的流行病学研究 [J]. 中华流
[7] van Wijk R, Cumming T, Churilov L, et al.
行病学杂志 , 2002, 24(s1):236-239.
An early mobilization protocol successfully
[4] 张 通 . 中 国 脑 卒 中 康 复 治 疗 指 南 2011
（
delivers more and earlier therapy to acute
完 全 版 ）[J]. 中 国 医 学 前 沿 杂 志 电 子 版 ,
[2] Ostwald SK, Davis S, Hersch G, et al .
stroke patients: further results from phase
2012, 4(6):55-76.
Evidenced-based educational guidelines for
II of AVERT[J]. Neurorehabil Neural Repair,
stroke survivors after discharge home[J]. J
[5] 中 国 脑 梗 死 急 性 期 康 复 专 家 共 识 组 . 中 国
2012, 26(1):20-26.
Neurosci Nurs, 2008, 40(3):173-191.
脑梗死急性期康复专家共识 [J]. 中华物理医
[8] AVERT Trial Collaboration group, Bernhardt
学与康复杂志 , 2016, 38(1):1-6.
[3] Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al .
J, Langhorne P, et al. Efficacy and safety of
Guidelines For Adult Stroke Rehabilitation
[6] Langhorne P, Stott D, Knight A, et al. Very
very early mobilisation within 24 h of stroke
and Recovery: a guideline for healthcare early rehabilitation or intensive telemetry
onset (AVERT): a randomised controlled
professionals from the American Heart after stroke: a pilot randomised trial[J]. trial[J]. Lancet, 2015, 386(9988):46-55. |
|
