解读《2023年美国糖尿病学会糖尿病诊疗标准：足病防治》

中 华 糖 尿 病 杂 志 2023 年 6 月 第 15 卷 第 6 期 　Chin J Diabetes Mellitus, June 2023, Vol. 15, No. 6 · 495 ·
· 糖 尿 病 足 临 床 进 展 ·
解 读 《2023 年 美 国 糖 尿 病 学 会 糖 尿 病 诊 疗
标 准 ： 足 病 防 治 》
1 2 2
牛 文 芳 石 鸿 雁 许 樟 荣
1 2
华 北 电 力 大 学 医 院 ， 北 京 102206 ； 战 略 支 援 部 队 特 色 医 学 中 心 内 分 泌 科 糖 尿 病 中 心 ，
北 京 100094
通 信 作 者 ： 许 樟 荣 ， Email ： [e-mail]
【 摘 要 】 　 近 期 美 国 糖 尿 病 学 会 发 布 了 2023 年 糖 尿 病 诊 疗 标 准 ， 该 文 节 选 了 其 中 的 足 病 防 治 章
节 ， 结 合 近 期 国 内 外 有 关 文 献 ， 对 糖 尿 病 足 的 危 险 因 素 识 别 、 筛 查 、 评 估 、 护 理 教 育 、 治 疗 进 行 解 读 ， 并
对 更 新 的 要 点 和 扩 充 的 辅 助 治 疗 内 容 进 行 介 绍 ， 旨 在 为 糖 尿 病 足 病 的 防 治 提 供 临 床 依 据 和 实 践 建 议 。
【 关 键 词 】 　 糖 尿 病 足 ； 　 风 险 评 估 ； 　 辅 助 创 面 治 疗
Interpretation of 2023 American Diabetes Association standards of care in diabetes?foot care
1 2 2
Niu Wenfang , Shi Hongyan , Xu Zhangrong
1 2
Hospital of North China Electric Power University, Beijing 102206, China; Diabetes Center,
Department of Endocrinology, PLA Strategic Support Force Characteristic Medical Center, Beijing
100094, China
Corresponding author: Xu Zhangrong, Email: [e-mail]
糖 尿 病 足 溃 疡 和 截 肢 是 糖 尿 病 常 见 的 并 发 症 10 条 推 荐 意 见 ， 与 2022 年 足 病 防 治 部 分 的 内 容 比
和 致 残 、 死 亡 的 原 因 之 一 ， 常 见 的 致 病 因 素 包 括 周 较 ， 进 行 了 几 处 修 订 和 增 加 ， 包 括 ： （1 ） 修 订 推 荐 5 ：
围 神 经 病 变 、 下 肢 动 脉 病 变 （peripheral arterial 解 决 下 肢 动 脉 的 初 步 筛 查 问 题 ； （2 ） 修 订 推 荐 6 ： 足
disease ， PAD ） 和 足 部 畸 形 。 及 早 识 别 高 危 足 （ 有 病 高 危 因 素 包 括 下 肢 动 脉 病 变 ； （3 ） 修 订 推 荐 7 ： 并
足 溃 疡 高 度 风 险 的 足 ） 和 溃 疡 前 期 病 变 ， 及 时 治 疗 非 将 所 有 吸 烟 患 者 转 诊 至 足 部 护 理 专 家 ， 建 议 转 诊
足 溃 疡 和 其 他 下 肢 与 足 并 发 症 ， 可 以 延 缓 或 预 防 吸 烟 并 有 其 他 危 险 因 素 或 症 状 者 ； （4 ） 修 订 推 荐 9 ：
由 此 造 成 的 不 良 后 果 。 近 期 美 国 糖 尿 病 学 会 反 映 了 从 “ 严 重 神 经 病 变 ” 到 “ 保 护 性 感 觉 的 丧 失 ”
（American diabetes association ，ADA ） 发 布 了 的 变 化 ， 这 与 其 他 建 议 一 致 ； （5 ） 增 加 推 荐 10 ： 对 于
［1 ］
2023 年 糖 尿 病 诊 疗 标 准 （ 以 下 简 称 诊 疗 标 准 ） ， 慢 性 难 愈 性 糖 尿 病 足 溃 疡 ， 可 以 给 予 辅 助 的 先 进 的
与 2022 年 诊 疗 标 准 的 足 病 防 治 部 分 相 比 ， 2023 年 创 面 治 疗 ， 同 时 反 映 出 局 部 氧 疗 并 不 相 当 于 高 压 氧
版 的 内 容 得 到 扩 充 ， 推 荐 内 容 由 9 条 增 加 至 10 条 治 疗 ； （6 ） 其 他 ： 推 荐 1 、 3 证 据 级 别 从 B 调 整 为 A ， 推
（ 表 1 ） ， 参 考 文 献 由 18 篇 增 加 到 33 篇 ， 治 疗 中 的 辅 荐 5 、 7 证 据 级 别 从 C 调 整 为 B 。 为 了 更 好 地 理 解 这
助 治 疗 部 分 内 容 扩 充 相 对 较 多 ， 而 对 感 染 部 分 的 些 内 容 并 应 用 于 临 床 ， 笔 者 针 对 该 诊 疗 标 准 足 病 部
内 容 进 行 了 压 缩 。 分 的 风 险 分 级 、 筛 查 评 估 、 教 育 以 及 治 疗 （ 特 别 是 补
2023 年 ADA 诊 疗 标 准 中 对 足 病 防 治 共 有 充 的 推 荐 10 的 辅 助 治 疗 部 分 ） 进 行 解 读 。
DOI ： 10.3760/cma.j.cn115791-20230202-00037
收 稿 日 期 2023-02-02 本 文 编 辑 张 晓 冬
引 用 本 文 ： 牛 文 芳, 石 鸿 雁, 许 樟 荣 . 解 读 《2023 年 美 国 糖 尿 病 学 会 糖 尿 病 诊 疗 标 准: 足 病 防 治 》 [J]. 中 华 糖
尿 病 杂 志, 2023, 15(6): 495-501. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20230202-00037.
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz号序
· 496 · 中 华 糖 尿 病 杂 志 2023 年 6 月 第 15 卷 第 6 期 　Chin J Diabetes Mellitus, June 2023, Vol. 15, No. 6
表 1 2023 年 美 国 糖 尿 病 学 会 诊 疗 标 准 中 对 足 病 防 治 内 容 的 推 荐
推 荐
推 荐 内 容
等 级
1 至 少 每 年 进 行 1 次 全 面 的 足 部 评 估 ， 以 确 定 溃 疡 和 截 肢 的 危 险 因 素 A
2 检 查 应 包 括 皮 肤 检 查 、 足 部 畸 形 评 估 、 神 经 系 统 评 估 ［10 g 尼 龙 单 丝 检 测 和 至 少 1 项 其 他 评 估 （ 针 刺 觉 、 温 度 觉 、 振 动 觉 ） ］ 和 血 管 评 B
估 ， 包 括 腿 部 和 足 部 的 脉 搏 检 查
3 每 次 就 诊 时 都 应 对 有 感 觉 丧 失 证 据 或 既 往 有 溃 疡 或 截 肢 史 的 患 者 进 行 足 部 检 查 A
4 明 确 既 往 是 否 有 溃 疡 、 截 肢 、 夏 科 足 、 血 管 成 形 术 或 血 管 手 术 、 吸 烟 、 视 网 膜 病 变 和 肾 脏 疾 病 史 ， 并 评 估 当 前 的 神 经 病 变 症 状 （ 疼 痛 、 B
烧 灼 感 、 麻 木 ） 和 血 管 疾 病 症 状 （ 腿 部 疲 劳 、 跛 行 ）
5 下 肢 动 脉 病 变 的 初 步 筛 查 应 包 括 评 估 下 肢 脉 搏 、 毛 细 血 管 充 盈 时 间 、 出 现 与 体 位 改 变 有 关 的 改 变 （ 如 抬 高 下 肢 足 部 皮 肤 苍 白 和 下 B
垂 时 足 部 皮 肤 发 红 ） 以 及 静 脉 充 盈 时 间 。 有 腿 部 疲 劳 、 跛 行 和 静 息 痛 病 史 的 患 者 ， 当 体 位 改 变 相 关 的 皮 肤 变 化 或 足 部 搏 动 减 少
或 消 失 时 ， 应 进 行 踝 肱 指 数 检 查 ， 并 酌 情 进 行 进 一 步 血 管 评 估
6 对 于 足 溃 疡 和 高 危 足 （ 如 透 析 、 夏 科 足 、 既 往 有 溃 疡 或 截 肢 史 以 及 下 肢 动 脉 病 变 ） 患 者 ， 建 议 采 用 多 学 科 方 法 治 疗 B
7 将 既 往 有 下 肢 并 发 症 、 保 护 性 感 觉 丧 失 、 结 构 异 常 或 下 肢 动 脉 病 变 史 的 吸 烟 者 转 诊 至 足 病 医 疗 护 理 专 业 团 队 ， 接 受 持 续 的 预 防 护 B
理 和 终 身 监 测
8 向 所 有 糖 尿 病 患 者 （ 包 括 保 护 性 感 觉 丧 失 的 患 者 ） 提 供 一 般 的 预 防 性 足 部 自 我 护 理 教 育 ， 使 其 了 解 适 当 的 足 部 检 查 方 法 （ 如 自 我 触 B
诊 或 利 用 镜 子 进 行 检 查 ） ， 以 便 日 常 监 测 早 期 足 部 问 题
9 建 议 有 足 溃 疡 高 危 因 素 的 糖 尿 病 患 者 使 用 专 门 的 治 疗 鞋 ， 包 括 保 护 性 感 觉 丧 失 、 足 部 畸 形 、 溃 疡 、 胼 胝 形 成 、 下 肢 循 环 不 良 或 有 截 B
肢 史 的 患 者
10 对 于 采 用 标 准 治 疗 无 法 愈 合 的 慢 性 糖 尿 病 足 溃 疡 ， 应 考 虑 使 用 随 机 对 照 试 验 证 实 的 辅 助 的 先 进 治 疗 （ 如 负 压 创 面 疗 法 、 胎 盘 膜 、 生 A
物 工 程 皮 肤 替 代 物 、 脱 细 胞 基 质 、 自 体 纤 维 蛋 白 和 白 细 胞 血 小 板 贴 片 以 及 局 部 氧 疗 ）
注 ： 根 据 证 据 质 量 将 证 据 级 别 分 为 A 、 B 、 C 、 E 共 4 个 等 级 。 其 中 A 级 为 证 据 基 于 多 项 多 中 心 随 机 对 照 临 床 试 验 或 有 质 量 评 级 的 Meta 分 析 ；
B 级 为 证 据 基 于 前 瞻 性 队 列 研 究 、 队 列 研 究 的 Meta 分 析 或 病 例 对 照 研 究 ； C 级 为 证 据 基 于 控 制 不 良 的 或 非 对 照 研 究 ， 基 于 小 规 模 研 究 、 回 顾 性
研 究 、 病 例 报 告 或 有 矛 盾 的 证 据 ； E 级 为 专 家 共 识 或 临 床 经 验
一 、 识 别 糖 尿 病 足 的 危 险 因 素 ， 根 据 危 险 因 素 损 、 使 用 10 g 尼 龙 单 丝 评 估 是 否 有 LOPS ， 并 采 用 多
的 严 重 程 度 决 定 筛 查 频 度 种 评 估 神 经 功 能 的 工 具 ， 综 合 判 断 患 者 是 否 存 在 周
足 溃 疡 是 引 起 超 过 80% 糖 尿 病 截 肢 的 原 因 ， 预 围 神 经 病 变 ， 尤 其 是 周 围 感 觉 的 缺 失 ， 这 些 工 具 可
防 足 溃 疡 、 避 免 截 肢 的 关 键 是 早 期 识 别 糖 尿 病 足 的 对 针 刺 觉 、 温 度 觉 和 振 动 觉 进 行 检 查 。 还 要 对 足 背
和 胫 后 动 脉 进 行 脉 搏 触 诊 ， 并 评 估 足 部 是 否 有 畸
危 险 因 素 。 糖 尿 病 患 者 中 足 溃 疡 的 发 病 率 约 为
［2 ］
8% ， 因 此 ， 有 针 对 性 地 进 行 糖 尿 病 足 危 险 因 素 筛 形 ， 如 拇 囊 炎 、 锤 状 趾 和 跖 骨 头 突 起 ， 这 些 畸 形 会 增
查 有 利 于 节 约 医 疗 资 源 和 精 准 防 治 足 病 。 糖 尿 病 加 足 底 局 部 的 压 力 ， 从 而 增 加 足 溃 疡 风 险 。 每 次 就
患 者 发 生 足 溃 疡 造 成 截 肢 风 险 增 加 的 因 素 很 多 ， 包 诊 时 ， 都 需 要 对 有 足 病 风 险 的 患 者 进 行 评 估 ， 并 将
括 血 糖 控 制 不 佳 、 周 围 神 经 病 变/ 下 肢 感 觉 缺 失 其 转 诊 至 足 病 医 师 或 护 理 专 家 进 行 持 续 的 预 防 性
护 理 和 监 测 。 根 据 足 部 检 查 结 果 ， 将 患 者 分 为 不 同
（loss of protective sensation ， LOPS ） 、 PAD 、 足 部 畸 形
［3 ］
（ 拇 囊 炎 、 锤 状 趾 、 夏 科 神 经 关 节 病 等 ） 、 足 鸡 眼 或 胼 类 别 ， 并 确 定 就 诊 频 率 （ 表 2 ） 。
胝 、 溃 疡 史 、 截 肢 史 、 吸 烟 、 视 网 膜 病 变 、 肾 病 （ 尤 其 二 、 评 估 周 围 神 经 病 变 、 下 肢 血 管 病 变 和 足 的
是 透 析 或 肾 移 植 后 患 者 ） 。 结 构 与 功 能
识 别 高 危 足 ， 首 先 要 了 解 详 细 病 史 、 血 糖 控 制 1. 保 护 性 感 觉 的 评 估 ： 周 围 感 觉 神 经 病 变 是 引
史 、 吸 烟 史 、 运 动 耐 受 性 、 间 歇 性 跛 行/ 静 息 性 下 肢 起 足 溃 疡 最 常 见 的 原 因 。 研 究 表 明 ， 78% 糖 尿 病 足
疼 痛 史 以 及 既 往 溃 疡/ 截 肢 史 。 至 少 每 年 对 糖 尿 病 溃 疡 的 主 要 原 因 是 周 围 神 经 病 变 。63% 以 上 的 糖
患 者 进 行 1 次 详 细 的 检 查 ， 以 评 估 足 溃 疡 和 截 肢 的 尿 病 足 溃 疡 患 者 存 在 三 联 征 （ 即 周 围 感 觉 神 经 病
危 险 因 素 。 检 查 内 容 应 包 括 ： 评 估 皮 肤 是 否 有 破 变 、 轻 微 创 伤 和 足 部 畸 形 ） ； 37% 和 35% 的 足 溃 疡 分
表 2 糖 尿 病 足 溃 疡 风 险 级 别 评 估 及 其 随 访 频 率
a
级 别 足 溃 疡 风 险 临 床 特 征 筛 查 频 率
0 极 低 无 LOPS 和 PAD 每 年 1 次
1 低 LOPS 或 PAD 每 6~12 个 月 1 次
2 中 等 LOPS+PAD ， 或 LOPS+ 足 部 畸 形 或 PAD+ 足 部 畸 形 每 3~6 个 月 1 次
3 高 LOPS 或 PAD ， 以 及 伴 有 以 下 1 种 或 多 种 情 况 ， 包 括 足 溃 疡 史 、 下 肢 截 肢 史 （ 小 或 大 截 肢 ） 、 终 末 期 肾 脏 每 1~3 个 月 1 次
疾 病 史
a
注 ： LOPS 为 下 肢 感 觉 缺 失 ； PAD 为 下 肢 动 脉 病 变 。 根 据 患 者 需 要 和 专 家 意 见 决 定 筛 查 频 率
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 糖 尿 病 杂 志 2023 年 6 月 第 15 卷 第 6 期 　Chin J Diabetes Mellitus, June 2023, Vol. 15, No. 6 · 497 ·
别 由 水 肿 和 缺 血 所 致 ； 30% 的 足 溃 疡 与 胼 胝 相 的 ABI 增 高 与 ABI 降 低 都 是 心 血 管 病 变 和 下 肢 动
［4 ］ ［6?7 ］
关 。 所 有 糖 尿 病 患 者 应 至 少 每 年 接 受 1 次 全 面 的 脉 病 变 的 危 险 因 素 。 通 常 认 为 ， 趾 动 脉 压 较 踝
足 部 检 查 ， 对 于 高 危 人 群 应 进 行 更 频 繁 的 足 部 检 动 脉 压 更 可 靠 ， 趾 肱 动 脉 压 比 值<0.7 或 趾 动 脉 收 缩
查 。LOPS 对 糖 尿 病 足 溃 疡 风 险 评 估 至 关 重 要 ， 10 g 压 <30 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa ） 提 示 有 PAD ， 足
［7 ］
尼 龙 单 丝 测 试 是 确 定 LOPS 有 用 的 测 试 方 法 之 一 。 溃 疡 难 以 愈 合 。 足 溃 疡 患 者 存 在 异 常 足 背 动 脉
［5 ］
Pham 等 对 来 自 3 家 中 心 的 248 例 糖 尿 病 患 者 进 行 压 、 ABI 异 常 和 趾 动 脉 压<30 mmHg 时 ， 应 立 即 进 行
研 究 ， 旨 在 明 确 筛 查 的 糖 尿 病 足 危 险 因 素 中 哪 些 因 进 一 步 的 血 管 评 估 。 我 国 的 调 查 结 果 显 示 ， 50 岁
素 与 足 溃 疡 的 相 关 性 更 高 。 研 究 开 始 时 ， 对 所 有 患 以 上 的 合 并 至 少 一 项 动 脉 病 变 危 险 因 素 （ 如 吸 烟 、
者 进 行 神 经 病 变 症 状 评 分 、 神 经 病 变 功 能 评 分 高 血 压 、 血 脂 异 常 、 既 往 有 心 脑 血 管 病 变 病 史 等 ） 或
（neuropathy disability score ，NDS ） 、 振 动 阈 值 60 岁 以 上 的 糖 尿 病 患 者 中 至 少 有 1/5 合 并 下 肢 动
［8 ］
（vibration perception threshold ， VPT ） 测 定 ， 并 对 10 g 脉 病 变 。 由 于 糖 尿 病 患 者 PAD 的 患 病 率 高 ， 美 国
尼 龙 单 丝 压 力 觉 、 关 节 活 动 度 、 峰 值 足 底 压 力 和 血 血 管 外 科 学 会 和 美 国 足 病 医 师 协 会 在 其 2016 年 指
管 状 况 进 行 评 估 ； 每 6 个 月 对 患 者 随 访 1 次 ， 平 均 随 南 中 建 议 ， 应 对 所 有 50 岁 以 上 的 糖 尿 病 患 者 进 行
访 30 个 月 （6~40 个 月 ） ， 并 记 录 期 间 所 有 新 发 生 的 无 创 动 脉 多 普 勒 超 声 检 查 ， 筛 查 是 否 有 下 肢 动 脉 病
［9 ］
足 溃 疡 ； 评 估 每 项 检 查 的 敏 感 度 、 特 异 度 和 阳 性 预 变 。 如 果 正 常 ， 应 每 5 年 重 复 筛 查 1 次 。
测 值 。 研 究 期 间 ， 73 例 患 者 （29% ） 95 个 足 （19% ） 发 需 要 强 调 的 是 ， 筛 查 糖 尿 病 患 者 的 周 围 神 经 病
生 足 溃 疡 。 出 现 足 溃 疡 的 患 者 以 男 性 居 多 ， 糖 尿 病 变 和 下 肢 血 管 病 变 通 常 不 需 要 复 杂 的 高 精 尖 技 术
病 程 更 长 ， 足 背 动 脉 搏 动 消 失 、 关 节 活 动 度 降 低 、 或 昂 贵 的 设 备 ， 需 要 的 是 经 过 专 业 培 训 的 认 真 负 责
NDS 高 和 VPT 高 及 感 觉 不 到 尼 龙 单 丝 压 力 觉 的 比 和 耐 心 细 致 的 医 护 人 员 ， 让 患 者 脱 鞋 进 行 视 、 触 诊 。
例 更 高 。NDS 灵 敏 度 最 高 ， 联 合 应 用 NDS 和 尼 龙 单 通 过 上 述 的 询 问 病 史 和 筛 查 ， 基 本 可 以 确 认 患 者 是
丝 压 力 觉 灵 敏 度 可 达 到 99% ； 单 因 素 中 足 底 压 力 特 否 有 LOPS 和 PAD 。
异 度 最 高 。 多 因 素 回 归 分 析 结 果 显 示 ， 高 NDS 、 3. 足 的 结 构 和 功 能 评 估 ： 主 要 包 括 是 否 有 足 的
VPT 、 单 丝 压 力 觉 和 足 底 压 力 是 足 溃 疡 的 显 著 相 关 畸 形 、 皮 肤 破 损 以 及 足 的 皮 肤 温 度 异 常 。 对 于 合 并
因 素 。 识 别 足 溃 疡 风 险 的 两 项 敏 感 测 试 方 法 是 临 下 肢 神 经 病 变 且 有 足 畸 形 、 足 底 压 力 异 常 、 两 足 形
床 检 查 和 10 g 尼 龙 单 丝 测 试 。 除 10 g 尼 龙 单 丝 测 态 不 一 、 皮 肤 温 度 差 在 2 ℃ 以 上 的 患 者 ， 需 要 排 除
［10 ］
试 外 ， 还 应 使 用 以 下 至 少 1 种 其 他 的 神 经 功 能 评 估 糖 尿 病 夏 科 神 经 关 节 病 即 夏 科 足 。
方 法 （ 针 刺 觉 、 温 度 感 知 觉 、 踝 关 节 反 射 或 128 Hz 三 、 糖 尿 病 患 者 足 护 理 的 教 育
音 叉 或 类 似 设 备 的 振 动 觉 ） 进 行 测 试 。 如 果 患 者 感 应 对 所 有 糖 尿 病 患 者 ， 尤 其 是 存 在 上 述 高 风 险
觉 不 到 尼 龙 单 丝 和 至 少 一 项 其 他 的 测 试 异 常 可 以 因 素 的 患 者 及 其 家 人 进 行 足 部 护 理 教 育 ， 包 括 适 当
证 实 患 者 存 在 LOPS 。 很 少 用 进 一 步 的 神 经 测 试 的 管 理 策 略 。 向 所 有 新 确 诊 的 糖 尿 病 患 者 以 及 有
（ 如 神 经 传 导 速 度 、 肌 电 图 、 神 经 活 检 或 表 皮 内 神 经 足 病 高 风 险 的 患 者 提 供 足 部 护 理 的 教 育 ， 应 当 把 这
纤 维 密 度 活 检 ） 来 诊 断 周 围 感 觉 神 经 病 变 。 作 为 年 度 糖 尿 病 并 发 症 全 面 检 查 的 一 部 分 。 有 证
2.PAD 的 评 估 ： PAD 的 初 步 筛 查 应 包 括 腿 部 肌 据 显 示 ， 患 者 和 家 庭 教 育 至 关 重 要 ， 但 这 些 知 识 容
［11 ］
肉 疲 劳 感 、 间 歇 性 跛 行 和 体 位 依 赖 性 缓 解 的 静 息 痛 易 遗 忘 ， 因 此 需 要 定 期 加 强 。 应 当 让 有 足 病 高 危
病 史 。PAD 筛 查 应 包 括 以 下 内 容 ： 评 估 下 肢 动 脉 搏 因 素 的 糖 尿 病 患 者 充 分 了 解 足 部 畸 形 、 LOPS 和
动 、 毛 细 血 管 充 盈 时 间 、 与 体 位 改 变 有 关 的 改 变 （ 如 PAD 的 不 良 影 响 和 足 部 的 适 当 护 理 （ 包 括 趾 甲 和 皮
抬 高 下 肢 出 现 足 部 皮 肤 苍 白 和 下 垂 时 足 部 皮 肤 发 肤 护 理 ） 以 及 每 天 进 行 足 部 检 查 的 重 要 性 。LOPS
红 ） 以 及 静 脉 充 盈 时 间 。 应 对 任 何 表 现 出 PAD 症 患 者 应 学 习 和 掌 握 适 当 的 足 部 检 查 方 法 （ 如 自 我 触
状 和 体 征 的 患 者 进 行 无 创 动 脉 多 普 勒 超 声 检 查 并 诊 或 利 用 镜 子 进 行 检 查 ） ， 通 过 日 常 监 测 及 早 发 现
记 录 脉 搏 容 积 。 然 而 ， 因 为 部 分 糖 尿 病 患 者 合 并 下 足 部 问 题 （ 如 穿 鞋 不 当 所 致 的 足 局 部 皮 肤 磨 损 或 足
肢 动 脉 钙 化 ， 此 时 动 脉 缺 乏 弹 性 ， 患 者 的 踝 肱 指 数 底 压 力 过 高 的 区 域 发 生 溃 疡 等 ） ， 还 应 让 患 者 了 解
（ankle brachial index ， ABI ） 并 不 能 反 映 出 其 下 肢 动 何 时 和 什 么 情 况 下 必 须 立 即 寻 求 足 部 护 理 专 家 的
脉 病 变 ， 检 测 数 值 往 往 是 增 高 的 ， 因 此 ， 虽 然 ABI 结 重 要 性 。 患 有 糖 尿 病 和 足 病 的 患 者 并 不 一 定 了 解
果 有 诊 断 参 考 价 值 ， 但 对 其 的 解 释 需 要 慎 重 。 异 常 自 己 的 足 病 风 险 状 况 以 及 为 何 要 及 时 转 诊 至 多 学
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 498 · 中 华 糖 尿 病 杂 志 2023 年 6 月 第 15 卷 第 6 期 　Chin J Diabetes Mellitus, June 2023, Vol. 15, No. 6
科 糖 尿 病 足 医 护 专 家 团 队 ， 应 评 估 患 者 对 这 些 问 题 不 稳 定 至 关 重 要 ， 这 类 患 者 需 要 足 部 完 全 减 压 ， 并
的 理 解 程 度 以 及 他 们 进 行 适 当 足 部 监 测 和 护 理 的 紧 急 转 诊 给 足 病 专 家 团 队 进 一 步 治 疗 。 应 对 有 上
能 力 。 如 果 那 些 有 视 力 障 碍 、 认 知 问 题 和 活 动 不 便 述 异 常 临 床 表 现 的 患 者 进 行 足 和 足 踝 的 X 光 检 查 。
的 患 者 本 人 无 法 评 估 足 部 状 况 并 采 取 适 当 的 应 对 多 年 来 ， 在 溃 疡 治 疗 方 面 取 得 了 许 多 进 展 ， 新
措 施 ， 就 需 要 对 其 家 人 或 照 护 人 员 进 行 护 理 和 监 测 的 辅 助 治 疗 方 法 包 括 负 压 疗 法 、 生 长 因 子 、 生 物 工
教 育 ， 还 应 注 意 让 患 者 居 家 时 学 会 选 择 合 适 的 鞋 子 程 组 织 、 脱 细 胞 基 质 组 织 、 干 细 胞 疗 法 、 高 压 氧 疗 法
［14?16 ］
和 足 保 护 行 为 （ 如 禁 止 赤 脚 行 走 、 避 免 穿 露 趾 鞋 ） 。 以 及 局 部 氧 疗 法 。 虽 然 目 前 有 用 于 治 疗 糖 尿
定 制 的 有 矫 正 压 力 异 常 作 用 的 治 疗 鞋 已 被 证 明 可 病 足 溃 疡 的 多 种 方 法 ， 但 缺 乏 强 有 力 的 随 机 对 照 试
降 低 足 底 局 部 的 高 压 力 。 大 多 数 研 究 以 降 低 足 底 验 结 果 的 支 持 。 糖 尿 病 足 溃 疡 的 基 本 治 疗 包 括 以
局 部 的 压 力 峰 值 作 为 研 究 结 果 ， 而 不 是 直 接 预 防 足 下 5 项 基 本 原 则 ， 分 别 是 ： （1 ） 足 底 溃 疡 的 减 压 ；
（2 ） 清 除 坏 死 的 、 无 法 保 留 的 组 织 ； （3 ） 必 要 时 对 缺
溃 疡 。 矫 形 鞋 具 的 某 些 功 能 ， 如 糖 尿 病 合 并 夏 科 足
的 患 者 足 弓 消 失 、 足 底 中 间 凸 起 即 所 谓 舟 状 足 需 要 血 性 溃 疡 进 行 血 运 重 建 ； （4 ） 处 治 感 染 ， 尤 其 是 软 组
特 殊 定 制 的 石 膏 鞋 以 减 轻 局 部 压 力 和 制 动 、 减 轻 跖 织 或 骨 骼 的 感 染 ； （5 ） 使 用 生 理 性 局 部 敷 料 。
骨 下 压 力 的 鞋 等 ， 这 些 特 制 的 鞋 具 比 单 独 使 用 鞋 垫 尽 管 遵 循 上 述 原 则 ， 仍 然 会 有 一 些 溃 疡 会 变 成
［12?13 ］
更 能 显 著 地 降 低 足 底 的 局 部 峰 值 压 力 。 慢 性 创 面 ， 无 法 愈 合 。 在 这 些 情 况 下 ， 辅 助 的 先 进
四 、 糖 尿 病 足 的 治 疗 创 面 治 疗 可 以 发 挥 作 用 。 因 为 这 类 治 疗 通 常 要 比
糖 尿 病 足 的 治 疗 应 根 据 其 风 险 类 别 和 程 度 确 常 规 治 疗 更 昂 贵 ， 何 时 采 用 辅 助 的 先 进 创 面 治 疗 一
定 。 通 常 通 过 教 育 和 自 我 护 理 对 无 足 病 风 险 或 低 直 在 探 讨 之 中 。 一 般 认 为 ， 经 过 4 周 适 当 的 创 面 处
风 险 的 患 者 进 行 管 理 ； 足 病 专 家 对 中 高 风 险 的 患 者 理 （ 即 采 用 了 上 述 5 个 基 本 治 疗 ） 后 ， 创 面 未 能 减
进 行 进 一 步 评 估 和 定 期 监 测 （ 表 2 ） ， 包 括 患 有 少≥50% 就 应 考 虑 采 用 辅 助 的 先 进 创 面 治 疗 ， 最 好
LOPS 、 PAD 和 （ 或 ） 足 畸 形 的 患 者 （ 如 夏 科 足 、 拇 囊 在 多 学 科 环 境 中 进 行 难 愈 性 慢 性 创 面 的 治 疗 。 目
炎 或 锤 状 趾 ） ； 需 将 有 任 何 足 部 开 放 性 溃 疡 或 不 明 前 ， 支 持 辅 助 的 先 进 创 面 治 疗 的 证 据 有 限 ， 且 难 以
原 因 的 肿 胀 、 红 斑 或 皮 肤 温 度 升 高 的 患 者 紧 急 转 诊 评 估 。 因 为 有 许 多 因 素 影 响 着 创 面 的 愈 合 ， 参 与 临
给 足 病 专 家 或 多 学 科 糖 尿 病 足 团 队 。 基 础 治 疗 建 床 试 验 患 者 的 随 机 化 实 施 很 困 难 ； 许 多 随 机 对 照 试
议 包 括 每 日 足 部 检 查 ， 给 干 燥 、 有 鳞 状 的 皮 肤 使 用 验 排 除 了 某 些 特 殊 的 人 群 ， 如 慢 性 肾 病 或 透 析 患
润 肤 霜 ， 避 免 趾 甲 向 内 生 长 和 对 胼 胝 进 行 处 理 ； 有 者 ； 对 参 与 试 验 的 患 者 和 临 床 医 师 也 难 以 实 行 双
拇 囊 炎 或 锤 状 趾 等 畸 形 的 患 者 可 能 需 要 特 殊 的 鞋 盲 。Meta 分 析 和 观 察 性 研 究 的 系 统 文 献 复 习 可 以
子 （ 如 超 深 鞋 ） ； 那 些 有 更 严 重 畸 形 的 患 者 （ 如 夏 科 用 于 确 定 这 些 治 疗 方 法 的 临 床 有 效 性 ， 这 类 研 究 可
足 ） 可 能 需 要 定 制 鞋 具 。 无 论 是 否 有 外 伤 史 或 足 溃 以 通 过 在 不 同 的 临 床 环 境 中 纳 入 更 多 的 患 者 参 与
疡 ， 都 应 特 别 关 注 神 经 病 变 的 患 者 是 否 有 足 部 发 来 增 加 随 机 对 照 试 验 的 样 本 量 和 可 信 度 。
［17 ］
热 、 肿 胀 、 皮 肤 发 红 的 情 况 ， 必 要 时 对 这 些 患 者 进 一 辅 助 的 先 进 创 面 治 疗 可 分 为 九 大 类 （ 表 3 ） 。
［12?13 ］
步 评 估 是 否 存 在 夏 科 足 。 及 早 诊 断 和 治 疗 夏 局 部 生 长 因 子 、 脱 细 胞 基 质 组 织 和 生 物 工 程 细 胞 治
科 足 对 于 预 防 可 能 导 致 溃 疡 和 截 肢 的 畸 形 和 足 的 疗 通 常 在 医 院 和 创 面 护 理 中 心 应 用 ， 可 以 加 速 慢
表 3 九 大 类 辅 助 的 先 进 创 面 治 疗 方 法
序 号 方 法 具 体 分 类
1
负 压 创 面 治 疗 标 准 电 动 的 负 压 创 面 治 疗 ； 机 械 能 的 负 压 创 面 治 疗
2 氧 疗 高 压 氧 ； 局 部 氧 疗 ； 氧 气 释 放 喷 雾 、 敷 料
3 生 物 物 理 电 刺 激 ， 透 热 疗 法 ； 脉 冲 式 电 磁 波 ， 脉 冲 式 射 频 能 ； 低 频 非 接 触 超 声 ； 体 外 冲 击 波 治 疗
4 生 长 因 子 血 小 板 衍 生 生 长 因 子 ； 成 纤 维 细 胞 生 长 因 子 ； 表 皮 生 长 因 子
5 自 体 血 液 制 品 富 血 小 板 血 浆 ； 白 细 胞 、 血 小 板 、 纤 维 素 多 层 贴 片 ； 全 血 凝 块
6 脱 细 胞 的 基 质 组 织 异 种 移 植 真 皮 ； 牛 的 真 皮 ； 异 种 移 植 的 脱 细 胞 基 质 （ 小 肠 黏 膜 下 组 织 、 猪 尿 道 膀 胱 基 质 ） ； 绵 羊 前 胃 ； 马 的 心
包 ； 牛 胶 原 组 织 （ 双 层 真 皮 再 生 组 织 ） ； 人 的 真 皮 产 品 ； 人 的 心 包 ； 胎 盘 组 织 （ 羊 膜 组 织/ 羊 膜 液 、 脐 带 ）
7 生 物 工 程 的 异 种 细 胞 治 疗 双 层 皮 肤 类 似 物 （ 人 角 质 细 胞 和 成 纤 维 细 胞 ） ； 皮 肤 替 代 治 疗 （ 人 成 纤 维 细 胞 ）
8 干 细 胞 治 疗 自 体 骨 髓 来 源 的 干 细 胞 ； 异 体 伴 有 间 充 质 干 细 胞 的 羊 膜 基 质
9 混 杂 的 活 性 敷 料 透 明 质 酸 ， 蜂 蜜 敷 料 等 ； 蔗 糖 八 硫 酸 盐 敷 料
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 糖 尿 病 杂 志 2023 年 6 月 第 15 卷 第 6 期 　Chin J Diabetes Mellitus, June 2023, Vol. 15, No. 6 · 499 ·
性 、 更 严 重 的 创 面 的 愈 合 。 许 多 临 床 报 告 和 回 顾 性 括 连 续 输 送 、 低 恒 定 压 力 和 循 环 压 力 模 式 。 重 要 的
［18?20 ］
研 究 已 经 证 明 了 这 些 治 疗 方 法 的 有 效 性 ， 近 年 是 ， 局 部 氧 治 疗 设 备 可 以 居 家 治 疗 ， 不 需 要 每 天 到
来 越 来 越 多 的 证 据 支 持 使 用 这 些 辅 助 的 先 进 创 面 专 门 的 中 心 就 诊 。 这 种 疗 法 参 与 率 非 常 高 ， 不 良 事
治 疗 。 干 细 胞 治 疗 在 动 物 实 验 中 已 经 显 示 了 巨 大 件 低 ， 加 之 治 愈 率 的 提 高 ， 使 其 成 为 辅 助 创 面 治 疗
潜 力 ， 但 临 床 上 干 细 胞 治 疗 糖 尿 病 足 溃 疡 仍 处 在 探 的 一 个 有 吸 引 力 的 选 择 。 国 内 研 究 结 果 支 持 局 部
索 阶 段 ， 干 细 胞 类 型 繁 多 ， 其 性 能 受 来 源 、 种 类 及 供 氧 疗 的 可 行 性 和 有 效 性 ， 但 还 需 设 计 高 质 量 的 临 床
体 年 龄 、 性 别 等 因 素 影 响 ， 需 要 在 干 细 胞 类 型 、 给 药 研 究 ， 探 索 局 部 氧 疗 的 作 用 机 制 、 适 用 人 群 和 最 优
［31 ］
方 式 和 剂 量 等 方 面 开 展 比 较 研 究 ， 寻 找 标 准 化 的 治
方 案 。 如 果 尽 管 进 行 了 适 当 的 创 面 处 理 ， 糖 尿 病
疗 方 案 ， 加 速 向 临 床 的 转 化 。 脱 细 胞 治 疗 新 策 略 是
足 溃 疡 仍 无 法 愈 合 ， 则 应 采 用 辅 助 性 先 进 的 创 面 疗
使 用 生 长 因 子 、 条 件 培 养 基 及 外 泌 体 作 为 载 体 ， 通 法 ， 并 以 多 学 科 的 方 式 进 行 最 佳 管 理 。 一 旦 治 愈 ，
过 不 同 的 作 用 机 制 在 创 面 恢 复 的 不 同 阶 段 发 挥 促 所 有 患 者 都 应 参 加 正 式 的 综 合 预 防 计 划 ， 其 重 点 是
［32 ］
进 创 面 的 再 上 皮 化 、 新 生 肉 芽 和 血 管 生 成 作 用 ， 缩
减 少 复 发 性 溃 疡 和 随 后 截 肢 的 发 生 率 。
短 愈 合 时 间 ， 提 高 愈 合 率 。 脱 细 胞 治 疗 相 比 于 细 胞
虽 然 2023 年 ADA 诊 疗 标 准 足 病 防 治 部 分 介 绍
治 疗 有 着 特 有 的 优 势 。 新 型 敷 料 为 糖 尿 病 足 溃 疡
了 辅 助 的 先 进 的 创 面 治 疗 ， 但 即 将 发 表 的 国 际 糖 尿
［33 ］
提 供 新 的 治 疗 思 路 ， 减 少 抗 菌 药 物 的 应 用 及 耐 药 菌 病 足 临 床 指 南 仍 不 推 荐 采 用 这 些 辅 助 治 疗 ， 尤 其
的 产 生 ， 针 对 不 同 的 糖 尿 病 足 溃 疡 患 者 ， 在 常 规 治
是 合 并 感 染 的 糖 尿 病 足 溃 疡 。 总 体 上 ， 国 际 糖 尿 病
［21 ］
疗 基 础 上 定 制 合 适 的 敷 料 将 会 是 未 来 的 发 展 趋 势 。
足 工 作 组 发 布 的 糖 尿 病 足 临 床 指 南 对 于 上 述 的
尽 管 如 此 ， 通 常 应 优 先 使 用 已 经 完 成 了 随 机 对
多 种 辅 助 的 先 进 的 治 疗 ， 并 不 予 以 推 荐 。
［21 ］
照 试 验 或 系 统 性 文 献 复 习 的 产 品 或 药 剂 。 负 压
五 、 小 结
创 面 治 疗 最 早 于 20 世 纪 90 年 代 初 至 中 期 引 入 ， 它
提 高 糖 尿 病 足 病 防 治 的 有 效 性 和 精 准 性 ， 首 先
在 皮 肤 和 皮 瓣 移 植 的 创 面 准 备 中 有 价 值 ， 有 助 于 深
要 对 糖 尿 病 患 者 实 施 足 病 风 险 评 估 和 分 类 管 理 ， 诊
［22?23 ］
而 大 的 创 面 的 愈 合 。 电 刺 激 、 脉 冲 射 频 能 量 和
疗 标 准 给 出 了 具 体 的 筛 查 和 评 估 建 议 。 循 证 医 学
体 外 冲 击 波 治 疗 是 生 物 物 理 方 式 ， 被 认 为 可 以 上 调
对 建 立 糖 尿 病 足 病 患 者 规 范 高 效 的 管 理 和 防 治 体
生 长 因 子 或 细 胞 因 子 以 促 进 创 面 愈 合 ， 而 低 频 非 接
系 至 关 重 要 。 高 质 量 临 床 随 机 对 照 试 验 为 各 项 推
触 超 声 则 用 于 清 洁 创 面 。 然 而 ， 大 多 数 提 倡 使 用 这
荐 提 供 有 力 的 证 据 支 持 ， 新 的 诊 疗 标 准 推 荐 证 据 等
些 治 疗 方 法 的 研 究 都 是 回 顾 性 观 察 性 研 究 或 质 量
级 的 提 升 ， 为 临 床 糖 尿 病 足 病 防 治 提 供 了 有 力 和 有
不 高 的 随 机 对 照 试 验 。
效 的 支 持 。 糖 尿 病 足 病 治 疗 已 取 得 很 大 进 步 ， 但 在
高 压 氧 疗 法 的 目 的 是 增 加 组 织 氧 合 ， 增 加 组 织
全 球 范 围 内 仍 是 沉 重 的 医 疗 负 担 。 糖 尿 病 足 病 治
［34?35 ］
灌 注 和 新 生 血 管 ， 对 抗 耐 药 细 菌 ， 并 促 进 创 面 愈 合 。
疗 需 要 多 学 科 合 作 ， 进 行 综 合 治 疗 。 在 常 规 的
尽 管 人 们 对 这 种 能 够 加 速 慢 性 糖 尿 病 足 溃 疡 愈 合
5 项 基 本 治 疗 的 基 础 上 ， 对 慢 性 难 愈 性 创 面 采 取 辅
的 方 式 一 直 很 有 兴 趣 ， 但 在 过 去 十 年 中 ， 只 有 一 项
助 的 先 进 的 创 面 治 疗 （ 如 负 压 创 面 治 疗 、 局 部 氧 疗 、
阳 性 结 果 的 随 机 对 照 试 验 报 告 ， 与 对 照 组 相 比 ， 采
干 细 胞 、 脱 细 胞 基 质 、 生 物 活 性 因 子 、 多 种 现 代 敷 料
用 这 种 辅 助 治 疗 后 9 和 12 个 月 的 创 面 愈 合 率 有 所
等 ） 显 示 出 有 应 用 前 景 ， 但 仍 需 更 多 的 高 质 量 随 机
提 高 。 最 近 进 行 的 一 项 高 压 氧 治 疗 难 愈 性 糖 尿 病
对 照 试 验 进 一 步 明 确 它 们 在 糖 尿 病 足 创 面 治 疗 中
足 溃 疡 研 究 ， 因 为 参 与 患 者 退 出 和 研 究 具 有 较 大 缺
的 疗 效 和 作 用 。
［24?25 ］
陷 未 能 提 供 确 凿 证 据 来 证 明 应 广 泛 应 用 。 虽 利 益 冲 突 所 有 作 者 声 明 无 利 益 冲 突
然 高 压 氧 治 疗 某 些 慢 性 神 经 缺 血 性 溃 疡 、 预 防 截 肢
参 考 文 献
可 能 有 益 ， 但 最 近 的 研 究 表 明 ， 在 没 有 缺 血 和 （ 或 ）
感 染 的 情 况 下 ， 高 压 氧 对 治 疗 糖 尿 病 足 溃 疡 没 有
［26 ］ [1] ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al. 12. Retinopathy,
益 处 。
neuropathy, and foot care: standards of care in
近 年 来 ， 有 关 局 部 氧 治 疗 的 研 究 较 多 。 几 项 高
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质 量 的 随 机 对 照 试 验 和 至 少 5 项 系 统 性 回 顾 和
[2] Jiang Y, Wang X, Xia L, et al. A cohort study of diabetic
Meta 分 析 结 果 支 持 局 部 氧 治 疗 慢 性 糖 尿 病 足 溃
patients and diabetic foot ulceration patients in China[J].
［14 ， 27?30 ］
疡 。3 种 类 型 的 局 部 供 氧 装 置 可 供 应 用 ， 包
Wound Repair Regen, 2015, 23(2): 222?230. DOI:
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 500 · 中 华 糖 尿 病 杂 志 2023 年 6 月 第 15 卷 第 6 期 　Chin J Diabetes Mellitus, June 2023, Vol. 15, No. 6
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on the diagnosis and treatment of diabetic foot infections:
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视 第 一 作 者 为 通 信 作 者 。 集 体 署 名 的 论 文 应 将 对 该 文 负 责 献 又 不 能 成 为 作 者 的 人 ， 如 提 供 技 术 帮 助 和 给 予 财 力 、 物 力
的 关 键 人 物 列 为 通 信 作 者 。 规 范 的 多 中 心 或 多 学 科 临 床 随 支 持 的 人 ， 此 时 应 阐 明 其 支 援 的 性 质 ； （6 ） 其 他 。 不 宜 将 被
机 对 照 研 究 ， 如 主 要 责 任 者 确 实 超 过 一 位 的 ， 可 酌 情 增 加 通 志 谢 人 作 为 作 者 ， 混 淆 二 者 的 权 利 和 义 务 。
信 作 者 。 无 论 包 含 几 位 作 者 ， 均 需 标 注 通 信 作 者 ， 并 注 明 其
本 刊 编 辑 部
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