17
3
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5
5
5
第 页，共 页YG普通病房考核评分标准（2023）
检查时间： 年 月 检查者： 科室签名：
项目及评价指标
标准分
得分
一、组织管理与制度建设
1
、各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理小组，科主任为第一责任人，分工明确，职责清楚，认真履职。
2
、每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控活动，进行质控分析，有持续改进措施及效果评价，记录完整。
3
、
工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每月组织一次院感培训，参加人数＞
2/3
4
、有本部门感染高危因素清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展。
5
、认真落实院感核心制度，制定并完善本科室院感相关制度、规定及操作流程，并有效执行。
二、治疗室、换药室、注射室管理
1
、分区合理、清洁整齐，区域管理规范。无菌物品及非无菌物品分开存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
2
、无菌纱布、棉球、棉签等开启须注明日期及时间，有效期内使用。无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。
3
、每日进行空气消毒有记录，每周用
75%
酒精擦拭紫外线灯管一次，遇污染随时擦拭。地面每日湿拭清扫
2
次，遇污染时，先用吸湿材料去除污染物，再用
1000mg~2000mg/L
含氯消毒剂局部处理后再用拖布拖净。
4
、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用快速手消毒剂）戴口罩帽子，执行无菌操作规程。无菌物品必须一人一用一灭菌。
5
、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过
2h
不得使用；启封抽吸各种溶媒超过
24h
不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。
6
、碘伏（包括安尔碘）、酒精等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密，有效期内使用。
三、消毒隔离与无菌操作
1
、病室内每日定时通风，必要时空气消毒。地面每日湿拭清扫
2
次，遇污染时，先用吸湿材料去除污染物，再用
1000mg~2000mg/L
含氯消毒剂局部处理后再用拖布拖净。
2
、禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服，拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，悬挂晾干备用。
3
、扫床巾一床一套（巾），抹布一床一柜一用，用后浸泡于
250mg/L
含氯消毒剂中
30
分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人抹布、拖布与其它病人的分开。
4
、体温计一人一用一消毒，用
75%
酒精或
500mg/L
含氯消毒剂浸泡
30
分钟。各类仪器、设备保持清洁，遇污染随时进行清洁消毒。
5
、所有可重复使用的诊疗器械、器具和物品（含高度危险性物品，高水平消毒物品如呼吸机、麻醉机、雾化吸入等管路，湿化瓶等）送消毒供应中心统一处理，科室不得自行清洗打包。预处理符合要求。
6
、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配快速手消毒剂。压脉带一人一用一消毒。
7
、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁
-
感染-隔离伤口依次进行。
8
、对特殊感染（朊毒体、气性坏疽、不明原因传染病）或多重耐药菌等感染的病人，应按要求进行隔离，并及时上报院感科、护理部。
9
、做好职业防护，遇职业暴露按医院管理规定进行处置。
四、院感监测
1
、每季度对医务人员的手、使用中消毒液进行生物监测，每天监测使用中消毒液浓度，每半年监测紫外线灯管照射强度，要求达标并保存记录。
2
、各类监测报告单、反馈单存放有序，无缺失。
五、手卫生管理
1
、科室应有手卫生用品的领用凭证，手卫生设施设备符合规范，操作流程上墙。
2
、随机抽查一名医生和一名护士洗手、手消毒操作方法。手卫生依从性符合要求。
六、医疗废物管理
医疗废物按《医疗废物管理条例》进行处理，分类、收集、储存、转运等符合要求，并有记录。
总分：
需要解决问题：
指导意见：
持续改进：
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