东营市工伤职工劳动能力鉴定申请表
工 伤 职 工 信 息 栏 工伤职工姓名： 认定工伤决定书编号： 一寸近期
免冠彩色
照片 证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□
身份证件号码： 职工是否参加工伤保险（请在□内打√）：□是；□否 联系电话（必填一项）： （手机） （手机二） 送达地址：
邮编□□□□□□ 用人单位信息栏 用人单位全称： 联系人： 联系电话：（必填一项）： （手机） （手机二） 送达地址：
邮编□□□□□□ 申 报 事 项 信 息 栏 申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：
□初次鉴定 □复查鉴定：初次鉴定文书号 □复核鉴定
申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：
□劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度：本人目前伤情已稳定（停工留薪期已满），自愿申请劳动能力鉴定。工伤职工确认签字
□配置辅助器具确认：配置项目及编号 ；
□延长停工留薪期确认： 原停工留薪期 个月，自 年 月 日至 年 月 日；
□工伤与疾病因果关系确认： 病与 伤的因果关系；
□旧伤复发确认 伤（病）是 工伤旧伤复发；
□康复资格及康复期确认： 申请主体(请在□内打√，单项选择)：
□1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构 □4、其他 个人声明
本人保证所填信息真实、有效。送达请以本表填写信息为准，如改变本申请表内信息，本人将以书面方式通知贵委，如本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本人愿意承担相关法律责任。 单位声明
本单位保证所填信息真实、有效。用人单位联系人为本单位鉴定过程中的全权代理人，送达地址以本表填写信息为准，如改变本申请表内信息，本单位将以书面方式通知贵委，如本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本单位愿意承担相关法律责任。 被鉴定人签名：
年 月 日 用人单位盖章：
年 月 日
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