2023 ESH高血压指南重磅发布，快来看看都有哪些新变化？2023年欧洲高血压学会（ESH）大会于2023年6月23日-26日隆重召开，
恰逢ESH高血压指南发布20周年，此次大会重磅发布了2023年ESH高血压管理指南1（简称2023版指南）。和上一版指南（2018
版指南）相比，2023版指南有哪些新内容和哪些变化？我们整理了指南发布会上的重点内容，以飨读者。2023年ESH高血压指南发布会2
从推荐力度的评估、高血压的定义、血压测量、心血管风险和靶器官损伤评估、药物起始治疗、目标血压值、降压治疗和治疗策略、老年患者以及患
者随访九大方面分别进行重点解读，具体如下：01 推荐力度的评估指南更新了推荐级别和证据级别，总的来说，并无太大区别。在证据级别方面
，与2018版指南相比，新版指南最重要的区别是强调了具有重要CV结局(如卒中、心肌梗死、心衰、终末期肾病和心血管或全因死亡率)临床
研究的重要性。新版指南指出降压治疗的主要目标不是降低血压，而是降低临床事件风险。尽管血压降低与临床事件降低密切相关，但影响血压的干
预措施也可能影响其他有益或有害的生理过程，且如果没有临床结果试验就无法确定获益/风险比。02 高血压的定义2023版指南中高血压的
定义、诊室血压分类、高血压等级和分期与2018年ESC/ESH指南保持一致，当重复诊室血压测量收缩压（SBP）≥140mmHg和/
或舒张压（DBP）≥90 mmHg时诊断为高血压。诊室血压分类在原有基础上增加了单纯舒张期高血压。 高血压分类除了基于高血压值的高
血压等级外，2023版指南还将高血压分为3期：高血压分期03 血压测量血压的准确测量是高血压诊断和管理的基石，不精准的设备和测量方
法会对后续的治疗和评估产生重大的影响。经过验证的测量设备非常重要，推荐上臂袖带的电子设备，同时强调规范化的测量。诊室血压依然作为诊
断高血压的测量方法。对于诊室外的血压，无论是家庭血压（HBPM）还是动态血压监测（ABPM）都会提供额外的心脑血管风险预测以及预后
价值。04 总体心血管风险和靶器官损伤评估心血管风险评估对于高血压患者的管理非常重要，尤其是正常高值血压、一级高血压的患者。对于2
级和3级高血压患者，无论心血管风险水平如何，都应使用药物治疗。心血管风险评估会影响后续治疗策略，建议对所有高血压患者进行心血管风险
分层。指南建议采用SCORE2或SCORE2 OP预测模型来评估患者的心血管风险。糖尿病被列为心血管风险的一个独立疾病，与HMOD
、CKD的合并情况无关。只有控制良好、病程短，没有HMOD证据且没有其他心血管风险因素的糖尿病患者才被归类为中度风险。根据高血压级
别和分期划分的心血管风险靶器官损伤常见于严重或长期的高血压患者，但也可见于不太严重的高血压患者。高血压介导的靶器官损伤（HMOD）
评估非常重要，HMOD 评估有助于高血压患者的风险分层，会影响降压药物的选择，建议对所有高血压患者进行HMOD的基本筛查，并且当H
MOD的存在影响治疗决策时进行更详细的评估。可以通过影像学检查、实验室检查等早期识别HMOD。05 何时启动降压治疗？2023版指
南更新了启动降压治疗时机的推荐。对于18-79岁的患者，2023版指南依然将140/90 mmHg作为启动药物治疗的阈值，因为这个
阈值有非常庞大数量的RCT证据支持。对于既往有心脑血管疾病的正常高值血压的患者，建议从130/80 mmHg启动降压治疗。对于≥8
0岁的高龄患者，首先要考虑把血压降下来，在SBP≥160 mmHg时即可启动降压治疗。对于单纯收缩压升高的患者，尤其是高龄患者，即
使舒张压不高，但是脉压差较大的情况下，依然强调要考虑降低收缩压，无论舒张压水平如何，都要将SBP降低至<160mmHg。2023版
指南还强调了体弱患者应进行个体化治疗。前面提到，家庭血压和动态血压非常重要。对于诊室血压140/90 mmHg的阈值，家庭血压平均
值应该是135/85 mmHg，动态血压的平均血压是130/80 mmHg。但这里需要强调的是家庭血压和动态血压有一定差异和局限性
，因此，对于这两个起始治疗阈值需要谨慎看待。开始降压治疗的诊室血压阈值06 血压治疗目标值2023版指南更新了对诊室血压目标值的推
荐。具体如下：诊室血压治疗目标值07 降压药物和治疗流程对于高血压治疗的药物选择，首先要强调的是在不同情况下应选择不同的药物。既往
已有很多证据证实联合用药较单药治疗有更好的降压效果。既往使用的五大类降压药物依然是降压治疗的重要组成部分，但2023版指南提供了不
同的药物组合，核心目标是控制血压。和2018版指南相同，2023版指南依然强调绝大多数患者应考虑两联治疗，尤其是使用单药复方制剂（
SPC）来达到降压的目标，对于绝大多数患者来说，SPC是初始的最优选择。推荐RAS阻滞剂+CCB或噻嗪类/噻嗪样利尿剂联合。尽量使
用一天一次的药物。降压治疗药物种类总体来说，2023版指南的治疗策略和过去大体相似，首选SPC两联治疗，优先用RAS抑制剂+CCB
或噻嗪类/噻嗪样利尿剂，可以让高达60%的患者血压达标；RAS抑制剂+CCB+噻嗪类/噻嗪样利尿剂三联治疗可以让高达90%的患者血
压得到控制。降压药物治疗流程图08 老年患者2023版指南将老年患者分为两个年龄组，分别为65-79岁和≥80岁的患者。对于65-
79的患者，各方面的功能可能都保持良好，但对于≥80岁的患者来说，功能状态存在很大差异，因此在开始降压治疗时要先评估功能状况及体弱
程度，以便能更好的指导降压药物的选择和治疗。对于65-79岁、不体弱的患者，应及时采用联合治疗，对于一些需要三联治疗的患者，建议从
低剂量开始联合治疗，并且注意不要过快的调整药物剂量。对于≥80岁的患者，建议个体化治疗，大部分患者起始降压治疗诊室SBP阈值是16
0 mmHg，血压目标可以考虑控制在140-150 mmHg。对于一些体格较为强健的老年人，起始降压治疗也可以考虑140-150
mmHg。对于体弱的老年人，如果SBP＜100 mmHg或出现体位性低血压应考虑减少降压药物的使用。09 患者随访2023版指南指
出，患者随访是高血压患者初始治疗的重要环节，并进一步拓展了患者随访的内容。2023版指南强调应使用新技术/设备来帮助患者进行随访。
患者随访流程参考文献1.Mancia Chairperson G, et al. J Hypertens. 2023 Jun 21
. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480.2.ESH 2023 GUIDELINES. GENERA
L ASPECTS. https://www.aimphygital.com/events/1c5e9d48-29c0-4ee0-
8551-2cf7c5e82078/agenda/sessions/33069e4c-e48c-4ac4-834b-1ac5b55
6784b 2023欧洲高血压指南重磅发布，赶紧来get这些要点！2023-06-28?来源：医脉通关键词：?http://so.
medlive.cn/result?type=cms&keyword=%E9%AB%98%E8%A1%80%E5%8E%8B高血压
http://news.medlive.cn/heart/info-progress/show-201012_129.html发表
评论近日，国际高血压领域备受关注的2023年欧洲高血压学会（ESH）高血压指南公布。新版ESH高血压指南在2018年版本基础上进行
了更新。本文摘录了部分要点内容，以飨读者。?1.高血压的诊断标准?高血压的诊断标准仍定义为诊室血压≥140/90 mmHg。然而，
当诊室血压＞115/75 mmHg后，血压与心血管或肾脏疾病的发病率或死亡率存在持续关系。因此，高血压的定义具有随意性，主要是为了
简化高血压的诊断和管理决策。?此外，随机对照试验（RCTs）的数据证实，在≥140/90mmHg的患者中进行干预（生活方式或药物治
疗）的获益超过不进行干预。因此，根据现有证据，高血压的定义维持不变。?2.高血压的分类?基于诊室血压的分类和高血压分类定义，如表1
所示，在原有基础上增加了“单纯舒张期高血压”，定义为SBP<140 mmHg且DBP≥90 mmHg。?表1 诊室血压的分类和分类
定义除基于血压值进行高血压分级外，新版指南还将高血压分为3期：??1期：无并发症的单纯性高血压，即无高血压介导的器官损害（HMOD
）或已确定的心血管疾病（CVD），包括慢性肾病（CKD）1期和2期；?2期：存在靶器官损害、糖尿病或?CKD 3?期；?3期：存在
动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）或?CKD?≥?4期。?3.高血压和总体CVD风险评估?高血压通常与其他风险因素相关，包括血脂
异常、糖耐量受损和2型糖尿病，这些因素可进一步增加CVD风险。表2给出了高血压相关的CVD风险因素。?表2 影响高血压患者的CVD
风险因素??新版指南建议所有高血压患者都进行CVD分层。这对正常高值血压或1级高血压的患者尤其重要，或可影响其是否进行降压药物治疗
，以及判断降压速度。对于2级和3级高血压患者，无论心血管（CV）风险水平如何，都应进行药物治疗，但风险分层对降压治疗或随访策略仍然
至关重要。?新版指南建议患者使用SCORE2和SCOR2-OP评分对高血压患者进行CV风险评估，这些患者由于已确定的CVD或CKD
、长期或复杂糖尿病、严重HMOD（如LVH）或显著升高的单一风险因素（如胆固醇、蛋白尿），而尚未处于高风险或极高风险（Ⅰ，B）。?
?图1 根据高血压级别和阶段划分的CVD风险?4.高血压筛查??建议对所有成年人进行高血压病例发现或机会性筛查（Ⅰ，C）。?建议定
期测量＞40岁成人或高危患者的血压水平（Ⅰ，C）。?对于无高血压的个体，应根据血压水平、高血压风险和CV风险安排重复血压测量的时间
间隔。建议高危患者每年都进行随访（Ⅰ、C）。?5.高血压诊断和血压测量?由于血压变异性，因此应至少通过2-3次测量诊室血压≥140
mmHg/90mmHg来确诊高血压，除外首次就诊时血压值显著升高（3级高血压）或CV风险升高，包括HMOD的存在。?（1）血压测
量装置的选择??建议使用自动电子上臂式袖带血压计进行诊室和诊室外的血压测量（Ⅰ，B）。?如果没有自动设备，可使用带LCD或LED显
示屏的混合手动检测设备等进行诊室血压测量（Ⅰ，B）。?仅可使用经验证的设备进行测量（www.stridebp.org），（Ⅰ，B）
。?在临床实践中，不应使用无袖带血压检测设备来评估或管理高血压（Ⅲ，C）。?（2）诊室血压测量??推荐使用诊室血压来诊断高血压，因
为它是一种基于高血压相关风险、降压治疗获益以治疗相关血压阈值和目标所推荐的一种测量方法（Ⅰ，A）。?诊室血压测量应在标准化条件下，
使用标准测量协议进行测量。应进行三次测量，取最后两次的平均值作为血压测量值（Ⅰ，C）。?建议至少应用2次单独的诊室血压测量值来诊断
高血压（4周内），除外诊室血压显示为3级高血压（≥180/110 mmHg）或患者出现高血压相关症状或有HMOD或CVD证据（Ⅰ，
C）。?在首次进行诊室血压测量时，应测量双上肢血压。臂间SBP压差>15-20 mmHg提示动脉粥样硬化性疾病，并与CV风险增加相
关。后续所有血压测量均应在血压读数高的手臂上进行测量（Ⅰ，C）。?诊室外血压测量是在治疗前和治疗期间多种血压相关信息的来源。如果可
行，建议通过动态血压监测（ABPM）和/或家庭血压监测（HBPM）获得额外的血压测量信息（Ⅰ，C）。?图2 诊室和家庭血压测量的建
议?（3）HBPM和ABPM?表3 HBPM和ABPM与诊室血压的对应关系??尽管缺乏RCTs治疗获益的数据，但由于ABPM较OB
PM更具再现性和预后价值，建议除应用OBPM外使用ABPM来改善CV风险预测（Ⅱ，B）。?推荐应用ABPM来鉴别白大衣性高血压、隐
匿性高血压和夜间高血压。由于这些表型的再现性有限，因此重复ABPM可能是必要的（Ⅰ，B）。?ABPM应用于诊断真正的顽固性高血压（
Ⅰ，B）。?ABPM应根据既定方案使用经验证的上臂袖带式自动血压监测仪进行测量（Ⅰ，C）。?推荐的测量频率为昼夜20min，以最大
限度地减少日间或夜间缺失的风险（Ⅰ，C）。?6.HMOD评估?HMOD是指由血压升高引起的大小动脉或末端器官（大脑、心脏、肾脏和眼
睛）的结构或功能变化，是临床前或无症状CV或肾脏疾病的标志。HMOD常见于严重或长期高血压患者，但也可见于不太严重的高血压。?CV
风险随HMOD存在而增加，但损伤逐渐增加并影响多个器官和功能时，CV风险更大。某些类型的HMOD可通过降压治疗逆转，尤其是在早期进
行治疗时，但对于长期高血压，即使血压得到控制，HMOD也可能无法逆转。尽管如此降压治疗也非常重要，因为其可延迟HMOD的进一步进展
，并延缓CV风险的增加。?指南建议，在高血压确诊时即进行HMOD评估，以进行CV风险分层。此外，在随访期间进行HMOD评估同样至关
重要，其有助于医生评估治疗疗效。?表4 HMOD的定义标准??7.生活方式干预??对于超重或肥胖的血压升高的成年人，建议减低体重，
以降低血压并改善心血管结局（Ⅰ，A）。?优选蔬菜、水果、豆类、坚果、种子、植物油，以及鱼类和家禽等肉类食品。限制高脂肪肉类、全脂乳
制品、糖、含糖饮料和甜食的摄入。总体而言，健康饮食模式包括更多植物性食物和更少动物性食物（Ⅰ，B）。?对于高钠饮食的高血压成人，建
议用钾盐替代部分钠盐，以降低血压和CV风险（Ⅰ，A）。?建议血压升高的成年患者限制食用钠盐摄入以降低血压。建议将钠盐限制在每日<5
g（~2g钠）（Ⅰ，B）。?除外晚期CKD患者，建议血压升高的成年人增加钾消耗量，最好通过饮食调整（Ⅰ，B）。?建议血压升高的成年
人进行日常体育活动和结构化运动，以降低血压并改善患者的CVD风险状况。建议每周至少进行150-300 min的中等强度有氧运动或每
周进行75-150 min的高强度有氧锻炼或同等组合。应减少久坐时间，并辅以动态抗阻训练（每周2-3次）（Ⅰ，B）。?建议目前饮酒
（≥3次/天）的血压升高或高血压的成年男性和女性减少饮酒量，以降低其血压水平（Ⅰ，B）。?由于既往显示适度饮酒与降低CV风险相关的
研究或存在混淆性，因此不建议应用酒精进行CVD预防（Ⅲ，B）。?避免通过过量饮酒来降低血压，尤其是出血性卒中和过早死亡风险（Ⅲ，B
）。?建议所有吸烟者戒烟，以避免动态血压升高，降低隐匿性高血压风险，并改善CV健康结局（Ⅰ，B）。?可考虑通过控制呼吸、基于正念的
练习和冥想来降低压力（Ⅱ，C）。?8.起始降压治疗?（1）是否应基于CV风险起始治疗？?近期的RCTs荟萃分析报告显示，在几乎所有
血压范围内进行降压治疗均可获益，在不同CV风险分层人群中的相对风险降低幅度相似，绝对风险降低幅度则在基线CV风险较高的人群中更大；
提示降压治疗应根据患者CV风险起始。?目前指南并不支持这一结论，因为有证据表明，与低危患者相比，高危或极高危患者在治疗中获得的CV
结局的绝对降低更显著，但较高的CV风险水平同时也导致更大残余风险，提示在高危情况下治疗未能提供充足的保护，这可能是因为部分高危患者
已无法通过治疗逆转。?总体而言，可在生命早期起始高血压治疗，并且在CV风险仍处于低、中危时进行治疗。?（2）起始降压治疗的诊室血压
阈值??对于18-79岁患者，建议起始降压治疗的诊室血压阈值为140 mmHg和/或90 mmHg（Ⅰ，A）。?对于≥80岁患者，
建议起始药物治疗的诊室SBP阈值为160 mmHg（Ⅰ，B）。?对于≥80岁患者，可考虑SBP 140-160 mmHg范围内更低
的阈值（Ⅱ，C）。?虚弱患者起始药物治疗的诊室SBP和DBP阈值应个性化（Ⅰ，C）。?对于有CVD病史（主要是CAD）的成年患者，
应在正常血压高值范围内（SBP≥130或DBP≥80 mmHg）起始药物治疗（Ⅰ，A）。图3 诊室血压诊断和高血压的初步管理?（3
）诊室血压控制目标??对于18-64岁患者，可将诊室血压目标控制在130/80mmHg以下（Ⅰ，A）。?对于65-79岁老年患者，
首要目标是将诊室血压控制在140/90mmHg以下（Ⅰ，A）；如果耐受良好，可考虑将诊室血压控制在130/80mmHg以下（Ⅰ，B
）。?对于65-79岁的老年单纯收缩期高血压，首要目标是将诊室SBP降至140-150mmHg（Ⅰ，A）；如果耐受良好，可考虑将诊
室SBP控制在130-139mmHg，但如果DBP已经<70mmHg，则需谨慎（Ⅱ，B）。?对于≥80岁的老年人，诊室血压应该降至
SBP?140-150mmHg，DBP<80mmHg（Ⅰ，A）；如果耐受良好，可考虑将诊室SBP控制在130-139mmHg，但如
果DBP<70mmHg，则需谨慎（Ⅱ，B）。?其它安全性推荐：?对于体弱患者，诊室SBP和DBP的治疗目标应个体化（Ⅰ，C）。?在
药物治疗期间，请勿将诊室SBP目标设定为＜120 mmHg或DBP目标＜70 mmHg（Ⅲ，C）。?对于诊室DBP较低(＜70mm
Hg)的患者，如果治疗中SBP仍远高于目标值，则仍应谨慎降低SBP（Ⅱ，C）。?对于≥80岁、SBP低（<120mmHg）或存在严
重直立性低血压或非常虚弱的患者，可以考虑减少治疗（Ⅱ，C）。?9.降压药物治疗?在2018 ESC/ESH高血压指南中，五类药物被
推荐用于高血压的一线治疗，即ACEI、ARB、β受体阻断剂、CCB和噻嗪类/噻嗪样利尿剂。随机对照试验已证实了这些单药治疗降低血压
的能力；RCTs试验也证实其可降低患者的发病率和死亡率；且安全性和耐受性较好。?对于降压药物新版指南给出了如下推荐：?降低血压应优
选特定类别的降压药物，因为治疗获益主要源自血压降低本身（Ⅰ，A）。?五类主要的降压药物包括ACEI/ARB、β受体阻断剂、CCB和
噻嗪类/噻嗪样利尿剂。RCTs数据显示，这些药物均可有效降低血压并减少CVD事件。因此，这些药物及其联合使用是降压治疗策略的基础（
Ⅰ，A）。?建议大多数高血压患者使用两药联合治疗方案起始降压治疗，最常用的两药联合方式为RAAS抑制剂（ACEI/ARB）联合CC
B或噻嗪类/噻嗪样利尿剂，还可应用五类主要降压药物外的其他联合方式（Ⅰ，A）。?以下患者，可以考虑单药起始治疗（Ⅰ，C）：?血压稍
升高（SBP＜150mmHg和DBP＜95mmHg）的低危1级高血压患者；?处于正常血压高值的极高危患者；?虚弱和/或高龄患者。?
如果起始的两药治疗均已达到最大推荐剂量或耐受剂量，但血压仍不达标，应增加至三种药物联合，通常可以选择RAAS抑制剂+CCB+噻嗪类
/噻嗪样利尿剂（Ⅰ，A）。?如果三药治疗均已达到最大推荐剂量或耐受剂量，但血压仍不达标，建议根据难治性高血压的建议延长治疗时间（Ⅰ
，A）。?在治疗的任何阶段均应首选单片复方制剂（SPC）（Ⅰ，B）。?在任何治疗阶段均应将β受体阻滞剂作为指南导向的药物治疗（GD
MT）使用（Ⅰ，A）。?在其他多种情况下，考虑使用β受体阻滞剂也可能对患者有益（Ⅰ，C）。?不推荐联合应用两种RAAS抑制剂，以免
增加不良事件风险，尤其是急性肾损伤风险（Ⅲ，A）。?图4 降压治疗药物种类?（1）起始降压治疗的药物组合选择?①对于大多数患者而言
，应以包含两种药物的?SPC?起始治疗，以提高降压治疗的速度、效率和可预测性。②尽管目前可用的两药组合较多，但优选的两种药物组合应
该是?RAAS?抑制剂与?CCB?或噻嗪类/噻嗪样利尿剂。③β受体阻滞剂可在任何时候按照GDMT或在慢性冠状动脉综合征等其他条件下
与其他几类降压药物联合使用。④建议血压正常高值的极高危患者和虚弱的老年患者起始单药治疗（出于谨慎性原因）。SBP?轻度升高（<15
0mmHg）的低危1?级高血压患者也可考虑起始单药治疗。?图5 降压药物治疗流程图?10.RDN的应用??对于eGFR>40?ml/min/17.3m2且尽管使用了降压药物联合治疗但血压仍无法控制的患者，或者药物治疗引起严重副作用和生活质量差的患者，考虑RDN治疗（Ⅱ，B）。?对于eGFR>40ml/min/1.73m2的难治性高血压患者，可考虑将RDN作为额外的治疗选择（Ⅱ，B）。?建议在获得客观、完整的患者信息后，在共同决策的情况下选择可进行RDN的患者（Ⅰ，C）。?为确保合适的患者选择和去神经的完整性，仅建议在经验丰富的专 资料来源：2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). Journal of Hypertension, June 21, 2023. | DOI: 10.1097/HJH.0000000000003480 |
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