不同促排卵方案在高龄卵巢储备功能低下人群中的应用研究原创?徐小娅，禹果?中国实用妇科与产科杂志?2023-02-21 10:00?发表于辽宁
年龄、遗传异常、环境变化及现代人们生活方式的转变等因素均可影响女性卵巢功能，进而导致卵巢储备功能低下（diminished ova
rian reserve，DOR）。目前，选择辅助生殖技术（assisted reproductive technology，AR
T）助孕的高龄合并DOR女性越来越多，但在控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）过
程中，这类人群常面临着周期取消率高、获卵数少、促性腺激素（gonadotropins，Gn）用量增加、临床妊娠率低等问题。2016
年首次提出“低预后”的概念，并制定了波塞冬分类标准（POSEIDON），其根据年龄、窦卵泡数（antral follicle co
unt，AFC）、抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）将低预后患者分为4组，旨在通过更加细致、合理
的分类，为临床个体化管理低预后患者提供指导。其中将年龄≥35岁、AMH＜1.2μg/L且双侧AFC＜5个定为POSEIDON组4，
即高龄卵巢储备功能低下组。对于这类患者，临床上往往倡导更灵活、温和的个体化促排卵方案，如微刺激、拮抗剂、改良自然周期、短方案、超短
方案、卵泡期高孕激素状态下促排卵（PPOS）、黄体期促排卵等，与传统的经典长方案相比，这些方案具有周期短、操作简单、可重复性高等优
点。本研究通过回顾性分析行体外受精/卵胞浆内单精子注射（IVF/ICSI）的高龄合并DOR患者运用PPOS、拮抗剂、微刺激方案治疗
的相关数据，旨在为该人群促排卵方案的选择提供参考。1? 资料与方法1.1 研究对象??? 对2018年1月至2021年2月于郑州大
学第二附属医院生殖医学中心行IVF/ICSI治疗的35岁及以上DOR患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：年龄≥35岁；DOR的
标准：按POSEIDON分组，双侧AFC＜5个，且AMH＜1.2μg/L。排除标准：（1）有IVF/ICSI禁忌证。（2）有影响妊
娠结局的疾病，如生殖道畸形、输卵管积水、宫腔及子宫内膜异常、严重的子宫腺肌病、子宫肌瘤直径≥4cm等。（3）夫妻双方的染色体异常。
共纳入173例患者共423个促排卵周期，按临床促排卵方案的不同分为卵泡期PPOS组（A组，149个周期）、微刺激组（B组，167个
周期）和拮抗剂组（C组，107个周期）。本研究经郑州大学第二附属医院伦理委员会批准（伦理审批号：2022384），并取得患者知情同
意。1.2 促排卵方案??? PPOS方案：月经第2~3天口服醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮，2mg/片，浙江仙琚）10mg/d至扳机日
，同时每日肌注尿促卵泡素（丽申宝，75U/支，珠海丽珠）150~300U，当至少1个卵泡直径达18mm以上时，当晚皮下注射促性腺激
素释放激素激动剂（GnRH-a，达必佳，0.1mg/支，德国辉凌）0.1mg和肌注人绒毛膜促性腺激素（hCG，5000U/支，珠海
丽珠）2000U扳机，34h后阴道超声监测下穿刺取卵。拮抗剂方案：月经第2~3天肌注丽申宝150~300U/d启动促排，当血清黄体
生成素（luteinizing hormone，LH）≥10U/L或有1个及以上卵泡直径≥12mm时，开始注射促性腺激素释放激素拮
抗剂（GnRH-ant，醋酸加尼瑞克，0.25mg，美国欧加隆）0.25mg/d，定期监测卵泡及血清激素水平，扳机时机及用药同PP
OS方案。微刺激方案：月经第3天口服枸橼酸氯米芬（氯米芬，50mg/片，上海斯高特）50mg/d至扳机日，同时每天注射丽申宝150
~300U，当至少1个卵泡直径达18mm以上时，当晚肌注hCG 5000~10 000 U扳机，32~36h后于超声引导下经阴道穿
刺取卵。1.3 胚胎培养及分级??? 取卵后常规行IVF或ICSI，16~18h后于镜下观察原核（pronucleus，PN）形态
，0PN、1PN、≥3PN为异常受精胚胎；2PN为正常受精胚胎。于取卵后第3天记录胚胎的形态、细胞数、碎片率等情况。优质胚胎：体外
培养第3天正常受精的胚胎，细胞数为6~8个，大小较均匀，碎片率≤20%，无空泡。1.4 黄体支持??? 微刺激和拮抗剂方案患者取卵
后每日肌注黄体酮针（20mg/支，浙江仙琚）60mg，取卵后3~5d根据子宫内膜和胚胎情况移植1~2个胚胎或囊胚，后改阴道放置黄体
酮软胶囊（安琪坦，0.1g/粒，法国博赏）0.3mg，2次/d，同时口服地屈孕酮片（达芙通，10mg/片，荷兰苏威）10mg，3次
/d。1.5 胚胎冷冻及复苏??? PPOS方案行全胚冷冻，微刺激和拮抗剂方案可行新鲜周期移植，移植后可将剩余胚胎冷冻，或因子宫内
膜薄、生殖道炎症等其他原因新鲜周期取消移植者均可将胚胎冷冻。冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfe
r，FET）按本中心常规进行，根据患者自身情况选择激素替代周期、促排卵周期及自然周期方案准备子宫内膜。1.6 妊娠结局判断???
移植后34d行超声检查，宫内见孕囊或异位妊娠者均为临床妊娠。1.7 观察指标??? Gn使用天数、Gn总量、hCG日血LH及雌二醇
（E2）水平、早发LH峰率、提前排卵率、无可利用胚胎率、周期取消率、获卵数、可利用胚胎数、MⅡ卵率、2PN受精率、2PN卵裂率、优
质胚胎率、新鲜周期临床妊娠率、累积妊娠率。累积妊娠率计算方式：当次取卵周期后第1次获得妊娠的周期数（包括新鲜与复苏周期）/取卵总周
期数×100%；费效比：每1个启动周期总费用（包括Gn用药费用、超声费用、取卵费用、胚胎培养及冷冻费用）、每周期获1个卵所需费用、
每周期获1个胚胎所需费用；达到临床妊娠所需时间（time to pregnancy，TTP）：从Gn启动日开始到移植后超声检查见孕
囊的天数。1.8 统计学方法??? 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采
用单因素方差分析。不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以率（%）表示，组间比较采用
χ2检验或Fisher精确性检验。P＜0.05为差异有统计学意义。2? 结果2.1 各组一般资料比较??? 3组年龄、不孕年限、A
MH、BMI、窦卵泡数、基础卵泡刺激素（FSH）及LH水平组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。2.2 各组促排卵情况比较
??? B组的Gn使用天数及Gn总量最低，小于A组及C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；hCG日LH水平及早发LH峰率B组最高
，C组次之，A组最低，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组无提前排卵病例，B组8例，C组2例，A组的周期取消率小于B组，差异有统
计学意义（P＜0.05）；无可利用胚胎率A组低于B、C两组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；3组的hCG日E2水平比较差异无统
计学意义（P＞0.05）。见表2。2.3 各组实验室及临床相关指标比较??? A组的获卵数、可利用胚胎数及2PN受精率均大于B组，
差异有统计学意义（P＜0.05）；MⅡ卵率、2PN卵裂率、优质胚胎率、平均移植胚胎数、移植D3胚胎周期比例3组间比较差异无统计学意
义（P＞0.05）；A组的累积妊娠率及平均达到妊娠所需时间明显高于其他两组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。2.4 各
组费效比比较??? 共成功获取294个胚胎周期，其中每1个启动周期总费用C组＞A组＞B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；每周期
获1个卵所需费用及每周期获1个胚胎所需费用C组均大于A、B两组，差异有统计学意义（P＜0.05），A、B两组间差异无统计学意义（P
＞0.05）。见表4。2.5 多因素logistic回归分析??? 以临床妊娠结局为因变量，将年龄、移植胚胎数、移植日子宫内膜厚度
、AFC、不孕年限等潜在混杂因素纳入logistic回归方程，校正混杂因素后分析3种促排卵方案对临床妊娠结局的影响。结果显示，年龄
是影响妊娠的重要因素（OR=1.159，95%CI 1.051~1.278，P=0.003），3种促排卵方案的临床妊娠率差异无统计
学意义。移植胚胎数、AFC、移植日子宫内膜厚度、不孕年限对临床妊娠率的影响差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。3? 讨论年
龄是影响女性生育力和妊娠结局的独立危险因素，目前普遍认为≥35岁为女性生殖高龄的分界线。随着年龄的增加，卵巢内卵子的数量和质量逐渐
下降，因此高龄女性多容易合并卵巢储备功能低下。相关数据显示，对于接受IVF治疗的35岁及以上的女性，年龄的增长会导致IVF的活产率
逐渐下降。同时，高龄卵巢储备功能低下患者常面临着卵巢对Gn反应低下、获卵少或无获卵、卵子质量差、无可利用胚胎等问题，需要进行多个促
排卵周期，在延长患者治疗时间的同时还增加了患者的治疗成本。因此，为高龄卵巢储备功能低下患者选择高效、经济的促排卵方案十分重要。3.
1 高孕激素水平对LH峰的抑制作用??? 在COS过程中，E2分泌大量增加，触发正反馈机制，使LH峰提前出现，易导致提前排卵、卵泡
过早黄素化及卵母细胞质量受损，甚至IVF/ICSI的失败。有研究发现，小卵泡可分泌促性腺激素平抑因子（gonadotropin s
urge-attenuating factor，GnSAF），其通过干扰E2对垂体的正反馈，降低垂体对GnRH的反应性，从而抑制L
H的合成和分泌。在DOR患者中，由于卵巢内窦卵泡数量减少，GnSAF的分泌随之下降，垂体对GnRH的反应性随之增加，因此促排卵过程
中易出现早发的LH峰。2015年有学者首次提出，在早卵泡期添加安宫黄体酮以阻断雌激素诱导的早发LH峰，这种卵泡期持续应用孕激素联合
Gn促排卵的方案称为卵泡期高孕激素促排卵方案。近年来，越来越多的研究显示，PPOS方案能有效地抑制早发的LH峰，其效果明显优于微刺
激及拮抗剂方案，与本研究所得结果一致。3.2 促排效果与经济效益比较??? 在本研究中，由于有效地抑制了LH峰，PPOS方案中无提
前排卵病例，其周期取消率也显著低于微刺激方案。对于高龄合并DOR患者来说，周期取消率与获卵数及可利用胚胎数紧密相关。获卵数作为评估
1次促排卵效果的关键指标尤为重要，1次促排获得足够多的卵子才能累积更多的可利用胚胎，从而获得更多的移植机会，增加IVF成功率。本研
究中，PPOS方案的获卵数、可利用胚胎数均显著高于微刺激方案，差异有统计学意义；虽然拮抗剂方案hCG日LH水平及早发LH峰率均显著
高于PPOS方案，但并未发现其与PPOS方案在周期取消率、获卵数及可利用胚胎数等指标上的差异，可能与拮抗剂方案中GnRH-ant对
LH水平的抑制同样发挥了作用有关。张京婷等研究发现，与拮抗剂方案相比，应用PPOS方案能显著降低用药费用，节约成本。在本研究中，G
n使用天数及Gn使用总量微刺激方案最低，拮抗剂方案和PPOS方案间差异无统计学意义。由于高龄合并DOR患者卵子数量少、质量差，存在
未获卵及未获可利用胚胎情况，因此本研究仅纳入294例成功获取胚胎周期进行费效比比较，其中每一启动周期总费用微刺激方案最低，PPOS
方案次之，拮抗剂方案最高，差异有统计学意义。但综合获卵数和可利用胚胎数来看，由于PPOS方案所获卵子和可利用胚胎数较高，因此，每周
期获1个卵所需费用、每周期获1个胚胎所需费用PPOS方案与微刺激方案相似，而拮抗剂方案依然最高，差异有统计学意义。由此可见，PPO
S方案的促排卵效果显著，且与拮抗剂方案相比更具经济学优势，有助于缓解患者的经济压力。3.3 临床结局和时间成本分析??? 在PPO
S方案中，由于子宫内膜发育与胚胎不同步，实验室配成胚胎后均需进行冷冻后再择期行复苏移植，且由于促排卵期间高孕激素的应用，使得PPO
S方案中所得卵母细胞的质量和胚胎的发育潜能受到有关学者的质疑。虽然PPOS方案应用于临床的时间较短，但已有相关研究证实其安全及可靠
性。Kuang等将PPOS方案与全胚冷冻相结合，研究发现PPOS方案冷冻胚胎复苏移植的临床妊娠结局与对照组短方案相比差异无统计学意
义。另有学者综合多篇研究得出结论，高孕激素水平可以有效地抑制早发LH峰，且对获卵数及胚胎质量无不利影响。Zolfaroli等的一项
Meta分析结果显示，PPOS方案的新生儿先天性畸形和低体重的发生率与GnRH-a及GnRH-ant方案相比并无统计学差异，且其新
生儿早产的风险有降低趋势。在本研究中，PPOS方案的2PN受精率显著高于微刺激方案，累积妊娠率也高于微刺激方案及拮抗剂方案，但差异
无统计学意义。另外，采用多因素logistic回归分析校正年龄、不孕年限、移植胚胎数、移植日子宫内膜厚度等混杂因素对临床妊娠率的影响，结果显示，PPOS方案与微刺激方案及拮抗剂方案的临床妊娠率差异无统计学意义，一定程度上也印证了PPOS方案的安全性及有效性。但由于本研究样本量有限，妊娠远期影响尚待观察，仍需要更多的大规模、前瞻性多中心对照研究及长期随访加以验证。另有学者认为，PPOS方案由于新鲜周期不能移植因此延迟了患者的受孕时间，从而增加了患者在等待过程中的精神压力和心理负担，尤其对于高龄卵巢储备功能低下患者来说，可能会增加其等待过程中卵巢功能进一步下降的风险。本研究得出，平均达到妊娠所需时间PPOS方案最长，微刺激方案与拮抗剂方案相似，提示PPOS方案所需时间成本较高，差异无统计学意义，推测可能与样本量较小有关，后续还需进一步扩大样本量进行研究。 |
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