聊城DRG现行结算办法解读
目录 Contents2、医保医院结算流程3、常见问题汇总
Part1 聊城DRG结算办法解读
一 、 适 用 DRG支 付 的 基 金 范 围 和 疾 病 范 围
一 、 适 用 DRG支 付 的 基 金 范 围 和 疾 病 范 围医院所有住院病案适用于DRG付费（DRG病案）：除生育、日间手术、惠民病房、日定额以外的住院病例。
按病组支付（计算点值）：入组且非高低限病例 按项目支付：不适于病组支付病例、高低限病例、QY组病例 月度结算不支付：未通过质控病例、未入组病例。非基本医保基金：自费、离休、工伤等 基本医保基金但不适于DRG付费：生育、日间手术、按床日付费、日定额、中医日间病房、惠民病房非DRG病案
一 、 适 用 DRG支 付 的 基 金 范 围 和 疾 病 范 围
二 、 用 于 DRG付 费 的 基 金 预 算 ：
二 、 用 于 DRG付 费 的 基 金 预 算 ：
二 、 用 于 DRG付 费 的 基 金 预 算 ：
三 、 DRG病 案 分 类 ：1、 正常入组且非高低限病例2、 正常入组的高低限病例3、 不适于病组支付病例4、 QY组病例5、 未入组病例 常规病组病例基础病组病例填写问题无法入组分组器问题无法入组月度按项目支付 月度按病组支付月度不支付
高 低 限 病 例 三 级 医 疗 机 构 总 费 用 超 过 支 付 标 准 3倍 、 二 级 医疗 机 构 总 费 用 超 过 支 付 标 准 2倍 的 病 例 为 费 用 极高 病 例 ； 低 于 支 付 标 准 30%的 病 例 为 费 用 极 低 病例不 适 于 病 组 支 付 住 院 天 数 过 长 （ 普 通 住 院 60天 以 上 ） 或 住 院 费用 （ 大 于 100万 元 ） 过 高QY组 病 例 由 于 主 诊 断 与 手 术 不 匹 配 等 情 况 导 致 无 法 进 入某 DRG组 的 病 例按 项 目 支 付支 付 比 例 ： 项 目 预 算 控 制 指 标比 例 乘 以 去 除 风 险 调 剂 金 比 例
常 规 病 例 8个 基 础 病 组 以 外 的 非 高 低 限 正常 入 组 病 例基 础 病 组按 病 组 支 付应 付 金 额 =支 付 标 准 -基 本统 筹 垫 付 外 金 额
四 、 核 心 要 素 ：按 病 组 支 付 病 案 结 算 公 式 ：
四 、 核 心 要 素 ：按 病 组 支 付 病 案 结 算 公 式 ：
四 、 核 心 要 素 ：（ 权 重 ）
四 、 核 心 要 素 ：（ 权 重 ）
四 、 核 心 要 素 ： （ 细 分 组 ）
分组器临床过程相似资源消耗相近疾病诊断 手术操作 ……600~800个组×DRG是什么？——分类法
CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSIS RELATED GROUPS ICD-10诊断（分出26大组）MDCICD-9-CM3手术类 ICD-9-CM3操作类 内科组年龄、合并症和并发症、严重合并症和并发症 临床经验为主ADRG376组统计分析为主DRG715组
MDC编码 MDC名称 MDC编码 MDC名称MDCA 先期分组疾病及相关操作 MDCN 女性生殖系统疾病及功能障碍MDCB 神经系统疾病及功能障碍 MDCO 妊娠、分娩及产褥期MDCC 眼疾病及功能障碍 MDCP 新生儿及其他围产期新生儿疾病MDCD 头颈、耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍 MDCQ 血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍MDCE 呼吸系统疾病及功能障碍 MDCR 骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤MDCF 循环系统疾病及功能障碍 MDCS 感染及寄生虫病(全身性或不明确部位的)MDCG 消化系统疾病及功能障碍 MDCT 精神疾病及功能障碍MDCH 肝、胆、胰疾病及功能障碍 MDCU 酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍MDCI 肌肉、骨骼疾病及功能障碍 MDCV 创伤、中毒及药物毒性反应MDCJ 皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍 MDCW 烧伤
MDCK 内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍 MDCX 影响健康因素及其他就医情况MDCL 肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍 MDCY HIV感染疾病及相关操作MDCM 男性生殖系统疾病及功能障碍 MDCZ 多发严重创伤
CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSIS RELATED GROUPSMDC（Major Diagnostic Category 主要诊断大类）为保证分组的科学性，将消耗大量医疗资源的病例单独成组，减少对整体分组效能的影响，设立先期分组（Pre-MDC）编码 MDC名称 内涵MDCA 先期分组疾病及相关操作 器官移植、骨髓移植、气管切开伴呼吸机支持≥96小时MDCP 新生儿及其他围产期新生儿疾病 出生<29天内的新生儿MDCY HIV感染疾病及相关操作 主诊或其他诊断有HIV或艾滋病相关的诊断MDCZ 多发严重创伤 主诊和其他诊断有两个或两个部位以上的严重创伤
ADRG（Adjacent-Diagnosis Related Group 核心疾病诊断相关组）在各大类下，再根据治疗方式将病例分为“外科手术”、 “介入操作”和“内科治疗”三类，并在各类下将主要诊断或主要操作相同的病例合并成核心疾病诊断相关组（ADRG），在这部分分类过程中，主要以临床经验分类为主，考虑临床相似性，统计分析作为辅助。ADRG分类 数 量外科组 166非手术室操作组 24
内科组 186合 计 376
CHINA HEALTHCARE SECURITY DIAGNOSIS RELATED GROUPSDRG（Diagnosis Related Group）综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，将核心疾病诊断相关分组进一步细分，形成DRG细分组。这一过程中，主要以统计分析寻找分类节点，考虑资源消耗的相似性。并发症/合并症分为三类，分别为重要（MCC）、一般（CC）和无（non-CC）三个级别
MCC与CC示例
B R 2 5 脑缺血性疾患，不伴并发症或合并症表示不伴并发症或合并症表示该病组的排列顺序表示该病组属于内科部分表示该病组属于神经系统的MDC● CHS-DRG 所有的 DRG 编码由 4 位码组成。● 第一位码为英文字母，A-Z 分别表示 26 个 MDC； ● 第二位码为英文字母，表示 DRG 组的类型A, B, C, D, E, F, G, H, J9 个字母表示外科部分；K, L, M, N, P, Q6 个字母表示非手术室手 术 部 分 ；R, S, T, U, V, W, X, Y, Z9 个字母表示内科部分● 第三位码为阿拉伯数字（1～9），为 DRG 组的顺序码；● 第四位码为阿拉伯数字，表示是否有并发症或合并症“1”表示伴有严重并发症或合并症“3”表示伴有并发症或合并症“5”表示不伴并发
症或合并症“7”表示死亡或转院“9”表示未作区分的情况
主 要 诊 断 ： 胃 息 肉 K31.703 其 他 诊 断 ： 食 管 静 脉 瘤 I85.901 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 K29.400 高 血 压 I10.x00x002 反 流 性 食 管 炎 K21.001 脑 血 栓 形 成 I66.903手 术 操 作 ： 内 镜 下 胃 黏 膜 切 除 术 [EMR] 43.4108 第 一 步 ： 依 据 主 要 诊 断 进 入 MDCG(消 化 系 统 疾 病 及 功 能 障 碍 )第 二 步 ： 依 据 手 术 操 作 进 入 GJ1（ 消 化 系 统 其 他 手 术 ）第 三 步 ： 分 别 于 CC和 MCC表 进 行 匹 配 ， 食 管 静 脉 瘤 I85.901、 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 K29.400 和 脑 血 栓 形 成 I66.903均 为 非 CC/MCC 高 血 压 I10.x00x002和 反 流 性 食 管 炎 K21.001为 CC第 四 步 ： 主 要 诊 断 与 排 除 列 表 匹 配 ， 反 流 性 食 管 炎 K21.001被 排 除 确 定 高 血 压 I10.x00x002为 CC
第 五 步 ： 入 组 GJ13（ 消 化 系 统 其 他 手 术 ， 伴 并 发 症 或 合 并 症 ） 分 组过 程
分 组 示 例
四 、 核 心 要 素 ：按 病 组 支 付 病 案 结 算 公 式 ：
四 、 核 心 要 素 ：（ 医 疗 机 构 系 数 ）
四 、 核 心 要 素 ：（ 医 疗 机 构 系 数 ）
四 、 核 心 要 素 ：按 病 组 支 付 病 案 结 算 公 式 ：
四 、 核 心 要 素 ：（ 费 率 ）
四 、 核 心 要 素 ：按 病 组 支 付 病 案 结 算 公 式 ：
四 、 核 心 要 素 ：按 病 组 支 付 病 案 结 算 公 式 ： =总费用-基本统筹垫付金额预结算金额=支付标准-总费用+基本统筹垫付金额
五 、 年 终 清 算 ：
Part2 医保医院结算流程
质 控 修 改可 在 5个 工 作 日 内 对异 常 数 据 信 息 进 行修 改医 保 结 算 清 单 上 传最 晚 于 每 月 5日 前 上传 完 成 上 月 所 有 结算 的 医 保 结 算 清 单 分 组 确 认每 月 10日 前 完 成 DRG分 组 结果 的 反 馈 确 认 ， 分 组 成 功 的病 案 只 允 许 1次 重 传 结 算分 组 确 认 后 发 起 结 算 流 程 ，各 医 保 经 办 机 构 核 对 后 20个 工 作 日 完 成 月 度 预 结 算
一 、 DRG病 案 结 算 ：?受 理 ： 各 县 (市 、 区 )局 每 月 对 各 定 点 医 疗 机 构 DRG分 组 结 果 进行 反 馈 ， 医 疗 机 构 确 认 后 向 属 地 经 办 机 构 报 送 月 度 预 结 算 申 请 。?审 核 ： 经 办 机 构 根 据 医 疗 机 构 报 送 的 结 算 申 请 核 准 结 算 病 案 数量 、 基 本 统 筹 垫 付 金 额 、 DRG支 付 金 额 等 内 容 。 对 于 出 院 疾 病诊 断 中 包 含 无 需 入 组 (见 附 件 )病 案 的 ， 应 及 时 调 出 DRG分 组 。?拨 付 ： 确 认 无 误 后 完 成 DRG付 费 医 疗 机 构 DRG月 度 预 结 算 并 及时 拨 付 。
二 、 非 DRG病 案 结 算 ：?在 DRG结 算 完 成 后 ， 医 疗 机 构 报 送 非 DRG月 度 预 结 算 申 请 ， 经 办 机 构应 严 格 根 据 非 DRG付 费 范 围 疾 病 编 码 ， 按 时 将 非 DRG付 费 范 围 病 案 按照 原 支 付 方 式 进 行 结 算 。?各 县 (市 、 区 )局 应 指 导 辖 区 定 点 医 疗 机 构 做 好 疾 病 编 码 的 使 用 培 训 ， 督促 各 定 点 医 疗 机 构 与 患 者 结 算 时 正 确 对 应 出 院 疾 病 编 码 ， 确 保 非 DRG病种 的 出 院 结 算 单 疾 病 诊 断 编 码 与 医 保 部 门 下 发 疾 病 诊 断 编 码 一 致 。
三 、 未 入 组 病 案 核 实各 县 (市 、 区 )局 需 及 时 将 应 按 照 DRG入 组 但 月 度 未 入 组 的 病案 反 馈 至 辖 区 定 点 医 疗 机 构 ， 核 实 未 入 组 原 因 ， 因 医 保 结 算 清 单未 上 传 、 未 通 过 质 控 或 因 填 写 问 题 导 致 入 0000(入 组 失 败 )组 的 病案 ， 要 督 导 医 疗 机 构 及 时 整 改 重 传 清 单 ， 纳 入 次 月 结 算 。 因 分 组器 问 题 无 法 入 组 的 0000组 病 案 ， 暂 不 参 与 月 度 结 算 ， 在 年 终DRG清 算 时 统 一 处 理 。
结 算 注 意 事 项 ：?1、 督 促 各 DRG试 点 医 疗 机 构 于 按 时 上 传 医 保 结 算 清 单 ， 并 根据 质 控 结 果 及 时 寻 找 原 因 进 行 修 改 重 传 ；?2、 建 议 各 结 算 经 办 机 构 统 一 月 度 结 算 的 口 径 ， 全 部 以 结 算 日 期为 准 ， 即 7月 份 结 算 的 病 案 是 患 者 结 算 日 期 在 7.1-7.31的 病 案 ；
结 算 注 意 事 项 ：?3、 非 DRG病 案 的 结 算 ， 要 注 意 二 三 级 医 院 与 1级 医 院 的 区 别 二 三 级 医 院 要 特 别 注 意 应 DRG结 算 ， 但 暂 未 结 算 的 病 案 ， 该 类病 案 为 结 算 日 期 在 本 月 ， 但 因 医 院 上 传 病 案 日 期 在 规 定 的 上 传 截止 日 期 之 后 或 者 暂 未 上 传 的 病 案 ； 一 级 医 院 为 本 月 度 内 除 了 入 到一 级 医 院 三 个 病 组 的 其 他 所 有 病 例
?4、 年 终 清 算 时 ， 建 议 各 结 算 经 办 机 构 在 核 心 系 统 查 清 楚 各 试 点医 院 病 案 是 否 全 部 结 算 ， 若 有 未 结 算 病 案 及 时 上 报 沟 通 ， 避 免 出现 清 算 遗 漏 病 案 的 情 况 。?5、 月 度 结 算 时 ， 要 按 照 流 程 及 时 完 成 结 算 及 拨 付 工 作 ， 避 免 出现 清 算 时 有 已 结 算 未 拨 付 的 情 况 ， 影 响 清 算 工 作 。?6、 医 保 -医 院 结 算 完 成 后 ， 如 果 医 保 要 撤 销 结 算 ， 一 定 要 及 时与 市 局 进 行 沟 通 。 避 免 在 撤 销 结 算 以 后 有 新 的 推 送 ， 再 结 算 时 数据 出 错 。
Part 3 常见问题汇总
清 单 上 传与 分 组 清 单 通 过 质 控但 未 分 组清 单 已 上 传 但 D R G系 统 内 没 有 1、 先 核 查 在 清 单 管 理 系 统 中 是 否 有 此 清 单 ；2、 核 实 结 算 日 期 与 上 传 日 期 是 否 在 同 一 天1、 主 诊 选 择 不 合 适2、 新 生 儿 组 相 关 问 题
分 组 结 果疑 问 同 诊 断 分 入 不 同 组内 外 科 组 错 误1/3/5入 组 错 误 1、 手 术 漏 传2、 手 术 不 在 分 组 方 案 中 被 豁 免1、 其 他 诊 断2、 上 传 手 术 不 同1、 检 查 上 传 的 清 单 填 写 是 否 准 确 （ 首 页 与 清 单 ）2、 分 组 器 只 有 1/5或 者 3/5
结 算 问 题 结 算 方 式 错 误存 在 未 结 算单 据 1、 非 本 月 结 算 病 案 无 法 结 算 。2、 非 DRG病 种 （ 离 休 二 等 乙 参 保 病 案 ， 使 用 了 生 育 、 日 间 手术 、 中 医 日 间 病 房 、 日 定 额 、 惠 民 病 房 等 疾 病 编 码 ， 新 冠 患者 或 者 清 单 中 使 用 新 冠 编 码 ） ， 非 DRG病 种 不 在 DRG系 统 结 算 。新 冠 患 者 按 相 应 政 策 进 行 调 整3、 病 案 是 否 冲 销 ， 已 冲 销 无 法 结 算 。4、 病 案 是 否 上 传 ， 上 传 日 期 是 否 为 规 定 日 期 之 前 ， 未 上 传或 上 传 时 间 晚 于 规 定 日 期 的 ， 本 月 不 结 算 。5、 入 组 0000（ 即 入 组 失 败 ） 的 ， 暂 不 结 算 。1、 按 项 目 支 付2、 按 病 组 支 付
|
|
