胸部部分临床病例分析

胸部部分临床病例分析病例146岁女性,左乳房有一质硬而无痛的肿块。医生查体发现其左乳外上象限有一包块,该区皮肤增厚且表面呈橘皮样改变,左侧乳
头位置明显高于右侧。腋窝触诊发现淋巴结增大、质硬。乳房钼靶斜位片显示:左乳外上象限可见边缘模糊的肿块,并可见多发性不规则钙化,邻近
腺体分布较僵硬。乳房MRI增强后扫描显示:左乳外上象限可见边界清楚的分叶状肿块，边缘呈毛刺样改变,病灶呈不规则强化表现。诊断:乳腺
癌。临床解剖学问题:(1)左侧乳房外上象限的乳腺癌细胞最易经淋巴回流向何处转移?(2)癌细胞通过淋巴扩散可能还会转移至何处的淋巴结
?(3)病变区皮肤的“橘皮样变”及乳头位置升高是如何形成的?分析女性乳房淋巴管丰富,分为浅、深两组，淋巴回流主要注入腋淋巴结。①乳
房外侧部和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结.这是乳房淋巴回流的主要途径;②乳房上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴
结;③乳房内侧部的一部分淋巴 管注入胸骨旁淋巴结，另一部分与对侧乳房淋巴管吻合;④乳房内下部的淋巴管注入膈上淋巴结前组,并通过腹壁
和腡下的淋巴管与肝淋巴管交通;⑤乳房深部的淋巴管,经乳房后间隙注入位于胸大、小肌之间的胸肌间淋巴结或腋淋巴结的尖淋巴结。左乳房外上
象限的大部分癌细胞可经淋巴转移至肢淋巴结,主要是胸肌淋巴结和尖淋巴结。另外，锁骨上、下淋巴结和中央淋巴结也可有癌细胞的转移。乳房浅
淋巴管广泛吻合，两侧互相交通。当乳腺癌侵及浅淋巴管时,可使其收集范围内的淋巴回流受阻,发生淋巴水肿，乳房的皮肤增厚,出现分布均匀的
小凹呈橘皮样，是造成乳房局部皮肤“橘皮样”改变的原因之一。乳腺周围的结缔组织发出许多纤维束，一端连于皮肤和浅筋膜浅层,另一端连 于
浅筋膜的深层称乳房悬韧带或Cooper韧带。由于韧带两端固定,无伸展性,乳腺癌侵及此韧带,牵拉皮肤内陷及乳头的回缩，乳房皮肤表面出
现皮肤凹陷现象，临床上称为酒窝征。当癌细胞侵入乳房后隙、胸肌深筋膜及胸肌间淋巴结时就会使整个乳房位置上提,乳头较对侧升高。病例24
5岁女性,在打网球时来回奔跑,运动量增加后,突感胸部疼痛并向左臂内侧放射。临床解剖学问题:(1)患者胸部及左臂疼痛可能由什么原因引
起?.(2)为何会感觉到沿左臂内侧的疼痛?(3)胸部的内脏器官病变是否都会放射到左臂?分析网球运动明显加大了体力活动,也增加了心脏
的活动量和需氧量。患者胸部及左臂的疼痛可能是由于运动量增加,冠状动脉心肌供血不足或冠状动脉突然梗死心肌缺血引起的心肌缺血性梗死。心
肌缺血引起的疼痛也称为心绞痛。当某些内脏器官发生病变时,常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这些现象称为牵涉性痛。牵涉性痛可发生
在患病器官邻近的皮肤区,也可发生在与患病器官相距较远的皮肤区。如肝、胆病变时，患者常在右肩部皮肤感到疼痛;心绞痛时,则可放射到左胸
前区及左上臂内侧皮肤而感觉疼痛。一般认为,牵涉性痛的产生,是病变内脏的感觉纤维和被牵涉区的体表皮肤感觉纤维都进入脊髓同一节段的后角
,而且它们在脊髓后角密切联系,或者在中枢其他部位的汇聚。因此,患病内脏的痛觉冲动可以扩散到邻近的躯体感觉接受区,因而产生相应皮肤的
牵涉性痛。此外,患病内脏的痛觉传入冲动,可能直接激发躯体感觉接受区,而只引起患者皮肤的牵涉性痛。因此,了解各器官病变时牵涉性痛的发
生部位,有一定的临床诊断意义。病例313岁女孩,体检听诊时医生发觉其左胸第2肋间近胸骨角处有机械样杂音，收缩期末最响，触诊发现相同
部位有连续震颤。其他检查正常,患者自述既往体育活动时,运动耐力较其他女孩低。胸部增强CT扫描、MPR重建后显示:肺动脉主干与主动脉
弓部间可见一相互沟通的细管状结构。诊断:动脉导管未闭(从左至右的血液分流),左、右心血液互通。临床解剖学问题:(1)动脉导管的位置
与功能是什么?胚胎学起源及出生后应发生什么变化?(2)特征性“机械样”杂音是如何形成的?(3)临床上哪些情况会导致经动脉导管血液的
从右至左的分流?(4)手术中如何寻找动脉导管?分析动脉导管在胎儿期为一连接左肺动脉与主动脉弓之间的血管。出生后动脉导管闭锁形成一条
纤维结缔组织索-动脉韧带,又称为动脉导管索,长0.3~2. 5cm,连于主动脉弓下缘与肺动脉干分叉处的稍左侧。动脉导管在生后2个月
内闭合,若逾期未闭合，即为动脉导管未闭,属先天性心脏病之一。出生前,动脉导管的管径可能与肺动脉或主动脉的管径接近。动脉导管在胎儿出
生前的功能是让大部分肺动脉血绕过未扩张的肺,直接进入主动脉。胎儿期,未扩张肺内的血管阻力较高,胸主动脉、腹主动脉和脐动脉的阻力相对
较低,肺动脉的血液较易经动脉导管流入主动脉弓及胸主动脉。这种分流方式可使血液直接经过脐动脉进入胎盘进行血液成分交换。出生后由于主动
脉压高于肺动脉压,因此,动脉导管未闭时,无论在心的收缩期还是舒张期中,血液均由左向右分流,即由主动脉经动脉导管进入肺动脉。血液从处
于高压的主动脉经动脉导管进入低压的肺动脉而形成的湍流,由此产生典型的、持续响亮的“机械样”杂音。由于无论在收缩期还是舒张期压力都存
在,因此杂音呈持续性。未闭的动脉导管较粗,分流至肺动脉的血量大增,可引发肺血管疾病(如动脉硬化症),肺动脉的高阻力导致右心室及肺动
脉压力升高.从而又反过来引起肺动脉的血液经动脉导管到主动脉的反流(从右至左的分流)。结果使低氧量的血液经肺动脉进入主动脉弓及胸主动
脉。患者出现发绀,并有右心室的增大。出生后动脉导管未闭是一种较为常见的先天性畸形,多见于女性,男女比例约为1:3。与怀孕早期母亲感
染风疹病毒有关。大部分情况下动脉导管未闭畸形单独存在,也可同时与其他畸形并存。主动脉弓左前方有一个三角形区,称动脉导管三角,其前界
为左膈神经,后界为左迷走神经，下界为左肺动脉。三角内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。该三角是临床手术寻找动脉导管的标志。左喉返神经
紧贴动脉韧带(或动脉导管)左侧、向后绕主动脉弓凹缘的下方转折上升,手术中也常以左喉返神经作为寻找动脉导管的标志。病例422岁男子,
从建筑工地的脚手架上掉下,被钢筋刺伤，伤口位于左侧第4肋间近胸骨处。患者头颈部静脉淤血怒张。临床解剖学问题:(1)可能伤及哪些重要
结构?(2)什么原因导致头颈部静脉淤血?(3)左侧第4肋间近胸骨处的刺伤是否会造成开放性气胸?分析心包位于中纵隔内。①前方:心包前
方隔着肺和胸膜与胸骨体和第2~6肋软骨相邻,但在第4 ~6肋软骨之间因胸膜前界形成三角形的心包区,使心包直接与左第4 -6肋软骨内
侧部第4 -5肋间隙及胸骨下部的左半相邻,这个区域称为心包裸区。可在左侧第4、5肋间靠近胸骨左缘处进行心包穿刺或心内注射,或在左剑
肋角做心包穿刺,以免损伤肺和胸膜。②两侧:邻接纵隔胸膜膈神经、心包膈血管。③后方:有主支气管、食管胸导管胸主动脉.奇静脉和半奇静脉
等。④上方:有上腔静脉，升主动脉和肺动脉干。⑤下方:邻膈和下腔静脉。心位于胸腔中纵隔内，周围襄以心包,大小与本人拳头相似。约2/3
位于正中矢状切面的左侧,1/3在其右侧。心的上方有出入心的大血管，下方是膈。前方对向胸骨体和第2~6肋软骨,后方平对第5~8胸椎。
两侧借纵隔胸膜与胸膜腔肺邻近。心的前方大部分被肺和胸膜所覆盖,只有左肺心切迹内侧的部分与胸骨体下部左半及左侧第4、5肋软骨相邻。心
的毗邻关系与心包的毗邻相似,但其上界较低,与出入心的大血管相邻。根据上述解剖结构的形态、位置和毗邻,患者从建筑工地的脚手架上掉下,
着地时胸部被钢筋刺伤，伤口位于左侧第4肋间近胸骨处。钢筋可能伤及心包及右心室,右心室破裂出血引起心包积血及心脏压塞。纤维心包由坚韧
的纤维结缔组织构成,缺乏弹性。因此,心包内血液聚集会使心脏舒张及血液回流受限,血液循环障碍。上腔静脉血液淤积阻碍了头颈部血液回流,
从而导致头颈部静脉淤血怒张。刺伤部位在左侧第4肋间近胸骨处,此处无胸膜覆盖，为心包裸区。因此,该处的损伤不会造成开放性气胸。病例5
16个月大的男孩,突然窒息。其母为其拍背后略有缓解,但不久又开始咳嗽并有呼吸困难。急送医院就诊,医生询问小儿咳嗽、呼吸困难前是否吃
过什么东西，其母认为可能是误食了花生。体格检查:小儿有咳嗽、呼吸困难等呼吸道刺激症状,右胸运动受限。右肺呼吸音减弱。右侧胸中、下部
叩诊音为浊音。胸部CT平扫显示:右肺中、下叶支气管开口处有异物堵塞;右侧支气管未见明确显示,左侧支气管显示良好。支气管镜检查:麻醉
后行支气管镜检查支气管,于CT提示的右肺中、下叶支气管处发现异物。经支气管镜将异物钳出,为一颗花生粒。诊断:右肺中、下叶支气管异物
阻塞。临床解剖学问题:(1) 异物为何易进入右主支气管?(2)异物阻塞右肺中叶和下叶的解剖学基础是什么?(3)如异物不能移除,右肺
中叶和下叶将萎缩。请解释肺萎缩的原因。(4)右肺叶膨胀不全(萎缩)的影像学表现如何?(5)肺膨胀不全(萎缩)时对心脏、纵隔结构的位
置及腡肌运动有何影响?分析左主支气管细而长,平均长4 -5cm,右主支气管较左主支气管粗而短,男性平均长2.1cm,女性平均长1.
9cm。气管中线与主支气管下缘间夹角称嵴下角,左嵴下角36° ~ 39° ,故左主支气管走行较倾斜,经左肺门入左肺。右嵴下角男性
平均为21.96°,女性平均为24.70°，故右主支气管走行较陡直,经右肺门入右肺。临床上气管坠入的异物多数进入右主支气管,在施行
支气管镜检查或支气管插管时，右主支气管也较易于进入。由于右主支气管的解剖形态特征使异物更易掉入其内。常见的异物多为果仁、豆粒果冻、
义齿及牙齿修补材料等。右肺下叶支气管与右主支气管相延续,异物常易阻塞在下叶支气管的近端开口处,该处位于右肺中叶支气管开口的下方,因
此异物阻塞常易造成右肺中、下叶的阻塞。一侧主支气管的完全阻塞.最终会导致该侧整个肺的膨胀不全或完全塌陷。支气管的完全阻塞导致无气体
进入,肺中的气体被肺泡吸收造成肺的无气状态而塌陷。因此，根据阻塞位置的不同,塌陷可发生在整个肺或者肺叶、支气管肺段。常见的右肺中、
下叶支气管阻塞，使肺塌陷,肺组织密度增高。在X线片上,塌陷的右中、下肺叶呈现为密度均一的阴影。体检右侧胸中、下部叩诊音为浊音。而正
常肺组织含气,X线表现为透亮度较高,叩诊为清音。肺叶的塌陷,使肺的体积缩小,心脏及纵隔就被健侧肺推向患侧，吸气时尤甚。此时，健侧的
膈肌运动正常,而肺塌陷侧的膈肌抬高,运动明显减弱。病例645岁男性,吸烟29年,近段时间说话声音有变,体重明显下降,伴持续性咳嗽并
有血痰。气管镜检查显示气管隆嵴扭曲变形,胸部放射检查为左肺上叶占位型病变，术后肺组织病理检查诊断为左肺上叶支气管癌。临床解剖学问题
:(1)鉴于患者的症状及体征，哪些部位可能有肺癌细胞转移?(2)患者为什么会有声音改变??(3)为何会造成气管隆嵴的扭曲变形?分析
气管支气管淋巴结位于气管权和主支气管周围，收纳肺、主支气管气管权和食管的淋巴,其输出管注入气管旁淋巴结。气管旁淋巴结位于气管周围,
收纳气管胸部和食管的部分淋巴,其输出管汇入支气管纵隔干。气管、支气管、肺淋巴结数目多,其回流的走向为:肺淋巴结→支气管肺门淋巴结(
又称肺门淋巴结) →气管支气管淋巴结→气管旁淋巴结→左右支气管纵隔干→胸导管和右淋巴导管。上述淋巴回流走向提示着癌细胞可能转移的途径。很明显,患者的支气管癌已经转移到了左侧支气管旁淋巴结，支气管旁淋巴结肿大可压迫左喉返神经,引起左侧声带肌麻痹而导致声音嘶哑。气管胸部位于上纵隔中央,上端于颈静脉切迹平面与气管颈部相续,下端在胸骨角平面分为左、右主支气管,分叉处称气管杈,其内面下缘有一凸向上的半月形结构为气管隆嵴,是气管镜检时辨认左、右主支气管起点的标志。而支气管镜观察到的气管隆嵴的扭曲变形,则是由于癌细胞转移至左右主支气管分叉处的“气管支气管下淋巴结,肿大的淋巴结挤推气管杈所致。