医疗质控办 2017 年工作总结及计划
在本年度为保证我院医疗质量与医疗安全，提高医疗水平，顺利通
过"二级乙等综合医院评审"，加强医务人员职业素质，规范医疗行 为，质控办紧紧围绕医院工作重点和目标，认真落实医院各项要求， 在巩固上一年度"二级乙等综合医院"创建成果的基础上，认真做好 各项工作与安排，持续改进各项工作，积极做好评审迎检工作，现将
2017 年工作总结如下:
一、加强医疗质量管理，保证医疗安全
1、为适应我院快速发展的需要，完善医院管理机制，加强医院管
理，增强医院执行力，切实提高工作效率，确保各项工作落实到位， 促进医院快速、健康、可持续发展，按照医院领导要求，制定了医院
职能科室的制度及考核方案。
2、根据医院质量考评方案，各职能科室参照四川省人民医院出版的
《医院质量评价体系与考核标准》和结合医院实际修订考核细则，完 善考评项目，使考评工作更具有针对性，科学性，客观性，保证医疗
质量、安全落实到医院工作的每一个环节。
3、根据医院医疗质量考评方案每月收集、汇总医院医疗质量考核情
况，将考核结果上报至医院办公室，根据考核情况写全院医疗质量汇
总分析并将奖惩结果通报全院。
4、按照医院 2017 年年初制定的法律法规教育培训计划，质控办在 医院会议室就我院目前的质控体系、影响医疗质量与医疗安全管理的
因素、提高医疗安全管理水平和医疗质量的对策和质量控制 PDCA 循环
步骤进行了学习与讨论，让科室质控小组更好的开展科内质控工作。
二、落实专项检查
1、根据医院文件《关于进一步规范处方点评工作的通知》、《抗菌
药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》，每月同
医教科、护理部、药剂科一起随机抽取每月 80 份终末病历对其合理用
药进行了检查与讨论，从适应症不适宜、选药不适宜、剂型或给药途 径不宜、用法用量不合理、联合用药不适宜、重复给药、配伍禁忌或 者不良相互作用、中药或中成药未按辩证施治、书写不规范处方、无 适应症用药、无理由开具高价药物、无理由超说明书用药等方面检查 了药物使用的合理性，并提出了合理用药的意见和建议，对未使用抗 菌药物的病历填写《处方点评个案反馈表》，使用了抗菌药物的病历
重点检查了抗菌药物使用的合理性。
2、把控重点部门，加强环节管理，根据不断更新的法律法规、规
章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的 质量管理规章制度，并及时推陈出新，切实保证医疗质量。对于患者 从就诊、入院、诊断、治疗、疗效评价和出院等一系列医疗环节进行 精细化管理，制定和完善医疗质量关键环节（如出院、转科、危急重 患者管理、围手术期管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施，加强 转诊、转科的交接管理。制定合理并科学的质量控制指标，对各项管
理标准与措施的落实情况进行定期检查、分析及调控。
3、核心制度常抓不懈，切实提高病历内涵，制定了《住院病历质
量控制管理暂行规定》、《患者病情评估制度》，同时对围手术期管 理、三级医师查房、会诊、临床检验"危急值"报告制度、医疗安全
不良事件等核心制度和病历中的医患沟通记录、签字字迹、出院记
录、入院记录、首次病程记录、病案首页、新入院三天和手术后三天
病历和门诊病历等内容进行了多次专项检查。
4、进一步规范和提高医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部
的《最新病历书写基本规范解读》和《病历书写基本规范（试行）实
施细则》，加强了对病历质量的检查工作：一是加强对运行病历每周 1
次的实时监控：如病历打印签字及时性、入院记录、首次病程录、手
术记录及同意书等的完成签字及时性、住院超过 30 天病历等病历，以
及运行病历中检查结果异常的分析处理等。并将其结果报医院办公室 给予处罚通报。二是各科主任对住院病历进行经常性的检查，及时纠 正病历质量问题。三是质控科随机抽查归档病历进行终末质量检查， 每月对病历质量情况进行小结并通报全院，杜绝丙级病历发生。四是 病案管理委员会加大了管理力度，针对病历质量存在的问题进行专题
讨论，制定了整改措施，督促及时整改。
4 、加强了法律法规的学习和教育。今年全院共组织了医护人员参加
有关医疗纠纷防范与处理的学习，广泛开展《中华人民共和国执业医 师法》、《医疗风险防范及处理》《医疗机构管理条例》、《医疗事 故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规的学习和教育，对
全院医务人员进行了多次相关法律法规的培训。
三、积极准备，落实创建评审工作
1、按照《二级乙等综合医院评审实施细则》 "标准"进行了严格
自查、打分，将自查报告、检查中存在的问题及时整改，认真落实。
2、为加快医院信息化建设步伐，适应新形势对医院发展和建设的要
求，医院今年申报了数字化医院评审，按照四川省卫生厅《关于开展
数字化医院评审工作的通知》和医院要求，将标准要求分解、下发，
具体到责任科室、责任人，层层落实，并协助病案信息科完成资料的
收集、归档。
四、认真整改，全面提高医疗质量
2017 年"二乙"评审后，对专家组提出的诸多问题进行了汇总，拟
定了关于《 二乙等综合医院评审反馈存在的问题整改方案》，对需立
即整改到位的问题、需医院投入解决的问题、需逐步解决的问题、需 持续改进的工作等明确规定了完成时限。根据整改计划，质控办分时
间段进行了检查，能立即整改的问题各科室已立即整改，需逐步解
决、持续改进的问题规定科室在限定期限内整改，需医院投入解决的
问题已上报院领导。
在过去的一年里质控科的工作在大家的支持和协助下质控工作顺 利进行，在以后的工作中我科将进一步从医疗质量与安全深度上推进 质控工作的全面开展，对重点部门、关键环节、薄弱环节、终末质量
进行实时医疗质量安全管控，对发现的问题缺、效果追踪，环节漏
洞，终末质量管理积极监管整改，进一步巩固"二级乙等综合医院"
的工作，层层推进，持续改进。
根据上一年存在的不足，现将 2018 年质控科计划安排如下： |
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