医养结合卫生监督检查表

医 养 结 合 卫 生 监 督 检 查 表 全 福 医 院QFYYJDJCB-2023YYJH1 成 立 医 疗 质 量 管 理 专 门 部 门 或 工 作 小 组 ， 或 指 定 专 （ 兼 ） 职 人 员 负责 医 疗 质 量 具 体 管 理 工 作 。2 遵 循 相 关 临 床 诊 疗 指 南 、 临 床 技 术 操 作 规 范 、 行 业 标 准 和 临 床 路 径等 有 关 要 求 开 展 诊 疗 工 作 ， 严 格 遵 守 医 疗 质 量 安 全 核 心 制 度 。

3 完 善 医 疗 安 全 管 理 相 关 工 作 制 度 、 应 急 预 案 和 工 作 流 程 ， 加 强 医 疗质 量 重 点 部 门 和 关 键 环 节 的 安 全 与 风 险 管 理 ， 提 高 医 疗 安 全 意 识 ，落 实 机 构 内 老 年 人 安 全 目 标4 .建 立 符 合 医 疗 机 构 质 量 管 理 要 求 的 质 量 目 标 ， 落 实 医 疗 服 务 有 关 安全 保 证 、 质 量 可 控 的 各 项 要 求 。 定 期 对 机 构 内 医 疗 质 量 进 行 监 测 、预 警 、 分 析 、 考 核 、 评 估 并 持 续 改 进 。5 应 当 开 展 老 年 医 疗 护 理 需 求 评 估 工 作 ， 建 立 护 理 评 估 制 度 和 流 程 。

6 建 立 分 级 护 理 管 理 制 度 ， 制 定 合 理 、 规 范 的 诊 疗 护 理 服 务 流 程 ， 建立 护 理 目 标 管 理 责 任 制 ， 制 定 护 理 管 理 目 标 。7 制 定 并 实 施 护 理 相 关 工 作 制 度 、 技 术 规 范 和 指 南 ， 加 强 护 理 人 员 队伍 培 训 、 考 核 和 服 务 改 进 ， 持 续 改 善 护 理 质 量 。8 开 展 康 复 服 务 的 医 养 结 合 机 构 ， 应 当 根 据 机 构 规 模 和 老 年 人 需 求 状况 ， 配 备 相 应 的 设 施 设 备 ， 并 严 格 执 行 康 复 的 各 项 规 章 制 度 、 人 员职 责 和 技 术 操 作 规 范

9 开 展 康 复 服 务 的 机 构 ， 制 定 并 实 施 康 复 服 务 质 量 评 价 标 准 、 效 果 评

价 流 程 及 风 险 防 控 预 案 。10 开 展 康 复 辅 具 适 配 服 务 的 机 构 ， 应 当 建 立 康 复 辅 具 管 理 制 度 ， 明 确本 机 构 配 置 的 康 复 辅 具 目 录 ， 专 人 管 理 ， 做 好 定 期 检 查 、 维 修 及 相关 记 录 ， 并 指 导 老 年 人 科 学 使 用 辅 具 。11 开 展 安 宁 疗 护 服 务 的 医 养 结 合 机 构 ， 加 强 安 宁 疗 护 服 务 质 量 管 理 ，参 照 《 安 宁 疗 护 实 践 指 南 （ 试 行 ） 》 制 定 并 实 施 相 关 工 作 制 度 、 技术 规 范 和 服 务 指 南 ； 加 强 专 业 技 术 人 员 培 训 、 考 核 和 服 务 改 进 ， 持续 改 善 服 务 质 量 。

12 加 强 机 构 内 感 染 预 防 与 控 制 工 作 ， 制 定 并 落 实 相 关 规 章 制 度 和 工 作规 范 ， 科 学 设 置 工 作 流 程 ， 做 到 布 局 合 理 、 分 区 明 确 、 洁 污 分 开 、标 识 清 楚 ,有 效 预 防 和 控 制 院 内 感 染 。13 定 期 对 机 构 工 作 人 员 进 行 培 训 ， 使 其 掌 握 有 关 预 防 和 控 制 院 内 感 染的 消 毒 隔 离 知 识 ， 并 在 工 作 中 正 确 运 用 ， 提 高 预 防 和 控 制 院 内 感 染的 意 识 和 能 力14 建 立 机 构 院 内 感 染 管 理 责 任 制 ， 明 确 责 任 部 门 及 人 员 ， 建 立 有 效 的机 构 院 内 感 染 监 测 制 度 ， 及 时 发 现 机 构 院 内 感 染 病 例 和 感 染 暴 发 ，采 取 积 极 有 效 措 施 ， 并 按 要 求 及 时 上 报 。

15 制 定 并 落 实 医 疗 废 物 管 理 的 规 章 制 度 、 工 作 流 程 ， 按 规 定 做 好 医 疗废 物 分 类 收 集 、 运 送 与 暂 时 贮 存 及 人 员 培 训 、 职 业 安 全 防 护 等 工 作 。16 建 立 传 染 病 管 理 制 度 ， 根 据 传 染 病 的 流 行 季 节 、 周 期 和 流 行 趋 势 做好 传 染 病 的 预 检 分 诊 、 诊 断 转 诊 等 工 作

17 建 立 突 发 公 共 卫 生 事 件 和 传 染 病 疫 情 监 测 信 息 报 告 制 度 ， 明 确 责 任部 门 和 人 员 ， 承 担 传 染 病 疫 情 报 告 、 传 染 病 预 防 控 制 等 工 作 。18 严 格 执 行 相 关 管 理 制 度 、 操 作 规 范 ， 防 止 传 染 病 的 医 源 性 感 染 和 院内 感 染 。19 应 当 进 行 多 重 用 药 安 全 评 估 ， 参 照 药 品 说 明 书 ， 根 据 老 年 患 者 具 体情 况 制 定 个 体 化 给 药 方 案 。 遵 循 有 关 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 、 临 床诊 疗 指 南 和 药 品 说 明 书 等 合 理 使 用 药 物 ， 尊 重 患 者 对 药 品 使 用 的 知情 权 。

20 建 立 日 常 给 药 管 理 制 度 ， 包 括 医 嘱 确 认 和 审 核 要 求 、 药 品 核 对 和 清点 流 程 及 要 求 、 抗 菌 药 物 分 级 管 理 要 求 、 药 物 存 放 与 摆 放 流 程 及 要求 、 每 日 药 品 发 放 流 程 及 要 求 、 药 物 发 放 及 服 用 记 录 等 ； 针 对 自 我给 药 的 老 年 人 ， 建 立 协 助 其 定 期 检 查 药 物 供 应 、 储 存 、 有 效 期 等 。21 应 当 向 老 年 人 及 家 属 明 确 说 明 所 用 药 物 的 储 存 方 式 、 给 药 流 程 和 注意 事 项 ， 指 导 老 年 人 在 正 确 的 时 间 、 通 过 正 确 的 途 径 合 理 使 用 药 物 ，告 知 可 能 出 现 的 不 良 反 应 ， 出 现 药 物 不 良 反 应 时 应 当 及 时 观 察 及 处理 。

22 建 立 患 者 登 记 及 病 历 管 理 制 度 ， 病 历 书 写 及 管 理 应 当 符 合 卫 生 健 康行 政 部 门 有 关 规 定 。23 应 当 严 格 病 历 管 理 ， 任 何 人 不 得 随 意 涂 改 病 历 ， 严 禁 伪 造 、 隐 匿 、销 毁 、 抢 夺 、 窃 取 病 历 。24 除 为 患 者 提 供 诊 疗 服 务 的 医 务 人 员 ， 以 及 经 卫 生 健 康 行 政 部 门 或 者医 疗 机 构 授 权 的 负 责 病 案 管 理 、 医 疗 管 理 的 部 门 或 者 人 员 外 ， 其 他

任 何 机 构 和 个 人 不 得 擅 自 查 阅 患 者 病 历 。 患 者 本 人 或 其 委 托 代 理 人向 医 疗 机 构 提 交 复 制 或 者 查 阅 病 历 资 料 的 申 请 并 提 供 有 关 证 明 材 料后 ， 医 疗 机 构 应 当 依 照 规 定 提 供 病 历 复 制 或 者 查 阅 服 务 。25 机 构 内 老 年 人 在 医 疗 床 位 和 养 老 床 位 之 间 转 换 及 老 年 人 外 出 就 诊 住院 均 应 当 有 记 录 及 资 料 可 查 ， 相 关 病 历 应 当 妥 善 保 存 。26 医 养 结 合 机 构 应 当 建 立 医 务 人 员 、 医 疗 护 理 员 、 养 老 护 理 员 、 管 理人 员 、 志 愿 服 务 等 人 员 联 动 的 工 作 机 制

27 应 当 开 展 健 康 教 育 、 保 健 咨 询 、 疾 病 预 防 和 慢 性 病 管 理 ， 为 老 年 人开 展 健 康 体 检 并 建 立 健 康 档 案 。28 建 立 入 住 老 年 人 日 常 巡 查 制 度 。 医 务 人 员 应 当 定 期 查 房 ， 及 时 掌 握入 住 老 年 人 的 健 康 状 况 。29 医 养 结 合 机 构 内 医 疗 机 构 应 当 严 格 执 行 出 入 院 标 准 ， 入 住 养 老 床 位的 老 年 人 在 疾 病 符 合 入 院 指 征 的 情 况 下 方 可 转 入 医 疗 床 位 ， 其 他 情况 应 当 按 门 诊 就 诊 ， 不 可 转 入 医 疗 床 位 。 入 住 医 疗 床 位 的 老 年 人 ，病 情 符 合 出 院 指 征 应 当 立 即 转 回 养 老 床 位 。

30 建 立 老 年 人 危 急 重 症 的 抢 救 与 转 诊 制 度 ， 制 订 相 关 预 案