中 华 妇 产 科 杂 志 2023 年 6 月 第 58 卷 第 6 期 Chin J Obstet Gynecol, June 2023, Vol. 58, No. 6 · 401 ·
· 临 床 指 南 ·
产 后 出 血 预 防 与 处 理 指 南 （2023 ）
中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 产 科 学 组 中 华 医 学 会 围 产 医 学 分 会
通 信 作 者 ： 刘 兴 会 ， 四 川 大 学 华 西 第 二 医 院 产 科 ， 成 都 610041 ， Email ： xinghuiliu@163.
com ； 杨 慧 霞 ， 北 京 大 学 第 一 医 院 产 科 ， 北 京 100034 ， Email ： yanghuixia@bjmu. edu.cn ；
段 涛 ， 同 济 大 学 附 属 第 一 妇 婴 保 健 院 产 科 ， 上 海 201204 ， Email ： drduantao@126.com
【 摘 要 】 产 后 出 血 一 直 是 导 致 我 国 孕 产 妇 死 亡 的 首 要 原 因 。 近 20 年 ， 我 国 因 产 后 出 血 导 致 的 孕
产 妇 死 亡 虽 然 已 经 大 幅 减 少 ， 但 仍 有 进 一 步 下 降 的 空 间 。 产 后 出 血 导 致 孕 产 妇 死 亡 的 主 要 原 因 在 于
诊 断 和 治 疗 的 延 迟 ， 错 过 抢 救 时 机 。 继 2009 年 《 产 后 出 血 预 防 与 处 理 指 南 （ 草 案 ） 》 和 2014 年 《 产 后 出
血 预 防 与 处 理 指 南 （2014 ） 》 发 布 之 后 ， 中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 产 科 学 组 联 合 中 华 医 学 会 围 产 医 学 分
会 基 于 最 新 的 产 后 出 血 研 究 进 展 ， 再 次 对 指 南 进 行 修 订 ， 对 产 后 出 血 的 病 因 及 高 危 因 素 、 临 床 表 现 及
诊 断 、 预 防 及 处 理 流 程 进 行 全 面 阐 述 ， 并 提 出 重 要 推 荐 。 新 版 指 南 强 调 产 后 出 血 处 理 的 “ 四 早 原 则 ”
— — 尽 早 呼 救 及 团 队 抢 救 、 尽 早 综 合 评 估 及 动 态 监 测 、 尽 早 针 对 病 因 止 血 和 尽 早 容 量 复 苏 及 成 分 输
血 ， 避 免 错 过 抢 救 时 机 而 导 致 孕 产 妇 发 生 严 重 并 发 症 甚 至 死 亡 。
基 金 项 目 ： 国 家 重 点 研 发 计 划 （2021YFC2701503 ）
实 践 指 南 注 册 ： 国 际 实 践 指 南 注 册 与 透 明 化 平 台 ， PREPARE?2022CN683
产 后 出 血 目 前 仍 是 我 国 孕 产 妇 死 亡 的 首 要 原 麻 醉 、 护 理 、 方 法 学 专 家 ） 。 指 南 中 重 要 的 临 床 问 题
因 。 绝 大 多 数 产 后 出 血 所 导 致 的 孕 产 妇 死 亡 是 可 推 荐 意 见 的 形 成 过 程 ： 指 南 制 定 专 家 组 根 据 PICOS
［1 ］
避 免 的 ， 其 关 键 在 于 早 期 诊 断 和 正 确 处 理 。 中 华 原 则 ［P 即 研 究 对 象 （population ） ， I 即 干 预 措 施
医 学 会 妇 产 科 学 分 会 产 科 学 组 于 2009 年 制 定 了 （intervention ） ， C 即 对 照 措 施 （comparison ） ， O 即 结
［2 ］
《 产 后 出 血 预 防 与 处 理 指 南 （ 草 案 ） 》 ， 并 在 5 年 后 局 （outcome ） ， S 即 研 究 类 型 （study design ） ］ 提 出 临
对 其 进 行 更 新 后 发 布 了 《 产 后 出 血 预 防 与 处 理 指 南 床 问 题 ， 方 法 学 专 家 组 进 行 证 据 的 检 索 、 合 成 和 质
［3 ］
（2014 ） 》 。 近 年 来 ， 产 后 出 血 的 防 治 又 有 不 少 新 量 分 级 ， 基 于 推 荐 意 见 分 级 评 估 、 制 定 和 评 价
的 研 究 进 展 ， 因 此 ， 有 必 要 对 该 指 南 进 行 再 次 修 订 。 （Grading of Recommendations Assessment ，
本 指 南 在 前 述 指 南 的 基 础 上 进 行 修 订 ， 主 要 参 考 世 Development and Evaluation ， GRADE ） 方 法 形 成 推
界 卫 生 组 织 （WHO ） 、 国 际 妇 产 科 联 盟 （FIGO ） 、 美 荐 级 别 （ “ 强 推 荐 ” 和 “ 弱 推 荐 ” ） ， 通 过 德 尔 菲 专 家 共
国 、 英 国 和 加 拿 大 等 关 于 产 后 出 血 的 诊 断 与 治 疗 指 识 问 卷 调 查 达 成 共 识 ， 形 成 最 终 的 推 荐 意 见 。
南 以 及 最 新 的 循 证 医 学 证 据 ， 并 结 合 国 内 外 有 关 的
产 后 出 血 的 原 因 及 高 危 因 素
临 床 经 验 ， 旨 在 规 范 和 指 导 妇 产 科 医 师 对 产 后 出 血
的 预 防 和 处 理 。 产 后 出 血 的 四 大 原 因 是 子 宫 收 缩 乏 力 、 产 道 损
本 指 南 已 在 国 际 实 践 指 南 注 册 与 透 明 化 平 台 伤 、 胎 盘 因 素 和 凝 血 功 能 障 碍 ； 四 大 原 因 可 以 合 并
（Practice Guidelines Registration For Transparecy ） 注 存 在 ， 也 可 以 互 为 因 果 ； 每 种 原 因 又 包 括 各 种 病 因
册 （ 注 册 号 ： PREPARE?2022CN683 ） ， 并 成 立 了 指 南 和 高 危 因 素 ， 见 表 1 。 所 有 产 妇 都 有 发 生 产 后 出 血
［4 ］
制 定 工 作 组 ， 由 指 导 专 家 组 、 制 定 专 家 组 、 方 法 学 专 的 可 能 ， 但 有 一 种 或 多 种 高 危 因 素 者 更 易 发 生 。
家 组 等 组 成 ， 包 括 全 国 的 多 学 科 专 家 （ 产 科 、 助 产 、 值 得 注 意 的 是 ， 有 些 产 妇 即 使 未 达 到 产 后 出 血 的 诊
DOI ： 10.3760/cma.j.cn112141-20230223-00084
收 稿 日 期 2023-02-23 本 文 编 辑 张 楠
引 用 本 文 ： 中 华 医 学 会 妇 产 科 学 分 会 产 科 学 组, 中 华 医 学 会 围 产 医 学 分 会 . 产 后 出 血 预 防 与 处 理 指 南
（2023 ） [J]. 中 华 妇 产 科 杂 志, 2023, 58(6): 401-409. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20230223-00084.
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断 标 准 ， 也 会 出 现 严 重 的 病 理 生 理 改 变 ， 如 妊 娠 期 阴 道 分 娩 时 使 用 一 次 性 收 集 袋 。
高 血 压 疾 病 、 妊 娠 合 并 贫 血 和 低 体 重 指 数 的 产 妇 等 。 2. 休 克 指 数 法 ： 休 克 指 数 （shock index ， SI ） = 心
率/ 收 缩 压 （mmHg ， 1 mmHg=0.133 kPa ） ， SI 对 应 的
产 后 出 血 的 定 义 与 诊 断
估 计 出 血 量 见 表 2 。SI 法 强 调 重 点 关 注 产 妇 的 生 命
产 后 出 血 是 指 胎 儿 娩 出 后 24 h 内 ， 阴 道 分 娩 产
体 征 ， 尤 其 是 在 称 重 法 或 容 积 法 不 能 准 确 估 计 出 血
妇 出 血 量 ≥500 ml 、 剖 宫 产 术 分 娩 产 妇 出 血 量 ≥
量 的 情 况 下 ， SI 法 显 得 尤 为 重 要 ， 能 够 作 为 判 断 出
1 000 ml ， 或 者 失 血 后 伴 有 低 血 容 量 的 症 状 或 体 征 。
血 严 重 程 度 的 重 要 指 标 。 产 妇 SI 的 正 常 范 围 为
［7 ］
目 前 ， 全 球 很 多 国 家 及 研 究 均 将 产 后 24 h 内 出
0.7~0.9 ， SI>0.9 时 输 血 率 及 死 亡 率 将 增 加 。
血 量≥1 000 ml 视 为 严 重 产 后 出 血 ， 以 引 起 临 床 重 3. 血 红 蛋 白 水 平 的 测 定 ： 在 产 后 出 血 早 期 ， 血
［8 ］
视 ； 此 外 ， 临 床 上 常 将 经 宫 缩 剂 、 持 续 性 子 宫 按 摩 或
红 蛋 白 水 平 常 不 能 准 确 反 映 实 际 出 血 量 。 出 血
按 压 等 保 守 措 施 无 法 止 血 ， 需 要 外 科 手 术 、 介 入 治 及 循 环 稳 定 后 ， 血 红 蛋 白 水 平 每 下 降 10 g/L ， 估 计
疗 甚 至 切 除 子 宫 的 严 重 产 后 出 血 称 为 难 治 性 产 后
出 血 量 约 为 400 ml 。
［5 ］
出 血 。
4. 生 命 体 征 ： 出 血 程 度 与 对 应 的 生 命 体 征 及 临
［9 ］
诊 断 产 后 出 血 的 关 键 在 于 对 出 血 量 的 准 确 测
床 表 现 的 变 化 参 考 表 3 。
量 和 估 计 ， 低 估 可 能 丧 失 抢 救 时 机 。 突 然 大 量 的 产
需 要 强 调 的 是 ， 任 何 单 一 方 法 估 计 出 血 量 都 存
后 出 血 易 受 到 重 视 和 早 期 诊 断 ， 而 缓 慢 、 持 续 的 少 在 一 定 的 缺 陷 ， 容 易 低 估 出 血 量 ， 可 以 采 用 多 种 方
量 出 血 和 血 肿 易 被 忽 视 。 出 血 量 的 绝 对 值 对 不 同
法 综 合 评 估 失 血 情 况 。 另 外 ， 出 血 速 度 也 是 反 映 病
体 重 者 意 义 不 同 ， 因 此 ， 最 好 能 计 算 出 血 量 占 总 血 容 情 轻 重 的 重 要 指 标 。 重 症 产 后 出 血 情 况 包 括 ： 出 血
量 的 百 分 比 ， 非 妊 娠 女 性 的 血 容 量 为 65~70 ml/kg ，
速 度 >150 ml/min ， 3 h 内 出 血 量 超 过 总 血 容 量 的
［6 ］
［10 ］
妊 娠 末 期 血 容 量 将 增 加 至 100 ml/kg 。
50% ， 24 h 内 出 血 量 超 过 总 血 容 量 。
常 用 的 估 计 出 血 量 的 方 法 有 ：
产 后 出 血 的 预 防
1. 称 重 法 或 容 积 法 ： 这 是 理 论 上 最 准 确 估 计 产
后 出 血 量 的 方 法 ， 应 作 为 首 选 方 法 。 需 注 意 的 是 ， 一 、 加 强 产 前 保 健
由 于 往 往 无 法 完 全 收 集 产 后 出 血 而 导 致 估 计 不 准 产 前 积 极 治 疗 基 础 疾 病 ， 充 分 认 识 产 后 出 血 的
确 ， 尤 其 是 低 估 可 能 导 致 严 重 后 果 。 有 条 件 者 可 在 高 危 因 素 ， 高 危 孕 妇 尤 其 是 前 置 胎 盘 、 胎 盘 植 入 性
表 1 产 后 出 血 的 原 因 和 高 危 因 素
四 大 原 因 病 因 高 危 因 素
子 宫 收 缩 乏 力 全 身 因 素 产 妇 体 质 虚 弱 、 合 并 慢 性 全 身 性 疾 病 或 精 神 紧 张 等
药 物 过 多 使 用 麻 醉 剂 、 镇 静 剂 或 宫 缩 抑 制 剂 等
产 程 因 素 急 产 、 产 程 延 长 或 滞 产 、 试 产 失 败 等
产 科 并 发 症 子 痫 前 期 等
宫 内 感 染 胎 膜 破 裂 时 间 长 、 发 热 等
子 宫 过 度 膨 胀 羊 水 过 多 、 多 胎 妊 娠 、 巨 大 儿 等
子 宫 肌 壁 损 伤 产 次 多 、 剖 宫 产 术 史 、 子 宫 肌 瘤 剔 除 术 后 等
子 宫 发 育 异 常 双 子 宫 、 双 角 子 宫 、 残 角 子 宫 等
产 道 损 伤 子 宫 颈 、 阴 道 或 会 阴 裂 伤 急 产 、 手 术 产 、 软 产 道 弹 性 差 、 水 肿 或 瘢 痕 等
剖 宫 产 术 子 宫 切 口 延 伸 或 裂 伤 胎 位 不 正 、 胎 头 位 置 过 低 、 子 宫 切 口 选 取 不 当
子 宫 破 裂 子 宫 手 术 史 、 梗 阻 性 难 产
子 宫 内 翻 产 次 多 、 宫 底 部 胎 盘 、 第 三 产 程 处 理 不 当
胎 盘 因 素 胎 盘 异 常 多 次 人 工 流 产 或 分 娩 、 子 宫 手 术 史 、 前 置 胎 盘 、 胎 盘 早 剥 、 胎 盘 植 入
胎 盘 胎 膜 残 留 产 次 多 、 既 往 有 胎 盘 粘 连 史
凝 血 功 能 障 碍 血 液 系 统 疾 病 遗 传 性 凝 血 功 能 疾 病 ， 如 凝 血 因 子 缺 乏 、 先 天 性 纤 维 蛋 白 原 缺 乏 等 ， 血 小 板 减 少 症
肝 脏 疾 病 重 症 肝 炎 、 妊 娠 期 急 性 脂 肪 肝 ， 其 他 原 因 导 致 的 肝 损 害
产 科 DIC 羊 水 栓 塞 、 严 重 胎 盘 早 剥 、 死 胎 滞 留 时 间 长 、 重 度 子 痫 前 期 及 休 克 晚 期
注 ： DIC 表 示 弥 漫 性 血 管 内 凝 血
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表 2 休 克 指 数 与 估 计 出 血 量 的 对 应 关 系
【 推 荐 一 】 预 防 产 后 出 血 首 选 缩 宫 素 ， 高 危 者
休 克 指 数 估 计 出 血 量 （ml ） 占 血 容 量 的 比 例 （% ）
可 考 虑 联 合 使 用 麦 角 新 碱 （ 强 推 荐 ， 证 据 质 量 高 ） 。
<0.9 <500 <20
2. 延 迟 钳 夹 脐 带 和 控 制 性 牵 拉 脐 带 ： 最 新 的 研
1.0 1 000 20
究 证 据 表 明 ， 胎 儿 娩 出 后 1~3 min 钳 夹 脐 带 对 胎 儿
1.5 1 500 30
更 有 利 ， 应 常 规 推 荐 ， 仅 在 胎 儿 窒 息 需 要 及 时 娩 出
2.0 ≥2 500 ≥50
并 抢 救 的 情 况 下 才 考 虑 娩 出 后 立 即 钳 夹 并 切 断 脐
［11 ］
疾 病 、 凝 血 功 能 异 常 （ 如 再 生 障 碍 性 贫 血 、 严 重 血 小
带 。 控 制 性 牵 拉 脐 带 以 协 助 胎 盘 娩 出 并 非 预 防
板 减 少 症 、 白 血 病 等 ） 者 应 于 分 娩 前 转 诊 到 有 输 血
产 后 出 血 的 必 要 手 段 ， 仅 在 助 产 者 熟 悉 牵 拉 方 法 且
［15 ］
和 抢 救 条 件 的 医 院 分 娩 。
认 为 确 有 必 要 时 选 择 性 使 用 。
二 、 积 极 处 理 第 三 产 程
3. 预 防 性 子 宫 按 摩 ： 预 防 性 使 用 宫 缩 剂 后 ， 不
［16 ］
积 极 处 理 第 三 产 程 能 够 有 效 减 少 产 后 出 血 量
推 荐 常 规 进 行 预 防 性 子 宫 按 摩 来 预 防 产 后 出 血 。
［11 ］
和 降 低 发 生 产 后 出 血 的 风 险 ， 为 常 规 推 荐 。
但 是 ， 助 产 者 应 在 产 后 常 规 触 摸 子 宫 底 ， 了 解 子 宫
1. 预 防 性 使 用 宫 缩 剂 ： 是 预 防 产 后 出 血 最 重 要
收 缩 情 况 ， 以 及 时 发 现 子 宫 收 缩 乏 力 。
的 常 规 推 荐 措 施 ， 常 用 的 预 防 产 后 出 血 的 宫 缩 剂
产 后 2 h 内 （ 有 高 危 因 素 者 产 后 4 h 内 ） 是 发 生
见 表 4 。
产 后 出 血 的 高 危 时 段 ， 应 密 切 观 察 子 宫 收 缩 情 况 和
（1 ） 缩 宫 素 ： 是 预 防 产 后 出 血 的 首 选 药 物 。 应
出 血 量 的 变 化 ， 产 妇 应 及 时 排 空 膀 胱 。
用 方 法 ： 头 位 胎 儿 前 肩 娩 出 后 、 胎 位 异 常 胎 儿 全 身
产 后 出 血 的 处 理
娩 出 后 、 多 胎 妊 娠 最 后 1 个 胎 儿 娩 出 后 予 缩 宫 素
［12 ］
10 U 稀 释 后 静 脉 滴 注 或 肌 内 注 射 。 （2 ） 卡 贝 缩 宫
一 、 处 理 原 则
素 ： 其 半 衰 期 （40~50 min ） 较 缩 宫 素 长 ， 起 效 快
（ 一 ） 尽 早 呼 救 及 团 队 抢 救
（2 min ） ， 给 药 简 便 ， 100 μg 单 剂 静 脉 推 注 （1 min 一 旦 发 生 产 后 出 血 ， 应 该 尽 早 呼 救 ， 包 括 向 有
内 ） 或 肌 内 注 射 ， 可 减 少 治 疗 性 宫 缩 剂 的 使 用 ， 安 全
经 验 的 助 产 士 、 上 级 产 科 医 师 等 求 助 ， 启 动 产 后 出
性 与 缩 宫 素 相 似 。 （3 ） 麦 角 新 碱 ： 可 单 用 麦 角 新 碱 ，
血 抢 救 流 程 ； 发 生 严 重 产 后 出 血 时 ， 及 时 组 建 多 学
或 与 缩 宫 素 联 用 ， 200 μg 肌 内 注 射 。 麦 角 新 碱 和 缩
科 抢 救 团 队 ， 包 括 经 验 丰 富 的 产 科 医 师 、 助 产 士 及
宫 素 联 合 使 用 预 防 产 后 出 血 的 效 果 优 于 单 独 使 用 护 士 、 麻 醉 科 医 师 、 妇 科 医 师 、 血 液 科 医 师 、 重 症 医
缩 宫 素 ， 尤 其 是 高 危 人 群 ， 但 应 注 意 药 物 使 用 的 禁 学 科 医 师 、 放 射 介 入 科 医 师 等 。
［13?14 ］
忌 证 和 不 良 反 应 的 处 理 ， 高 血 压 者 禁 用 。 （4 ） 米
【 推 荐 二 】 发 生 严 重 产 后 出 血 时 ， 应 进 行 多 学
索 前 列 醇 ： 仅 在 缺 乏 缩 宫 素 和 其 他 宫 缩 剂 的 医 疗 资 科 团 队 抢 救 （ 强 推 荐 ， 证 据 质 量 低 ） 。
源 匮 乏 地 区 作 为 预 防 产 后 出 血 的 药 物 ， 推 荐 口 服 剂 （ 二 ） 尽 早 综 合 评 估 及 动 态 监 测
量 为 400 μg 或 600 μg 。 产 后 出 血 抢 救 过 程 中 要 尽 早 进 行 全 面 的 动 态
［9 ］
表 3 出 血 程 度 分 级 及 临 床 表 现
出 血 级 别 出 血 量 （% ） 脉 搏 （ 次/min ） 呼 吸 （ 次/min ） 收 缩 压 毛 细 血 管 充 盈 速 度 尿 量 中 枢 神 经 系 统 症 状
Ⅰ 级 <15 轻 微 升 高 或 正 常 正 常 正 常 正 常 正 常 正 常
Ⅱ 级 15~30 100~120 正 常 正 常 或 稍 下 降 减 慢 基 本 正 常 烦 躁
Ⅲ 级 30~40 >120 加 快 下 降 减 慢 少 尿 烦 躁 或 昏 睡
Ⅳ 级 >40 >120 显 著 加 快 显 著 下 降 （<90 mmHg ） 减 慢 或 消 失 少 尿 甚 至 无 尿 昏 睡 甚 至 昏 迷
注 ： 1 mmHg=0.133 kPa ； 出 血 量 为 占 血 容 量 的 百 分 比
表 4 预 防 产 后 出 血 使 用 的 宫 缩 剂 及 用 法
类 别 缩 宫 素 卡 贝 缩 宫 素 麦 角 新 碱 米 索 前 列 醇
用 法 与 用 量 10 U ， 静 脉 滴 注 或 肌 内 注 射 100 μg ， 静 脉 推 注 或 肌 内 注 射 200 μg ， 肌 内 注 射 400 μg 或 600 μg ， 口 服
给 药 频 率 单 剂 单 剂 单 剂 单 剂
禁 忌 证 罕 见 ， 如 过 敏 严 重 心 血 管 疾 病 、 过 敏 高 血 压 、 心 血 管 疾 病 、 过 敏 哮 喘 、 青 光 眼 、 过 敏
不 良 反 应 过 量 使 用 可 导 致 恶 心 、 呕 吐 、 面 红 、 腹 痛 、 恶 心 、 呕 吐 、 恶 心 、 呕 吐 、 头 痛 、 头 晕 、 恶 心 、 呕 吐 、 腹 泻 、 寒 颤 、
低 钠 血 症 低 血 压 等 高 血 压 等 发 热 、 头 痛 等
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［7 ］
监 测 和 评 估 ， 除 了 准 确 估 计 出 血 量 之 外 ， 强 调 生 命 射 ， 必 要 时 可 2~4 h 重 复 使 用 ， 最 多 不 超 过 5 次 。
体 征 的 严 密 监 测 ， 注 意 保 暖 ， 重 视 SI 的 变 化 ， 一 旦 （3 ） 前 列 腺 素 （PG ） 类 制 剂 ： 包 括 卡 前 列 素 氨 丁 三
SI>0.9 ， 要 高 度 警 惕 。 另 外 ， 进 行 基 础 的 实 验 室 检 醇 、 米 索 前 列 醇 、 卡 前 列 甲 酯 等 。 卡 前 列 素 氨 丁 三
查 （ 血 常 规 、 凝 血 功 能 、 肝 肾 功 能 、 血 气 分 析 等 ） 并 动 醇 为 PGF2α 衍 生 物 （ 即 15? 甲 基 PGF2α ） ， 能 引 起 全
［17 ］
态 监 测 ， 必 要 时 留 置 导 尿 管 、 记 录 尿 量 等 。 子 宫 协 调 强 有 力 的 收 缩 ， 用 法 为 250 μg 深 部 肌
（ 三 ） 尽 早 针 对 病 因 止 血 内 注 射 或 子 宫 肌 层 注 射 ， 3 min 起 作 用 ， 30 min 达 作
快 速 寻 找 并 确 定 产 后 出 血 的 原 因 ， 进 行 针 对 性 用 高 峰 ， 可 维 持 2 h ； 必 要 时 重 复 使 用 ， 间 隔 时 间 至
的 止 血 治 疗 ， 是 控 制 产 后 出 血 的 关 键 。 宫 缩 乏 力 者 少 15 min ， 总 量 不 超 过 2 000 μg 。 （4 ） 米 索 前 列 醇 ：
积 极 促 宫 缩 治 疗 ， 必 要 时 手 术 止 血 ； 产 道 损 伤 者 ， 尽 在 医 疗 资 源 匮 乏 的 地 区 ， 缺 乏 缩 宫 素 及 其 他 宫 缩 剂
快 确 定 损 伤 部 位 ， 及 时 修 补 止 血 ； 胎 盘 因 素 导 致 出 时 ， 米 索 前 列 醇 可 作 为 治 疗 子 宫 收 缩 乏 力 性 产 后 出
血 者 ， 根 据 胎 盘 具 体 问 题 精 准 处 理 ； 凝 血 功 能 障 碍 血 的 一 线 药 物 。 但 如 果 已 经 预 防 性 使 用 米 索 前 列
者 ， 针 对 性 补 充 凝 血 因 子 。 醇 ， 一 般 不 再 重 复 使 用 。 用 法 为 米 索 前 列 醇 600~
［18 ］
（ 四 ） 尽 早 容 量 复 苏 及 成 分 输 血 800 μg 顿 服 、 舌 下 给 药 或 直 肠 内 给 药 。 （5 ） 卡 前 列
产 后 出 血 导 致 循 环 血 容 量 减 少 的 同 时 ， 也 丢 失 甲 酯 栓 ： 卡 前 列 甲 酯 具 有 增 强 子 宫 收 缩 的 作 用 ， 在
了 红 细 胞 及 凝 血 因 子 等 血 液 成 分 ， 因 此 ， 及 时 合 理 我 国 一 些 医 院 用 于 治 疗 子 宫 收 缩 乏 力 引 起 的 产 后
的 容 量 复 苏 及 成 分 输 血 （ 必 要 时 采 用 加 温 输 注 ） 是 出 血 ， 尚 缺 乏 高 质 量 的 循 证 医 学 证 据 ， 常 用 方 法 为
维 持 和 恢 复 循 环 血 容 量 、 携 氧 能 力 及 凝 血 功 能 的 重 1 mg 阴 道 给 药 。 见 表 5 。
要 措 施 ， 控 制 输 入 过 多 晶 体 液 ， 避 免 进 一 步 发 生 稀 【 推 荐 三 】 缩 宫 素 是 治 疗 宫 缩 乏 力 性 产 后 出
释 性 凝 血 障 碍 、 产 科 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 血 的 一 线 用 药 ， 若 缩 宫 素 效 果 不 佳 ， 应 尽 早 使 用 其
（disseminated intravascular coagulation ， DIC ） 及 多 他 宫 缩 剂 （ 强 推 荐 ， 证 据 质 量 低 ） 。
器 官 功 能 障 碍 。 3. 氨 甲 环 酸 ： 适 用 于 各 种 病 因 的 产 后 出 血 患
二 、 针 对 产 后 出 血 原 因 的 处 理 者 。 氨 甲 环 酸 具 有 抗 纤 维 蛋 白 溶 解 的 作 用 ， 可 减 少
病 因 治 疗 是 最 根 本 的 治 疗 ， 检 查 宫 缩 情 况 、 胎 产 后 出 血 ， 具 有 潜 在 的 降 低 产 后 出 血 导 致 的 孕 产 妇
盘 、 产 道 及 凝 血 功 能 ， 针 对 出 血 原 因 进 行 积 极 处 理 。 死 亡 率 的 作 用 ， 一 旦 发 生 产 后 出 血 ， 应 尽 早 使 用 氨 甲
［19?20 ］
（ 一 ） 子 宫 收 缩 乏 力 的 处 理 环 酸 ， 强 调 在 产 后 3 h 内 使 用 。 使 用 方 法 ： 1 g 静
1. 子 宫 按 摩 或 压 迫 法 ： 可 采 用 经 腹 按 摩 或 经 脉 滴 注 ， 滴 注 时 间 不 少 于 10 min ， 如 果 30 min 后 出 血
［7 ］
腹 、 经 阴 道 联 合 按 压 ， 按 摩 时 间 以 子 宫 恢 复 正 常 收 仍未控制或 24 h 后再次出血 ， 可重复使用 1 次 。
缩 并 能 保 持 收 缩 状 态 为 止 ， 应 配 合 应 用 宫 缩 剂 。 【 推 荐 四 】 一 旦 诊 断 产 后 出 血 （ 不 论 病 因 ） ， 应
2. 宫 缩 剂 ： （1 ） 缩 宫 素 ： 为 治 疗 产 后 出 血 的 一 线 尽 早 使 用 氨 甲 环 酸 （ 强 推 荐 ， 证 据 质 量 中 ） 。
药 物 ， 推 荐 稀 释 后 持 续 静 脉 滴 注 （1.2~2.4 U/h ） ， 也 4. 宫 腔 填 塞 ： 是 治 疗 宫 缩 乏 力 性 产 后 出 血 有 效
可 以 10 U 肌 内 注 射 或 子 宫 肌 层 或 子 宫 颈 注 射 ， 24 h 的 非 手 术 方 法 ， 在 宫 缩 剂 治 疗 效 果 不 佳 时 建 议 首 先
总 量 不 超 过 60 U 。 （2 ） 麦 角 新 碱 ： 直 接 作 用 于 子 宫 平 使 用 ， 但 需 排 除 宫 腔 妊 娠 组 织 残 留 和 子 宫 破 裂 。 胎
滑 肌 ， 促 宫 缩 作 用 强 而 持 久 ， 肌 内 注 射 2~3 min 起 盘 因 素 导 致 的 产 后 出 血 ， 在 清 除 宫 内 残 留 胎 盘 组 织
效 ， 可 持 续 约 3 h 。 若 缩 宫 素 治 疗 效 果 不 佳 ， 应 考 虑 后 ， 若 出 血 不 能 控 制 ， 也 可 以 考 虑 宫 腔 填 塞 止 血 。
尽 早 使 用 以 促 进 子 宫 收 缩 。 用 法 为 200 μg 肌 内 注 宫 腔 填 塞 有 水 囊 填 塞 和 纱 条 填 塞 两 种 方 法 ， 阴 道 分
表 5 治 疗 产 后 出 血 使 用 的 宫 缩 剂 及 用 法
类 别 缩 宫 素 麦 角 新 碱 卡 前 列 素 氨 丁 三 醇 米 索 前 列 醇 卡 前 列 甲 酯
用 法 与 用 量 稀 释 后 持 续 静 脉 滴 注 （1.2~ 200 μg 肌 内 250 μg 深 部 肌 内 注 射 600~800 μg 顿 服 、 舌 下 1 mg 阴 道 给 药
2.4 U/h ） ， 或 10 U 肌 内 注 射 注 射 或 子 宫 肌 层 注 射 给 药 或 直 肠 内 给 药
给 药 频 率 静 脉 持 续 给 药 ， 肌 内 注 射 2~4 h 重 复 ， 不 间 隔 15~90 min ， 不 超 过 单 剂 单 剂
单 次 给 药 超 过 5 次 8 次
禁 忌 证 罕 见 ， 如 过 敏 高 血 压 、 心 血 哮 喘 、 活 动 性 心 肺 肝 肾 哮 喘 、 青 光 眼 、 过 敏 哮 喘 、 心 脏 病 、 青 光 眼 、
管 疾 病 、 过 敏 疾 病 、 过 敏 过 敏
不 良 反 应 过 量 使 用 可 导 致 恶 心 、 呕 吐 、 恶 心 、 呕 吐 、 头 腹 泻 、 恶 心 、 呕 吐 等 恶 心 、 呕 吐 、 腹 泻 、 寒 颤 、 腹 泻 、 恶 心 、 呕 吐 等
低 钠 血 症 痛 、 头 晕 、 发 热 、 头 痛 等
高 血 压 等
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 妇 产 科 杂 志 2023 年 6 月 第 58 卷 第 6 期 Chin J Obstet Gynecol, June 2023, Vol. 58, No. 6 · 405 ·
娩 后 选 择 水 囊 填 塞 ， 剖 宫 产 术 中 可 选 用 水 囊 或 纱 条 产 科 医 师 操 作 。 适 用 于 子 宫 颈 或 盆 底 渗 血 、 子 宫 颈
［21 ］
填 塞 。 宫 腔 填 塞 术 后 应 密 切 观 察 出 血 量 、 子 宫 底 或 阔 韧 带 出 血 、 腹 膜 后 血 肿 、 保 守 治 疗 无 效 的 产 后
高 度 、 生 命 体 征 变 化 等 ， 动 态 监 测 血 红 蛋 白 水 平 、 凝 出 血 ， 结 扎 前 后 需 准 确 辨 认 髂 外 动 脉 和 股 动 脉 ， 必
［25 ］
须 小 心 ， 勿 损 伤 髂 内 静 脉 ， 否 则 可 导 致 严 重 的 盆
血 功 能 状 况 ， 以 避 免 宫 腔 积 血 ， 水 囊 或 纱 条 填 塞
底 出 血 。 盆 腔 血 管 结 扎 术 的 主 要 目 的 在 于 缓 解 出
24~48 h 后 取 出 ， 注 意 预 防 感 染 。
血 程 度 ， 方 便 对 实 际 出 血 部 位 进 行 处 理 。
5. 手 术 治 疗 ： 在 上 述 处 理 效 果 不 佳 时 ， 可 根 据
（3 ） 经 导 管 动 脉 栓 塞 术 （transcatheter arterial
产 妇 情 况 和 医 师 的 熟 练 程 度 选 用 下 列 手 术 方 法 。
embolization ， TAE ） ： 此 方 法 适 用 于 有 条 件 的 医 院 。
（1 ） 子 宫 压 迫 缝 合 术 ： 最 常 用 的 是 B?Lynch 缝
适 应 证 ： 经 保 守 治 疗 无 效 的 各 种 难 治 性 产 后 出 血
合 术 ， 适 用 于 子 宫 收 缩 乏 力 、 胎 盘 因 素 和 凝 血 功 能
（ 包 括 子 宫 收 缩 乏 力 、 胎 盘 因 素 、 产 道 损 伤 等 ） 。 禁
异 常 性 产 后 出 血 ， 子 宫 按 摩 和 宫 缩 剂 无 效 并 有 可 能
［22 ］
忌 证 ： 生 命 体 征 不 稳 定 或 不 宜 搬 动 的 产 妇 ； 合 并 其
切 除 子 宫 的 产 妇 。 先 试 用 两 手 加 压 观 察 出 血 量
他 器 官 出 血 的 DIC ； 严 重 的 心 、 肝 、 肾 和 凝 血 功 能 障
是 否 减 少 以 估 计 B?Lynch 缝 合 术 成 功 止 血 的 可 能
［26 ］
［23 ］ 碍 ； 对 造 影 剂 过 敏 者 。 可 采 用 子 宫 动 脉 栓 塞 术 或
性 ， 应 用 可 吸 收 线 缝 合 。B?Lynch 缝 合 术 后 并 发
髂 内 动 脉 栓 塞 术 。
症 较 为 罕 见 ， 但 有 感 染 和 组 织 坏 死 的 可 能 ， 应 掌 握
（4 ） 子 宫 切 除 术 ： 适 用 于 各 种 保 守 性 治 疗 方 法
手 术 适 应 证 。 除 此 之 外 ， 还 有 多 种 改 良 的 子 宫 缝 合
无 效 ， 子 宫 为 主 要 出 血 器 官 者 。 一 般 行 子 宫 次 全 切
技 术 如 方 块 缝 合 等 。
除 术 ， 若 前 置 胎 盘 或 部 分 胎 盘 植 入 子 宫 颈 时 行 子 宫
（2 ） 盆 腔 血 管 结 扎 术 ： 包 括 子 宫 动 脉 结 扎 和 髂
全 切 除 术 。 操 作 注 意 事 项 ： 由 于 子 宫 切 除 时 仍 有 活
内 动 脉 结 扎 ， 常 用 子 宫 血 管 结 扎 术 ， 适 用 于 难 治 性
动 性 出 血 ， 故 需 以 最 快 的 速 度 “ 钳 夹 、 切 断 、 下 移 ” ，
产 后 出 血 ， 尤 其 是 剖 宫 产 术 中 子 宫 收 缩 乏 力 或 胎 盘
直 至 钳 夹 至 子 宫 动 脉 水 平 以 下 ， 然 后 缝 合 打 结 ， 注
因 素 导 致 的 出 血 ， 经 宫 缩 剂 和 按 摩 子 宫 无 效 ， 或 子
［27 ］
意 避 免 损 伤 输 尿 管 。 对 子 宫 切 除 术 后 盆 腔 广 泛
宫 切 口 撕 裂 而 局 部 止 血 困 难 者 。 子 宫 血 管 结 扎 术
渗 血 者 ， 积 极 纠 正 凝 血 功 能 障 碍 的 同 时 ， 可 用 大 纱
［10 ， 24 ］
包 括 3 个 步 骤 ： 即 双 侧 子 宫 动 脉 上 行 支 结 扎 ， 双
条 填 塞 压 迫 止 血 。
侧 子 宫 动 脉 下 行 支 结 扎 ， 双 侧 卵 巢 子 宫 血 管 吻 合 支
【 推 荐 五 】 如 果 宫 缩 剂 无 法 止 血 ， 应 尽 快 寻 求
结 扎 ， 见 图 1 。 根 据 术 中 止 血 情 况 个 体 化 实 施 ， 不
其 他 止 血 方 法 ， 包 括 宫 腔 填 塞 及 其 他 手 术 止 血 方 法
一 定 需 完 成 所 有 3 个 步 骤 ， 尤 其 是 双 侧 卵 巢 子 宫 血
（ 强 推 荐 ， 证 据 质 量 低 ） 。
管 吻 合 支 结 扎 用 于 产 后 出 血 止 血 有 争 议 。 髂 内 动
（ 二 ） 产 道 损 伤 的 处 理
脉 结 扎 术 手 术 操 作 困 难 ， 需 要 对 盆 底 手 术 熟 练 的 妇
1. 阴 道 及 会 阴 裂 伤 ： 在 良 好 照
明 下 ， 查 明 损 伤 部 位 ， 注 意 有 无 多 处
损 伤 。 充 分 暴 露 手 术 视 野 ， 缝 合 时
注 意 恢 复 解 剖 结 构 ， 阴 道 裂 伤 应 在
超 过 裂 伤 顶 端 0.5 cm 处 开 始 缝 合 ，
必 要 时 应 用 麻 醉 。 发 现 血 肿 尽 早 处
理 ， 可 采 取 切 开 清 除 积 血 、 缝 扎 止 血
或 纱 条 填 塞 血 肿 压 迫 止 血 （24~48 h
后 取 出 ） 。 严 重 的 阴 道 裂 伤 、 Ⅲ~Ⅳ
度 会 阴 裂 伤 及 困 难 血 肿 清 除 需 由 经
验 丰 富 的 医 师 进 行 手 术 。
2. 子 宫 颈 裂 伤 ： 子 宫 颈 撕 裂 不
超 过 1 cm 且 无 活 动 性 出 血 者 ， 不 需
要 特 殊 处 理 。 撕 裂 超 过 1 cm 伴 活
动 性 出 血 者 ， 应 立 即 缝 合 ， 通 常 用
1 ： 双 侧 子 宫 动 脉 上 行 支 结 扎 2 ： 双 侧 子 宫 动 脉 下 行 支 结 扎 3 ： 双 侧 卵 巢 子 宫 血 管
2?0 可 吸 收 线 于 撕 裂 顶 端 0.5 cm 处
吻 合 支 结 扎
“8 ” 字 缝 合 第 1 针 ， 然 后 间 断 内 翻 缝
图 1 子 宫 血 管 结 扎 术 步 骤 示 意 图
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· 406 · 中 华 妇 产 科 杂 志 2023 年 6 月 第 58 卷 第 6 期 Chin J Obstet Gynecol, June 2023, Vol. 58, No. 6
9
合撕裂的子宫颈全层 ， 直至子宫颈游离缘上 0.5 cm 。 数 低 于 （50~75 ） ×10 /L 或 血 小 板 降 低 出 现 不 可 控 制
3. 子 宫 体 内 翻 ： 如 发 生 子 宫 体 内 翻 ， 产 妇 无 严 的 渗 血 时 ， 则 需 考 虑 输 注 血 小 板 ， 治 疗 目 标 是 维 持
9
重 休 克 或 出 血 ， 子 宫 颈 环 尚 未 缩 紧 ， 可 立 即 将 内 翻 血 小 板 水 平≥50×10 /L 。1 个 治 疗 量 血 小 板 预 计 可
9
子 宫 体 还 纳 ， 还 纳 困 难 者 可 在 麻 醉 后 还 纳 。 还 纳 后 提 升 血 小 板 （20~30 ） ×10 /L 。 建 议 输 注 1 个 治 疗 量
静 脉 滴 注 缩 宫 素 ， 直 至 宫 缩 良 好 后 将 手 撤 出 。 如 经 后 ， 根 据 后 续 的 出 血 情 况 及 检 查 结 果 再 评 估 。
阴 道 还 纳 失 败 ， 可 改 为 经 腹 子 宫 还 纳 术 ， 如 果 产 妇 2. 新 鲜 冰 冻 血 浆 ： 全 血 采 集 后 18 h 以 内 （ 最 好
［28 ］
血 压 不 稳 定 ， 在 抗 休 克 同 时 麻 醉 下 进 行 还 纳 术 。 6~8 h 内 ） 分 离 制 备 ， -20 ℃ 以 下 保 存 ， 几 乎 保 存 了 血
4. 子 宫 破 裂 ： 立 即 开 腹 行 手 术 修 补 或 行 子 宫 切 液 中 所 有 的 凝 血 因 子 ， 含 纤 维 蛋 白 原 2~4 g/L 。 凝
除 术 ， 同 时 进 行 抗 休 克 治 疗 。 血 酶 原 时 间 （prothrombin time ， PT ） 、 活 化 部 分 凝 血
（ 三 ） 胎 盘 因 素 的 处 理 活 酶 时 间 （activated partial thromboplastin time ，
胎 儿 娩 出 后 ， 尽 量 等 待 胎 盘 自 然 娩 出 ， 必 要 时 APTT ）≥1.5 倍 平 均 值 且 持 续 出 血 ， 输 注 红 细 胞
由 经 验 丰 富 者 控 制 性 牵 拉 脐 带 协 助 胎 盘 娩 出 。 6~8 U 后 仍 继 续 出 血 ， 出 血 超 过 血 容 量 的 40% ， 或 胎
1. 胎 盘 滞 留 伴 出 血 ： 对 胎 盘 未 娩 出 伴 活 动 性 出 盘 早 剥 、 羊 水 栓 塞 、 临 床 怀 疑 DIC 的 产 妇 应 考 虑 尽
血 者 可 立 即 排 空 膀 胱 ， 行 人 工 剥 离 胎 盘 术 ， 并 加 用 早 输 注 。 建 议 输 注 剂 量 为 10~20 ml/kg 直 至 临 床 止
强 效 宫 缩 剂 。 对 于 阴 道 分 娩 者 术 前 可 用 镇 静 剂 ， 手 血 或 获 得 凝 血 试 验 结 果 以 助 后 续 治 疗 。
法 要 正 确 、 轻 柔 ， 勿 强 行 撕 拉 ， 以 防 胎 盘 残 留 、 子 宫 3. 冷 沉 淀 ： 新 鲜 冰 冻 血 浆 1~6 ℃ 融 化 后 ， 提 取
损 伤 或 子 宫 体 内 翻 的 发 生 。 的 冷 不 溶 解 物 质 。 主 要 含Ⅷ 因 子 、 因 子 、 血 管 性
2. 胎 盘 残 留 ： 对 胎 盘 、 胎 膜 残 留 者 应 用 手 或 器 血 友 病 因 子 （von Willebrand Factor ， vWF ） 、 纤 维 蛋
械 清 理 ， 动 作 要 轻 柔 ， 避 免 子 宫 穿 孔 。 白 原 和 纤 维 结 合 蛋 白 。 输 注 冷 沉 淀 主 要 为 纠 正 纤
3. 胎 盘 植 入 性 疾 病 ： 分 为 粘 连 型 胎 盘 植 入 、 植 维 蛋 白 原 的 缺 乏 ， 如 纤 维 蛋 白 原 水 平≥2 g/L ， 通 常 不
［29 ］
入 型 胎 盘 植 入 和 穿 透 型 胎 盘 植 入 。 前 置 胎 盘 、 既 必 输 注 冷 沉 淀 。 冷 沉 淀 常 用 剂 量 为 成 人 每 5~10 kg
往 剖 宫 产 史 是 胎 盘 植 入 性 疾 病 最 重 要 的 危 险 因 素 。 输 注 2 U ， 按 实 际 公 斤 体 重 及 预 期 增 加 的 纤 维 蛋 白
既 往 命 名 的 凶 险 性 前 置 胎 盘 ， 即 附 着 于 子 宫 下 段 剖 原 计 算 用 量 。
宫 产 术 瘢 痕 处 的 前 置 胎 盘 ， 因 常 常 合 并 胎 盘 植 入 ， 4. 纤 维 蛋 白 原 ： 输 注 纤 维 蛋 白 原 1 g 可 提 升 血
出 血 多 数 凶 猛 ， 应 高 度 重 视 ， 妊 娠 期 应 加 强 超 声 等 液 中 纤 维 蛋 白 原 0.25 g/L ， 1 次 可 输 注 纤 维 蛋 白 原
［30 ］
影 像 学 检 查 及 诊 断 ， 评 估 植 入 的 严 重 程 度 ， 必 要 4~6 g （ 也 可 根 据 产 妇 具 体 情 况 决 定 输 注 剂 量 ） 。
时 合 理 转 诊 。 总 之 ， 补 充 凝 血 因 子 的 主 要 目 标 是 维 持 PT 及
胎 盘 植 入 性 疾 病 的 手 术 方 式 应 该 是 个 体 化 的 ， APTT 均<1.5 倍 平 均 值 ， 并 维 持 纤 维 蛋 白 原 水 平 在
［35 ］
保 守 手 术 方 法 包 括 盆 腔 血 管 结 扎 、 子 宫 局 部 楔 形 切 2 g/L 以 上 。
除 、 子 宫 压 迫 缝 合 、 介 入 治 疗 等 ， 胎 盘 原 位 保 留 因 发 【 推 荐 六 】 产 后 出 血 输 血 目 标 是 维 持 血 红 蛋
生 晚 期 产 后 出 血 、 感 染 等 风 险 较 高 ， 应 充 分 知 情 同 白≥70 g/L 、 PT 及 APTT 均<1.5 倍 平 均 值 、 血 小 板≥
［31 ］ 9
意 后 慎 重 选 择 。 如 果 评 估 保 留 子 宫 风 险 极 大 ， 或 50×10 /L 、 纤 维 蛋 白 原 ≥2 g/L （ 弱 推 荐 ， 证 据 质
术 中 保 守 手 术 方 法 不 能 有 效 止 血 ， 应 及 时 、 果 断 地 量 低 ） 。
行 子 宫 切 除 术 。 近 年 来 ， 预 防 性 血 管 球 囊 阻 断 术 用 三 、 容 量 复 苏 及 成 分 输 血 治 疗
于 胎 盘 植 入 性 疾 病 剖 宫 产 术 中 止 血 的 报 道 越 来 越 （ 一 ） 容 量 复 苏
多 ， 主 要 包 括 髂 内 动 脉 球 囊 阻 断 术 和 腹 主 动 脉 球 囊 产 后 出 血 者 一 旦 发 生 休 克 ， 死 亡 风 险 将 大 幅 度
［32?33 ］
阻 断 术 ， 在 有 条 件 的 医 院 可 考 虑 使 用 。 腹 主 动 增 加 。 容 量 复 苏 是 维 持 休 克 产 妇 的 循 环 血 容 量 ， 保
脉 球 囊 阻 断 术 止 血 效 果 优 于 髂 内 动 脉 球 囊 阻 断 证 重 要 器 官 灌 注 ， 避 免 孕 产 妇 死 亡 的 关 键 。
［33 ］
术 ， 但 应 重 视 并 发 症 的 预 防 和 处 理 ， 比 如 血 栓 栓 传 统 的 容 量 复 苏 策 略 是 早 期 积 极 地 大 量 补 液 ，
［34 ］
塞 性 疾 病 。 补 充 有 效 循 环 血 容 量 ， 从 而 迅 速 恢 复 并 维 持 血 压 及
（ 四 ） 凝 血 功 能 障 碍 的 处 理 组 织 灌 注 。 但 是 ， 过 早 输 入 大 量 液 体 可 能 造 成 脑 、
一 旦 发 生 凝 血 功 能 障 碍 ， 尤 其 是 DIC ， 应 迅 速 心 、 肺 的 水 肿 及 腹 腔 间 隔 室 综 合 征 等 并 发 症 ， 还 可
补 充 相 应 的 凝 血 因 子 。 能 导 致 血 液 中 凝 血 因 子 及 血 小 板 的 水 平 降 低 而 发
1. 血 小 板 ： 产 后 出 血 尚 未 控 制 时 ， 若 血 小 板 计 生 “ 稀 释 性 凝 血 功 能 障 碍 ” ， 甚 至 发 生 DIC 及 难 以 控
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制 的 出 血 。 在 失 血 性 休 克 早 期 ， 限 制 输 入 过 多 的 液 队 、 迅 速 建 立 至 少 两 条 可 靠 的 静 脉 通 道 （ 如 16 G 或
体 （ 通 常 晶 体 液 不 超 过 2 000 ml ， 胶 体 液 不 超 过 18 G 输 液 针 ） 用 于 容 量 复 苏 、 监 测 生 命 体 征 、 交 叉 配
［21 ， 36 ］ ［37?38 ］
1 500 ml ） ， 早 期 积 极 进 行 成 分 输 血 ， 恢 复 或 血 ， 同 时 积 极 寻 找 出 血 原 因 并 进 行 处 理 ； 如 果 继 续
维 持 足 够 的 组 织 氧 合 和 凝 血 功 能 ， 避 免 发 生 DIC 。
出 血 ， 应 启 动 相 应 的 二 、 三 级 急 救 措 施 。 在 抢 救 产
（ 二 ） 成 分 输 血 后 出 血 的 过 程 中 ， 团 队 协 作 非 常 重 要 ， 容 量 复 苏 、 对
成 分 输 血 在 治 疗 产 后 出 血 尤 其 是 严 重 产 后 出 因 止 血 、 必 要 时 成 分 输 血 和 病 情 严 重 程 度 的 综 合 评
血 中 起 着 非 常 重 要 的 作 用 。 产 后 出 血 输 血 的 目 的 估 及 动 态 监 测 相 辅 相 成 ， 缺 一 不 可 。
在 于 增 加 携 氧 能 力 和 补 充 丢 失 的 凝 血 因 子 。 应 结
如 果 缺 乏 严 重 产 后 出 血 的 抢 救 条 件 ， 应 尽 早 合
合 临 床 实 际 情 况 掌 握 好 输 血 的 指 征 ， 既 要 做 到 输 血
理 转 诊 。 转 诊 条 件 包 括 ： （1 ） 产 妇 生 命 体 征 平 稳 ， 能 够
及 时 、 合 理 ， 又 要 做 到 尽 量 减 少 不 必 要 的 输 血 及 其
耐 受 转 诊 ； （2 ） 转 诊 前 与 接 诊 单 位 充 分 地 沟 通 、 协 调 ；
带 来 的 相 关 不 良 结 局 。 （3 ） 接 诊 单 位 具 有 相 关 的 抢 救 条 件 。 但 是 ， 对 于 已 经
1. 红 细 胞 ： 产 后 出 血 应 该 何 时 输 注 红 细 胞 尚 无
发 生 严 重 产 后 出 血 且 不 宜 转 诊 者 ， 应 当 就 地 抢 救 。
统 一 的 指 征 ， 往 往 是 根 据 出 血 量 的 多 少 、 临 床 表 现 如
执 笔 专 家 ： 刘 兴 会 （ 四 川 大 学 华 西 第 二 医 院 ） 、 杨 慧 霞 （ 北 京 大 学 第
休 克 相 关 的 生 命 体 征 变 化 、 止 血 情 况 和 继 续 出 血 的
一 医 院 ） 、 段 涛 （ 上 海 市 第 一 妇 婴 保 健 院 ） 、 漆 洪 波 （ 重 庆 医 科 大 学 附
风 险 、 血 红 蛋 白 水 平 等 综 合 考 虑 来 决 定 是 否 输 注 。
属 妇 女 儿 童 医 院 ） 、 陈 敦 金 （ 广 州 医 科 大 学 附 属 第 三 医 院 ） 、 张 力 （ 四
对 于 出 血 已 经 控 制 ， 且 后 续 出 血 风 险 较 小 者 ，
川 大 学 华 西 第 二 医 院 ） 、 陈 锰 （ 四 川 大 学 华 西 第 二 医 院 ）
［39 ］
维 持 血 红 蛋 白≥70 g/L ； 对 于 出 血 已 经 控 制 ， 但 有 参 与 本 指 南 制 定 与 讨 论 的 专 家 组 成 员 （ 按 姓 氏 笔 画 排 序 ） ： 丁 依 玲
（ 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 ） 、 王 子 莲 （ 中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 ） 、 王 志 坚
继 续 出 血 风 险 者 ， 可 维 持 血 红 蛋 白≥80 g/L ； 对 于 出
（ 南 方 医 科 大 学 南 方 医 院 ） 、 尹 保 民 （ 珠 海 市 妇 幼 保 健 院 ） 、 王 谢 桐
血 尚 未 控 制 或 有 持 续 出 血 风 险 者 ， 应 根 据 出 血 情 况
（ 山 东 大 学 附 属 省 立 医 院 ） 、 王 慧 艳 （ 江 苏 省 常 州 市 妇 幼 保 健 院 ） 、
及 止 血 效 果 ， 维 持 更 高 的 血 红 蛋 白 水 平 。
冯 玲 （ 华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 附 属 同 济 医 院 ） 、 古 航 （ 海 军 军 医 大
2. 凝 血 因 子 ： 补 充 凝 血 因 子 的 指 征 和 方 法 同 前
学 第 一 附 属 医 院 ） 、 刘 兴 会 （ 四 川 大 学 华 西 第 二 医 院 ） 、 乔 宠 （ 中 国 医
述 ， 包 括 输 注 新 鲜 冰 冻 血 浆 、 血 小 板 、 冷 沉 淀 、 纤 维
科 大 学 附 属 盛 京 医 院 ） 、 刘 俊 涛 （ 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 院 ） 、
刘 铭 （ 上 海 市 东 方 医 院 ） 、 刘 彩 霞 （ 中 国 医 科 大 学 附 属 盛 京 医 院 ） 、
蛋 白 原 等 。
孙 敬 霞 （ 哈 尔 滨 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 ） 、 孙 瑜 （ 北 京 大 学 第 一 医
3. 产 科 自 体 血 回 输 ： 对 于 预 期 出 血 量 较 大 （ 可
院 ） 、 孙 鑫 （ 四 川 大 学 华 西 医 院 中 国 循 证 医 学 中 心 ） 、 张 力 （ 四 川 大 学
能 超 过 自 身 血 容 量 20% 或≥1 000 ml ） 、 血 型 罕 见 、
华 西 第 二 医 院 ） 、 张 卫 社 （ 中 南 大 学 湘 雅 医 院 ） 、 张 为 远 （ 首 都 医 科 大
存 在 多 种 抗 体 、 拒 绝 输 注 异 体 血 的 孕 妇 ， 有 条 件 的
学 附 属 北 京 妇 产 医 院 ） 、 邹 丽 （ 华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 附 属 协 和
［40 ］
医 院 可 考 虑 自 体 血 回 输 。
医 院 ） 、 辛 虹 （ 河 北 医 科 大 学 第 二 医 院 ） 、 时 春 艳 （ 北 京 大 学 第 一 医
4. 产 科 大 量 输 血 ： 产 科 大 量 输 血 在 处 理 严 重 产 院 ） 、 李 笑 天 （ 复 旦 大 学 附 属 妇 产 科 医 院 ） 、 李 雪 兰 （ 西 安 交 通 大 学 第
一 附 属 医 院 ） 、 张 雪 芹 （ 厦 门 大 学 附 属 妇 女 儿 童 医 院 ） 、 陈 敦 金 （ 广 州
后 出 血 中 的 作 用 越 来 越 受 到 重 视 ， 应 用 也 越 来 越 多 ，
医 科 大 学 附 属 第 三 医 院 ） 、 陈 锰 （ 四 川 大 学 华 西 第 二 医 院 ） 、 杨 慧 霞
但 目 前 并 无 统 一 的 产 科 大 量 输 血 方 案 （massive
（ 北 京 大 学 第 一 医 院 ） 、 罗 东 （ 四 川 大 学 华 西 第 二 医 院 ） 、 林 建 华 （ 上
transfusion protocol ， MTP ） ， 常 用 的 推 荐 方 案 为 红 细
海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 仁 济 医 院 ） 、 郑 勤 田 （ 石 家 庄 市 妇 产 医 院 ） 、
胞 、 血 浆 、 血 小 板 以 1 ∶1 ∶1 的 比 例 （ 如 10 U 红 细 胞
赵 扬 玉 （ 北 京 大 学 第 三 医 院 ） 、 胡 娅 莉 （ 南 京 大 学 医 学 院 附 属 鼓 楼 医
［7 ， 41 ］
+1 000 ml 新 鲜 冰 冻 血 浆+1 U 机 采 血 小 板 ） 输 注 。
院 ） 、 段 涛 （ 上 海 市 第 一 妇 婴 保 健 院 ） 、 姜 梅 （ 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京
妇 产 医 院 ） 、 贺 晶 （ 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 妇 产 科 医 院 ） 、 徐 先 明 （ 上 海
随 着 实 验 室 和 床 旁 检 测 技 术 的 发 展 和 应 用 ， 也 有 学
市 第 一 人 民 医 院 ） 、 高 劲 松 （ 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 院 ） 、 崔 世 红
者 推 荐 目 标 导 向 的 输 血 方 案 （targeted transfusion
（ 郑 州 大 学 第 三 附 属 医 院 ） 、 梅 劼 （ 四 川 省 人 民 医 院 ） 、 常 青 （ 陆 军 军
protocol ， TTP ） ， 即 缺 什 么 补 什 么 ， 根 据 产 妇 临 床 情
医 大 学 第 一 附 属 医 院 ） 、 程 蔚 蔚 （ 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 国 际 和
况 和 实 验 室 检 测 结 果 来 个 体 化 补 充 相 应 成 分 血 制
平 妇 幼 保 健 院 ） 、 漆 洪 波 （ 重 庆 医 科 大 学 附 属 妇 女 儿 童 医 院 ） 、 蔺 莉
［42?43 ］
品 ， 但仍需更多产科的相关研究证据 。
（ 北 京 大 学 国 际 医 院 ） 、 谭 婧 （ 四 川 大 学 华 西 医 院 中 国 循 证 医 学 中
心 ） 、 颜 建 英 （ 福 建 省 妇 幼 保 健 院 ）
产 后 出 血 的 防 治 流 程
利 益 冲 突 所 有 作 者 声 明 无 利 益 冲 突
产 后 出 血 的 处 理 可 分 为 预 警 期 、 处 理 期 和 危 重
参 考 文 献
期 ， 分 别 启 动 一 级 、 二 级 和 三 级 急 救 方 案 ， 见 图 2 。
[1] Liang J, Dai L, Zhu J, et al. Preventable maternal mortality:
产 后 2 h 出 血 量≥400 ml 且 出 血 尚 未 控 制 为 预 警 线 ，
geographic/rural?urban differences and associated
应 迅 速 启 动 一 级 急 救 处 理 ， 包 括 呼 救 和 组 建 抢 救 团
factors from the population?based Maternal Mortality
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 408 · 中 华 妇 产 科 杂 志 2023 年 6 月 第 58 卷 第 6 期 Chin J Obstet Gynecol, June 2023, Vol. 58, No. 6
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注 ： ICU 表 示 重 症 监 护 病 房 ； DIC 表 示 弥 漫 性 血 管 内 凝 血
图 2 产 后 出 血 的 防 治 流 程 图
Surveillance System in China[J]. BMC Public Health, 2011, 157(Suppl 1):3?50. DOI: 10.1002/ijgo.14116.
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