DRGs 时代内分泌科之出路
赣南医学院第一附属医院内分泌科
吕维名
赣南医学院第一附属医院 职业精神： 敬佑生命 救死扶伤 甘于奉献 大爱无疆
内分泌学科
·1950‘ 激素检测 内分泌学科 赋型
·1990‘ 药物进展 糖尿病学科 发展
·2000‘ 交实验室 难过
·2010‘ 医改深化 反思
·2020‘ 医保控费 新冠 浴火重生
新时期 内分泌专科
． 专科门诊 ： MMC ?、科内分级诊疗
．专科病房：评估 病生、代谢、并发症 、调整、教育
．亚专科： 重症、感染、足病、眼病、肾病、神经、心血管、心理、 骨松、痛风、甲状腺、小腺体
．全院血糖管理：共管
．社区合作：下基层，院外血糖管理
．临床研究： GCP , IIS
医生忙忙碌碌，既为治病救人，也为碎银几两。
工作虽然辛苦，咬咬牙也还能勉强支撑，挣得钱不多，也还能度日。
本来以为日子就这样一直过下去，可树欲静而风不止，国家先是试点 DRG。刚有点摸清门道，又开始要试点
DIP。有的医生表示，弄得血糖血压都要高了！那么， DRG和 DIP究竟是什么？按照老路子工作还能赚到钱吗？
DRG和 DIP的实施，既是挑战也是机遇。
人人都说 DRG/DIP， 但未必人人都懂 DRG/DIP。
DRG 支付对医疗机构医疗行为的影响
从以 成本 为支付依据到以 结果 为支付依据
转变医疗机构对于医疗成本的认识，诊疗成本要重新评估
不必要的医疗行为大幅度缩水
可选择性的医疗行为形成严格的事前评估体系
全面评估质量与安全，效率与效益之间的关系
疾病的诊疗方式选择不再一味追求技术
高新技术的开展需要建立严格的评价管理和入选指征
药品、耗材的引进需要全面评估卫生经济学价值
引导医疗机构逐渐走向 "价值医疗 "
? DRGs可以简单地理解为
? 将病人分组，方便确定“一口价”
诊断相关组分类法 （ Diagnosis Related Groups、
DRGs）以病例诊断和手术操作作为病例分组和组合的
依据（以诊断为核心的疾病分类方法），将对病人的
诊断或治疗与医疗费用关联起来，并结合病例的个体
特点如年龄、性别、临床诊断、合并症、并发症、伴
随疾病、手术、操作、转归、住院天数等因素，将患
者分为若干诊断组进行管理的方法和体系。
按病种分值付费 （ Big Data Diagnosis-
Intervention Packet、 DIP）为我国独创，
是基于大数据的病种分值付费技术。是根据
真实住院病例，将每个诊断按其治疗方式不
同进行分组。例如，诊断为阑尾炎，采用保
守治疗是一组；采用阑尾切除术是另一组。
DRGs：“用武之地”
? DRG和 DIP的 本质 ，就是按一定规则，对疾病和对应的诊疗手段分组，每一个
组合，医保的付费是定数，结余留用。如果超支， DRG要求是医院自己消化，
DIP是合理分担。
? 两种分组方式有所不同的是， DRG是临床诊疗路径相近、医疗资源消耗相近者，
为一组 。 DRG的推行依赖诊疗路径标准化。我国的现状是，不仅各级医疗机构
的诊疗方式、路径都有所差异，即便同一医院同一科室的不同医生的诊疗方
式都不一样，提高了医保监管的难度。所以，适合我国国情的 DIP就应运而生
了。
? DIP相对简单， 依据疾病诊断相同且治疗相同的为一组 ，例如同为心梗，心梗
+一个支架为一组，心梗 +二个支架为另一组。然后依据当地过往 3年的历史医
保数据，算出每一个组合的花费和医保支付的比例，据此为之设定分值，医
保据此付费。每个组合医保支付多少，是依据历史数据算出来的，所以也更
贴近现实。
DRGs：“家族成员”
DRGs家族共有 六兄弟 +金刚葫芦娃 ，个个身怀绝技：
大娃 ---主要诊断分类 （ MDC）：擅长缺失专业、低分专业等学科发展均衡性的评价。
二娃 ---总权重数 （ 总 RW）：代表医疗机构总体工作负荷，越高越好。
三娃 ---病例组合指数 （ CMI）：反映医疗机构收治病人疾病资源消耗或疾病疑难复杂程度，越高越好。
四娃 ---疾病诊断相关组 （ DRGs）：代表医疗机构收治病例所覆盖疾病类型的范围，越多越好。
五娃 ---费用和时间消耗指数 ：反映科室收治同类疾病所耗的费用或时间，越低越好。
六娃 ---低风险病死率 ：擅长医疗服务安全质量评价，越低越好。
金刚葫芦娃 ---综合评分 ：几兄弟的加权评分，代表医院总体住院医疗服务能力，越高越好。
DRGs：分组逻辑
DRGs核心在于分组，那么 DRGs分组是咋个分的？
? STEP1:根据住院病人本次入院时接受治疗的主要疾病进入主要诊断分类组（ Major Diagnosis
Categories， MDC）。
? STEP2:根据病人住院期间是否接受手术室手术和操作分别进入 内科治疗亚组 和 外科治疗亚组 。
? STEP3:① 外科治疗亚组 ：如果病人接受手术与所患主要疾病进入的 MDC一致，则根据病人接受手术操
作项目进一步细分，形成外科 DRGs基本组，否则进入诊断与手术不匹配相关分组。
② 内科治疗亚组 ：根据病人的主要诊断细分，形成内科 DRGs基本组。
? STEP4:根据前期的分组，再依据病人年龄、性别、出生体重、住院天数、其它诊断、离院方式等因
素形成 DRGs细分组。
DIP：分组逻辑
DIP通过对临床病案中“ 疾病
诊断 ”与“ 治疗方式 ”的随机组合，
穷举形成 DIP 的病种组合，从而
奠定 DIP目录库的基础。
? DRG如何将入院的病人分组？
有 3个相似性的核心原则 ——
疾病的临床过程相似
治疗的复杂程度相似
资源消耗相似
分组过程，一共要经历“ 四级 ”：如一个 65岁
的病人得了阑尾炎，到了医院，医生会这样给他
分组。
总权重数：
DRG权重（ RW） : 根据医疗费用越高消耗的资源越多，病情相对越严重的总体思路，计算每个
DRGs组相对全省次均费用的权重，综合反映各 DRG组的疾病严重程度和资源消耗情况。
总权重 ：反映医院服务总量，医院服务能力的评价标准之一。总权重计算公式如下： 总权重 =∑
（某 DRG费用权重 × 该医院该 DRG病例数）
病例组合指数（ CMI）：
CMI是某个医院的例均权重，跟医院收治的病例类型有关，值高被认为医院收治病例的评价难度
较大。治疗病例的技术难度水平，指标大于 1说明技术难度高于平均水平。
【 CMI=∑ （某 DRG费用权重 × 该医院 DRG病例数） /该医院全体病例数 】
DRGs组数：
分到的 DRG组个数，代表了医院收治病例所覆盖疾病类型的范围。
DRG组数 ，代表治疗病例所覆盖疾病类型的范围，体现医疗服务的广度。假定在某一时间段内，
某医院的住院病例经过 DRG分组器的运算可以分入 k个 DRG组，那么这个医院的“ DRG组数”即为“ k” 。
每个 DRG组表示一类疾病，包含多个病种。出院病例覆盖的 DRG组数越多，说明这个医院能够提
供的医疗服务范围越广。
权
重
指
标
关
系
如
图
费用和时间的消耗指数：
治疗同类疾病医疗费用高低和时间长短来反映。如果计算值在 1左右表示接近平均水平；小于 1，表示医疗
费用较低或住院时间较短。
时间消耗指数
时间消耗指数 ，反应出治疗同类疾病所花费的时间。医院治疗某类疾病的例均住院时间越长，说明该医院
的时间消耗指数的值越大。下面用“ T” 代表时间消耗指数。
T=1，表示医院的例均住院时间与全市（地区）的平均水平相当。
T>1，表示医院治疗同类疾病所需时间高于全市（地区）的平均水平。
T<1，表示医院治疗同类疾病所需时间低于全市（地区）的平均水平。
费用消耗指数
费用消耗指数 ，则反应出治疗同类疾病所花费的费用。医院治疗某类疾病的例均住院费用越高，说明该医
院的费用消耗指数的值越大。下面用“ C” 代表费用消耗指数。
C=1，表示医院的例均住院费用与全市（地区）的平均水平相当。
C>1，表示医院治疗同类疾病所需费用高于全市（地区）的平均水平。
C<1，表示医院治疗同类疾病所需费用低于全市（地区）的平均水平。
死亡指数：
衡量医院死亡率的指标。
死亡风险评分如下：
死亡率计算公式如下表：
对策：我们
． 医院
．科室
专科门诊
． 目的：质量，水平、影响
数量，总量、收治、药比、研究
专家门诊
．措施：考核
贡献比考核
．专家门诊
．住院
．临床研究
社区现状
· 病人：看病宁去三甲排队，取药可去社区
· 社区：想不想，能不能
· 三级医院：下社区
· 社区：疫情防控、缺人、缺药、住院？调整？
· 三级医院：
· 卫健委：分级诊疗
对策：医保
.现在
.将来
此消彼长：住院与门诊费用的结构调整及其趋势
形势与趋势
.医保支付制度改革推进：住院费用一枝独秀逐步调整为住院和门诊费
用的占比逐步接近
.主要发达经济体，住院率普遍维持在 10％左右
.DRG 推动了医院加大了门诊手术比例和缩短住院时长
.对院后医疗服务加大了支持力度，降低了再住院率
.住院率的降低促进了效率提高和医疗质量持续提升，并没有降低整体
医疗费用的增长，反倒是推动了门诊费用的快速增长
.DRG 实施全面完成之后，随着住院率的下降，门诊制度将成为改革
的下一个重点
此消彼长：住院与门诊费用的结构调整及其趋势
形势与趋势
· 短期，住院费用向门诊转移：包括住院检查和部分药品。门诊统筹
实施后，原先住院才能报销的检查也可在门诊报销，将推动转移
· 长期，随着支付方对医疗质量的考核精细化，转移将成为趋势。原
先医疗机构对出院病人并无管理的动力，病人再入院，医院获得更多
收入。但随着支付方考核再入院率，迫使医院不得不加大出院后管理，
借助门诊定期随访和及时干预，推高门诊的使用频率 .
另，门统的前提是医保个帐的缩减，推动原先在院外购药的群体回到
医疗机构内去获取药品，进一步推高门诊诊次，推高门诊费用
此消彼长：住院与门诊费用的结构调整及其趋势
大数据的启示
· 中国目前住院费用还是医疗费用的主要流向
· 职工医保： 59％流向住院（ 72％流向三级医院）
· 居民医保： 82％流向住院（ 51％流向三级医院）
· 美日等主要发达国家的门诊和住院收入的比例日趋接近于 1:1
· 医院的收入结构和运营模式从住院为中心变为住院和门诊并重
· 因此，随着中国门诊统筹和 DRG的实施，医院的发展模式将迎来改
变，加大门诊业务和进入急性期后服务领域将成为主要的拓展途径
此消彼长：住院与门诊费用的结构调整及其趋势
医保压力与未来门诊制度改革政策
· 中国职工医保人均年门诊次数： 2012年 4.6次， 2019年 6.4次， 2020
年 5次， 2021年 5.6次
· 日本的人均年门诊次数 13次
· 中国住院率下降之后，诊次必然上升。上海的人均年门诊已达 10次
· 其他国家，点数法是对门诊主要的约束手段，仍难抑就诊频次上升，
管理单次就诊费用
· 除了点数法，监管会分别对医疗机构和个人进行管控，对医院限制
的手段会是诸如大医院门诊减量或合理门诊量，对病人限制的手段会
是提高个人自负比例或分级诊疗
反复住院
· 一年几次？
· 低血糖
·DKA
· 肾上腺瘤：内科诊断、外科手术
· 次均，人年均
国考
.运营指标
.经济指标
·CMI
指标
业 务指标：门诊人次、出院人次、业务 收 入
效 率指标：平均住 院 日
质 量指标： CMI、疑难病例占比（ RW≥ 2）
其 他：临床路径管理率、合理用药、病历书写质量、投诉及 赔 款
重点监控病种 ： 糖尿病性酮症
DRGs七兄弟各显神通，主要应用为 医疗支付，医疗服务，医疗效率，医疗安全 四大维度。
① DRGs-PPS （诊断相关分组预付费制）
医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担， 实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院自觉地进行“结构调整”。
② 医疗服务能力
在某个区域内以不同医院、科室或医生收治患者所覆盖的 DRG组数代表该医院、科室或医生收治病例的范围，以收治病例的
平均权重数（ CMI）代表该医院、科室或医生收治病例的难易程度和技术难度
③ 医疗服务效率
在某个区域内不同医疗机构，治疗同类疾病花费高低和住院时间的长短代表不同医疗机构的服务效率
④ 医疗安全
将某区域疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率，以低风险死亡率评价该区域不同医疗机构的风险性和安全性。
费用异常的 原因 高倍率和低倍率
? 主诊断选择不当
? 主诊断与主手术不一致，从
手术操作组进入诊断组
? 次诊断漏填
? 主操作选择不当
? 主操作漏填：呼吸机大于 96
小时，胸腔穿刺
? 高倍率病例 ：是指能入组，但是住院总费用高于本 DRG次均费用
1.5-3倍及以上的费用过高 病 例。
? 低倍率病例 ：是指能入组，但是住院总费用低于本 DRG次均费用
0.4倍及以下的费用过低病 例。
? 解决方 法：如 实填写首页；提高医疗质量，减少并发症发生；避免
过度 医疗
? 有操作或手术的病人将相应的诊断作为主诊断
? 一般情况操作组（ K-Q）的费用高于内科组（ R-Z）
? 一般情况手术组（ A-J）的费用高于操作组（ K-Q）
重点关注
.数量
.速度
.质量
收获
· 阳光收入
· 团队锻炼
· 名声（病人、同行）
· 附属研究
· 稳定、愉快、发展、和谐
车到山前必有 路 -----桐乡市第一人民医院的经验
? 住院时间长
? 均次费用高
提高 CMI值
? 费用低
? 住院时间短
扩大病种
? 共解决危重症
? 保 CMI缩住院床日
MDT
多学科诊疗模式 （ Multi disciplinary team MDT）
?多学科诊疗模式 简称 MDT：
打破学科之间壁垒 ， 建立 以 病种 为单位的一站式多学科诊治中心 ， 为患者制定最合理的规
范化、个体化、连续性的综合治疗方案 ， 同时可以有效推进学科的建设
以患者为中心
根据病人的病情需要
来选择专家构成
多学科协作
由相关学科单独或多学科
联合执行该治疗方案
规范化诊疗
规范化诊治策略和合理化医疗资
源的整合配置
多学科
诊疗
多学科诊疗发展关键点
1
肾上腺腺瘤
“一站式”
2 3
糖尿病足病
“一站式”
内分泌眼病
“一站式”
主体科室：
内分泌科 、 泌尿外科
病种：
肾上腺腺瘤
复发性尿路结石
糖尿病伴复杂性尿路感染
主体科室：
内分泌、 手足骨科、血管
外科、伤口造口门诊
病种：
糖尿病足病
动脉闭塞
深静脉静脉 血 栓
主体科室：
内分泌科 、 眼科
病种：
糖尿病眼病
甲状腺相关性眼病
干燥综合征
内分泌为中心的多学科精准医疗服务
?以内分泌疾病为中心的多学科诊疗模式服务患者，扩展内分泌学科病种
?建立以病种为单位的一站式多学科诊治中心，可以有效推进学科的建设
?DRG形势下，扩充医疗服务难度系数 （ CMI、 RW、病组数） ，提高疑难危
重症患者的收治管理能力， MDT是有效途径之一
?建立专科疾病为中心的个体化、标准化诊治路径，提高患者服务满意度
多学科诊疗模式 (MDT)体会
内分泌科拟组建 MDT
? 甲状腺相关性疾病 MDT（难治性甲状腺疾病） MDT（秦永章）
? 骨代谢性疾病（骨质疏松） MDT（郭莉）
? 垂体 -肾上腺 /性腺 MDT（洪世华）
? 肥胖相关性疾病 MDT（方向南）
? 内分泌罕见病 MDT（洪世华）
? 糖尿病多个并发症 MDT（肖丽霞）
Internal Use Only
DRGs在病例中重点
①主要诊 断 （患者一次住院只能有一个主要诊断）
②并发 /合并症
③伴随症
④手 术 （ 有手术治疗的患者的 主要诊断 要与 主要手术治疗 的疾病相一致 ）
⑤操作和检 查 （治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作，特别是有创的治疗性操作）
⑥疾病复杂性和手术操作难易度
⑦附加诊断（临床医师不能否认的辅助检查诊断 )
⑧治疗效果（治愈、好转、未愈、死亡、其他）
⑨出院转归
⑩年龄与性别
⑾住院天数
⑿入院情况
分为 500-600组
38
http://dgznfm.360doc.com
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