中医诊断学知识点总结二第四章 ?切 ?诊脉诊简史1、扁鹊：已将脉诊用于临床实践2、《内经》：“三部九候论”“独取寸口”3、张仲景：“平脉辨证
”4、王叔和：著《脉经》，记载24种脉象5、李时珍：著《濒湖脉学》，记载27种脉象6、周学霆：著《三指禅》，以缓脉为权衡标准7、黄
宫绣：著《脉理求真》8、赵绍琴：著《文魁脉学》一、脉象形成的原理1、心脏是形成脉象的主要脏器“心主血，其充在脉” “心藏脉、脉舍神
”2、气血是形成脉象的物质基础“气为血帅，血为气母” “气行则血行”“脉不自行，随气而至，气动脉应”3、其他脏腑与脉象形成的关系?
肺主气，朝百脉 脾主运化，统血，为气血生化之源；“脉以胃气为本”?肝主藏血，调节血量 肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉二、
诊脉的部位和方法（一）脉诊的部位1、遍诊法（三部九候法）： 上部、中部、下部2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊二、诊脉的部位和方法
3、寸口诊法：寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。又称“气口” “脉口”寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？“独取寸口，以决五脏六腑
死生吉凶之法，何谓也？”“气口何以独为五脏主？”寸口诊法原理寸关尺的定位??1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记??2、再定寸、尺
： 关前为寸 关后为尺寸口与脏腑相配??配属原理：1、上竞上，下竞下：恰似一个倒立的人形 《难经?十八难》：“上部法天，主胸以上
至头之有疾也；中部法人，主膈以下至脐之有疾也；下部法地，主脐以下至足之有疾也”2、表里配：根据脏腑经络相表里的关系配属 肺与大肠同
归右寸，心与小肠同属左寸寸关尺与脏腑配属的原理寸口与脏腑配属的原理?? 左手 右手?心（君火） 肺（金） 肝（木） 脾（土） 肾（
水） 肾（相火） 阴、血、精 阳、气 寸关尺与脏腑配属的原理??1、此配属符合五行的原理：??2、符合阴阳（气血）的原则：肺主气，
脾气主升，命门之火，少火生气，故气旺于右为阳；心主血，肝藏血，肾藏精，精血同源，故血旺于左为阴 左为心肝肾，右为肺脾命??脉诊的方
法和注意事项??1、平息和体位?? 平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动 闰以太息，命曰平人”?? 体位： 坐位
卧位?? 与心脏等高??2、诊脉时间：平旦为佳，安静?诊脉方法指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用
拇指定关法1、举：轻取2、按：重取3、寻：中取 循法、推法、总按、单按 总按 单按错误的诊脉手法三、脉象的要素及平脉特征（一）构成
脉象的八个要素脉位： 脉管的浅深 至数： 脉搏的频率 脉长： 脉动的范围长短 脉力： 脉搏的强弱 脉宽： 脉管的粗细 流利度：脉来
的通畅程度 紧张度：脉管的弛缓程度 均匀度：脉动的节律（二）平?脉?平脉既正常脉象的特点1、胃：脉来从容、和缓、流利“脉弱以滑是有
胃气”“胃少为病”“无胃为死” 《素问?玉机真脏篇》2、神：应指有力，节律整齐“按指下之有条理，先后秩然不乱者，此有神之至。”3、
根：尺脉沉取有力，按之不绝“寸关虽无，尺犹不绝，如此之流，何忧殒灭。” 《脉经》平脉的形象§?脉位：不浮不沉，中取即得§?脉数：一
不快不慢，一息四至§?脉势：从容和缓，应指有力§?脉形态：不大不小，不滑不涩§?脉律：均匀无歇止?脉象的生理变异课堂小结：??1、
部位：寸、关、尺??2、指力：举、按、寻??3、平脉：胃、神、根四、常见脉象及临床意义1、浮脉、沉脉 2、迟脉、数脉3、洪脉、细脉
4、长脉、短脉5、虚脉、实脉6、滑脉、涩脉7、弦脉、紧脉8、结脉、代脉、促脉促结代脉的鉴别三种脉均为节律异常的脉象，但1、促脉和结
脉是无规律的歇止；代脉是有规律的歇止2、结脉和代脉是缓而有歇止；促脉是数而有歇止第六节 脉象类比、相兼脉和真脏脉一、相类脉比较1、
脉位类： 浮－－浮、芤、虚、濡、洪 沉－－沉、伏、牢、弱2、脉率类： 迟－－迟、缓、涩、结 数－－数、洪、滑、促脉象类比、相兼脉和
真脏脉3、脉宽类： 大（粗）－－大、虚、洪、芤、实 小（细）－－细、弱、濡、弦4、脉力类： 虚－－虚、弱、濡、微 实－－实、弦、紧
相?兼?脉?的?主?病?规律??概念：两种以上的脉同时出现称为相兼脉??原因：?（1）正气有盛衰，邪气常兼夹?（2）脉的位、数、形
、势、律??主病-各脉所主病之总和?浮数脉＝浮（表）＋数（热） 表热证?沉数＝里热； 弦数＝肝郁化火； 滑数＝痰热?三、真脏脉病
情深重，胃气衰败，真脏脉现1、无胃之脉：弦硬不柔，如循刀刃 偃刀脉、弹石脉2、无根之脉：浮大无根，按之消失 釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉
3、无神之脉：脉率无序，脉形散乱 雀啄脉、屋漏脉、解索脉脉?症?顺?逆?与?从?舍??脉症的顺逆?(1)脉症相符?实证，新病，暴病
-阳脉，实脉?虚证，久病，缓病-阴脉，虚脉?(2)脉症不符???脉症的从舍-常用于寒热、虚实的真假?(1)症真脉假-舍脉从症?腹痛
，便秘，舌红苔黄-胃肠燥热?脉沉迟-热结胃肠，脉道不通?(2)症假脉真-舍症从脉?四肢厥冷伴身热烦渴舌红-假寒?脉洪数-热闭于内，
格阴于外-真热?小?结1、主寒－－迟、紧、弱2、主热－－数、洪、滑、促3、主虚－－虚、弱、细、濡4、主实－－实、弦、紧5、主痛-－
弦、紧、代、促（动、伏）6、主血瘀-－涩、结7、主痰饮-－滑、涩、弦、促、结8、主虚主湿-－细、缓、濡9、主食积-－滑、促、涩、紧
（短）10、主阴竭阳脱-－微、疾（散）11、脉律失常-－促、结、代?第八节 脉诊的意义一、辨别病情二、阐述病机三、指导治疗四、推断
预后?第二节 按 诊一、按诊的方法与意义（一）按诊的方法：触、摸、按、叩（二）注意事项态度认真、举止大方，遵守医德手法轻柔、熟练敏
捷，避免刺激先轻后重、由浅入深，密切观察?二、按诊的内容按胸胁 按脘腹 按肌肤 按俞穴（一）按胸胁1、按胸部：虚里（心尖搏动处）正
常－－ 动而不紧，缓而不急异常－－微弱：宗气虚 其动应衣：宗气外泄2、按胁下：（二）按脘腹（胃脘、腹部）1、按胃脘2、按大腹?按之
充实，痛而拒按，叩之浊音-实证?按之空虚，痛而喜按，叩之空声-实证辨肿胀?有波动感-水臌；无波动感-气臌辨肠痈辨积聚辨蛔虫?（三）
按?肌?肤§?辨寒热肌肤热而喜冷-阳证、热证肌肤冷而喜温-阴证、寒证??察润燥肌肤湿润-汗出或津液未伤肌肤干燥-无汗或津液已伤?按
?肌?肤??3、诊肿胀水肿-按之凹陷不起气肿-按之凹陷，随之而起者??4、审痈疡阴证-按之肿硬不热，根盘平塌漫肿阳证-按之高肿灼手
，根盘紧缩?按尺肤诊“尺肤”：肘部内侧至掌后横纹处的一段皮肤 尺肤缓（松弛）－－主热 尺肤急（绷急）－－主寒 尺肤热甚 －－主
热 尺肤凉－－主阳虚 尺肤柔润温和 －－气血调和 尺肤干涩 －－津枯，气血虚?（四）按?手?足??辨手足冷热?俱冷-阳虚或阴盛
?俱热-阴虚或阳盛??辨手掌冷热?手足心热-内伤发热?麻疹患儿，中指尖独冷-发疹?（五）按?俞?穴??对病位判断具有一定意义??肺
病：中府、肺俞、太渊??肝病：期门、肝俞、太冲??胃病：胃俞、足三里??肠痈：右下腹压痛，阑尾穴压痛思考题F?词解：水肿、气肿、按
尺肤F?如何鉴别水臌与气臌、水肿与气肿？第三章 八纲辨证学习目的1、掌握八纲基本证候的要领及临床表现2、掌握八类证候的鉴别要点3、
熟悉八纲证候间的关系重点1、八类证候的主要临床表现2、八类证候产生的机理难点1、证候的相兼、挟杂、转化2、证候的真假及其鉴别要点八
纲辨证的概念概念：是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辨证的纲领 表里——辨别病位的浅深 寒热——辨别疾病的性质 虚实——判断邪
正的盛衰 阴阳——划分疾病的类别?八纲辨证源流1、《内经》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”2、《伤寒论》：六经辨证，分三阴三阳3、
《景岳全书》：“阴阳篇”“六变篇”4、《伤寒质难》：正式提出“八纲”名称第一节 表?里是辨别病位外内浅深的一对纲领 表里的相对性：
表－－躯壳、腑、经络 里－－内脏、脏、脏腑 表里的狭义性： 表－－身体的皮毛、肌腠、经络 里－－脏腑、骨髓表里辨证的意义表里辨证
在外感病中有重要意义?表证：邪浅病轻 表证入里 病进里证：邪盛病重 里证出表 病退一、?表?证概念：表证是指六淫邪气经
皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。属外感病的初期阶段。临床表现： 发热恶寒，头身疼痛，舌苔薄白，脉浮。或鼻塞、流清涕、咽喉痒痛，咳嗽1
、表寒证；2、伤风表证；3、表热证；表证的二个特点：1、外感时邪； 2、邪浅病轻； 二、?里?证概念：里证是泛指病变部位在内，由
脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。成因：1、表邪失治，内传入里2、外邪直中，侵犯脏腑3、七情、饮食、劳倦等里 证临床表现：（症状
多种多样，取其1，以与表证相鉴别） 壮热或潮热，不恶寒反恶热，口渴烦躁，腹胀腹痛，呕恶，大便干结，小便短赤，或神昏谵语，舌红苔黄厚
，脉洪数或沉数有力特点：1、病位深在 2、有内脏各系统的功能障碍三、半表半里 是指病邪在由表入里过程中的一个阶段又称为“少阳病”临
床表现： 往来寒热，胸胁苦满或疼痛，心烦欲呕，不欲食，口苦咽干，目眩，脉弦（四）表里证的鉴别要点主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化
1、发热恶寒属表，但热不寒属里2、表证小便清利，饮食如故3、里证有内脏系统的机能障碍4、有一分恶寒，就有一分表证?四、表证与里证的
关系（一）表里同病?表证和里证同一时期出现。（二）表里出入?1、表邪入里：?2、里邪出表：?第二节?寒?热寒热是辨别疾病性质的一对
纲领《景岳全书》“寒热者，阴阳之化也”《素问??阴阳应象大论》“阳盛则热，阴盛则寒”《素问??调经论》“阳虚生外寒，阴虚生内热”
一、?寒?证是疾病的本质属于寒性的证候 外寒：寒邪入侵肌表所致－－表寒 内寒：寒邪直中脏腑－－实寒 自身阳虚－－－－虚寒临床表现：
恶寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白舌淡苔白而润，脉紧或迟等二、?热?证是疾病的本
质属于热性的证候。表热：热邪外袭肌表所致里热：外邪入里化热 气郁化火，食积化火 阴虚生内热 －－虚热临床表现： 发热喜凉
，口渴饮冷，面红目赤，烦燥不宁，痰黄涕浊，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而干燥，脉数等 三、寒证与热证的鉴别《医学心悟?寒热虚实阴阳
辨》“一病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之。假如口渴而
能消水，喜饮冷食，烦躁，溺短赤，便结脉数，此热也；假如口不渴或假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，便溏，脉迟，此寒也”四、
寒证与热证的关系（一）寒热错杂：是指在同一病人身上存在着不同性质的症状?1、上热下寒：如《伤寒论》中的“黄连汤”证?胸中有热，腹中
冷痛，黄连汤主之2、上寒下热：如胃脘冷痛，呕吐清涎，又兼见尿频，尿痛，小便短赤?八纲证候间的关系 ?3、表寒里热：《伤寒论》中“大
青龙汤”证 发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之4、表热里寒：《伤寒论》中“桂枝人参汤”证 外证未解，而数下之，利下不止，
桂枝人参汤主之?八纲证候间的关系（二）寒热转化?1、寒证化热，?2、热证化寒八纲证候间的关系 （三）寒热真假：是指疾病在危重阶段，
可以出现一些症状与本质相反的“假象”?1、真热假寒：“热极似寒”?2、真寒假热：“寒极似热”证候真假真热假寒－－内有真热，外现假寒
产生机理：邪热内盛，阳气郁而不能外达 临床表现：高热伴四肢厥冷，恶寒或寒战，神识昏沉，面色紫暗，脉沉；又见口鼻气粗，口渴引饮，小
便短黄，舌苔黄而焦干?证候真假2、真寒假热－－内有真寒，外现假热 产生机理：阴寒内盛，格阳于外（阴盛格阳） 临床表现：身热烦躁，面
红如妆，神志躁扰又见下肢厥冷，小便清长，舌淡苔白，脉浮大但重按无力?1、阴盛格阳重证 徐国珍伤寒六七日，身热目赤，索水到前，置而不
饮，异常大躁，将门窗洞启，身卧地上，辗转不快，要求入井，一医视为热，以大承气汤与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。余曰：阳欲暴脱，
外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不能咽而反可咽大黄、芒硝乎？天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。于
是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战嘎齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微
汗热退而安。（《寓意草》清·喻家言）?名案欣赏分析：假象——身热目赤，异常大躁，索水，脉洪大；?细诊——得水不欲咽，脉洪大而重按无
力；?结论＿＿＿内有真寒，外显假热，阳虚欲脱治疗＿＿＿回阳救逆寒热真假的鉴别寒热真假的鉴别要点：?①假象的出现，多在四肢，皮肤和面
色方面，而脏腑、气血、津液等方面的内在表现，是如实的反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据寒热真假的鉴别②
假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色恍白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现，而真热的面红却是满面通红；假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹
部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身卷卧，欲得衣被??寒热真假的鉴别 《景岳全书》提出试寒热法：“假寒误服热药
，假热误服寒药等证，但以冷水少试之。假热者必不喜水，即有喜者，或服后见呕，便当以温热药解之；假寒者必多喜水，或服后反快而无所逆者，
便当以寒凉药解之”?第三节?虚?实虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领“邪气盛则实，精气夺则虚” 《素问?通评虚实论》“实，言邪气实，则当
泻；虚，言正气虚，则当补” 《景岳全书?传忠录》“论气血，气有盛衰，盛则为实，衰则为虚，血有亏瘀，亏则为虚，瘀则为实” 《通俗伤寒
论》一?、?虚?证虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括 成因：先天不足 后天失养 久病耗损正气临床表现： 面色苍白或萎黄，精
神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便滑脱，小便失禁，舌上无苔，脉虚无力等虚证“精气夺则虚”《灵枢》中有“
五夺”二、实?证 实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的概括成因：外邪入侵人体 内脏功能失调，病理产物堆积
（痰饮、水湿、瘀血等）临床表现： 发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁甚至神昏谵语，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，脉实有力，舌苔
厚腻等实?证《素问·玉机真脏论》提出“五实”“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实。”??虚证和实证鉴别表四、虚实的错杂、转
化和真假（一）虚实错杂?1、实证夹虚?2、虚证夹实?3、虚实并重（二）虚实转化（三）虚实真假1、假实：“至虚有盛候”2、假虚：“大
实有羸状”病案举例1、真虚假实：脏腑虚弱，运化无力，积滞内生。?“至虚有盛候” 《顾氏医镜》“心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无
力，虚也；甚则胀极而不得食，气不舒，便不利，是至虚有盛候。”虚实真假2、真实假虚：实邪裾内，耗损气血，外显虚象。“大实有羸状”《顾
氏医镜》“聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也；甚至默默不欲语，肢不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状”?虚实真假
的辨别虚实真假的辨别? 杨乘六指出：“证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。果系实证，则脉必洪大躁疾而重按有力；果系实火，则舌必干燥焦黄
而敛束且坚牢也。岂有重按全无脉者，而尚得谓之实证；满舌俱胖嫩者，而尚得谓之实火哉？”课堂小结1、表里是辨别疾病部位的一对纲领2、寒
热是辨别疾病性质的一对纲领3、虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领4、寒热症的鉴别要点5、虚实证产生机理?五、虚实与表里寒热的关系（一）表
虚证：发热，汗出，恶风（二）表实证：发热，恶寒，无汗（三）里虚证：（气血阴阳的虚损）（四）里实证：（实热、痰饮、瘀血、水肿）?（五
）虚寒证：畏寒肢冷，少气乏力，小便?（阳虚证）清长，舌质淡嫩，脉沉迟无力（六）虚热证：五心烦热，潮热盗汗，颧?（阴虚证）?红，舌红
少苔脉细数（七）实寒证：面色苍白，腹部冷痛，口淡?舌苔白润，脉紧（八）实热证：壮热，满面通红，口渴喜冷?饮，小便短赤，舌红苔黄，脉
?洪滑数实第四节?阴?阳（一）阴阳是类证的纲领 阳证－－表、热、实 阴证－－里、寒、虚“善诊者，察色按脉，先别阴阳” 《素问? 阴
阳应象大论》“阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可一言以蔽之者，曰阴阳而已” 《景岳全书》（一）阴?证凡符合“阴”的一般属性的证候，
称为阴证。?临床表现：面色暗淡，精神委靡，身重蜷卧，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便溏薄，小便清长，舌淡胖嫩，脉
沉迟或弱或细涩。（二）阳?证?凡符合“阳”的一般属性的证候，称为阳证。?临床表现：面色红，发热，肌肤灼热，烦躁不安，声高气粗，口干
渴饮，大便秘结，舌质红，苔黄黑甚起剌，脉洪大数滑实。二、真阴不足与真阳不足真阴不足：虚火时炎，面白颧赤，唇若涂丹，口燥，知干红无苔
，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰腿酸软无力，骨蒸盗汗，恶梦遗精，二便秘结，手足心热，脉数无力等。?真阳不足：面白恍白，唇舌色淡，口中
和，喘咳身肿，自汗，头眩，水欲食，腹大胫肿，肌冷便溏，或五更泄泻，阳萎精冷，两足萎弱，脉大无力等。?王氏说：“寒之不寒，是无水也，
壮水之主以制阳光；热之不热，是无火也，益火之源以消阴翳。”?沈金鳌：“审是火虚，右尺必弱，只宜大补真元： 审是水虚，脉必细微，
只宜大补真阴．”三、亡阳证与亡阴证一、亡阳证：是指体内阳气极度衰微而表现出阳气欲脱的危重证候 成因：大汗、大失血等亡阳 久病阳气衰
微临床表现： 冷汗淋漓，汗质稀淡，神情淡漠，肌肤不温，手足厥冷，呼吸气微，面色苍白，舌淡而润，脉微欲绝等亡阳证与亡阴证二、亡阴证：
是指体液大量耗损，阴液严重亏乏而表现出的危重证候 成因：壮热耗津、大吐大泻等 严重烧伤临床表现： 汗热味咸而粘，如珠如油，身灼肢温
，虚烦躁扰，口渴欲饮，皮肤皱瘪，小便极少，面色赤，唇舌干燥，脉细数疾等亡阴亡鉴别表亡阴与亡阳的现代认识 亡阴与亡阳见于危重病。亡阴
多见于高热汗多，或呕吐过度，脱水、失血等体液代谢紊乱时。亡阳则多见于休克等急性血液循环障碍时。有人认为亡阴、亡阳的出现，与机体的体
质及当时之反应状态有密切关系。亡阴与亡阳到最后都转为有效循环血量减少、缺氧、代谢障碍及酸中毒，以致危及生命。 八纲证候间的关系一、
证候相兼：八纲中的八类证候不是孤立的，而是从不同的角度对证候的描述1、表里与寒热虚实?表里与寒热虚实的关系表寒证：恶寒重，发热轻，
鼻塞，流清涕表热证：恶寒轻，发热重，咽痛，咳黄痰表虚证：恶风发热，有汗，脉浮缓而无力表实证：恶寒发热，无汗，甚喘，身疼痛治则简介表
寒证－－辛温解表?表热证－－辛凉解表表虚证－－扶正解表?表实证－－发汗解表?表里与寒热虚实的关系里寒证：面白，腹部冷痛，喜温，小便
清长里热证：面红，口干苦，喜冷，小便短赤里虚证：气短神疲，腹痛喜按，食少便溏里实证：声高气粗，腹痛拒按，胀满便闭? 治则简介里寒证
－－温里散寒?里热证－－清泄里热里虚证－－补虚 ?里实证－－攻下证候相兼2、寒热与虚实的关系?寒热与虚实的关系虚寒证：面色恍白，
肢冷畏寒，下利清谷? 舌淡白胖大，脉弱实寒证：面色苍白，肢冷恶寒，腹部冷痛，??舌淡苔白，脉紧虚热证：潮热，盗汗，消瘦，五心烦热，
咽?干口燥少饮，舌红少苔，脉细数实热证：壮热，烦渴喜饮，神昏谵狂，便秘，??舌红苔黄厚而干燥，脉洪数或滑数寒热与虚实的关系 治则简
介?虚寒证－－温阳益气 ?实寒证－－散寒虚热证－－滋阴清热 ?实热证－－泄热?证候相兼三类证候的相兼（三维描述）例如：表实寒证
里实寒证 里实热证里虚寒证 里虚热证补充：怎样在临床中运用八纲建立用八纲分析疾病的思维模式 寒 表寒证 表 热 表热证
虚 表虚证“疾病” 实 表实证 ＋（脏腑辨证） 寒 里寒证 定位 里 热 里热证 虚 里虚证 实 里实证
?定性小结：1、阴阳是八纲的总纲，但又有具体的证候2、八纲不是孤立的证候，存在着相兼、挟杂、真假与转化3、八纲是一切辨证的基础补充
：八纲的现代研究1、表证和里证：是机全对致病动因作用的一种主要表现为体表小动脉防御性痉挛而不伴有机能或热量代谢深刻障碍的典型反应状
态。里证是机体对致病动因作用的一种主要表现为机能或热量代谢深刻障碍的典型反应状态。2、寒证和热证：寒证的发病学原因可归之于机体热量
不足，代谢降低；热证的发病学原因可归之于热量过剩，代谢旺盛。补充：八纲的现代研究3、虚证和实证：虚证的病理变化是由于神经功能低落或
处于抑制，副交感神经紧张度异常上升，使心肌功能低落，心跳减慢，循环量不足，血压下降，血管缩小，基础代谢率下降。有人发现，虚证患者的
病理变化有：1、内分泌腺变性或萎缩；2、细胞萎缩或变性；3、慢性炎症；4、网状内皮系统吞噬功能低下与神经系统退行性变；5、Zn/C
u比值降低；补充：八纲的现代研究 实证则一般神经功能较好，或过度兴奋，交感神经紧张度异常上升，使心肌功能增强，心中跳过速，血循环增
多，血压上升，血管增大及基础代谢率上升。有人发现实证在病理形态上常见到：1、急性炎证；2、肿瘤；3、便秘；4、瘀血。?现代研究进展
：1.阴阳、寒热?与下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴功能?与下丘脑—垂体—甲状腺轴功能?与下丘脑—垂体—性腺轴功能?与交感—副交感神经功
能?与前列腺素、与环核苷酸?与物质能量代谢等有关?现代研究进展：2.阴阳、寒热动物模型：阳虚动物模型的造模方法包括：皮质激素法、甲
状腺功能减退法、羟基脲法、他巴唑法、利血平法、腺嘌呤法及过量寒凉中药法等；阴虚动物模型法有：肾动脉狭窄高血压模型、甲状腺功能亢进模
型、过量温热中药模型、小肠侧瘘模型、皮质激素模型、利血平模型等；寒证模型目前只有北京医学院大鼠过量寒凉中药模型研究较常深入，北京医
学院用大鼠过量温热中药制成热证模型。现代研究进展：?现代研究认为:?虚证几乎包括所有的慢性疾病和部分急性疾病以及先天不足、虚弱、衰
老等情况下机体所处的状态，?实证则多见于急性疾病、温热病、徵瘕积聚等机体状态。?虚证如气虚模型有游泳劳损法、放血法等，血虚模型有乙
酰苯肼法等，脾虚有泻下法、利血平法、饥饱劳倦法、破气耗气中药法等，实证如用艾叶注射制成肝气郁结模型等。?思考题：1、寒证与热证的鉴
别？2、表证与里证发热症状有何不同？其机理如何？3、“真寒假热”“与真热假寒”的病机如何？4、何谓“大实有羸状”“至虚有盛候”？5
、亡阴与亡阳证临床表现与鉴别要点？?第四章?辨?证?第一节?病因辨证?概念及重点：病因辨证，是运用病因学的基本理论，综合分析各种病
因侵入人体所致疾病各种证候的辨证方法本节内容：重点阐述外因致病的临床特征 六淫证候 疫毒要点：外感六淫的致病特点及常见临床表现第一
节 外感病因辨证??外感病是指感受六淫、疠气等外邪引起的疾病??一、六淫辨证 风、寒、暑、湿、燥、火??注意：要与“内生六淫”的
相区别（一）风淫证候??概念：外感风邪引起的证候。又称外风证??风淫特点：??临床表现：1、风邪侵表：发热恶寒、汗出、鼻塞或喷嚏，
咳嗽，咽喉痒或痛，苔薄白，脉浮缓2、风客肌肤：皮肤瘙痒，或起丘疹，或起风团，此起彼伏，游走不定?3、风袭经络：颜面麻木仁，口眼歪斜
，颈项拘急，四肢抽搐4、风袭关节：关节疼痛，游走不定5、风水相搏：颜面先肿，继则全身（二）寒淫证候??概念：外感寒邪引起的证候，又
称外寒证??寒淫特点：??临床表现：1、伤寒证：寒邪伤于肌表发热恶寒，无汗，头身疼痛，舌苔白，脉浮紧2、中寒证：寒邪直中脏腑（寒邪
客肺、寒滞胃肠、寒滞肝脉、寒滞心脉、寒凝胞宫证等临床表现：腹部冷痛，喜温，口淡不渴，小便清长或咳喘，或泄泻，或手足拘挛，或囊缩等，
舌淡苔白，脉沉紧3、寒凝经脉：关节冷痛，痛有定处，喜温（三）暑淫证候??概念：??暑淫致病特点：??临床表现：1、伤暑：恶热、汗出
、口渴、疲乏、尿黄、舌红，苔白或黄，脉虚?天气炎热，汗出过多，气阴两伤暑淫证候2、中暑：发热，卒然昏倒，汗不出，烦闷，气急，甚或昏
迷惊厥，舌绛干燥，脉濡数?暴晒于烈日之下，体热难散程钟龄认为辨暑方法：以自汗、口渴、烦心、溺赤、身热、脉虚为要点二者鉴别：?病案盛
夏时，丰赴西乡疗病，路过石梁村口，见一人奄然昏倒于道旁，遂停与诊。脉之两手洪大，其为暑热所中者昭然。即以通关散吹鼻，似欲喷嚏而不得
，令人揪之，又令人入村采蒜取汁，频频灌之，连得喷嚏，少时苏醒。求赐一方，遂用六和汤去参、术、厚朴、加滑石、通草、属服三帖，数日后，
登门致谢。《时病论》（四）湿淫证候??概念：??湿淫特点：??临床表现：1、湿邪伤表：头重如裹，身热无汗，关节疼痛，四肢倦怠2、湿
侵皮肤：皮肤起泡，破流黄水（黄水疮），或足趾奇痒，皮破流水3、湿流关节：关节重着酸痛，肌肤麻木，疼痛固定，脉濡缓，舌苔腻（五）燥淫
证候??概念：??燥淫特征：??临床表现：1、凉燥：头微痛，恶寒，无汗，咳嗽，喉痒，鼻塞，舌白而干，脉浮?秋深初凉，西风肃杀，感之
而成凉燥?燥淫证候2、温燥：身热有汗，口渴，咽干，咳嗽，胸痛，甚者痰中带血，以及上气鼻干，舌干苔黄，脉象浮数?久晴无雨，秋阳暴晒，
感之而成温燥?（六）火淫证候??概念：??火淫特点：??临床表现：火灼气分－壮热口渴，面红目赤热入营血，迫血妄行－吐血、衄血、发疹
热扰神明－发狂热灼肌肤－皮肤生痈疖热伤津液－便秘，尿黄舌－红绛 脉－数而有力热与暑的异同相同点：同为夏令主气。《素问 五运行大
论》：“在天为热，在地为火，其性为暑。”“南方生热，热生火”“七月流火”不同点：暑－以汗出过多，气阴两伤为损害的一组症状，治以清暑
益气（清暑益气汤）火－以火毒内侵，或灼伤肌肤为损害的一组症状，治以清热解毒（五味消毒饮）（七）疫疠辨证概念：是中医对急性、烈性传染
病的总称。致病特点：1、传染性强，流行面广2、发病急骤，病情危重3、多从口鼻而入4、其产生有一定的条件疫疠的临床表现1、大热、大渴
、头痛如劈2、绞肠痛绝，或抽搐强直3、狂躁昏谵，吐衄发斑，咽痛喉烂4、憎寒壮热，痰喘肿胀5、舌质红绛，苔厚浊腻或白厚如积粉6、脉濡
数二、 七情证候概念：过度、过久的情志剌激，导致脏腑气血失调而引起的疾病致病特点：1、与患者的情绪波动密切相关2、以精神症状主情志
内伤的临床表现1、怒则气上：头痛目胀，面红目赤2、喜则气缓：神不守舍，哭笑无常3、悲则气消：闷闷不乐，面色无华4、恐则气下：腰膝酸
软，二便失禁5、惊则气乱：惊悸怔忡，癫狂晕厥6、思则气结：食少纳呆，胸闷嗳气?三、饮食劳伤（一）饮食所伤：?胃痛，恶闻食臭，饮食不
佳，胸膈痞满，吞酸嗳腐，舌苔厚腻，脉滑有力。（二）劳逸所伤：?倦怠无力，嗜卧，懒言，饮食减退，脉缓大或浮或细。（三）房室所伤?阴虚
，则咳嗽咯血，骨蒸潮热，心悸盗汗；?阳虚，则阳萎早泄，手足清冷，腰酸腿软，梦遗滑精。 四、 外伤指外受创伤，如金刃。跌打，兽类咬伤
及毒虫螫所引起的一类症候。小结1、六淫致病的特点2、六淫的主要临床证型3、疫疠的临床表现特征4、七情致病的临床表现5、劳伤、食积的
临床表现特征??第二节?气血津液辨证? ? ? ? ?一、 气病辨证（一）气虚证概念：是人体之气不足导致气的基本功能减退的虚弱证候
临床表现：少气懒言，神疲乏力，头晕目眩，自汗，活动后诸症加剧，舌淡苔白，脉虚无力气虚证经文摘录《灵枢 口问》；“上气不足，脑为之不
满，耳为之苦鸣，头为之倾，目为之眩”《素问 剌志论》：“气虚者，寒也”“气虚形虚”《脾胃论 脾胃胜衰论》：“脾胃俱虚，则不能食而瘦
，或少食而肥，虽肥而四肢不举”（二）气陷证概念：是因气虚而升举乏力、清阳下陷所表现的虚弱证候临床表现：气虚证＋脏器下垂腰腹气坠感，
久泻久痢，便意频频脏器下垂（子宫脱垂图）气陷证经文选读《景岳全书 脱肛》：“有因久泻久痢脾胃肾气陷而脱者，有因中气虚寒不能收摄而脱
者，有因劳役吐泻伤且脾而脱者”《景岳全书 妇人规》：“子宫不收而外坠者，宜补中益气汤加醋炒芍药，饮而举之”“非温补不能收”《内经》
：“下者举之”（三）气滞证概念：气机运行不畅所表现的证候临床表现： 胀闷、疼痛、脉弦《景岳全书》：“痛证当辨有形无形，无形者，痛在
气分。凡气病而为胀为痛者，必或胀或止，而痛无定处，气聚则痛而无形，气散则平而无迹，此无形之痛也，但宜顺气，气顺则痛愈矣”（四）?气
逆证概念：气机逆而向上或升发太过所表现的证候临床表现：??肺气上逆－咳嗽，气喘，不得平卧??胃气上逆－呕吐，呃逆，嗳气??肝气上逆
－头痛目胀，眩晕耳鸣，面红目赤，吐血衄血，甚至晕厥气病辨证小结重点： 虚证－－气虚证 ?气陷证 实证－－气滞证 ?气逆证第二节 血
病辨证（一）血虚证概念：血不足肌体失去濡养所表现的证候成因：1、失血过多（急慢性失血）2、生血不足（脾虚生化足）3、瘀血阻络，新血
不生 血虚证临床表现：面色苍白或萎黄无华，唇色淡白，爪甲色淡头晕目眩，心悸失眠－－血不养心手足麻木－－经脉失养月经量少、色淡－－化
源不足舌淡、脉细无力－－脉道不充（二）血瘀证概念：血液运行迟缓或溢出而停积于脉外所引起的证候成因：临床表现： 血瘀证??疼痛
部位固定，痛如针剌，夜间加重??胸痛，口唇指甲青紫??肿块，质地较硬，推之不移??呕血，大便色黑如柏油??月经不调，痛经??面色黎
黑，青筋显露，肌肤甲错??舌上有瘀点或瘀斑，脉涩或结代（三）血热证概念：血分有热，迫血妄行所导致的证候成因： 感受外邪－－外来之火
五志化火－－内生之火临床表现： 咳血，吐血，尿血，衄血；面红目赤，口干，尿黄；甚狂躁；舌红绛，脉弦数（四）血寒证概念：是指寒邪客
于血脉，凝滞气血，运行不畅所表现的证候成因：外感寒邪；阳虚失温临床表现： 手足冷痛，肤色紫暗发凉，喜暖恶寒，得温痛减，或少腹疼痛，
形寒肢冷，月经衍期，经色紫暗夹有血块。舌淡暗苔白，脉沉迟或涩三、气血同病辨证（一）气滞血瘀证?是气机郁滞而致血行瘀阻所出现的证候成
因：情志不遂 病邪阻滞气机临床表现： 气滞证 ＋ 血瘀证 胸胁胀闷疼痛，胁下痞块，剌痛拒按，妇女可见经闭或痛经，经色紫暗，有瘀块等
，舌紫暗或见紫斑，脉涩（二）气虚血瘀证是气虚运血无力，血行瘀滞而表现的候成因：久病耗气 年老气衰临床表现：气虚证 ＋ 血瘀证气虚证
－面色淡白，神疲乏力，少气懒言血瘀证－疼如针剌，痛处不移舌脉－舌淡暗或有瘀斑，脉细涩?（三）气血两虚证? 是指气虚证与血虚证同时存
在的证候临床表现： 气虚证 ＋ 血虚证气虚证－头晕目眩，少气懒言，自汗血虚证－面色淡白或萎黄，心悸失眠舌脉－舌淡苔薄白，脉细弱（四
）气不摄血证气虚不能统摄血液而见失血的证候成因：久病气虚 慢性失血，气随血耗临床表现：气虚证 ＋ 失血 气虚－面白无华，气短懒言，神疲乏力 失血－吐血、便血、尿血、皮下出血等 舌脉－舌淡嫩苔薄白，脉弱或芤气不摄血证与血热证鉴别表附：病案1、刘某，男，14岁1983年冬，突然吐血如倾，夹杂食物，午后潮热，腹部疼痛，溺赤便难，脉象洪大而数，舌苔黄厚而干燥。辨证：治则：方药：病案分析2、杨某，女，48岁 患者平时体弱多病，近因家务劳累过度，阴道大量出血，面色苍白，疲乏懒言，气短自汗小腹重坠，食欲减退，语声低微，舌淡苔白，脉沉细弱。辨证：治则：方药：（五）气随血脱证是指大出血时引起气脱的证候成因： 临床表现： 大出血时突然面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，甚至晕厥。舌淡，脉微细欲绝，或浮大无根四 津液病辨证（一）津液不足证概念：是指体内津液不足，组织失去润养所表现的证候成因：津液亏虚证临床表现： 口燥咽干，唇燥而裂，皮肤干枯无泽，小便短少，大便干结，舌红少津，脉细数注意与“外燥”相区别（二）水液停聚1、水肿概念：是指水液停聚于体内的病证成因： 脾、肺、肾三脏功能失调临床表现： 阳水－从面部开始，渐及全身外邪袭表，肺失宣降，不能通调水道 阴水－从足部开始，腰以下为甚阳虚气化失司（1）痰证概念：是指体内津液内聚所形成的稠浊而粘滞的病理产物内停而引起的病证成因： 多种因素（内外因）脾、肺、肾功能失调水液停聚 痰 痰证临床表现： 在肺－咳嗽，咯痰，胸闷 在脾胃－纳呆，呕吐痰涎 在心神－癫、狂、痫 在脑－头晕目眩 在四肢、经络－局部冷痛，肢麻 在皮下、肌肉－瘰疠，瘿瘤，乳癖 在咽喉－梅核气 舌脉象－舌苔腻，脉滑（2）饮证概念：是指津液内停所形成的质地清稀的病理产生所引起的病证临床表现： 在胃肠－水声漉漉，脘痞，吐清水 在肺－咳嗽气喘痰稀白 在胸胁－满痛，咳则加剧 在心－心悸，不得平卧，下肢浮肿 舌脉象－舌苔白滑，脉弦小结气的病变：气虚证 气陷证 气滞证 气逆证血的病变：血虚证 血瘀证 血热证 血寒证津液病变：痰证 饮证 水肿（阴水、阳水）兼证： 气血两虚 气滞血瘀 气虚血瘀 气不摄血 |
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