胸痛中心应知应会 核心科室版

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胸 痛 中 心 应 知 应 会基 本 知 识1 、 什 么 是 胸 痛 中 心 ？胸 痛 中 心 是 区 域 化 协 同 救 治 体 系 ， 是 通 过 多 学 科 的 合 作 ， 为 胸 痛 患 者 提 高 快 速 而 准 确 的 诊 断 、 危 险评 估 和 恰 当 的 治 疗 ， 提 高 胸 痛 患 者 的 救 治 效 率 ， 较 少 误 诊 和 漏 诊 ， 避 免 治 疗 不 足 或 治 疗 过 度 ， 以 降低 胸 痛 患 者 的 死 亡 率 、 改 善 临 床 预 后 。※ 整 合 资 源 优 化 流 程 提 高 效 率 改 善 预 后2 、 区 域 化 协 同 救 治 体 系 的 概 念 ： 胸 痛 中 心 、 1 2 0 、 网 络 医 院 通 过 信 息 化 手 段 建 立 无 缝 链 接 ， 为 急 性胸 痛 患 者 共 同 制 定 治 疗 策 略 。

3 、 胸 痛 中 心 建 设 目 标 ： 是 要 建 立 “ 在 最 短 的 时 间 内 将 急 性 胸 痛 患 者 送 至 具 有 救 治 能 力 的 医 院 接 受 最佳 治 疗 ” 的 机 制 。※ 我 国 胸 痛 中 心 建 设 的 基 本 理 念 是 ： 以 具 备 直 接 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 （ PPCI） 能 力 的 医 院为 核 心 ， 通 过 对 医 疗 资 源 的 整 合 建 立 起 区 域 协 同 快 速 救 治 体 系 ， 以 提 高 急 性 胸 痛 患 者 的 整 体 救 治 水平 。4 、 高 危 胸 痛 的 特 点 ： 胸 痛 基 层 诊 断 指 南 （ 2 0 1 9 ） -遇 到 胸 痛 患 者 最 重 要 的 是 快 速 查 看 生 命 体 征 ， 如 果 患 者 出 现 以 下 征 象 ， 提 示 高 危 胸 痛 ， 需 马 上 处 理 ：神 志 恍 惚 或 意 识 障 碍 、 晕 厥 、 面 色 苍 白 、 大 汗 及 四 肢 湿 冷 、 影 响 血 流 动 力 学 的 严 重 心 律 失 常 （ 心 动过 速 或 心 动 过 缓 ， 脉 搏 ≥100 次 /分 或 <60次 /分 ） ； 、 低 血 压 （ 血 压 <90/60mmHg） [有 的 文 献 指 出 ： 血压 显 著 异 常 （ 收 缩 压 ≦ 90mmHg或 ≧ 220mmHg） ]； 呼 吸 急 促 或 呼 吸 困 难 、 低 氧 血 症 （ 血 氧 饱 和 度 <90%） 、

对 药 物 无 反 应 的 疼 痛 等 。

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除 关 注 患 者 血 流 动 力 学 、 心 脏 电 活 动 外 ， 还 应 注 意 胸 痛 持 续 时 间 -急 性 胸 痛 急 诊 诊 疗 专 家 共 识 （ 2 0 1 9 ）排 在 前 五 位 的 致 命 性 胸 痛 包 括 ： 急 性 心 肌 梗 死 、 肺 栓 塞 、 急 性 主 动 脉 综 合 征 、 张 力 性 气 胸 、 自 发 性食 管 破 裂 。5 、 时 钟 统 一 方 案 是 指 在 胸 痛 中 心 的 各 个 流 程 环 节 所 采 集 的 时 间 是 来 自 完 全 同 步 的 时 钟 ， 胸 痛 中 心 的所 有 设 备 、 仪 器 和 时 间 显 示 器 的 时 钟 均 完 全 一 致 。6 、 胸 痛 中 心 三 大 会 议 是 什 么 ？ 联 合 例 会 、 质 量 分 析 会 、 典 型 病 例 讨 论 会 。7 、 中 国 胸 痛 中 心 认 证 标 准 共 包 含 五 大 要 素 ： 基 本 条 件 与 资 质 、 对 急 性 胸 痛 患 者 的 评 估 和 救 治 、 院 前急 救 系 统 与 院 内 绿 色 通 道 的 整 合 、 培 训 与 教 育 、 持 续 改 进 。

8 、 我 院 胸 痛 中 心 建 设 启 动 时 间 ？ 2 0 2 2 年 1 0 月9 、 院 外 突 发 胸 痛 怎 么 办 ？ 立 即 呼 叫 1 2 0 到 具 有 急 性 胸 痛 救 治 能 力 的 医 院 就 诊1 0 、 急 性 胸 痛 患 者 自 行 来 院 后 如 何 就 诊 ？ 直 接 到 门 诊 一 楼 东 侧 急 诊 部 门 诊 胸 痛 中 心 就 诊 ， 电 话8 1 9 2 1 2 0 。1 1 、 我 院 胸 痛 门 诊 在 什 么 位 置 ？ 门 诊 一 楼 东 侧 急 诊 部 门 诊其 他 问 题1 、 心 电 图 ST 段 抬 高 可 见 于 哪 些 疾 病 ？急 性 心 肌 梗 死 、 急 性 心 包 炎 、 变 异 型 心 绞 痛 、 早 复 极 综 合 征 、 急 性 心 肌 炎 、 左 束 支 传 导 阻 滞 、 高 钾血 症 、 应 激 性 心 肌 病 、 左 心 室 肥 厚 、 急 性 肺 栓 塞 、 室 壁 瘤 、 Brugada 综 合 症 、 颅 内 出 血 、 急 性 胰 腺 炎

等 。2 、 如 何 实 现 胸 痛 患 者 院 前 急 救 与 院 内 绿 色 通 道 的 无 缝 衔 接 ？院 内 绿 色 通 道 必 须 保 持 全 天 候 2 4 小 时 开 放 ， 院 前 急 救 人 员 应 具 备 急 救 技 能 ， 熟 悉 急 性 胸 痛 救 治 流 程 ，对 急 性 心 肌 梗 死 患 者 ， 及 时 传 输 心 电 图 ， 并 与 胸 痛 中 心 联 系 ， 院 前 启 动 导 管 室 ， 实 行 先 诊 疗 后 收 费 。

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3 、 急 性 胸 痛 病 史 采 集 中 需 注 意 的 问 题 ？(1 )胸 痛 是 否 伴 随 意 识 障 碍 ； (2 )胸 痛 是 否 伴 随 出 汗 ； (3 )胸 痛 是 否 伴 随 呼 吸 困 难 ； (4 )胸 痛 是 否 伴 随 肢 端湿 冷 和 脉 搏 细 弱 。1 2 0 接 诊 胸 痛 病 人 ， 怎 样 快 速 转 至 市 人 民 医 院 胸 痛 中 心简 单 询 问 病 史 ， 1 0 分 钟 内 完 成 心 电 图 并 上 传 至 微 信 平 台 ， 并 立 即 拨 打 8 1 9 2 1 2 0 告 知 急 诊 门 诊 值 班 人员 。 若 是 STEMI 患 者 ， 1 2 0 接 诊 人 员 告 知 患 者 及 其 家 属 病 情 ， 进 行 预 谈 话 ， 选 择 治 疗 方 案 （ 溶 栓 或 急诊 PCI， 首 选 急 诊 PCI 术 ， 若 同 意 急 诊 PCI， 口 服 负 荷 量 双 抗 药 物 ， 建 立 左 侧 静 脉 留 置 针 通 道 ， 并 启动 导 管 室 ， 绕 行 急 诊 科 及 EICU/CCU 直 达 导 管 室 行 急 诊 PCI。4 、 院 内 非 核 心 科 室 病 人 突 发 胸 痛 ， 如 何 处 理 ？值 班 护 士 ： 首 先 让 病 人 平 卧 ， 测 呼 吸 、 脉 搏 、 血 压 ， 1 0 min 内 完 成 心 电 图 ， ， 呼 叫 值 班 医 师 ， 建立 静 脉 通 道 ， 抽 血 行 POCT 监 测 。值 班 医 生 ： 简 单 询 问 病 史 ， 根 据 患 者 生 命 体 征 情 况 及 心 电 图 情 况 作 出 初 步 诊 断 。

若 为 NSTE-ACS 患 者 ， 立 即 请 心 内 科 医 师 急 会 诊 ， 并 告 知 需 会 诊 患 者 为 急 性 胸 痛 病 人 ， 心 内 科 会 诊 医师 携 带 一 包 药 1 0 分 钟 内 到 达 现 场 ， 评 估 病 情 ， 给 予 患 者 口 服 （ 阿 司 匹 林 3 0 0 mg+氢 氯 吡 格 雷 3 0 0 mg或 替 格 瑞 洛 1 8 0 mg， 并 按 ACS 诊 疗 常 规 诊 治 。若 为 STEMI 患 者 ， 告 知 患 者 家 属 病 情 ， 首 选 急 诊 PCI， 若 同 意 急 诊 PCI， 一 键 启 动 导 管 室 ， 直 接 绕 行CCU 进 导 管 室 进 行 手 术 ； 若 不 同 意 急 诊 介 入 ， 而 同 意 溶 栓 ， 进 行 溶 栓 筛 查 及 签 署 溶 栓 知 情 同 意 书 ，同 时 转 运 至 CCU 紧 急 给 于 肝 素 化 ， 使 用 备 用 溶 栓 药 物 进 行 溶 栓 治 疗 ， 溶 栓 后 再 次 告 知 家 属 病 情 ， 建议 在 3 -2 4 小 时 内 行 PCI。5 、 心 内 科 医 师 若 接 到 胸 痛 会 诊 该 怎 么 做 ？简 单 询 问 病 史 ， 根 据 患 者 生 命 体 征 情 况 及 心 电 图 情 况 作 出 初 步 诊 断 ， 根 据 相 应 流 程 进 行 。 若 为 ACS患 者 ， 绕 行 急 诊 科 直 接 进 入 心 内 CCU， 直 接 使 用 科 室 备 用 一 包 药 （ 阿 司 匹 林 3 0 0 mg+氢 氯 吡 格 雷 3 0 0 mg或 替 格 瑞 洛 1 8 0 mg（ 急 诊 PCI 优 选 ） ） 口 服 ， 并 按 ACS 诊 疗 常 规 诊 治 。 若 为 STEMI 患 者 ， 且 同 意 急诊 PCI， 马 上 通 知 导 管 室 值 班 人 员 ， 一 键 启 动 导 管 室 ， 直 接 绕 行 CCU 进 导 管 室 进 行 手 术 ； 若 不 同 意 急诊 介 入 ， 而 同 意 溶 栓 ， 进 行 溶 栓 筛 查 及 签 署 溶 栓 知 情 同 意 书 ， 同 时 转 运 至 CCU 紧 急 给 于 肝 素 化 ， 使

用 备 用 溶 栓 药 物 进 行 溶 栓 治 疗 ， 溶 栓 后 再 次 告 知 家 属 病 情 ， 建 议 在 3 -2 4 小 时 内 行 PCI。

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急 性 胸 痛 患 者 的 评 估 与 救 治※ 所 有 负 责 分 诊 的 人 员 及 其 他 首 次 接 诊 急 性 胸 痛 患 者 的 医 护 人 员 均 熟 悉 急 性 胸 痛 分 诊 流 程 图 。※ 分 诊 护 士 或 承 担 类 似 分 诊 任 务 的 首 次 医 疗 接 触 医 护 人 员 在 进 行 分 诊 和 初 步 评 估 时 将 生 命 体 征不 稳 定 的 患 者 快 速 识 别 出 来 并 尽 快 送 进 急 诊 抢 救 室 ， 生 命 体 征 稳 定 的 急 性 胸 痛 患 者 1 0 分 钟 内 完 成 首份 心 电 图 并 由 接 诊 医 师 进 行 初 步 评 估 。 胸 痛10-20-30

10： ※ 胸 痛 病 人 在 首 次 医 疗 接 触 1 0 分 钟 内 完 成 首 份 心 电 图 检 查 ； 1 0 分 钟 内 有 具 备 诊 断 能 力 的 医 师 解 读 心电 图 ； ※ ACS 确 诊 后 1 0 分 钟 内 给 予 负 荷 量 双 抗 （ 阿 司 匹 林 +氯 吡 格 雷 或 阿 司 匹 林 +替 格 瑞 洛 ） ；※ 所 有 STEMI 患 者 （ 除 使 用 第 一 代 溶 栓 药 者 外 ） 从 确 诊 到 静 脉 肝 素 抗 凝 给 药 时 间 在10分 钟 以 内 。10： 所 有 急 性 高 危 胸 痛 患 者 应 在 首 次 医 疗 接 触 （ 分 诊 台 或 挂 号 ） 后 1 0 分 钟 内 由 首 诊 医 师 接 诊 。20： 确 保 能 在 抽 血 后 2 0 分 钟 内 获 得 POCT 检 测 结 果 (肌 钙 蛋 白 、 D 二 聚 体 、 BNP)。30:怀 疑 主 动 脉 夹 层 或 肺 动 脉 栓 塞 的 行 CTA 检 查 患 者 ， 计 算 启 动 CT 室 到 接 受 患 者 急 性 检 查 的 时 间 ， 要 求 小 于3 0 分 钟 。30:具 备 随 时 进 行 超 声 检 查 的 能 力 ， 包 括 心 脏 超 声 及 主 动 脉 超 声 ， 从 启 动 超 声 到 实 施 检 查 时 间 在 3 0 分 钟 以 内 。30:导 管 室 激 活 时 间 控 制 在 3 0 分 钟 之 内 。 （ 导 管 室 激 活 ： 最 后 一 名 介 入 人 员 到 达 导 管 室 且 导 管 室 可 用 ）

30:确 保 自 行 来 院 或 经 1 2 0 入 院 的 STEMI 患 者 能 在 首 次 医 疗 接 触 到 开 始 溶 栓 时 间 (FMC-to-N) 小 于 等 于 3 0分 钟 。30:网 络 医 院 STEMI 病 人 入 门 -转 出 时 间 （ door in-door out） 控 制 在 3 0 分 钟 之 内 。

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胸 痛 基 层 诊 断 指 南 （ 2 0 1 9 ） — 基 层 医 院 胸 痛 患 者 的 临 床 评 估 及 诊 断 流 程

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ACC 急 诊 科 急 性 胸 痛 评 估 和 处 理 决 策 路 径 专 家 共 识 （ 2 0 2 2 ）※ 胸 痛 是 急 诊 科 (ED) 就 诊 的 最 常 见 原 因 之 一 ， 美 国 每 年 ED 就 诊 人 数 超 过 700 万 次 。 胸 痛 是 需要 评 价 的 最 棘 手 的 疾 病 之 一 ， 导 致 ED人 满 为 患 、 资 源 使 用 不 足 和 诊 断 延 误 。 一 个 主 要 挑 战 是 快 速 识别 大 量 良 性 疾 病 患 者 中 的 少 数 急 性 冠 脉 综 合 征 (ACS) 或 其 他 危 及 生 命 的 疾 病 患 者 ， 其 中 许 多 为 非 心源 性 疾 病 。※ 该 专 家 共 识 决 策 途 径 旨 在 与 需 要 评 价 可 能 ACS 症 状 的 ED 患 者 的 常 规 评 价 过 程 平 行 （ 见 图 1） 。第 一 步 是 仔 细 评 价 ECG。 非 缺 血 性 ECG 患 者 可 进 入 加 速 CDP， 旨 在 提 供 快 速 风 险 评 估 并 排 除 ACS。※ 急 性 胸 痛 患 者 的 初 始 临 床 评 价 应 侧 重 于 快 速 识 别 和 治 疗 患 有 危 及 生 命 疾 病 （ 如 ACS、 主 动 脉 夹 层

和 肺 栓 塞 ） 的 患 者 。※ ECG 快 速 、 廉 价 ， 可 提 供 诊 断 和 预 后 信 息 ， 是 胸 痛 评 估 的 最 佳 初 步 检 查 策 略 。 是 可 能 发 生 ACS 的急 诊 胸 痛 患 者 初 始 评 估 和 管 理 的 关 键 组 成 部 分 。 高 度 怀 疑 ACS的 患 者 ， 应 迅 速 评 估 ECG， 以 确 定 是 否存 在 急 性 梗 死 或 缺 血 证 据 。如 果 存 在 急 性 梗 死 或 缺 血 证 据 ， 后 续 治 疗 应 遵 循 急 性 STEMI 和 NSTE-ACS 的 现 行 管 理 指 南 。 还应 检 查 ECG 是 否 存 在 与 ACS 一 致 的 细 微 变 化 以 及 可 能 提 示 其 症 状 的 非 ACS 原 因 的 其 他 结 果 。有 非 缺 血 性 ECG 的 患 者 进 入 进 一 步 检 查 流 程 。

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图 2 初 始 心 电 图 分 为 3 组

※ 对 于 心 电 图 无 法 诊 断 的 疑 似 ACS 患 者 ， 可 考 虑 应 用 急 诊 经 胸 超 声 心 动 图 ， 以 评 估 室 壁 运 动 情 况 。※ 高 敏 肌 钙 蛋 白 检 测 应 与 快 速 CDP 结 合 使 用 。 对 于 大 多 数 患 者 这 些 路 径 可 在 1 -2 小 时 安 全 的 除 外 心 梗 ，有 利 于 低 风 险 患 者 的 快 速 处 置 或 出 院 。

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表 1 初 始 心 电 图 评 估 -提 示 梗 死 /缺 血 的 心 电 图 表 现

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对 明 确 诊 断 为 STEMI 患 者 的 再 灌 注 治 疗（ 一 ） STEMI 溶 栓 治 疗※ 对 首 诊 于 可 开 展 急 诊 PCI 的 医 院 ， 要 求 首 次 医 疗 接 触 （ FMC） 至 PCI 时 间 <9 0 min（ Ⅰ ， A） 。※ 对 首 诊 不 能 开 展 急 诊 PCI 的 医 院 ， 预 计 FMC 至 PCI 的 时 间 延 迟 <1 2 0 min 时 ， 应 尽 可 能 将 患 者 转运 至 有 直 接 PCI 条 件 的 医 院 （ Ⅰ ， B） 。 如 预 计 FMC 至 PCI 的 时 间 延 迟 >1 2 0 min， 对 有 溶 栓 适 应 证 的患 者 ， 应 于 3 0 min 内 尽 早 启 动 溶 栓 治 疗 （ Ⅰ ， A） 。※ 发 病 <3 小 时 的 STEMI， 直 接 PCI 与 溶 栓 同 效 ； 发 病 3 -1 2 小 时 ， 直 接 PCI 优 于 溶 栓 治 疗 （ I, A） ，优 选 直 接 PCI。急 诊 PCI 包 括 STEMI 患 者 的 PPCI、 溶 栓 后 不 就 行 PCI、 极 高 危 STEMI/UA 的 紧 急 PCI 。

参 考 ： 2 0 1 6 年 中 国 PCI 指 南 、 中 国 急 性 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 （ 2 0 1 9 ）

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溶 栓 治 疗 的 适 应 症※ 急 性 胸 痛 发 病 未 超 过 1 2 h， 预 期 FMC 至 导 丝 通 过 IRA 时 间 >1 2 0 min， 无 溶 栓 禁 忌 证 （ Ⅰ ， A） ；※ 发 病 1 2 ~2 4 h 仍 有 进 行 性 缺 血 性 胸 痛 和 心 电 图 至 少 相 邻 2 个 或 2 个 以 上 导 联 ST 段 抬 高 >0 .1 mV，或 血 液 动 力 学 不 稳 定 的 患 者 ， 若 无 直 接 PCI 条 件 且 无 溶 栓 禁 忌 证 ， 应 考 虑 溶 栓 治 疗 （ Ⅱ a， C） 。※ 随 着 STEMI 发 病 时 间 的 延 长 ， 溶 栓 治 疗 的 临 床 获 益 会 降 低 。 患 者 就 诊 越 晚 （ 尤 其 是 发 病 3 h 后 ） ，越 应 考 虑 行 直 接 PCI（ 而 不 是 溶 栓 治 疗 ） （ Ⅰ ， A） 。参 考 ： 中 国 急 性 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 （ 2 0 1 9 ）

参 考 ： 2 0 1 6 年 中 国 PCI 指 南

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溶 栓 治 疗 的 禁 忌 症不 同 的 指 南 对 禁 忌 症 的 定 义 有 区 别绝 对 禁 忌 证 ：※ 既 往 任 何 时 间 发 生 过 颅 内 出 血 或 未 知 原 因 卒 中 ；※ 近 6 个 月 发 生 过 缺 血 性 卒 中 ； 中 枢 神 经 系 统 损 伤 、 肿 瘤 或 动 静 脉 畸 形 ；※ 明 确 、 高 度 怀 疑 或 不 能 排 除 主 动 脉 夹 层 ；※ 胃 肠 道 出 血 ；※ 已 知 原 因 的 出 血 性 疾 病 （ 不 包 括 月 经 来 潮 ） ；※ 近 1 月 内 有 严 重 创 伤 /手 术 /头 部 损 伤 、※ 2 4 h 内 接 受 非 可 压 迫 性 穿 刺 术 （ 如 肝 脏 活 检 、 腰 椎 穿 刺 ） 。

相 对 禁 忌 证 ：※ 6 个 月 内 有 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 ；※ 口 服 抗 凝 药 治 疗 中 ；※ 妊 娠 或 产 后 1 周 ；※ 严 重 未 控 制 的 高 血 压 （ 收 缩 压 >1 8 0 mmHg 和 /或 舒 张 压 >1 1 0 mmHg） ；※ 晚 期 肝 脏 疾 病 ；※ 感 染 性 心 内 膜 炎 ；※ 活 动 性 消 化 性 溃 疡 ；※ 长 时 间 （ 大 于 1 0 min） 心 肺 复 苏 或 有 创 性 心 肺 复 苏 （ 肋 骨 骨 折 、 心 包 积 血 ） 。参 考 ： 中 国 急 性 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 （ 2 0 1 9 ）

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院 前 溶 栓※ 院 前 溶 栓 的 效 果 优 于 入 院 后 溶 栓 。 对 于 STEMI 发 病 3 小 时 内 的 患 者 ， 溶 栓 治 疗 的 即 刻 疗 效 与直 接 PCI 基 本 相 似 ； 有 条 件 时 可 在 救 护 车 上 开 始 溶 栓 治 疗 （ IIa， A） 。※ 院 前 溶 栓 治 疗 必 须 具 备 以 下 全 部 4 个 条 件 ：（ 1 ） 急 性 胸 痛 3 0 min 以 上 ， 但 未 超 过 1 2 h；（ 2 ） 心 电 图 相 邻 2 个 或 2 个 以 上 的 导 联 ST 段 抬 高 ， 在 肢 体 导 联 ≥0.1mV， 胸 导 联 ≥0.2mV 或 新出 现 的 LBBB 或 RBBB;（ 3 ） 年 龄 ≤75 岁（ 4 ） 不 能 在 120min 内 完 成 急 诊 PCI。

参 考 ： 中 国 急 性 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 （ 2 0 1 9 ）溶 栓 疗 效 评 价※ 溶 栓 开 始 后 6 0 -9 0 min 内 应 密 切 监 测 临 床 症 状 、 心 电 图 ST 段 变 化 及 心 律 失 常 。※ 临 床 评 估 溶 栓 成 功 的 指 标 包 括 6 0 -9 0 min 内 内 ：（ 1） 抬 高 的 ST 段 回 落 ≥50%；（ 2） 胸 痛 症 状 缓 解 或 消 失 ；（ 3） 出 现 再 灌 注 心 律 失 常 ， 如 加 速 性 室 性 自 主 心 律 、 室 性 心 动 过 速 甚 至 室 颤 、 房 室 传 导 阻 滞 、 束 支阻 滞 突 然 改 善 或 消 失 、 或 下 壁 心 肌 梗 死 患 者 出 现 一 过 性 窦 性 心 动 过 缓 、 窦 房 传 导 阻 滞 ， 伴 或 不 伴 低血 压 ；

（ 4） 心 肌 坏 死 标 志 物 峰 值 提 前 ， 如 cTn 峰 值 提 前 至 发 病 12 小 时 内 ， 肌 酸 激 酶 同 工 酶 峰 值 提 前 至 14小 时 内 。

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典 型 的 溶 栓 治 疗 成 功 标 准 是 抬 高 的 ST 段 回 落 ≥50%的 基 础 上 ， 伴 有 胸 痛 症 状 明 显 缓 解 和 /或 出 现 再 灌注 心 律 失 常 。※ 冠 脉 造 影 判 断 标 准 ： 梗 死 相 关 血 管 TIMI 2 或 3 级 血 流 表 示 血 管 再 通 ， TIMI 3 级 为 完 全 再 通 ， 溶栓 失 败 则 梗 死 相 关 血 管 持 续 闭 塞 （ TIMI 0-1 级 ） 。※ 有 规 范 、 制 式 的 溶 栓 治 疗 知 情 同 意 书 ， 医 患 双 方 签 字 时 间 应 精 确 到 分 钟※ 有 规 范 的 溶 栓 筛 查 表 （ 已 嵌 入 我 院 的 HIS 系 统 ） ， 其 中 包 括 STEMI 的 确 诊 条 件 、 溶 栓 适 应 症 、禁 忌 症 。※ 确 保 自 行 来 院 或 经 1 2 0 入 院 的 STEMI 患 者 能 在 首 次 医 疗 接 触 到 开 始 溶 栓 时 间 (FMC-to-N) 小于 等 于 3 0 分 钟 。

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规 范 STEMI 患 者 溶 栓 治 疗 ， 需 要 注 意 一 下 问 题 ：首 先 ， 应 掌 握 溶 栓 治 疗 的 适 应 证 与 禁 忌 证 ， 用 以 筛 查 患 者 ；第 二 ， 溶 栓 再 灌 注 治 疗 具 有 严 格 的 时 效 性 ， 溶 栓 越 早 成 功 率 越 高 ， 且 效 果 更 好 。 建 议于 首 次 医 疗 接 触 后 30分 钟 内 进 行 ；第 三 ， 指 南 推 荐 药 物 首 选 特 异 性 纤 溶 酶 原 激 活 剂 ， 并 掌 握 合 适 的 给 药 方 法 和 剂 量 ；第 四 ， 及 时 评 估 溶 栓 临 床 效 果 ， 溶 栓 后 60至 90分 钟 内 进 行 溶 栓 效 果 评 价 ；第 五 ， 溶 栓 后 进 行 冠 状 动 脉 造 影 和 PCI。 溶 栓 成 功 者 于 3 至 24小 时 内 进 行 冠 状 动 脉 造影 决 定 是 否 进 行 血 运 重 建 ， 溶 栓 失 败 者 尽 早 实 施 补 救 PCI。

溶 栓 不 是 再 灌 注 治 疗 的 结 束 ， 而 是 开 始 ， 推 荐 所 有 溶 栓 的 患 者 无 论 成 功 与 否 均 应 转 诊至 具 有 PCI能 力 的 医 院 接 受 进 一 步 治 疗 。

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STEMI 介 入 治 疗※ 能 够 开 展 急 诊 PCI 的 导 管 室 每 年 PCI 需 >1 0 0 例 ， 主 要 操 作 者 需 具 备 介 入 治 疗 资 质 且 每 年 独 立 完 成PCI≥5 0 例 。急 诊 PCI 包 括 STEMI 患 者 的 PPCI、 溶 栓 失 败 后 补 救 性 PCI、 极 高 危 NSTEMI/UA 的 紧 急 PCI 。※ 对 首 诊 于 可 开 展 直 接 PCI 的 医 院 ， 应 全 天 候 （ 3 6 5 天 /2 4 小 时 ） 开 放 导 管 室 ， 并 要 求 直 接 PCI 患 者FMC 至 导 丝 通 过 时 间 ≦ 9 0 分 钟 (I， A);※ 对 首 诊 不 能 开 展 急 诊 PCI 的 医 院 ， 预 计 FMC 至 PCI 的 时 间 延 迟 <1 2 0 min 时 ， 应 尽 可 能 将 患 者 转 运

至 有 直 接 PCI 条 件 的 医 院 （ Ⅰ ， B） 。※ 随 着 STEMI 发 病 时 间 的 延 长 ， 溶 栓 治 疗 的 临 床 获 益 会 降 低 。患 者 发 病 2 小 时 内 就 医 ， 溶 栓 治 疗 死 亡 率 低 于 PCI (CAPTIM 研 究 ） ；患 者 发 病 <3 小 时 的 STEMI， 直 接 PCI 与 溶 栓 疗 效 相 当 （ PRAGUE 研 究 ） ；患 者 就 诊 越 晚 ， （ 尤 其 是 发 病 3 小 时 后 ） ， 越 应 考 虑 行 直 接 PCI (而 不 是 溶 栓 治 疗 ） （ I, A） 。※ 发 病 3 -1 2 小 时 ， 直 接 PCI 优 于 溶 栓 治 疗 （ I, A） ， 优 选 直 接 PCI。

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2 0 1 7 年 ESC STEMI 指 南 有 关 再 灌 注 治 疗 相 关 术 语 的 定 义※ FMC（ 首 次 医 疗 接 触 ） ： 当 患 者 最 初 被 内 科 医 师 、 护 理 人 员 或 其 他 经 过 培 训 可 以 获 得 并 解 读 心 电图 的 EMS（ 急 救 医 疗 系 统 ） 人 员 评 估 ， 并 给 予 最 初 处 理 （ 如 电 除 颤 ） 的 时 间 点 ； FMC 可 发 生 在 院 前或 在 患 者 到 达 医 院 （ 如 急 诊 科 ） 时 。※ STEMI 诊 断 ： 有 缺 血 症 状 的 患 者 心 电 图 提 示 ST 段 抬 高 或 等 同 变 化 的 时 间 点 。※ 直 接 PCI:： 未 接 受 溶 栓 治 疗 的 患 者 ， 利 用 球 囊 、 支 架 或 其 他 被 批 准 的 器 械 对 梗 死 相 关 动 脉 （ IRA）进 行 急 诊 PCI。

※ 直 接 PCI 策 略 ： 急 诊 冠 脉 造 影 ， 必 要 时 对 IRA 行 PCI※ 补 救 性 PCI： 对 溶 栓 失 败 的 患 者 尽 快 行 急 诊 PCI※ 溶 栓 后 常 规 早 期 PCI 策 略 ： 溶 栓 成 功 后 2 ~2 4 小 时 内 行 冠 脉 造 影 ， 必 要 时 对 IRA 行 PCI※ 药 物 侵 入 策 略 ： 溶 栓 联 合 补 救 性 PCI（ 溶 栓 失 败 ） 或 常 规 早 期 PCI 策 略 （ 溶 栓 成 功 ）

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直 接 PCI 的 适 应 症1 、 直 接 PCI：※ 发 病 1 2 h 内 的 STEMI 患 者 （ Ⅰ ， A） ；※ STEMI 发 病 超 过 1 2 h， 但 有 临 床 和 /或 心 电 图 进 行 性 缺 血 证 据 （ Ⅱ a， B） ；※ STEMI 发 病 超 过 1 2 h， 若 果 存 在 持 续 性 心 肌 缺 血 症 状 、 血 液 动 力 学 不 稳 定 或 致 命 性 心 律 失 常 ，推 荐 直 接 PCI（ Ⅰ ， B） 。※ 对 于 延 迟 就 诊 ， 症 状 发 作 后 1 2 -4 8 小 时 的 稳 定 无 症 状 的 STEMI 患 者 也 应 考 虑 直 接 PCI(IIa， B)。※ 院 外 心 脏 骤 停 复 苏 成 功 的 STEMI 患 者 （ Ⅰ ， B） ；※ 存 在 提 示 心 肌 梗 死 的 进 行 性 心 肌 缺 血 症 状 ， 但 无 ST 段 抬 高 ， 出 现 以 下 情 况 之 一 也 推 荐 直 接 PCI

（ Ⅰ ， C） ；? 血 液 动 力 学 不 稳 定 或 心 原 性 休 克 ；? 反 复 或 进 行 性 胸 痛 ， 保 守 治 疗 无 效 ；? 致 命 性 心 律 失 常 或 心 脏 骤 停 ；? 机 械 并 发 症 ；? 急 性 心 力 衰 竭 ；? ST 段 或 T 波 反 复 动 态 改 变 ， 尤 其 是 间 断 性 ST 段 抬 高 患 者2 0 1 7 年 ESC STEMI 指 南 ： 常 规 开 通 梗 死 相 关 动 脉 的 时 间 显 示 ： 0 ~1 2 小 时 （ I 类 ） ， 1 2 ~4 8 小 时 （ IIa类 ） ， >48小 时 （ III类 ）

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2 ． 急 诊 或 早 期 冠 状 动 脉 造 影 ：※ 院 外 不 明 原 因 心 脏 骤 停 心 肺 复 苏 成 功 ， 但 未 确 诊 为 STEMI 的 患 者 ， 如 高 度 怀 疑 有 进 行 性 心 肌 缺 血 ，宜 行 急 诊 冠 状 动 脉 造 影 （ Ⅱ a， C） ；※ 胸 痛 自 发 性 或 含 服 硝 酸 甘 油 后 完 全 缓 解 ， 抬 高 的 ST 段 恢 复 正 常 ， 尽 管 无 症 状 再 发 或 ST 段 再 度 抬高 ， 建 议 早 期 （ <2 4 h） 行 冠 状 动 脉 造 影 （ Ⅰ ， C） 。3 ． 溶 栓 后 PCI：※ 溶 栓 后 尽 早 将 患 者 转 运 到 有 PCI 条 件 的 医 院 ， 出 现 心 力 衰 竭 或 休 克 的 患 者 ,必 要 时 推 荐 行 急 诊 冠脉 造 影 和 有 指 征 的 PCI (I， A);

※ 溶 栓 成 功 的 患 者 ， 应 在 溶 栓 后 2 -2 4 小 时 内 常 规 性 冠 脉 造 影 并 对 梗 死 相 关 血 管 血 运 重 建 治 疗 (I，A);※ 溶 栓 失 败 的 患 者 ， 或 者 在 任 何 时 候 出 现 血 流 动 力 学 、 心 电 不 稳 定 或 缺 血 症 状 加 重 ， 推 荐立 即 行 补 救 性 PCI (I， A);※ 对 于 发 病 时 间 <6 小 时 、 预 计 PCI 延 迟 （ DB-DN） ≥6 0 分 钟 或 FMC 至 导 丝 通 过 时 间 （ FMC2 W） ≥9 0分 钟 的 STEMI 患 者 应 考 虑 给 予 半 量 阿 替 普 酶 后 常 规 冠 脉 造 影 并 对 梗 死 相 关 血 管 行 PCI 治 疗 ， 相 比 直接 PCI 科 获 得 更 好 的 心 肌 血 流 灌 注 (IIa， B); （ 药 物 -介 入 策 略 EARLY-Myo 研 究 ）

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(二 ） 直 接 PCI 的 禁 忌 症※ 发 病 超 过 4 8 小 时 ， 无 心 肌 缺 血 表 现 、 血 流 动 力 学 和 心 电 稳 定 的 患 者 不 推 荐 对 梗 死 相 关 血 管 行 直 接PCI（ III, A） 。参 考 ： 中 国 急 性 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 （ 2 0 1 9 ） 、ESC 急 性 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 谁 管 理 指 南 （ 2 0 1 7 ）溶 栓 和 PCI 的 比 较※ 患 者 发 病 2 小 时 内 就 医 ， 溶 栓 治 疗 死 亡 率 低 于 直 接 PCI (CAPTIM 研 究 ） ；※ 患 者 发 病 <3 小 时 的 STEMI 患 者 ， 溶 栓 治 疗 与 直 接 PCI 疗 效 相 当 （ PRAGUE 研 究 ） ；※ 发 病 3 -1 2 小 时 内 溶 栓 ， 疗 效 不 如 直 接 PCI， 但 仍 能 获 益

在 一 定 条 件 下 ， 溶 栓 治 疗 效 果 不 劣 于 PCI。 当 PCI 不 可 及 时 ， 需 要 尽 快 对 患 者 进 行 溶栓 治 疗 。溶 栓 不 是 再 灌 注 治 疗 的 结 束 ， 而 是 开 始 ， 推 荐 所 有 溶 栓 的 患 者 无 论 成 功 与 否 均 应 转 诊至 具 有 PCI能 力 的 医 院 接 受 进 一 步 治 疗 。

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对 初 步 诊 断 为 NSTEMI/UA 患 者 的 危 险 分 层 及 治 疗

参 考 ： 急 性 冠 脉 综 合 征 急 诊 快 速 诊 治 指 南 （ 2 0 1 9 ）

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2 0 1 6 中 国 NSTE-ACS 指 南 危 险 分 层 标 准

参 考 ： 非 ST 段 抬 高 型 急 性 冠 脉 综 合 征 诊 断 和 治 疗 指 南 （ 2 0 1 6 ） 、 急 性 冠 脉 综 合 征 急 诊 快 速 诊 治 指 南 （ 2 0 1 9 ）

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对 低 危 胸 痛 患 者 的 评 估 及 处 理※ 对 于 基 本 排 除 急 性 心 肌 梗 死 、 主 动 脉 夹 层 、 肺 动 脉 栓 塞 、 气 胸 、 急 性 心 包 炎 等 中 高 危 急 性 胸 痛 、且 诊 断 不 明 确 的 患 者 ， 应 归 入 低 危 胸 痛 范 畴 ， 此 类 患 者 具 体 的 评 估 方 法 ， 要 确 保 既 不 浪 费 医 疗 资 源又 不 漏 诊 。 可 采 用 的 方 法 包 括 ： 急 诊 短 期 留 观 、 重 复 心 电 图 检 查 、 心 脏 生 化 标 志 物 、 心 脏 负 荷 试 验 、影 像 学 检 查 等 。※ 低 危 患 者 应 进 行 运 动 负 荷 试 验 等 进 一 步 评 估 后 确 定 后 续 治 疗 策 略 ； 低 危 胸 痛 的 评 估 应 以 心 电 图 运动 试 验 作 为 首 选 的 心 脏 负 荷 试 验 。

※ 对 于 明 确 排 除 了 ACS 的 低 危 胸 痛 患 者 ， 离 院 时 应 告 知 随 访 时 机 。※ 对 于 完 成 基 本 评 估 从 急 诊 直 接 出 院 的 低 危 胸 痛 患 者 ， 医 师 应 根 据 病 情 制 订 后 续 诊 疗 和 随 访 计 划 ，并 进 行 冠 心 病 的 知 识 宣 传 教 育 。※ 对 于 未 完 成 全 部 评 估 流 程 而 提 前 离 院 的 急 性 胸 痛 患 者 ， 急 诊 医 师 应 告 知 潜 在 的 风 险 、 再 次 症 状复 发 时 的 紧 急 处 理 、 预 防 措 施 等 注 意 事 项 ， 签 署 并 保 存 相 关 的 知 情 文 件 。

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※ 急 诊 留 观 室 低 危 胸 痛 病 人 处 置 流 程① 初 始 心 电 图 和 /或 持 续 ST 段 监 护 结 果 为 阴 性 时 ， 按 规 定 的 时 间 定 期 复 查 心 电 图 ， 确 保 症 状 复 发 或恶 化 时 ， 应 在 1 5 -3 0 分 钟 的 间 隔 内 重 新 采 集 心 电 图 ； 无 持 续 或 复 发 性 症 状 且 临 床 情 况 稳 定 的 患 者 应在 不 超 过 4 小 时 内 复 查 心 电 图 ；② 若 首 次 肌 钙 蛋 白 为 阴 性 ， 则 应 在 入 院 后 6 小 时 内 复 查 ，若 采 用 高 敏 肌 钙 蛋 白 ， 则 应 根 据 当 前 指 南 确 定 复 查 时 间 ； 目 前 指 南 中 对 于 肌 钙 蛋 白 复 查 时 间 点 的规 定 如 下 ：2 0 1 9 年 急 性 冠 脉 综 合 征 急 诊 快 速 诊 治 指 南 ： 有 条 件 者 ， 首 选 高 敏 肌 钙 蛋 （ hs-cTn） 检 测 ， 如 果结 果 未 见 增 高 （ 阴 性 ） ， 应 间 隔 1 -3 小 时 再 次 采 血 检 测 ， 并 与 首 次 结 果 对 比 ， 若 增 高 超 过 2 0 % ， 应

考 虑 急 性 心 肌 损 伤 诊 断 。 若 初 始 检 测 两 次 结 果 仍 不 能 明 确 诊 断 ， 而 临 床 提 示 ACS 可 能 ， 应 在 3 -6 小时 后 重 复 检 查 。

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2 0 2 1 年 心 肌 肌 钙 蛋 白 实 验 室 检 测 与 临 床 应 用 中 国 专 家 共 识 ： 高 敏 心 肌 肌 钙 蛋 白 0 -3 小 时 诊 断 流 程 图 ， 如 下 图 ：

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③ 低 危 患 者 应 进 行 运 动 负 荷 试 验 等 进 一 步 评 估 后 确 定 后 续 治 疗 策 略 ； 低 危 胸 痛 的 评 估 应 以 心 电 图 运动 试 验 作 为 首 选 的 心 脏 负 荷 试 验 。※ 对 不 能 进 行 运 动 符 合 试 验 的 中 低 危 患 者 及 病 因 不 明 的 急 性 胸 痛 患 者 进 行 冠 脉 影 像 学 评 估 （ 冠 脉CTA） 。④ 对 于 明 确 排 除 了 ACS 的 低 危 胸 痛 患 者 ， 离 院 时 应 告 知 随 访 时 机 。※ 对 于 完 成 基 本 评 估 从 急 诊 直 接 出 院 的 低 危 胸 痛 患 者 ， 医 师 应 根 据 病 情 制 订 后 续 诊 疗 和 随 访 计划 ， 并 进 行 冠 心 病 的 知 识 宣 传 教 育 。

※ 对 于 未 完 成 全 部 评 估 流 程 而 提 前 离 院 的 急 性 胸 痛 患 者 ， 急 诊 医 师 应 告 知 潜 在 的 风 险 、 再 次 症状 复 发 时 的 紧 急 处 理 、 预 防 措 施 等 注 意 事 项 ， 签 署 并 保 存 相 关 的 知 情 文 件 。

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ACS 患 者 抗 栓 治 疗

2 0 1 9 年 急 性 冠 脉 综 合 征 急 诊 快 速 诊 治 指 南

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1 、 直 接 PCI 围 术 期 抗 血 小 板 治 疗 （ 急 性 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 （ 2 0 1 9 ） ）※ 阿 司 匹 林 ： 通 过 抑 制 血 小 板 环 氧 化 酶 使 血 栓 素 A2 合 成 减 少 ， 达 到 抗 血 小 板 聚 集 的 作 用 。 无 禁 忌证 的 STEMI 患 者 均 应 立 即 嚼 服 肠 溶 阿 司 匹 林 1 5 0 ~3 0 0 mg 负 荷 剂 量 （ Ⅰ ， B） ， 继 以 7 5 ~1 0 0 mg/d 长期 维 持 （ Ⅰ ， A） 。P2 Y1 2 受 体 抑 制 剂 ：※ 除 非 存 在 禁 忌 证 如 高 出 血 风 险 ， 在 直 接 PCI 前 （ 或 最 迟 在 PCI 时 ） 推 荐 使 用 替 格 瑞 洛 （ 1 8 0 mg负 荷 剂 量 ， 9 0 mg， 2 次 /d） （ Ⅰ ， A） 。

※ 在 替 格 瑞 洛 无 法 获 得 或 有 禁 忌 证 时 可 选 用 氯 吡 格 雷 [6 0 0 mg 负 荷 剂 量 （ 年 龄 >7 5 岁 负 荷 量 3 0 0mg） ， 7 5 mg， 1 次 /d]（ Ⅰ ， A） 。※ 围 术 期 再 发 急 性 缺 血 事 件 的 患 者 ， 应 将 氯 吡 格 雷 替 换 为 替 格 瑞 洛 （ 1 8 0 mg 负 荷 剂 量 ， 9 0 mg， 2次 /d） 。2 、 直 接 PCI 围 术 期 抗 凝 治 疗 （ 急 性 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 （ 2 0 1 9 ） ）※ 接 受 PCI 治 疗 的 STEMI 患 者 ， 术 中 均 应 给 予 肠 外 抗 凝 药 物 （ Ⅰ ， A） 。 应 权 衡 有 效 性 、 缺 血 和 出血 风 险 ， 选 择 性 使 用 普 通 肝 素 、 依 诺 肝 素 或 比 伐 芦 定 。

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3 、 溶 栓 患 者 的 抗 血 小 板 治 疗 （ 急 性 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 （ 2 0 1 9 ） ）STEMI 静 脉 溶 栓 患 者 ， 如 年 龄 ≤ 7 5 岁 ， 在 阿 司 匹 林 基 础 上 给 予 氯 吡 格 雷 3 0 0 mg 负 荷 量 ， 维 持 量 7 5 mg，1 次 /d（ Ⅰ ， A） [3 0 ]。 如 年 龄 >7 5 岁 ， 则 使 用 氯 吡 格 雷 7 5 mg， 维 持 量 7 5 mg， 1 次 /d（ Ⅰ ， A） 。 溶栓 后 PCI 患 者 ， 溶 栓 4 8 h 后 的 DAPT 方 案 与 直 接 PCI 相 同 。4 、 溶 栓 患 者 的 抗 凝 治 疗 （ 急 性 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 诊 断 和 治 疗 指 南 （ 2 0 1 9 ） ）推 荐 静 脉 溶 栓 治 疗 的 STEMI 患 者 应 至 少 接 受 4 8 h 抗 凝 治 疗 ， 或 至 接 受 血 运 重 建 治 疗 ， 或 住 院 期 间 使用 ， 最 长 不 超 过 8 d（ Ⅰ ， A） 。 可 根 据 病 情 选 用 普 通 肝 素 、 依 诺 肝 素 或 磺 达 肝 癸 钠 。

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对 急 性 肺 动 脉 栓 塞 的 诊 断 及 处 理※ 对 存 在 危 险 因 素 ， 特 别 是 并 存 多 个 危 险 因 素 的 病 例 ， 需 有 较 强 的 诊 断 意 识 ， 需 注 意 ：

(1 )临 床 症 状 、 体 征 ， 特 别 是 在 高 度 可 疑 病 例 出 现 不 明 原 因 的 呼 吸 困 难 、 胸 痛 、 咯 血 、 晕 厥 或 休 克 ，或 伴 有 单 侧 或 双 侧 不 对 称 性 下 肢 肿 胀 、 疼 痛 等 ， 对 诊 断 具 有 重 要 的 提 示 意 义 ；(2 )结 合 心 电 图 、 胸 部 X 线 片 、 动 脉 血 气 分 析 等 基 本 检 查 ， 可 以 初 步 疑 诊 PTE 或 排 除 其 他 疾 病 ；(3 )宜 尽 快 常 规 行 D-二 聚 体 检 测 ， 据 以 做 出 排 除 诊 断 ；4 )超 声 检 查 可 以 迅 速 得 到 结 果 并 可 在 床 旁 进 行 ， 虽 一 般 不 能 作 为 确 诊 方 法 ， 但 对 于 提 示 PTE 诊 断 和 排除 其 他 疾 病 具 有 重 要 价 值 ， 宜 列 为 疑 诊 PTE 时 的 一 项 优 先 检 查 项 目 ； 若 同 时 发 现 下 肢 DVT 的 证 据 则更 增 加 了 诊 断 的 可 能 性 。※ 根 据 临 床 情 况 进 行 临 床 可 能 性 评 估 可 以 提 高 疑 诊 PTE 的 准 确 性 。 目 前 已 经 研 发 出 多 种 明 确 的 临 床

预 测 评 分 ， 最 常 用 的 包 括 简 化 Wells 评 分 、 修 订 版 Geneva 评 分 量 表 等 。

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急 性 肺 栓 塞 心 电 图 特 点（ 一 ） 右 室 应 变 的 心 电 图 改 变 （ 形 态 学 改 变 ）※ SIQIIITIII 并 非 常 见 （ 1 5 ～ 3 0 %） ， 机 制 为 急 性 右 室 扩 张 使 心 脏 发 生 顺 钟 向 转 位 所 致 。 III 导 联 T 倒 置如 与 V? 导 联 T 倒 置 同 时 出 现 意 义 更 大 ；※ aVR 导 联 R 波 增 高 ， 出 现 频 率 高 达 9 0 %， 与 肺 动 脉 压 相 关 ；※ 完 全 /不 完 全 性 RBBB， 电 轴 右 偏 ： 右 心 扩 张 压 力 负 荷 增 大 ；※ 胸 前 导 联 T 波 倒 置 ： V? ～ V? 最 常 见 ， 呈 对 称 性 倒 置 。※ 胸 前 导 联 QRS 波 顺 钟 向 转 位 ；

※ 肺 性 P 波 ， 较 少 见 ， 约 2 %～ 3 0 %， 提 示 肺 动 脉 主 干 栓 塞 或 多 支 同 时 栓 塞 ， 肺 动 脉 高 压 。※ ST 段 改 变 、 Brugada 波 样 改 变（ 二 ） 心 律 失 常 ： 窦 性 心 动 过 速 、 方 房 速 、 房 扑 、 房 颤

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1 、 SIQIIITIII 最 典 型 的 急 性 肺 栓 塞 心 电 图 变 化? McGinn 和 White（ 1 9 3 5 年 ） 首 先 报 道 了 肺 栓 塞 的 心 电 图 改 变 （ SIQIIITIII） ； SIQIIITIII即 心 电 图 显 示 I导 联 出 现 S 波 ， III 导 联 出 现 Q 波 和 T 波 倒 置 。? 急 性 肺 栓 塞 时 ， SIQIIITIII发 生 率 约 1 5 %-2 5 %， 敏 感 性 约 为 5 0 %；? SIQIIITIII可 不 同 时 出 现 ， 或 呈 SI、 SIQIII、 QIIITIII、 QIII、 TIII 的 形 态 。

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2 、 胸 导 联 T 波 倒 置 （ V1 -V3 ） ——急 性 肺 栓 塞 后 较 早 且 发 生 率 最 高 的 心 电 图 表 现? 胸 前 导 联 T 波 倒 置 多 在 急 性 肺 栓 塞 后 1-2 小 时 内 开 始 出 现 ， 24 小 时 内 最 多 见 ， 并 有 动 态 变化 。? V1-V4 导 联 最 常 见 （ 常 与 III 导 联 并 存 ） ， 且 TV2、 TV3＞ TV4。? 胸 前 导 联 出 现 T 波 倒 置 多 见 于 较 大 的 肺 栓 塞 ， 是 判 断 急 性 肺 栓 塞 右 心 功 能 不 全 的 敏 感 指 标 。

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? T 波 倒 置 鉴 别 诊 断 ：√III 和 V1 导 联 同 时 T 波 倒 置 ， 是 鉴 别 急 性 肺 栓 塞 与 和 胸 前 导 联 T 波 倒 置 的 急 性 冠 脉 综 合 征（ ACS） 的 简 单 而 准 确 的 心 电 图 特 征 。√急 性 肺 栓 塞 ： T 波 倒 置 常 见 于 II、 III、 aVF、 V1 和 V2 导 联 ， 而 少 见 于 l、 aVL 和 V3-V6 导 联（ p<0.05） ；√ACS 患 者 IIIl 和 V1 导 联 出 现 T 波 倒 置 者 仅 为 1%， 而 急 性 肺 栓 塞 患 者 则 为 88% （ p<0.001） 。√急 性 肺 栓 塞 诊 断 的 敏 感 性 、 特 异 性 、 阳 性 预 测 值 及 阴 性 预 测 值 分 别 为 88%、 99%、 97%和 95%。√T 波 倒 置 的 深 度 ： 急 性 肺 栓 塞 患 者 中 TV2、 TV3＞ TV4， 前 壁 心 梗 相 反 。

√急 性 心 肌 梗 死 （ AMI） 多 数 有 ST 段 抬 高 。

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3 .右 束 支 传 导 阻 滞 ——急 性 肺 栓 塞 一 过 性 改 变? 发 生 率 约 为 25% （ 6%-67%） ， 多 见 于 大 块 肺 栓 塞 ， 如 肺 动 脉 主 干 栓 塞 或 广 泛 多 支 血 管 栓 塞 ，引 起 急 性 心 室 扩 张 限 制 向 心 内 膜 下 右 束 支 所 在 血 管 供 血 有 关 ， 这 种 变 化 常 为 一 过 性 ， 可 在 溶 栓后 血 流 动 力 学 参 数 恢 复 正 常 后 消 失 。? 右 心 扩 张 、 压 力 负 荷 增 大 。 有 时 右 束 支 传 导 阻 滞 程 度 较 轻 ， 不 表 现 在 V1 导 联 上 ， 而 出 现 在V3R、 V4R 或 V5R 导 联 ， 其 意 义 与 V1 导 联 相 似 ， 再 轻 者 或 合 并 其 他 心 肺 疾 病 时 仅 有 SV1 或在 V3R-V5R 导 联 S 波 错 折 、 粗 顿 成 增 宽 ， 特 别 是 动 态 比 较 观 察 其 变 化 ， 更 具 有 诊 断 意 义 。 这些 轻 微 的 心 电 图 改 变 同 样 是 诊 断 肺 栓 塞 的 重 要 线 索 。

? 出 现 晚 于 SIQIIITIII； 可 在 溶 栓 后 血 流 动 力 学 参 数 恢 复 正 常 后 消 失 。

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4 、 RaVR增 大 /ST 段 抬 高 +侧 壁 ST 段 压 低 ——严 重 急 性 肺 栓 塞 的 心 电 图 表 现? aVR 导 联 R 波 振 幅 增 高 ， 且 伴 有 ST 段 抬 高 ， 出 现 频 率 高 达 90%， 持 续 时 间 长 。? R 波 振 幅 大 小 与 肺 动 脉 压 力 成 正 比 ， 并 随 肺 动 脉 压 力 的 变 化 呈 迅 速 的 动 态 变 化 ， 可 以 较 为 准确 地 反 映 肺 动 脉 压 的 高 低 。 有 较 高 的 敏 感 性 与 特 异 性 ， 与 临 床 相 结 合 可 作 为 急 性 肺 栓 塞 诊 断 间接 证 据 ， 对 肺 栓 塞 溶 栓 效 果 的 评 价 有 一 定 的 帮 助 。

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5 、 ST 段 抬 高 ——急 性 肺 栓 塞 心 电 图 表 现 的 陷 阱? ST 段 改 变 ： 急 性 肺 栓 塞 心 电 图 既 可 出 现 ST 段 下 降 （ 33%） ， 也 可 出 现 ST 段 抬 高 （ 11%） 。√ST 段 下 降 程 度 一 般 较 轻 ， 较 明 显 的 下 降 可 出 现 在 前 壁 、 下 壁 和 侧 壁 各 导 联 。 其 发 生 机 制 与 肺栓 塞 引 起 的 冠 状 动 脉 痉 挛 或 其 本 身 “劳 损 ”引 起 的 心 肌 缺 血 有 关 。√ST 段 抬 高 一 般 也 较 轻 ， 多 小 于 1mm， 常 出 现 在 SIQIIITIII 型 时 的 下 壁 各 导 联 ， 右 束 支 传 导 阻滞 时 ， 右 胸 导 联 （ V1-V2） 也 可 出 现 ST 段 抬 高 。

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6 、 Brugada 波 ——急 性 肺 栓 塞 心 电 图 表 现 的 陷 阱Brugada 波 主 要 特 点 为 V1-V3 导 联 发 生 改 变 ， 出 现 J 点 上 移 、 ST 段 抬 高 。

7 、 肺 性 P 波 ——急 性 肺 栓 塞 的 心 电 图 表 现肺 性 P 波 （ 2%-30%） 提 示 双 肺 动 脉 多 发 性 栓 塞 ， 重 度 肺 动 脉 高 压 。8 、 其 他 心 电 图 表 现? 窦 性 心 动 过 速 ： 是 最 常 见 的 心 律 失 常 ， 心 率 通 常 在 100-125 次 /分 ， 亦 可 高 达 140 次 以 上 ， ＞90 次 /分 对 急 性 肺 栓 塞 的 诊 断 可 能 就 有 意 义 。 心 率 加 快 与 心 排 血 量 生 理 需 要 增 加 有 关 。? 房 性 心 律 失 常 ： 心 房 颤 动 （ 9%） 和 心 房 扑 动 ， 可 能 由 右 心 房 扩 大 引 起 ， 并 可 并 存 肺 栓 塞 的其 他 图 形 改 变 ， 如 S

IQIIITIII、 右 束 支 传 导 阻 滞 等 。

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? 其 它 S 波 改 变 ： 除 典 型 SIQIIITIII 外 ， SISIISIII 征 （ 3S 征 ） 发 生 率 约 为 25%， 系 急 性 右 心 室 扩张 额 面 平 均 向 量 指 向 右 上 象 限 所 致 。 另 外 ， 反 映 QRS 终 末 向 量 改 变 的 其 他 S 波 异 常 有 单 纯 SI加 深 、 粗 钝 、 小 错 折 。 文 献 报 道 达 0.15mV 即 有 诊 断 意 义 ： I 和 aVL 导 联 R:S 比 值 大 于 1 或 RaVR变 宽 （ 70%） ， 或 SV1-V3R-V5R 切 迹 、 错 折 、 粗 钝 、 变 宽 （ 50%） ， 结 合 病 情 动 态 观 察 也 有助 于 诊 断 。? QRS 电 轴 ： 急 性 肺 栓 塞 患 者 QRS 电 轴 可 以 呈 现 右 偏 、 左 偏 或 不 可 测 电 轴 变 化 。 典 型 的 电 轴改 变 多 为 右 偏 ， 但 电 轴 左 偏 或 正 常 者 也 不 少 见 ， 其 中 有 的 可 能 与 共 存 的 其 他 心 肺 疾 病 或 病 情 较轻 等 有 关 。 QRS 电 轴 改 变 可 随 病 情 好 转 或 治 疗 而 改 善 ， 对 比 以 前 QRS 图 形 变 化 也 是 诊 断 肺 栓塞 有 意 义 的 线 索 。? 也 可 出 现 一 些 少 见 的 图 形 变 化 ， 如 ： ① 顺 钟 向 转 位 （ 至 V4 或 V5） ； ② 低 电 压 ： ③ V1 R＞ S；

④ V1 呈 QR 型 ； ⑤ lll 导 联 ST 段 抬 高 ； ⑥ 右 胸 导 联 ST 段 抬 高 ； ⑦ l 度 房 -室 传 导 阻 滞 ； ⑧ 酷 似心 肌 梗 死 图 形 ； ⑨ 左 束 支 传 导 阻 滞 、 左 室 肥 厚 等 。

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急 性 肺 栓 塞 多 学 科 团 队 救 治 中 国 专 家 共 识 （ 2 0 2 2 ）

参 考 ： 肺 血 栓 栓 塞 症 诊 断 与 治 疗 指 南 （ 2 0 1 8 ）

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4 3参 考 ： 肺 血 栓 栓 塞 症 诊 断 与 治 疗 指 南 （ 2 0 1 8 ）

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4 5参 考 ： 肺 血 栓 栓 塞 症 诊 断 与 治 疗 指 南 （ 2 0 1 8 ）

4 6参 考 ： 肺 血 栓 栓 塞 症 诊 断 与 治 疗 指 南 （ 2 0 1 8 ）

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急 性 肺 栓 塞 患 者 的 危 险 分 层 与 救 治 ：对 于 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 高 危 患 者 ， 包 括 心 脏 骤 停 、 梗 阻 性 休 克 ［ 收 缩 压 <9 0 mmHg（ 1mmHg=0 .1 3 3 kPa） 或 保 证 充 分 充 盈 状 态 下 仍 需 使 用 升 压 药 才 能 将 收 缩 压 维 持 在 ≥ 9 0 mmHg， 同 时 合并 终 末 器 官 低 灌 注 ］ 或 持 续 性 低 血 压 （ 收 缩 压 <9 0 mmHg 或 降 幅 ≥ 4 0 mmHg， 持 续 时 间 >1 5 min， 并除 外 新 发 心 律 失 常 、 低 血 容 量 或 败 血 症 等 原 因 ） 。 应 立 即 将 患 者 收 治 到 相 关 监 护 病 房 ， 给 予 静 脉 溶栓 、 导 管 介 入 、 外 科 取 栓 或 体 外 膜 肺 氧 合 （ extracorporeal membrane oxygenation， ECMO） 等 治 疗 。对 于 血 流 动 力 学 稳 定 的 患 者 ， 应 基 于 肺 栓 塞 严 重 指 数 （ PESI） ］ 或 简 化 的 肺 栓 塞 严 重 指 数 （ sPESI） 、超 声 心 动 图 或 CTPA、 肌 钙 蛋 白 和 /或 B 型 利 钠 肽 （ BNP） 水 平 进 行 危 险 分 层 。中 高 危 患 者 应 立 即 启 动 PERT 并 根 据 其 临 床 表 现 收 治 到 普 通 病 房 、 过 渡 监 护 病 房 （ step-down unit，SDU） 或 监 护 病 房 观 察 ， 给 予 抗 凝 治 疗 ， 病 情 恶 化 时 应 考 虑 挽 救 性 再 灌 注 治 疗 。

中 低 危 患 者 建 议 收 住 院 观 察 ，低 危 患 者 可 选 择 门 /急 诊 观 察 或 居 家 治 疗 。胃 肠 外 抗 凝 建 议 ： 选 择 低 分 子 量 肝 素 或 磺 达 肝 癸 钠 （ 优 于 普 通 肝 素 ） ；口 服 抗 凝 建 议 ： 选 择 非 维 生 素 K 拮 抗 剂 口 服 抗 凝 药 （ 如 利 伐 沙 班 、 艾 多 沙 班 、 达 比 加 群 酯 ） ， 优 于维 生 素 K 拮 抗 剂 （ 抗 磷 脂 抗 体 综 合 征 导 致 的 肺 栓 塞 除 外 ） 。参 考 ： 急 性 肺 栓 塞 多 学 科 团 队 救 治 中 国 专 家 共 识 （ 2 0 2 2 ）

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对 急 性 主 动 脉 夹 层 的 诊 断 及 处 理1 、 临 床 表 现 ：（ 1 ） 突 发 的 持 续 剧 烈 疼 痛 ， 呈 刀 割 样 或 撕 裂 样 ， 向 前 胸 或 后 背 放 射 ， 亦 可 延 伸 至 腹 部 、 腰 部 、 下 肢和 颈 部 。（ 2 ） 有 夹 层 累 及 主 动 脉 及 主 要 分 支 的 临 床 表 现 和 体 征 ， 如 四 肢 特 别 是 双 上 肢 不 对 称 。2 、 辅 助 检 查（ 1 ） CTA、 MRA 或 组 织 多 普 勒 超 声 证 实 主 动 脉 夹 层 。※ 多 普 勒 超 声 主 要 用 于 评 估 近 段 主 动 脉 及 其 附 属 结 构 ， 心 脏 超 声 发 现 的 心 包 积 液 、 心 包 填 塞 、 主 动脉 周 围 血 肿 及 未 闭 合 的 假 腔 不 仅 具 有 诊 断 价 值 ， 而 且 还 有 助 于 判 断 预 后 。

（ 2 ） 多 数 患 者 的 C 反 应 蛋 白 、 D-二 聚 体 明 显 升 高 。※ D-二 聚 体 对 于 夹 层 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 至 关 重 要 ， 多 数 夹 层 患 者 明 显 升 高 ， 但 D-二 聚 体 阴 性 不 能排 除 主 动 脉 溃 疡 或 壁 间 血 肿 可 能 。3 、 对 于 疑 诊 主 动 脉 夹 层 的 急 性 胸 痛 患 者 ， 可 进 行 危 险 评 分 。※ 0 分 为 低 度 可 疑 ， 1 分 为 中 度 可 疑 ， 2 ~3 分 为 高 度 可 疑 。※ 中 高 度 可 疑 的 患 者 ， 需 转 诊 行 影 像 学 检 查 确 诊 。

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参 考 ： 胸 痛 基 层 诊 疗 指 南 （ 2 0 1 9 ）

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4 、 主 动 脉 夹 层 分 型

5 、 治 疗※ 对 于 Stanford A 型 夹 层 ， 为 防 止 夹 层 恶 化 或 破 裂 ， 应 尽 早 外 科 手 术 治 疗 。※ 对 于 Stanford B 型 夹 层 ， 如 病 情 稳 定 ， 不 伴 有 并 发 症 ， 可 选 择 主 动 脉 腔 内 治 疗 和 内 科 综 合 治 疗 。

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（ 1 ） 控 制 疼 痛 ： 可 选 用 吗 啡 、 杜 冷 丁 和 镇 静 剂 等 ， 镇 痛 有 助 于 控 制 血 压 和 心 率 。 根 据 疼 痛 控 制 情 况 ，可 每 6 ～ 8 小 时 重 复 使 用 1 次 。 缺 点 是 有 可 能 成 瘾 。 疼 痛 剧 烈 的 患 者 ， 可 采 用 镇 痛 泵 。（ 2 ） 尽 快 控 制 血 压 和 心 率 至 可 耐 受 的 低 限 ， 推 荐 首 选 β 1 受 体 阻 滞 剂 ， 并 联 合 尼 卡 地 平 、 硝 普 钠 、乌 拉 地 尔 等 ， β 1 受 体 阻 滞 剂 不 耐 受 可 选 用 地 尔 硫 卓 等 替 代 。静 脉 应 用 β 1 受 体 阻 滞 剂 （ 如 美 托 洛 尔 、 艾 司 洛 尔 ） 是 最 基 础 的 药 物 治 疗 方 法 ， 对 于 降 压 效 果 不 佳 者 ，可 在 β 1 受 体 阻 滞 剂 基 础 上 联 用 一 种 或 多 种 降 压 药 。 目 标 是 ： 控 制 收 缩 压 至 1 0 0 -1 2 0 mmHg、 心 率 5 0 -6 0次 /分 ， 但 应 保 证 能 维 持 最 低 的 有 效 终 末 器 官 灌 注 。需 要 注 意 的 是 ： 若 患 者 心 率 未 得 到 良 好 的 控 制 ， 不 要 首 选 硝 普 钠 降 压 。 因 硝 普 钠 可 引 起 反 射 性 儿 茶

酚 胺 释 放 ， 使 左 心 室 收 缩 力 和 主 动 脉 壁 切 应 力 增 加 ， 加 重 夹 层 病 情 。※ 首 先 选 用 静 脉 给 药 路 径 美 托 洛 尔 （ 或 艾 司 洛 尔 ） 加 硝 普 钠 （ 或 乌 拉 地 尔 等 ） ， 快 速 （ 1 0 分 钟 内 ）将 血 压 降 至 1 2 0 ／ 8 0 mmHg 以 下 ， 心 率 至 7 0 次 ／ 分 以 下 ；※ 若 病 情 允 许 ， 患 者 能 耐 受 ， 逐 渐 调 整 剂 量 ， 将 血 压 和 心 率 降 至 1 0 0 ／ 6 0 mmHg 和 5 0 次 ／ 分 左 右 。※ 稳 定 后 ， 可 逐 步 改 用 口 服 降 压 药 物 ， 如 在 β 受 体 阻 滞 剂 和 （ 或 ） 非 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 的 基础 上 ， 加 用 二 氢 吡 啶 类 钙 通 道 阻 滞 剂 、 ARB、 ACEI、 利 尿 剂 等 。参 考 ： 1 、 主 动 脉 夹 层 诊 断 和 治 疗 规 范 中 国 专 家 共 识 （ 2 0 1 7 ）2 、 主 动 脉 夹 层 （ 内 科 ） 临 床 路 径 （ 2 0 1 9 ）

3 、 中 国 高 血 压 急 症 诊 治 规 范 （ 2 0 2 0 ）4 、 高 血 压 急 症 的 问 题 中 国 专 家 共 识 （ 2 0 2 2 ）5 、 胸 痛 急 诊 诊 疗 指 南 （ 2 0 1 9 ）

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