北京协和医院病案书写要求

- 1 -

一 、 病 案 书 写 的 意 义病 案 是 关 于 患 者 疾 病 发 生 、 发 展 、 诊 断 、 治 疗 情 况 的 系 统 记 录 ； 是 临 床 医 师 根 据 问诊 、 查 体 、 辅 助 检 查 以 及 对 病 情 的 详 细 观 察 所 获 得 的 资 料 ， 经 过 归 纳 、 分 析 、 整 理 书 写而 成 的 档 案 资 料 。病 案 不 仅 真 实 反 映 患 者 病 情 ， 也 直 接 反 映 医 院 医 疗 质 量 、 学 术 水 平 及 管 理 水 平 ； 病案 不 但 为 医 疗 、 科 研 、 教 学 提 供 极 其 宝 贵 的 基 础 资 料 ， 也 为 医 院 管 理 提 供 不 可 缺 少 的 医疗 信 息 ； 在 涉 及 医 疗 纠 纷 时 ， 病 案 又 是 帮 助 判 定 法 律 责 任 的 重 要 依 据 。书 写 完 整 而 规 范 的 病 历 ， 是 培 养 临 床 医 师 临 床 思 维 能 力 的 基 本 方 法 ， 是 提 高 临 床 医师 业 务 水 平 的 重 要 途 径 。 而 病 案 书 写 质 量 的 优 劣 也 成 为 考 核 临 床 医 师 实 际 工 作 能 力 的 客观 检 验 标 准 之 一 。 每 一 位 临 床 医 师 必 须 以 高 度 负 责 的 敬 业 精 神 ， 以 实 事 求 是 的 科 学 态 度 ，认 真 写 好 病 历 ， 正 如 张 孝 骞 教 授 所 说 ： “ 写 大 病 历 的 阶 段 至 为 重 要 ， 要 通 过 它 形 成 一 种终 身 不 改 的 习 惯 ， 即 在 诊 务 繁 忙 之 中 也 能 如 条 件 反 射 般 运 用 ， 在 诊 治 病 人 的 过 程 中 不 遗漏 任 何 要 点 。 这 种 训 练 是 短 暂 的 ， 稍 纵 即 逝 ， 一 旦 落 课 ， 就 无 法 再 补 ， 切 勿 等 闲 视 之 。 ”

让 我 们 谨 记 老 一 辈 临 床 医 学 家 、 医 学 教 育 学 家 张 孝 骞 教 授 的 教 诲 努 力 共 勉 之 。二 、 完 整 病 案 的 内 容完 整 病 案 应 包 括 以 下 内 容 ：（ 一 ） 、 入 院 记 录 ， 住 院 病 历 。（ 二 ） 、 病 程 记 录 （ 含 首 次 病 程 记 录 、 日 常 病 程 记 录 、 会 诊 记 录 、 交 （ 接 ） 班 记 录 、阶 段 小 结 、 转 科 记 录 、 术 前 讨 论 、 术 前 小 结 、 术 后 病 程 记 录 等 ） 。（ 三 ） 、 麻 醉 记 录 ；（ 四 ） 、 手 术 记 录 。（ 五 ） 、 出 院 记 录 或 死 亡 记 录 。（ 六 ） 、 体 温 单 。（ 七 ） 、 医 嘱 单 。（ 八 ） 、 抢 救 或 监 护 记 录 。

（ 九 ） 、 化 验 及 其 他 辅 助 检 查 报 告 单（ 十 ） 、 特 护 记 录 。 三 、 入 院 记 录 书 写 内 容 及 格 式由 住 院 医 师 书 写 ， 要 求 于 病 人 住 院 后 24 小 时 内 完 成 。格 式 ： 入 院 记 录 入 院 日 期 ：记 录 日 期 ：姓 名 ： 性 别 ： 年 龄 ： 病 历 陈 述 者 ：婚 姻 ： 民 族 ： 籍 贯 ： 职 业 ： 可 靠 程 度 ：单 位 或 住 址

- 2 -

主 诉 ：现 病 史 ：既 往 史 ：个 人 史 ：月 经 及 婚 育 史 ：家 族 史 ： 体 格 检 查体 温 （ T） 脉 搏 （ P） 呼 吸 （ R） 血 压 （ BP） 身 高 及 体 重 （ 内 分 泌 科 要 求 ）一 般 情 况 ：皮 肤 、 粘 膜 ：淋 巴 结 ：头 部 及 其 器 官 ：颈 部 ：胸 部 ：

肺 脏 ：心 脏 ：血 管 ：腹 部 ：生 殖 器 ：直 肠 肛 门 ：脊 柱 ：四 肢 ：神 经 系 统 ： 专 科 检 查辅 助 检 查 入 院 诊 断住 院 医 师 签 名

四 、 住 院 病 历 的 书 写 内 容 及 格 式由 实 习 医 师 （ 新 住 院 医 师 、 进 修 医 师 ， 研 究 生 需 临 床 补 课 时 ） 书 写 ， 要 求 于 病 人 住院 后 24 小 时 内 完 成 。 住 院 病 历姓 名 ： 籍 贯 ：性 别 ： 民 族 ：年 龄 ： 入 院 日 期 ：婚 姻 ： 记 录 日 期 ：职 业 ： 病 史 陈 述 者 ：单 位 或 住 址 ： 可 靠 程 度 ：主 诉 ：

- 3 -

现 病 史 ：既 往 史 ：1、 既 往 健 康 状 况 ；2、 急 性 传 染 病 、 全 身 性 疾 病 、 地 方 病 、 职 业 病 史 ；3、 手 术 、 外 伤 、 中 毒 及 输 血 史 ；4、 食 物 、 药 物 过 敏 史 ；5、 特 殊 药 物 使 用 史6、 预 防 接 种 史7、 系 统 回 顾（ １ ） 、 呼 吸 系 统 ： 有 无 长 期 慢 性 咳 嗽 、 咳 痰 、 咯 血 、 胸 痛 、 发 热 、 胸 闷 、 气 喘 、憋 气 、 盗 汗 、 结 核 病 史 等 。（ ２ ） 、 循 环 系 统 ： 有 无 长 期 慢 性 心 悸 、 气 短 、 紫 绀 、 心 前 区 痛 、 晕 厥 下 肢 水 肿 及高 血 压 史 。（ ３ ） 、 消 化 系 统 ： 有 无 长 期 慢 性 食 欲 不 振 、 反 酸 、 嗳 气 、 呕 吐 、 呕 血 、 吞 咽 困 难 、

腹 痛 、 腹 胀 、 腹 泻 及 黑 便 史 、 有 无 皮 肤 粘 膜 黄 染 及 皮 肤 搔 痒 史 。（ ４ ） 、 泌 尿 生 殖 系 统 ： 有 无 尿 急 、 尿 频 、 尿 痛 、 血 尿 、 脓 尿 、 乳 糜 尿 ， 有 无 夜 尿增 多 以 及 颜 面 浮 肿 史 。（ ５ ） 、 血 液 系 统 ： 有 无 皮 肤 粘 膜 苍 白 、 乏 力 、 皮 下 淤 血 、 紫 癜 及 出 血 点 ， 有 无 鼻衄 、 齿 龈 出 血 等 出 血 倾 向 等 。（ ６ ） 、 内 分 泌 及 代 谢 ： 有 无 发 育 畸 形 ， 巨 人 征 或 矮 小 征 ， 性 功 能 改 变 ， 第 二 性 征变 化 及 性 格 的 改 变 ， 有 无 闭 经 、 泌 乳 、 肥 胖 等 改 变 ； 有 无 营 养 障 碍 、 多 饮 、 多 食 、 多 尿 、视 野 缺 损 等 情 况 ； 有 无 皮 肤 色 素 沉 着 、 毛 发 分 布 异 常 等 。（ ７ ） 、 运 动 骨 骼 系 统 ： 有 无 关 节 红 、 肿 、 热 、 痛 和 活 动 障 碍 ， 有 无 关 节 脊 柱 畸 形 ，运 动 障 碍 等 。（ ８ ） 、 神 经 系 统 ： 有 无 头 痛 、 头 晕 、 眩 晕 、 共 济 失 调 、 抽 搐 ， 有 无 肢 体 痉 挛 ， 肌肉 萎 缩 、 瘫 痪 等 ， 有 无 精 神 障 碍 史 。个 人 史 ：出 生 地 、 生 长 史 、 居 住 较 长 的 地 区 和 时 间 ， 有 无 疫 区 居 留 （ 旅 居 ） 史 。 工 作 性 质 及

有 无 毒 物 接 触 史 ， 烟 酒 嗜 好 史 （ 有 烟 酒 嗜 好 者 应 记 录 其 具 体 情 况 ） 。月 经 及 婚 育 史 ： 行 经 期 （ 天 数 ）初 潮 年 龄 末 次 月 经 日 期 （ 年 月 日 ） 绝 经 期 年间 隔 （ 天 数 ） 龄 。 注 意 问 询 月 经 的 色 、 量 、 痛 经 情 况 ； 绝 经 后 有 无 阴 道出 血 及 渗 液 ？ 结 婚 年 龄 、 现 婚 姻 状 况 、 配 偶 健 康 状 况 ， 有 无 子 女 ， 子 女 的 健 康 状 况 等 。婚 姻 家 庭 关 系 是 否 和 睦 。 （ 对 妇 产 科 病 人 ， 应 按 其 专 科 要 求 记 述 ） 。家 族 史 ：家 族 中 有 无 同 类 病 情 ； 直 系 亲 属 的 年 龄 及 健 康 状 况 ； 已 故 直 系 亲 属 的 死 亡 原 因 ； 有无 遗 传 倾 向 的 疾 患 ， 如 高 血 压 、 冠 心 病 、 肥 胖 、 哮 喘 、 痛 风 、 糖 尿 病 、 肿 瘤 、 癫 痫 及 精神 病 等 。 体 格 检 查

- 4 -

体 温 （ T） 脉 搏 （ P） 呼 吸 （ R） 血 压 （ BP） 身 高 及 体 重 （ 内分 泌 科 要 求 ）一 般 情 况 ： 发 育 （ 正 常 、 异 常 、 欠 佳 ） ， 营 养 （ 良 好 、 中 等 、 不 良 ） ， 体 型 （ 肥 胖 或 消 瘦 ，如 体 型 异 常 者 应 测 身 高 及 体 重 ） ， 体 位 和 姿 势 （ 自 动 、 被 动 、 强 迫 ） ， 表 情 （ 焦 虑 、欣 快 、 痛 苦 ） ， 面 色 （ 红 润 、 晦 暗 等 ） ， 神 志 （ 意 识 清 楚 、 嗜 睡 、 昏 睡 、 浅 昏 迷 、 深昏 迷 ） ， 步 态 （ 正 常 、 慌 张 、 醉 汉 或 拖 曳 ） ， 语 言 情 况 （ 清 晰 流 利 否 或 吟 诗 样 、 失 语 ） ，精 神 状 态 、 对 查 体 是 否 合 作 ， 问 答 是 否 切 题 ， 是 否 有 慢 性 病 容 或 恶 病 质 。皮 肤 、 粘 膜 ： 色 泽 （ 正 常 、 潮 红 、 发 绀 、 黄 染 ） ， 是 否 有 脱 水 、 多 汗 、 皮 疹 、 出 血 点 或丘 斑 疹 ， 有 无 疤 痕 、 粘 膜 溃 疡 、 皮 下 结 节 或 肿 块 、 瘘 管 、 血 管 症 、 蜘 蛛 痣 、 色 素 沉着 等 ， 并 明 确 记 述 其 部 位 、 大 小 及 程 度 。 也 要 记 录 毛 发 及 必 要 时 查 皮 肤 划 痕 反 应 。淋 巴 结 ： 全 身 及 局 部 表 浅 淋 巴 结 有 无 肿 大 ， 如 有 肿 大 应 注 明 部 位 （ 颌 下 、 耳 后 、 锁 骨 上凹 、 腋 下 、 滑 车 部 、 腹 股 沟 及 腘 窝 等 ） ， 数 量 、 大 小 、 硬 度 、 活 动 度 、 有 无 粘 连 及压 痛 ， 局 部 皮 肤 有 无 红 、 肿 、 热 、 痛 ， 瘘 管 或 疤 痕 。头 部 及 其 器 官 ： 有 无 畸 形 、 肿 物 、 压 痛 、 头 发 （ 疏 密 、 色 泽 、 分 布 ） ， 有 无 疖 、 癣 、 疤

痕 。眼 ： 眉 毛 （ 有 无 脱 落 ） 、 睫 毛 （ 倒 睫 ） 、 眼 睑 （ 水 肿 、 下 垂 ） 、 眼 球 （ 活 动 情 况 ， 震 颤 、斜 视 ） 、 结 膜 （ 充 血 、 水 肿 、 苍 白 、 出 血 、 滤 泡 ） 、 巩 膜 黄 染 ， 角 膜 （ 混 浊 、 瘢 痕 、反 射 ） 、 瞳 孔 （ 大 小 、 两 侧 是 否 等 大 ， 等 圆 ） 、 对 光 反 应 如 何 及 视 野 有 无 缺 损 ， 粗 测视 力 如 何 。耳 ： 耳 廓 形 状 、 外 耳 道 是 否 通 畅 ， 有 无 分 泌 物 ， 乳 突 有 无 压 痛 、 听 力 情 况 （ 粗 测 ） 等 。鼻 ： 有 无 畸 形 、 中 膈 偏 曲 或 穿 孔 、 有 无 鼻 甲 肥 大 阻 塞 、 分 泌 物 、 出 血 、 付 鼻 窦 有 无 压痛 及 嗅 觉 情 况 （ 粗 测 ） 等 。口 腔 ： 呼 气 气 味 ， 口 唇 （ 颜 色 、 疱 疹 、 皲 裂 、 溃 疡 ） 、 牙 齿 （ 龋 齿 、 缺 齿 、 义 齿 、 残 根 ，并 注 明 其 位 置 ） 。 齿 龈 ： （ 色 泽 、 肿 胀 、 溢 脓 、 出 血 、 铅 线 、 萎 缩 ） 。 舌 ： 形 态 、 舌 质 、舌 苔 、 溃 疡 、 运 动 、 舌 肌 萎 缩 和 震 颤 、 伸 舌 居 中 或 偏 斜 ） 。 口 腔 粘 膜 ： 有 无 发 疹 、 出血 、 溃 疡 及 腮 腺 导 管 口 情 况 。 扁 桃 体 ： 大 小 及 有 无 充 血 和 分 泌 物 、 假 膜 。 咽 ： 充 血及 反 射 ， 有 无 腺 样 体 增 生 等 ， 软 腭 运 动 情 况 、 悬 壅 垂 是 否 居 中 。 吞 咽 有 无 呛 咳 。 喉 ：发 音 情 况 。

颈 部 ： 是 否 对 称 ， 有 无 抵 抗 强 直 、 压 痛 、 肿 块 ， 活 动 是 否 受 限 。 颈 动 脉 有 无 异 常 搏 动 及杂 音 ， 颈 静 脉 有 无 怒 张 ， 有 无 肝 静 脉 回 流 征 。 气 管 位 置 是 否 居 中 。 甲 状 腺 （ 大 小 、如 有 肿 大 应 描 述 其 形 态 、 硬 度 、 压 痛 ， 有 无 结 节 、 震 颤 及 杂 音 ） 。胸 部 ： 是 否 对 称 ， 有 无 畸 形 ， 局 部 隆 起 、 凹 陷 、 压 痛 。 呼 吸 （ 深 度 及 是 否 受 限 ） 。 乳 房（ 大 小 、 是 否 有 红 肿 、 桔 皮 样 外 观 、 压 痛 、 结 节 、 肿 块 等 ） 。 胸 壁 有 无 水 肿 、 皮 下气 肿 、 肿 块 或 静 脉 有 无 怒 张 及 回 流 方 向 异 常 。肺 脏 ：视 诊 ： 呼 吸 类 型 、 动 度 （ 两 侧 对 比 是 否 对 称 ） 、 呼 吸 速 度 和 特征 、 肋 间 隙 （ 增 宽 、 变 窄 、 隆 起 或 凹 陷 ） 。触 诊 ： 语 颤 、 摩 擦 音 、 皮 下 气 肿 、 捻 发 音 。叩 诊 ： 叩 诊 音 （ 清 音 、 浊 音 、 鼓 音 、 实 音 、 异 常 者 应 注 明 部 位 ） 。 肺 肝 浊 音 界 、 肺 下界 、 呼 吸 时 肺 下 缘 移 动 度 。

- 5 -

听 诊 ： 呼 吸 音 的 性 质 （ 肺 泡 音 、 支 气 管 肺 泡 音 、 管 性 呼 吸 音 ） 、 强 度 （ 减 低 、 增 强 、消 失 ） 、 有 无 干 湿 性 罗 音 ， 语 音 传 导 异 常 。 有 无 胸 膜 摩 擦 音 、 哮 鸣 音 。心 脏 ：视 诊 ： 心 前 区 是 否 有 异 常 搏 动 及 隆 起 ， 心 尖 搏 动 位 置 和 特 点（ 范 围 、 强 度 ） 。触 诊 ： 心 尖 搏 动 的 性 质 及 位 置 （ 最 强 点 ） ， 有 无 震 颤 或 摩 擦感 （ 部 位 、 时 间 和 强 度 ） 。叩 诊 ： 心 脏 左 右 浊 音 界 ， 可 用 左 、 右 第 二 、 三 、 四 、 五 肋 间 隙 距 正 中 线 的 距 离 （ 厘米 ） 表 示 之 ， 并 于 图 下 标 明 锁 骨 中 线 距 正 中 线 的 距 离 。 如 图 示 ：右 肋 间 左ⅡⅢⅣ

Ⅴ锁 骨 中 线 距 正 中 线 厘 米 （ cm） 。听 诊 ： 心 率 、 心 律 、 心 音 （ 增 强 、 减 弱 、 分 裂 、 Ｐ ２ 与 Ａ ２ 的 比 较 、 额 外 心 音 、 奔 马律 ） 。 杂 音 的 部 位 、 性 质 、 心 动 期 间 的 传 导 方 向 何 处 最 响 、 强 度 。 心 包 摩 擦 音 、 心 律不 齐 时 应 比 较 心 率 和 脉 率 。血 管 ： 挠 动 脉 ： 脉 率 、 节 律 （ 规 则 、 不 规 则 、 脉 搏 短 拙 ） ， 奇 脉 、左 右 挠 动 脉 搏 动 的 比 较 ， 动 脉 壁 的 性 质 、 紧 张 度 、 硬 度 。 股 动 脉 及 肱 动 脉 有 无 枪 击音 。周 围 血 管 征 ： 毛 细 血 管 搏 动 征 ， 射 枪 音 、 水 冲 脉 、 动 脉 异 常 搏动 ， Duroziez氏 征 （ 杜 、 罗 氏 征 ） 。血 压 ： 左 、 右 上 肢 收 缩 压 、 舒 张 压 、 必 要 时 与 下 肢 对 比 。腹 部 ：视 诊 ： 对 称 、 大 小 、 膨 隆 、 凹 陷 、 呼 吸 运 动 、 皮 疹 、 色 素 、 条纹 、 疤 痕 、 体 毛 、 脐 疝 、 静 脉 曲 张 与 血 流 方 向 、 胃 肠 蠕 动 波 、 腹 围 测 量 （ 有 腹 水 或

腹 部 包 块 时 ） 。触 诊 ： 腹 部 柔 软 、 紧 张 、 有 无 压 痛 、 反 跳 痛 （ 压 痛 部 位 其 程度 ） ， 拒 按 或 喜 按 ， 有 无 移 动 性 浊 音 、 包 块 （ 部 位 、 大 小 、 形 状 、 软 硬 度 、 压 痛 、 移动 度 ） 。 肝 脏 ： 大 小 （ 右 叶 可 在 右 锁 骨 中 线 上 ， 从 肋 缘 至 肝 下 缘 之 距 离 （ 以 厘 米 cm表 示 之 ） 、 质 地 （ 柔 软 、 中 等 、 硬 、 坚 硬 ） 、 边 缘 钝 或 锐 、 压 痛 。 表 面 光 滑 与 否 ， 有无 结 节 ， 如 有 腹 水 扪 诊 不 满 意 时 ， 可 用 浮 沉 法 探 知 其 大 小 。 胆 囊 ： 可 否 触 及 大 小 、形 态 、 压 痛 。 脾 脏 ： 可 否 触 及 其 大 小 、 硬 度 、 压 痛 、 表 面 光 滑 度 及 边 缘 钝 或 锐 ， 如明 显 增 大 ， 应 以 图 示 ， 并 记 录 以 下 三 条 线 ： 第 一 Ａ Ｂ 线 是 左 锁 骨 中 线 与 肋 下 缘 之 交点 至 脾 下 缘 之 垂 直 距 离 ； 第 二 线 是 Ａ Ｃ 线 ， 是 自 锁 骨 中 线 与 肋 下 缘 之 交 点 至 脾 尖 （ 最远 的 边 缘 ） 之 距 离 ； 第 三 线 是 Ｄ Ｅ ， 是 脾 的 最 右 缘 至 脐 （ 或 正 中 线 ） 之 水 平 距 离 ，脾 右 缘 过 脐 者 记 为 正 数 ， 未 过 脐 者 记 为 负 数 ， 尚 需 注 意 其 硬 度 、 表 面 光 滑 度 及 触 痛等 。 如 图 示 ：

- 6 -

距 离 测 量 一 律 用 厘 米 （ cm)计 ， 精 确 度 不 得 小 于 0.5cm。 肾 脏 ： 双 手 触 诊 肾 的 大 小 、 硬 度 、 压 痛 、 移 动 度 。 膀 胱 ： 膨胀 者 记 其 上 界 ， 输 尿 管 压 痛 点 。叩 诊 ： 鼓 音 、 肝 脾 浊 音 界 （ 上 界 以 肋 间 计 、 下 界 以 厘 米 计 ） ， 无 移 动 性 浊 音 、 肾 区 叩击 痛 。听 诊 ： 肠 鸣 音 （ 正 常 、 增 强 、 减 弱 、 消 失 ） ； 有 无 气 过 水 声 、 血管 杂 音 ， 并 记 录 其 部 位 及 性 质 等 。生 殖 器 ： 男 性 ： 阴 毛 分 布 、 阴 茎 发 育 有 无 畸 形 、 包 皮 、 睾 丸 、 附睾 、 精 索 有 无 异 常 ， 有 无 鞘 膜 积 液 。女 性 ： 阴 毛 分 布 、 外 阴 发 育 、 阴 道 分 泌 物 、 子 宫 颈 等 情 况 。 （ 在检 查 女 性 生 殖 器 的 任 何 部 分 时 ， 必 须 有 一 女 医 护 人 员 在 旁 ， 阴 道 检 查 只 在 已 婚 妇 女有 适 应 症 时 由 妇 产 科 医 生 进 行 ， 未 婚 女 子 有 适 应 症 时 作 直 肠 检 查 ） 。直 肠 肛 门 ： 有 无 肛 裂 、 痔 疮 、 脱 肛 、 肛 瘘 、 溃 疡 、 湿 疣 等 ， 必 要时 进 行 直 肠 指 检 （ 狭 窄 、 包 块 、 压 痛 、 前 列 腺 肿 大 及 压 痛 ） ， 或 肛 门 镜 检 查 。

脊 柱 ： 有 无 畸 形 ， 如 侧 突 、 前 突 、 后 突 、 有 无 强 直 、 叩 压 痛 ， 运动 度 是 否 受 限 、 脊 柱 两 侧 肌 肉 有 无 紧 张 、 压 痛 。四 肢 ： 有 无 畸 形 ， 如 杵 状 指 、 指 趾 畸 形 ， 四 肢 肌 力 、 肌 张 力 如 何 ？有 无 压 痛 、 有 无 外 伤 、 骨 折 、 肌 萎 缩 。 关 节 有 无 红 肿 、 疼 痛 、 压 痛 、 积 液 、 脱 臼 ，活 动 度 如 何 ？ 有 无 畸 形 （ 强 直 ） ， 下 肢 有 无 水 肿 、 静 脉 曲 张 。神 经 系 统 ：1、 感 觉 ： 痛 觉 、 温 度 觉 、 触 觉 、 音 叉 振 动 觉 及 关 节 位 置 觉 。2、 运 动 ： 肌 肉 有 无 紧 张 及 萎 缩 ， 有 无 瘫 痪 （ 部 位 和 程 度 、 系 弛 缓 性 或 .痉 挛 性 ） ， 有无 不 正 常 的 动 作 ， 共 济 运 动 及 步 态 如 何 。3、 反 射 ： 试 验 种 类 很 多 ， 常 规 检 查 如 下 ：（ 1） 、 浅 反 射 ： 腹 壁 反 射 、 跖 反 射 、 提 睾 反 射 及 肛 门 反 射 。（ 2） 、 深 反 射 ： 二 、 三 头 肌 反 射 、 挠 骨 膜 V、 膝 腱 反 射 及 跟 腱 反 射 。4、 病 理 反 射 ： 在 一 般 情 况 下 检 查 ： 弹 指 反 射 （ Hoffmonn 氏 征 ） ， 跖 伸 拇 反 射 (Babinski氏 征 ， 具 有 同 样 意 义 而 检 查 法 不 同 者 有 Gordon 氏 征 、 Chaddock 氏 征 ） ， 脑 膜 刺

激 征 (Kernig 氏 征 )。 专 科 检 查有 关 各 专 科 检 查 的 书 写 内 容 ， 应 按 各 专 业 学 科 规 定 的 （ 学 会 组 织 讨 论 拟 订 后 报 经 卫生 行 政 领 导 备 案 批 准 的 ） 内 容 要 求 书 写 。辅 助 检 查病 历 摘 要 入 院 诊 断

- 7 -

住 院 医 师 签 名 ／ 实 习 医 师 签 名拟 诊 讨 论住 院 医 师 签 名 ／ 实 习 医 师 签 名五 、 主 诉 的 书 写主 诉 是 促 使 患 者 本 次 就 诊 的 主 要 症 状 、 体 征 及 其 性 质 、 部 位 、 程 度 及 持 续 时 间 的 简单 扼 要 的 概 括 。 要 求 重 点 突 出 ， 有 高 度 概 括 性 ， 文 字 要 简 明 扼 要 ， 不 能 用 诊 断 或 检 查 来代 替 主 诉 。 主 诉 多 于 一 项 者 ， 应 按 发 生 的 先 后 次 序 列 出 ， 如 ： 上 腹 痛 10 年 ， 便 血 1 年 ，呕 血 4 小 时 。 六 、 现 病 史 的 书 写现 病 史 是 本 次 疾 病 自 发 病 到 就 诊 前 对 疾 病 的 起 始 、 演 变 、 诊 疗 等 全 过 程 的 详 细 记 述 ，其 主 要 内 容 包 括 下 列 几 方 面 ：

1、 起 病 情 况 ： 首 发 症 状 发 病 时 间 、 地 点 、 起 病 的 缓 急 情 况 、 前 驱 症 状 、 发 病 的 症 状 及其 严 重 程 度 ， 发 病 的 可 能 病 因 或 诱 因 。２ 、 主 要 症 状 和 特 点 及 演 变 情 况 ： 要 按 其 发 生 的 先 后 次 序 有 层 次的 描 述 主 要 症 状 的 性 质 、 部 位 、 程 度 、 持 续 时 间 等 特 点 ， 及演 变 发 展 情 况 。 还 应 努 力 找 出 症 状 出 现 和 缓 解 的 诱 因 。3、 伴 随 症 状 ： 询 问 了 解 伴 随 症 状 与 主 要 症 状 之 间 的 联 系 ， 进 一步 判 断 疾 病 发 生 的 部 位 和 性 质 ， 以 及 疾 病 的 演 变 等 。4、 发 病 以 来 诊 治 情 况 及 结 果 ： 无 论 在 本 院 或 外 院 所 作 的 检 查 ，诊 断 治 疗 结 果 均 要 详 细 记 述 ， 如 外 院 所 作 无 论 是 病 人 所 持 书 面 资 料 或 为 患 者 口 述 提供 的 材 料 均 需 加 引 号 （ “ ”） ， 便 于 与 本 院 资 料 加 以 区 别 。5、 发 病 以 来 一 般 情 况 的 变 化 如 情 绪 、 精 神 状 态 、 生 活 习 惯 、 姿态 、 睡 眠 、 食 欲 、 大 小 便 及 体 重 等 。6、 如 患 者 属 于 被 杀 或 其 它 意 外 事 件 与 本 病 有 关 ， 必 须 力 求 客 观如 实 记 录 病 情 及 体 检 情 况 ， 不 得 加 以 主 观 推 断 或 猜 测 。

7、 与 鉴 别 诊 断 有 关 的 阳 性 或 阴 性 资 料 。8、 与 本 病 有 关 的 过 去 发 病 情 况 及 诊 治 经 过 需 详 细 记 述 。9、 与 本 病 无 关 的 其 他 疾 病 尚 未 治 疗 者 ， 需 在 现 病 史 中 另 起 一 段扼 要 地 叙 述 。 七 、 既 往 史 的 书 写既 往 史 是 记 述 本 病 发 病 前 曾 经 患 过 或 诊 治 过 的 疾 病 情 况 ， 一 般 与 本 病 无 关 或 有 所 关联 的 独 立 的 疾 病 。 其 内 容 包 括 ： 健 康 状 况 、 传 染 病 史 、 预 防 接 种 史 、 手 术 外 伤 史 、 过 敏史 （ 食 物 及 药 物 ） 、 重 要 药 物 应 用 史 、 系 统 回 顾 （ 呼 吸 系 统 、 循 环 系 统 、 消 化 系 统 、 泌尿 生 殖 系 统 、 血 液 系 统 、 内 分 泌 代 谢 系 统 、 神 经 系 统 、 运 动 骨 骼 系 统 八 个 系 统 有 关 的 症状 或 疾 病 诊 治 情 况 等 ） 。 按 要 求 的 固 定 顺 序 书 写 。

- 8 -

八 、 体 格 检 查 所 要 求 的 基 本 内 容要 全 面 系 统 从 上 到 下 循 序 进 行 ， 以 免 遗 漏 。 （ 详 见 入 院 记 录 书 写 及 住 院 病 历 书 写 内容 ） 九 、 病 历 摘 要 的 书 写 要 求要 求 将 主 诉 、 现 病 史 及 既 往 史 、 体 格 检 查 及 实 验 室 或 特 殊 检 查 结 果 ， 摘 主 要 内 容 进行 简 短 的 概 括 描 述 。 十 、 拟 诊 讨 论 的 书 写是 住 院 病 历 （ 大 病 历 ） 的 一 部 份 ， 根 据 病 史 摘 要 写 出 病 历 特 点 ， 对 诊 断 及 鉴 别 诊 断进 行 系 统 的 讨 论 。 一 般 先 讨 论 最 明 确 的 疾 病 ， 提 出 诊 断 依 据 用 分 析 及 推 理 的 方 法 ， 讲 出

拟 定 的 理 由 ， 然 后 按 诊 断 可 能 性 大 小 进 行 肯 定 和 排 除 。 如 患 有 二 种 以 上 疾 病 按 主 次 则 先讨 论 主 要 的 疾 病 ， 后 讨 论 次 要 的 ， 依 次 再 是 并 发 症 及 伴 发 病 。 对 于 难 以 诊 断 或 待 诊 的 病例 则 需 将 可 能 的 诊 断 一 一 列 举 ， 后 再 根 据 可 能 性 大 小 进 行 一 一 排 除 ， 留 下 可 能 性 较 大 的诊 断 ， 在 拟 诊 和 排 除 诊 断 时 ， 需 提 出 所 应 作 的 关 键 性 的 实 验 室 化 验 及 特 殊 检 查 ， 可 提 出具 体 的 诊 治 计 划 。 十 一 、 首 次 病 程 记 录 的 书 写应 由 住 院 医 师 书 写 ， 要 在 病 人 入 院 后 8 小 时 内 完 成 ， 内 容 包 括 ： 病 历 特 点 、 诊 断 依据 、 鉴 别 诊 断 及 诊 疗 计 划 。 要 求 抓 住 要 点 、 有 分 析 、 有 见 解 、 充 分 反 映 出 住 院 医 师 临 床思 维 活 动 情 况 ， 不 属 于 诊 疗 计 划 要 避 免 在 诊 疗 计 划 中 写 出 “ 完 成 病 历 书 写 ” “ 请 示 上 级医 师 ……”等 字 样 。 十 二 、 日 常 病 程 记 录 的 书 写

可 由 住 院 医 师 及 实 习 医 师 书 写 ， 实 习 医 师 书 写 完 毕 须 经 上 级 医 师 审 核 后 并 签 字 。 书写 病 程 记 录 时 ， 要 另 起 一 行 ， 须 标 明 记 录 日 期 ， 危 重 病 人 要 记 录 具 体 时 间 。 记 录 内 容 要求 文 字 清 晰 简 练 ， 重 点 突 出 ， 讨 论 深 入 。 危 重 病 人 的 病 程 记 录 要 求 根 据 病 情 变 化 随 时 记录 ； 病 重 者 ， 每 天 或 隔 日 记 录 一 次 ； 病 情 稳 定 慢 性 病 例 则 可 每 周 记 录 2 次 ； 手 术 后 头 三天 应 每 天 记 录 一 次 病 程 记 录 ， 应 有 术 前 及 出 院 前 一 天 的 病 程 记 录 。病 程 记 录 内 容 ：１ 、 应 及 时 记 录 病 情 变 化 ： 记 录 病 人 的 症 状 、 体 征 、 尤 其 记录 新 出 现 的 症 状 与 体 征 ， 以 及 病 人 的 一 般 情 况 ， 包 括 情 绪 、 神 志 、 饮 食 、 行 动 、 睡 眠 、体 温 、 大 小 便 等 ， 同 时 对 发 生 的 病 情 变 化 ， 以 及 并 发 症 等 及 可 能 发 生 的 原 因 ， 加 以 分 析讨 论 。 须 记 录 所 施 行 的 治 疗 措 施 的 理 由 ， 所 得 的 效 果 及 出 现 的 不 良 反 应 ， 以 及 结 合 病 情 ,学 习 翻 阅 文 献 资 料 对 病 人 的 诊 断 治 疗 提 出 个 人 的 见 解 。 更 改 医 嘱 时 要 说 明 停 止 治 疗 方 案

- 9 -

和 增 加 治 疗 措 施 的 理 由 ， 内 容 要 具 体 。2、 重 要 的 实 验 室 化 验 及 特 殊 检 查 对 其 结 果 需 加 以 判 断 ， 分 析 其 在 诊 断 及 治 疗 上 的意 义 ， 并 进 行 前 后 对 比 ， 以 及 所 采 取 的 措 施 ， 记 录 要 具 体 。3、 须 记 录 诊 治 过 程 中 施 行 的 有 创 伤 及 无 创 伤 的 诊 治 项 目 。 有 创 伤 的 操 作 （ 诊 断 及治 疗 ） 要 详 细 记 录 ， 如 各 种 插 管 造 影 、 介 入 治 疗 、 大 的 穿 剌 及 活 检 等 ， 包 括 施 术 前 的 准备 工 作 、 与 家 属 谈 话 并 签 字 、 施 术 过 程 、 术 中 的 发 现 、 术 中 术 后 病 人 的 感 觉 有 无 不 良 反应 、 生 命 体 征 的 变 化 、 术 中 是 否 采 集 了 标 本 、 是 否 送 检 以 及 报 告 结 果 均 需 详 细 记 录 。4、 手 术 科 室 病 人 的 病 程 记 录 ：（ 1） 、 手 术 前 要 有 第 一 手 术 者 查 看 病 人 的 记 录 （ 急 诊 除 外 ） ；（ 2） 、 要 有 主 治 医 师 签 写 手 术 报 告 单 情 况 的 记 录 ；（ 3） 、 中 等 以 上 的 手 术 要 有 术 前 讨 论 。 记 录 参 加 讨 论 者 的 姓 名 、 职 称 、 记 录 具 体 人的 具 体 发 言 内 容 ， 不 能 以 术 前 小 结 代 替 之 。（ 4） 、 病 历 上 要 有 麻 醉 师 术 前 查 看 病 人 的 记 录 。 要 求 写 具 体 内 容 不 能 只 写 “ 看 过 病人 ”；

（ 5） 、 手 术 前 一 天 应 有 病 程 记 录 ， 主 要 记 录 术 前 准 备 情 况 及 病 人 病 情 有 无 新 情 况 出现 等 。（ 6） 、 术 后 当 天 的 病 程 记 录 要 及 时 完 成 ， 术 后 需 连 续 记 录 三 天 病 程 记 录 ， 此 三 天 内要 有 手 术 者 或 主 治 医 师 的 查 房 记 录 。 转 入 ICU 的 病 人 术 后 三 天 内 ， 术 者 至 少 有 一 天 与ICU 主 管 病 人 的 医 师 共 同 查 看 病 人 ， 由 ICU 的 医 师 书 写 查 房 记 录 及 处 理 病 人 。（ 7） 、 应 记 录 出 院 前 一 天 手 术 病 人 的 情 况 ， 包 括 症 状 、 体 征 、 术 后 伤 口 情 况 及 有 无引 流 管 、 折 线 否 以 及 需 要 向 病 人 及 家 属 交 待 的 内 容 记 录 ， 出 院 带 药 具 体 内 容 。5、 需 要 经 常 及 定 期 分 析 ， 总 结 病 情 及 所 制 定 的 诊 疗 计 划 ， 如 属 长 期 住 院 病 历 则 应每 月 作 一 次 病 情 阶 段 小 结 。 对 原 诊 断 的 修 改 及 新 诊 断 的 提 出 ， 均 应 说 明 理 由 。6、 需 要 及 时 准 确 的 反 映 “ 三 级 查 房 “ 情 况 ， 详 尽 记 录 各 级 医 师 的 查 房 意 见 及 对 病情 的 分 析 ， 重 要 医 嘱 及 更 改 医 嘱 的 理 由 等 。（ 1） 、 住 院 医 师 应 有 早 、 晚 查 房 ， 查 房 情 况 按 病 程 记 录 要 求 书 写 。（ 2） 、 主 治 医 师 查 房 ： 主 治 医 师 首 次 查 房 ， 需 包 括 核 实 住 院 医 师 书 写 的 病 史 中 的 补充 、 查 体 的 新 发 现 、 包 括 诊 断 的 根 据 和 鉴 别 诊 断 ， 并 提 出 下 一 步 的 诊 治 和 具 体 医 嘱 。 对

主 治 医 师 日 常 查 房 ， 在 病 程 记 录 中 也 要 有 所 记 载 。（ 3） 主 任 查 房 ： 认 真 记 录 主 任 查 房 的 分 析 及 指 示 ， 详 细 记 录 主 任 协 助 主 治 医 师 对危 重 及 疑 难 病 人 解 决 诊 断 及 治 疗 问 题 等 的 具 体 意 见 。（ 4） 全 科 查 房 ： 对 诊 断 不 清 、 治 疗 不 够 满 意 、 有 教 学 意 义 或 有 关 鉴 定 问 题 的 病 例 ，应 提 交 全 科 查 房 讨 论 ， 全 科 查 房 应 是 有 准 备 地 进 行 。 对 三 级 医 院 要 求 讨 论 的 内 容 能 体 现国 内 外 最 新 的 诊 断 和 治 疗 水 平 ， 二 级 医 院 则 应 能 体 现 国 内 诊 断 和 治 疗 最 新 的 水 平 。（ 5） 必 要 时 可 申 请 进 行 全 市 的 专 家 会 诊 。（ 6） 对 出 院 仍 不 能 确 诊 的 病 例 ， 至 少 应 有 主 任 医 师 的 查 房 。十 三 、 阶 段 小 结 的 书 写住 院 较 久 的 、 病 情 复 杂 的 病 例 ， 为 了 便 于 深 入 了 解 及 复 习 病 人 的 诊 治 情 况 ， 一 般 每

- 10 -

月 书 写 阶 段 小 结 一 次 。 书 写 需 与 病 程 记 录 衔 接 不 留 空 。格 式 与 出 院 记 录 类 似 ， 最 后 加 目 前 诊 断 、 诊 疗 计 划 。十 四 、 转 科 记 录 的 书 写 （ 含 转 出 、 转 入 ）转 科 记 录 是 病 人 住 院 中 出 现 他 科 病 情 ， 经 会 诊 后 同 意 转 入 他 科 治 疗 的 记 录 。 由 转 出科 室 医 师 书 写 转 出 记 录 ， 由 转 入 科 室 医 师 书 写 转 入 记 录 。格 式 与 出 院 记 录 类 似 ， 最 后 应 加 转 科 目 的 及 注 意 事 项 或 转 入 诊 疗 计 划 。十 五 、 交 （ 接 ） 班 记 录 的 书 写交 接 班 记 录 系 临 床 医 师 在 临 床 工 作 调 班 之 际 ， 对 经 管 病 人 的 病 情 所 作 的 简 要 小 结 ，以 保 证 该 病 人 诊 疗 工 作 的 正 常 运 行 。格 式 与 出 院 记 录 类 似 ， 最 后 应 加 交 班 注 意 事 项 （ 或 接 班 诊 疗 计 划 ） 。

十 六 、 申 请 会 诊 记 录 的 书 写申 请 会 诊 记 录 是 病 人 住 院 期 间 出 现 他 科 情 况 需 申 请 其 他 科 室 协 助 处 理 的 请 求 记 录 。申 请 会 诊 应 由 主 治 医 师 提 出 ：（ 一 ） 、 请 ╳ ╳ 科 会 诊 。（ 二 ） 、 简 要 介 绍 本 科 病 情 及 诊 疗 经 过 。（ 三 ） 、 所 出 现 的 他 科 症 状 、 体 征 、 有 关 检 查 结 果 及 初 步 意 见 。（ 四 ） 、 请 求 ╳ ╳ 科 会 诊 的 目 的 。住 院 医 师 签 名 ／ 实 习 医 师 签 名十 七 、 抢 救 记 录 的 书 写由 在 场 的 住 院 医 师 或 实 习 医 师 详 细 如 实 及 时 记 录 ， 内 容 包 括 ：１ 、 要 详 细 叙 述 病 情 变 化 经 过 情 况 ， 抢 救 过 程 中 按 时 间 顺 序

记 录 所 采 取 的 具 体 措 施 ， 如 药 物 治 疗 （ 药 名 、 药 物 剂 量 ） ， 气 管 插 管 ， 呼 吸 器 的 使 用 ，心 脏 复 苏 ， 除 颤 器 的 使 用 等 。 对 发 生 发 现 的 情 况 ， 所 采 取 的 抢 救 措 施 均 要 记 录 具 体 时 间 。２ 、 要 记 录 参 加 抢 救 的 上 级 医 师 及 护 理 人 员 的 姓 名 及 职 称 ，也 要 记 录 在 现 场 的 患 者 亲 属 姓 名 ， 以 及 记 录 他 们 对 抢 救 工 作 的 意 愿 、 态 度 和 要 求 。３ 、 如 抢 救 失 败 患 者 死 亡 ， 应 动 员 家 属 争 取 尸 检 ， 尤 其 对 诊断 不 清 、 少 见 病 、 科 研 项 目 的 病 种 ， 更 需 积 极 争 取 尸 检 。 如 动 员 尸 检 成 功 应 记 录 争 取 尸检 的 医 师 姓 名 （ 主 管 值 班 医 师 及 主 治 医 师 ） 也 应 记 录 患 者 亲 属 及 工 作 单 位 领 导 姓 名 及 对尸 检 的 态 度 及 意 见 。十 八 、 术 前 讨 论 及 术 前 小 结 的 书 写 及 格 式

- 11 -

（ 一 ） 、 术 前 讨 论 ：要 分 别 详 细 记 录 手 术 前 手 术 科 室 的 各 级 医 师 组 织 讨 论 有 关 病 人 术 前 准 备 的 情 况 如何 ？ 手 术 指 征 ， 几 种 手 术 方 案 ， 术 中 将 会 出 现 些 什 么 问 题 ， 怎 样 去 处 理 等 ， 记 录 参 加 者的 姓 名 及 职 称 ， 记 好 各 个 人 的 具 体 发 言 内 容 。格 式 ： 术 前 讨 论 记 录姓 名 ： 性 别 ： 年 龄 ： 讨 论 日 期 ：参 加 者 姓 名 及 职 称 ：讨 论 内 容 ： （ 术 前 诊 断 、 手 术 指 征 、 有 无 手 术 禁 忌 、 术 前 准 备 、 手 术 方 式 、 麻 醉 方式 、 应 注 意 事 项 ， 记 录 要 记 个 人 的 具 体 发 言 内 容 ）（ 二 ） 、 术 前 小 结 是 手 术 前 经 管 医 师 和 手 术 医 生 对 病 人 住 院 后 的 系 列 诊 断 检 查 ， 手术 指 征 以 及 术 前 准 备 工 作 的 落 实 情 况 。格 式 ： 术 前 小 结 （ 用 红 墨 水 笔 写 标 题 ）

日 期 、 年 月 日姓 名 ： 性 别 ： 年 龄 ：术 前 诊 断 ：诊 断 依 据 ：手 术 指 征 ：手 术 方 式 ：麻 醉 方 式 ：注 意 事 项 ： （ 术 前 、 术 中 、 术 后 ）术 前 准 备 ：１ 、 化 验 检 查 ： 血 尿 便 常 规 、 出 凝 血 时 间 ， 肝 、 肾 、 心 、 肺 功能 及 有 关 的 特 殊 化 验 结 果 ；２ 、 备 皮 及 某 些 专 科 的 手 术 区 局 部 准 备 之 要 求 ；３ 、 血 型 及 备 血 数 量 ；４ 、 皮 肤 过 敏 试 验 （ 青 霉 素 、 普 鲁 卡 因 试 验 ） ；

５ 、 术 前 用 药 及 术 中 或 术 毕 所 需 要 应 用 的 特 殊 物 品 ；６ 、 与 家 属 或 单 位 领 导 （ 必 要 时 ） 谈 话 内 容 记 录 。 术 中 困 难 估 计 及 防 范 措 施 拟 施 手术 日 期 ， 要 有 直 系 亲 属 签 名 。住 院 医 师 签 名十 九 、 手 术 记 录 的 书 写（ 一 ） 、 一 般 项 目 （ 病 人 姓 名 、 性 别 、 病 房 、 床 号 、 住 院 号 ） ；（ 二 ） 、 术 前 诊 断 ；（ 三 ） 、 术 后 诊 断 ；（ 四 ） 、 手 术 名 称 ；（ 五 ） 、 术 者 及 助 手 姓 名 ；

- 12 -

（ 六 ） 、 麻 醉 方 法 、 麻 醉 师 姓 名 、 辅 助 护 士 姓 名 ；（ 七 ） 、 手 术 经 过 要 详 细 记 述 ；１ 、 体 位２ 、 消 毒 方 法３ 、 切 口 及 组 织 分 层 解 剖４ 、 手 术 步 骤 ： 包 括 探 查 经 过 ， 病 灶 情 况 （ 部 位 、 大 小 、 形 态 、 以 及 与 周 围 组 织 关系 等 ， 必 要 时 绘 图 表 示 ） ， 手 术 进 行 的 主 要 步 骤 ， 包 括 切 除 范 围 ， 缝 合 方 式 、 缝 线 种 类与 规 格 ， 特 殊 补 片 或 移 植 物 的 种 类 ， 来 源 与 规 格 ， 引 流 物 放 置 部 位 ， 创 口 处 理 方 式 等 ；术 中 有 予 以 特 殊 处 理 如 气 管 切 开 ， 呼 吸 器 的 使 用 ， 或 体 外 循 环 ， 除 颤 器 的 使 用 等 均 应 作扼 要 说 明 。５ 、 如 改 变 原 手 术 计 划 ， 需 阐 明 理 由 。６ 、 要 记 录 术 中 出 血 量 、 输 血 量 、 输 液 量 、 切 除 肿 块 的 大 小 、 剖 面 情 况 ， 脓 液 （ 或渗 液 、 血 液 ） 量 ， 以 及 手 术 标 本 是 否 送 病 理 ； 去 向 如 何 要 加 以 说 明 。７ 、 术 中 麻 醉 及 麻 醉 中 病 人 情 况 以 及 所 发 生 的 意 外 情 况 、 麻 醉 效 果 。

８ 、 缝 合 切 口 前 清 点 手 术 器 械 和 敷 料 。９ 、 手 术 记 录 要 求 第 一 手 术 者 亲 自 写 ， 如 系 第 一 助 手 所 写 也 需 术 者 签 名 负 责 。１ ０ 、 术 中 所 使 用 的 特 殊 置 换 物 、 器 材 等 ， 要 将 其 名 称 、 型 号 、 产 地 、 使 用 期 限 等说 明 贴 在 病 历 上 备 查 。 二 十 、 再 入 院 病 历 的 书 写 及 格 式（ 一 ） 、 “ 第 ╳ 次 入 院 病 历 ”（ 以 住 入 本 院 次 数 计 算 ） ；（ 二 ） 、 主 诉 ： 应 为 本 次 入 院 的 主 诉 ；（ 三 ） 、 现 病 史 ： 过 去 入 院 如 果 和 本 次 入 院 是 一 个 系 统 的 病 ， 则 应 在 本 次 入 院 主 诉之 后 对 历 次 有 关 入 院 经 过 （ 含 次 数 及 日 期 ） 和 整 个 病 程 发 展 过 程 作 一 十 分 精 炼 的 小 结 ，内 容 包 括 ： 前 次 住 院 时 的 疾 病 情 况 ， 症 状 、 体 征 、 化 验 检 查 、 治 疗 、 主 要 用 药 及 效 果 ，以 及 新 出 现 的 情 况 （ 包 括 并 发 症 等 ） ， 住 院 期 间 未 解 决 的 问 题 ， 有 阳 性 意 义 的 过 去 史 ；药 物 过 敏 史 ， 出 院 时 最 后 诊 断 （ 包 括 病 理 诊 断 ） ， 出 院 时 病 情 及 出 院 医 嘱 。 然 后 开 始 写

本 次 入 院 的 问 题 ； 如 果 过 去 入 院 和 本 次 完 全 无 关 ， 则 在 主 诉 后 直 接 写 本 次 入 院 情 况 ， 而把 历 次 入 院 次 数 、 日 期 及 简 单 经 过 写 入 既 往 史 。 对 既 往 曾 在 本 院 住 院 治 疗 过 的 其 他 系 统疾 病 ， 本 次 住 院 仍 需 继 续 诊 治 的 ， 可 在 现 病 史 内 另 起 一 行 记 述 。（ 四 ） 、 再 次 和 多 次 入 院 时 的 入 院 记 录 及 首 次 病 程 ， 应 由 住 院 医 师 书 写 “ 第 ╳ 次 入院 记 录 ”及 首 次 病 程 记 录 ， 不 得 由 实 习 医 师 代 写 或 实 习 医 师 代 写 后 住 院 医 师 签 字 （ 写 病历 机 会 少 的 实 习 医 师 可 同 时 写 住 院 病 历 ） 。（ 五 ） 、 不 管 是 第 几 次 入 院 ， 如 果 在 某 个 科 是 第 一 次 入 院 ， 则 仍 应 由 实 习 医 师 （ 或相 当 于 实 习 医 师 的 人 员 ） 写 该 科 的 大 病 历 ， 并 由 住 院 医 师 写 该 次 的 入 院 记 录 。格 式 ： 第 ╳ 次 入 院 记 录姓 名 性 别 年 龄 （ 普 通 项 目 如 前 ）主 诉 ：

- 13 -

现 病 史 ：既 往 史 ：余 …… 同 入 院 记 录 入 院 诊 断住 院 医 师 签 名二 十 一 、 出 院 记 录 的 书 写由 实 习 医 师 或 住 院 医 师 书 写 ， 如 实 习 医 师 所 写 ， 则 必 须 有 上 级 医 生 的 审 核 及 签 名 ，出 院 记 录 在 病 人 出 院 前 一 天 完 成 ， 医 生 要 认 真 书 写 供 病 人 复 诊 或 随 访 时 参 考 ， 其 格 式 与入 院 记 录 类 似 ：（ 一 ） 、 一 般 项 目 ： 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 入 院 日 期 、 出 院 日 期（ 提 前 写 出 院 记 录 者 不 要 忘 记 在 出 院 时 填 写 出 院 日 期 ） 。

（ 二 ） 、 内 容 包 括 全 部 病 历 主 要 内 容 的 摘 要１ 、 主 诉 ；２ 、 入 院 时 情 况 （ 包 括 简 要 病 史 、 主 要 的 体 格 检 查 辅 助 检 查 ） ；３ 、 入 院 诊 断 ；４ 、 诊 疗 经 过 ： 住 院 期 间 病 情 演 变 过 程 需 详 细 书 写 ， 检 查 化 验 结 果 主 要 项 目 要 详 细具 体 ， 甚 至 病 理 或 造 影 等 重 要 报 告 结 果 要 将 其 抄 入 ， 详 述 诊 疗 经 过 和 治 疗 效 果 ； 如 使 用特 殊 药 物 如 激 素 或 化 疗 、 放 疗 等 ， 要 注 明 药 名 及 使 用 剂 量 的 总 剂 量 以 及 时 限 及 拟 继 续 使用 的 疗 程 、 总 剂 量 及 具 体 用 法 ； 如 手 术 病 人 要 注 明 手 术 名 称 及 病 理 检 查 结 果 ； 诊 治 还 存在 什 么 问 题 均 需 说 明 。 目 前 情 况 ： 需 详 细 介 绍 疾 病 或 术 后 恢 复 情 况 ， 出 院 时 必 须 记 录 出院 前 一 天 病 人 的 生 命 体 征 ， 血 压 、 脉 搏 、 呼 吸 、 体 温 情 况 ， 是 否 还 遗 有 症 状 、 阳 性 体 征和 化 验 结 果 ， 要 说 明 外 科 手 术 后 病 人 的 伤 口 愈 合 情 况 ， 留 置 否 引 流 管 ， 石 膏 及 拆 线 否 等情 况 。５ 、 出 院 诊 断 ： 字 迹 要 清 楚 ， 诊 断 要 用 全 名 称 ， 符 合 国 际 疾 病 分 类 的 规 定 。 诊 断要 写 中 文 名 称 ， 如 加 写 英 文 诊 断 要 写 在 中 文 诊 断 后 面 的 括 弧 内 。

６ 、 出 院 时 需 记 录 向 病 人 交 待 的 出 院 后 注 意 事 项 （ 要 求 具 体 ） ， 如 定 期 复 查 血 象 、在 医 师 指 导 下 逐 减 激 素 用 量 等 ， 以 及 随 诊 日 期 ， 复 查 内 容 等 。７ 、 出 院 时 带 药 的 药 名 ， 对 总 剂 量 及 用 法 等 均 应 写 清 楚 （ 复 写 第 二 页 字 迹 力 求 看 清为 准 ） 。８ 、 出 院 记 录 要 求 在 出 院 前 一 天 完 成 ， 因 故 不 能 完 成 者 最 迟 要 求 在 患 者 出 院 24 小时 内 完 成 。 二 十 二 、 入 出 院 记 录 的 书 写住 院 时 间 不 超 过 24 小 时 的 写 “ 入 出 院 记 录 ” ， 书 写 内 容 要 求 如 下 ：（ 一 ） 、 一 般 项 目 ： 如 姓 名 、 年 龄 、 性 别 、 职 业 、 入 院 时 间 、 出 院 时 间 等 同 出 院 记录 。

- 14 -

（ 二 ） 、 具 体 内 容 ：1、 主 诉 。2、 入 院 时 情 况 ： 说 明 诊 断 ， 拟 入 院 做 何 检 查 或 治 疗 ；诊 治 经 过 ： 入 院 后 做 了 那 些 检 查 和 治 疗 ， 如 人 工 流 产 、 诊 断 性 刮 宫 、 化 疗 、 腹 腔 镜 检 查或 系 某 种 治 疗 等 。3、 出 院 时 情 况 ： 如 非 预 料 中 事 由 而 出 院 的 ， 如 发 热 感 冒 、 化 疗 病 人 白 血 球 低 、 月经 提 前 至 或 家 中 有 急 事 等 不 能 继 续 住 院 诊 治 者 记 录 清 楚 原 由 即 可 。 如 已 写 了 入 院 记 录者 ， 可 在 入 院 记 录 后 按 可 出 院 原 因 及 出 院 医 嘱 ： 含 是 否 带 药 及 注 意 事 项 。4、 出 院 时 诊 断 ：5、 出 院 医 嘱 。 住 院 医 师 签 名二 十 三 、 死 亡 记 录 的 书 写

要 求 由 住 院 医 师 书 写 ， 格 式 同 出 院 记 录 。 要 求 死 亡 记 录 于 患 者 死 亡 后 24 小 时 内 完成 。 内 容 包 括 ：（ 一 ） 、 一 般 项 目 ： 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 职 业 、 籍 贯 、 入 院 日 期 、 手 术 日 期 及 死 亡日 期 （ 含 具 体 时 间 ） 写 在 病 历 的 右 上 角 ；（ 二 ） 、 主 诉（ 三 ） 、 入 院 时 情 况 ： 包 括 症 状 、 体 征 、 各 项 检 查 结 果 及 入 院 诊 断 ；（ 四 ） 、 住 院 经 过 ： 住 院 后 病 情 演 变 和 治 疗 经 过 ， 病 情 突 然 恶 化 的 具 体 时 间 ， 可 能发 生 恶 化 的 原 因 ， 恶 化 后 病 情 抢 救 经 过 ， 上 级 医 师 指 导 抢 救 的 具 体 治 疗 抢 救 措 施 及 其 他科 室 会 诊 的 意 见 ， 临 终 前 在 场 的 参 加 抢 救 的 医 师 及 职 称 尤 其 要 写 明 哪 一 级 上 级 医 师 在场 。 如 系 夜 间 猝 死 ， 应 记 录 参 加 抢 救 的 护 士 姓 名 。（ 五 ） 、 死 亡 原 因 及 具 体 时 间 （ 年 、 月 、 日 、 时 分 ） ；（ 六 ） 、 死 亡 诊 断 应 以 主 管 的 主 治 医 师 审 核 后 决 定 为 准 。附 件 I

病 案 首 页 填 写 要 求1、 病 案 首 页 的 内 容 是 根 据 卫 生 部 及 我 市 医 疗 质 量 控 制 和 医 院管 理 的 需 要 而 设 计 的 。２ 、 病 案 首 页 的 设 计 ， 考 虑 到 病 人 身 份 的 识 别 ， 病 案 资 料 的检 索 、 医 院 管 理 、 医 疗 质 量 评 价 、 统 计 、 医 疗 等 多 方 面 的 信 息 需 要 ， 所 以 在 设 计 时 引 进了 一 些 很 有 意 义 的 项 目 ， 如 身 份 证 号 、 邮 政 编 码 、 费 用 等 。 这 些 项 目 必 须 和 其 他 项 目 一样 认 真 填 写 ， 保 证 质 量 。３ 、 凡 列 有 方 格 的 填 写 项 目 ， 应 在 “ 口 ” 内 填 写 数 字 。４ 、 职 业 ： 须 填 写 具 体 工 作 类 别 ， 如 ： 车 工 、 公 务 员 、 教 师 、学 生 工 会 干 部 等 ， 不 能 笼 统 地 填 写 ， 如 退 休 、 工 人 、 干 部 ， 把 农 民 写 成 其 他 ， 等 同 于 待业 。 ５ 、 主 要 诊 断 ： 应 写 住 在 本 科 的 主 要 诊 断 。

- 15 -

６ 、 院 内 感 染 ： 指 在 院 内 获 得 的 感 染 ， 不 包 括 入 院 时 已 存 在的 感 染 ， 要 求 填 写 感 染 名 称 ， 如 泌 尿 系 感 染 、 呼 吸 道 感 染 、 胃 肠 道 感 染 等 。 有 充 分 的 流行 病 学 资 料 证 实 有 医 院 交 叉 感 染 存 在 时 ， 也 可 以 认 为 是 院 内 感 染 。 败 血 症 ： 只 有 得 到 有意 义 的 阳 性 血 培 养 结 果 时 ， 才 能 诊 断 。 针 刺 部 位 感 染 ： 在 针 刺 部 位 有 脓 性 分 泌 物 排 出 或出 现 典 型 的 感 染 体 征 （ 血 栓 性 静 脉 炎 ， 只 有 当 原 抽 出 的 针 管 分 离 培 养 得 到 阳 性 结 果 才 认为 是 感 染 ） 。７ 、 切 口 愈 合 等 级 标 准 如 下 表 ：切 口 分 类 切 口 分 类 /愈 合 等 级 切 口 类 别 /愈 合 等 级 意 义Ⅰ 类 切 口 Ⅰ /甲 无 菌 切 口 ， 切 口 愈 合 良 好Ⅰ /乙 无 菌 切 口 ， 切 口 愈 合 欠 佳Ⅰ /丙 无 菌 切 口 ， 切 口 化 脓

Ⅱ 类 切 口 Ⅱ /甲 污 染 切 口 ， 切 口 愈 合 良 好Ⅱ /乙 污 染 切 口 ， 切 口 愈 合 欠 佳Ⅱ /丙 污 染 切 口 ， 切 口 化 脓Ⅲ 类 切 口 Ⅲ /甲 感 染 切 口 ， 切 口 愈 合 良 好Ⅲ /乙 感 染 切 口 ， 切 口 愈 合 欠 佳Ⅲ /丙 感 染 切 口 ， 切 口 化 脓8、 手 术 编 码 ： 指 ICD 系 统 的 操 作 分 类 编 码 。9、 对 肝 功 能 异 常 的 病 人 ， 必 须 要 有 HBsAg 的 检 查 结 果 ， 以免 活 动 性 有 传 染 性 的 乙 型 肝 炎 漏 报 。10、 特 殊 检 查 项 目 及 次 数 ： 系 指 附 件 一 所 列 项 目 （ 或 检 查 费用 超 过 100 元 的 检 查 项 目 ， 以 及 与 诊 断 密 切 相 关 的 检 查 项 目 ） 。11、 特 殊 治 疗 的 项 目 及 次 数 ： 系 指 附 件 二 所 列 项 目 （ 包 括 每 次 治 疗 费 用 超 过 100 元 ，暂 未 列 入 的 治 疗 项 目 ） ， 手 术 、 化 疗 、 放 疗 等 均 应 包 括 在 内 。

二 十 三 、 病 历 书 写 注 意 事 项（ 一 ） 、 病 历 书 写 要 求 文 字 通 顺 简 练 、 字 迹 清 晰 、 无 错 别 字 、 自 造 字 及 非 国 际 通 用的 中 、 英 文 缩 写 。 要 求 用 中 文 医 学 术 语 书 写 病 历 。 书 写 内 容 要 求 真 实 完 整 ， 重 点 突 出 ，条 理 段 落 清 晰 ， 有 综 合 分 析 意 见 ， 病 史 无 重 大 遗 漏 ， 查 体 要 求 系 统 、 全 面 、 准 确 。 分 析讨 论 要 有 逻 辑 性 ， 科 学 性 。 病 历 内 容 不 允 许 有 任 何 涂 改 。（ 二 ） 、 病 案 首 页 （ 病 历 的 第 一 页 ）1、 一 份 病 历 不 能 有 两 个 病 案 号 ， 如 发 现 病 案 号 有 问 题 请 立 即 与 病 案 科 整 理 组 联 系 ，电 话 5571， 以 便 查 询 纠 正 。2、 首 页 正 反 两 面 上 的 内 容 ， 不 能 空 项 ， 有 则 文 字 表 示 ， 无 则 划 “ ／ ”标 记 ， 但 血 型未 查 只 能 写 “ 未 查 ”,不 能 以 “ ／ ”或 “ 0”表 示 ， 以 免 与 O 型 血 相 混 ， 首 页 Ⅱ 页 中 的 特 殊检 查 ， 凡 检 查 费 暂 定 在 100 元 以 上 者 或 对 诊 断 有 主 要 意 义 者 需 要 填 写 。 特 殊 治 疗 是 指 手术 治 疗 、 化 疗 、 放 疗 、 新 疗 法 等 。 首 页 上 的 身 份 证 号 及 邮 政 编 码 号 由 住 院 处 负 责 填 写 。但 急 诊 入 院 病 人 由 接 收 病 人 的 住 院 医 师 负 责 填 写 。

- 16 -

（ 三 ） 、 色 彩 标 记 问 题 ： 病 历 书 写 要 求 用 蓝 黑 墨 水 书 写 。 病 历 中 各 个 大 标 题 用 红 墨水 笔 书 写 。 血 型 、 过 敏 药 物 ， 化 验 异 常 者 用 红 墨 水 笔 或 红 园 珠 笔 标 记 。 查 房 记 录 副 教 授以 上 职 称 者 ， 在 姓 名 及 职 称 下 面 要 用 红 园 珠 笔 或 红 铅 笔 划 线 标 记 ， 而 主 治 医 师 用 蓝 色 铅笔 或 园 珠 笔 标 记 划 线 标 记 ， 要 求 划 线 要 直 。（ 四 ） 、 血 尿 便 三 大 常 规 ： 内 科 系 统 住 院 两 天 以 上 者 要 求 三 者 全 查 ； 外 科 系 统 要 求至 少 查 血 、 尿 常 规 ， 至 于 大 便 常 规 检 查 则 根 据 病 情 酌 定 ， 也 可 酌 情 抄 写 门 诊 近 期 （ 一 周内 ） 所 查 的 血 、 尿 、 便 化 验 结 果 。 三 大 常 规 回 报 单 内 容 要 逐 项 抄 在 检 验 记 录 表 上 ， 同 时化 验 单 还 要 贴 在 化 验 粘 贴 单 上 ， 以 备 查 询 。 要 标 记 所 有 检 查 及 化 验 单 的 报 告 单 ， 项 目 名称 正 常 者 用 蓝 黑 墨 水 笔 标 记 ， 异 常 者 用 红 色 墨 水 笔 或 园 珠 笔 （ 不 要 用 红 蓝 铅 笔 记 标 记 ，标 记 时 要 首 字 上 下 对 齐 ， 间 隔 为 一 个 字 的 距 离 ） 。（ 五 ） 、 出 院 前 要 检 查 各 种 影 像 学 及 特 殊 检 查 的 项 目 的 报 告单 ， 是 否 齐 全 ； 肝 功 能 不 正 常 者 ， 对 已 化 验 过 的 乙 肝 、 丙 肝 、 甲 肝 或 戊 肝 抗 体 化 验 报 告 ，未 回 的 要 追 回 ， 疑 为 肝 炎 或 可 诊 断 某 型 肝 炎 者 需 在 出 院 前 报 传 染 病 卡 片 。 如 单 项 转 氨 酶高 ， 确 有 据 考 虑 与 疾 病 或 药 物 治 疗 有 关 者 要 在 病 程 记 录 中 及 出 院 记 录 中 加 以 分 析 注 明 。

（ 六 ） 、 对 三 级 查 房 的 要 求1、 对 主 治 医 师 要 求（ 1） 、 首 次 查 房① 、 病 危 者 入 院 后 当 天 要 有 上 级 医 师 （ 包 括 主 治 医 师 ） 查 房 记 录 （ 夜 班 、 节 假 日 及双 休 日 可 由 住 院 总 医 师 、 二 线 值 班 医 师 执 行 ） 。② 、 病 重 者 入 院 后 ， 次 日 要 有 上 级 医 师 查 房 记 录 。③ 、 一 般 病 人 入 院 后 ， 主 治 医 师 首 次 查 房 不 得 超 过 48 小 时 （ 节 假 日 及 双 休 日 不 例外 ， 可 由 住 院 总 医 师 查 房 ， 此 时 只 要 求 解 决 医 疗 上 的 问 题 ） 。④ 、 首 次 查 房 内 容 ： 要 求 核 实 下 级 医 师 书 写 之 病 史 有 无 补 充 ， 体 征 有 无 新 发 现 。 陈述 诊 断 根 据 和 鉴 别 诊 断 ， 提 出 下 一 步 诊 疗 计 划 和 具 体 医 嘱 。（ 2） 、 常 规 查 房① 、 对 病 危 者 ： 要 求 要 有 上 级 查 房 （ 包 括 主 治 医 师 ） ， 至 少 每 天 一 次 ， 脱 离 危 险 期可 改 隔 日 查 房 。② 、 对 医 嘱 上 病 重 者 ： 查 房 每 日 一 次 或 隔 日 一 次 ， 最 长 间 隔 不 得 超 过 三 天 。

③ 、 对 一 般 病 人 ： 查 房 根 据 病 情 一 般 每 周 二 次 。 查 房 内 容 ： 要 求 有 教 学 意 识 ， 查 房时 结 合 病 人 作 全 面 讨 论 及 示 教 或 报 告 文 献 综 述 以 及 诊 疗 上 的 新 进 展 。 查 房 时 对 下 级 医 师的 病 案 书 写 要 进 行 检 查 ， 及 时 发 现 问 题 并 给 予 具 体 指 导 。（ ３ ） 、 对 诊 断 不 清 或 治 疗 困 难 的 病 人 要 提 请 主 任 查 房 及 专 业 组 查 房 协 助 解 决 。（ ４ ） 、 对 疑 难 病 例 及 有 教 学 价 值 的 病 例 ， 提 请 主 任 组 织 定 期 的 全 科 查 房 。（ ５ ） 、 主 治 医 师 与 病 房 护 士 长 共 同 主 持 病 房 早 晨 交 班 会 ， 听 取 夜 班 护 士 及 医 师 的交 班 ， 了 解 夜 间 危 重 病 人 的 情 况 等 内 容 。2、 对 住 院 医 师 的 要 求 ：（ １ ） 、 住 院 医 师 每 天 至 少 完 成 早 晨 查 房 及 晚 查 房 各 一 次 ， 重 点 查 看 危 重 及 新 入 院的 病 人 ， 而 晚 查 房 需 巡 视 全 病 房 的 病 人 ， 随 时 深 入 了 解 及 记 录 病 人 病 情 ， 关 心 病 人 的 饮食 起 居 及 思 想 精 神 状 态 。 在 病 程 记 录 中 提 出 进 一 步 的 诊 断 意 见 及 修 改 医 嘱 的 建 议 。（ ２ ） 、 要 及 时 检 查 诊 疗 计 划 的 落 实 ， 检 查 各 种 化 验 及 检 查 报 告 的 回 归 及 其 结 果 ，

- 17 -

指 导 实 习 医 师 粘 贴 好 报 告 单 按 规 定 加 以 标 记 并 根 据 报 告 结 果 进 行 相 应 的 处 理 。（ ３ ） 、 检 查 、 修 改 、 补 充 实 习 医 师 所 写 的 病 历 。（ ４ ） 、 取 血 作 各 种 化 验 检 查 ， 各 种 穿 刺 操 作 要 开 临 时 医 嘱 。3、 对 住 院 总 医 师 的 要 求（ １ ） 、 负 责 全 院 各 科 会 诊 ， 参 加 抢 救 危 重 病 人 ， 指 导 住 院 医 师 处 理 新 病 人 。（ ２ ） 、 夜 间 及 节 假 日 负 责 本 科 病 危 病 重 病 人 、 新 病 人 的 查 房 指 导 值 班 住 院 医 师 处理 病 人 的 诊 疗 事 宜 ， 代 理 主 治 医 师 的 一 切 职 务 。４ 、 在 三 级 查 房 中 对 主 任 医 师 及 副 主 任 的 要 求（ 1） 、 科 主 任 查 房 每 周 全 科 查 房 每 周 一 次 ， 要 求 下 级 医 师及 护 士 参 加 。（ 2） 、 三 级 查 房 主 要 是 要 解 决 危 重 疑 难 病 例 的 诊 断 、 治 疗 问 题 ，决 定 重 大 手 术 的 各 项 原 则 的 术 前 讨 论 内 容 ， 同 时 进 行 教 学 培 训 和 对 科 研 工 作 的 指 导 。 内容 要 求 能 体 现 该 学 科 的 医 教 研 水 平 ， 能 反 映 国 内 外 医 学 诊 疗 技 术 的 新 进 展 。 （ 二 级 及 一级 医 院 的 主 任 医 师 查 房 也 应 该 体 现 国 内 医 疗 技 术 的 新 进 展 ） 。

5、 对 三 级 医 院 要 求 能 做 到 ：（ 1） 查 房 与 专 题 讲 座 、 教 学 相 结 合 ， 针 对 疾 病 的 流 行 病 学 、病 理 机 制 、 药 理 的 新 进 展 ， 新 产 品 的 介 绍 ， 以 及 新 的 诊 断 手 段 ， 治 疗 方 法 ， 预 后 ， 预 防等 进 行 系 统 的 介 绍 。（ 2） 、 查 房 与 学 术 报 告 相 结 合 ， 结 合 国 内 外 学 术 报 告 ， 医 疗 刊物 ， 将 先 进 的 医 疗 、 科 研 信 息 传 达 给 各 级 医 师 。（ 3） 、 查 房 与 病 历 讨 论 相 结 合 ： 结 合 危 重 、 疑 难 病 例 就 疾 病 诊断 的 思 维 方 法 ， 逻 辑 推 论 检 查 方 法 的 印 证 ， 治 疗 措 施 的 选 择 ， 可 各 述 已 见 ， 进 行 探 讨 ，提 高 各 级 医 师 的 专 业 技 术 水 平 。查 房 与 检 查 病 历 质 量 相 结 合 ： 针 对 病 历 内 的 内 容 ， 内 涵 质 量 进 行 检 查 ， 不 断 提 高 各级 医 师 的 病 历 书 写 能 力 ， 使 病 历 达 到 真 实 、 可 靠 、 科 学 、 规 范 的 要 求 。在 有 条 件 的 医 院 ， 可 以 查 房 与 提 高 专 业 外 语 水 平 相 结 合 ： 利 用 多 种 形 式 ， 如 报 告 文献 、 提 问 、 测 验 及 奖 评 等 使 这 渗 透 到 查 房 工 作 中 ， 提 高 大 家 的 专 业 外 语 水 平 。查 房 与 医 德 医 风 建 设 相 结 合 ： 结 合 病 例 的 问 诊 、 查 体 等 示 范 ， 言 传 身 教 ， 表 扬 和 批

评 ， 树 立 良 好 的 医 德 医 风 ， 维 护 发 扬 优 良 的 传 统 和 形 象 。（ 七 ） 、 死 亡 讨 论 ：病 房 主 治 医 师 主 持 ， 与 下 级 医 师 一 起 对 每 位 死 亡 病 例 进 行 死 亡 病 例 讨 论 ， 重 点 讨 论诊 断 及 死 亡 原 因 ， 同 时 要 吸 取 经 验 教 训 。 如 有 较 多 争 议 的 病 历 可 以 在 科 主 任 组 织 领 导 下 ，扩 大 全 病 房 医 护 共 同 讨 论 。 讨 论 的 综 合 记 录 抄 件 要 求 归 入 病 历 保 存 。（ 八 ） 、 签 首 页 问 题１ 、 要 求 病 人 出 院 （ 或 死 亡 ） 后 24 小 时 内 完 成 出 院 或 死 亡 记 录 ， 可 在 病 房 签 好 首页 。 ２ 、 要 求 管 病 房 的 主 治 医 师 每 月 与 病 房 住 院 医 师 及 实 习 医 师 ， 到 病 案 科 对 一 个 月 内出 院 病 历 进 行 签 首 页 的 讨 论 及 补 签 漏 签 首 页 ， 要 求 对 疑 难 病 历 或 有 经 验 教 训 可 以 吸 取 的病 历 进 行 有 目 的 的 讨 论 ， 利 用 此 机 会 主 治 医 师 结 合 病 历 进 行 教 学 小 讲 课 ， 必 要 时 可 请 专家 参 加 讨 论 进 行 教 学 。 病 案 科 登 记 各 科 对 签 首 页 讨 论 制 度 的 执 行 情 况 作 有 关 记 录 ， 定 期

- 18 -

向 院 领 导 、 医 务 处 汇 报 ， 并 将 其 情 况 返 馈 给 各 科 室 领 导 。（ 九 ） 、 病 历 摘 要 、 交 接 班 记 录 、 阶 段 小 结 、 转 科 记 录 、 抢 救 记 录 ， 均 需 与 前 文 衔接 中 间 不 留 空 白 。（ 十 ） 、 对 各 种 有 创 伤 性 的 检 查 和 治 疗 ， 各 种 激 素 及 免 疫 抑 制 的 治 疗 用 药 ， 以 及 自费 药 等 的 使 用 ， 都 要 求 有 病 人 或 直 系 亲 属 的 签 名 同 意 后 使 用 。