甲硫酸新斯的明注射液（芬拮松）新斯的明，全球肌松残余拮抗的主要方案肌松和肌松残余1942年3月23日，加拿大医生Griffth和Johnso
n首次将由植物中提取的天然生物碱——筒箭毒碱用于全麻手术，获得了满意的肌肉松驰效果，这一实践成为麻醉史上的重大突破。肌松药的发现与
应用被称为近代麻醉学的第二次革命，为临床提供了良好的气管插管条件、减少麻醉药物用量、提供更稳定的血流动力学和良好的手术条件。然而深
肌松麻醉一定程度下增加了患者发生肌松残余的潜在风险。在麻醉实践中，肌松药残余发生率在26%~88%，且通常未及时发现。一旦发生对于
患者来说具有较高的风险性，同时也会增加PACU滞留观察时间，加重了术后护理团队的负担。2015年我国的一项多中心调查研究结果显示，
各类全麻手术结束拔除气管导管时肌松残余发生率为36%，而全麻腹部手术结束拔除气管导管时肌松残余发生率高达57%【1】。肌松监测应用
现状目前，国内外指南均认为合理使用神经肌肉监测有利于早发现和预防肌松药残余。然而，一些国家的数据显示，使用客观监测仪器评价肌松程度
的概率不足20%。中国儿科麻醉现状调查显示，仅有4.25%的麻醉医师进行肌松监测【2】。这主要因为肌松监测仪操作繁琐、监测条件苛刻
，仅适用于科学研究，不能满足常规临床麻醉的需求。此外，麻醉医生的重视程度不够，有调查显示麻醉医生普遍对自己肌松药物的使用较为自信，
认为能够在拔管时较好地把握指征。但是美国和欧洲的调查表明，大多数麻醉医生(50-65%)认为术后肌松残余作用所致肌无力发生率极低(
<1%)，而事实上发生率高达41%(Naguib,2010)。大多数麻醉医生都是根据最后一次肌松药给药时间来判断肌松药消除情况，等
时间差不多，再看看临床表现，就认为肌松已经完全恢复。无论是观察患者自主呼吸恢复情况、嘱患者抬高头部观察是否可以离开床面5秒以上（即
所谓抬头试验）等均属于临床定性评估的内容，这种评估的主观性较大，往往会存在肌松残余的情况，造成围手术期安全隐患。英国麻醉医师协会《
麻醉和恢复期间监测标准的建议（2021版）》【3】指出，1、当使用神经肌肉阻滞药物时，应使用定量的神经肌肉监测，从神经肌肉阻滞开始
前直到恢复至TOFr＞0.9的所有麻醉阶段。2、残余神经肌肉阻滞，定义为TOFr< 0.9，仍然是一个重要的问题，报道的发病率从4
%到64%。恢复不足的有害后果包括：全身肌无力和延迟恢复、化学受体介导的对缺氧的反应性降低、误吸风险、术后肺部并发症，以及全身麻醉
期间的意外意识（AAGA）。3、临床试验（持续抬头、握手、压舌板试验）不充分，敏感性为10-30%，阳性预测值最多<50%。4、定
性的周围神经刺激器评估不能保证神经肌肉阻滞恢复的充分性。使用周围神经刺激器没有触觉或可见的TOF消退，仅表明TOFr恢复到0.4以
上。肌松残余拮抗的重要性临床实践中很多麻醉医生不选择进行常规拮抗，因素有很多，有的人认为自己做的麻醉肌松残余的比例极少，有人对胆碱
酯酶抑制剂——新斯的明的不良反应（心血管反应、术后恶心呕吐、腺体分泌增加）表示担忧，还有人考虑“假如病人肌松已经完全恢复，使用新斯
的明反而会引起反常的肌力下降”，也正是如此，导致患者在术后更不安全。2017年一项回顾性观察性研究【4】，研究了接受非心脏手术全身
麻醉11,355名成人患者，8984例接受了非去极化神经肌肉阻滞药的患者中，7047例接受了新斯的明的逆转。结果发现，不使用新斯的
明逆转的患者与呼吸并发症发生几率增加和30天死亡率的增加相关。因此有专家倡导，在没有肌松监测仪客观、可靠评估的情况下，肌松残余阻滞
作用应常规逆转。2009年9月在上海召开中华医学会全国麻醉学术年会时，Miller R教授在专题报告中曾提到一项纳入869483例
患者的大样本研究显示，术后积极拮抗肌松药残留肌松作用能够有效降低麻醉风险。《肌肉松弛药合理应用专家共识（2017）》建议“术毕无明
确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗”【5】。尽管共识并没有说明是否需要“常规”拮抗，但明确的是，对
于术中给予肌松药的患者，应在手术结束时认真评估是否存在残留肌松作用，如果存在，必须拮抗，并要严密观察患者情况。芬拮松?甲硫酸新斯的
明注射液为肌松残余拮抗全球最主要的方案新斯的明为临床应用已经近百年的可逆性抗胆碱酯酶药，用于拮抗手术结束时非去极化肌松药导致的神经
肌肉阻滞，是目前唯一可以拮抗所有非去极化肌松药肌松残留的药物，也是罗库溴铵和维库溴铵以外的非去极化肌松药肌松残留拮抗的唯一选择，获
得美国、中国、欧洲等多个权威指南一线推荐。一项随机双盲平行对照研究，随机分为给予新斯的明（根据给予新斯的明时患者的TOF值分成4组
）和不给予新斯的明组，结果显示术毕当TOF比值低于0.5 时给予新斯的明拮抗，可显著缩短肌松恢复时间，使临床拔管指征提前出现，减少
肌松残余效应【6】。法国麻醉和重症医学学会(SFAR) 《肌松药和麻醉逆转指南（2020 ）》【7】指出：1、使用非去极化肌松药后
，建议在使用新斯的明之前等待尺神经TOF刺激后大拇内收肌的自发逆转达到TOFc=4(Grade1,强推荐)。2、建议在大拇内收肌进
行神经肌肉阻滞监测的情况下给予新斯的明，剂量在40-50ug /kg之间，适合理想体重，但不能增加剂量超过这一水平，并且在没有残余
阻滞的情况下不给予(Grade1,强推荐)。3、在残留阻滞非常轻微的情况下，建议将新斯的明剂量减少一半(Grade2+,强推荐)。
4、建议在给予新斯的明后进行神经肌肉阻滞定量监测，直到TOFr>0.9(Grade1,强推荐)。总 结肌松药的使用让现代麻醉学步入了一个新的阶段，麻醉医生在关注手术中病人情况的同时，需更注重手术后病人的恢复状况。合理使用肌松药，积极处理肌松残余问题，更好地保证手术顺利实施，维护患者的生命安全。 |
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