急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023

684 Chin J Stroke, Jun 2023, Vol 18, No.6 开放获取（Open Access）
·指南与共识·
急性缺 血性卒中血管内治疗中国
指南2 0 23
中国卒中学会，中国卒中学会神经介入分会，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会
介入学组
通信作者单位 【关键词】 缺血性卒中；动脉粥样硬化；大血管闭塞；血管内治疗；机械取栓；时间窗；桥接治疗
北京 100070
【DOI】 10.3969/j.issn.1673-5765.2023.06.010
首都医科大学附属北京
天坛医院介入神经病学科
（缪中荣）
卒中是致残和致死的主要疾病之一，急 对特定人群急诊血管内治疗给予了最高级别的
首都医科大学附属北京
天坛医院神经病学中心 性缺血性卒中约占全部卒中的80%。急性缺 推荐。
（王拥军）
血性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血 2015年至今，急性缺血性卒中血管内治疗
通信作者
缪中荣
管，挽 救 缺 血 半 暗 带。目 前 被 证 实 有 效 的 急 性 在多方面取得了研究进展。DWI或CTP联合
[e-mail]
缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是 临床不匹配对醒后卒中和晚就诊卒中患者使
王拥军
[1-3]
yongjunwang1962@
静脉rt-PA溶栓 。对静脉溶栓随机对照试 用Trevo装置行神经介入治疗（DWI or CTP
aliyun.com
验（random control trial，RCT）的荟萃分 assessment with clinical mismatch in the
析证实发病4.5 h内静脉rt-PA溶栓有明确获 triage of wake up and late presenting
[4]
益，而且溶栓时间越早，获益越大 。由 于 静 脉 strokes undergoing neurointervention
with trevo，DAWN）研究和影像评估筛
溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益
的患者不到缺血性卒中患者的3%，同时其治 选缺血卒中患者血管内治疗（endovascular
疗效果依然有巨大的优化空间：与对照组相 therapy following imaging evaluation
比，静脉溶栓后3～6个月死亡率未明显降低，高 for ischemic stroke，DEFUSE）3研究的发
达17.9%，且2/3的患者依然遗留有不同程度的 表将急诊血管内治疗时间窗由原来的6 h扩展
[15-16]
残疾，尤其对合并大血管闭塞或病情较重的患 到2 4 h 。结 合 多 项 最 新 研 究 结 果 ，美 国
者治疗效果不佳，其静脉溶栓的血管再通率低 心脏学会（American Heart Association，
[5]
（13%～18%） 。因 此 ，国 内 外 学 者 一直 在 探 索 A H A ）/ 美 国 卒 中 学 会（ A m e r i c a n S t r o k e
对大血管闭塞急性缺血性卒中患者的血管内治 Association，ASA）在2018年急性缺血
疗方法。 性卒中早期治疗指南中对急诊血管内治疗
2013年初发表的3项多中心、前瞻性RCT 的推荐进行了大幅度修改，欧洲卒中组织
均未能证明血管内治疗相比静脉溶栓的优越 （European Stroke Organization，ESO）也更
[6-8] [17]
性 。随着技术、材料以及筛选策略的更新， 新了其相关指南推荐 。
自2014年底开始，一系列相关研究相继得出了 近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅
较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大 增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适
血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，以机械取 宜人群，基于这些最新研究证据，中国卒中学
[9-14]
栓为主的血管内治疗可带来明确获益 。基 会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征
于主要针对可回收支架治疗缺血性卒中的6项 求建议并讨论，在《急性缺血性卒中血管内治
机械取栓RCT的结果，2015年国内外相关指南 疗 中国 指 南 2 0 18 》的 基 础 上，根 据 新发 现 和 新开放获取（Open Access） 中国卒中杂志 2023年6月 第18卷 第6期 685
[18]
证 据 进 行 了 推 荐 和 建 议 的 更 新，制 定 了《 急 性 及有效性 。意 向 治 疗 分 析 结 果 显 示 ，试 验 组
缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》，旨在 3 个月神 经 功 能 预 后良 好（m R S 评 分 ≤ 2 分）的
总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最 比 例 高 于 对 照 组（4 0 % v s. 25%，P= 0 . 0 4 ）；试
新 研 究 进 展，提 出 适 合 我 国 急性 缺 血 性 卒 中血 验 组 6 6 % 的 患 者 实 现 了 大 脑 中 动 脉 再 通 ，而 对
管内 治 疗 临 床 可参 考 的 标准 及管 理 方 法。建 议 照组中这个比例仅为18%（P＜ 0 . 0 0 1）；试 验 组
临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实 症状性颅内出血（symptomatic intracerebral
际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的 h e m o r r h a g e ，s I C H）的 发 生率为1 0 % ，对 照 组
个体化治疗。 为 2 %（P=0.06）；两组死亡率相似。MELT比
本指南采用的推荐分类及证据水平参照中 较了卒中发病6 h内药物治疗与动脉使用尿激
国卒中学会的指南推荐意见分类和证据等级级 酶治疗的效果，主要终点为3个月神经功能预
别（ 表 1）。 后良好（mRS评分≤2分），研究结果显示，治
疗组达到3个月神经功能预后良好的比例较对
1 急性缺血性卒中血管内治疗的循证医学证据 照 组 高（4 9.1 % v s. 36.8%，P= 0 . 3 5 ），总 体 治 疗
1.1 动脉溶栓治疗 效果及sICH发生率与PROACT Ⅱ研究的结果
[19]
急性缺血性卒中动脉溶栓的证据主要来 一致 。前期探索性试验在小样本研究中评估
自两项RCT：动脉内应用重组尿激酶原治疗急 了静脉使用小剂量rt-PA联合动脉溶栓的疗
性脑血栓栓塞Ⅱ（prolyse in acute cerebral 效。卒中急诊管理（emergency management
thromboembolism Ⅱ，PROACT Ⅱ）研究 of stroke，EMS）研究、卒中介入治疗研究
和 大 脑中动脉 栓 塞 局 部 纤溶试 验（m i d d l e （interventional management study，IMS）
cerebral artery embolism local fibrinolytic Ⅰ和Ⅱ的 结 果 显 示 ，静 脉 r t - PA 联 合 动 脉 溶 栓
[20-22]
intervention trial，MELT）。PROACT Ⅱ研 治疗组的神经功能预后显著优于对照组 。
究是一项多中心前瞻性RCT，共纳入180例发 EMS研究旨在验证发病3 h内静脉溶栓联合动
病6 h内的大 脑中动脉 M1段或M 2 段闭塞患者， 脉局部rt-PA溶栓的可行性、有效性及安全性，
比较重组尿激酶原联合肝素动脉溶栓（试验 结果显示，尽管静脉联合动脉溶栓不能改善患
组）与单纯肝素动脉溶栓（对照组）的安全性 者的临床预后，但其具有可行性且更容易达到
表1 推荐分类和证据级别
Ⅰ类 Ⅱa类 Ⅱb类 Ⅲ类
获益>>>风险 获益>>风险 获益≥风险 无益或有害
应 实 施 /给 予操 作/治疗 需 要 有专门目的 的 研 究 需 要多个目的 的 研 究， 更多
实 施 /给 予操 作/治疗 是 合 登 记 数 据 会 有用
理的 可 考虑实 施 /给 予操 作/治疗
A 级： · 推荐 操 作/治疗有 用/有 效 ·推 荐 倾 向 于 操 作 / 治 疗 有 ? · 关于有效性 /疗 效的推荐未 · 推荐 操 作/治疗没 有 用/无
·评 估 多 个人 群 用/有 效 被 广 泛 认可 效， 甚至 可能有害
·证 据 来 自 多 项 R C T 或 m e t a ·多 项 R C T 或 m e t a 分 析 提 供 了 · 多项 R C T或 m e t a 分析得出 ? · 多项 R C T或 m e t a 分析得出的 ·来 自 多 项 R C T 或 m e t a 分 析 提
分析 足够证据 的证据不一 致 证据 相当不一 致 供了足够 证 据
B 级： · 推荐 操 作/治疗有 用/有 效 ·推 荐 倾 向 于 操 作 / 治 疗 有 ? · 关于有效性 /疗 效的推荐未 · 推荐 操 作/治疗没 有 用/无
·评 估 人 群 有 限 用/有 效 被 广 泛 认可 效 甚至 可能有害
，
·证 据 来 自 单 项 R C T 或 非 随 ·证 据 来 自 单 项 R C T 或 非 随 机 ·单 项 R C T 或 非 随 机 研 究 得 出 ·单 项 R C T 或 非 随 机 研 究 得 出 ·证 据 来 自 单 项 R C T 或 非 随 机
机研 究 研究 的证据不一 致 的证据 相当不一 致 研究
C 级： · 推荐 操 作/治疗有 用/有 效 ·推 荐 倾 向 于 操 作 / 治 疗 有 ? · 关于有效性 /疗 效的推荐未 · 推荐 操 作/治疗没 有 用/无
·评 估 人 群 非 常 有 限 用/有 效 被 广 泛 认可 效， 甚至 可能有害
·专 家 共 识 意 见， 病例研究， ·专 家 共 识 意 见， 病例研 究， ·专 家 意 见 有 分 歧， 病例研究， ·专 家 意 见 有 分 歧， 病例研究， · 专家的共识 意见， 病例研究，
或诊 疗标 准 或诊 疗标 准 或诊 疗标 准 或诊 疗标 准 或诊 疗标 准
注：RCT—随机对照试验。686 Chin J Stroke, Jun 2023, Vol 18, No.6 开放获取（Open Access）
血管再通。IMS I探讨了静脉联合动脉溶栓的 栓后动脉溶栓用量rt-PA不超过30 mg或尿激
可行性和安全性，结果显示，联合溶栓组的3 酶不超过40万IU，单纯动脉溶栓尿激酶最大
[26]
个月死亡率较对照组低，但该差异未达到统计 剂量为120万IU 。来自法 国的急性 缺 血性 卒
学 意 义 ，另 外，联 合 溶 栓 组 的 s I C H 发 生 率 与 对 中动脉取栓试验及费效评估（trial and cost
[20]
照组相似 。IMS Ⅱ比较了低剂量静脉rt-PA effectiveness evaluation of intra-arterial
（0.6 m g / k g）溶 栓 和 动脉 r t-PA（2 2 m g）溶 thrombectomy in acute ischemic stroke，
栓的有效性和安全性，并与美国国立神经 THRACE）中干预组将动脉内注射rt-PA（最
疾病和卒中研究院（National Institute of 大 量 为 0.3 m g / k g）作为 机 械 取 栓 后 仍 有远
Neurological Disorders and Stroke，NINDS） 端血管持续闭塞患者的补充治疗措施之一，但
研 究 中 的 r t- PA 组 比 较，结 果 显 示，I M S Ⅱ中 必 须 是 在 尝 试 机 械 取 栓 效 果 不 佳 时 采 用 。该
3个月时达到mRS评分0～2分的患者比例更高 试 验 的 1 4 1 例 患 者 中 有 1 5 例（1 1 %）在 机 械 取 栓
（46% v s. 3 9 % ），s C H 的 发 生 率 也 更 高 ，但 死 亡 后进行了动脉内溶栓治疗，平均rt-PA用量为
[21]
率较低 。I MS Ⅱ中血管完全再通（T I M I 3级） 8 . 8 m g 。研 究 结 果 显 示 ，与 单 纯 机 械 取 栓 相 比 ，
[14]
率仅为4%，部分再通（TIMI 2或3级）率为60%。 联合动脉内溶栓对临床预后没有影响 。
上述研究均是针对前循环急性缺血性 1.2 机械取栓治疗
[23]
卒 中患 者 的 临 床 探 索，L i n d s b e r g 等 报道 机械取栓因为具有以下诸多理论上的优点，
了静脉或动脉溶栓治疗420例基底动脉闭塞 因而受到广泛关注：快速血管再通，更低的出血
[27]
患者的效果，显示动脉溶栓血管再通率更高 转化率以及较长的治疗时间窗 。美 国 食品 及
（65% v s. 53%，P=0.05），但死亡率和致残率 药品管理局（Food and Drug Administration，
与静脉 溶 栓 差异无 统计 学 意义 。基 底动脉国 FDA）分别在2004年和2008年批准了Merci
?
际合作研究（basilar artery international Retrieval和Penumbra Aspiration Systems?
cooperation study，BASICS）是一项前瞻性 作为第一代机械取栓装置。
登记研究，分析了619例急性发病的基底动脉 2 0 1 3 年，3 项 评 估 血管 内 机 械 取 栓 治 疗
闭塞患者的临床治疗效果，其中592例患者资 急性缺血性卒中的试验——IMS Ⅲ、机械血
料被最终纳入分析，分别采用了抗栓治疗（183 栓切除术治疗卒中栓子的机械取栓血管再通
例）、静脉溶栓治疗（121例）或动脉溶栓治疗 （mechanical retrieval and recanalization
（288例），数据分析显示，上述3种治疗方案的 of stroke clots using embolectomy，MR
[24]
效果无显著差异 。 RESCUE）研究以及动脉溶栓对比系统溶栓
在 多 项 血管 内 治 疗 研 究 中，经 动 脉 溶 治疗急性缺血性卒中（intra-arterial versus
栓治疗的获益有限，常作为挽救性治疗，而 systemic thrombolysis for acute ischemic
不是主要治疗。荷兰急性缺血性卒中血管 stroke，SYNTHESIS EXPANSION）研究均
内治疗多中心随机临床试验（multicenter 报道了阴性结果。这3项研究的结果均发表在
[6-8]
randomized clinical trials of endovascular NEJM上 ，受 到 广 泛 关 注 。这 3 项 研 究 均未能
treatment of acute ischemic stroke in the 证明血管内治疗的优越性，分析可能为以下原
netherlands，MR CLEAN）的干预组中有24 因：从发病到治疗的时间较长，采用的影像学
例患者（12.3%）使用机械取栓联合动脉溶栓 方法未能筛选出可能从血管内治疗获益的人群，
治 疗，仅 有 1 例 患 者（ 0 . 4 % ）单 纯 采 用 动 脉 溶 栓 血管再通率较预期低等。
[25]
治疗 。MR CLEAN动脉溶栓方案为静脉溶 FDA于2012年批准了Solitaire 和
?
Io
开放获取（Open Access） 中国卒中杂志 2023年6月 第18卷 第6期 687
[9]
T v ?支架取栓装置用于缺血性卒中的治 的研究 。该 研 究 纳 入 了 5 0 0 例 发 病 6 h 内 、经
疗。支架取栓装置的发明是卒中血管内治疗领 CTA证实的前循环大血管闭塞且NIHSS评
域的一项巨大进步，取栓支架具有导航性和快 分≥2分的患者，随机分为血管内治疗组和标准
速血管再通的优势，并且发生远期并发症的风 内科治疗组，血管内治疗组患者有97%使用支
险更低。支架取栓装置使用临时支架捕获血栓， 架取栓装置（但无一放置支架），主要终点为
通过与外周血管壁的挤压移动血栓来恢复血 90 d mRS评分。研究结果显示，血管内治疗组
流。撤出支架时，血栓被捕获到支架间隙内与支 的 2 4 h 血 管 再 通 率 较 高（8 0 % v s. 32%，OR 6.9，
架一同被 移 除。S o i t a i r e （C o v d e n）和 Tr e v o 95%CI 4.3～10.9），1周时中位脑梗死体积较
? ?
（Stryker）支架取栓装置是最早被FDA批准用于 小（4 9 m L v s. 80 mL），并且3个月的良好预后
治疗大血管闭塞性卒中的两种支架取栓装置。 （ m R S 评 分 0 ～2 分）率 更 高（3 3 % v s. 1 9 % ）。这
早期开展的RCT比较了支架取栓装置和 项研究的阳性结果非常显著，血管内治疗显著
Merci 设备的差异。Solitaire FR治疗急 提高了前循环大血管闭塞患者的血管再通率、
? ?
性缺血性卒中（Solitaire FR with the 血流再灌注程度以及神经功能预后良好的比例。
?
intention for thrombectomy，SWIFT）研 MR CLEAN的2年随访结果显示，与90 d随访
究比较了Solitaire 和MERCI 装置的效 结果一致，血管内治疗患者的长期神经功能仍
? ?
[30]
果，在入组113例患者后因有效性存在显著差 存在显著的获益 。
[28]
异而提前终止 。该研究中的血管再通定义 另一项血管内治疗的前瞻性RCT强调了从
为TIMI 2或3级，结果显示，Solitaire组血管 CT到血管再通的时间最短化，这项来自加拿
再 通 率 更 高（OR 4 .9，9 5 %CI 2.1～11.1）。同 大的血管内治疗小梗死灶和前循环近端闭塞
样，Solitaire组3个月时mRS评分≤2分的患者 并强调CT至再通时间最短化（endovascular
比 例 更 高（OR 2 . 8 ，9 5 %CI 1.2～6.2）。Trevo treatment for small core and anterior
对比Merci装置治疗大血管闭塞所致急性缺血 circulation proximal occlusion with
性卒中（Trevo versus Merci retrievers for emphasis on minimizing CT to
thrombectomy revascularisation of large recanalization times，ESCAPE）研究同样证
[10]
vessel occlusions in acute ischaemic stroke， 实了血管内治疗的显著效果 。因中 期 分 析 显
TREVO）2研究在178例大血管闭塞患者中比 示 血 管 内 治 疗 具 有 显 著 获 益 ，该 研 究 在 纳 入 了
较了Trevo? Retriever?和Merci?装置的取栓 316例大动脉闭塞性急性缺血性卒中患者后提
效果。该研究使用TICI分级评价血流再灌注情 前终止。入组患者随机接受标准内科治疗或标
况，Trevo组中TICI分级≥2级的患者比例更高 准内科治疗联合血管内治疗，主要终点为90 d
（OR 4 .2 ，9 5 %CI 1.9～9.7），3个月时达到mRS mRS评分，结果显示血管内治疗组在主要终
评分≤2分的患者比例更多（40.0% v s. 2 1 . 8 % ）， 点 方 面 显 著 获 益（OR 2 . 6 ，9 5 %CI 1.7～3.8，
[29]
但Trevo组有更高的死亡率倾向 。 P＜0.001）。此外，血管内治疗组90 d神经功
在证实了新一代支架取栓装置的有效性 能预后良好（mRS评分0～2分）比例显著增加
和安全性后，多项以新一代支架取栓装置为主 （53.0% v s. 29.3%，P＜0.001），死亡率显著降
要设备的RCT证实了对大血管闭塞患者进行 低（10.4 % v s. 19.0%，P= 0 . 0 4 ）。另 外 ，该 研 究
取栓治疗相比标准内科治疗的优势。 的所有亚组分析均发现有相似的获益，包括老
MR CLEAN是第1个证明血管内治疗相 年及发病6 h后的患者亚组。
比标准内科治疗大血管闭塞患者有显著获益 Solitaire 支架取栓治疗急性缺血性
?
i i l
e r688 Chin J Stroke, Jun 2023, Vol 18, No.6 开放获取（Open Access）
卒 中（ S o l i t a i r e ? with the intention for 校正后OR 2 .1，9 5 %CI 1 .1～ 4 . 0 ）；1 年 随 访 结
thrombectomy as primary endovascular 果提示，血管内治疗组相比药物治疗组神经功
treatment，SWIFT PRIME）研究在美国和 能预后的改善仍然存在显著差异。
欧洲的39家医院进行，比较静脉rt-PA溶栓 多项血管内治疗卒中试验高效再灌注
与 联 合血管 内 治 疗（均 使 用 S o l i t a i r e FR支 评价试验（highly effective reperfusion
?
架）的有效性，结果显示，血管内治疗组90 d evaluated in multiple endovascular stroke
mRS评分变化显著改善（P＜0.001），血管内 t r i a l s ，H E R M E S）对 以 上 5 项 阳 性 RC T（ M R
治疗组90 d mRS评分0～2分的患者比例更 CLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFT
高（6 0 . 2 % v s. 35.5%，P＜ 0 . 0 0 1），需 治 疗人 数 PRIME和EXTEND-IA）进行了荟萃分析，各
（number needed to treat，NNT）为4，血管 亚组分析结果进一步证实了机械取栓的临床
[32]
内 治 疗 有 降 低 死 亡 率 的 趋 势，所 有 亚 组 患 者 均 价值 。
[12]
有相似的获益 。 评 价 桥 接 治 疗 效 果 的 R C T，如 T H R AC E
来自澳大利亚的前瞻性RCT——急性神经 的目的是比较单纯静脉治疗和桥接治疗的临
功能缺损患者扩展时间窗溶栓后联合动脉治 床预后，研究从法国26个中心入选414例大动脉
疗（extending the time for thrombolysis 闭塞所致中至重度卒中的患者。结果表明，静
in emergency neurological deficits with 脉溶栓联合支架机械取栓患者的3个月良好预
intra-arterial therapy，EXTEND-IA）研 后（mRS评分0～2分）率显著高于单独单纯静
究旨在证明相比单纯静脉溶栓，对发病4.5 h 脉溶栓治疗，但两种治疗措施的24 h和3个月
[14]
内、有血管闭塞和可挽救脑组织的前循环急 sICH发生率差异无统计学意义 。
性缺血性卒中患者静脉rt-PA溶栓后尽早 以上研究的结果为血管内治疗提供了高质
行Solitaire? FR机械取栓可提高缺血组织 量 的 证 据，因 此 ，2 0 1 5 年 多 国 卒 中 急 性 期 管 理
的早期再灌注率和改善患者的神经功能预 指南 推荐 对发病6 h内的急性前循环大 血管闭
后。研究结果显示，相比单纯静脉溶栓，机械 塞性卒中患者进行血管内治疗。进一步的急诊
取栓后24 h缺血脑组织早期再灌注率显著提 血管内治疗研究的关注点在拓展时间窗患者的
高（1 0 0 % v s. 37%，P＜ 0 . 0 0 1），早 期（ 3 d ）神 取栓效果上。
经 功 能 改 善 的 患 者 比 例 更 高（8 0 % v s. 37%， DAWN研究是一项多中心、前瞻性、随
[33]
P=0.002），90 d mRS评分0～2分的患者比例 机化、开放标签研究，其终点使用盲法评价 。
更 高（7 1 % v s. 40%，P＜ 0 . 0 1 ，N N T= 3 ），死 亡 该 研 究 在 美 国 、加 拿 大 、欧 洲 、澳 大 利 亚
[11]
率有降低的趋势 。 的 2 6 家 中 心 开 展 ，由 于 在 进 行 预 设 的 中 期
8 h内前循环 卒中S ol it a i r e 取栓与最佳药 分析时，取栓组较对照组显示出显著优势
?
物治疗比较（endovascular revascularization 而提前终止，最终共有206例患者入组。与
with Solitaire device versus best medical 急性缺血性卒中取栓治疗领域既往的重要
therapy in anterior circulation stroke RC T 相比，DAW N 研 究 除 使 用 Tr e v o 而非
?
within 8 hours，REVASCAT）研究是西班 Solitaire?装置外，入组标准有两大不同：
牙 的 一 项 前 瞻 性 R C T，共 入 组 2 0 6 例 患 者，主 要 ①患者从最后看起来正常至随机化时间为
[31]
终点为90 d mRS评分 。研 究 结 果 显 示，相 比 6～24 h；②筛选方案为临床神经功能缺损
最佳药物治疗组，血管内治疗组中90 d mRS 症状严重程度与梗死体积不匹配，即“临
评分0～2分的患者比例更高（43.7% v s. 28.2%， 床-影像不匹配” （NIHSS评分与MRI DWI/开放获取（Open Access） 中国卒中杂志 2023年6月 第18卷 第6期 689
CTP局部脑血流量显示的梗死体积不匹 临床研究[DAWN、DEFUSE 3和缺血性
配 ），定 义 为 ：≥ 8 0 岁，N I H S S 评 分≥1 0 分， 卒中患者适合血管内治疗的灌注影像选择
梗死体积＜21 mL；＜80岁，NIHSS评分≥10分，（perfusion imaging selection of ischemic
梗死体积＜31 mL；＜80岁，NIHSS评分≥20分， stroke patients for endovascular therapy，
梗死体积＜51 mL。最终研究结果显示，在有 POSITIVE）研究]的全部数据，以及含有超时
效性终点[90 d效用加权mRS评分和神经功能 间窗患者的ESCAPE和REVASCAT研究中发
独 立（ m R S 评 分 ≤ 2 分）] 方 面，取 栓 组 显 著 优 于 病超过6 h的患者数据。初步分析显示，对于发
对照组；安 全 性终点（2 4 h的s ICH和9 0 d全因 病超过6 h的急性卒中患者，血管内治疗仍然非
[15] [34]
死亡）在 两组 间没有显 著 差 异 。 常有效 。
DEFUSE 3研究是DEFUSE系列研究中 综 上 所 述，应 用 血 管 内 治 疗 急 性 缺 血 性 卒
针对血管内治疗的试验，是一项多中心、随机、 中有明确的证据支持。采用新一代取栓装置的
开放标签、盲法评价终点的临床研究，旨在明 RCT中不同机械取栓装置的血管成功开通率
确距最后正常时间6～16 h的大血管（颈内动 均较高。精准的患者筛选方案及高效的血管内
脉/大脑中动脉M1段）闭塞患者能否从取栓 治疗技术是急性大血管闭塞患者从血管内治疗
[16]
治疗中获益 。患 者入 组标 准 包 括：术前 m R S 中获益的关键。
评分≤2分，年龄18～90岁，脑梗死核心体积
2 急性缺血性卒中血管内治疗的影像评估
扩展至70 mL，发病到开始血管内治疗时间为
6～16 h，缺血区/梗死区体积比≥1.8，缺血区 进行急性缺血性卒中血管内治疗病例选
与梗死区体积错配面积＞15 mL。治疗方面可 择时，除时间窗外，通过影像评估选择适合的
以应用FDA批准的任何取栓装置。研究结果 患者也是获得良好预后的关键。合适的影像评
显示，机械取栓联合药物治疗组的90 d mRS 估方案可为急性缺血性卒中血管内治疗患者的
评分中位分值显著优于单纯药物治疗组，90 d 术前筛选及术后评估提供指导。临床研究之所
良好预后（mRS评分0～2分）的患者比例也显 以 取 得 阳 性 结 果 ，除了 选 用 新 一 代 取 栓 装 置 外，
著优于药物组，在24 h内90%以上再灌注率和 还应用影像学技术对患者进行了严格筛选，排
24 h血管完全开通率方面，机械取栓联合药物 除出血性病变、识别血管闭塞部位以及通过直
治疗组显著优于单纯药物组。另外，两组sICH 接 或 间 接 征 象 评 估 梗 死 核 心 灶 、缺 血 半 暗 带及
发生率差异无统计学意义，机械取栓联合药物 侧支循环情况，以此识别通过取栓治疗可能获
[7]
治疗组的总体死亡率较取栓组稍低，但差异无 得良好预后的患者 。
统计学意义。DEFUSE 3的结果表明，对于发 下面从影像学角度对大血管闭塞评估、梗
病6～16 h、缺血半暗带阳性的患者，机械取栓 死 核 心 区 域 和 缺 血 半 暗 带 判 定，以 及 侧 支 循 环
联合药物治疗相比单纯药物治疗有更好的90 d 评价方面提出相应的建议，进而指导病例筛选。
神经功能预后和更高的血管再通率，但两组 2.1 大血管闭塞
[16]
2 4 h梗 死体 积 无 显著 差异 。 快速精准地识别大血管病变患者，是顺利
发病超过6 h卒中取栓治疗的随机研究 开展 动脉 取栓治 疗 的关 键。对 于院 前急 救而 言，
汇总分析（analysis of pooled data from 在没有影像学检查明确提示大血管闭塞的情况
randomized studies of thrombectomy 下，有必要通过临床表现初步判定患者是否可
more than 6 hours after last known well， 能存在大血管病变，并决定患者是否应直接转
AURORA）选取了3项取栓支架治疗的Ⅲ期 运到就近有取栓能力的综合卒中中心。对于急690 Chin J Stroke, Jun 2023, Vol 18, No.6 开放获取（Open Access）
诊到院的患者，也有必要根据临床表现来识别 NCCT+CTA±CTP直接将患者转运至导管室
卒中和大血管闭塞的可能性，在头颅CT排除颅 行平板CT排除脑出血后直接行血管内治疗进
内出血后，进一步的其他血管影像学评估可更 行 了 探 索，研 究 结 果 提 示，对 于 发 病 6 h 内 的 急
[35]
好地指导治疗决策 。 性大血管闭塞患者，应直接跳过传统的成像方
一项系统性综述评价了诊断大血管闭塞预 式直接转运至导管室，这种模式能明显改善患
[36] [38]
测工具的准确性 。在 急 诊 室，神 经 科 医 师 和 急 者的预后 。
诊医师确定患者为缺血性卒中后，预测大血管 2.2 梗死核心
闭 塞 最 有 效 的 工 具 是 N I H S S 评 分。荟 萃 分 析 显 梗死核心是缺血后发生不可逆性损伤的
示，NIHSS评分≥10分判断大血管闭塞可达到 脑组织，DAWN和DEFUSE 3研究中使用的
最佳敏感度（73%）和特异度（74%）平衡；提高 梗死核心定义为与正常脑组织相比，脑血流量
敏感度时特异度会降低，NIHSS评分≥6分判 下 降至 正常 脑 组 织 血 流 量 3 0 % 以下 的 区 域 ，在
断大血管闭塞的敏感度为87%，特异度为52%。 NCCT上显示为低密度区。梗死核心的大小与
使用大血管预测评分可能会漏诊部分大血管闭 患者的临床预后密切相关，梗死核心越小，患
塞 患 者，较 低 的 敏 感 度 提 示 假 阳 性 较 为 常见 。 者预后良好的可能性越大。有文献报道，与急
NCCT能够通过血管改变征象（大脑中动 性缺血性卒中患者良好预后相关的预测指标是
脉高密度征）、脑组织形态学改变（脑肿胀：脑 梗死核心体积，而不是缺血半暗带。同时，评估
回增粗、脑沟变浅）或密度改变（局部脑实质 梗死核心也可预测血管内治疗出现并发症的风
低密度区：岛带征阳性、壳核低密度、灰-白质 险。因此，准确评价梗死核心有助于筛选出适
交界区变模糊）提示超急性期脑梗死。如需精 合血管内治疗的卒中患者。
准判断是否存在大血管闭塞，需要进行血管影 评估梗死核心大小的影像学指标主要为
像学检查，当前多项RCT均采用无创血管影像 ASPECTS评分，其次是梗死核心体积。依据
来确定大血管闭塞。由于血管内治疗的患者可 NCCT评估的ASPECTS评分的可靠性存在
能存在血管迂曲或路径无法到达颅内血管的 一定争议，且存在一定的时间依赖性，其对超
情 况 ，因 此 通 过 无 创 影 像 检 查 了 解 血 管 解 剖 及 早 期 缺 血 性 病 灶 的 检 出 率 较 低 ，而 基 于 C T A 、
颅外血管有无夹层、狭窄或闭塞，对血管内治 CTP及多模式MRI的ASPECTS评分对缺血
疗方案的选择和明确患者是否适合进行血管 组织的敏感性较高。目前发表的8项阳性结果
内治疗有重要意义。对于使用对比剂的急诊无 临床试验中，除了MR CLEAN和THRACE
创影像检查，观察性研究提示，CTA检查导致 研究外，其余6项研究均对梗死核心有明确纳
的对比剂肾病非常少见，尤其是患者没有肾功 入标准。SWIFT PRIME研究中部分患者使
[12]
能不全时，等待急诊肾功能检查结果可能导致 用M R I排除了梗 死核心区≥50 m L的患者 ，
取栓时间的延误，因此没有必要等待肾功能检 EXTEND-IA研究应用CTP以＜正常脑血流
[37]
查结果 。在客观条件无法实施无创血管影像 量的30%为临界值，排除梗死核心区＞70 mL
评 估 时，建 议 通 过 N C C T 排 除 颅 内 出 血 后，如 的患者，通过影像学排除大面积梗死患者是
[11]
根据患者症状考虑为大血管闭塞，可立即进 这两项试验取得阳性结果的重要原因之一 。
行DSA检查评估血管闭塞和侧支循环代偿 计算ASPECTS评分可通过NCCT、CTP或MRI
情况，选择适合的患者实施血管内治疗。2021 DWI，评估梗死核心体积可通过CTP、MRI
年发表的ANGIO-CAT单中心RCT对发病 DWI或PWI序列等。有研究显示，ASPECTS评
6 h内急性大血管闭塞患者是否能跳过急诊 分≥7分对应于梗 死体 积＜7 0 m L ，A S P E C T S 开放获取（Open Access） 中国卒中杂志 2023年6月 第18卷 第6期 691
评分≤3分对应于梗死体积＞100 mL。 积对临床预后有独立的预测作用，在伴有大的
对于发病超过6 h患者，DAWN和DEFUSE 半暗带体积时，血管再通治疗具有特别重要的
[43-44]
3研究通过MRI DWI上的梗死区域或CTP上 作用 。
局部脑血流量降低30%以上来计算梗死体积， 临 床 研 究 中，低 灌 注 体 积 定 义 为 脑 血 流 达
DAWN研究允许入组的最大梗死体积为51 mL， 峰时间（Tmax）＞6 s的区域体积；梗死核心
DEFUSE 3研究在符合错配比基础上，允许入 定义为与正常脑组织相比，脑血流量下降超
组的最大梗死体积为70 mL，当无法进行灌注 过30%的区域；不匹配量为低灌注体积减去
评估时，在明确大血管闭塞后，DWI序列上显 梗死核心体积；不匹配率为低灌注体积/梗
示梗 死核心 体 积＜2 5 m L也可作为适合取栓的 死核心体积。EXTEND-IA、REVASCAT、
[15-16]
标准 。 SWIFT PRIME和DEFUSE 3等研究
有 研 究 指出，经 过 适 当 筛 选 ，对 梗 死 均采用缺血半暗带的概念筛选入组患者。
核心较大但合并较大可挽救组织的患者进 DEFUSE 3研究要求缺血区/梗死区体积
行血管内治疗能显著减少最终梗死体积，有 比≥1.8，缺血区与梗死区错配体积＞15 mL，
[39]
改善患者预后的倾向 。也 有 研 究 发 现 ，对 即可挽救的脑组织体积在15 mL以上。
DWI-ASPECTS评分较低（≤5分）的患者进行 因此，对于经筛选发病6 h以内、ASPECTS
取栓治疗较单纯药物治疗预后更佳，但需要进 评分＜6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或
[40-42]
一步的前瞻性RCT来证实这个结论 。 发病超过6 h、拟接受紧急再灌注治疗的患
2.3 缺血半暗带 者，建议完成CTP检查以明确梗死核心区和
缺血半暗带是脑梗死核心病灶周围由于 缺血半暗带体积。一站式CTA+CTP检查方案
脑血流灌注不足而导致神经功能受损的脑组 可缩短多模式CT的检查时间；对于无法完成
织，但其仍可维持正常的细胞电活动。急性大 CTP的卒中中心，可根据CTA源图像进行梗
血管闭塞后脑组织的缺血区从外向内依次为 死核心和缺血半暗带的判断，也可通过MRI
①良性缺血区：可自行恢复功能的区域；②缺血 DWI+MRA+PWI方案进行术前评估（表2）。
半暗带区：除非积极有效的治疗，否则将进展 2.4 侧支循环
为不可逆损伤的区域，是临床治疗及研究的焦 脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重
点；③梗死核心区。梗死核心和缺血半暗带体 狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或
表2 不同时间窗患者筛选的影像方案推荐
时间窗 影像评估方案 操作流程
CT：排除出血、计算 ASPECTS 评分
静脉溶栓窗内， 符合 6? h 内血管内治疗标准，
0 ～ 6 ?h CTA/MRA/DSA：确定大血管闭塞情况，评价侧支循环?
启动溶栓后同步筛查大血管闭塞情况
CTP/DWI：评估梗死核心、半暗带（可选）
CT：排除出血、计算 ASPECTS 评分
符合 DEFUSE?3 研究标准
6 ～1 6 ?h CTA/MRA：确定大血管闭塞情况
或符合 DAWN 研究标准
CTP/PWI/DWI：评估梗死核心、半暗带
CT/MRI：排除出血、计算 ASPECTS 评分
1 6 ～2 4 ?h CTA/MRA：确定大血管闭塞情况 符合 DAWN 研究标准
CTP/DWI：评估梗死核心
CT/MRI：排除出血、计算 ASPECTS 评分 大梗死核心血管内治疗符合：ANGEL-
0 ～2 4 ?h CTA/MRA：确定大血管闭塞情况 ASPECT、RESCUE-Japan?LIMTI 或 SELECT?2
CTP/DWI：评估梗死核心 研究标准
注：DEFUSE 3—影像评估筛选缺血卒中患者血管内治疗研究；DAWN—DWI或CTP联合临床不匹配对醒后卒中和晚就诊
卒中患者使用Trevo装置行神经介入治疗研究；ANGEL-ASPECT—大梗死核心急性前循环大血管闭塞患者的血管内治疗研究；
RESCUE-Japan LIMIT—日本超急性大梗死核心脑梗死血管内治疗试验；SELECT—优化急性缺血性卒中血管内治疗患者选择研究。692 Chin J Stroke, Jun 2023, Vol 18, No.6 开放获取（Open Access）
新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺 可 不 进 行 灌 注 成 像 检 查；发 病 6 ～2 4 h 的 前 循
血组织得到不同程度的灌注代偿。既往多项 环大血管闭塞患者，推荐进行CTP、MRI DWI
研究证明了侧支循环的重要性，MR CLEAN、 或PWI检查，帮助筛选适合机械取栓的患者
IMS Ⅲ亚组分析显示，侧支循环良好与取栓预 （Ⅰ类 推 荐 ，A 级 证 据 ）。
[45-46]
后密切相关 。E S CA P E 研 究 采用多时 相 ④发病6～24 h的前循环大血管闭塞患者，在
CTA的侧支循环评估系统作为入组患者的影 谨慎筛选后，可以考虑参考脑侧支循环情况决定
[10]
像筛选方案，排除侧支循环较差的患者 。对 是否进行机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。
拟行血管内治疗的急性缺血性卒中患者，推荐 ⑤ 在 有 条 件 的 中 心 ，对 发 病 6 h 内 、考 虑 大
完成代偿相关血管的脑血管造影，评估基线 血管急性闭塞患者，在谨慎评估风险获益比后，
侧 支 循 环 状 态 ，可 应 用 美 国 介 入 和 治 疗 神 经 放 可考虑选择跨过急诊多模式影像检查，直接到
射学学会/美国介入放射学学会（American 导管室经平板CT扫描评估后进行机械取栓治
Society of Interventional and Therapeutic 疗（Ⅱ b 类 推 荐 ，B 级 证 据 ）。
Neuroradiology/Society of Interventional
Radiology，ASITN/SIR）侧支分级系统，协 3 急性缺血性卒中血管内治疗的患者选择
助预测血管内治疗的风险和获益；也可在治 3.1 血管内治疗的目标
疗前对患者进行多时相CTA检查评估侧支循 机械取栓的目的是获得血流再灌注而不
环的代偿程度，以进行危险度分层。对于评估 是仅实现血管再通，实现再灌注是改善预后的
侧支循环的分级量表，目前尚无统一的评估体 关 键 。临 床 常 以 mT IC I 2 b / 3 级作 为 评 估 有 效
[48-49]
系，各种评估量表的预测价值、信度和效度仍 再灌注的标准 。目 前 全 部 血 管 内 治 疗 试 验 ，
需进一步验证。荷兰血管内治疗对比非血管内 无论支架取栓还是抽吸研究，均使用mTICI
[50]
治疗在CTA上存在脑侧支循环且发病6～24 h 2b/3级作为实现有效再灌注的评估标准 。使
的缺血卒中（endovascular treatment versus 用球囊导管或中间导管也能够提高血管内治疗
[51-53]
no endovascular treatment after 6 2 4 h 的血管再通比例 。提高血管内治疗后血流
–
in patients with ischaemic stroke and 达到mTICI 3级的患者比例是否更有效及如何
collateral flow on CT angiography，MR 实现是未来研究的方向。
CLEAN-LATE）研究结果提示，单纯基于 3.2 麻醉方案
CTA上存在的侧支循环来筛选晚时间窗的急性
在血管内治疗试验中，镇静麻醉被广泛
[47]
前循环近端大血管闭塞患者安全且有效 。 使用（ESCAPE研究中为90.9%，SWIFT
血管内治疗影像评估——指南推荐意见 PRIME研究中为63%），其对患者预后没有明
①实施血管内治疗前，推荐使用无创影像 确的有益或不良影响。MR CLEAN的事后分
检查明确有无颅内大血管闭塞（Ⅰ类推荐，A级 析提示，全身麻醉组患者90 d良好预后（mRS
[54]
证 据 ）。 评分0～2分）率显著低于镇静麻醉组患者 。
② 在 有条 件 的 中心，适 合 机 械 取 栓 的 患 者 THRACE研究中，67例全身麻醉患者中有51例
进行颅内血管影像检查的同时，可以考虑行颅 达到TICI 2b/3级，69例镇静麻醉患者中有43
外颈动脉、椎动脉的筛查，为制订血管内治疗 例达到TICI 2b/3级，麻醉方案对预后没有影
计划提供信息（Ⅱa类推荐，B级证据）。 响（P=0.059）；90 d时，全身麻醉组67例患者
③发病6 h内的前循环大血管闭塞患者，推 有35例达到mRS评分0～2分，镇静麻醉组74例
[14]
荐使用CTA或MRA检查明确有无大血管闭塞， 患者有36例达到mRS评分0～2分 。尽管 较 多开放获取（Open Access） 中国卒中杂志 2023年6月 第18卷 第6期 693
回顾性研究提示全身麻醉患者的临床预后更差， 表明在取栓前患者接受静脉溶栓治疗后是否应
但目前相关的前瞻性RCT数据有限，且均未显 该观察临床反应。然而，90 d的致残率与发病
示出哪种麻醉方案对临床主要终点有影响。中 到开始穿刺的时间直接相关，任何导致取栓延
国一项多中心前瞻性研究——血管内治疗急性 误 的 操 作 ，包 括 静 脉 溶 栓 后 观 察 临 床 反 应 ，都
缺血性卒中试验（endovascular therapy for 应该避免。
acute ischemic stroke trial，EAST）中的麻 HERMES的亚组分析提示，桥接治疗
醉结果分析表明，前循环大血管闭塞患者取栓 （1090例）和直接取栓（188例）对患者预后影
时全身麻醉与非全身麻醉对预后的影响无显 响 无 差 异（P=0.43），但直接取栓患者多数是
[32]
著差异。3项小型单中心RCT比较了全身麻醉 因为有静脉溶栓禁忌证 。S W I F T P R I M E 、
和镇静麻醉的治疗效果，均未发现两种麻醉方 Solitaire 装置取栓对急性血管闭塞再通
?
[55-57]
案孰优孰劣 。 （Solitaire FR thrombectomy for acute
通常临床实践中，对伴有严重躁动、意识 revascularisation，STAR）研究及其他一些
水平降低（GCS评分＜8分）、呼吸道保护反 非RCT也提示直接取栓和桥接治疗效果相似，
射丧失、呼吸障碍的患者使用全身麻醉，对 机械取栓之前静脉溶栓较单独机械取栓并没
[59-61]
能配合取栓的患者使用局部麻醉或镇静更为 有提高临床获益 。有 研 究 提 示，桥 接 治 疗
[21]
适合 。麻 醉 方 法 本 身可能并不影响患者 预后， 预 后 好，死 亡 率 低 ，血 管 开 通 率 高，取 栓 次 数
[62-65]
而是麻醉管理策略（药物选择、使用方法，麻 少，可 缩 短 取 栓 时 间 且 不 增 加 s I C H 风 险 。
醉持续时间和深度，术中循环、呼吸管理）可能 也有研究指出，桥接治疗与直接取栓相比，良
影响预后，任何麻醉药物的使用都需要专业人 好 功 能 预 后 及 s I C H 发 生 率 无 差 异 ，但 桥 接 组
员去管理。根据患者及手术具体情况，个体化 无症状性颅内出血发生率及死亡率更高；颈
[66]
选择麻醉方案更为合理。 内动脉闭塞亚组中桥接治疗组死亡率更高 。
3.3 桥接治疗 目 前 已 经 完 成 了 6 项 大 型 的 多 中 心 、前 瞻 性
桥接治疗是指在静脉溶栓基础上进行动 R C T，分 别 为 中 国 三 级 医 院 直 接 动 脉 取 栓 恢
脉内介入治疗，分为直接桥接治疗和挽救性桥 复大血管闭塞性缺血性卒中患者血流（direct
接治疗。直接桥接治疗是指静脉溶栓后不观察 intra-arterial thrombectomy in order
等待溶栓效果，直接进行取栓治疗；挽救性桥 to revascularize acute ischemic stroke
接治疗是指静脉溶栓后观察患者神经功能变化， patients with large vessel occlusion
无 效 后 再 考 虑 取 栓 治 疗。目 前，对 于 静 脉 溶 栓 efficiently in Chinese tertiary hospitals，
时间窗内的患者，静脉溶栓是首选的治疗方案， DIRECT-MT）研究、急性缺血性卒中直
在早期关于取栓的5项获得阳性结果的RCT中， 接血管内治疗与桥接治疗的比较（direct
90%以上的患者在接受了静脉溶栓基础上进行 endovascular treatment versus bridging
机械取栓的桥接治疗方案。 therapy for patients with acute ischemic
HERMES表明，机械取栓组患者90 d致 stroke，DEVT）研究、颈内动脉或大脑中动
残率较低，致残率随着发病到开始动脉穿刺时 脉M1段闭塞所致急性缺血性卒中伴或不伴静
[32]
间的延长而增加 。在 通 过 血管 内 治 疗 获 得 再 脉溶栓的血管内治疗随机研究（randomized
灌注的390例患者中，再灌注每延误1 h，均会 study of endovascular therapy with
造成致残率显著增加和良好预后率显著降低， versus without intravenous tissue
[57]
但对死亡率无显著影响 。这 些 数 据不能 直 接 plasminogen activator in acute stroke I
694 Chin J Stroke, Jun 2023, Vol 18, No.6 开放获取（Open Access）
with ICA and M1 occlusion，SKIP）、颅 in emergency neurological deficits-intra-
内动脉近端闭塞所致卒中静脉溶栓后桥接 arterial using intravenous tenecteplase，
血管内治疗与直接血管内治疗（intravenous EXTEND-IA TNK）研究纳入发病4.5 h内
treatment followed by intra-arterial 大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，发现在桥
treatment versus direct intra-arterial 接 治 疗 前 使 用 替 奈 普 酶 静 脉 溶 栓，取 栓 前 的
treatment for acute ischaemic stroke 良好再灌注率显著高于使用阿替普酶静脉溶
caused by a proximal intracranial 栓（2 2 % v s. 10%，P= 0 . 0 3 ），且 替 奈 普 酶 溶 栓
occlusion，MR CLEAN NO-IV）研究、急 组的90 d中位mRS评分更优，两组的sICH发生
性缺血性卒中桥接溶栓与直接机械取栓的比 率差异无统计学意义。该研究提示，新型静脉
较（bridging thrombolysis versus direct 溶栓药物替奈普酶提高了大血管闭塞取栓前
mechanical thrombectomy in acute 血管开通的比例，可促进血流再灌注早期恢复，
[73]
ischemic stroke，SWIFT DIRECT）研究 从而改善患者预后 。
和卒中发作后4.5 h内直接血管内取栓与标准 3.4 时间窗
溶栓桥接血管内治疗（direct endovascular MR CLEAN中的阳性结果为时间依赖
clot retrieval versus standard bridging 性，OR值从发病3.5 h的3.0（95%CI 1.6～5.6）
[9]
thrombolysis with endovascular clot 下降到6 h的1.5（95%CI 1.1～2.2） 。当 再 灌
retrieval within 4.5 hours of stroke onset， 注发生在6小时19分钟后，治疗效果不再有统
DIRECT SAFE）研究来比较直接取栓和标准 计学意义。在IMS Ⅲ中，取栓治疗同样显示出
桥接治疗发病4.5 h内急性缺血性卒中的优劣 时间依赖性，恢复再灌注时间的延长与良好功
[67-72] [74]
性 。其中DIRCT-MT和DEVT研究均发 能预后比例下降相关 。基于IMS Ⅲ的结果及
[67-68]
现直接取栓不劣于标准桥接治疗 ；而 S K P、 相关文献的汇总，建议的血管内治疗比单纯静
MR CLEAN NO-IV、SWIFT DIRECT 脉溶栓优越的时间窗为347 min内（5小时47分
[75]
和DIRECT SAFE研究均未发现直接取栓 钟） 。5项RCT的中位发病-穿刺时间均在6 h
[69-72]
不劣于或优于标准桥接治疗 。值 得 注 意 以内，提示早期治疗的必要性，证实发病到治
的是，DIRECT SAFE研究的亚组分析中发 疗时间窗在6 h内是合理的。HERMES的结
现，相较于直接取栓，桥接治疗更能使亚洲地 果表明，发病到开始穿刺时间在7小时18分钟
[72] [58]
区患者获益 。随后改善缺血性卒中再灌注策 内，取 栓 治 疗 存 在 明 显 的 获 益 。DAW N和
略联盟（Improving Reperfusion Strategies DEFUSE 3研究是证实发病6 h以上取栓获益
in Ischemic Stroke Collaborators，IRIS）在 的RCT，这两项研究将取栓获益的时间窗扩展
[15-16]
2023年的国际卒中大会上公布了对上述6项 到2 4 h 。临床选择患者时需要符合这两项
RCT荟萃分析的初步结果，同样也未发现在上 研究的入组标准才能进行取栓。AURORA汇
述人群中，直接取栓治疗不劣于桥接治疗，目前 总分析的初步结果也为发病6～24 h患者取栓
[34]
IRIS荟萃分析的亚组分析正在进行，以寻找适 治疗获益提供了临床证据 。经 过 适 合 的 影 像
合直接取栓或者桥接治疗的亚组人群。 筛选，淡化了时间窗，也将卒中治疗理念从“时
对于桥接治疗的静脉溶栓首选药物，国内 间就是大脑（time is brain）”向“不匹配就
外学者也一直在进行探索。急性神经功能缺损 是大脑（mismatch is brain）”转变，但在急
患者扩展时间窗溶栓联合动脉治疗-替奈普 救流程中仍应尽量减少时间延误，缩短发病
酶（extending the time for thrombolysis 到再通时间。MR CLEAN-LATE是一项多中开放获取（Open Access） 中国卒中杂志 2023年6月 第18卷 第6期 695
心、开 放 标 签、终 点 盲 法 评 价、随 机 对 照 的 Ⅲ 期 outcomes in patients treated beyond 24
临床研究，旨在评估血管内治疗CTA上存在脑 hours of last known well，SELECT-LATE）
侧支循环的晚时间窗（6～24 h）急性前循环近 研究对来自美国、西班牙、澳大利亚和新西兰
端大血管闭塞患者的有效性和安全性。该研究 17家卒中中心的301例发病超过24 h的颈内动
的入组标准包括①年龄≥18岁；②CTA或MRA 脉颅内段、大脑中动脉M1段/M2段闭塞的患
证实急性前循环近端大血管闭塞（颈内动脉颅 者进行回顾性分析，发现血管内治疗比最佳内
内段、大脑中动脉M1段和大脑中动脉M2段）； 科治疗能更明显地改善发病超过24 h的前循
③发病或最后看起来正常到血管内治疗开始 环大血管闭塞患者的预后，但sICH的风险也
[47]
时间在6～24 h；④单时相CTA或多时相CTA 明显增高 。该 研 究 为 进 一 步 开 展 针 对 上 述
动脉期评估患侧大脑半球的大脑中动脉供血 患者血管内治疗的RCT提供了坚实的基础。值
区存在侧支循环（定义为对比健侧大脑半球 得注意的是，急性缺血性卒中患者超时间窗
大脑中动脉供血区，1级：0＜侧支血管＜50%， 取栓治疗的前瞻性、多中心RCT——大动脉闭
2级：50%≤侧支血管＜100%，3级：侧支血管 塞超时间窗机械取栓治疗试验（large artery
为 1 0 0 % ）；⑤ 基 线 N I H S S 评 分≥2 分。排 除 标 occlusion treated in extended time with
准 为：① 颅 内 出 血 ；② 基 线 m R S 评 分≥3 分； mechanical thrombectomy trial，LATE-
③发病前6周内患有缺血性卒中并存在持续的 MT） （NCT05326932）正在进行中，期待其为
神经功能缺损；④出血性疾病或有出血倾向； 血管内治疗发病超过24 h的急性缺血性卒中患
⑤低密度脑组织超过1/3大脑中动脉供血区； 者提供更高级别的循证医学证据。
⑥参与除当前研究之外的其他内科或手术干预 3.5 中等血管闭塞
性研究（方案中列出的研究除外）。值得注意 中等血管闭塞通常指发生在大脑中动脉
的是，该研究在纳入100例侧支循环1级的患者 M 2 段 / M 3 段、大 脑 前 动 脉 A 2 段 /A 3 段、大 脑
后，停止了对此类患者进行入组。研究最终入组 后 动脉 P 2 段 / P 3 段 的 闭 塞 。不过目前 对 中 等血
502例患者，其中血管内治疗组255例，非血管内 管闭塞的定义仍有争议，大脑中动脉M2段闭
治疗组247例。血管内治疗组较非血管内治疗组 塞可能会影响功能区域导致严重的神经功能
的中位90 d mRS评分低[3（2～5）分 v s. 4（2～6） 缺失，因此也有人认为功能性M2段闭塞也属
分]，且90 d mRS评分趋于更好的临床预后（共 于大血管闭塞。HERMES研究协作组对5大
研究荟萃分析发现，对大脑中动脉M2段闭塞
同 OR 1. 6 7，9 5 %CI 1 . 2 0 ～2 . 3 2 ），两 组 的 9 0 d
内全因死亡率差异无统计学意义（24% v s. 30%， 的患者进行取栓治疗效果有优于标准内科治
OR 0.72，95%CI 0 . 4 4 ～1 . 1 8 ），但 血 管 内 治 疗 的 趋 势，但 校 正 后 OR值未达到统计学意义
[32]
疗组较非血管内治疗组的sICH发生率更高 （OR 1.2 8 ，9 5 %CI 0.51～3.21） 。S o l i t a i r e支
[76]
（7% v s. 2%，OR 4 . 5 9，9 5 %CI 1.49～14.10） 。 架血栓切除术的安全性和疗效随机试验中患
MR CLEAN-LATE研究结果提示，血管内治 者数据的荟萃分析（safety and efficacy of
疗CTA上存在侧支循环的晚时间窗急性前循 Solitaire stent thrombectomy individual
–
环近端大血管闭塞患者是安全且有效的。距 patient data meta-analysis of randomized
最后看起来正常超过24 h患者血管内取栓与内 trials，SEER）协作组对SWIFT PRIME、
科治疗功能和安全预后对比（association of ESCAPE、EXTEND-IA和REVASCAT这4
endovascular thrombectomy vs. me d ic a l 项应用Solitaire?支架取栓的RCT进行了荟萃
management with functional and safety 分析，以评价Solitaire支架取栓的安全性和疗696 Chin J Stroke, Jun 2023, Vol 18, No.6 开放获取（Open Access）
[81]
效，结果显示，对大脑中动脉M2段闭塞患者进 证据证实 。一 项 荟 萃 分 析 收 集了4 5 项 针 对 急
行机械取栓治疗与标准内科治疗相比，有改善 性基底动脉闭塞再灌注（包括静脉溶栓、动脉
[77]
临床疗效的趋势，但差异未达到统计学意义 。 溶栓或血管内治疗）的研究，共纳入了2056例
SWIFT、STAR、DEFUSE 2研究和IMS Ⅲ的 患者，结果提示，血管内治疗减少死亡或依赖
[82]
结 果 提 示，对 于 大 脑 中 动 脉 M 2 段 闭 塞 的 患 者， 以及单纯减少死亡的NNT分别为3和2.5 。多
实 现 再 灌 注 与良 好 预 后 密 切 相 关（m R S 评 分 项单中心小样本的回顾性研究显示，基底动
[78] [83-89]
0～1分，OR 2 .2 ，9 5 %CI 1.0～4.7） 。因 此 ，对 脉取栓治疗的良好预后率为27.8%～50% 。
于大脑中动脉M2段/M3段闭塞行取栓治疗有 瑞典Karolinska医院的经验表明，血管
潜 在 的 获 益 ，但 应 综 合 权 衡 血 管 功 能 、临 床 症 内治疗基底动脉闭塞的良好预后率为57%
状、取栓操作难度，尽可能减少并发症风险。 （95%CI 37%～75%），治疗前没有急性梗死征象
针对大脑后动脉闭塞患者，大脑后动脉闭 时良好预后率为73%（95%CI 50%～89%），死
[90]
塞缺血性卒中取栓治疗（thrombectomy for 亡率为21% 。使 用 新 一 代 取 栓 设 备 后，血 管
primary distal posterior cerebral artery 再通率超过75%，这与使用老一代设备的缺血
occlusion stroke，TOPMOST）研究探讨了不 性卒中机械取栓治疗（mechanical embolus
同取栓技术的有效性及安全性，发现两种技术 removal in cerebral ischemia，MERCI）和
的成功再通率及良好预后率都较高，sICH及 多重MERCI（multi-MERCI）研究报道的血管
[84，90-95]
死亡率相对较低，两种技术的安全性和有效性 再通率一致，但获益率更高 。
[79]
没有显著差异 。发 表 在Stroke上的大脑后动 BASICS研究结果未显示出血管内治疗较
脉闭塞血管内治疗与药物治疗（endovascular 静脉溶栓优越，可能与其使用老一代取栓装置
[24]
versus medical management of posterior 有关 。急性 缺 血性 卒中 机 械 开 通 的国际 多中
cerebral artery occlusion stroke，PLATO） 心登记（international multicenter registry
研究发现，对于大脑后动脉闭塞的患者，尽管 for mechanical recanalization procedures
血管内治疗组有更高的sICH和死亡率，但血管 in acute stroke，ENDOSTROKE）研究评估
[80]
内治疗组获得良好结果的可能性更高 。目 前， 基底动脉闭塞后血管内治疗对临床预后的影响，
血管内治疗联合最佳药物治疗对比单独最佳 结果显示血管内治疗组90 d mRS评分0～2分
药物治疗中度血管闭塞性卒中[endovascular 的患者比例达34%，mRS评分0～3分的患者比
[96]
therapy plus best medical treatment（BMT） 例达42% 。
versus BMT alone for medium vessel 目前已完成4项大型多中心、前瞻性RCT，
occlusion stroke，DISTAL]、血管内治疗改善 分别为基底动脉闭塞取栓与标准内科治
中等血管闭塞预后（endovascular treatment 疗对比（acute basilar artery occlusion:
to improve outcomes for medium vessel endovascular interventions vs standard
occlusions，ESCAPE-MeVO）研究等针对中 medical treatment，BEST）研究、BASICS、
等血管闭塞的血管内治疗研究正在进行中，期 急性基底动脉闭塞血管内治疗临床
待未来这些研究为中等血管闭塞卒中的诊疗提 （endovascular treatment for acute basilar-
供更多的临床证据。 artery occlusion，ATTENTION）研究和
3.6 基底动脉闭塞 中国基底动脉闭塞血管内治疗试验（basilar
对基底动脉闭塞患者进行血管内治疗与 artery occlusion Chinese endovascular
[97-100]
单纯静脉溶栓相比的获益性，目前尚缺少RCT trial，BAOCHE），但研究结果却不相同 。 开放获取（Open Access） 中国卒中杂志 2023年6月 第18卷 第6期 697
其 中，B E S T 研 究（4 2 % v s. 3 2 %）和 BA S IC S 证了颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial
（44.2% v s. 37.7%）均未发现血管内治疗 atherosclerotic stenosis，ICAS）在亚裔人群
[107-109]
发病8 h 或6 h内的急性 基底动脉闭塞患者 中更为常见 。合 并 I C A S 患 者 的 手 术 方 式
90 d mRS评分0～3分的比例高于最佳内科 选择尚不明确，由于单纯支架取栓困难大、开
治疗。但需值得关注的是，BEST研究符合 通率低，临床常会选择血管成形术或支架置入
方案集和实际治疗集中血管内治疗组中90 d 术作为补救措施。EAST中合并ICAS的比例为
[97-98]
mRS评分比例明显高于最佳内科治疗 。 34%，有21.4%的取栓患者需要进行补救性球
ATTENTION研究（46% v s. 2 3 %）和 BAO CH E 囊扩张或支架成形治疗，当取栓后原位狭窄＞
（46% v s. 24%）则分别发现在发病12 h内和 70%或狭窄影响远端血流或导致反复再闭塞时，
6～24 h的急性基底动脉闭塞患者中，血管内治 通过补救性球囊扩张或支架成形术治疗能够
[110]
疗后90 d mRS评分0～3分的比例明显高于最 获得较为满意的预后 。既 往 一项 登 记 研 究 在
[99-100]
佳内科治疗 。 取栓后高度怀疑ICAS病因及取栓后反复闭塞
3.7 颈动脉狭窄串联病变 的患者中探讨补救性支架置入的有效性和安
HERMES荟萃分析纳入1254例患者（122 全性，结果显示补救性支架置入可使64.6%取
例串联病变和1134例非串联病变患者），对串 栓开通失败的患者重新获得再通，并显著改善
[111]
联病变患者进行取栓治疗的效果同样显著优 患者预后 。
[32]
于单纯药物治疗 。MR CLEAN中取栓组有 3.9 前循环大梗死核心患者的血管内治疗
30例（12.9%）颈动脉狭窄串联病变患者在急性 前循环大梗死核心是指基线梗死核心体
期进行了支架置入，DAWN研究纳入的患者 积＞70 mL或ASPECTS评分＜6分。大梗死核
仅允许使用颈动脉球囊扩张辅助取栓装置通 心 一 直 以 来 都 是 急 诊 血 管 内 治 疗 的 禁 忌 证 ，但
过，不包括颈动脉支架置入，DEFUSE 3研究 在临床实践中，发现该类患者经血管内治疗后
9，1 5 -1 6
中允许颈动脉支架置入 。THRACE研究 仍有获得90 d良好预后的可能。目前已经完
的196例患者中有24例串联病变闭塞和172例非 成了3项对比血管内治疗与最佳内科治疗前循
串联病变闭塞，进行取栓治疗相比单纯rt-PA 环大梗死核心患者疗效的大型多中心RCT，结
[14] [112-114]
治疗均有获益 。目 前，对 颈 动 脉 串 联 病 变 急 果均发表在NEJM上 。日 本 超 急 性 大 梗 死
性期是否放置支架仍有争议，主要权衡的是支 核心脑梗死血管内治疗试验（the recovery by
[101]
架置入后出血和再闭塞风险 。有多 项 研 究 报 endovascular salvage for cerebral ultra-
道了对串联病变进行血管内治疗的技术成功 acute embolism Japan large ischemic
–
性 ，但 对 串 联 病 变 进 行 血 管 内 治 疗 的 最 佳 策 略 core trial，RESCUE-Japan LIMIT）纳入了
[102-106]
仍有待探讨 。另 外，对 狭 窄 较 重 、需 进 行 发病24 h内（6～24 h需符合MRI FLAIR序
支 架 置 入 维 持 血 流 的 患 者 ，干 预 操 作 的 顺 序 也 列无信号改变）基于MRI（175例）或CT（28
有差异，先支架置入还是先行取栓尚无统一认 例）判读ASPECTS评分3～5分的急性颈内
识。临床中具体操作方式和抗栓策略应结合具 动脉颅内段、大脑中动脉M1段/M2段闭塞
体病变、手术材料及操作经验进行个体化选择。 的患者。最终发现血管内治疗组的90 d mRS
3.8 颅内动脉闭塞合并原位狭窄 评分0～3分的比例显著高于最佳内科治疗组
[112]
颅内大血管闭塞所致缺血性卒中患者 （31.0% v s. 12.7%） 。大 梗 死 核心 急性 前 循
中合并基础狭窄的比例为17%～60%，其中 环大血管闭塞患者的血管内治疗（study of
最高比例来自中国的一项研究结果，这也印 endovascular therapy in acute anterior
] [698 Chin J Stroke, Jun 2023, Vol 18, No.6 开放获取（Open Access）
circulation large vessel occlusive patients 选择替奈普酶静脉溶栓（静脉团注0.25 mg/kg，
with a large infarct core，ANGEL- 最高25 mg），而非阿替普酶，但仍需进一步的
ASPECT）纳入了发病24 h内的基于CT判读的 随机试验证据证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。
ASPECTS评分3～5分或ASPECTS评分0～2分 ⑤距 患者 最 后 看 起 来正常时间在6～16 h
合并梗 死核心 体 积70～10 0 m L或发病6～2 4 h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN或
的ASPECTS评分＞5分合并梗死核心体积 DEFUSE 3研究入组标准时，推荐血管内治疗
（Ⅰ类 推 荐 ，A 级 证 据 ）。
70～100 mL的颈内动脉颅内段、大脑中动脉
M 1 段 / M 2 段 闭 塞 的 患 者，研 究 结 果 发 现 ，血 管 ⑥距 患者 最 后 看 起 来正常时间在16～2 4 h
内治疗组的90 d mRS评分显著优于最佳内科 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究
[113]
治 疗 组（ 广义OR 1.3 7，9 5 %CI 1.11～1.69） 。 入组标准时，推荐血管内治疗（Ⅱa类推荐，B级
SELECT 2研究纳入发病24 h内基于CT判 证 据 ）。
读的ASPECTS评分3～5分或梗死核心体 ⑦发病0～12 h内的急性基底动脉闭塞患者，
积＞50 mL的急性颈内动脉颅内段、大脑中动 当符合ATTENTION或BAOCHE研究入组标
脉M1段或M2段闭塞的患者，最终发现血管内 准 时，推 荐 血管 内 治 疗（Ⅰ类 推 荐，A 级 证 据）。
治疗组的90 d mRS评分显著优于最佳内科治 ⑧发病12～24 h内的急性基底动脉闭塞患
[114]
疗 组（ 广义OR 1.51，95%CI 1.20～1.89） 。上 者，当符合BAOCHE入组标准时，推荐血管内
治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。
述研究提示了对大梗死核心患者取栓治疗的
获益性。还有其他针对大梗死核心血管内治疗 ⑨对于发病24 h内，伴有大梗死核心的急
的RCT正在进行，结果即将陆续发布，对这些 性前循环大血管闭塞患者，当符合ANGEL-
针对不同治疗方案、不同人群的研究进行荟萃 ASPECT，RESCUE-Japan LIMIT或SELECT
分析将对大梗死核心患者的血管内治疗提供最 2研究的入组标准时，推荐血管内治疗（Ⅰ类推荐，
高的循证依据。 A 级 证 据 ）。
血管内治疗患者选择——指南推荐意见 ⑩在急诊血管内治疗过程中，经筛选的
①发 病 2 4 h 内的 急性 前、后 循 环大 血管 闭 串联病变（颅外和颅内血管同时急性闭塞）
塞患者，经过临床及影像筛选后，当符合现有 患者，可以考虑进行血管内治疗（Ⅱa类推荐，
循证依据时，均推荐血管内取栓治疗（Ⅰ类推荐， B 级 证 据 ）。
A 级 证 据 ）。 急性中等血管闭塞患者，急诊血管内治
②发病6 h内的前循环大血管闭塞患者，符 疗的获益尚不明确，经过筛选及评估风险获益
合 以下 标 准 时，建 议 血 管 内 取 栓 治 疗：卒 中 前 比后，可慎重的选择急诊血管内治疗，但仍需
进 一 步 的 随 机 试 验 证 据 证 实（Ⅱb 类 推 荐，B 级
mRS评分0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或
大脑中动脉M1段闭塞引起；NIHSS评分≥6分； 证 据 ）。
ASPECTS评分≥6分（Ⅰ类推荐，A级证据）。 卒中前mRS评分＞1分，ASPECTS评
分＜3分或NIHSS评分＜6分的颈内动脉或大
③有急诊血管内治疗指征的患者应尽快实
施治疗，当符合静脉阿替普酶溶栓标准时，建议 脑 中 动 脉 M 1 段 闭 塞 的 患 者，在 谨 慎 评 估 风 险
接受静脉溶栓治疗，但不应等待静脉溶栓效果， 获益比后，可以考虑在发病6 h内（至股动脉穿
应同时桥接血管内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。 刺时间）进行血管内治疗，需要进一步随机试
④发病6 h内适合血管内治疗的前循环大 验证据证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。
血管闭塞患者，在无静脉溶栓禁忌时，可以考虑 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 考 虑 血 管 内 治 疗 时 ，开放获取（Open Access） 中国卒中杂志 2023年6月 第18卷 第6期 699
[115]
推荐根据患者危险因素、操作技术特点和其他 改善患者的预后，反而能增加sICH的风险 。
临床特征个体化选择麻醉方案，尽可能避免血 随后评估血管内治疗前静脉使用替罗非班
管内治疗延误（Ⅱa类推荐，B级证据）。 能否进一步改善急性前循环大动脉闭塞患者
发病24 h以上的大血管闭塞患者，血管 临床结局的替罗非班联合血管再通治疗急性
内 治 疗 的 获 益 性 尚 不 明 确，应 结 合 中心 实 际 情 缺血性卒中（revascularization pretreated
况，在谨慎筛选的情况下，考虑是否进行急诊 with tirofiban for acute ischemic stroke，
血 管 内 治 疗（Ⅱ b 类 推 荐 ，B 级 证 据 ）。 RESCUE BT）研究在JAMA上发表了其研
究 结 果 。该 研 究 发 现 ，术 前 静 脉 给 予 替 罗 非
4 急性缺血性卒中血管内治疗术中操作及围手 班 未 能 改善患 者 的 预 后（m R S 评 分3 分 v s. 3
术期管理 分，OR 1.0 9，9 5 %CI 0.87～1.37，P=0.46），但
目前发表的8项重要阳性结果RCT（MR 也 不会 增 加颅内出血 的风 险（9.7 % v s. 6.4%，
C L E A N 、E S CA P E 、E X T E N D - I A 、S W I F T P=0.07），不过亚组分析显示，术前静脉替
PRIME、REVASCAT、THRACE、DAWN、 罗非班能改善大动脉粥样硬化型卒中患者
[116]
DEFUSE 3）均经过严格的入组和排除标准筛 的残疾严重程度 。急性 缺 血性 卒中血管
选患者，但总体能达到90 d mRS评分0～2分 内血栓切除术后强化血压控制（intensive
[9-16]
的患者比例仅为47.5%，且死亡率为14.9% 。 blood pressure control after endovascular
因此，血管内治疗在符合严格筛选标准的情 thrombectomy for acute ischaemic stroke，
况下，其有效性仍不容乐观，但与单纯静脉溶 ENCHANTED2/MT）研究对血管内治疗后
栓相比，血管内治疗对大血管闭塞的治疗效 血 压 管 理（ 术 后 1～7 2 h ）进 行 了 探 索，研 究
果明显，在经过严格影像筛选的人群中能提 者发现，相较于中等强度降压组（收缩压目标
高20%以上的良好预后率。为了提高血管内治 14 0～18 0 m m Hg，1 m m Hg = 0.133 k Pa），强化
疗急性大动脉闭塞患者的良好预后率，国内 降 压 组（收 缩 压 目标＜1 2 0 m m H g ）的 预 后 更 差
外学者对血管内治疗术前、术中用药和术后血 （OR 1.3 7，9 5 %CI 1.07～1.76，P= 0 . 0 1），且 早 期
压管理进行了探索研究，其中荷兰急性缺血性 神经功能恶化的风险明显增高，两种降压策略
[117]
卒中血管内治疗围手术期药物治疗的多中心 组之间脑出血、死亡率差异无统计学意义 。
随机临床试验:肝素、抗血小板药物，两者都 综上所述，在对卒中患者进行血管内治疗
用或不用（multicenter randomized clinical 前要明确治疗的适应证和禁忌证；在不同时间
trial of endovascular treatment for acute 窗内的治疗要根据相应研究的入组和排除标准，
ischemic stroke in the Netherlands: the 严格筛选适合的患者，以减少无效再通，最大
effect of periprocedural medication: 程度地使患者获益。
heparin，antiplatelet agents，both or 4.1 术前准备与术中操作
neither，MR CLEAN-MED）的结果率先在 众所周知，快速实现靶血管再通能明显
Lancet上发表。该试验旨在评估对发病6 h 改善急性大动脉闭塞患者的预后。机械取栓
内的大动脉闭塞患者动脉穿刺开始时静脉 技术可能会影响手术时间进而影响预后。目
给 予 阿 司 匹 林 和 普 通 肝 素 能 否 改 善 预 后，但 前机械取栓技术主要有支架取栓、直接抽吸
研究结果最终显示，无论是静脉阿司匹林治 与支架取栓联合直接抽吸治疗。抽吸取栓与
疗（90 d mRS评分 3分 v s. 2分）还 是静脉 可回收支架取栓对比作为大血管闭塞一线治
肝素治疗（90 d mRS评分 3分 v s. 2 分）均 未 疗方法（aspiration thrombectomy versus 700 Chin J Stroke, Jun 2023, Vol 18, No.6 开放获取（Open Access）
stent retriever thrombectomy as first- 血管 内 治 疗 策 略 提 供 更 详 实 的 证 据 。机 械 取
line approach for large vessel occlusion， 栓治疗急性卒中血栓栓塞药物优化（chemical
COMPASS）研究评估了治疗前循环大动脉闭 optimization of cerebral embolectomy in
塞首选直接抽吸取栓是否非劣于首选支架取 patients with acute stroke treated with
栓，结果发现首选直接抽吸取栓在90 d mRS mechanical thrombectomy，CHOICE）研
评分达到0～2分方面非劣于首选支架取栓治 究对血管内治疗成功再通后辅助动脉溶栓
疗，这表明直接抽吸取栓可替代支架取栓成为 （rt-PA）能否改善患者的预后进行了探索，结
[118]
前循环大动脉闭塞的一线血管内治疗技术 。 果 发 现，动 脉 r t- PA 溶 栓 相 较 于 安 慰 剂 能 明
接触式抽吸与可回收支架对成功血管再通 显提高达到90 d mRS评分0～1分患者的比
（contact aspiration vs. stent retriever for 例（5 9. 0 % v s. 40.4%，P= 0 . 0 4 7 ），同 时 不 增
successful revascularization，ASTER）研究 加sICH的风险，且降低90 d全因死亡率。但
是另一项评估首选支架取栓对比首选直接抽吸 CHOICE研究因为新型冠状病毒感染疫情所
取栓治疗前循环大动脉闭塞的研究，同样发现 致入组缓慢和药物供应问题而提前终止，仍需
首选直接抽吸取栓与首选支架取栓治疗对患者 大型RCT来验证该研究的结果。
的结局影响相似，也提示直接抽吸取栓能代替 结合患者发病时间窗及影像评估结果，在
支架取栓成为前循环大动脉闭塞患者的一线血 排除血管内治疗禁忌证后，可参考图1操作流程
[50]
管内治疗技术 。随 后A S T E R 2 研 究 继 续 对 实施取栓治疗。
首选支架取栓联合抽吸取栓治疗前循环大动脉 血管内治疗术前准备、术中操作、药物使
闭塞患者的疗效是否优于单纯支架取栓，最终 用及术后评估可参考下列方案（该方案仅供参
该研究发现，首选支架联合抽吸取栓相较于首 考，请根据中心具体条件及经验实施）。
选支架取栓未能显著提高上述患者术毕达到 ①患者能够配合时选择局部麻醉以节省时
扩展TICI（extended TICI，eTICI）分级2c/3 间，如需要可使用清醒镇静。如估计患者使用
[119]
级的比例 。上 述 研 究 都 是在 前循 环大 动脉闭 清醒镇静在术中配合较差或由于患者的疾病情
塞患者中实施的，对于急性基底动脉闭塞患者， 况使用清醒镇静剂高危或气道情况高危，应使
尚未明确取栓技术的优劣。目前有两项RCT正 用全身麻醉。术前控制血压在180/105 mmHg以
在对此进行探索，分别是对比抽吸取栓与单纯 下。术中肝素的使用剂量尚有争论，术中可以使
用 肝 素 盐 水 ，但 通 常 不 肝 素 化 ，除 非 存 在 高 凝
支架取栓治疗基底动脉闭塞急性卒中患者疗效
（acontact aspiration versus stent retriever 状态或预期手术操作时间较长。
for recanalisation of acute stroke patients ②股动脉穿刺后快速行颅脑DSA检查（建
with basilar artery occlusion，PC-ASTER） 议5～10 m i n完成 病变 血管及能 提 供 代偿的血
研究（NCT05320263）和首选抽吸取栓与支架 管的造影），评估病变闭塞情况、侧支循环代
取栓治疗急性基底动脉闭塞（a comparison 偿及操作路径。使用球囊导引导管、6F/8F普通
of contact aspiration versus stent retriever 导引导管或90 cm长鞘管通过股动脉上行至患
for acute basilar artery occlusion， 侧动脉。使用0.014 i n（1 i n=2.5 4 c m）微导丝
ANGEL-COAST）研究（NCT05615038），这 配合支架微导管穿过血栓到达闭塞远端位置。
两项研究的目的都是比较首选支架取栓与首 用少量对比剂超选择造影确认微导管的位置。
根据闭塞血管管径及中心经验，推荐：管径＞
选直接抽吸取栓治疗急性基底动脉闭塞患者
的 疗 效 ，期 待 这 两 项 研 究 为 后 循 环 卒 中患 者 的 3 mm选择6 mm支架；管径＜3 mm选择4 mm01
开放获取（Open Access） 中国卒中杂志 2023年6月 第18卷 第6期 701
急性脑血管病患者
首选 C T 排 除 出 血 ，无 创 影 像
神经科临床
大血管闭塞初筛 急诊影像学检查 检查有无颅内大血管闭塞，结
症状评估
合时间窗选择影像评估方案
否
是否是急性缺血性卒中患者 参考出血性脑血管病管理流程
是
是 否
是否符合静脉溶栓时间窗 是否有静脉溶栓禁忌 静脉溶栓
否
是
筛选患者 大血管闭塞
否
·6 h时间窗标准
是否符合时间窗及影像标准 标准内科治疗
·6～16 h时间窗标准
是
前循环取栓：
·16～24 h时间窗标准
◆
6 h时间窗：
适应证和禁忌证
· 卒 中 前 m R 评 分 ～ 分 ；颈 内 动 脉
或 大 脑中动脉 M 1段；年 龄≥18岁；
是
NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6
·围 手术 期 指 标 调 节（ 血 压 、
分 ；6 h 内开 始穿刺
术前准备
◆
6～16 h：DAWN、DEFUSE 3标准
血糖等）
◆
16～24 h：DAWN标准
·人员并联准 备
◆
大核心梗死：
治疗方案选择
· ANGEL-ASPECT、SELECT2、
RESCUE-Japan LIMIT标准
后循环取栓：
在具备多学科协作的卒中中心进行
·ATTENTION、BAOCHE标准
- 推荐使用机械取栓治疗发病24 h内符合指
动脉溶栓建议使用rt PA或尿激酶，
动脉溶栓 机械取栓
南标准的急性前循环大血管闭塞性卒中
最佳剂量和灌注速率尚不确定，
可参考临床研究中的方案 首选可回收支架取栓，也可使用抽吸取栓
取栓装置选择
或配合球囊导引导管、中间导管等装置
麻醉方案选择 机械取栓的麻醉方案要个
体化，尽量 避免 取 栓 延 迟
·术中根据情况使用补救措施，
操作要点
如球囊成形，支架成形
·根据病因、病变、术中操作制定
术后管理 推 荐 血 管 内 治 疗 患 者 术 后 转 入
抗栓治疗策略
神经重症监护病房，24 h内复查
头颅CT和脑血管影像及全面体
格检查
血管内治疗后颅内出血可参考急性缺
并发症处理
血性卒中脑出血 转化处理 原则。建
议参考神经外科及神经介入诊疗常
规处理术后并发症
注：DAWN—DWI或CTP联合临床不匹配对醒后卒中和晚就诊卒中患者使用Trevo装置行神经介入治疗研究；DEFUSE 3—影
像评估筛选缺血卒中患者血管内治疗研究；ANGEL-ASPECT—大梗死核心急性前循环大血管闭塞患者的血管内治疗研究；
SELECT—优化急性缺血性卒中血管内治疗患者选择研究；RESCUE-Japan LIMIT—日本超急性大梗死核心脑梗死血管内治疗
试验；ATTENTION—急性基底动脉闭塞血管内治疗临床研究；BAOCH—中国急性基底动脉闭塞血管内治疗临床研究。
图1 急性缺血性卒中血管内治疗筛选及救治流程
S702 Chin J Stroke, Jun 2023, Vol 18, No.6 开放获取（Open Access）
支架，也可先用4 m m支架，无效时再用6 m m支 ⑨明确串联病变或原位狭窄病变，需要进
架。用生理盐水冲洗微导管内对比剂后，将支 行 血 管 成 形 术 时，可 术 中 使 用 糖 蛋 白Ⅱ b / Ⅲ a
架装置通过微导管送入。 受体拮抗剂（替罗非班或依替巴肽），如使用
③释放支架后造影评估支架位置及张开 替 罗 非 班 ，可 首 先 通 过 静 脉 或 联 合 导 管 内 给
程度。 予负荷剂量（每公斤体重0.4 μg/min）持续
④支架到位后放置5 min，以使支架在血 3 0 m i n（总剂量不超 过1 m g），后 静脉泵入（每
栓内完全张开。将充分张开的支架装置与微导 公斤体重0.1 μg /m i n）维 持2 4 h。如使用依
管一起轻轻拉出体外，期间导引导管持续负压 替巴肽，可首先通过静脉或联合导管内推注
抽吸控制血流。支架张开锚定血栓后，也可在 135～180 g/kg，继之持续静脉输注每公斤体
μ
拉 栓 前 去 掉 微 导 管，使 用“ 裸 导 丝 技 术 ”提 高 近 重0.5～2.0 g /m i n ，维 持18～2 4 h 。术 后 根 据
μ
端抽吸效果。如联合使用抽吸导管或中间导管 C T 复 查 结 果，在 停止 糖 蛋 白Ⅱb / Ⅲ a 受 体 拮 抗
时建议进行双重抽吸，通过近端导引导管抽吸 剂治疗前4 h给予重叠双联抗血小板治疗。术
或球囊导引导管控制血流，远端抽吸导管或中 后24 h应进行MRA或CTA检查评估靶血管的
间导管抽吸提高支架取栓效果。 开通程度。
⑤血管再通定义为所有可治疗血管血流达 ⑩建议术后即刻使用DSA机器行CT检查，
到eTICI分级≥2b50级，再通时间定义为首次血 并复查头颅NCCT。术后腹股沟血管穿刺位置
常规止血包扎或缝合。
流通畅时间。
⑥ 病 因 考 虑 为 心 源 性 栓 塞 时，术 后 可仅 术 后 患 者 建 议 收 入 神 经 重 症 监 护 病 房 密
用单一抗血小板药物治疗，不用双联抗血小 切观察，给予标准内科治疗，进行至少24 h心电、
板治疗；考虑为大动脉粥样硬化形成时，建议 血压监护，24 h内复查头颅CT和脑血管影像检
术后24 h排除出血转化后给予双联抗血小板 查（ T C D 、M R A 、C T A 或 D S A ），同 时 进 行 神
治疗。 经系统全面体格检查（NIHSS）。
⑦如果在支架取栓后发现闭塞部位有高 4.2 围手术期并发症及处理
度狭窄（＞70%），有引起闭塞的风险，可采取 4.2.1 出血转化 术后出血转化是急性缺血性
以 下 治 疗 计 划：重 复 不 同 角 度 血 管 造 影，确 认 卒中溶栓或血管内治疗的主要并发症之一。既
该狭窄不是血管痉挛或动脉夹层造成。使用 往阳性结果研究中取栓组的sICH发生率为
Dyna-CT排除出血，准备进行颅内粥样硬化 1.9%～7.0%。术后出血转化应与对比剂滞留
病变的颅内血管成形术或支架成形术，以改善 相鉴别，对比剂滞留多无明显占位效应，由
远端血流，降低再次闭塞风险。40%～50%的残 于血脑屏障破坏导致，多位于术前梗死区域。
余狭窄是可接受的。 双能CT或MRI SWI序列可以帮助鉴别，较
⑧考虑动脉溶栓的患者，单纯动脉溶栓建 为可靠的方式为取栓术后19～24 h复查CT影
议选择rt-PA或尿激酶，目前最佳剂量和灌注 像，观察高密度区域变化，如对比剂可见显
速率尚不确定。推荐rt-PA 1 mg/min，总剂 著吸收。术后出血转化的原因可能与血管壁
量不超过40 mg，或尿激酶1～3万IU/min，总 损伤、再灌注损伤、溶栓药物使用以及联合
剂 量 不 超 过 1 0 0 万 I U。静 脉 溶 栓 后 的 患 者，动 抗血小板、抗凝治疗有关。一般认为超时间
脉溶栓时rt-PA剂量不超过30 mg或尿激酶剂 窗、术前血压偏高（收缩压＞180 mmHg，舒
张压＞100 mmHg）、头颅CT已显示低密度
量不 超 过4 0万 I U。造 影显 示 血管再 通 或 对比 剂
外 渗 时，应 立 即 停止 溶 栓 。 改变的卒中患者接受溶栓或血管内治疗易发开放获取（Open Access） 中国卒中杂志 2023年6月 第18卷 第6期 703
生出血转化并发症。术后出血转化的处理以 支血管栓塞。对于大脑中动脉M1段远端栓塞，
外科治疗和对症处理为主，目的是控制颅内 如同侧大脑前动脉存在，可使用中间导管跨越
压、维持生命体征。可参考急性缺血性卒中脑 A1段开口进行保护，在回拉血栓时能降低栓子
出血转化处理原则。 脱落栓塞的风险。如果发生栓塞，对可能导致
4.2.2 血管穿孔 血管穿孔多由导丝头端穿透 严重功能缺损的主干血管应积极干预，首选机
动脉壁所致。导丝头端走行太远，头端位置不 械取栓方式。
4.2.5 血管再闭塞 血管开通后再闭塞是急性
合适，路径迂曲后撤球囊、支架输送系统时导
丝“ 前 窜 ”穿 破 远 端 血管。如 果 路 径 不是 非 常 迂 缺血性卒中血管内治疗常见的并发症，再闭塞
曲，只 要 提 供 足 够 支 撑 力 即 可，导 丝 头 端 不 需 走 与临床症状恶化相关，早期再闭塞预示远期预
行 太 远 ，可 把 导 丝 头 端 塑 成“ J ”型 ，弓 背 前 行 减 后 不良，多见于 动 脉 粥 样 硬 化 性 中 重 度 血管 狭
少出血风险。需要血管成形时，导丝头端应避 窄伴发原位闭塞的患者。机械取栓术后由于血
免置于基底动脉尖、大脑中动脉分叉处等易于 管内膜损伤导致血小板聚集增多，脂质核心暴
穿 出的 部 位，尽量 置 于 一 段 较 为 平 直 的 血管 内； 露导致血小板激活聚集、原狭窄并未解除导
交换动作时一定注意观察导丝头端位置保持不 致 血 流 速 度 减 慢，栓 子 清 除 能 力下 降，这 些 情
动 。如 造 影 发 现 明 确 的 出 血 点 ，可 采 用 减 少 血 管 况均可导致血管发生再闭塞。对于血管成形或
灌注、中和肝素、急诊用弹簧圈或Onyx胶栓塞 支架置入治疗的患者，抗血小板治疗不充分也
可导致支架内血栓形成而致闭塞。溶栓联合抗
等处理措施。
4.2.3 血管破裂、穿支撕裂 闭塞血管管径较 血小板治疗可能会减少再闭塞的发生，但同时
小、成角明显、支架取栓时如牵拉力量过大或 也可能增加出血风险。术中应用血小板糖蛋白
反复取栓操作易造成血管损伤或破裂出血；合 Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可减少再闭塞发生和治疗
并狭窄时，球囊、支架选择过大、快速扩张都易 再 闭 塞 ，目 前 研 究 显 示 并 不 增 加 出 血 风 险 ，但
导致血管破裂；严重钙化病变、反复球囊扩张 仍需根据病变情况谨慎使用。
也 可 致 血 管 破 裂 ；路 径 迂 曲，导 丝 、球 囊 、支 架 4.2.6 高灌注综合征 高灌注综合征是指闭塞
脑动脉再通后，缺血脑组织重新获得血液灌注，
送入时导致血管移位过大，穿支撕裂出血；成
角病变，球囊扩张、支架释放也可致穿支撕裂 同侧脑血流量显著增加，从而导致脑水肿甚至
出血；导丝进入穿支引起穿支痉挛，以及暴力 颅内出血发生。高灌注综合征患者需要收住神
牵拉也会拉断穿支引起出血。治疗时选择合适 经重症监护病房进行密切监护，给予适当镇
的术式，术中需要熟练、精细、规范的操作。预 静、有效控制血压、适当脱水治疗及其他相关
扩球囊及球囊扩张支架应稍小于靶血管直径， 并发症的预防，对合并颅内血肿伴有占位征象
压力泵缓慢加压，推荐亚满意扩张。转动扭控 者，必要时需要神经外科实施去骨瓣减压等处
子 时 导 丝 头 端 摆 动 不 好，回 撤 时 有 阻 力，透 视 下 理。建议根据患者情况酌情处理。
导 丝位 置 远 离 路 图，提 示导 丝 进 入 穿 支，此 时 4.2.7 血管痉挛 血管痉挛多是由导管、导丝等
不可暴力牵拉导丝，否则可能拉断穿支。一旦血 材料的机械刺激所致。血管痉挛可引起远端低
血流状态，导致缺血事件发生。预防血管痉挛
管破裂可立即充盈球囊进行封堵止血，必要时
可考虑弹簧圈闭塞，也可选择开颅血管修补术 的常规措施是术前尼莫地平泵入，术中需注意
或动脉夹闭术。 导引导管位置不要过高，路径迂曲可配合中间
4.2.4 新发部位栓塞 取栓过程中栓子移位、 导管，一般颈内动脉颅内段及大脑中动脉M1段
碎裂，可能造成闭塞血管的邻近分支或次级分 治疗时，导引导管置于颈内动脉C2段即可；后704 Chin J Stroke, Jun 2023, Vol 18, No.6 开放获取（Open Access）
循环治疗时，导引导管置于椎动脉V2段即可。 端血流（eTICI分级＜2b50级）或导致再闭塞时，
如果出现导引导管处血管痉挛，需将导管回撤 可 以 考 虑 血 管 成 形 术 球 囊 扩 张 和（或 ）支 架 置
造影观察，尽量在较低位置完成手术。一般回 入 （Ⅱ b 类 推 荐 ，B 级 证 据 ）。
撤导管、导丝，停止刺激后痉挛可迅速缓解。如 ⑥急诊血管内治疗时可以考虑应用血管成
出现不可恢复的血管痉挛，需应用球囊成形术 形、支架置入等补救措施，以使再灌注血流达到
或动脉注射钙离子通道阻滞剂。 eTICI分级2b50～3级（Ⅱb类推荐，B级证据）。
4.2.8 动脉夹层 取栓过程中，如果血管局部存 ⑦急诊血管内治疗时，在静脉溶栓基础上，
在重度狭窄，导管导丝通过时可能进入血管内 谨慎评估风险获益比后，可以考虑对部分适合
膜 下导 致 夹 层 发 生 。术中反 复 取 栓 操 作，血管 患者进行动脉溶栓，当患者不适合静脉溶栓或
成角或支架选择过大，均易对血管内膜造成损 静脉溶栓无效且无法实施血管内治疗时，经过
伤，也可能引起血管夹层。术中需注意仔细辨 严格筛选后，可慎重选择动脉溶栓治疗（Ⅱa类
别血管真腔，小心操作减少夹层形成风险。局 推 荐 ，B 级 证 据 ）。
部狭窄的单纯球囊扩张更容易发生动脉夹层， ⑧急诊血管内治疗成功开通血管后（eTICI
发生率可达20%。预防措施应注意选择稍小 分 级 2 b 5 0 ～3 级 ），对 部 分 适 合 的 患 者，在 评 估
的 球 囊 ，缓 慢 、轻 柔 地 充 盈 和 排 空 。一 旦 发 生 风险获益比后，可考虑慎重选择动脉内阿替普
动脉夹层应继续进行支架置入术，术后规范 酶 溶 栓 治 疗（ 0 . 2 2 5 m g / k g ），但 仍 需 随 机 对 照
试验进一步证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。
抗凝治疗。
4.2.9 其他并发症 应激性溃疡、心血管并发症、 ⑨血管内治疗血管恢复再灌注后，在谨慎
穿 刺 部 位 并发 症、对比 剂 过 敏、对比 剂肾 病 等 评 估 风 险 获 益 比 后 ，可 以 考 虑 将 收 缩 压 控 制 在
参照一般血管内治疗并发症处理方案。 140～180 mmHg，避免强化降压至120 mmHg
手术操作及围手术期管理推荐——指南 以 下（Ⅱ b 类 推 荐 ，B 级 证 据 ）。
推荐意见 ⑩急诊血管内治疗前给予静脉血小板糖蛋
白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂获益性仍不明确，在
①缩短发病到再灌注时间与临床预后密
切相关，推荐在治疗时间窗内尽早开通血管， 考虑病因为大动脉粥样硬化型前循环急性
以早期恢复血流再灌注（eTICI分级2b50～3级） 大血管闭塞患者中，经谨慎筛选后，术前静
脉使用替罗非班可能是安全的（Ⅱb类推荐，
（Ⅰ类 推 荐 ，B 级 证 据 ）。
B 级 证 据 ）。
② 在 急 诊 血 管 内 治 疗 过 程 中，建 议 达 到
eTICI分级2b50～3级的血流再灌注，以提高临 急 诊 血 管 内 治 疗 术 中 进 行 了 球 囊 扩 张 或
床 良 好 预 后 率（Ⅰ类 推 荐 ，A 级 证 据 ）。 支架成形术的患者，经谨慎筛选后，在术中给予
血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可能是安全
③对于适合机械取栓的患者，经过仔细筛
选后，首选抽吸取栓不劣于首选支架取栓（Ⅰ类 的（Ⅱ b 类 推 荐 ，B 级 证 据 ）。
推 荐 ，B 级 证 据 ）。 急 诊 血 管 内 治 疗 患 者 ，在 术 中 给 予 静 脉
注射肝素或阿司匹林可能会增加风险，不建议
④在血管内治疗过程中，推荐结合患者
情况慎重筛选下应用球囊导引导管或中间 在术中无选择地给药，对少数特殊患者，可在
导管等材料以提高血管开通率（Ⅱa类推荐， 谨慎评估风险获益比后慎重选择（Ⅲ类推荐，
B 级 证 据 ）。
C 级 证 据 ）。
⑤急诊血管内治疗后，再通血管存在显著 对 于 心 房 颤 动 导 致 的 急 性 缺 血 性 卒 中 ，
狭窄时，建议密切观察，如狭窄＞70%或影响远 急诊血管内治疗后，经谨慎评估，可以考虑
]
[开放获取（Open Access） 中国卒中杂志 2023年6月 第18卷 第6期 705
在发病后早期启动抗凝治疗（Ⅱa类推荐，B级
李晓青 首都医科大学附属北京天坛医院
证 据 ）。
刘建民 海军军医大学第一附属医院
急诊血管内治疗开通血管后，不推荐扩
刘丽萍　 首都医科大学附属北京天坛医院
容、扩血管治疗（Ⅲ类推荐，B级证据），血管内 刘新峰 中部战区总医院
刘亚杰 南方医科大学深圳医院
治疗后脑灌注不足者，可以考虑在密切监测下
陆正齐　 中山大学附属第三医院
行 扩 容 治 疗（Ⅱ b 类 推 荐 ，B 级 证 据 ）。
马高亭 首都医科大学宣武医院
血 糖 高 于 1 0 m m o / L 时 可 以 考 虑 给 予 胰
缪中荣　 首都医科大学附属北京天坛医院
岛素 治 疗，血 糖 低 于3.3 m m o l / L 时可以 考 虑 给
南光贤 吉林大学中日联谊医院
予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗（Ⅱb类推
彭小祥 湖北省第三人民医院
荐 ，C 级 证 据 ）。
彭 亚 常州市第一人民医院
血 脂 异 常（ 过 高 或 过 低 ）均 与 不 良 预 后
秦 超　 广西医科大学附属第一医院
相关，急性缺血性卒中后应积极评估血脂以指
史怀璋 哈尔滨医科大学附属第一医院
导降脂治疗及二级预防治疗（Ⅱa类推荐，B级
帅 杰 陆军军医大学新桥医院
证 据 ）。
汪银洲 福建省立医院
王 君 解放军总医院第一医学中心
王守春 吉林大学第一医院
执笔者：
王文志　 北京市神经外科研究所
霍 晓 川、高 峰
王伊龙　 首都医科大学附属北京天坛医院
指南讨论组专家名单（按姓氏拼音排列）：
David Wang 美国伊利诺伊州立大学Peoria医学中心 王拥军　 首都医科大学附属北京天坛医院
魏 铭 天津环湖医院
曹 毅 昆明医科大学第二附属医院
陈康宁 第三军医大学第一附属医院 温昌明 河南省南阳市中心医院
吴 伟　 山东大学齐鲁医院
陈文伙 福建省漳州市医院
董 强 复旦大学附属华山医院 徐 运　 南京鼓楼医院
高 峰 首都医科大学附属北京天坛医院 徐安定　 暨南大学附属第一医院
高连波 中国医科大学附属第四医院 许予明　 郑州大学附属第一医院
高小平 湖南省人民医院 杨 华 贵州医科大学附属医院
杨 弋　 吉林大学第一医院
管 生 郑州大学第一附属医院
韩 巨 山东大学附属千佛山医院 袁光雄 湘潭市中心医院
曾进胜　 中山大学附属第一医院
韩红星 山东临沂市人民医院
韩建峰 西安交通大学第一医院 张 帆 海南省人民医院
张 猛 第三军医大学大坪医院
何 俐　 四川大学华西医院
胡 波　 华中科技大学同济医学院附属同济医院 张建刚 安阳市人民医院
赵 钢　 空军军医大学西京医院
胡 伟 中国科学技术大学附属第一医院
赵性泉　 首都医科大学附属北京天坛医院
霍晓川 首都医科大学附属北京安贞医院
吉训明 首都医科大学 赵振伟 空军军医大学第二附属医院
郑洪波 四川大学华西医院
姜长春 包头市中心医院
焦力群 首都医科大学宣武医院 朱良付 河南省人民医院
朱其义 山东临沂市人民医院
李天晓 河南省人民医院
l706 Chin J Stroke, Jun 2023, Vol 18, No.6 开放获取（Open Access）
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